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Tuberculose entre pacientes com Doença Renal

Crônica em Tratamento Dialítico.

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Luiz Paulo José Marques

Universidade Federal do Estado do Rio de J…
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Capitulo 23: Tuberculose entre pacientes com Doença Renal Crônica em Tratamento Dialítico.
pag 197 - 203, Editora Sarvier, 2012, São Paulo

TÍTULO: TUBERCULOSE ENTRE PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA

RENAL CRÔNICA EM TRATAMENTO DIALÍTICO .
Autores: Luiz Paulo José Marques, Rosa Maria Portella Moreira, Eugênio Pacelle Queiroz
Madeira.

1- Luiz Paulo José Marques Prof. Associado de Clínica Médica da Escola de Medicina e
Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNI-RIO)
2- Rosa Maria Portella Moreira: Professora Adjunta de Clínica Médica da Escola de
Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNI-RIO)

3- Eugênio Pacelle Queiroz Madeira: Professor Adjunto de Clínica Médica da Escola

de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNI-
RIO).

INTRODUÇÃO:

A Tuberculose (TB) é uma doença infecto-contagiosa, causada pelo Mycobacterium

tuberculosis (M tuberculosis), de acometimento predominantemente pulmonar, embora
em um terço dos casos possa haver envolvimento de outros órgãos. A forma
extrapulmonar mais frequente é a pleural, com 30% dos casos associados à TB
pulmonar ativa, seguida pela TB ganglionar (1).

A TB persiste como um dos maiores desafios para a saúde pública no século XXI. Um
terço da população mundial encontra-se infectada, 5 a 10% deles irão desenvolver a TB
doença ou TB ativa durante a vida. Apesar das primeiras drogas antituberculose terem
sido descobertas há mais de 60 anos, hoje a tuberculose ainda mata cerca de 1,7 milhões
de pessoas por ano no mundo (2). No nosso meio, observamos uma alta incidência,
intimamente ligada a baixas condições sócioeconômicas e a presença de
imunodeficiência, principalmente secundária a infecção pelo Virus da Imunodeficiência
Adquirida (HIV) (3).

A resposta imunológica contra os patógenos intacelulares, como o M tuberculosis, é

determinada pelo tipo 1 das células T auxiliadoras (CD4) com a participação da
Interleucina 12, resultando no aumento da produção do Interferon gama (3). Portanto,
situações clínicas que acarretam diminuição da resposta imunológica, como SIDA,
insuficiência renal crônica, diabetes, desnutição e o uso de drogas imunossupressoras,
podem propiciar o desenvolvimento da TB (4, 5).

Na Insuficiência Renal Crônica terminal (IRCt) a uremia provoca alterações no sistema

imunológico, levando a um estado de imunodeficiência moderada que torna os pacientes
mais suscetíveis à infecção. Essas alterações afetam principalmente a imunidade celular,
encontramos diminuição da resposta das células CD4, possivelmente devido à redução
numérica dessas células, secundária ao decréscimo da resposta proliferativa dos
linfócitos. Assim como nas funções granulocíticas, ocorre diminuição da atividade dos
macrófagos, dificultando a apresentação dos antígenos às células T; déficit da
Interleucina-2; deficiência de linfócitos B periféricos; aumento da apoptose celular e o
persistente estado inflamatório dos monócitos, que podem ser causados tanto pela
uremia como pela hemodiálise (HD) (6,7,8).

Algumas das alterações imunológicas podem estar ligadas ao tratamento pela HD,
através da interação da superfície dos capilares do filtro com o sistema complemento e
as células sanguíneas do sistema imune. Também têm sido observadas a diminuição da
capacidade fagocítica e bactericida, predispondo a infecções, principalmente as
causadas por micobactérias, vírus e fungos, e resposta inadequada às vacinas que
utilizam antígenos timodependentes, como as da gripe e da hepatite (9, 10, 11).

Estima-se que 2 bilhões de pessoas em todo o mundo tenham infecção latente pelo M
tuberculosis. Apesar da grande importância deste enorme reservatório de doenças em
potencial, as interações do M tuberculosis com o hospedeiro humano que medeiam a
latência clínica são em grande parte desconhecidas. Com os avanços da tecnologia, os
conhecimentos sobre a patogênese e a resposta imunológica protetora à infecção com M
tuberculosis estão em constante crescimento. O M tuberculosis desenvolveu
mecanismos de sobrevivência que permitem que ele permaneça em um estado
clinicamente latente nos diferentes orgãos humanos durante décadas; tais mecanismos
de biosobrevivência ainda não são completamente conhecidos (12).

