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APOSTILA VENTILAÇÃO MECÂNICA

APOSTILA VENTILAÇÃO MECÂNICA http://www.concursoefisioterapia.com

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SUMÁRIO

- mudança fase expiratória para inspiratória - ventilação ciclada a tempo - ventilação ciclada a pressão
- mudança fase expiratória para inspiratória
- ventilação ciclada a tempo
- ventilação ciclada a pressão
- ventilação controlada e assistido-controlada
- ventilação ciclada a fluxo
- PEEP fisiológica
- efeitos fisiológicos da PSV
- ventilação mandatória intermitente sincronizada
- função neurológica, renal, hepática e gastrointestinal
- ventilação ciclada avolume
- mudança fase inspiratória para expiratória
Ciclagem em ventilação mecânica
Complicações da ventilação mecânica
Objetivos, indicações e contra-indicações da ventilação mecânica
Princípios da ventilação mecânica
- ondas de fluxo
Modos básicos de ventilação mecânica
Breve histórico da ventilação mecânica
Anatomia das vias aéreas superiores
Fisiologia envolvida com ventilação mecânica invasiva
Intubação traqueal
Técnica de ventilação com máscara facial
- FiO²
- VC e FR
- efeitos pulmonares
- titulando a PEEP
- efeitos cardiovasculares
Modos ventilatórios
- modo ventilatório
- resposta renal
Ajustes iniciais do ventilador
Pressão de suporte
- resposta na pressão intracraniana
PEEP
- volume, pressão, tempo e fluxo
- pressão positiva contínua vias aéreas
- resposta hemodinâmica
- resposta respiratória PEEP
- trabalho respiratório
- ondas de pressão vias aéreas
- fase inspiratória
- fase expiratória
  • - taxa de fluxo e relação I:E

  • - pausa inspiratória

  • - pressões vias aéreas e PEEP

  • - sensibilidade

  • - PSV

  • - alarmes

Breve histórico da ventilação mecânica

HISTÓRIA (a.C.)

As primeiras citações sobre a teoria da respiração aparecem nos escrito antigos Egípcios, Chineses e Gregos. O ato de ventilar artificialmente seres humanos data de 800 a.C. e está documentado no Velho testamento Bíblico, citação ao Profeta Elisha que induziu uma pressão respiratória da sua boca a boca de uma criança que estava morrendo (II Kings, 4:34-35).

460 - 370 a.C. Hipócrates descreveu a função da respiração no “Tratado do ar" e o

460 - 370 a.C. Hipócrates descreveu a função da respiração no “Tratado do ar" e o tratamento para as situações iminentes de sufocamento por meio da canulação da traquéia ao longo do osso da mandíbula. Esta foi provavelmente a primeira citação sobre intubação orotraqueal.

384 - 322 a.C. Aristóteles notou que animais colocados dentro de caixas hermeticamente fechadas morriam. Primeiramente, pensou que a morte ocorria pelo fato dos animais não conseguirem se resfriar. Outros estudos levaram-no a conclusão de que o ar fresco era essencial para a vida.

Breve histórico da ventilação mecânica HISTÓRIA (a.C.) As primeiras citações sobre a teoria da respiração aparecem
Breve histórico da ventilação mecânica HISTÓRIA (a.C.) As primeiras citações sobre a teoria da respiração aparecem

HISTÓRIA (d.C.)

HISTÓRIA (d.C.)

Século II d.C. Galeno, físico grego, realizou diversos estudos sobre anatomia em várias espécies de animais. Ele afirmava que a anatomia dos seres humanos era similar. Seus ensinamentos foram seguidos por muitos séculos. Desde a sua morte até 13oo anos após, religiosos e políticos proibiram a dissecção e os estudos científicos em humanos.

Breve histórico da ventilação mecânica HISTÓRIA (a.C.) As primeiras citações sobre a teoria da respiração aparecem

1530 Paracelsus (1493-1541) usou um fole conectado a um tubo inserido na boca

de um paciente para assistir a ventilação. Foi-lhe creditado a primeira forma de ventilação artificial.

1541 - 1564 Vesalius introduziu um cano na traquéia de um animal que estava morrendo e somente através da ventilação restabeleceu o batimento cardíaco. Vesalius foi o primeiro a desbravar as leis vigentes e dissecou cadáveres humanos. Os seus registros compreendem 7 volumes de anatomia ilustrada, foi a primeira obra com descrição acurada do corpo humano.

1635 - 1703 Robert Hooke se interessou em estabelecer a causa da morte quando o tórax

1635 - 1703 Robert Hooke se interessou em estabelecer a causa da morte quando o tórax era aberto durante cirurgias. Realizou estudos em animais e percebeu que era possível sustentar a vida bombeando ar nos pulmões. Ventilou os animais por meio de um fole conectado a um tubo inserido na traquéia através de um orifício no pescoço abaixo da epiglote. Primeiramente, achou que os movimentos do tórax e pulmões é que mantinham a vida. Em outros estudos, inseriu um cano nas vias aéreas e liberou um fluxo constante de ar através dele, conseguiu manter os pulmões expandidos e sustentou a vida mesmo na ausência dos movimentos respiratórios. Por fim, concluiu que o ar fresco e não o movimento respiratório é essencial à vida.

1635 - 1703 Robert Hooke se interessou em estabelecer a causa da morte quando o tórax

1763

- Smelie usou um tubo de metal flexível e bombeou ar para dentro dos pulmões.

balão 1796 1786 1790 - e um um um com usou pulmão de aço - "iron
balão
1796
1786
1790
-
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um
com
usou
pulmão de aço - "iron lung".
1876
1876
1860
junto
negativa.
pistão
cilindro
Courtois
primeiro dispositivo volumétrico.
- Forthergill usou um tubo nasal e um fole para ventilação artificial.
de
ventiladores
primeiros
dos
um
patenteou
Jones
-
1864
balão 1796 1786 1790 - e um um um com usou pulmão de aço - "iron

1775 - John Hunter desenvolveu um sistema com duplos balões para ressucitação de animais, um balão para entrada de ar fresco e outro para retirada do ar ruim. Ele também recomendou a compressão com o dedo sobre a laringe para prevenir a entrada de ar no estômago. Esta técnica foi adaptada para humanos e é utilizada atualmente.

- Kite criou um mecanismo limitado a volume que usou com foles. Foi importante por ser o

para ventilação.

pressão

- Primeiro "iron lung" do Dr. Alfred Woillez. Aparelho onde

seria possível submeter o paciente a uma ventilação sustentada por verdade diminuição da pressão atmosférica à volta da caixa torácica,

sendo necessário que as vias aéreas mantivessem-se em contato com

a pressão atmosférica normal. Isso permitiria uma geração de fluxo

inspiratório de forma mais efetiva, ocasionando a expansão da caixa

torácica e, portanto permitindo restaurar de forma aceitável o processo de ventilação pulmonar. Este equipamento tinha o acionamento do fole manualmente.

- Dr. Woillez de Paris desenvolveu o "espirophore" similar ao

- Diversos respiradores com pressão negativa foram inventados.

1880 - Macewen desenvolveu o tubo endotraqueal. 1886 - Tuffier e Hallion realizaram com sucesso uma

1880 - Macewen desenvolveu o tubo endotraqueal.

1886 - Tuffier e Hallion realizaram com sucesso uma ressecção de parte do pulmão utilizando um

1886 - Tuffier e Hallion realizaram com sucesso uma ressecção de parte do pulmão utilizando um tubo endotraqueal com "cuff"e uma válvula de não- reinalação.

1880 - Macewen desenvolveu o tubo endotraqueal. 1886 - Tuffier e Hallion realizaram com sucesso uma
1895 - Kirstein desenvolveu um autoscópio para a visão direta. 1895 - Jackson inventou o laringoscópio.
1895 - Kirstein desenvolveu um autoscópio para a visão direta.
1895 - Jackson inventou o laringoscópio.
ressucitação para crianças.
desenvolveu
1889 -
Egon
Braun
Dr.

uma

caixa

de

1893 - Fell e O'Dwyer usaram uma cânula laríngea conectada a um balão acionado com os pés para ventilação durante cirurgias.

  • 1902 - Matas usou o ar comprimido para acionar o aparato de Fell-O'Dwyer durante cirurgia.

1904 - Sauerbruch usou ventilação negativa contínua ao redor do corpo para atender a necessidade ventilatória

1904 - Sauerbruch usou ventilação negativa contínua ao redor do corpo para atender a necessidade ventilatória durante cirurgia.

1904 - Sauerbruch usou ventilação negativa contínua ao redor do corpo para atender a necessidade ventilatória

1905 - Brauer usou pressão positiva contínua nas vias aéreas superiores durante cirurgia.

utilizado para suporte de vida prolongado. posição de pé do paciente.
utilizado para suporte de vida prolongado.
posição de pé do paciente.

1909 - Janeway e Green desenvolveram um ventilador com pressão positiva intermitente (IPPV) para uso em cirurgias.

1907 - Heinrich Drager recebeu a patente do "pulmotor" para ressucitação, acionado pelo ar comprimido ou oxigênio.

1916 - Severy e 1926 Schwake construiram

ventiladores de pressão negativa que requeriam

1928 - Drinker e Shaw desenvolveram um ventilador de

pressão negativa conhecido como "iron lung". Foi muito

1930 - Poulton e Barack introduziram o CPPB (continuous positive pressure breathing) para tratar edema pulmonar agudo cardiogênico.

1930 - Poulton e Barack introduziram o CPPB (continuous positive pressure breathing) para tratar edema pulmonar

1931 - Emerson desenvolveu um "iron lung" similar ao de Driker e Shaw que se tornou largamente comercializado.

1931 - Emerson desenvolveu um "iron lung" similar ao de Driker e Shaw que se tornou
1941-1945 - Morch desenvolveu um ventilador para IPPV. "espiropulsator", um ventilador para IPPV.
1941-1945 - Morch desenvolveu um ventilador para IPPV.
"espiropulsator", um ventilador para IPPV.

1936 - As dificuldades de se oferecer cuidados gerais, como banho, alimentação e medicação a pacientes em pulmões de aço, a imobilidade forçada e a impossibilidade de tossir eram causadoras de inúmeras complicações infecciosas pulmonares. Apesar de todas as suas limitações, a demanda por pulmões de aço era muito grande e sua disponibilidade limitada em muitos hospitais. Como a demanda os espaço e pessoal especializado para os cuidados eram escassos, surgiu uma adaptação chamada de “couraça” um "pulmão de aço" que envolvia só o tórax.

