Amenorréias

DATA: 16/03/2021

CICLO MENSTRUAL
No SNC, é produzido o GnRh, o hormônio liberador de gonadotrofinas, que, na hipófise, induz a liberação
das gonadotrofinas: FSH e LH. Os quais, vão agir nos ovários, fazendo o trofismo destas gônadas. O ovário,
por sua vez, produz os hormônios femininos: o estrogênio, que faz a proliferação do endométrio; e a
progesterona, que prepara o útero para a gravidez. Se a mulher não engravida, ela menstrua, se engravida,
para de menstruar.
O esquema abaixo é importante para investigar as causas da amenorréia.

AMENORRÉIAS
Amenorréia significa ausência de menstruação. Existe amenorréia primária e a secundária.

AMENORRÉIA PRIMÁRIA
Ocorre em pacientes que não tiveram a menarca, então elas nunca menstruaram.
Na vida da mulher, o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e da menstruação, seguem uma
sequência: a TPM. O T é a telarca, que é o aparecimento do broto mamário, no qual começa a aparecer a
glândula mamária; P é a pubarca, que é o aparecimento da pilificação específica da mulher; e M a menarca,
a primeira menstruação.
Deve ser investigado se já ocorreu ou não a telarca e a pubarca. Caso não tenha ocorrido nem a telarca e a
pubarca, é a partir dos 14 anos que deve-se começar a se preocupar.
Se a menina já teve a telarca e a pubarca, mas ainda não menstruou, pode ser esperado at é os 16 anos. Na
prática, é difícil a espera, mas a recomendação segue estas idades.

AMENORRÉIA SECUNDÁRIA
A amenorréia secundária é a amenorréia adquirida, ou seja, a mulher já menstruava e de repente parou de
menstruar. Existem diversas causas e, geralmente, se considera amenorréia se estiver ocorrendo por, no
mínimo, 3 ciclos menstruais, 3 meses para mulheres que ciclam regularmente, e 6 meses para mulheres
que não menstruam regularmente.
Não confundir amenorréia com atraso menstrual. Até 3 meses a menstruação está atrasada, depois destes
3 ciclos, é considerada a amenorréia.

HIPOGONADISMO
É a diminuição da função gonadal, no caso, ovariana. Assim, não funciona corretamente, não produz
estrogênio e progesterona de forma correta. Deve-se investigar e identificar a origem do problema, se é
nos próprios ovários ou no SNC, que não está estimulando corretamente o ovário.
 Devem ser dosados FSH e LH, para saber se o ovário está sendo bem alimentado.
1- Se o FSH e LH estiverem normais e os ovários estiverem trabalhando de maneira adequada, pode
ser o caso de distúrbios canaliculares, que são problemas na via do trajeto do sangue, ou seja, por
algum motivo o sangue da menstruação não está descendo. Existem diferentes causas
2- Se as gonadotrofinas estiverem baixas, é um hipogonadismo hipogonadotrófico. É o baixo
funcionamento das gônadas por nã o haver hormônios gonadotróficos suficientes para estimular a
gônada. *pode ser problema na hipófise ou não vem GnRH suficiente (hipotálamo)
3- Se o FSH e o LH estiverem aumentados, o corpo estará aumentando a produção das gonadotrofinas
para estimular o ovário e, mesmo assim, ele nã o está produzindo os hormônios. Esse é o
hipogonadismo hipergonadotrófico.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO – causa hipotalâmica x causa hipofisária

Para isso é feito o Teste do GnRH, no qual administra-se GnRH para a paciente.

1- Se ocorre um aumento das gonadotrofinas, significa que a hipófise está trabalhando de maneira
adequada, afinal ela conseguiu produzir seus hormônios após receber GnRH. Assim, o problema é no
hipotálamo, pois ele não fornecia GnRH de forma correta.

2- Se, depois da estimulação do GnRH, as gonadotrofinas permanecerem baixas, o problema é na hipófise,

que não esta produzindo FSH e LH.

CAUSAS HIPOTALÂMICAS

Caso, após o teste de GnRH, existir um aumento das gonadotrofinas. Então quais problemas podem estar
acontecendo no hipotálamo?
 • Ano
rexia e bulimia: pois a paciente não se alimenta de forma correta, não há produção eficaz de
neurotransmissores;

• Estr
esse: em altos níveis pode alterar o ciclo menstrual;

• Exer
cícios Intensos: mulheres que se dedicam muito ao esporte, por exemplo maratonistas com baixa
massa de gordura podem ficar sem menstruar por alguns meses, caracterizando os casos mais
comuns;

• Doe
nças que afetam o SNC, sendo elas metabólicas ou infecciosas;

• Des
nutrição.

