Condutas para o Tratamento de Enterocolite Necrosante em Recem Nascidos

UNIVERSIDADE FEDERAL DO
TRIÂNGULO MINEIRO
HOSPITAL DE CLÍNICAS
Tipo do PRT.DM.022 - Página 1/13
PROTOCOLO CLÍNICO
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Título do CONDUTAS PARA O TRATAMENTO DE RECÉM- Emissão: 04/01/2021 Próxima revisão:
Documento NASCIDOS COM ENTEROCOLITE NECROSANTE Versão: 1 04/01/2023
CONDUTAS PARA O TRATAMENTO DE

RECÉM-NASCIDOS COM ENTEROCOLITE
NECROSANTE
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SUMÁRIO
1. DEFINIÇÃO ......................................................................................................................................3
2. EPIDEMIOLOGIA ...............................................................................................................................3
3. OBJETIVOS E METAS .........................................................................................................................3
4. PÚBLICO ALVO ..................................................................................................................................3
5. PATOGÊNESE ....................................................................................................................................4
6. FATORES DE RISCO ...........................................................................................................................4
7. QUADRO CLÍNICO E ESTADIAMENTO ...............................................................................................5
8. DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES ................................................................................7
9. TRATAMENTO .................................................................................................................................11
10. COMPLICAÇÕES ............................................................................................................................12
11. PREVENÇÃO ..................................................................................................................................12
12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................................................13
13. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO ........................................................................................13
SIGLAS E CONCEITOS
AP- Antero-posterior
ATB – Antibioticoterapia
CIVD – Coagulação Intravascular Disseminada
DM – Divisão Médica
ECN – Enterocolite necrosante/NEC- Necrotizing enterocolitis
EGFs - Fatores de Crescimento Epidérmico
HC-UFTM – Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
IG – Idade Gestacional
NPT – Nutrição Parenteral
PRT – Protocolo
RN – Recém-Nascido
TGI – Trato Gastrointestinal
UTI – Unidade de Terapia Intensiva

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1. DEFINIÇÃO
Enterocolite Necrosante
 É uma doença inflamatória intestinal caracterizada por necrose isquêmica da mucosa
intestinal.
 São as áreas de isquemia focal ou confluente que levam à necrose isquêmica da mucosa
intestinal, à inflamação grave, invasão de organismos formadores de gás entérico e dissecção de gás
na parede intestinal e no sistema venoso portal.
 Ocorre mais frequentemente no íleo terminal e cólon, porém pode estender para todo o
Trato Gastro Instestinal (TGI).
 Em média, ocorre na terceira semana de vida (entre 3 dias e 3 meses).
2. EPIDEMIOLOGIA
 A verdadeira incidência da Enterocolite Necrosante (ECN/NEC) é desconhecida.
 A incidência relatada de ECN em bebês prematuros com idade gestacional (IG) < 32 semanas
varia globalmente de 2 a 7% em diferentes Unidades de Terapia Intensiva (UTIs).
 Nos Estados Unidos, estima-se que a incidência de NEC comprovada ou grave (estágios II e
III de Bell, conforme tabela 1) seja de aproximadamente 1 a 3 por 1000 nascidos vivos.
 10% dos casos ocorrem em bebês a termo: que geralmente recebem alimentação com leite
não humano e têm uma doença preexistente que pode afetar a perfusão intestinal (sepse, doenças
cardíacas congênitas, distúrbios primários do TGI, restrição de crescimento fetal e hipóxia perinatal).
 A NEC é responsável por aproximadamente 10% dos óbitos de bebês atendidos em UTIs.
 A taxa global de mortalidade de bebês com NEC confirmada (estágios II e III de Bell) foi de
23,5%. A mortalidade aumenta com a diminuição da IG e para aqueles submetidos à cirurgia. Os
prematuros extremos que passam por cirurgia têm taxa de mortalidade de 50%.
 O aumento da taxa de mortalidade relaciona-se à menor IG, gestação precoce e intervenção
cirúrgica, além de ventilação mecânica, tratamento com agentes vasopressores e etnia negra.
3. OBJETIVOS E METAS
 Identificar os grupos mais susceptíveis a desenvolver ECN, realizando uma vigilância
adequada e prevenção da doença nestes grupos.
 Diagnosticar e tratar precocemente os pacientes com ECN suspeita e confirmada,
melhorando o prognóstico destes.
 Diagnóstico e condução das principais complicações da ECN.
 Padronização da condução pelos profissionais da assistência que atendem a estes pacientes.
4. PÚBLICO ALVO
 Recém-nascidos (RNs) com suspeita clínica de ECN internados no Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM).