1940 - Crafoord, Frenckner e Andreason desenvolveram o

1951 - Dr. Forrest Bird construiu o primeiro respirador de pressão

positiva acionado por magnetos. Denominado Bird Mark 7.

1953 - Richard Salt desenvolveu o "Oxford inflating ballows” foi muito utilizado no tratamento da poliomielite.

1953 - Richard Salt desenvolveu o "Oxford inflating ballows” foi muito utilizado no tratamento da poliomielite.

- Oberg e Sjonstrand introduziram a ventilação com pressão positiva de alta frequência positiva. Ashbaugh, Petty,
- Oberg e Sjonstrand introduziram a ventilação com pressão positiva de alta frequência
positiva. Ashbaugh, Petty, Bigelow e Levine reviveram a idéia do CPPB e aplicaram-na durante a
ventilação mecânica, denominando de PEEP, para o tratamento da SDRA (Síndrome do
desconforto respiratório agudo).
1970
- Robert Kirb e colaboradores desenvolveram uma técnica denominada de "intermitent
mandatory ventilation - IMV" para ventilar crianças com "IRDS - idiopathic respiratory distress
syndrome".
1971
- Gregory e colaboradores reportaram o uso do CPAP para tratar IRDS em recém-
nascidos.
1971
- A PEEP (positive end expiratory pressure) foi introduzida nos respiradores por pressão
(HFPPV).
1973
- John Downs e colaboradores adaptaram o sistema de Ventilação Mandatória Intermitente
(VMI) para adultos e também o propuseram como método de desmame do suporte ventilatório.
1980
- Ventilação por pressão positiva de alta frequência ganhou destaque na literatura como uma
abordagem experimental de VM.
1953
1967
1956- O "iron chest" da Drager, também conhecido como "chest respirator". Respirador de
pressão negativa ao redor do tórax desenvolvido para longa permanência.
vias aéreas dos pacientes (100 a 1500 vibrações por minuto). Foi-lhe creditada a invenção do
primeiro ventilador de alta frequência.
- J.H. Emerson de Massachusetts, patenteou um ventilador que produzia vibrações nas
1955
alça-fechada durante a VM.
da
utilização
da
registro
primeiro
o
Foi
centro respiratório humano durante VM. O dispositivo regulava a pressão inspiratória pelo EtCO².
- Saxon G.A. e Meyer G.H. desenvolveram um dispositivo eletromecânico para substituir o

Atualmente os ventiladores são equipamentos que utilizam multiprocessadores, fornecendo diversas formas de ventilação.

Referências bibliográficas

Drinker PA, McKhann CF 3rd. Landmark perspective: The iron lung. First practical means of respiratory support. JAMA. 1986;255(11):1476-80.

Bach JR. A historical perspective on the use of noninvasive ventilatory support alternatives. Respir Care Clin N Am. 1996;2(2):161-81.

Referências bibliográficas Drinker PA, McKhann CF 3rd. Landmark perspective: The iron lung. First practical means of

Fisioterapia em Terapia Intensiva - http://fisioterapiaemterapiaintensiva.blogspot.com/

Pilbeam, Suzan. Mechanical ventilation: Physiologycal and clinical applications. 3 ed. Mosby.

1998.

Tobin, Martin J. Principles and practice of mechanical ventilation. McGraw-Hill. 1994.

Clinical Window Web Journal. Mechanical Ventilation, A Historical Perspective (december 2006).

Christofer M. Burke, Fernando A. Zepeda, Douglas R. Bacon and Steven H. Rose. A historical perspective on use of the laryngoscope as a tool in anesthesiology. Anesthesiology 2004; 100:

1003-6.
1003-6.

Amer Chaikhouni. History of Medicine: The magnificent century of cardiothoracic surgery. Volume 8 , n. 4, december 2007 - february 2008.

Ernst Bahns. Drager: The history of ventilation Tecnologhy. It began with the pulmotor - one hundred year of artificial ventilation. 2007.

J.X. Brunner. History and principles of closed-loop control applied to mechanical ventilation. MJS- NVIC. 2002.

Anatomia das vias aéreas superiores

Anatomia das vias aéreas superiores 1. Língua 2. Orofaringe 3. Laringe 4. Glote 5. Cordas Vocais
  • 1. Língua

  • 2. Orofaringe

  • 3. Laringe

  • 4. Glote

  • 5. Cordas Vocais

  • 6. Cartilagem Tireóide

  • 7. Cartilagem Cricóide

  • 8. Traquéia

  • 9. Esôfago

1- corneto superior; 2 - corneto médio; 3- corneto inferior; 4- palato duro; 5- palato mole;

1- corneto superior; 2- corneto médio; 3- corneto inferior; 4-palato duro; 5-palato mole; 6-cavidade oral;

Vista lateral das vias aéreas superiores

7-língua;

8-úvula;

9-nasofaringe;

10-orofaringe;

11-adenóide.

Laringe

8- úvula; 9- nasofaringe; 10- orofaringe; 11- adenóide. Laringe Caracteriza-se por ser um arcabouço tubular constituído

Caracteriza-se por ser um arcabouço tubular constituído de cartilagens, músculos e ligamentos, com as funções de respiração, fonação e proteção das vias aéreas; No homem, a laringe tem cerca de 5 cm de comprimento, sendo um pouco menor na mulher. Estende-se da epiglote (C4) até a borda inferior da cartilagem cricóide (começo da traquéia).

Cartilagens, ligamentos e músculos da laringe Cartilagem Tireóide
Cartilagens, ligamentos e músculos da laringe
Cartilagem Tireóide

É a maior das cartilagens laríngeas, situando-se acima da cricóide e ligada a esta pelo ligamento cricotireoidiano; Constituída por duas placas quadradas fundidas anteriormente na linha média, com sua borda superior projetando-se para fora numa proeminência conhecida como "Pomo de Adão"; No seu interior, situam-se as cordas vocais.

Cartilagem tireóide, frente e perfil

Cartilagem tireóide, frente e perfil

Cartilagem tireóide, frente e perfil Cordas vocais localizadas no espaço interior da cartilagem tireóide Cartilagem Cricóide
Cartilagem tireóide, frente e perfil Cordas vocais localizadas no espaço interior da cartilagem tireóide Cartilagem Cricóide
Cartilagem tireóide, frente e perfil Cordas vocais localizadas no espaço interior da cartilagem tireóide Cartilagem Cricóide

Cordas vocais localizadas no espaço interior da cartilagem tireóide

Cartilagem Cricóide

Localizada no início da traquéia, tem formato de anel. Na criança até 9 anos possui forma circular, sendo nesta faixa etária a parte mais estreita da laringe; No adulto, ao contrário, assume aparência oval, e a parte mais estreita passa a ser o espaço entre as cordas vocais (glote).

Cartilagem tireóide, frente e perfil Cordas vocais localizadas no espaço interior da cartilagem tireóide Cartilagem Cricóide

Cartilagem tireóide, ligamento cricotireóideo e cartilagem cricóide

Epiglote

Fibrocartilagem em forma de "U" situada na entrada da laringe, conectada anteriormente por ligamentos ao osso hióide; sua borda livre se projeta em direção à faringe. A epiglote não tem significado funcional e sua ausência não altera os mecanismos de proteção da laringe.

Posição da epiglote e demais cartilagens na laringe.
Posição da epiglote e demais cartilagens na laringe.

Cordas Vocais

As cordas vocais são constituídas por duas pregas músculo-membranosas que à laringoscopia direta tem aspecto de um triângulo com ápice inserido na parede anterior da cartilagem tireóide, e sua base, posteriormente nas cartilagens aritenóides ("V" invertido); O espaço entre as cordas vocais verdadeiras denomina-se "glote", que no adulto é o ponto mais estreito da laringe.

Inervação
Inervação

A laringe é inervada por dois ramos do vago:

(1) nervo laríngeo superior:

- ramo interno: "sensitivo" 1/3 superior e médio da laringe; - ramo externo: "motor" músculo cricotireoidiano.

(2) nervo laríngeo inferior (recorrente):

- "sensitivo" (1/3 inferior da laringe); - "motor" todos os músculos, com exceção do cricotireoidiano

Traquéia

(2) nervo laríngeo inferior (recorrente) : - "sensitivo" (1/3 inferior da laringe); - "motor" todos os
(2) nervo laríngeo inferior (recorrente) : - "sensitivo" (1/3 inferior da laringe); - "motor" todos os

A traquéia é continuação da laringe, na forma de um tubo membranoso com aproximadamente 1,5 cm de diâmetro por 10 a 12 cm de comprimento; Tem início em C6 abaixo da cartilagem cricóide e termina bifurcando-se na carina, a nível de T5 no 2º espaço intercostal (ângulo de Louis); Suas paredes são reforçadas por cerca de 16 a 20 anéis cartilaginosos incompletos, empilhados uns sobre os outros e ligados por tecido conjuntivo.

(2) nervo laríngeo inferior (recorrente) : - "sensitivo" (1/3 inferior da laringe); - "motor" todos os

Carina ou crista ântero-posterior, ou esporão sagital.

É o ponto onde a traquéia termina e também, o mais sensível a estímulos.

(2) nervo laríngeo inferior (recorrente) : - "sensitivo" (1/3 inferior da laringe); - "motor" todos os

Principais medidas da traquéia e dos brônquios

Referencias bibliográficas

Bonner JT, Hall JR. Respiratory Intensive Care of the Adult Patient. St. Louis: CV Mosby, 1985:90.

NETTER, Frank H

..

Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Respiração PHILIPPE-EMMANUEL SOUCHARD – Summus

Tratado de Fisiologia Médica ARTHUR C. GUYTON & JOHN E. HALL
Tratado de Fisiologia Médica ARTHUR C. GUYTON & JOHN E. HALL

Fisiologia envolvida com ventilação mecânica invasiva

O sistema respiratório tem por objetivos básicos colocar o ar ambiente em contato com o sangue, visando à retirada de gás carbônico, a troca, transporte e entrega de O² para os tecidos do organismo, permitindo respiração celular aeróbia. A esta troca denominamos HEMATOSE, e a mesma ocorre ao nível do interstício alvéolo-capilar e capilar-tecido. Os alvéolos são unidades microscópicas, que são circundados por vasos capilares. Se pudéssemos estender toda a superfície alveolar de um pulmão estima-se uma área média de setenta metros quadrados. Outras funções do pulmão e do sistema respiratório podem ser resumidas em permitir a excreção de substâncias voláteis, síntese de substâncias como angiotensina II, ação filtrante para grandes partículas provenientes do sistema venoso, atuar como reservatório sanguíneo e participar do sistema de tampão ácido-básico do organismo. A caixa torácica tem um tônus basal que mantém sua conformação e atua diretamente no processo ventilatório, tanto na inspiração (processo ativo, com gasto de energia) como no retorno, através das forças de recolhimento, para seu ponto de repouso, por assim dizer. Vários feixes de músculos participam dessa ação. A expiração assim sendo, é um processo habitualmente passivo, sem necessidade de contração de feixes musculares em particular. Porém pode ser feita de forma ativa, como nos reflexos de tosse e espirro, ou quando o indivíduo assim o desejar. O diafragma é um músculo de atuação inspiratória, que divide anatomicamente a caixa torácica da cavidade abdominal dos seres humanos.

Fisiologia envolvida com ventilação mecânica invasiva O sistema respiratório tem por objetivos básicos colocar o ar
Fisiologia envolvida com ventilação mecânica invasiva O sistema respiratório tem por objetivos básicos colocar o ar

Representação esquemática do m. diafragma, face torácica.

Fisiologia envolvida com ventilação mecânica invasiva O sistema respiratório tem por objetivos básicos colocar o ar

É muito importante entender que os pulmões têm uma arquitetura muito delicada e que seu funcionamento adequado depende essencialmente da preservação dessa arquitetura. Weibel descreveu as vias aéreas e classificou-as conforme as divisões brônquicas em gerações, sendo que até a 17.a geração em média, observou-se a composição das vias aéreas exclusivamente de cartilagens e epitélio respiratório, pseudo-estratificado cilíndrico ciliado. (Zona de Condução de Weibel). A partir da geração seguinte, começam a surgir alvéolos compondo as paredes das vias aéreas, havendo, portanto possibilidade de troca gasosa desde ali. À medida que se avança nas vias aéreas, gradualmente aumenta o número de alvéolos até que nas gerações mais terminais apenas alvéolos compõem as vias aéreas, que se findarão nos sacos alveolares. (Zona Respiratória de Weibel).

Zonas de Weibel
Zonas de Weibel
Zonas de Weibel
Zonas de Weibel Quaisquer agressões diretas às vias aéreas serão retiradas com eficácia pela tosse e

Quaisquer agressões diretas às vias aéreas serão retiradas com eficácia pela tosse e esteira mucociliar na Zona de Condução. Depois disso, caso o agente agressor vá mais adiante, será necessária ação celular e linfática para a “limpeza” e reestruturação da arquitetura alveolar. Os alvéolos são pequeninos “sacos de ar” cuja arquitetura é formada de células finas, de composição, chamadas pneumócitos tipo I e células maiores, que tem função, dentre outras, de produzir a surfactante, substância com a função de quebrar a tensão superficial da fina camada fisiológica de líquido que preenche os alvéolos, impedindo que essa força os faça colapsar.

Zonas de Weibel Quaisquer agressões diretas às vias aéreas serão retiradas com eficácia pela tosse e

Esquema da estrutura normal do parênquima pulmonar

Processos de agressão ao pulmão que resultem em inflamação poderão causar edema, com espessamento do interstício alvéolo-capilar, e devido ao aumento da permeabilidade levar ao preenchimento da luz alveolar com liquido, proteínas, células e mediadores inflamatórios. Isso fará a diluição do surfactante e permitirá o colapsamento alveolar e, portanto a perda de sua função.

Assim sendo, quando se coloca um paciente em ventilação mecânica invasiva, a utilização da prótese endotraqueal acarretará o prejuízo de uma série de mecanismos de defesa a saber:

• pêlos; • tortuosidade das Vias Aéreas: aumento da área de contato, umidificação e aquecimento

do ar;

• reflexos (tosse/espirro); esteira mucociliar.

Assim sendo, quando se coloca um paciente em ventilação mecânica invasiva, a utilização da prótese endotraqueal

Esses mecanismos precisarão ser substituídos no processo de ventilação artificial, com a utilização de filtros e aquecedores/umidificadores do ar. A tosse poderá ser otimizada mesmo em pacientes intubados ou traqueostomizados, com o treino e auxílio da fisioterapia respiratória. A esteira mucociliar fica muito prejudicada pela presença da prótese em si e pelas aspirações de secreção (processo feito às “cegas”). É muito importante o cuidado com o processo aspirativo para não ferir ainda mais o epitélio e piorar a situação. Importante revisar o conceito de Volume Corrente (VC), em inglês chamado de Tidal Volume (Vt). Pode-se definir de forma simples como o ar que entra e sai das vias aéreas num ciclo respiratório habitual. Em pacientes extubados, sob ventilação espontânea e fisiologicamente, estima-se que o VC varie de 10-15 ml/kg de peso predito. No entanto, hoje se sabe que esse volume deve ser menor em pacientes sob Ventilação com Pressão Positiva Invasiva (VPPI). O Volume de Reserva Expiratório (VRE) é todo ar que se consegue expirar forçadamente após uma expiração normal. O ar que não se consegue expirar é denominado de Volume Residual (VR). A soma de VR+VRE é a Capacidade Residual Funcional e representa na prática clínica o ponto de repouso da caixa torácica.

Assim sendo, quando se coloca um paciente em ventilação mecânica invasiva, a utilização da prótese endotraqueal
Assim sendo, quando se coloca um paciente em ventilação mecânica invasiva, a utilização da prótese endotraqueal

Esquema representado Volumes e Capacidades Pulmonares

Quando se intuba um paciente, modifica-se o equilíbrio de pressões e permite-se que parte do VRE seja expirado com facilidade, passivamente. Isso possibilita a formação de microatelectasias. Disso advém a idéia de se manter um volume extra ao final da expiração, fisiologicamente visando à manutenção da CRF e a diminuir as chances de atelectasias. Esse “volume”, individualmente difícil de ser determinado no paciente grave à beira do leito, pode ser

medido mais facilmente pela pressão decorrente de sua presença. Então hoje ele é medido pela pressão positiva que se mantém ao final da expiração, a PEEP. Assim, recomenda-se que sempre mantenha o paciente sob VPPI utilizando-se de uma mínima PEEP, por muitos chamada de “PEEP fisiológica”. Este valor na prática varia de 3-5 cm H²O (alguns autores já recomendam de 5-8 cm H²O). Um conceito muito importante que precisa ser relembrado é o de Ventilação. Ventilar é o deslocar o ar. No caso do sistema respiratório, quer-se deslocar o ar do ambiente para intimidade alveolar e de lá de volta ao ar ambiente. Isso é diferente de troca gasosa, hematose em si. Ambas estão intimamente dependentes e ligadas, mas são processos diferentes, muito confundidos entre si no dia a dia. Assim, o aparelho que muitos chamam de RESPIRADOR, na verdade é um VENTILADOR artificial. O aparelho propicia a ventilação alveolar. A Troca dos gases quem continua a fazer é o paciente! Com certeza estratégias de ventilação inadequadas irão prejudicar a troca, assim como se podem aplicar estratégias ventilatórias que otimizem a troca.

medido mais facilmente pela pressão decorrente de sua presença. Então hoje ele é medido pela pressão

Na beira do leito, do ponto de vista prático, a ventilação pulmonar pode ser medida pela mecânica global do sistema respiratório e pela consequência que exerce no organismo, através da obtenção do nível da pressão parcial do gás carbônico (PaCO²). O CO² é um gás com excelente coeficiente de difusibilidade, melhor que o do O². Assim, aumentos na PaCO² na quase totalidade dos casos podem ser atribuídos a uma síndrome de hipoventilação, seja ela crônica ou aguda. Já o oposto mostra uma síndrome de hiperventilação.

Esquema da retenção de CO² por síndrome de hipoventilação

Esquema da retenção de CO² por síndrome de hipoventilação

medido mais facilmente pela pressão decorrente de sua presença. Então hoje ele é medido pela pressão

A PaO² é a pressão parcial do gás oxigênio. Ou seja, representa o gás oxigênio dissolvido no plasma. Do ponto de vista de transporte de O², a PaO² representa uma ínfima parcela do mesmo. No entanto, por ter coeficiente de difusibilidade menor que o do CO². Diminuições na PaO² podem ser atribuídas a problemas de troca, quando mantida ou aumentada a Fração Inspirada de O² (FIO²). Assim, na beira do leito pode-se avaliar a troca gasosa de forma muito prática usando-se a relação PaO²/FiO². Desta maneira, situações de espessamento do interstício alvéolo-capilar, de edema alveolar e outras podem contribuir na queda da PaO². Importante ressaltar que o transporte de O² é feito essencialmente ligado à molécula da oxihemoglobina. Assim sendo, nos pulmões se oferta O² que será ligado à hemoglobina

para o transporte e pequena parte dele, quase desprezível do ponto de vista clínico de transporte, será diluído no plasma na forma de gás (PaO²).

Esquema representando troca gasosa entre alvéolo e capilar pulmonar Esquema representando o transporte do O² no
Esquema representando troca gasosa entre alvéolo e capilar pulmonar
Esquema representando o transporte do O² no sangue

Oxihemoglobina é a molécula responsável pela quase totalidade do transporte do O² para as células. Devido às suas características, ela pode estar totalmente ligada às moléculas de ou parcialmente, ou seja, no conjunto, a oxihemoglobina pode ou não estar totalmente saturada de . A quantidade de PaO² presente no sangue influencia na saturação da oxihemoglobina (Oxi-Hb), mas não somente ela. A Saturação da Oxi-Hb não aumenta de forma linear, à medida que se aumenta a PaO², mas sim obedece a uma curva de saturação. Nessa curva, perceba que quando se fixa a SaO² em 50% (P50), aumentos ou diminuições na afinidade da oxihemoglobina pelo O² implicarão em maior ou menor necessidade de PaO². Isso levará necessariamente a desvios na curva, para “direita” ou “esquerda”. A oxihemoglobina terá maior ou menor afinidade pelo de acordo com algumas situações, a saber:

Fatores que diminuem a afinidade da oxi-hb por O² (desviam a curva para a direita):

- Hipertermia, corticóides, acidoses, fosfatos orgânicos, aumento da hemoglobina (Hb); aumento de 2,3 DPG;

Fatores que aumentam a afinidade da oxi-hb por esquerda):

o2 (desviam a curva para a

- Hipotermia, alcaloses, hipocapnia, diminuição da Hb, diminuição fosfatos, presença Hb anormais.