Todas essas condições afetam o funcionamento do có rtex cerebral e do hipotálamo, que diminuem a
produção de GnRH. Nos casos em que a mulher fez todos os seus exames, foi constatado que sua saú de
está adequada, e que a amenorréia é devida ao exercício físico intenso, ela pode continuar sem menstruar,
pois o quadro não é definido como problemático.

TRATAMENTO - CAUSAS HIPOTALÂMICAS

Deve-se tratar a doença de base. Além disso, pode ser aplicado um tratamento hormonal que simula o ciclo
menstrual, com estrogênio - por 21 dias, e progesterona -
nos últimos 10 dias.

CAUSAS HIPOFISÁRIAS

Quando, após o Teste GnRH, as gonadotrofinas

permanecem baixas, porque a hipófise está deficiente em
produzir tais hormônios.

As causas mais comuns são:

· Tumores de hipófi

· Cirurgias;
 · Radi
oterapia;

· Sínd
rome de Sheehan: é uma necrose da hipófise que pode acontecer no pós-parto. Durante a
gravidez, a hipófise aumenta de tamanho, afinal trabalha mais. Se a mulher tiver hemorragia pós
parto, ocorre uma falta de sangue para a hipófise e pode acontecer uma necrose completa.

A hipófise é dividida em adeno-hipófise (porção anterior que produz prolactina, FSH e LH, hormônio da
tireoide (TSH), adrenocorticotrófico, GH) e neuro hipófise (porção posterior, que não produz hormônios). O
ADH e a ocitocina são produzidas no hipotálamo e liberadas na neurohipófise. Se houver necrose
hipofisária, haverá diminuição da produção de todos os hormônios da adeno (Síndrome de Sheehan).

A adeno-hipófise é como uma “fazendinha”, pois se a produção dos outros hormônios aumenta,
consequentemente, diminui a produção de FSH e LH. O mais comum é a prolactina aumentada

 síndromes hiperprolactinêmicas

A produção de prolactina aumenta, e esse aumento, além de ocupar a área produtora de FSH e LH, diminui
a secreção de GnRH no hipotálamo, pois, tem sua produção inibida pelo aumento da prolactina.

Situações que aumentam a prolactina, acabam bloqueando a menstruação em alguns casos. Existe uma
condição que chama galactorréia-amenorréia, na qual a mulher começa a lactar e para de menstruar.
Normalmente a prolactina está suprimida graças à dopamina, se tem produção normal de dopamina no
corpo, tem-se a supressão da prolactina adequada e não há lactação. Se não tem lactação, não bloqueia a
menstruação.

- A gravidez e a amamentação, nas quais ocorre aumento da produção de prolactina, geram amenorréia.

Dopamina reduziu-se (inibia a prolactina)  Aumento de prolactina  reduz a secreção de FSH/LH (inibe
produção de GnRH) mulher para de menstruar

- Nos tumores hipofisários a prolactina pode aumentar, dentre os quais o Prolactinoma é o tumor
hipofisário mais comum, é benigno.

- As drogas que interferem na produção de liberação de dopamina, podem levar ao aumento da prolactina,
como as inibitórias da dopamina (metildopa, verapamil, inibidoras da MAO), os bloqueadores dos
receptores da dopamina, como antidepressivos em geral, e as medicações para náusea (metoclopramida,
plasil e ranitidina). Por efeito colateral, ao reduzir a produção de dopamina, aumentam a produção de
prolactina e podem bloquear a menstruação.
CAUSAS OVARIANAS

Quando as pacientes têm FSH e LH aumentado. O ovário não está funcionando da maneira correta, assim o
corpo aumenta a produção de gonadotrofinas para tentar estimular melhor o ovário a produzir esses
hormônios. Isso ocorre no hipogonadismo hipergonadotrófico.

As causas mais comuns são:

· Disg
enesia gonadal: quando a gônada é mal formada, possivelmente por síndromes genéticas, sendo a
mais comum a síndrome de Turner (45, X). A gônada é em fita e, por isso, não funcionada
corretamente.

· Insu
ficiência ovariana: é quando o ovário para de funcionar, normalmente após os 40 anos, quando a
mulher está entrando no climatério, se aproximando da menopausa e o ovário para de produzir os
seus hormônios, pois está envelhecendo. Quando ocorre antes dos 40 anos é considerado
menopausa precoce;

· Tum
ores de ovário: cânceres de ovário são mais raros, mas devem ser investigados;

· Sínd
rome dos ovários policísticos (SOP): os folículos não se desenvolvem até ovular, então, forma-se
vários cistos e a produção hormonal fica defeituosa. Por isso não há estímulo do endométrio, que
não prolifera e a mulher fica sem menstruar. Há outros mecanismos envolvidos, mulheres com SOP
geralmente podem ficar de 3-6 meses sem menstruar.