Tem sido demonstrado que alterações genéticas próprias dos indivíduos podem
contribuir para a suscetibilidade do desenvolvimento de infecção pelo M tuberculosis.
Entre as variações genéticas que podem afetar essa susceptibilidade incluem-se a
resistência natural associada às proteinas dos macrófagos, o receptor da vitamina D, a
óxido nítrico sintetase e as vias do γ interferon. Entretanto, a importância do efeito para
a maioria dessas associações é apenas moderada e a possível influência cumulativa
desses polimorfismos para o aumento da TB em populações diferentes, permanece
indefinida. (13).

As alterações imunológicas secundárias a IRCt e a hemodiálise crônica (HDc),

associadas ao diabetes, à desnutrição e ao uso eventual de drogas imunossupressoras,
assim como a deficiência de Vitamina D e o hiperpartireoidismo (14,15,16,17),
frequentemente presente nos pacientes portadores de IRCt em tratamento substitutivo
com HDc, podem alterar o equilíbrio relativo entre o M. tuberculosis e o organismo
humano, propiciando a reativação de lesões antigas quiescentes ou a rápida progressão
de infecções recentes, levando ao aumento da prevalência dessa enfermidade.

EPIDEMIOLOGIA:

A infecção pelo M tuberculosis encontra-se intimamente ligada à pobreza, a condições

precárias de habitação em aglomerados urbanos e à redução de recursos econômicos e
sociais. Na segunda metade da década de 80, em alguns países desenvolvidos como os
USA e o Japão, com o progresso na ampliação do diagnóstico e do tratamento da TB,
associado aos esforços de controle dessa doença em todo o mundo, acreditava-se que a
TB estava controlada e em fase de erradicação (3). Entretanto, a epidemia da infecção
pelo HIV apontou uma realidade bastante diferente. Houve um aumento no
aparecimento de novos casos e o ressurgimento da TB doença nos países desenvolvidos,
principalmente nas formas extrapulmonares (18), associado ao desafio crescente da
resistência às drogas e a outros fatores epidemiológicos importantes que cada vez mais
contribuem para o aumento da epidemia (19).

O número total estimado de casos incidentes de TB no mundo subiu para 9,4 milhões
em 2009, mais do que em qualquer outro momento na história. Estima-se que as taxas
de incidência de tuberculose em todo o mundo tenha atingido o pico em 2004 e
diminuído a seguir a uma taxa de menos de 1% ao ano. No entanto, a incidência geral
continua a aumentar, como resultado do rápido crescimento da população mundial (2).
O Brasil inclui-se entre os 22 paises que concentram 80% dos casos TB em números
absolutos no mundo e ocupa o 15º lugar nesse ranking (19). A co-infecção do M
tuberculosis com o HIV encontra-se em taxas variáveis nos estados, sendo em torno de
8% a média nacional (20).

Estima-se que mais de 50 milhões de brasileiros estejam infectados, com capacidade de

desenvolver a TB sob várias formas. Aproximadamente 100 mil novos casos e 5 a 6 mil
mortes são notificados por ano (3). Dados do Ministério da Saúde em 2004, mostram
uma incidência média nacional de TB ativa de 54,0/100.000. O Estado do Rio de
Janeiro, dada as suas caracteristicas sócio habitacionais e a epidemia da AIDS,
apresenta um coeficiente de incidência de 90,8/100.000 e uma mortalidade pela
infecção de 7/100.000 dos portadores de TB. A tuberculose é a terceira causa de mortes
por doenças infecciosas e a primeira entre pacientes com AIDS no Brasil (20).
Nos paises desenvolvidos observa-se um aumento significativo da incidência da TB
ativa na população dos pacientes portadores de IRTc sob HDc, principalmente em
grupos étnicos suscetíveis (21,22). No estado da Califórnia nos EUA, por exemplo,
aonde a incidência de TB ativa na populaçâo geral é de 11,9/100.000, verifica-se uma
incidência de 134/100.000 entre os pacientes renais crônicos (23), enquanto que na
Espanha, observa-se um aumento de 35/100.000 na população geral, para 259/ 100.000
nos pacientes sob HDc (24). Atenção especial também tem dispensada ao grupo de
imigrantes que realizam HDc nesses países, por apresentarem maior incidência de TB
ativa, principalmente os diabéticos (25). Do mesmo modo, devemos estar atentos à alta
capacidade de transmissão do M tuberculosis a partir de um paciente em tratamento
com HDc com TB pulmonar ativa numa clínica de HD (26).