- Hipotermia, alcaloses, hipocapnia, diminuição da Hb, diminuição fosfatos, presença Hb anormais. Curva de Saturação da
Curva de Saturação da Oxi-Hb
Curva de Saturação da Oxi-Hb

É importante relembrar que os pulmões são órgãos cônicos, cuja distribuição do ar e sangue se faz de forma heterogênea. Pesquisadores demonstraram que os alvéolos do ápice pulmonar são de maior tamanho, mas com menor capacidade de expansão que os alvéolos da base pulmonar. Também já foi demonstrado que há um maior direcionamento de volume total de sangue para a base pulmonar do que para os ápices. Isso se deve muito à força da gravidade e à anatomia dos pulmões. Os pulmões são órgãos de interface ar-sangue. O organismo visa o acoplamento dessa interface! Ou seja, o acoplamento ventilação/perfusão (V/P). As áreas de tecido submetidas somente a ventilação - sem perfusão - são denominadas áreas de espaço morto. As áreas submetidas a predomínio de ventilação sobre perfusão estão sob Efeito Espaço Morto. Já áreas que apresentem somente perfusão, sem ventilação estão sob o denominado “Shunt” (desvio) e aquelas áreas sob predomínio de perfusão sobre a ventilação estão sob Efeito “Shunt”. Assim sendo, já está provado que a base pulmonar recebe maior volume de ar e sangue que os ápices pulmonares. No entanto, importante ressaltar que a base tem predomínio de perfusão sobre ventilação (efeito shunt) e o ápice predomínio de ventilação sobre perfusão (efeito espaço morto).

É importante relembrar que os pulmões são órgãos cônicos, cuja distribuição do ar e sangue se
Esquema da Distribuição da Ventilação e Perfusão no pulmão Esquema mostrando situações de Espaço Morto e
Esquema da Distribuição da Ventilação e Perfusão no pulmão
Esquema mostrando situações de Espaço Morto e Shunt

O pesquisador e fisiologista John West analisou a histologia e a função alveolar e circulatória no pulmão humano e frente aos seus achados propôs uma classificação, anátomo- funcional muito usada ainda hoje, onde se percebe bem a distribuição de ar e sangue pelos pulmões, de acordo com o momento do ciclo ventilatório.

Esquema da Distribuição da Ventilação e Perfusão no pulmão Esquema mostrando situações de Espaço Morto e
Assim sendo, resumimos esses conceitos entendendo os pulmões como nossa “estação de trem”, onde recarregaremos os
Assim sendo, resumimos esses conceitos entendendo os pulmões como nossa “estação de trem”, onde recarregaremos os
Assim sendo, resumimos esses conceitos entendendo os pulmões como nossa “estação de trem”, onde recarregaremos os
Assim sendo, resumimos esses conceitos entendendo os pulmões como nossa “estação
de trem”, onde recarregaremos os nossos “vagões” (hemoglobina) com O². O coração será a
“Locomotiva” e os vasos sanguíneos os ”trilhos”. Eles irão carregar (e ofertar) essa preciosa
carga aos nossos tecidos (as “cidades” mais distantes). Dependendo de cada “cidade” (tecido), a
necessidade da “carga” e da “entrega” de O² será maior ou menor. Fato é que o “trem” (sangue
venoso) volta para a “estação” (pulmões) parcialmente cheio, nunca vazio. A quantidade de
“carga” que volta para “estação” nos indica indiretamente quanto dela foi entregue para os
tecidos e pode nos permitir entender as necessidades dos mesmos, frente à quantidade da
“carga” utilizada. (pode-se assim depreender extração e consumo de O²). Desta maneira, a
quantidade de O² que retorna pelo sangue venoso, medida na prática clínica pela Saturação
Venosa da Oxihemoglobina (SvO²) é um importante indicador da nossa reserva de O² e das
necessidades teciduais médias do organismo naquele momento.
Esquema representativo da hematose pulmonar e tecidual, com relação ao oxigênio.
As três zonas do Modelo de West

Referencias bibliográficas

Carvalho, CRR; Ventilação Mecânica – Volume I – Básico – 2000 – Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva.

Criner GJ, et al. Chest 1994; 106: 1109–1115

Frerichs, I; Hahn, G; Hellige, G.; Gravity-dependent Phenomena in Lung Ventilation Determinde by Funcional EIT. Physiol
Frerichs, I; Hahn, G; Hellige, G.; Gravity-dependent Phenomena in Lung Ventilation Determinde by
Funcional EIT. Physiol Meas. 17(Suppl. 4A): 149-57, 1996.
Hu VK, Goodman LR. Radiographic detection of monitoring devices. In: Tobin MJ, ed. Principles
and practice of Intensive Care Monitoring. New York: Mc Graw-Hill, 1998. p. 1211-22.
Tratado de Fisiologia Médica ARTHUR C. GUYTON & JOHN E. HALL
Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
NETTER, Frank H
..

Intubação traqueal

Intubação traqueal consiste na introdução de um tubo na luz da traquéia. Ela pode ser realizada através das narinas (via nasotraqueal), boca (via orotraqueal) ou abertura na parede da traquéia (transtraqueal).

Indicações

Intubação traqueal Intubação traqueal consiste na introdução de um tubo na luz da traquéia . Ela

As indicações mais comuns de intubação traqueal na sala de operação ou na unidade de cuidados intensivos são:

Assegurar o acesso traqueal nas situações em que exista potencial prejuízo dos mecanismos fisiológicos de controle da permeabilidade das vias aéreas (como afecções das V.A.S., intervenções próximas as vias aéreas ou em posição desfavorável); Atenuar o risco de aspiração do conteúdo gástrico; Facilitar a aspiração traqueal; Facilitar ventilação sobe pressão positiva; Manutenção da oxigenação adequada; Anestesia via inalatória.

Equipamentos e materiais necessários

Laringoscópio

O laringoscópio rígido padrão consiste em uma lâmina destacável com uma lâmpada removível que se liga a um cabo que contém uma bateria. Cada lâmina padrão tem uma guia para deslocamento da língua e uma abertura lateral para visualização da laringe. Os tamanhos variam de zero (Miller) a um (Macintosh), que são as menores lâminas, a quatro (Miller ou Macintosh) que são as maiores. As lâminas são escolhidas em função das dimensões das vias aéreas. As lâminas de Macintosh curva número três são recomendadas para adultos de médio porte; em lactentes dá - se preferência para lâmina de Miller (reta com a extremidade recurvada).

Equipamentos e materiais necessários Laringoscópio O laringoscópio rígido padrão consiste em uma lâmina destacável com uma
Equipamentos e materiais necessários Laringoscópio O laringoscópio rígido padrão consiste em uma lâmina destacável com uma

Tubos Endotraqueais

Os tubos traqueais são curvados conforme a anatomia da nasofaringe ou orofaringe; fabricados com material atóxico, moldável às características individuais de cada paciente. A inclusão de marcadores radiopacos permite delinear o tubo traqueal à radiografia simples. Dotados ou não de balonetes (cuff), que tem como função a proteção da via aérea de aspiração, por exemplo, de vômito ou sangue e também de formar um selo entre o tubo e a mucosa traqueal permitindo ventilação positiva. Os tubos pediátricos não possuem balonete dados as particularidades da traquéia da criança.

Tubos Endotraqueais Os tubos traqueais são curvados conforme a anatomia da nasofaringe ou orofaringe ; fabricados
Tubos Endotraqueais Os tubos traqueais são curvados conforme a anatomia da nasofaringe ou orofaringe ; fabricados
Os tubos traqueais produzem compressão na arcada dentária superior , base da língua, parede posterior da

Os tubos traqueais produzem compressão na arcada dentária superior, base da língua, parede posterior da laringe e parede anterior da traquéia. Os balonetes dos tubos plásticos atuais são chamados de alto volume e baixa pressão. Estes balonetes complacentes são desenhados para acomodar um grande volume de inflação antes de aumentar a pressão. A alta pressão no balonetes do lúmem é transmitida à mucosa traqueal, onde pode causar lesão isquêmica. Balonetes com pressão menor que 20 mm Hg permitem vedação da via aérea sem isquemia ou lesão da parede traqueal. Durante a anestesia, o óxido nitroso pode se difundir para o balonete e aumentar sua pressão, exigindo retirada do volume excedente. A monitorização constante das pressões no balonete previne contra lesões isquêmicas. Antes da intubação, o balonete do tubo deve ser examinado em busca de vazamentos ou deformidades. Em lactentes e pré - escolares, a curta distância entre a fenda glótica e a carina e o reduzido diâmetro da traquéia dificultam a utilização de balonetes. Nestes casos, permite-se discreto vazamento em torno da cânula. Os inconvenientes do vazamento podem ser atenuados pelo tamponamento da faringe com gaze úmida. Os tubos são identificados conforme suas dimensões, através do diâmetro interno (mm) e do comprimento (14 a 36 cm). A espessura dos tubos traqueais varia de 0,16 a 2,4 mm. Em adultos, o diâmetro externo é limitado ao nível da abertura glótica; em crianças o nível de maior estreitamento é a cricóide, medindo aproximadamente 0,5 cm. A tabela a seguir relaciona ao diâmetro interno do tubo apropriado para cada idade.

Os tubos traqueais produzem compressão na arcada dentária superior , base da língua, parede posterior da
Tubos Endotraqueais Os tubos traqueais são curvados conforme a anatomia da nasofaringe ou orofaringe ; fabricados
Sistema de ventilação balão - válvula - máscara (AMBÚ - “Airway Maintenance Breathing Unit”), com máscaras
Sistema de ventilação balão - válvula - máscara (AMBÚ - “Airway Maintenance Breathing
Unit”), com máscaras de dimensões adequadas a cada paciente, cânula de traqueostomia ou
cricotireoidotomia para emergência;
Sondas para troca de cânula, sonda gástrica e de aspiração;
Guia flexível longo com extremidade em “J” para intubação retrógada;
Seringa de 10 mL;
Pinça de Magill;
Outros equipamentos e materiais utilizados na intubação traqueal:
Oxímetro de pulso;
Fonte de oxigênio;
Aspirador;

Capnógrafo; Cardioscópio e estetoscópio.