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5. PATOGÊNESE
 Para os 90% dos casos que ocorrem em bebês prematuros, acredita-se em mecanismo
multifatorial, associada à predisposição ou condição subjacente.
 A patogênese da ECN em prematuros provavelmente difere do processo que ocorre em
bebês a termo.
 A defesa da mucosa no intestino é mediada por barreiras física, bioquímica e imunológica.
Quando comprometida, as bactérias acessam tecidos mais profundos, resultando em inflamação.
 Em RNs a termo com peso ao nascer >2500g, a ECN é geralmente associada à condição
predisponente ou subjacente, como doença cardíaca congênita, defeitos gastrointestinais
primários, asfixia perinatal, policitemia, sepse, hipotensão, distúrbios endócrinos e doenças
respiratórias.
6. FATORES DE RISCO
 Prematuridade - fator de risco mais importante, é inversamente proporcional à IG;
 Exposição prolongada a antibióticos;
 Alimentação de leite não humano - O leite humano, comparado com a fórmula, é mais
protetor contra a NEC em prematuros por conter componentes que reduzem a inflamação ao não
introduzir antígenos estranhos no TGI;
 A administração de medicamentos hiperosmolares e/ou fórmulas podem causar lesões de
mucosas e podem resultar em NEC:
 Medicamentos orais como teofilina, polivitamínicos ou fenobarbital podem irritar a mucosa
intestinal;
 Agentes de contraste hiperosmolar. Para evitar essa complicação, usar agentes de contraste
isotônico;
 Fórmulas hiperosmolares;
 Infecção primária;
 Instabilidade circulatória;
 Anemia e transfusão de glóbulos vermelhos;
 Corioamnionite;
 Resistência vascular intestinal.

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7. QUADRO CLÍNICO E ESTADIAMENTO
 Quadro Clínico
Quadro 1 - Quadro clínico da ECN
Manifestações intestinais Manifestações clínicas

 intolerância alimentar  letargia
 distensão abdominal  acidose metabólica
 vômitos  recusa alimentar
 resíduos gástricos lácteos ou biliosos  desconforto respiratório
 enterorragia ou sangue oculto  instabilidade térmica
 alteração do hábito intestinal (diarreia)  insuficiência respiratória
 íleo paralítico  hipo/hiperglicemia
 peritonite  CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada)
 pneumoperitônio  apneia
 dor à palpação do abdome  insuficiência renal e hepática
 celulite na parede abdominal  hipotensão arterial
 massa abdominal palpável  falência de múltiplos órgãos
 crepitação à palpação  choque

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 Estadiamento de Bell modificado
Tabela 1: Estadiamento de Bell Modificado
Legenda: NPT – Nutrição Parenteral; ATB – Antibioticoterapia; CIVD – coagulação intravascular disseminada

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8. DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES

Diagnóstico definitivo da NEC é feito a partir de amostras cirúrgicas intestinais ou pós-morte que
demonstrem achados histológicos de inflamação intestinal, infarto e necrose.
8.1 Exames laboratoriais não são utilizados para fazer diagnóstico devido à falta de
especificidade, eles podem ser usados para apoiar um diagnóstico clínico e estadiamento de NEC.
o Avaliação laboratorial:
 Plaquetopenia, acidose metabólica e uma crescente glicose sérica estão associadas à NEC.
 Hemograma: neutrófilos <1500/microL é comumente observado e está associado a pior
prognóstico.
 Trombocitopenia: correlaciona com o intestino necrosado e o agravamento da doença.
 Coagulopatia, sendo a CIVD um achado frequente em bebês com NEC grave.
 Na bioquímica tem-se achados inespecíficos. No entanto, a persistência da hiponatremia
(<130mEq/L), o aumento dos níveis de glicose e a acidose metabólica são sugestivos de intestino
necrosado ou sepse.
 Se suspeita (estágio I de Bell) ou diagnóstico já estabelecido (estágio II ou III), obter
hemograma completo, contagem de plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia, avaliação do pH e
lactato.
 Devem ser repetidos a cada 12 a 24 horas, dependendo da gravidade da doença.
8.2 Ultrassonografia abdominal