Nos paises em desenvolvimento, onde encontramos uma alta incidência da infecção

tuberculosa latente e da TB ativa, a IRCt é considerada um dos importantes fatores de
risco para a infecção pelo M tuberculosis, sendo encontrada alta incidência da doença
TB entre os indivíduos portadores de IRCt em HDc (27,28,29,30). Em 1974 foi
publicado um dos primeiros relatos que mostravam um aumento da prevalência de TB
ativa nos pacientes em diálise (31). Posteriormente, vários estudos têm confirmado um
risco de 6,9 a 52,5 vezes maior para os pacientes com IRCt em diálise, em comparação
com a população (32).

Para melhor avaliarmos a incidência de TB ativa nos pacientes portadores de IRCt em

tratamento com HDc no nosso meio, estudamos 1266 pacientes em 8 Clínicas de
Hemodiálise de diferentes Municípios do Estado do Rio de Janeiro, local de alta
incidência de TB, principalmente o Municipio do Rio de Janeiro (20). Os pacientes
portadores da infecção pelo HIV em HDc foram excluídos do estudo. O diagnóstico de
TB ativa foi realizado em 30 (2,36%) dos pacientes renais, após o inicio da HDc como
terapia substitutiva da função renal, com um Risco Relativo de 19,68 vezes maior para
desenvolvê-la, quando comparados com a população (33).

QUADRO CLÍNICO:

Tem sido observada em praticamente todos os estudos, que a instalação da TB ativa nos
pacientes com IRCt em HDc é insidiosa, com o aparecimento de sintomas inspecíficos,
como: febre, anorexia, perda de peso, fadiga e mal estar (23,34). A maioria desses
sintomas confunde-se com aqueles usualmente encontrados nos pacientes urêmicos em
tratamento dialítico, o que dificulta o diagnóstico.

Em uma revisão da literatura, Pin e cols. constataram a presença de febre na média de

72% dos casos (de 29 a 100%), mal estar na média de 69% (29 a 100%), perda de peso
na média de 69% (10 a 100%). Entretanto os sintomas clássicos de tosse e hemoptóicos,
frequentemente encontrados nos pacientes imunocompetentes com TB ativa, são
incomuns nos pacientes em diálise crônica (35). Por outro lado, devemos sempre
suspeitar da presença de TB nos pacientes urêmicos que apresentem febre de origem
desconhecida (36).

Semelhante ao que tem sido descrito em outros grupos de pacientes com alterações
funcionais do sistema imune (37,38), a TB ativa se apresenta de forma atípica nos
pacientes urêmicos, com predominio da forma extrapulmonar, principalmente nas
formas ganglionar e pleural, podendo ocorrer em menor número em diversas
localizações, como no peritoneo, pericardio, óssea, cerebral, intestinal, genitourinária,
entre outras localizações. (30,32,39,40). A associação de sintomas inespecíficos com a
frequente localização extrapulmonar constitui fator que contribui para o diagnóstico
tardio da TB nos indivíduos com IRCt e em diálise.

A maioria dos diagnósticos de TB ativa,nos indivíduos com IRCt é estabelecida nos

primeiros 12 meses após o inicio da HDc (30,41,42). Atribui-se essa maior incidência
no primeiro ano de diálise ao mau estado geral e à desnutrição que a maioria dos
pacientes apresentam quando iniciam a diálise, associados ao período em que a
imunidade celular encontra-se mais intensamente alterada pela uremia, o que pode
propiciar a reativação da TB latente e a rápida progressão de infecções recentes.

No nosso estudo (33) a TB ativa foi diagnosticada em 2,36% dos pacientes portadores
de IRCt secundária a diversas causas que realizavam HDc. Houve um predomínio
estatisticamente significativo (p<0,03) da TB extrapulmonar, encontrada em 19
(63,33%) dos pacientes, em comparação com a pulmonar em 11 pacientes (36,66%).
Dos 19 (63,33%) que tiveram acometimento extra-pulmonar, constatamos: 10 (33,33%)
pleural, 5 (16,66%) ganglionar, 2 (6,66%) do pericárdio, 1 (3,33%) intestinal e 1
(3,33%) de tecido subconjuntivo (Quadro 1). A biópsia foi o procedimento diagnóstico
nesses 19 pacientes com TB extrapulmonar e na TB pulmonar confirmada pela presença
do bacilo da tuberculose, sendo 9 casos no escarro e 2 no lavado brônquico.

