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Depressão bipolar maior em adultos: eficácia e efeitos adversos de antidepressivos

Autores: William V Bobo, MD, MPH, Richard C Shelton, MD
Editor de Seção: Paul Keck, MD
Editor-adjunto: David Solomon, MD

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por pares está concluído.

Revisão de literatura atual até: abril de 2020. | Este tópico foi atualizado pela última vez em: 20 de agosto de 2019.

INTRODUÇÃO

O uso de antidepressivos para o tratamento agudo e de manutenção da depressão bipolar é controverso devido à preocupação de que
esses medicamentos não sejam eficazes e possam prejudicar os pacientes, causando mudanças da depressão para a mania, bem como o
ciclismo rápido [ 1-3 ]. No entanto, os antidepressivos ( tabela 1 ) são os medicamentos mais comumente prescritos para a depressão
bipolar. Estudos de pacientes bipolares nos Estados Unidos (n = 7760) [ 4 ] e na Europa (n = 2231) [ 5 ] descobriram que um antidepressivo
havia sido prescrito para 50 e 81%; isso pode ser devido em parte à eficácia e tolerabilidade limitadas de outros tratamentos [ 6 ].

Este tópico analisa a eficácia dos antidepressivos em pacientes com depressão maior bipolar e o risco de mudança de polaridade. Tópicos
separados discutem antidepressivos e o risco de andar de bicicleta rapidamente, escolhendo o tratamento para adultos com depressão
maior bipolar, os princípios gerais do tratamento da depressão maior bipolar em adultos, a eficácia e os efeitos adversos dos antipsicóticos
de segunda geração para a depressão maior bipolar em adultos, abordagens investigativas para tratar a depressão maior bipolar em adultos,
escolhendo a farmacoterapia para adultos com mania aguda e hipomania, escolhendo o tratamento de manutenção para adultos e
escolhendo a farmacoterapia para a depressão maior bipolar pediátrica:

● (Veja "Transtorno bipolar do ciclismo rápido: epidemiologia, patogênese, características clínicas e diagnóstico", seção "Antidepressivos"
.)

● (Veja "Depressão maior bipolar em adultos: escolhendo o tratamento" .)

● (Veja "Depressão maior bipolar em adultos: princípios gerais de tratamento" .)

● (Veja "Depressão maior bipolar em adultos: eficácia e efeitos adversos dos antipsicóticos de segunda geração" .)

● (Veja "Depressão bipolar maior em adultos: abordagens investigativas e não padronizadas do tratamento" .)

● (Veja "Mania bipolar e hipomania em adultos: escolhendo a farmacoterapia" .)

● (Veja "Transtorno bipolar em adultos: escolhendo o tratamento de manutenção" .)

● (Veja "Depressão bipolar maior pediátrica: escolha do tratamento" .)

DEFINIÇÕES

Transtorno bipolar - O transtorno bipolar é um distúrbio de humor caracterizado por episódios de mania ( tabela 2 ), hipomania ( tabela 3 )
e depressão maior ( tabela 4 ) [ 7 ]. Os subtipos de transtorno bipolar incluem bipolar I e bipolar II. Pacientes com transtorno bipolar I
apresentam episódios maníacos e quase sempre apresentam episódios hipomaníacos e depressivos maiores. O transtorno bipolar II é
marcado por pelo menos um episódio hipomaníaco, pelo menos um episódio depressivo maior e pela ausência de episódios maníacos.
Informações adicionais sobre as características clínicas e o diagnóstico do transtorno bipolar são discutidas separadamente. (Veja
"Transtorno bipolar em adultos: características clínicas" e"Transtorno bipolar em adultos: avaliação e diagnóstico", seção "Diagnóstico" .)

Medicamento antimaníaco - Usamos o termo medicamento antimaníaco para nos referir a medicamentos que podem reduzir os sintomas
agudos de mania / hipomania, sem causar uma mudança para a polaridade oposta. Exemplos incluem lítio , antiepiléticos, como
carbamazepina e valproato , e antipsicóticos de segunda geração, como aripiprazol , cariprazina , lurasidona , olanzapina , quetiapina e
risperidona .

PAPEL DOS ANTIDEPRESSIVOS

Embora a eficácia e a segurança dos antidepressivos para depressão bipolar permaneçam controversas [ 8,9 ], há um papel limitado desses
medicamentos como adjuvantes dos tratamentos antimaníacos no tratamento de pacientes com episódios agudos de depressão maior
bipolar [ 10-18 ]. A escolha de um regime de tratamento específico para o tratamento agudo da depressão maior bipolar é discutida
separadamente. (Veja "Depressão maior bipolar em adultos: escolhendo o tratamento" .)

Depressão bipolar aguda - Os antidepressivos parecem ser eficazes para alguns pacientes com depressão maior bipolar aguda e,
portanto, é razoável o uso de antidepressivos adjuvantes para pacientes que inicialmente apresentam depressão bipolar ou que
responderam favoravelmente a esses medicamentos no passado sem tratamento emergente mudança afetiva ou aceleração do ciclo de
humor [ 13,14 ]. Essa abordagem é consistente com várias diretrizes de prática [ 12,15,18-24 ].

Por outro lado, sugerimos que os médicos geralmente evitem usar antidepressivos em pacientes com depressão maior bipolar que:

● Foram tratados anteriormente com antidepressivos e tiveram resultados ruins, como mudança emergente do tratamento para mania /
hipomania, ciclagem rápida ou ideação e comportamento suicida agudo [ 12,18,25-31 ].

● Têm sintomas maníacos simultâneos (ou seja, características mistas), bem como pacientes com transtornos por uso de substâncias
ativas, que podem aumentar o risco de desestabilização do humor.

● Recentemente recuperado de um episódio maníaco ou hipomaníaco (por exemplo, nos últimos dois a três meses). No entanto, não
existem critérios estabelecidos para o uso de antidepressivos após a recuperação da mania ou hipomania, e antidepressivos adjuvantes
podem ser iniciados mais cedo em pacientes cuja mania / hipomania é bem controlada, cuja depressão é grave e não responde a
medicamentos antimaníacos, e que têm antecedentes história de responder bem a antidepressivos mais drogas antimaníacas.

A eficácia dos antidepressivos para a depressão maior bipolar aguda e o risco de mania ou hipomania induzida por antidepressivos,
ciclagem rápida e suicídio são discutidos em outros lugares. (Veja 'Eficácia' abaixo e 'Risco de mudança para mania' abaixo e 'Transtorno
bipolar do ciclismo rápido: epidemiologia, patogênese, características clínicas e diagnóstico', seção 'Antidepressivos' e 'Risco de suicídio'
abaixo.)

Pacientes com depressão bipolar tratados com antidepressivos adjuvantes devem ser informados sobre os sinais de mudança afetiva
emergente do tratamento para mania, hipomania ou características mistas e sobre o risco de aceleração do ciclo de humor; os pacientes
também devem ser monitorados quanto a essas possíveis complicações. Essas recomendações são especialmente importantes para
pacientes que nunca receberam antidepressivos, mas também se aplicam a pacientes que foram tratados com antidepressivos com sucesso
no passado.

Uso de medicamentos antimaníacos para impedir a troca - Para pacientes com depressão maior bipolar tratados com
antidepressivo, recomendamos que os médicos prescrevam simultaneamente um medicamento antimaníaco, como lítio , valproato ,
carbamazepina ou antipsicótico de segunda geração, como quetiapina , lurasidona ou olanzapina . Uma revisão de estudos randomizados
concluiu que, quando são prescritos antidepressivos, o uso simultâneo de drogas antimaníacas reduz o risco de mudar para mania [ 3 ].
Além disso, evitar a monoterapia com antidepressivos é consistente com várias diretrizes de prática [ 12,15,23,24 ].