AMBU - Airway Maintenance Breathing Unit Avaliação clínica para intubação
AMBU - Airway Maintenance Breathing Unit
Avaliação clínica para intubação

A avaliação clínica do candidato à intubação é imprescindível. É necessário conhecer suas reservas respiratórias e circulatórias, visto que a laringoscopia e a intubação são acompanhadas de profundas repercussões nestes sistemas. No sistema nervoso, as manobras de intubação poderão elevar a hipertensão intracraniana pré-existente ou agravar lesão raquimedular. Através da extensão cervical é possível comprometer o fluxo sangüíneo pelo sistema vertebrobasilar. É fundamental conhecer o nível de consciência e estabelecer relacionamento médico- paciente que permita obter a necessária colaboração para intubação acordado, quando este for o caso. O resíduo gástrico oferece problema, visto que a lesão pulmonar por aspiração de suco gástrico (Síndrome de Mendelson) é das complicações mais graves associadas à intubação.

Deve-se tomar conhecimento de desvios da traquéia através de radiografia simples (anteroposterior e perfil) ou tomografia computadorizada da região cervical e tórax. A eletrocardiografia pode evidenciar alterações isquêmicas que exigem medidas específicas de proteção ao stress da instrumentação das vias aéreas. É possível antecipar a dificuldade à intubação através dos índices de Wilson, Mallampati e de Cormack, da distância tireomentoniana (26,5 cm) ou mentoesternal (menor 12,5 cm) distância interdentária (menor que 35 mm), bem como da avaliação do grau de mobilidade atlantoccipital (ângulo de Belhouse e Doré) menor que 35 graus. Índice de Wilson salienta a importância de alguns fatores que, frequentemente, associam- se à dificuldade em realizar a intubação traqueal. Setenta e cinco por cento dos casos de intubação difícil estão associados a dois ou mais pontos; por outro lado, é raro encontrar intubação fácil a partir dos quatro pontos. Segundo Mallampati, quando a protrusão da língua permite visualização do palato mole, úvula e pilares (grau I), a intubação é presumivelmente fácil. O mesmo não se pode antecipar nas situações em que se vê o palato mole e não a úvula (grau II) ou palato mole e apenas a base da úvula (grau III); a dificuldade é esperada no grau IV, quando nem o palato mole é identificado.

Deve-se tomar conhecimento de desvios da traquéia através de radiografia simples (anteroposterior e perfil) ou tomografia
Classificação de Mallampati dificuldades graduam Cormack conforme Lehan visão as e a
Classificação de Mallampati
dificuldades
graduam
Cormack
conforme
Lehan
visão
as
e
a

da laringe

com

o

laringoscópio: a vista da epiglote e das cordas vocais caracteriza o grau I; quando são visíveis toda a epiglote e a comissura posterior, grau II; e quando somente a epiglote, grau III. Na situação de maior dificuldade expressa pelo grau IV, tem-se visão apenas do palato mole.

Ao lado da avaliação clínica, o preparo tem grande importância no êxito da intubação traqueal. A
Ao lado da avaliação clínica, o preparo tem grande importância no êxito da intubação
traqueal. A pré-oxigenação prolonga a tolerância à apnéia, porém diversas situações como na
obesidade, na criança e no adulto doente, a dessaturação poderá ocorrer muito precocemente.
A monitorização respiratória confere precisão e segurança indispensáveis em todas as
técnicas de acesso às vias aéreas.
A intubação requer jejum prévio, aspiração e/ou retirada de sonda gástrica (em pacientes
previamente sondados – não é comum). Na impossibilidade de aguardar o necessário tempo de
jejum torna-se possível acelerar o esvaziamento gástrico com metoclopramida, diminuir a
secreção gástrica com cimetidina ou ranitidina, ou neutralizar a acidez pré-existente com citrato de
sódio.
Na ausência de limitações de ordem clínica, a intubação faz-se sob anestesia geral e
bloqueio neuromuscular. A intubação com o paciente acordado é realizada com sedação e
anestesia das vias aéreas superiores (V.A.S), para atenuar as repostas autonômicas à
laringoscopia e à intubação, como taquicardia e hipertensão arterial. Indicações incluem a
difícil história de intubação, achados na história ou exames físicos que pode ser uma intubação
difícil e risco grave de aspiração ou instabilidade hemodinâmica.
Em adultos, um anestésico de ação rápida é geralmente dado via venosa, ventilação sob
máscara está assegurada, e um relaxante muscular é administrado para facilitar a laringoscopia.
Preparo para intubação

Intubação traqueal por laringoscopia direta

(1) Certifique-se que todos os equipamentos necessários estejam disponíveis.

(2) A cabeça do paciente é adequadamente posicionada, para um melhor alinhamento dos eixos de visão.

(2) A cabeça do paciente é adequadamente posicionada, para um melhor alinhamento dos eixos de visão.
(2) A cabeça do paciente é adequadamente posicionada, para um melhor alinhamento dos eixos de visão.

(3) A lâmina do laringoscópio desliza cuidadosamente sobre a língua, progredindo para frente até atingir a valécula.

(2) A cabeça do paciente é adequadamente posicionada, para um melhor alinhamento dos eixos de visão.
(2) A cabeça do paciente é adequadamente posicionada, para um melhor alinhamento dos eixos de visão.

(4) A ponta da lâmina, ao atingir a valécula, pressiona o ligamento glosso-epiglótico que irá fletir anteriormente à epiglote. Uma tração anterior firme da língua, no sentido do "cabo do laringoscópio" irá possibilitar a visualização da laringe.

(2) A cabeça do paciente é adequadamente posicionada, para um melhor alinhamento dos eixos de visão.

(5)

Uma vez exposta

à glote,

se

desinsuflado e a curvatura para frente.

introduz o tubo

endotraqueal, com

o balonete

Este tubo deve penetrar através da glote, com o balonete ultrapassando, de 1 a 3 cm as cordas vocais. Este processo deve ser acompanhado visualmente a fim de se garantir o correto posicionamento do tubo.

médico, e à do São mais comuns devido fatores Visão ideal durante a intubação anatômicos Traumáticas
médico,
e
à
do
São
mais
comuns
devido
fatores
Visão ideal durante a intubação
anatômicos
Traumáticas
inexperiência
Complicações durante o ato de intubação
Confirmar intubação traqueal com CO 2 expirado.
patológicos, relaxamento muscular ou preparo do paciente inadequado.
Podem ser divididas em traumáticas, por erro técnico, reflexos e de outras causas.

Fraturas ou luxações da coluna cervical

São causadas durante o posicionamento da cabeça em pacientes com rigidez de mandíbula e pescoço que acompanham o trismo, artrite, espondilite anquilosante, radioterapia, queimaduras ou outras alterações ósseas da coluna cervical. Para evitá-Ias

devemos manter a cabeça em posição neutra e considerar técnicas alternativas como a intubação nasal às cegas ou com auxílio de broncofibroscópio.

Deslocamento de mandíbula

Decorre do emprego de força excessiva para a abertura da boca, principalmente em pacientes com diminuição da mobilidade mandibular. A correção, na maioria das vezes, é simples com a ajuda do relaxamento muscular.

devemos manter a cabeça em posição neutra e considerar técnicas alternativas como a intubação nasal às

Traumas dentários

A incidência varia de 0,1 a 2,0% e pode levar a complicações pulmonares graves por aspiração traqueal de fragmento. O risco de lesão dentária está aumentado em pacientes com:

a) doença dentária concomitante; b) pontes e coroas; c) extremos de idade. A avaliação dentária pré-intubação é importante e alguns autores sugerem a utilização de protetores dentários que comprovadamente diminuem a incidência de traumas, porém aumentam a dificuldade para a intubação.

Lesões de lábios, língua e mucosa oral

Ocorrem por compressão entre os dentes e o laringoscópio, tubo traqueal ou cânula orofaríngea. Lesões do nervo inguinal ou hipoglosso também podem aparecer pela compressão durante a laringoscopia.

Lesões nasais

Aparecem durante a intubação nasal e inclui Iaceração de mucosa, sangramentos, deslocamento ou perfuração de septo, lesão de mucosa nasofaríngea que pode ocasionar abscesso retrofaríngeo ou mediastinite. A profilaxia deve ser baseada na avaliação nasal, no uso de vasoconstritores e até na dilatação das fossas nasais antes da intubação.

Lesões nasais Aparecem durante a intubação nasal e inclui Iaceração de mucosa , sangramentos, deslocamento ou

Lesões ou perfurações das vias aéreas e esôfago

São mais comuns durante intubações difíceis e de emergência em que várias tentativas são necessárias. Podem atingir nasofaringe, hipofaringe, fossa piriforme, aritenóide, cordas vocais, traquéia e esôfago. Felizmente são raros, mas quando associados à ventilação com pressão positiva causam enfisema subcutâneo no pescoço e mediastino, pneumotórax e até pneumoescroto. Abscessos e mediastinites são complicações mais tardias que podem aparecer, principalmente em lesões esofágicas. A introdução forçada do tubo traqueal deve ser sempre

evitada. Os sinais clínicos sugestivos destas lesões são cianose, enfisema subcutâneo, pneumotórax, disfagia, dor cervical e febre e devem ser valorizados para diagnóstico e tratamento precoces, que são fundamentais para a resolução favorável do quadro.