Todos os pacientes com TB ativa apresentaram sintomas gerais inespecíficos, como a

febre de origem indeterminada, que foi observada em 26 (86,6%), principalmente
vespertina, perda de peso em 22 (73,3%) e fadiga em 20 (66,6%) (Quadro 1).
Entretanto, observamos que no nosso meio, a instalação da doença ocorreu mais
tardiamente, em média 37,5 ± 32,3 meses (2 a 117 meses) após o início do tratamento
dialítico (33).

Quadro.1 Características clínicas dos pacientes com Tuberculose

Idade (anos) 46 ± 16,8
Homens/Mulheres 19/11
Média de duração da diálise (meses) 37,5 ± 32,2
SINTOMAS CLÍNICOS
Dispneia 12 (40%)
Fadiga 20 (66,6%)
Febre 26 (86,6%)
Mal estar 16 (53,3%)
Perda de Peso 22 (73,3%)
Tosse 6 (20%)
LOCALIZAÇÃO DA TUBERCULOSE
Pulmonar 11 (36,6%)
Extra Pulmonar: 19 (63,3%)
Pleura 10 (33,3%)
Linfonodos 5 (16,6%)
Pericárdio 2 (16,6%)
Intestino 1 (3,3%)
Tecido Sub Conjuntivo 1 (3,3%)
Adaptado de MarquesLPJ et al. Ref. 33.
DIAGNÓSTICO:

A) TUBERCULOSE INFECÇÃO:

A utilização do PPD (extratos purificados derivados da proteina), para diagnóstico da

infecção pelo M tuberculosis, nos pacientes em tratamento dialítico, tem sido bastante
questionada em razão da baixa sensibilidade induzida pelas alterações na imunologia
celular secundárias à uremia e do baixo valor diagnóstico do PPD em áreas endêmicas
com realização rotineira da vacinação pelo Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) e da
frequente exposição à infecção desde a infância (43).

O teste padrão do PPD, consiste na administração intra-dérmica de 0,1 ml (5 unidades

de tuberculina=UT) na face interna do ante-braço. A reação é analisada após 48 a 72
horas; mede-se o diâmetro transverso da área endurecida e considera-se o teste negativo
até 4mm, fraco reator de 5 a 9mm e forte reator com 10mm ou mais.

Em indivíduos imunodeprimidos e pacientes urêmicos tem sido utilizado o teste de PPD

em 2 etapas, que consiste na aplicação de 5 UT; quando apresentam endurado < 10mm
ministram-se 10 UT uma semana após, para proporcionar um efeito impulsionador (the
“ booster” phenomenon) para a conversão do teste tuberculínico, visando ao aumento da
sensibilidade do teste (44,45).

Recentemente foram desenvolvidos testes sorológicos de liberação do interferon-γ

(IGRAs), QuantiFERON-TB gold = QFT-G ( Cellestis Inc., Valencia, CA, USA ) e T-
SPOT®.TB (Oxford Immunotec, Abdingdon, UK), que se baseiam na detecção de gama
interferon liberado pelos linfócitos T-helper tipo 1 ativados, em resposta a duas
proteínas codificadas por um segmento do genoma presente no M tuberculosis (early
secretory antigenic target-6 = ESAT-6 e culture filtrate protein-10 = CFP-10), mas
ausente em todas as cepas de Mycobacterium bovis e na maioria das outras
micobactérias não tuberculosas e no BCG, que tem se mostrado promissores para
detecção da TB infecção e doença (46,47).

A detecção de antígenos específicos para o M tuberculosis, indica evidência direta de

infeção; podem ser pesquisados em diversos líquidos corporais, como escarro, sangue,
cerebrospinhal, pleural, peritoneal, pericárdico, urina e apresentam boas taxas de
sensibilidade e especificidade. Nos pacientes urêmicos tem sido utilizada a
Lipoarabinomanan como antígeno-alvo específico para o M tuberculosis, com a
pesquisa por anticorpos monoclonais e policlonais (anti-LAM), com bons resultados
para a detecção da TB infecção (48).