Lítio, lamotrigina, valproato ou carbamazepina - Lítio , lamotrigina , valproato ou carbamazepina pode ser usado em conjunto com
antidepressivos para reduzir a probabilidade de mudança da depressão para a mania [ 12,18,24 ]. As evidências para a eficácia dessa
abordagem incluem os seguintes estudos [ 32 ]:

● Uma análise conjunta de 15 estudos randomizados (n = 2691 pacientes com depressão bipolar ou unipolar) descobriu que a polaridade
de troca era quase duas vezes mais provável durante o tratamento com imipramina em monoterapia, em comparação com imipramina
mais lítio (51 versus 28%) [ 33 ].

● Um estudo randomizado de 26 semanas comparou um antidepressivo ( paroxetina ou bupropiona ) com placebo em 366 pacientes com
depressão bipolar; a grande maioria dos pacientes recebeu lítio , valproato e / ou carbamazepina (os demais pacientes receberam um
antipsicótico de segunda geração). Mudar para mania foi comparável entre antidepressivos adjuvantes e placebo (10 e 11 por cento) [
34 ].

● Um estudo de registro nacional identificou pacientes bipolares que receberam um antidepressivo mais lítio , lamotrigina ou valproato (n>
1600) ou receberam monoterapia com antidepressivos (n> 1100) [ 35] Os pacientes não haviam recebido antidepressivos no ano
anterior ao início do tratamento antidepressivo e, para cada paciente, o risco de mania durante o tratamento com antidepressivos foi
comparado com o risco do ano anterior (na ausência de antidepressivos). Assim, cada paciente serviu como seu próprio controle.
Durante os primeiros três meses de terapia antidepressiva, o risco de mania não foi elevado em pacientes tratados com medicamentos
antimaníacos simultâneos. No entanto, os pacientes que receberam monoterapia com antidepressivos tiveram um risco aumentado de
mania, em comparação com o ano anterior quando não foram tratados com antidepressivos (taxa de risco 2,8; IC95% 1,1-7,2).

Para pacientes com depressão bipolar tratados com lítio , sugerimos uma concentração sérica alvo entre 0,8 a 1,2 mEq / L (0,8 a 1,2 mmol /
 p p p , g ç , , q ( , ,
L); se houver dificuldade na tolerabilidade, sugerimos uma concentração sérica alvo mínima de 0,6 mEq / L (0,6 mmol / L). Em um estudo

randomizado que incluiu tratamento com monoterapia com lítio (n = 49) e lítio mais sertralina (n = 48), pacientes com concentração sérica
média de lítio de 0,6 mEq / L (0,6 mmol / L) não mudaram para mania / hipomania [ 36 ] Por outro lado, os pacientes que mudaram para
mania / hipomania apresentaram um nível sérico médio mais baixo de 0,4 mEq / L (0,4 mmol / L).

Antipsicóticos de segunda geração - Para pacientes com depressão maior bipolar tratados com fluoxetina , a olanzapina
concomitante pode reduzir o risco de mudar para mania / hipomania:

● Um estudo randomizado de oito semanas comparou olanzapina mais fluoxetina com placebo em 423 pacientes com depressão bipolar I
e constatou que a mania emergente do tratamento era comparável entre pacientes que receberam a combinação e pacientes que
receberam placebo (7 e 6%) [ 37 ].

● Um estudo envolveu pacientes com depressão bipolar I (n = 114) que responderam inicialmente à terapia de fase aguda com olanzapina
mais fluoxetina e os designaram aleatoriamente para 12 semanas de olanzapina aberta, além de monoterapia com fluoxetina ou
olanzapina [ 38 ]. A mania emergente do tratamento durante a terapia de manutenção foi comparável entre os pacientes que receberam
olanzapina associada à fluoxetina ou monoterapia com olanzapina (2 e 0%).

Não se sabe se a olanzapina reduz o risco de troca de outros antidepressivos ou se outros antipsicóticos de segunda geração reduzem o
risco de troca induzida por antidepressivos.

Evitando a monoterapia com antidepressivos - Sugerimos que os médicos evitem a monoterapia com antidepressivos em pacientes
com depressão maior bipolar I ou bipolar II aguda ou remitida [ 18,39,40 ]. Essa abordagem é consistente com várias diretrizes de prática [
12,15,23,24 ]. A combinação de um medicamento antimaníaco com um antidepressivo parece diminuir a taxa de mudança de polaridade.
(Consulte 'Uso de medicamentos antimaníacos para impedir a troca' acima.)

Embora alguns estudos randomizados sugiram que a monoterapia com antidepressivos possa ser eficaz e segura para alguns pacientes
com transtorno bipolar [ 36,41-46 ], especialmente pacientes com transtorno bipolar II, muitos dos ensaios foram pequenos, breves na
duração e careciam de controle placebo. grupo [ 36,41-43,46 ]. No maior estudo randomizado, que durou oito semanas e incluiu 239
pacientes com depressão bipolar aguda I ou II, a taxa de resposta (redução dos sintomas basais ≥50 por cento) foi comparável para
pacientes que receberam paroxetina em monoterapia ou placebo (55 and 53 por cento) [ 47 ].

Tratamento de manutenção - Para a depressão maior bipolar que remete com um antidepressivo mais um medicamento antimaníaco, não
está claro quanto tempo os antidepressivos devem ser continuados. Geralmente, continuamos antidepressivos por aproximadamente dois a
quatro meses após a remissão da síndrome depressiva [ 15 ]. No entanto, tentamos evitar a continuação e o tratamento de manutenção com
antidepressivos em pacientes com um curso atual de ciclagem rápida, uma história de mudança associada a antidepressivos de depressão
para mania / hipomania ou aumento da frequência do ciclo de humor; ou histórico de episódios maníacos freqüentes e / ou graves, incluindo
episódios complicados por características psicóticas ou ideação suicida [ 18,48] No entanto, pacientes bipolares que sofrem repetidamente
sintomas depressivos na ausência de antidepressivos podem se beneficiar de um tratamento mais longo [ 12,18,49 ]. Em estudos
randomizados que estudaram antidepressivos como terapia de manutenção no transtorno bipolar, a duração do tratamento variou de 4 a 36
meses [ 49 ].

A eficácia dos antidepressivos no tratamento de manutenção do transtorno bipolar e o risco de mania ou hipomania induzida por
antidepressivos são discutidos em outras partes deste tópico. (Consulte 'Tratamento de manutenção' abaixo e 'Durante o tratamento de
manutenção' abaixo.)

Monitoramento - Se antidepressivos adjuvantes forem usados para tratar a depressão bipolar maior, os sintomas de humor devem ser
avaliados quanto a aumentos no ciclo de humor, incluindo sintomas ou episódios depressivos mais frequentes. As seguintes escalas de
classificação de sintomas de humor de autorrelato podem ajudar no monitoramento de pacientes, mas não se sabe se esses instrumentos
melhoram os resultados para pacientes com transtorno bipolar:

● Questionário de Transtorno do Humor - Este instrumento de 15 itens ( tabela 5 ) é a medida mais amplamente usada para detectar
episódios de mania e hipomania [ 50-53 ]. No entanto, há pouca informação sobre o uso do Mood Disorder Questionnaire para monitorar
a eficácia do tratamento em pacientes bipolares e fornecer cuidados baseados em medidas.

● Questionário de Saúde do Paciente - Nove Itens (PHQ-9) - Este instrumento ( tabela 6 ) possui boas propriedades psicométricas e é o
padrão entre escalas para monitorar sintomas de depressão em pacientes que estão recebendo tratamento para depressão maior
unipolar [ 54 ]. O uso do PHQ-9 para fornecer cuidados com base em medidas é discutido separadamente. (Consulte "Usando escalas
para monitorar sintomas e tratar a depressão (cuidados com base em medidas)", seção 'Questionário de saúde do paciente - nove itens'
.)