 É dinâmico e visualiza em tempo real a espessura da parede intestinal, peristalse e perfusão.
É um suplemento à radiografia seriada.
 Achados: presença de ar e/ou fluido, aumento da espessura da parede intestinal e
ecogenicidade, aumento no fluxo sanguíneo e alças intestinais não viáveis.
 O sinal do pseudo-rim pode indicar intestino necrosado e perfuração iminente.
 Pneumatose intestinal: pequenas bolhas de ar na parede intestinal. A ultrassonografia
também pode detectar bolhas de gás intermitente no parênquima hepático e no sistema venoso
portal, não detectados por radiografias.
 Evidências de ar livre, espessamento da parede intestinal e ascite complexa indicam
fortemente sinais de perfuração intestinal.
8.3 Avaliação radiológica

 Radiografia abdominal: diagnóstico, estadiamento e seguimento. Está prontamente
disponível.
 Obter radiografia abdominal Antero-Posterior (AP) a cada 6 a 12 horas durante a fase inicial
da doença, ou mais frequente, se houver sinais físicos sugerindo deterioração clínica.
 Incidências: Decúbito Lateral Esquerdo ou decúbito ventral com raios horizontais para
detectar ar livre na suspeita de pneumoperitôneo; AP para identificar alças fixas (sentinelas).
Observação: Contraste enema: contraindicado, pois pode resultar em perfuração intestinal com
extravasamento de material de contraste no peritônio.
 Achados importantes na avaliação radiológica:
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Rarefação gasosa:
bebês com
inflamação
intestinal grave
podem ter uma
aparência
radiográfica de um
abdômen sem gás.
Conforme figura 1 e
2.
Figura 1: Radiografia de abdome em AP: rarefação gasosa difusa

Figura 2: Radiografia de abdome em decúbito dorsal com raios horizontais: rarefação gasosa difusa
Fonte: arquivo pessoal do Dr. Luis Gustavo Sabino Borges, professor da cirurgia pediátrica do HC-UFTM.
Distensão intestinal generalizada: alteração

radiológica mais precoce da ECN.
Radiologicamente, uma alça intestinal está
distendida quando sua medida ultrapassa a largura
do primeiro corpo vertebral lombar. Conforme
figura 3.
Figura 3: Radiografia simples de abdome em decúbito dorsal com distensão intestinal generalizada
Fonte: arquivo pessoal do Dr. Luis Gustavo Sabino Borges, professor da cirurgia pediátrica do HC-UFTM

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Distensão localizada de alça intestinal:

Alça intestinal sentinela: permanece em
posição fixa e pode ser vista em vistas
ortogonais (AP e lateral). Conforme figura
4.
Figura 4: Radiografia simples de abdome em decúbito dorsal com alça intestinal única distendida na fossa ilíaca direita.
Pneumatose intestinal:
Achado radiológico
patognomônico da ECN.
É a presença de bolhas
de gás na parede
intestinal, vista na
maioria dos pacientes
como estágios II e III de
Bell. Representa uma
complicação da ECN.
Figura 5.
Figura 5: Radiografias de abdome em diferentes pacientes, em decúbito dorsal, com pneumatose intestinal,
caracterizada por imagens lineares, radiolucentes, visíveis na parede das alças intestinais (setas).

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Ar no sistema porta: A
pneumatose intestinal pode se
difundir para o sistema venoso
portal, gerando um sinal
transitório de gás bacteriano
entrando no sistema portal.
Associado a grandes extensões
de necrose intestinal. Sinal
importante de gravidade com
70% de mortalidade.
Figura 6.
Figura 6: Radiografia de abdome em decúbito dorsal, com raios horizontais, com pneumatose intestinal, caracterizada
por imagens radiolucentes bolhosas visíveis na parede das alças intestinais.
Pneumoperitônio:
Ar livre na cavidade
peritoneal, devido à
perfuração de
víscera oca, sendo
uma complicação da
ECN.
Figura 7 e 8.
Figura 7: Radiografia de abdome em AP: distensão difusa de alças intestinais. Ar no sistema porta.
Figura 8: Radiografia simples de abdome em posição ortostática evidenciando pneumoperitônio abaixo das hemicúpulas
diafragmáticas.
Fonte: arquivo pessoal do Dr. Luis Gustavo Sabino Borges, professor da cirurgia pediátrica no HC-UFTM.