CAUSAS ÚTERO-VAGINAIS

Todo o sistema hormonal está normal, mas há defeito na saída de sangue. As principais causas podem ser:

· Sínd
rome de Asherman: quando se formam sinequias intrauterinas, que é quando acontece cicatrização
do endométrio, principalmente devido a múltiplos procedimentos dentro da cavidade uterina .
Quanto mais procedimentos dentro da cavidade uterina, maior a chance de inflamação e de
ocorrer a cicatrização do endométrio, o que pode resultar na mulher parando de menstruar e até
infertilidade. Essa síndrome pode ser causada por:

- Hist
eroscopia: entrar com a câmera dentro do útero para algum tipo de procedimento.
 - End
ometrite: infecção da cavidade uterina.
- Cure
tagem
 Hímen imperfurado: não terá a visualização do sangue saindo do canal vaginal, é congênito.
 Malformações Mullerianas: ductos de Muller durante o desenvolvimento embrionário eram
responsáveis pela formação da genitália interna feminina (útero, tubas uterinas e ⅔ superiores da
vagina). Existem situações em que não há desenvolvimento dos ductos, chamado de síndrome de
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, onde a mulher não terá útero, tubas uterinas, ⅔ superiores da
vagina e não vai menstruar.
 Síndrome de Morris: insensibilidade androgênica. Indivíduo 46, XY (homem), cuja testosterona não
age no corpo e por isso não há o crescimento do pênis nem a formação da bolsa escrotal. Gônada é
o testiculo, mas fenotípicamente a genitália externa é feminina. Geralmente é diagnosticado na
adolescência, mas evita fazer diagnóstico pelas altas taxas de depressão e suicídio. Se
diagnosticado na infância, será tratado como menina, vai utilizar tratamento hormonal na
puberdade, fará cirurgia de neovagina (alongamento da vagina) e retirada das gônadas na
puberdade. Não vai engravidar.

PROPEDÊUTICA DA AMENORRÉIA
ANAMNESE
• Idad
e;
• Data
da menarca;
• Ciclo
s menstruais anteriores;
• Hist
ória obstétrica: gestações, hemorragia pós parto, curetagem;
• Rela
ções sexuais: proteção, dor relacionado a alguma malformação (será que é gravidez?)

EXAME FÍSICO
• Altu
ra e peso: sobrepeso pode indicar SOP, baixa estatura pode indicar alguma síndrome genética;
• Hirs
utismo e acne: sinais de hiperandroginismo (pode ser SOP).
• Fáci
es: pode indicar síndrome de Turner;
• Cara
cteres sexuais secundários: telarca, pubarca;
• Avali
ar vulva e vagina: se limitar à inspeção se a paciente for virgem;
• Avali
ar colo, útero e anexos, se for virgem, pode ser usado exame de imagem;

RACIOCÍNIO CLÍNICO
- Se houve manipulação uterina na história clínica (curetagem, endometrite, histeroscopia cirúrgica), pensar
em síndrome de Asherman (cicatrizes no endométrio).
- Se houverem sinais clínicos de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo) ou IMC >30, pensar em SOP.
- Em casos de IMC < 18, estresse, exercícios extenuantes, doenças agudas e crônicas, pensar em
amenorréias hipotalâmicas
- Em caso de uso de medicamentos - contraceptivos, opióides, benzodiazepínicos, antidepressivos, deve-se
descontinuar a pílula ou a outra medicação (se possível) para fazer a investigação correta.
- Se houver galactorréia associada, pensar em hiperprolactinemia.
- Se houver sintomas neurológicos (dor de cabeça, vista embaçada), pensar em tumores (hipotalâmicos e
hipofisários).
- Se a paciente apresentar sintomas de deficiência estrogênica (fogachos, secura vaginal, alteração do sono,
diminuição de libido) pode-se pensar em falência ovariana, climatério e uma possível menopausa
(menopausa = 1 ano de amenorréia)

SEMPRE CONSIDERAR GRAVIDEZ: O primeiro exame que deve ser feito é o B-HCG, para afastar a gravidez
nos casos de amenorréia secundária.