Redução gradual e descontinuação de antidepressivos - Os antidepressivos geralmente devem ser reduzidos lentamente (por exemplo,
mais de duas a quatro semanas) para evitar os sintomas da síndrome de descontinuação e limitar o risco de recaídas depressivas [ 55 ]. No
t t i t t d t t t d i / hi i d t t t t tid i tid i d
entanto, se ocorrerem sintomas emergentes do tratamento de mania / hipomania durante o tratamento antidepressivo, o antidepressivo deve

ser interrompido abruptamente e os tratamentos antimaníacos devem ser otimizados [ 12 ]. A síndrome de descontinuação e os
medicamentos antimaníacos são discutidos separadamente. (Consulte "Descontinuação de medicamentos antidepressivos em adultos" e
"Mania bipolar e hipomania em adultos: escolhendo a farmacoterapia" .)

EFICÁCIA

Visão geral - A grande maioria dos pacientes com transtorno bipolar tratados com antidepressivos em estudos randomizados apresentava
transtorno bipolar I em vez de transtorno bipolar II [ 56 ]. Como exemplo, uma revisão de 11 estudos antidepressivos constatou que o número
de pacientes com depressão maior bipolar I era 1842, enquanto o número com depressão maior bipolar II era apenas 227 [ 57 ].

A maioria dos antidepressivos não foi estudada adequadamente em pacientes com depressão maior bipolar e não se sabe se os
antidepressivos variam em sua eficácia. Relativamente poucas comparações frente a frente de diferentes antidepressivos foram realizadas
no transtorno bipolar.

Em pacientes com depressão maior bipolar, os antidepressivos adjuvantes podem aparentemente proporcionar um benefício quando
nenhum existe. O transtorno bipolar é uma condição cíclica e é provável que os pacientes abandonem espontaneamente os episódios de
humor. Assim, os pacientes podem emergir de um episódio depressivo após a adição de um antidepressivo devido ao curso da doença, em
vez do antidepressivo. Além disso, os antidepressivos podem induzir ciclagem rápida em alguns pacientes, o que pode resultar em uma
rápida resolução do episódio depressivo, geralmente seguido por mania, hipomania ou características mistas. Esses aspectos do transtorno
bipolar podem dar a ilusão de um efeito terapêutico.

O uso de antidepressivos em pacientes com ciclagem rápida é discutido separadamente. (Consulte "Transtorno bipolar do ciclismo rápido:
epidemiologia, patogênese, características clínicas e diagnóstico", seção 'Antidepressivos' e "Transtorno bipolar do ciclismo rápido em
adultos: tratamento da depressão maior", seção 'Uso de antidepressivos' .)

Tratamento agudo - Para pacientes com depressão maior bipolar I ou bipolar II aguda, o aumento a curto prazo (por exemplo, 6 a 12
semanas) de medicamentos antimaníacos com antidepressivos parece proporcionar um benefício clínico pequeno a moderado, com base
em metanálises de estudos randomizados com diferentes antidepressivos:

● Uma metanálise de quatro estudos randomizados com duração de cinco a oito semanas comparou antidepressivos (deprenil, fluoxetina ,
imipramina ou tranilcipromina ) com placebo em 662 pacientes; mais de 70% receberam olanzapina ou lítio concomitantes [ 58 ]. Após o
ajuste para a heterogeneidade moderada a grande entre os estudos, a análise constatou que a resposta (redução dos sintomas basais
≥50 por cento) era duas vezes mais provável de ocorrer com antidepressivos do que o placebo (risco relativo 2,3, 95% CI 1,3-4,0).

● Uma metanálise subsequente de 10 estudos com duração de 6 a 12 semanas comparou antidepressivos ( bupropiona , fluoxetina ,
imipramina , paroxetina ou fenelzina ) com placebo em 1432 pacientes; a maioria dos ensaios incluiu um medicamento antimaníaco [ 59
]. A resposta foi mais provável de ocorrer com antidepressivos do que com placebo (risco relativo 1,4, 95% CI 1,1-1,8), e a taxa de
resposta combinada foi maior para antidepressivos que com placebo (45 versus 33% dos pacientes). No entanto, os ensaios foram
descritos como heterogêneos.

● Uma terceira metanálise de seis estudos com duração de 6 a 26 semanas comparou antidepressivos mais recentes (agomelatina,
bupropiona , citalopram , fluoxetina ou paroxetina ) com placebo em 1383 pacientes, todos tratados com um medicamento antimaníaco [
56 ]. A análise descobriu que a melhora dos sintomas depressivos foi estatisticamente maior com antidepressivos adjuvantes que o
placebo, mas o efeito clínico foi pequeno; heterogeneidade entre os ensaios não foi significativa.

Além disso, uma metanálise de cinco estudos comparou antidepressivos ( bupropiona , fluoxetina , imipramina ou paroxetina ) com placebo
em 906 pacientes; a maioria dos pacientes foi tratada com um medicamento antimaníaco [ 57 ]. A análise constatou que havia uma
tendência para uma maior taxa de resposta em pacientes tratados com antidepressivos (risco relativo 1,18, IC 95% 0,99-1,40); a
heterogeneidade entre os estudos foi moderada a grande.

O risco de mudar de depressão para mania ou hipomania durante o tratamento agudo com antidepressivos é discutido em outra parte deste
tópico. (Veja 'Durante o tratamento agudo' abaixo).

A heterogeneidade dos resultados em várias das metanálises pode ser devida, em parte, a diferenças na seleção dos pacientes, duração do
estudo e antidepressivos utilizados, bem como diferenças no uso e tipo de medicamentos antimaníacos [ 59 ]. (Consulte "Revisão
sistemática e metanálise", seção "Heterogeneidade" .)

Vários estudos randomizados incluídos nas meta-análises descobriram que o tratamento adicional com um antidepressivo não é eficaz; no
entanto, problemas metodológicos podem ter causado resultados negativos em alguns desses estudos. Como exemplo, um estudo de 26
semanas designou 366 pacientes com depressão bipolar I ou II a um antidepressivo ( bupropiona liberou 150 a 375 mg por dia ou paroxetina
10 a 40 mg por dia) ou placebo; todos os pacientes receberam um medicamento anti maníaco (por exemplo lítio ou valproato ) A resposta
10 a 40 mg por dia) ou placebo; todos os pacientes receberam um medicamento anti-maníaco (por exemplo, lítio ou valproato ). A resposta
foi comparável para pacientes que receberam antidepressivos adjuvantes ou placebo (32 e 38 por cento) [ 34] Um problema metodológico
neste estudo é que a maioria dos pacientes participou simultaneamente de um estudo randomizado de diferentes psicoterapias, e alguns
pacientes continuaram a usar os antidepressivos que estavam tomando no início. Este estudo relativamente grande foi incluído na maioria
das metanálises [ 56,57,59 ].

Olanzapina mais fluoxetina - A melhor combinação estabelecida de medicamentos antimaníacos / antidepressivos para o tratamento
da depressão bipolar maior é a olanzapina mais fluoxetina [ 60 ]. Essa combinação específica foi mais amplamente estudada do que
qualquer outra combinação de drogas antimaníacas / antidepressivas e demonstrou eficácia em estudos randomizados de alta qualidade:

● Um estudo de oito semanas designou aleatoriamente 788 pacientes para um dos três tratamentos: olanzapina / fluoxetina (dose modal
média de 7/39 mg por dia), monoterapia com olanzapina (dose modal média de 10 mg por dia) ou placebo [ 37 ]. As principais
conclusões foram as seguintes:

• A remissão ocorreu em mais pacientes que receberam olanzapina / fluoxetina do que em monoterapia ou placebo em olanzapina
(49 versus 33 e 25 por cento). Além disso, a mudança para mania foi semelhante nos três grupos (aproximadamente 6% dos
pacientes em cada grupo).