Erro de técnica levando à hipoxemia

d) visualização ou palpação dos movimentos torácicos ou a presença de volume expiratório f) condensação do
d) visualização ou palpação dos movimentos torácicos ou a presença de volume expiratório
f) condensação do vapor d’água no tubo ou saída à compressão esternal que podem
g) presença de conteúdo gástrico no tubo que pode ser confundida com secreções das vias
a) visualização direta da passagem do tubo através das cordas vocais, que é difícil em
e) complacência do balão reservatório durante a inspiração e momento expiratório que esta
b) ausculta de ápices e bases pulmonares, que é o método mais utilizado, mas não
eficiente, principalmente em pacientes obesos, enfisematosos, com pescoço curto, tórax em
barril ou estômago intratorácico;
c) ausculta e observação epigástrica concomitante;
quando o paciente assume ventilação espontânea;
Ocorre principalmente quando há dificuldades para a visualização das cordas vocais
Ievando à hipoxemia grave, regurgitação e aspiração pulmonar e até mesmo rotura gástrica.
É complicação rara (1 a 2%), mas sua ocorrência é uma das maiores causas de parada
cardíaca e lesão cerebral associados à intubação. Vários métodos podem ser empregados para
a confirmação da posição do tubo sendo todos sujeitos a críticas:
ocorrer durante a intubação esofágica;
diminuída na intubação esofágica;
Podem ser decorrente de apnéia prolongada, intubação esofágica ou brônquica e
dificuldades para intubação. Crianças, gestantes e pacientes obesos, com reserva pulmonar
diminuída, são os mais susceptíveis à hipoxemia.
A pré-oxigenação antes da intubação, apesar de retardar o diagnóstico de erros de
intubação, pode proporcionar apnéia de até cinco minutos sem levar à hipoxemia e deve ser
utilizada de rotina, apesar de criticada por alguns autores. A oxigenação contínua durante a
Iaringoscopia é outra medida eficiente.
Intubação esofágica
alguns pacientes;

aéreas ou Iíquidos de aspiração;

  • h) alterações na pressão arterial ou frequência cardíaca;

  • i) cianose que pode ser tardia em pacientes pré-oxigenados;

  • j) confirmação radiológica da posição do tubo que é cara e demorada e pode não ser eficaz;

l)

palpação do tubo ou do balonete na região supraesternal que é difícil em pacientes

obesos ou naqueles em que a traquéia não é facilmente palpável;

m)

broncofibroscopia que é um método seguro, mas que requer instrumento relativamente

caro não disponível para uso de rotina;

n)

oximetria de pulso que é um método seguro, mas pode ser indicador tardio após pré-

t) nascido; o) q) p) u) v) s) r) Intubação brônquica É mais comum, com incidência
t)
nascido;
o)
q)
p)
u)
v)
s)
r)
Intubação brônquica
É mais comum, com incidência muito variável
Pode ocorrer no
90%.
0,6
ato
de
de
a
intubação brônquica proposital, que ocasiona o desaparecimento dos ruídos respiratórios
A combinação de alguns métodos é recomendada, mas devemos ter domínio das técnicas
para realizá-Ios. Quando houver dúvida quanto à posição do tubo de intubação, esta deve ser
retirada e reintroduzida. A manobra de Selick também pode ser utilizada para a prevenção da
intubação esofágica.
dispositivo, o que acontece com a intubação esofágica. É um método simples, rápido, barato e
interessante;
resistência oferecida pela carina ou cartilagem de brônquio fonte à sua introdução descarta a
possibilidade da intubação esofágica, que não oferece resistência;
em um dos hemitórax. Se o tubo estiver no esôfago, a introdução do tubo não mudará o padrão
dos ruídos, podendo estar presente ou não em ambos os hemotórax;
Para a utilização nestes Iocais e em situações nas quais equipamentos não são
disponíveis, alguns métodos alternativos têm sido sugeridos:
conector). A intubação traqueal não oferecerá resistência à aspiração de ar do tubo pelo
a ultra-sonografia para a confirmação da posição do tubo pode ser empregada em recém-
Iaringoscopia direta após a intubação, com o deslocamento do tubo em direção ao palato
oxigenação.
A ventilação esofágica em pacientes com as cordas vocais abertas pode proporcionar
trocas gasosas a nível pulmonar e impedir dessaturação precoce;
utilização de um introdutor de tubo traqueal fino, construído com fibra de vidro. A
utilização de dispositivos de detecção esofágica (seringa de 60 ml, intermediário e
utilização de fio guia iluminado que mostrou ser eficaz na redução da intubação
utilização de dispositivos que detectam a presença de CO² no ar expirado.
capnografia do gás expirado é o método mais aceito.
e visualização do tubo através das cordas vocais;
esofágica não detectada;

intubação ou durante a manutenção do tubo. O brônquio fonte direito é mais comumente intubado, pois forma um ângulo mais obtuso com a traquéia.

O tubo traqueal move-se em direção à carina com a flexão do pescoço e em direção às cordas vocais, com sua extensão ou rotação lateral da cabeça. As posições de Trendelenburg e de litotomia, a colocação de compressas no abdômen superior e a compressão abdominal podem deslocar a carina para cima e determinar intubação brônquica. A fixação inadequada do tubo pode contribuir principalmente em crianças que possuem traquéia mais curta. A intubação brônquica pode resultar em obstrução pulmonar bilateral com hipóxia e colapso pulmonar. O aparecimento de vários graus de obstrução no brônquio contralateral é mais comum; o aumento da ventilação do pulmão cujo brônquio está intubado pode ocasionar rotura alveolar, enfisema e pneumotórax. Os sinais clínicos podem incluir assimetria da expansão torácica e ruídos ventilatórios, taquipnéia, hipotensão e cianose, sendo de fácil diagnóstico. A atelectasia das porções não ventiladas é comum e algumas medidas têm sido sugeridas para a prevenção da intubação brônquica:

O tubo traqueal move-se em direção à carina com a flexão do pescoço e em direção
  • a) localização do tubo no terço médio da traquéia com o pescoço em posição

neutra, obtida com a introdução do tubo 3 a 4 cm após as cordas vocais e fixação

adequada. As fórmulas criadas para o estabelecimento da distância segura de introdução em crianças não são totalmente confiáveis;

  • b) posicionamento da extremidade do tubo a 23 e 21 cm da arcada dentária

superior em homens e mulheres, respectivamente, desde que estejam dentro dos Iimites da estatura;

  • c) intubação brônquica proposital e retirada do tubo 2 cm após o reaparecimento

dos ruídos pulmonares bilaterais. A detecção precoce é fundamental e os vários métodos a serem utilizados são idênticos aqueles empregados no diagnóstico de intubação esofágica. Uma vez detectada a intubação brônquica o balonete deve ser desinsuflado, o tubo puxado alguns centímetros, o balonete reinsuflado e a posição correta confirmada.

Reflexos provocados pela Iaringoscopia e intubação

A estimulação Iaringotraqueal pode originar reflexos Iaringovagais, simpáticos ou espinais. Os reflexos Iaringovagais são mais comuns em crianças e pacientes vagotônicos e causam espasmo de glote, broncoespasmo, apnéia, bradicardia, bradiarritmias e hipotensão arterial, mas são mais raros que os laringossimpáticos que ocasionam taquicardia, taquiarritmias (em até 57,9% das intubações nasais e 32,4% das orais) e hipertensão arterial. Em pacientes com doença vascular cerebral, cardiopatia e idosos estas alterações podem causar Iesões graves e até fatais. Os reflexos Iaringoespinais incluem tosse, vômitos e espasmos. O broncoespasmo é o mais importante, principalmente nos pacientes com antecedentes. Os reflexos durante a intubação traqueal podem ser prevenidos por interrupções das vias aferentes (bloqueio com anestésicos Iocais) e eferentes (bloqueio simpático alfa e

O tubo traqueal move-se em direção à carina com a flexão do pescoço e em direção

beta) ou a nível central (por anestesia profunda). Várias outras técnicas vêm sendo estudadas com essa finalidade e merecem uma revisão específica por sua importância.

Outras complicações

Bacteremia

Ocorre principalmente com a via nasotraqueal (5,5%), sendo indicado o uso profilático de antibiótico em pacientes com valvulopatias e cardiopatias congênitas. Alguns autores sugerem a proteção da extremidade do tubo ao passar pela nasofaringe.

beta ) ou a nível central (por anestesia profunda ). Várias outras técnicas vêm sendo estudadas

Edema agudo pulmonar não cardiogênico

Pode ocorrer em pacientes com queimaduras de vias aéreas e seria devido à diminuição da pressão alveolar pela perda do mecanismo de manutenção do volume pulmonar realizada pela aproximação das cordas vocais durante a expiração. A ventilação controlada com pressão positiva contínua das vias aéreas é recomendada para a sua prevenção, mas alguns autores afirmam que o edema pulmonar seria causado por esforços inspiratórios durante o ato de intubação.

Introdução de corpos estranhos nas vias aéreas

Podem ser fragmentos de tecido de adenóide, mucosa nasal, de tubo de intubação, coágulos, comprimido de medicação pré-anestésica e até separação do tubo de seu conector e sua introdução na árvore brônquica. É de importância fundamental a inspeção do tubo e da cavidade nasal antes da intubação e da extremidade do tubo após a passagem pela cavidade nasal bem como a sua fixação adequada. Caso haja suspeita da introdução, está indicada a broncoscopia para diagnóstico e tratamento precoces.

Podem ser fragmentos de tecido de adenóide , mucosa nasal , de tubo de intubação ,

Aspiração pulmonar do conteúdo gástrico

É um tema muito estudado e merece revisão específica pela sua gravidade (30 a 70% de mortalidade). A sua incidência variável, que pode chegar a 18,5%, é uma das maiores causas de morbimortalidade na anestesia, podendo ser responsável por até 10% das mortes cirúrgicas. Pacientes com estômago cheio ou retardo do esvaziamento gástrico (gestantes, obesos, traumatizados, pacientes com hemorragia digestiva alta ou distúrbios metabólicos) têm um risco maior, sendo que a gravidade do quadro depende do volume e pH do Iíquido aspirado. A perda dos reflexos, a paralisia muscular e as manobras para a intubação favorecem a regurgitação e aspiração.

As medidas preventivas iniciam-se com drogas que aumentam o pH e o esvaziamento gástrico (antiácidos particulados, metoclopramida e antistamínicos), incluem a aspiração gástrica pré-indução e fundamenta na técnica de indução. Esta pode ser a intubação sob anestesia tópica da orofaringe e com o paciente acordado ou a sequência de indução rápida com proclive e manobra de Selick. Ambas têm-se tirado eficaz quando indicadas e realizadas corretamente. O tratamento depende da gravidade do quadro e inclui manutenção de oxigenação e ventilação adequadas, broncoscopia e broncoaspiração e controle clínico-laboratorial seriado para a avaliação da evolução. Os antibióticos devem ser utilizados somente após o aparecimento clínico de infecção e os corticosteróides não modificam a evolução do quadro.