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9. TRATAMENTO
9.1 Tratamento Clínico

1. Dieta zero por 7 a 14 dias – repouso intestinal.
2. Descompressão gástrica com sucção naso/orogástrica intermitente, de 6/6 horas, fornecida
até que o íleo se resolva e a pneumatose não seja mais vista na radiografia abdominal.
3. Controle dos sinais vitais de 3/3horas e circunferência abdominal diariamente.
4. Correção de distúrbios metabólicos, fluidos/eletrólitos e hematológicos e estabilização da
função cardíaca e respiratória.
5. Remoção de cateteres umbilicais arterial e venoso.
6. Nutrição parenteral precoce.
7. Controle laboratorial e radiológico diariamente ou conforme a necessidade de cada caso.
8. Antibioticoterapia para cobertura de bactérias intestinais aeróbicas e anaeróbicas com
cobertura para patógenos que causam bacteremia de início tardio.
a. Esquema inicial: Oxacilina e Amicacina; se perfuração, associar Metronidazol.
b. Segundo esquema: Vancomicina e Cefepime; se perfuração, associar Metronidazol.
c. Terceiro esquema: Carbapenêmico.
9. Sugestão de antibióticos: vancomicina, gentamicina e metronidazol nas primeiras 48 horas.
10. Para os casos de NEC estágio I de Bell, devido a grandes variações nas apresentações, pode-
se optar por retomar a dieta dependendo do curso da doença.
11. Para estágios ≥ II de Bell, mesmo que os resultados da cultura sejam negativos, continuar a
terapia para completar um curso completo de antibióticos, por um total de 10 ou 14 dias.
12. Acompanhamento da resposta à terapia—exame físico seriado (o reconhecimento de
alterações nos sinais vitais e o exame abdominal podem indicar progressão da doença) e estudos
laboratoriais e radiológicos diariamente. Se houver progressão considerável da doença com falha
na resposta ao manejo médico, pode-se considerar a intervenção cirúrgica.
9.2 Tratamento Cirúrgico

 A presença de pneumoperitônio (perfuração intestinal) é uma indicação formal de
laparotomia.
 Indicações relativas: gás na veia porta, eritema de parede abdominal, imagem de alça fixa ao
Rx e massa abdominal.
 Tem-se dois tipos de procedimentos: A escolha do procedimento fica de acordo com a
experiência da equipe de cirurgia e de acordo com as condições do paciente.
1. Drenagem peritoneal primária: é realizada ao lado do leito na UTI. Objetivo é fornecer alívio
de pressão com saída de ascite contaminada por ar e fezes, além de ganhar tempo adicional para
permitir que algum intestino se recupere antes da ressecção do intestino inviável.
o Procedimento cirúrgico inicial preferido em bebês com extremo baixo peso ao nascer, que
tendem a estar mais doentes ou com instabilidade hemodinâmica.
o Está associada a maior mortalidade do que a laparotomia.

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2. Laparotomia: geralmente envolve a ressecção dos segmentos intestinais afetados e a

colocação de uma enterostomia proximal (geralmente ileostomia).
o A maioria precisará de reanastomose, comumente realizada de 4 a 6 semanas após o
procedimento inicial, dependendo do estado clínico do bebê.
o Um enema de contraste é realizado antes da reanastomose para detectar restrições
intestinais.
o Se a NEC afeta apenas um pequeno segmento do intestino e a ressecção é limitada, pode-se
fazer uma anastomose primária, evitando complicações associadas à ileostomia e o segundo
procedimento para reanastomose.
o Uma abordagem alternativa é a colocação de um dreno peritoneal em vez de ressecção e
enterostomia.
10. COMPLICAÇÕES
Quadro 2 – Complicações na ECN.

Complicações agudas Complicações gastrointestinais tardias Complicações raras
 Infecciosas (sepse,  Estenose intestinal (24%)  Enterocele
meningite, peritonite e  Síndrome do intestino curto  Fístula enterocólica
formação de abscesso) (13%)  Abscesso intra-
 CIVD  NEC recorrente (8%) abdominal
 Respiratórias  Íleo de adesão (6%)
 Cardiovasculares  Síndrome do intestino curto
(hipotensão, choque e (<25% do comprimento normal do
insuficiência respiratória) intestino delgado): ocorre em
 Metabólicas (colestase, aproximadamente 9% dos bebês
hipoglicemia e acidose submetidos à cirurgia para NEC, e
metabólica) resulta em má absorção significativa.
11. PREVENÇÃO
 Uso de corticoide antenatal;
 Alimentação precoce com leite humano;
 Uso de um protocolo de alimentação padronizado, incluindo administração de colostro;
 Evitar o uso desnecessário e prolongado de antibióticos;
 Evitar agentes que reduzam a acidez gástrica (por exemplo, bloqueadores de histamina 2);
 Evitar anemia grave;
 Evitar alvos de baixa saturação de oxigênio (85 a 89%);
 Evitar agentes hiperosmolares;
 Realizar o tratamento de policitemia.