• A descontinuação do tratamento devido a eventos adversos ocorreu em menos pacientes que receberam olanzapina / fluoxetina do
que em monoterapia com olanzapina (2 versus 9 por cento) e foi comparável entre olanzapina / fluoxetina e placebo (2 e 5 por
cento). Mesmo assim:

- Vários efeitos colaterais ocorreram com mais freqüência com olanzapina / fluoxetina do que com monoterapia com olanzapina,
incluindo diarréia, sintomas extrapiramidais, náusea, hipotensão ortostática e aumento da pressão arterial sistólica.

- Vários efeitos colaterais também ocorreram mais frequentemente com olanzapina / fluoxetina do que com placebo. Como
exemplo, ocorreu um ganho de peso clinicamente significativo, definido como um aumento da linha de base ≥7 por cento, em
mais pacientes que receberam olanzapina / fluoxetina que o placebo (20 versus 0 por cento).

● Um estudo de sete semanas comparou olanzapina / fluoxetina (dose modal média de 11/38 mg por dia) com monoterapia com
lamotrigina (dose modal média de 106 mg por dia) em 410 pacientes com depressão maior bipolar I [ 61] A melhoria dos sintomas
depressivos e do funcionamento foi maior com olanzapina / fluoxetina do que com lamotrigina, e a incidência de comportamento suicida
foi menor com olanzapina / fluoxetina. Além disso, a mudança para mania foi semelhante para olanzapina / fluoxetina e lamotrigina (4 e
5 por cento dos pacientes), assim como a interrupção do tratamento devido a eventos adversos (8 e 7 por cento). No entanto, vários
efeitos colaterais ocorreram mais frequentemente com olanzapina / fluoxetina do que com lamotrigina, incluindo aumento do apetite,
boca seca, sonolência e tremor. O ganho de peso médio foi maior com olanzapina / fluoxetina do que com lamotrigina (3,1 versus -0,3
kg), assim como o aumento da hemoglobina A1c, colesterol de lipoproteína de baixa densidade, prolactina e triglicerídeos.

O estudo continuou por mais 18 semanas, de modo que os pacientes foram tratados por um total de 25 semanas [ 62 ]. A melhora da
depressão ao longo de 25 semanas foi maior com olanzapina / fluoxetina do que com lamotrigina, e a mania emergente do tratamento
foi comparável (5 e 7% dos pacientes). A interrupção do tratamento devido a eventos adversos com olanzapina / fluoxetina e lamotrigina
ocorreu em 18 e 13 por cento. Múltiplos efeitos adversos ocorreram mais frequentemente com olanzapina / fluoxetina do que com
lamotrigina, incluindo aumento do apetite, boca seca, sonolência e tremor, além de aumentos nos parâmetros metabólicos. Ocorreu
ganho de peso clinicamente significativo em mais pacientes que receberam olanzapina / fluoxetina que lamotrigina (34 versus 2% dos
pacientes).

Preditores de resposta - Para o tratamento da depressão maior bipolar aguda com um antidepressivo mais um medicamento
antimaníaco, a resposta pode ser melhor se o medicamento antimaníaco for um antipsicótico de segunda geração (por exemplo, olanzapina
), e não um antipsicótico, como lítio , valproato , carbamazepina ou lamotrigina . Como exemplo, uma metanálise de seis estudos
randomizados comparou antidepressivos com placebo em 1383 pacientes, todos tratados com um medicamento antimaníaco [ 56] A
resposta (redução dos sintomas da linha de base ≥50 por cento) ocorreu em mais pacientes tratados com antidepressivo mais antipsicótico,
em comparação com placebo mais antipsicótico (odds ratio 1,9, IC 95% 1,2-3,0). Por outro lado, a resposta foi semelhante nos pacientes
tratados com um antidepressivo mais um não antipsicótico, ou placebo mais um não antipsicótico (odds ratio 1.0, 95% CI 0.7-1.3).

Depressão bipolar II - Com base em estudos randomizados, a melhora dos sintomas depressivos agudos com antidepressivos é
proporcional à depressão bipolar II e à depressão bipolar I [ 47,63 ]. Como exemplo, um estudo randomizado de 26 semanas descobriu que
a resposta (redução dos sintomas basais ≥50 por cento) aos antidepressivos mais drogas antimaníacas (por exemplo, lítio ou valproato ) era
comparável em pacientes com depressão bipolar II (n = 54) e em pacientes com depressão bipolar I (n = 118) (20 e 25 por cento) [ 34 ]. No
entanto, a mudança induzida por antidepressivo para mania pode ocorrer com menos frequência em pacientes com depressão bipolar II do
que com depressão bipolar I. (Veja 'Transtorno bipolar I e bipolar II' abaixo).

Tratamento de manutenção - Para pacientes com depressão bipolar aguda que são tratados com um antidepressivo mais um
medicamento anti-maníaco e depois se recuperam, o tratamento de manutenção com antidepressivos adjuvantes pode reduzir o risco de
recaídas depressivas. Como exemplo, uma metanálise de sete estudos comparou antidepressivos mais drogas anti-maníacas (por exemplo,

lítio ) com placebo e drogas anti-maníacas como terapia de manutenção em 532 pacientes com transtorno bipolar; a farmacoterapia foi
administrada por um período mínimo de quatro meses [ 49 ]. A recidiva foi menos provável de ocorrer em pacientes que receberam
antidepressivos adjuvantes que o placebo (risco relativo 0,70, IC 95% 0,50-0,97).

Embora estudos randomizados em pacientes com transtorno bipolar indiquem que o tratamento de manutenção com monoterapia
antidepressiva é comparável à monoterapia com medicamentos anti-maníacos na prevenção de novos episódios de depressão maior [ 49 ],
a monoterapia antidepressiva é normalmente evitada no transtorno bipolar devido a preocupações com mania emergente do tratamento.
(Consulte 'Evitando a monoterapia com antidepressivos' acima e 'Durante o tratamento de manutenção' abaixo.)

RISCO DE INTERRUPÇÃO PARA MANIA

O tratamento da depressão maior bipolar com antidepressivos permanece controverso devido às preocupações de que esses medicamentos
façam com que os pacientes alterem a polaridade diretamente da depressão para mania / hipomania ou dentro de um curto período de
tempo após a remissão do episódio depressivo (por exemplo, dois a três meses [ 64 ]) [ 1,2,18 ]. No entanto, a troca ocorre frequentemente
no transtorno bipolar na ausência de tratamento antidepressivo [ 2,26], e as evidências indicam que os antidepressivos não podem aumentar
a troca durante o tratamento agudo ou de manutenção. Como exemplo, uma análise conjunta de estudos randomizados e estudos
observacionais (7915 pacientes bipolares) constatou que o risco de mania / hipomania era comparável entre pacientes expostos a
antidepressivos e pacientes que não eram (15 e 14%); heterogeneidade não foi relatada [ 65 ].

Embora as evidências sugiram que os antidepressivos coletivamente (como uma classe de medicamentos) não induzam a polaridade de
mudança, o risco de mania emergente do tratamento pode, no entanto, existir para antidepressivos específicos; pacientes que são tratados
com monoterapia antidepressiva; e subgrupos de pacientes, incluindo certos genótipos [ 12,66 ].

Se surgirem sintomas maníacos ou hipomaníacos durante o tratamento antidepressivo, os antidepressivos devem ser interrompidos
abruptamente e os tratamentos antimaníacos devem ser otimizados [ 12 ]. (Veja "Mania bipolar e hipomania em adultos: escolhendo a
farmacoterapia" .)