As medidas preventivas iniciam-se com drogas que aumentam o pH e o esvaziamento gástrico (antiácidos particulados,
Complicações após a extubação
Complicações após a extubação

Após a retirada do tubo endotraqueal o paciente poderá apresentar dor de garganta, edema de glote e lesões na laringe ou cordas vocais. O edema de glote pode ocorrer na região supraglótica, retroaritenóide ou subglótica. É uma complicação frequente, às vezes associada a outras lesões, como úlcera, granuloma e estenose. A causa mais comum de reintubação é o edema subglótico, que leva à obstrução das vias aéreas. Clinicamente, observa-se estridor e dificuldade inspiratória que geralmente se manifestam nas primeiras horas após a extubação. A intubação está sempre associada à lesão da mucosa, independentemente da experiência de quem realiza o procedimento. Nas primeiras horas se observa irritação e congestão da mucosa da laringe, seguida de erosão após seis horas. Em alguns casos a degeneração epitelial pode evoluir para úlcera pseudomembranosa ou lesões mais graves após a extubação, como granuloma, sinéquias e estenose. O granuloma laríngeo é mais frequente nos casos de intubação prolongada e seu diagnóstico deve ser considerado no paciente com grande dificuldade de permanecer extubado, frequentemente com várias tentativas de extubação sem sucesso. A sequela mais grave pós-extubação é a estenose laríngea secundária à fibrose. Observa-se estreitamento do lúmen na região subglótica ou anquilose da articulação crico- aritenóide, com imobilização das cordas vocais. O exame da laringe mostrará uma cicatriz em toda a circunferência da região subglótica. Em alguns casos a obstrução pode ser grave, com necessidade de traqueostomia permanente.

Infecção

A via artificial permite o acesso de patógenos à traquéia e vias respiratórias inferiores, com maior risco de pneumonia. Além disso, as bactérias gram-negativas que colonizam o trato

gastrointestinal podem alcançar o trato respiratório através de refluxo e aspiração do conteúdo gástrico.

gastrointestinal podem alcançar o trato respiratório através de refluxo e aspiração do conteúdo gástrico.

Referências bibliográficas

Barreto C - lntubação traqueal. Uma revisão histórica. Rev Bras Anest 1982; 32:421-426.

Adriani J, Naraghi M, Ward M - Complications of endotracheal intubation. South Med J 1988;

81:739-744. Lee A, Fan LTY, Gin T, Karmakar MK, Ngan Kee WD. A systematic review (meta-analysis)
81:739-744.
Lee A, Fan LTY, Gin T, Karmakar MK, Ngan Kee WD. A systematic review (meta-analysis) of the
accuracy of the Mallampati Tests to predict the difficult airway. Anesth Analg. 2006;102:1867-78.
Cordeiro AMG. Acessos para as vias aéreas. In: Carvalho WB, Hirschheimer MR, Matsumoto T,
editores. Terapia intensiva pediátrica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2006. p. 1589-605.
Flemming D C - Hazards of tracheal intubation, em complication in anesthesiology - Orkyn F K,
Cooperman L H, Philadelphia: J.B. Lippincott Company 1983:165-172.
Keane W N, Rowe L D, Denneny J C et al - Complications of intubation. Ann Otol Rhinol Laryngol
1982; 91:584-587.
Rashkin M C, Davis T - Acute complications of endotracheal intubation. Relationship to
reintubation, route, urgency, and duration. Chest 1986;
MAGALHÃES, H. P. Técnica cirúrgica e cirurgia experimental. Sarvier,1989. p. 233-234.
Imbeloni L E - Complicações da intubação traqueal. Rev Bras Anest 1986; 36:501-508.
Cormack RS, Lehane J: Difficult tracheal intubation in obstetrics.Anaesthesia 39:1105, 1984.
http://www.viaaereadificil.com.br/
http://www.manualmerck.net/
www.airwaycam.com
89:165-167.

Técnica de ventilação com máscara facial

A habilidade em usar o sistema máscara-balão de forma eficiente é muito importante, uma vez que este é geralmente o primeiro recurso disponível para manter a via aérea e a ventilação, apesar de toda a evolução dos equipamentos atuais. É fundamental que a máscara empregada seja de conformação e tamanho compatíveis com a anatomia do paciente, para que se tenha uma ventilação controlada ou assistida satisfatórias.

Técnica de ventilação com máscara facial A habilidade em usar o sistema máscara-balão de forma eficiente
1- Para uma correta ventilação sob máscara facial, é indicado que o paciente seja colocado em
1- Para uma correta ventilação sob máscara facial, é indicado que o paciente seja
colocado em posição olfativa.
Provavelmente haverá uma maior dificuldade em ventilar nas situações em que esta
posição esteja contra-indicada, como nos traumas de coluna.
Ventilação com máscara
Técnica

Posição olfativa

Posição normal

2- Inserir cânula de “guedell” nasofaríngea ou orofaríngea. Em certas situações as duas são necessárias para uma boa ventilação.

Inserção de cânula nasofaríngea Inserção de cânula orofaríngea

Inserção de cânula nasofaríngea

Inserção de cânula orofaríngea

Inserção de cânula nasofaríngea Inserção de cânula orofaríngea Tamanhos e tipos de cânulas A- nasofaríngeas e
Tamanhos e tipos de cânulas A- nasofaríngeas e B- orofaríngeas Máscaras faciais de vários tamanhos
Tamanhos e tipos de cânulas A- nasofaríngeas e B- orofaríngeas
Máscaras faciais de vários tamanhos

3- Selecionar a máscara facial de tamanho indicado para o paciente e de preferência transparente, para que melhor se visualize qualquer regurgitação. Um aspirador para secreções deve estar sempre à mão e preparado para pronto uso.

A ventilação deverá ser suficiente para manter SpO 2 acima de 90%, usando FiO 2 de 1.0 (100%), em pacientes cuja saturação era normal do episódio que levou a insuficiência respiratória, atentando para pacientes hiperinsuflados, dando tempo suficiente para a expiração.

Ventilação com máscara facial não eficaz

Previsão da dificuldade de ventilação sob máscara facial, a soma de 2 ou mais fatores:

Presença de barba Índice de massa corporal > 26 kg/m² Falta de dentes Idade > 55 anos História de ronco

Persistência da cianose, Ausência de CO² exalado, Ausência de expansibilidade torácica, Distensão gástrica durante ventilação com
Persistência da cianose,
Ausência de CO² exalado,
Ausência de expansibilidade torácica,
Distensão gástrica durante ventilação com pressão positiva.
Comprovação de ineficiência de um socorrista para ventilação com máscara
A - o segundo operador auxilia no selo da máscara e na protusão da mandíbula.
Ventilação com máscara correta

B - o primeiro operador usa as duas mãos para promover o selo da máscara facial e a protusão da mandíbula enquanto o auxiliar comprime o balão/ambu.

Ventilação com máscara facial não eficaz Previsão da dificuldade de ventilação sob máscara facial, a soma

Referências bibliográficas

www.viaaereadificil.com.br/

Melhado VB, Fortuna AO. Via Aérea Difícil, em: Vários editores - Curso de educação à distância em anestesiologia. v. IV, Comissão de Ensino e Treinamento – SBA, São Paulo, Office Editora

2004. Roizen MF, Fleisher LA. Essence of anesthesia practice. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997.p.144.
2004.
Roizen MF, Fleisher LA. Essence of anesthesia practice. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders;
1997.p.144.

Objetivos, indicações e contra-indicações da ventilação pulmonar mecânica

O principal propósito de um ventilador para cuidados críticos é o de fornecer um suporte de ventilação aos pacientes que não conseguem respirar por si próprios ou que não mantêm uma ventilação adequada. A ventilação mecânica é uma parte essencial do cuidado de muitos pacientes criticamente enfermos. O ventilador fornece ar e oxigênio com pressão positiva com o intuito de manter os alvéolos abertos e facilitar a troca gasosa e ainda permite que os músculos respiratórios fiquem em repouso até que o paciente volte a respirar independentemente. Os ventiladores que existem no mercado variam a forma de como detectam as alterações no estado do paciente e como controlam a ventilação. Em geral todos os ventiladores podem realizar as mesmas funções básicas, mas diferem muito quanto às características e capacidades.

Objetivos, indicações e contra-indicações da ventilação pulmonar mecânica O principal propósito de um ventilador para cuidados

Objetivos

  • A. Objetivos fisiológicos

  • 1. Manter ou permitir a manipulação da troca gasosa pulmonar:

-

-

Ventilação alveolar (avaliação através da PaCO² e pH);

Oxigenação arterial (avaliação através da PaO², SataO² e CaO²).

  • 2. Aumentar o volume pulmonar:

-

-

Insuflação pulmonar no final da inspiração;

Capacidade residual funcional (CRF).

  • 3. Reduzir ou permitir a manipulação do trabalho respiratório:

Reverter a fadiga dos músculos respiratórios - Diminuindo a sobrecarga dos músculos respiratórios. Indicações B. Objetivos
Reverter a fadiga dos músculos respiratórios
-
Diminuindo a sobrecarga dos músculos respiratórios.
Indicações
B. Objetivos clínicos
Prevenir ou reverter a atelectasia
Reverter a hipoxemia
Diminuir a pressão intracraniana
Estabilizar a parede torácica
Reverter a acidose respiratória aguda
Diminuir o consumo sistêmico ou miocárdico de oxigênio
-
Permitir a sedação e/ou o bloqueio neuromuscular
Diminuir o desconforto respiratório
-
-
-
-
-
-
-
-

A aplicação de ventilação mecânica não deve ser protelada em situações de risco de morte. Frequentemente a presença de sinais e sintomas clínicos de insuficiência respiratória severa é a principal indicação para a prótese ventilatória.

As principais indicações de ventilação mecânica incluem anormalidades ventilatórias, anormalidades de oxigenação ou a associação de ambas.

1- Anormalidades ventilatórias - Insuficiência respiratória hipercápnica.