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12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Ja e H Kim, MD, PhD. Neonatal necrotizing enterocolitis: Management.
2- Ja e H Kim, MD, PhD. Neonatal necrotizing enterocolitis: Clinical features and diagnosis.
3- Ja e H Kim, MD, PhD. Neonatal necrotizing enterocolitis: Prevention.
4- Ja e H Kim, MD, PhD. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis.
5- Jobson MD. Second -generation antipsychotic medications: pharmacology, administration, and
side effects. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDateInc.https://www.uptodate.com
(AccessedonJanuary02, 2017.)
6- DE LA CRUZ, D. Enteral feeding composition and necrotizing enterocolitis. Seminar in Fetal and
Neonatal Medicine, Gainsville, v. 23, p. 406-410, dez. 2018.
7- ALVARES, B. R., Aspectos radiológicos relevantes no diagnóstico da enterocolite necrosante e suas
complicações. Radiologia Brasileira, São Paulo, v. 40, n. 2, mar-abr2007
8- LUZ, J. H.; Pereira, M.R. Enterocolite Necrosante: uma complicação evitável? PRORN Programa
de Atualização em Neonatologia: Ciclo 2 vol 4. Porto Alegre Artmed/Panamericana; p.9-40(Sistema
de Educação Médica Continuada à Distância).
13. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO
VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO

1 05/08/2020 Elaboração do documento
Elaboração Data: 09/09/2020

Pávila Virgínia de Oliveira Nabuco, médica diarista da UTI
Larissa Cerqueira Pereira, médica residente em UTI Neonatal e Pediátrica.
Colaboração
Fernanda Brandão Berto Resende e Anália Oliveira Soares, médicas assistentes da UTI Neonatal e
Pediátrica
Registro, análise e revisão Data: 30/09/2020

Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento
Validação Data: 09/09/2020

Fabiana Jorge Bueno Galdino Barsam, Pávila Virgínia de Oliveira Nabuco, Eliene Machado Freitas Felix,
médicas diaristas da UTI Neonatal e Pediátrica
Denise Maria Santos Fernandes Simão, médica da UTI Neonatal e Pediátrica
Valéria Cardoso Alves Cunali, chefe da Unidade de Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente
Rodrigo Juliano Molina, médico infectologista do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente
substituto Data: 05/10/2020
Adriana Cartafina Perez Boscollo, médica cirurgiã pediátrica e professora da Disciplina de Cirurgia
Pediátrica da UFTM, Juliana Barbosa Soare, médica cirurgiã pediátrica, Bruna Pires Guerra de Data: 05/11/2020
Andrade, médica cirurgiã pediátrica, Luis Gustavo Sabino Borges, médico cirurgião pediátrico Data: 13/11/2020
Caetano Galvão Petrini, chefe da Unidade Materno Infantil
Aprovação Data: 30/12/2020

Andreia Duarte de Resende, gerente de atenção à saúde

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Manifestações intestinais Manifestações clínicas

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 Estadiamento de Bell modificado

Tabela 1: Estadiamento de Bell Modificado

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8. DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES

8.2 Ultrassonografia abdominal

8.3 Avaliação radiológica

Figura 1: Radiografia de abdome em AP: rarefação gasosa difusa

Distensão intestinal generalizada: alteração

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Distensão localizada de alça intestinal:

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9.1 Tratamento Clínico

9.2 Tratamento Cirúrgico

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2. Laparotomia: geralmente envolve a ressecção dos segmentos intestinais afetados e a

Quadro 2 – Complicações na ECN.

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12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

13. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO

Elaboração Data: 09/09/2020

Registro, análise e revisão Data: 30/09/2020

Validação Data: 09/09/2020

Aprovação Data: 30/12/2020

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