Durante o tratamento agudo - O tratamento agudo (por exemplo, 4 a 26 semanas) da depressão maior bipolar com antidepressivos
adjuvantes não parece aumentar o risco de mudar para mania / hipomania [ 15,19,67 ]. Em vários estudos randomizados, a proporção de
pacientes que trocaram de polaridade durante o tratamento com antidepressivos foi de aproximadamente 4 a 8%, o que foi semelhante à
taxa observada em pacientes tratados com placebo:

● Uma metanálise de cinco estudos randomizados comparou antidepressivos (deprenil, fluoxetina , imipramina , paroxetina ou
tranilcipromina ) com placebo em 779 pacientes com depressão bipolar; aproximadamente 75% receberam olanzapina ou lítio
concomitantes [ 58 ]. As taxas de troca para os dois grupos foram semelhantes (risco relativo 1,0, IC 95% 0,5-2,1), e uma análise
conjunta constatou que as taxas de troca para antidepressivos e placebo foram de 4 e 5 por cento.

● Uma metanálise subsequente de seis estudos randomizados comparou antidepressivos ( bupropiona , fluoxetina , imipramina ou
paroxetina ) com placebo em 1026 pacientes com depressão bipolar maior; a maioria dos pacientes recebeu tratamento concomitante
com outro medicamento, como lítio , valproato ou antipsicótico de segunda geração [ 57 ]. As taxas de troca foram semelhantes (risco
relativo 1,0, IC 95% 0,6-1,5), e uma análise conjunta constatou que as taxas de troca de antidepressivos e placebo foram de 8 e 7%.

● Uma terceira metanálise de seis estudos com duração de 6 a 26 semanas comparou antidepressivos mais recentes (agomelatina,
bupropiona , citalopram , fluoxetina ou paroxetina ) com placebo em 1338 pacientes, todos tratados com um medicamento antimaníaco [
56 ]. A mania / hipomania emergente do tratamento foi semelhante nos dois grupos (odds ratio 0,9, IC 95% 0,6-1,5), e uma análise
conjunta constatou que as taxas de troca de antidepressivos adjuvantes e placebo eram idênticas (6%).

Além disso, um ensaio randomizado subsequente de 16 semanas em pacientes com depressão maior bipolar II (n = 97) comparou lítio mais
sertralina com monoterapia com lítio e descobriu que a mudança para mania / hipomania era comparável nos dois grupos (13 e 19 por cento)
[ 36 ]

No entanto, estudos randomizados geralmente excluem pacientes bipolares mais doentes, incluindo aqueles com ciclagem rápida,
comorbidade psiquiátrica (por exemplo, transtorno por uso de substâncias), distúrbios médicos gerais comórbidos e ideação e
comportamento suicidas. Portanto, esses estudos podem não generalizar para muitos pacientes; como exemplo, a comorbidade no
transtorno bipolar parece ser a regra e não a exceção [ 68,69 ]. Além disso, estudos randomizados podem fornecer um monitoramento mais
próximo do que ocorre nos cuidados clínicos de rotina, permitindo que os investigadores descontinuem os antidepressivos antes do início
dos episódios maníacos / hipomaníacos completos.

Durante o tratamento de manutenção - Não está claro se o tratamento de manutenção com antidepressivos mais drogas antimaníacas
em pacientes com transtorno bipolar causa mania emergente no tratamento. Estudos de tratamento a longo prazo (por exemplo, ≥4 meses)
encontraram resultados inconsistentes:

● Uma metanálise de cinco estudos randomizados (n = 509) comparou antidepressivos mais drogas antimaníacas (por exemplo, lítio )
com placebo e drogas antimaníacas; a farmacoterapia foi administrada por um período mínimo de quatro meses [ 49 ]. O risco de novos
episódios maníacos / hipomaníacos para os dois grupos foi comparável (risco relativo 1,3, IC 95% 0,8-2,1). Análises de subgrupos
sugeriram que o risco de mania e hipomania era maior com antidepressivos mais antigos, como os tricíclicos, do que com
antidepressivos mais recentes, como inibidores seletivos da recaptação de serotonina.

● Uma metanálise de dois estudos randomizados (n = 463) comparou antidepressivos mais recentes (agomelatina ou citalopram ) mais
medicamentos antimaníacos (por exemplo, lítio ou valproato ) com placebo e drogas antimaníacas; a farmacoterapia foi administrada
por 12 meses [ 56 ]. O risco de novos episódios maníacos / hipomaníacos foi maior com antidepressivos adjuvantes do que com placebo
(odds ratio 1,77, IC 95% 1,02-3,09).

O tratamento de continuação e manutenção com monoterapia com antidepressivos pode causar novos episódios de mania e hipomania.
Uma metanálise de quatro estudos randomizados (n = 172 pacientes bipolares) com duração de pelo menos quatro meses comparou a
monoterapia antidepressiva com a monoterapia com drogas antimaníacas [ 49 ]. O risco de novos episódios maníacos / hipomaníacos foi
maior em pacientes que receberam monoterapia com antidepressivos (risco relativo 2,4, IC 95% 1,4-3,9).

Fatores de risco farmacológico - O risco de troca em pacientes com depressão bipolar tratados com antidepressivos pode variar de
acordo com a classe de antidepressivos ou medicamento específico usado [ 12 ]. Além disso, a prescrição de antidepressivos em conjunto
com medicamentos antimaníacos (por exemplo, lítio , valproato ou antipsicóticos de segunda geração) pode reduzir o risco de mudar para
mania / hipomania. (Consulte 'Uso de medicamentos antimaníacos para impedir a troca' acima.)

Embora os relatos de casos descrevam mania / hipomania após retirada abrupta de antidepressivos, descontinuação cônica ou diminuição
da dose [ 70 ], não se sabe se o início da mania / hipomania nesses casos foi devido à retirada de antidepressivos ou ao curso natural da
doença .

Classe de antidepressivos e medicamentos específicos - Não está estabelecido se o risco de mania / hipomania emergente do
tratamento varia entre antidepressivos específicos, porque a maioria dos medicamentos não foi comparada em ensaios frente a frente. No
entanto, estudos randomizados sugerem que a mudança de polaridade durante o tratamento da depressão bipolar aguda ocorre menos
frequentemente com bupropiona e mais frequentemente com tricíclicos ou venlafaxina [ 3,12 ]:

● Bupropiona - Uma metanálise de dois estudos, em 240 pacientes tratados com drogas antimaníacas, descobriu que a troca ocorria com
menos frequência com bupropiona do que com desipramina , sertralina ou venlafaxina (risco relativo 0,3, 95% CI 0,1-0,9) [ 57 ] .

● Triciclicos - Uma metanálise de seis ensaios clínicos (370 pacientes) constatou que a troca ocorreu em mais pacientes que receberam
triciclicos ( clomipramina , desipramina ou imipramina ) do que outros antidepressivos ( bupropiona , fluoxetina , fluvoxamina ,
moclobemida , paroxetina ou tranilcipromina ) (relativa risco 2,9; IC95% 1,3-6,7) [ 58 ].

Além disso, uma análise conjunta (415 pacientes) descobriu que a troca ocorreu em mais pacientes que receberam tricíclicos do que
inibidores seletivos da recaptação de serotonina ou placebo (11 versus 4 e 4%) [ 71 ].

● Venlafaxina - Dois estudos descobriram que, entre os pacientes que receberam venlafaxina mais medicamentos antimaníacos
(combinado n = 95), a troca ocorreu em 15% [ 72,73 ]. Em um dos ensaios, a mudança para mania ou hipomania ocorreu mais
frequentemente com venlafaxina do que com bupropiona ou sertralina , especialmente entre pacientes com histórico de ciclagem rápida
[ 72 ].

Fatores de risco clínicos

Transtorno bipolar I e bipolar II - A mudança da depressão maior bipolar para mania / hipomania durante o tratamento com um
antidepressivo pode ser mais provável em pacientes com transtorno bipolar I do que com transtorno bipolar II [ 12,67 ]:

● Em uma metanálise de sete estudos randomizados e seis estudos observacionais prospectivos que compararam a elevação do humor
induzida por antidepressivos em pacientes bipolares I (n = 462) com pacientes bipolares II (n = 315), o risco de troca foi maior em
pacientes com bipolaridade Desordem I (risco relativo 2, IC 95% 1-3) [ 74 ].