A utilização dos testes sorológicos para detecção de gama interferon liberado pelos
linfócitos T ativados (IGRAs), assim como, a realização do PPD em 2 testes, associado
ao teste anti-LAM, têm se mostrado úteis para o diagnóstico da TB infecção nos
pacientes portadores de IRCt em tratamento com HDc (49, 50,51).
 B) TUBERCULOSE ATIVA OU DOENÇA TUBERCULOSA:

Para cofirmar o diagnóstico de TB ativa nos pacientes com IRCt é necessária a

demonstração da presença do bacilo alcool-ácido resistente (BAAR) na pesquisa direta
de secreções ou líquidos cóporeos, como o escarro ou líquido pleural, ou no tecido
obtido por biópsia, ou na cultura positiva para M tuberculosis ou achados
histopatológicos típicos de TB, como a presença de granuloma, geralmente associado à
necrose de caseificação e infiltrado linfocitário de células multinucleadas (Fig.1).

Figura1: Lesão granulomatosa com necrose central em tecido renal (HE, 100X).

Adaptado de Marques LPJ et al. Ref.17.

Geralmente iniciamos a investigação diagnóstica com a realização de PPD em 2 etapas

e de Radiografia do Torax, dado o grande número de casos encontrados de TB pleuro-
pulmonar. O RX de Torax é de grande importância para a detecção de lesões
pulmonares secundárias a TB e de derrame pleural. Outros exames radiológicos mais
recentes, como a tomografia computadorizada, também são úteis e aumentam a
sensibilidade e a especificidade para os métodos radiológicos.

As lesões pulmonares secundárias a TB nos pacientes urêmicos costumam ser atípicas.

No nosso estudo, dos 11 pacientes com TB pulmonar no nosso estudo encontramos
lesões típicas pelos exames de imagem em apenas 2 (18,2%); um deles com a presença
de caverna na tomografia computadorizada de tórax e o outro com lesão infiltrativa no
ápice pulmonar direito na radiografia de tórax (33).

Nos indivíduos com sintomas respiratórios utiliza-se o diagnóstico bacteriológico com a

pesquisa do BAAR no escarro, que tem as vantagens de ser rápido, fácil e de baixo
custo, permitindo o controle do tratamento. Seguida pela realização da cultura para
tuberculose com teste de sensibilidade aos medicamentos, que apresenta alta
sensibilidade, mas, tem como desvantagem necessitar de um longo tempo, mais de 6
semanas para a obtenção do resultado final. Nos 11 pacientes com diagnóstico de TB
pulmonar ativa, constatamos a presença de BAAR, sendo 9 casos no escarro e 2 no
lavado brônquico, que foram confirmados com cultura para o M tuberculosis positiva
(33).
O desenvolvimento de técnicas de amplificação de DNA, tais como a reação em cadeia
da polimerase (PCR), que permite amplificação genética de material específico do M
tuberculosis em níveis detectáveis, tem se mostrado muito útil para o diagnóstico da
TB. Entretanto, o PCR não mostra sensibilidade ou especificidade maior que a cultura
nos indivíduos com TB pulmonar. Mas a sua utilização pode ser muito útil quando a
pesquisa de BAAR na secreção pulmonar é negativa, uma vez que o diagnóstico de TB
pode ser feito de 2 a 3dias após a coleta do material (52).

Devido à frequente apresentação extrapulmonar e a sintomatologia atípica que se

confunde com os sintomas de uremia, um alto índice de suspeição TB ativa é necessário
nos pacientes com IRTc em HDc, para a indicação da realização de exames radiológicos
mais completos, como a Tomografia Computadorizada ou a Ressonância Magnética e
procedimentos invasivos, como a colheita de líquido pleural, peritoneal ou pericárdico e
a realização de biópsia ganglionar, pleural, pericárdica, hepática, entérica, de médula
óssea ou outras, dependendo dos sinais e sintomas.

Podemos recorrer a outros testes diagnósticos, como a dosagem da Atividade da

Adenosina Desaminase (ADA) nos líquidos pleural, peritoneal e pericárdico, que tem
demonstrado boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de TB (53). A
pesquisa de BAAR e a cultura para o M tuberculosis nos líquidos das serosas e na urina,
apesar da baixa sensibilidade, não devem ser desprezadas (54).