EXAME DE IMAGEM
Depois, utiliza-se a ultrassonografia, que pode ser transvaginal (endovaginal), nos casos em que a mulher
já teve relação sexual, ou pélvico transabdominal, na qual o operador usa o ultrassom no abdome e vira
transdutor para cavidade pélvica para enxergar e avaliar os órgãos da região.
Também existe a possibilidade de fazer o Cariótipo, para saber se é 46 XY, XX ou X0 (TURNER).
EXAMES LABORATORIAIS
Além do teste de gravidez, e se ele vier negativo, deve-se pedir:
• Prol
actina, já que síndromes hiperprolactinemicas são uma das causas de amenorreias.
Se a prolactina vier alterada, pensa-se em hiperprolactinemia. Lembrando que gravidez é uma causa
fisiológica de hiperprolactinemia. Tumores e drogas também podem causar.
• TSH,
que é produzido pela hipófise.
Se o TSH estiver elevado pensa-se em hipotireoidismo, e para um hipotireoidismo causar amenorreia ele
deve estar bem descompensado. Valores normais: até 5 em geral, e na gravidez até 3. Quando o TSH está
aumentado ele diminui a produção de FSH e LH e não estimula o ovário.
• Gon
adotrofinas (FSH e LH), mas em geral nem se pede o LH.
Se o FSH estiver aumentado a causa mais provável é a ovariana. Se estiver diminuído, pensa-se em causa no
SNC e utiliza-se exames de neuroimagem.
• Test
e da Progesterona:
Se os outros exames vierem normais, faz-se o teste para analisar. A paciente ingere um comprimido de
medroxiprogesterona 10mg ao dia, por 5 a 10 dias (em geral 5 é suficiente), para simular a segunda fase do
ciclo, quando o corpo lúteo produz progesterona esperando que ocorra uma nidação e a mulher engravide.
Porém não ocorre, o corpo lúteo degenera, tem-se queda de progesterona, e a mulher menstrua. O teste
simula isso, a mulher toma 5 dias, para e depois ocorre a menstruação 5 a 7 dias depois.
• Test
e do Estrogênio + Progesterona:
Utiliza-se caso o teste da Progesterona não funcione.
Nas causas hipotalâmicas, além de tratar doença de base, deve-se fazer reposição hormonal para paciente
para simular o ciclo menstrual da mulher, é o mesmo que ocorre aqui.
A paciente toma estrogênio por 21 dias e nos últimos 10 dias acrescenta a progesterona junto ao
estrogênio. Assim simula-se todo o ciclo menstrual da mulher para obter a menstruação. No entanto, a
maioria das mulheres menstrua já com o Teste da Progesterona. Se nenhum dos testes funcionar sugere-se
que o problema é anatômico (mais raros) como doenças genéticas, congênitas, himens perfurados, más-
formações mullerianas.
RESUMO EM FLUXOGRAMAS:
1- Primeiro faça exclusão da gravidez *causa mais comum de amenorreia 2ª

2- Depois faça testes de TSH e Prolactina

2.1 – se tiver TSH aumentado –

é hipotireoidismo

2.2 – se tiver prolactina

aumentada –
hiperprolactinemia: tumor de
hipófise, medicação…

2.3 – ambos normais – faz-se o

teste da progesterona, para
simular 2ª metade do ciclo

- se vier positivo (funcionou) –

anovulação crônica: SOP, não menstrua
porque ovário não funciona direito,
colocou mais hormônio, ele funcionou.

- negativo (não menstruou)  teste do

estrogênio mais progesterona

1-se não menstruar: problema é anatómico – canalicular

2-se menstruar: dosar FSH e LH

Se vier ALTO: causa ovariana (não funciona bem, dai o cérebro aumenta o FSH e LH, mas mesmo
assim não funciona) - hipogonadismo hipergonadotrófico

Se vier BAIXO: causa central, hipogonadismo hipogonadotrofico – hipófise ou hipotálamo: fazer

exame de imagem para confirmas, tomografia ou ressonância.
 Na amenorreia
primária nunca houve
menstruação na
mulher,
consequentemente
não tem possibilidade
de gravidez. Usa-se um
ultrassom que vai
determinar a presença
de útero ou não.

1- Lado direito:
tem caracteres sexuais secundarios (mamas e pilificação) – ovário está funcionando

1.1 – com útero – segue o esquema da amenorreia 2ª

1.2 – sem útero – fazer o cariótipo: a) for XX, pode ser agnesia mülleriana (chamado de síndrome
de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser), ela não tem útero. Pode ser necessário neovaginoplastia.
B) se for XY, tem insensibilidade aos andrôgenios (Sd de Morris).

2- Se a mulher não tem caracteres sexuais secundários – ovários não funcionando

2.1 – com útero, dosar FSH – a) se estiver alto o FSH – causal gonadal, fazer o cariótipo – pode vir
alterado (disgenesia gonadal) ou normal (insuficiência ovariana, fazer reposição hormonal). B) FSH
baixo – causa central. Fazer RNM de crânio, tumor de SNC ou causa hipotalâmica. Encaminhar para
especialista.

2.2 – sem útero – faz cariotipo e deu XY – deficiência de 17-alfa-hidroxilase ou 5-alfa redutase