● Um estudo observacional subsequente também descobriu que o subtipo bipolar I estava associado à troca [ 75 ].

Além disso, um estudo de 16 semanas designou aleatoriamente pacientes com depressão maior bipolar II (n = 142) para um dos três
tratamentos: lítio mais placebo, sertralina mais placebo ou lítio mais sertralina [ 36 ]. Mudar para hipomania foi comparável ao lítio isolado,
sertralina isolada e lítio mais sertralina (19, 20 e 13% dos pacientes); nenhum dos pacientes mudou para mania.

Outros - A mudança para mania durante o tratamento com antidepressivos tem sido associada a idade precoce do início do transtorno
bipolar, sexo feminino, história de tentativas de suicídio, sintomas de mania / hipomania concomitantes à depressão e abuso de substâncias
comórbidas e transtornos de ansiedade [ 25-30 ] No entanto esses fatores não estão consistentemente associados à mudança em vários
comórbidas e transtornos de ansiedade [ 25 30 ] . No entanto, esses fatores não estão consistentemente associados à mudança em vários
estudos e provavelmente têm pouco poder preditivo para qualquer paciente específico [ 31 ].

RISCO DE CICLAGEM RÁPIDA

Os possíveis riscos do uso de antidepressivos em pacientes deprimidos bipolares incluem aumento da frequência do ciclo de humor e / ou
desenvolvimento de ciclagem rápida, discutido separadamente. (Veja "Transtorno bipolar do ciclismo rápido: epidemiologia, patogênese,
características clínicas e diagnóstico", seção "Antidepressivos" .)

RISCO DE SUICIDALIDADE

Para pacientes com depressão bipolar, não está claro se os antidepressivos causam um novo início de ideação e comportamento suicida.
Uma revisão de estudos observacionais prospectivos e retrospectivos encontrou resultados contraditórios [ 12 ]. As mortes por suicídio, em
particular, são raras e, portanto, difíceis de serem examinadas em estudos projetados adequadamente.

O risco de ideação e comportamento suicida em pacientes com depressão maior unipolar é discutido separadamente. (Veja "Efeito dos
antidepressivos no risco de suicídio em adultos" .)

RESUMO

● Os antidepressivos ( tabela 1 ) são os medicamentos mais comumente prescritos para pacientes bipolares. O uso de antidepressivos
para o tratamento agudo e de manutenção da depressão bipolar é controverso devido à preocupação de que esses medicamentos não
sejam eficazes e possam prejudicar os pacientes, causando mudanças da depressão para a mania e também para o ciclismo rápido.
(Veja 'Introdução' acima.)

● Os regimes de medicação para pacientes bipolares são selecionados de acordo com a fase da doença. (Consulte "Depressão bipolar
maior em adultos: escolha de tratamento" e "mania bipolar e hipomania em adultos: escolha de farmacoterapia" e "Transtorno bipolar em
adultos: escolha de tratamento de manutenção" .)

● Há um papel limitado dos antidepressivos como adjuvantes aos medicamentos anti-maníacos no tratamento de pacientes com
depressão maior bipolar aguda. Para a depressão maior bipolar que remete a um antidepressivo mais um medicamento anti-maníaco,
geralmente continuamos os antidepressivos por aproximadamente dois a quatro meses após a remissão da síndrome depressiva. No
entanto, tentamos evitar o tratamento de manutenção com antidepressivos em pacientes com um curso atual de ciclagem rápida, uma
história de mudança associada a antidepressivos de depressão para mania / hipomania ou aumento da frequência do ciclo de humor; ou
uma história de episódios maníacos freqüentes e / ou graves. (Veja 'Papel dos antidepressivos' acima.)

● Os médicos sempre devem prescrever um antidepressivo em conjunto com um medicamento anti-maníaco como lítio , valproato ,
carbamazepina ou um antipsicótico de segunda geração e evitar a monoterapia com antidepressivos. (Consulte 'Uso de medicamentos
antimaníacos para impedir a troca' acima e 'Evitando a monoterapia antidepressiva' acima.)

● Se surgirem sintomas maníacos ou hipomaníacos durante o tratamento antidepressivo, os antidepressivos devem ser interrompidos
abruptamente e os tratamentos antimaníacos devem ser otimizados. (Veja "Mania bipolar e hipomania em adultos: escolhendo a
farmacoterapia" .)

● Para pacientes com depressão maior bipolar I ou bipolar II aguda, o aumento a curto prazo (por exemplo, 6 a 12 semanas) de
medicamentos antimaníacos com antidepressivos parece proporcionar um benefício clínico pequeno a moderado. A melhor combinação
antimaníaca / antidepressiva estabelecida é a olanzapina mais fluoxetina . (Veja 'Tratamento agudo' acima.)

● Para pacientes com depressão bipolar aguda que são tratados com um antidepressivo mais um medicamento anti-maníaco e depois se
recuperam, o tratamento de manutenção com antidepressivos adjuvantes pode reduzir o risco de recaídas depressivas em alguns
pacientes. (Consulte 'Tratamento de manutenção' acima.)

● A polaridade de troca geralmente ocorre no transtorno bipolar na ausência de tratamento antidepressivo, e as evidências indicam que o
tratamento agudo com antidepressivos adjuvantes pode não aumentar a troca da depressão maior bipolar para mania / hipomania. No
entanto, o risco de mania emergente do tratamento pode existir para subgrupos de pacientes (por exemplo, transtorno bipolar I) e
pacientes tratados com monoterapia com antidepressivos. Não está claro se o tratamento de manutenção com antidepressivos
adjuvantes aumenta o risco de troca. (Consulte 'Risco de mudar para mania' acima e 'Fatores de risco clínicos' acima.)

● Embora não esteja estabelecido se o risco de troca varia de acordo com antidepressivos específicos, o risco de mania / hipomania pode
ser maior com antidepressivos mais antigos, como os tricíclicos, do que com medicamentos mais novos, como inibidores seletivos da
recaptação de serotonina. Em diferentes estudos agudos, a taxa de troca de venlafaxina foi de 13 a 15 por cento, para tricíclicos foi de
10 a 11 por cento e para inibidores seletivos da recaptação de serotonina, bupropiona ou placebo foi de 3 a 5 por cento. (Consulte
 'Classe antidepressiva e medicamentos específicos' acima.)

● Os possíveis riscos do uso de antidepressivos em pacientes com depressão bipolar incluem aumento da frequência do ciclo de humor e
/ ou desenvolvimento de ciclagem rápida. (Veja "Transtorno bipolar do ciclismo rápido: epidemiologia, patogênese, características
clínicas e diagnóstico", seção "Antidepressivos" .)

● Não está claro se os antidepressivos estão associados a novas idéias e comportamentos suicidas. (Consulte 'Risco de suicídio' acima.)

O uso do UpToDate está sujeito ao Contrato de assinatura e licença .