Tem sido demonstrada a baixa positividade do PPD nos pacientes com TB ativa em
HDc (43). Encontramos positividade em apenas 5 (16,6%) dos 30 pacientes com TB
ativa (33). Entretanto, tem sido demonstrado que a utilização do teste do PPD em 2
etapas, provocando um efeito impulsionador para a conversão do teste tuberculínico,
pode aumentar a sensibilidade do método e deve ser realizado, uma vez que constitui
mais um fator que pode contribuir para o diagnóstico (44,45).

A TB extrapulmonar representa um problema ainda maior para a realização do

diagnóstico, uma vez que ocorre com pouca liberação de bacilos e pode estar presente
em locais de difícil acesso. Esta combinação de situações dá origem a uma dificuldade
na confirmação bacteriológica, o que implica a realização de procedimentos mais
invasivos para a obtenção de material para estudo. A realização do PCR para
identificação de partículas do DNA do M tuberculosis contribui para o diagnóstico, uma
vez que na TB extrapulmonar apenas 36% dos casos apresentam cultura positiva de
tecido ou material colhido, após várias semanas. Tem sido demonstrado que o PCR
apresenta maior sensibilidade do que a microscopia e a cultura, e pode facilitar as
decisões terapêuticas (55,56). Nos pacientes em tratamento com diálise peritoneal o PCR
tem sido utilizado principalmente para o diagnóstico rápido de TB peritoneal (57).

Outros achados clínicos inespecíficos, como a presença de alterações do metabolismo

da Vitamina D, do que resultam altos níveis de cálcio sérico de 1,25-dihidroxivitamina
D3, provavelmente devido a produção extra-renal, pelos macrófagos ativados na
infecção ou na doença granulomatosa crônica, podem constituir indicadores úteis para a
pesquisa diagnóstica de TB ativa nos pacientes com IRCt (58,59).

A demora no diagnóstico e no início do tratamento da TB pode levar à deterioração do

estado nutricional e à piora do quadro clínico, constituindo um fator prognóstico
negativo. Frequentemente, muitos pacientes em HDc têm sido submetidos a tratamento
sem diagnóstico definitivo, devido às dificuldades da realização do diagnóstico. No
entanto, como o tratamento é longo, faz-se necessária a confirmação do diagnóstico,
antes do inicio do tratamento. Muitos métodos têm sido utilizados para diagnosticar a
TB ativa, incluindo a pesquisa de BAAR, cultura, reação em cadeia da polimerase
(PCR), exames de imagem, exame histológico e vários procedimentos invasivos. No
entanto, estas técnicas não tem contemplado as exigências clínicas, e o desenvolvimento
de um novo método de diagnóstico rápido para a TB tem se mostrado necessário.
Os recém-desenvolvidos testes IGRAs,que detectam o interferon-γ liberado pelos
linfócitos T-helper tipo 1 ativados em resposta a duas proteínas codificadas por um
segmento do genoma presente no M. tuberculosis (ESAT-6 e CFP-10), são ferramentas
alternativas promissoras para o diagnóstico da TB latente e da TB ativa nos pacientes
em diálise (60). No entanto, o uso destes testes em pacientes imunocomprometidos,
principalmente com TB pulmonar, é limitado e tem mostrado uma tendência a
resultados indeterminados (61).

Nos pacientes com IRCt em diálise, os IGRAs tem sido utilizados mais frequentemente
para o diagnóstico de TB ativa, inclusive para a detecção de TB extrapulmonar e os
resultados indeterminados ou negativos podem ser usados para excluir a presença de TB
ativa (62). Um teste de liberação interferon-γ positivo em pacientes com IRCt com alta
suspeição diagnóstica de TB ativa, em que ainda não foi confirmada a presença do M
tuberculosis em secreções ou líquidos corpóreos ou tecidos obtidos por biópsia, pode
ser uma ferramenta muito útil para orientar a decisão do ínicio do tratamento.

TRATAMENTO:

O tratamento para TB ativa nos pacientes portadores de IRCt em tratamento substitutivo

com HDc não difere do tratamento da TB nos pacientes imunocompetentes (13). Na
última década, devido ao aumento da resistência do M. Tuberculosis no nosso meio, tem
sido preconizado pela diretriz nacional do Ministério da Saúde o esquema RIPE
(Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) para os primeiros dois meses
seguidos de RI ( Rifampicina, Isoniazida) por mais 4 meses para a maioria dos casos.
Uma exceção a essa regra geral é a TB do sistema nervoso central que deve ser tratada
por um ano (63).