Tópico 14655 Versão 22.0

GRÁFICOS

Depressão unipolar em adultos: doses de antidepressivos *

Dose inicial total habitual por

Dose total usual por dia Faixa de dose diária extrema
Medicamento dia ¶
¶ (mg) (mg)
(mg)

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina

Δ Δ
citalopram 20 20 a 40 10 a 40

escitalopram 10 10 a 20 5 a 30

Fluoxetina 20 20 a 60 10 a 80

Fluvoxamina 50 50 a 200 25 a 300

Fluvoxamine CR 100 100 a 200 100 a 300

Paroxetina 20 20 a 40 10 a 50

Paroxetine CR 25 25 a 50 12,5 a 62,5

Sertralina 50 50 a 200 25 a 300

Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina

◊
Desvenlafaxina 25 a 50 50 a 100 50 a 400
§
Duloxetina 30 a 60 60 30 a 120

Levomilnacipran 20 40 a 80 20 a 120

Milnacipran 12.5 100 a 200 50 a 300

Venlafaxina 37,5 a 75 75 a 375 75 a 375

Venlafaxine XR 37,5 a 75 75 a 225 75 a 375

Agentes atípicos
§
Agomelatina (não disponível nos 25 25 a 50 25 a 50
Estados Unidos)

Bupropiona 200 300 (dose única máxima de 150 mg) 100 a 450

Bupropiona SR 12 horas 150 300 (dose única máxima de 200 mg) 150 a 400

Bupropiona XL 24 horas 150 300 150 a 450 (Estados Unidos)

150 a 300 (Europa)

Bromidrato de bupropiona 24 horas 174 348 174 a 522

Mirtazapina 15 15 a 45 7,5 a 60

Moduladores de serotonina
‡
Nefazodona 200 300 a 600 50 a 600

Trazodona 100 200 a 400 100 a 600

Vilazodone 10 40 10 a 40

Vortioxetina 10 20 5 a 20
†
Triciclicos e tetracíclicos

Amitriptilina 25 150 a 300 10 a 300

Amoxapina 25 200 a 300 25 a 400

Clomipramina 25 100 a 250 25 a 300

Desipramina 25 150 a 300 25 a 300

Doxepin 25 150 a 300 25 a 300

Imipramina 25 150 a 300 10 a 300

Maprotilina 25 100 a 225 25 a 225

Nortriptilina 25 50 a 150 10 a 150

Protriptilina 10 15 a 60 5 a 60

Trimipramina 25 150 a 300 25 a 300

†
Inibidores da monamina oxidase

Isocarboxazida 10 10 a 40 10 a 60

Fenelzina 15 15 a 90 7,5 a 90

Selegilina transdérmica Patch de 6 mg / 24 horas Patch de 6 a 12 mg / 24 horas Patch de 6 a 12 mg / 24 horas

Tranylcypromine 10 30 a 60 10 a 60

* As doses orais totais diárias mostradas na tabela podem precisar ser administradas em duas ou três doses igualmente divididas por dia, dependendo do antidepressivo
específico e de outros fatores. Para detalhes adicionais, consulte as monografias individuais de medicamentos Lexicomp incluídas no UpToDate.
Doses Doses finais mais baixas podem ser úteis para iniciar ou manter idosos, comprometidos clinicamente (por exemplo, doença renal ou hepática) ou pacientes sensíveis a
medicamentos, bem como pacientes com baixo índice de massa corporal. Doses altas podem ser usadas para medicamentos que são bem tolerados, mas ineficazes em doses
mais baixas.
Δ A dose máxima recomendada de citalopram é de 20 mg para pacientes com idade> 60 anos, com insuficiência hepática significativa ou uso de medicamentos em interação que
possam aumentar os níveis de citalopram. Para obter mais informações, consulte o tópico UpToDate sobre depressão unipolar em adultos e inibidores seletivos da recaptação de
serotonina.
◊ Embora tenham sido estudadas doses de desvenlafaxina até 400 mg por dia, não há evidências de que doses> 50 mg por dia proporcionem qualquer benefício adicional.
§ Embora doses> 60 mg / dia não tenham conferido benefício adicional em ensaios clínicos, pacientes individuais podem se beneficiar do aumento da dose até um máximo de
120 mg / dia.

¥ A agomelatina pode ser hepatotóxica e está contra-indicada com qualquer grau de insuficiência hepática. O monitoramento das transaminases é necessário de acordo com as
informações do produto.
‡ Cuidado: pode causar insuficiência hepática. Não disponível na Europa, Canadá e vários outros países.
† As doses iniciais conservadoras mostradas na tabela são inferiores às doses iniciais mostradas em algumas outras referências. Para obter informações adicionais, consulte os
tópicos do UpToDate sobre depressão unipolar em adultos e antidepressivos cíclicos e inibidores da monoamina oxidase para tratamento de adultos com depressão.

Dados de:
1. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology, 4ª edição. Schatzberg AF, Nemeroff CB (eds); American Psychiatric Publishing, Inc. Washington, DC
(2009).
2. Labbate LA, Fava M, Rosenbaum JF, Arana GW. Medicamentos para o tratamento da depressão. In: Handbook of Psychiatric Drug Therapy, 6a ed, Lippincott Williams e
Wilkins, Filadélfia 2010. p.54.
3. Gartlehner G, Thaler K, Hill S, Hansen RA. Como os médicos da atenção primária devem selecionar quais antidepressivos administrar? Curr Psychiatry Rep 2012; 14: 360.
4. Lexicomp Online. Copyright © 1978-2020 Lexicomp, Inc. Todos os direitos reservados.

Gráfico 53818 Versão 28.0

Critérios de diagnóstico do DSM-5 para episódio maníaco

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e atividade ou energia anormal e persistentemente aumentada, com duração
de pelo menos uma semana e presentes a maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se for necessário hospitalizar).

B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão
presentes em um grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento usual:

1) Autoestima ou grandiosidade inflada.

2) Menor necessidade de sono (por exemplo, sente-se descansado após apenas três horas de sono).

3) Mais falador do que o habitual ou pressão para continuar falando.

4) Fuga de idéias ou experiência subjetiva que os pensamentos estão correndo.

5) Distração (isto é, atenção facilmente atraída a estímulos externos sem importância ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.

6) Aumento da atividade direcionada à meta (socialmente, no trabalho ou na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora (ou seja, atividade não direcionada sem
objetivo).

7) Envolvimento excessivo em atividades com alto potencial de conseqüências dolorosas (por exemplo, envolver-se em compras irrestritas, indiscrições sexuais ou
investimentos tolos em negócios).

C. O distúrbio do humor é suficientemente grave para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou para exigir hospitalização para evitar danos a si
ou a outras pessoas, ou há características psicóticas.

D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, uma droga de abuso, um medicamento, outro tratamento) ou a outra condição
médica.

NOTA: Um episódio maníaco completo que surge durante o tratamento antidepressivo (por exemplo, medicação, terapia eletroconvulsiva), mas persiste em um nível
totalmente sindrômico além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um episódio maníaco e, portanto, um diagnóstico bipolar I.

NOTA: Os critérios A a D constituem um episódio maníaco. É necessário pelo menos um episódio maníaco durante a vida para o diagnóstico de transtorno bipolar I.

Reproduzido com permissão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição, (Copyright © 2013). Associação Americana de Psiquiatria. Todos os
direitos reservados.

Gráfico 91106 Versão 5.0

Critérios de diagnóstico do DSM-5 para episódio hipomaníaco

R. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e atividade ou energia anormal e persistentemente aumentada, com duração
de pelo menos quatro dias consecutivos e presentes a maior parte do dia, quase todos os dias.

B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistiram,
representam uma mudança notável do comportamento usual e estiveram presentes em um período significativo. grau:

1) Autoestima ou grandiosidade inflada.

2) Menor necessidade de sono (por exemplo, sente-se descansado após apenas três horas de sono).

3) Mais falador do que o habitual ou pressão para continuar falando.

4) Fuga de idéias ou experiência subjetiva que os pensamentos estão correndo.

5) Distração (isto é, atenção facilmente atraída a estímulos externos sem importância ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.

6) Aumento da atividade direcionada a objetivos (socialmente, no trabalho ou na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora.

7) Envolvimento excessivo em atividades com alto potencial de conseqüências dolorosas (por exemplo, envolver-se em compras irrestritas, indiscrições sexuais ou
investimentos tolos em negócios).

C. O episódio está associado a uma mudança inequívoca no funcionamento que não é característica do indivíduo quando não é sintomático.

D. O distúrbio de humor e a mudança de funcionamento são observáveis por outros.

E. O episódio não é grave o suficiente para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou para exigir hospitalização. Se houver características
psicóticas, o episódio é, por definição, maníaco.