Entretanto, nos pacientes com Insuficiência Renal, principalmente os que são

submetidos a HDc, a dose da medicação deve ser ajustada sempre que necessário
(Tabela 2). Devemos estar atentos quanto ao potencial de remoção dessas drogas pelo
tratamento dialítico utilizado e ter como conduta que todas as drogas tuberculostáticas
devem ser ministradas após a sessão de hemodiálise, mesmo aquelas que não são
dialisáveis (64).
TABELA 2:Ajuste da dose dos Tuberculostáticos na Insuficiência renal Crônica
Drogas Função Renal ClCr>50ml/min ClCr de 10-50 ClCr<10ml/min
Normal ml/min ou hemodiálise
Estreptomicina 1g/24h 750mg/24h 750mg 750mg
3x/semana 3x/semana
Etambutol 15-25mg/kg/24h 15-25mg/kg/24h 15-25mg/kg 15-25mg/kg
3x/semana 3x/semana
Isoniazida 3-5mg/kg/24h 3-5mg/kg/24h 3-5mg/kg/24h 3-5mg/kg/24h
Pirazinamida 25-35mg/kg/24h 25-35mg/kg/24h 25-35mg/kg/24h 30mg/kg
3x/semana
Rifampicina 10mg/kg/24h (dose 10mg/kg/24h 10mg/kg/24h 10mg/kg/24h
máxima 600mg/24h
Adaptado de Vacher VL et al. (Ref.64)

As drogas mais comumentes utilizadas nos pacientes em HDc são: estreptomicina,

etambutol, isoniazida, pirazinamida, rifampicina e as fluoquinolonas (64). São
consideradas drogas de 1ª linha o etambutol, isoniazida, pirazinamida e rifampicina. Já
as de 2ª linha são a cicloserina, etionamida, estreptomicina e fluoquinolonas (65).

Quando não pudermos administrar a Rifampicina e a Isoniazida, principalmente devido

à presença de hepatopatias, nos pacientes em HDc a hepatite viral co-existe num
considerável número deles, podemos utilizar estreptomicina + etambutol ou
pirazinamida, associadas ou não a outras drogas de 2ª linha (64,65,66).

O prognóstico nos pacientes com IRCt que desenvolvem TB ativa é bom; geralmente.
apresentam boa resposta ao tratamento com tuberculostáticos, com a mortalidade
semelhante a da população geral (65) e podem receber transplante renal após 12 meses
de tratamento (36).

No grupo que estudamos, todos os pacientes foram tratados com o esquema terapêutico
usualmente preconizado, com resposta adequada, sendo que apenas um paciente foi a
óbito em decorrência da infecção pelo M. tuberculosis. Dois receberam transplante renal
após o tratamento da doença. Isto demonstra que mesmo nos indivíduos portadores de
IRCt em HDc, que apresentam diminuição da resposta imune, o diagnóstico precoce
associado ao início imediato do tratamento adequado e o compromisso do paciente com
o tratamento, são decisivos no prognóstico (33).

TUBERCULOSE INFECÇÃO OU TUBERCULOSE LATENTE.

Tuberculose latente é o período entre o momento em que o bacilo se instala no

organismo e o aparecimento de tuberculose ativa, proporcionando a oportunidade de se
adotar medidas farmacológicas, como tratamento de TB latente. As pessoas infectadas
com TB latente são assintomáticas, mas estão sob o risco de doença ativa. Por meio do
teste cutâneo tuberculínico, o risco de ativação da tuberculose nos pacientes com
infecção latente é em torno de 5% a 10% ao longo da vida, com aproximadamente
metade dos casos ocorrendo no primeiro ou segundo ano após contrair a infecção.(67).
Estima-se que 2 bilhões de pessoas em todo o mundo tenham infecção latente pelo M
tuberculosis e que mais de 50 milhões de brasileiros estejam infectados, com
capacidade de desenvolver a TB sob várias formas. A realização da pesquisa
diagnóstica sistemática e o tratamento da TB latente nos pacientes portadores de IRTc
em HDc em países em desenvolvimentoonde encontramos uma alta incidência de TB
latente, devido a frequente exposição ao M tuberculosis desde a infância, é bastante
controversa e não tem sido preconizada.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) Aidé MA. SOPTERJ. Pneumologia: Aspectos práticos e atuais. Rio de Janeiro:

Revinter; 2001. p.167-83.

2) WHO. Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. Geneva: World
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