F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, uma droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento).

NOTA: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante o tratamento antidepressivo (por exemplo, medicação, terapia eletroconvulsiva), mas persiste em um nível
totalmente sindrômico, além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico hipomaníaco do episódio. No entanto, recomenda-se
cautela para que um ou dois sintomas (particularmente irritabilidade, nervosismo ou agitação após o uso de antidepressivos) não sejam tomados como suficientes para o
diagnóstico de um episódio hipomaníaco, nem necessariamente indicativos de diátese bipolar.

NOTA: Os critérios de A a F constituem um episódio hipomaníaco. Os episódios hipomaníacos são comuns no transtorno bipolar I, mas não são necessários para o
diagnóstico do transtorno bipolar I.

Reproduzido com permissão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição, (Copyright © 2013). Associação Americana de Psiquiatria. Todos os
direitos reservados.

Gráfico 91107 Versão 4.0

Critérios de diagnóstico do DSM-5 para depressão maior bipolar

A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento
anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.

NOTA: Não inclua sintomas que sejam claramente atribuíveis a outra condição médica.

1) Humor deprimido a maior parte do dia, quase todos os dias, como indicado por um relatório subjetivo (por exemplo, se sente triste, vazio, sem esperança) ou por
observações feitas por outros (por exemplo, parece choroso). (NOTA: Em crianças e adolescentes pode haver humor irritável.)

2) Interesse ou prazer acentuadamente diminuído em todas ou quase todas as atividades a maior parte do dia, quase todos os dias (como indicado por relatos ou
observações subjetivas).

3) Perda de peso significativa quando não estiver fazendo dieta ou ganho de peso (por exemplo, uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou
diminuir ou aumentar o apetite quase todos os dias. (NOTA: Em crianças, considere a falha em obter o ganho de peso esperado.)

4) Insônia ou hipersonia quase todos os dias.

5) Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não apenas sentimentos subjetivos de inquietação ou desaceleração).

6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.

7) Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser ilusória) quase todos os dias (não apenas auto-censura ou culpa por estar doente).

8) Diminuição da capacidade de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (seja por conta subjetiva ou como observado por outros).

9) Pensamentos recorrentes de morte (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou um plano
específico para cometer suicídio.

B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento.

C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou a outra condição médica.

NOTA: Os critérios de A a C representam um episódio depressivo maior.

NOTA: As respostas a uma perda significativa (por exemplo, luto, ruína financeira, perdas de um desastre natural, uma doença médica grave ou incapacidade) podem
incluir sentimentos de tristeza intensa, ruminações sobre a perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observadas. no critério A, que pode se assemelhar a um episódio
depressivo. Embora esses sintomas possam ser compreensíveis ou considerados apropriados para a perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da resposta
normal a uma perda significativa, também deve ser cuidadosamente considerada. Essa decisão inevitavelmente requer o exercício de julgamento clínico baseado na história
do indivíduo e nas normas culturais para a expressão do sofrimento no contexto da perda.

D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é melhor explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou
outro espectro de esquizofrenia especificado e não especificado e outros distúrbios psicóticos.

Especifique :

Com angústia ansiosa

Com recursos mistos

Com ciclismo rápido

Com características melancólicas

Com características atípicas

Com características psicóticas

Com catatonia

Com início periparto

Com padrão sazonal

Adaptado com permissão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição, (Copyright © 2013). Associação Americana de Psiquiatria. Todos os direitos
reservados.

Gráfico 91398 Versão 6.0

Questionário de transtorno de humor

1. Já houve um período em que você não era o seu eu habitual e ... sim No

... você se sentiu tão bem ou tão hiper que outras pessoas pensaram que você não era o seu eu normal ou você era tão hiper que você teve
problemas?

... você ficou tão irritado que gritou com as pessoas ou começou brigas ou discussões?

... você se sentiu muito mais confiante do que o habitual?

... você dormiu muito menos do que o normal e descobriu que realmente não sentia falta?

... você era muito mais falador ou falava mais rápido do que o habitual?

... pensamentos correram pela sua cabeça ou você não conseguia desacelerar sua mente?

... você foi tão facilmente distraído com as coisas ao seu redor que teve problemas para se concentrar ou permanecer no caminho certo?

... você tinha muito mais energia do que o habitual?

... você era muito mais ativo ou fez muito mais coisas do que o habitual?

... você era muito mais social ou extrovertido do que o normal, por exemplo, telefonou para amigos no meio da noite?

... você estava muito mais interessado em sexo do que o habitual?

... você fez coisas incomuns para você ou que outras pessoas podem ter pensado ser excessivas, tolas ou arriscadas?

... gastar dinheiro colocou você ou sua família em apuros?

2. Se você marcou SIM em mais de uma das opções acima, várias delas já ocorreram durante o mesmo período de tempo? Circule sim No
apenas uma resposta.

3. Quanto de um problema isso causou a você - como não poder trabalhar; tendo família, dinheiro ou No Problema Problema Problema
problemas legais; entrar em discussões ou brigas? Circule apenas uma resposta. problem menor moderado sério

Os pacientes examinam positivamente o transtorno bipolar se responderem "sim" a sete ou mais itens na seção 1, "sim" na seção 2 e "problema moderado" ou
"problema sério" na seção 3.
O questionário de transtorno de humor não deve ser usado para diagnosticar transtorno bipolar. Pacientes com resultado positivo devem ser entrevistados para
estabelecer o diagnóstico; incluindo membros da família geralmente é útil.

Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL, et al. Desenvolvimento e validação de um instrumento de triagem para transtorno do espectro bipolar: o Mood Disorder Questionnaire. Am
J Psychiatry 2000; 157: 1873. Reproduzido com permissão do American Journal of Psychiatry (Copyright 2000). Associação Americana de Psiquiatria.

Gráfico 53409 Versão 4.0

Questionário de depressão do PHQ-9

Nome: Encontro:

Nas últimas duas semanas, com que frequência você foi incomodado por algum dos De modo Muitos dias Mais da Quase todos
seguintes problemas? nenhum metade dos os dias
dias

Pouco interesse ou prazer em fazer as coisas 0 1 2 3

Sentindo-se deprimido, deprimido ou sem esperança 0 1 2 3

Problemas para adormecer ou dormir demais 0 1 2 3

Sentindo-se cansado ou com pouca energia 0 1 2 3

Pouco apetite ou comer demais 0 1 2 3

Sentindo-se mal consigo mesmo, ou que você é um fracasso, ou que você ou sua família se 0 1 2 3
decepcionaram

Problemas para se concentrar em coisas, como ler o jornal ou assistir televisão 0 1 2 3

Movendo-se ou falando tão devagar que outras pessoas poderiam ter notado? Ou pelo contrário, 0 1 2 3
sendo tão inquieto ou inquieto que você se move muito mais do que o normal.

Pensamentos de que você estaria melhor morto ou de se machucar de alguma maneira 0 1 2 3

Total ___ = ___ + ___ + ___ + ___

Escore PHQ-9 ≥10: provável depressão maior

Escores de depressão:

5 a 9: leve

10 a 14: moderado

15 a 19: moderadamente grave

≥20: grave

Se você verificou algum problema, qual a dificuldade desses problemas para você fazer seu Não é nada Um pouco Muito difícil Extremamente
trabalho, cuidar das coisas em casa ou se dar bem com outras pessoas? difícil difícil ___ difícil
___ ___ ___

PHQ: Questionário de Saúde do Paciente.

Desenvolvido por Drs. Robert L. Spitzer, Janet BW Williams, Kurt Kroenke e colegas, com uma bolsa educacional da Pfizer, Inc. Não é necessária permissão para reproduzir,
traduzir, exibir ou distribuir.

Gráfico 59307 Versão 11.0