A insuficiência respiratória hipercápnica é causada por alteração em um ou mais fatores da equação descrita para ventilação minuto alveolar, definida como:

VA=ventilação minuto alveolar VT=Volume corrente VD=Volume do espaço morto Diminuição no drive respiratório (intoxicações exógenas, drogas,
VA=ventilação minuto alveolar
VT=Volume corrente
VD=Volume do espaço morto
Diminuição no drive respiratório (intoxicações exógenas, drogas, coma, alterações
metabólicas, etc.);
Disfunção dos músculos respiratórios (fadiga, anormalidades da parede torácica, doenças
neuromusculares, drogas, distúrbios metabólicos);
Aumento de resistência de vias aéreas e/ou obstrução (aumento do espaço morto).
FR=frequência respiratória.
VA= (VT- VD)x FR
Sendo:
As principais indicações de ventilação mecânica incluem anormalidades ventilatórias, anormalidades de oxigenação ou a associação de
As principais indicações de ventilação mecânica incluem anormalidades ventilatórias, anormalidades de oxigenação ou a associação de

Neste grupo quando a ventilação alveolar cai a níveis críticos, ocorrerá retenção aguda de gás carbônico e consequente acidose respiratória e hipoxemia. As causas são variadas e frequentemente associadas a três mecanismos básicos:

2- Anormalidades da Oxigenação - Insuficiência respiratória Aguda

A hipoxemia decorre geralmente de alterações de relação ventilação/perfusão (V/Q). Na presença de alvéolos parcialmente ventilados e perfundidos ou alvéolos totalmente não ventilados e perfundidos, o sangue venoso que passa pelos capilares pulmonares sofre um desvio dentro do pulmão (shunt) e retorna mal oxigenado ao átrio esquerdo. Nesta situação a administração de altas frações inspiradas de oxigênio pode não ser efetiva em reverter a hipoxemia instalada. As causas incluem neoplasia, infecções, trauma, insuficiência cardíaca congestiva, síndrome do desconforto respiratório agudo, atelectasia, etc. A diminuição da difusão, através da instalação de edema intersticial, inflamação ou fibrose também estão associadas à insuficiência respiratória hipoxêmica. A presença de hipoventilação alveolar pode secundariamente ocasionar hipoxemia. Nesta situação o cálculo do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio, embora com limitações, pode esclarecer a origem da hipoxemia. Um gradiente normal (<20 mmHg), obtido com FIO² conhecida (usualmente=1), sugere que a hipoxemia resultante seja derivada de hipercapnia.

O trabalho respiratório excessivo, frequentemente associado a estados hipermetabólicos, comumente origina fadiga muscular e insuficiência respiratória hipoxêmica. A hipoxemia também pode derivar da exposição a altas atitudes.

O trabalho respiratório excessivo , frequentemente associado a estados hipermetabólicos , comumente origina fadiga muscular e
Indicações profiláticas 1- Choque prolongado de qualquer etiologia. 2- Pós-operatório : -Cirurgias abdominais em pacientes extremamente

Indicações profiláticas

1- Choque prolongado de qualquer etiologia.

2- Pós-operatório:

-Cirurgias abdominais em pacientes extremamente obesos ou com DPBOC; -Pacientes em risco de sepse maciça (ex.: contaminação fecal da cavidade peritoneal);

3- Situações em que a redução do esforço respiratório obtida pela ventilação artificial possa contribuir para limitar o nível de demanda ao aparelho cardiovascular, sobretudo após cirurgias cardíacas de maior risco (ex.: estenose mitral com hipertensão pulmonar). 4- Broncoaspiração maciça de ácido gástrico. 5- Grandes agressões orgânicas em pacientes caquéticos (ex.: infecções, traumatismos, cirurgias, etc) A indicação de ventilação mecânica em doentes pulmonares crônicos com agudização do quadro de insuficiência respiratória merece especial atenção, pela dificuldade de retirada posterior da prótese, quando a ventilação artificial prolonga-se por alguns dias. Estes pacientes, por apresentarem níveis cronicamente reduzidos de PaO² e elevados de PaCO², não devem ser incluídos nos critérios gasométricos destes gases.

Contra-indicações
Contra-indicações

Com a evolução da tecnologia e diversas modalidades ventilatórias, hoje, não existem contra-indicações absolutas. Se não há possibilidades concretas de recuperação da falência orgânica, não há sentido real na indicação de ventilação pulmonar artificial.

Referências bibliográficas

III Consenso Brasileiro de ventilação Mecânica . princípios, análise gráfica, e modalidades ventilatórias. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70.

Bonner JT, Hall JR. Respiratory Intensive Care of the Adult Patient. St. Louis: CV Mosby, 1985:90.

Maia J.A., Emmerich J.C. – Ventilação Pulmonar Artificial – Atheneu 1992 Carvalho, Carlos R. - Ventilação
Maia J.A., Emmerich J.C. – Ventilação Pulmonar Artificial – Atheneu 1992
Carvalho, Carlos R. - Ventilação Mecânica Vol. I Báscio-, 2000
www.pneumoatual.com.br

Princípios da ventilação com pressão positiva

Os ventiladores de pressão positiva criam periodicamente um gradiente de pressão entre o circuito da máquina e os alvéolos que resulta em fluxo gasoso inspiratório. A exalação ocorre passivamente. Os ventiladores e seus mecanismos de controle podem ser impulsionados pneumaticamente (por uma fonte de gás pressurizado), eletricamente ou por ambos os mecanismos. O fluxo de gás é derivado diretamente da fonte de gás pressurizado ou produzido pela ação de um pistão rotatório ou linear. Este fluxo a seguir vai diretamente para o paciente (sistema de circuito simples) ou, como ocorre comumente nos ventiladores de sala de operações, comprime uma bolsa-reservatório ou fole que faz parte do circuito do paciente (sistema de duplo circuito).

Princípios da ventilação com pressão positiva Os ventiladores de pressão positiva criam periodicamente um gradiente de
Princípios da ventilação com pressão positiva Os ventiladores de pressão positiva criam periodicamente um gradiente de

Em ventilação espontânea, durante a inspiração, o gradiente de pressão entre o ar ambiente e a intimidade dos pulmões é gerado pela contratura diafragmática que ao negativar a pressão pleural possibilita a entrada de gás. Na fase expiratória, após a entrada do volume corrente (VT) e o relaxamento do diafragma, o gradiente se inverte e a expiração ocorre passivamente.

Princípios da ventilação com pressão positiva Os ventiladores de pressão positiva criam periodicamente um gradiente de

Contrariamente em ventilação mecânica com pressão positiva, a administração do VT ocorre pela pressurização da via aérea proximal.

Controla-se a mistura do gás ofertado (FIO²) necessária para a adequada oxigenação, a velocidade do gás administrado (fluxo) assim como o tipo de onda. A frequência respiratória (FR) será consequência do ajuste do tempo inspiratório (TI) e do tempo expiratório (TE). A ventilação adequada dependerá do ajuste do volume minuto (VM=VTxFR) a ser administrado. A aplicação de pressão positiva ao final da expiração (PEEP) permite o aumento da pressão média das vias áreas e melhora na oxigenação. Os ajustes diretos ou indiretos de VT, fluxo, pressão, e tempo irão definir os modos ventilatórios.

Existem diferenças consideráveis nas características funcionais dos equipamentos disponíveis usados para administrar ventilação com pressão positiva. Os pacientes conectados a alguns sistemas experimentam um aumento no trabalho respiratório total.

Trabalho respiratório

Ocorrerá fluxo gasoso inspiratório sempre que existir uma diferença de pressão criada entre as vias aéreas superiores e os alvéolos. Durante a inspiração espontânea, a contração do diafragma diminui a pressão intrapleural, criando uma diferença de pressão em relação às vias aéreas superiores. Durante a ventilação mecânica, ocorre inspiração quando a pressão positiva é aplicada às vias aéreas, o que produz uma diferença de pressão. Em qualquer dos casos, a pressão de distensão (ou transpulmonar) (pressão das vias aéreas menos a pressão intrapleural) está aumentada, expandindo o pulmão. O aumento final na pressão transpulmonar irá determinar a variação do volume pulmonar, volume corrente (VT), dependendo da elasticidade do pulmão. Para os pacientes com lesão pulmonar aguda terem respiração espontânea efetiva, o esforço respiratório deverá ter o máximo de eficiência. Qualquer alteração na relação volume/pressão (V/P) do pulmão pode alterar o trabalho respiratório. Durante a respiração normal, a pressão das vias aéreas é quase constante. Quando se interpõe uma via aérea artificial, a resistência ao fluxo gasoso e o trabalho respiratório aumentam. Se o fluxo de gás disponível proveniente do circuito for menor do que o fluxo inspiratório do paciente, mesmo transitoriamente, a pressão nas vias aéreas irá diminuir e o trabalho respiratório aumentará. Esse aumento na carga inspiratória frequentemente não é reconhecido pelos clínicos que indicam a forma de tratamento do paciente, porém ele é significativo e pode representar a diferença entre o sucesso e o fracasso terapêutico. Equipamento e ambiente apropriado são essenciais para terapia respiratória com pressão positiva, eficiente e bem sucedida.

Existem diferenças consideráveis nas características funcionais dos equipamentos disponíveis usados para administrar ventilação com pressão positiva.
Esquerda, pressão da via aérea (Paw) ( )
Esquerda, pressão da via aérea (Paw) (
)

e intrapleural (Ppl) (----) durante ventilação

__ espontânea sem pressão positiva. A, pressão no final da exalação; B, pressão no final da inspiração; I, alça inspiratória; E, alça expiratória. Direita, pressão gerada pelos músculos

respiratórios, volume pulmão-tórax e curva de complacência do sistema respiratório (PLT) durante a ventilação espontânea sem pressão positiva, A, volume pulmão-tórax no final da expiração; C, volume pulmão-tórax no final da inspiração; B, final da inspiração; I, alça inspiratória; E, alça expiratória. O trabalho inspiratório da respiração e representado pela área AIBCA.

Ciclo respiratório e mecânica pulmonar

Normalmente o ciclo ventilatório com pressão positiva pode ser dividido em quatro fases:

Inspiratória; Mudança da fase inspiratória para expiratória; Fase expiratória e; Mudança da fase expiratória para inspiratória.

Ciclo respiratório e mecânica pulmonar Normalmente o ciclo ventilatório com pressão positiva pode ser dividido em

Inspiração

A fase inspiratória corresponde à fase em que o ventilador realiza a insuflação pulmonar, neste momento a válvula inspiratória se encontra aberta e a válvula expiratória fechada. O gás é deslocado pelo ramo inspiratório até os pulmões, vencendo antes a resistência da cânula traqueal e das vias áreas, assim como a elastância da caixa torácica e dos pulmões. Durante os modos com controle de pressão como ventilação por pressão controlada (PCV) e ventilação por pressão de suporte (PSV) (e suas combinações), a inspiração é limitada por pressão. No modo Volume Minuto Mandatório (VMM), a pressão é variável de acordo com as particularidades próprias do funcionamento deste modo. O fluxo inspiratório nos modos por pressão é ajustado automaticamente em relação ao tempo inspiratório e ao nível de pressão regulada, mas pode ser modificado com o controle do tempo de subida (Rise Time), proporcionando um fluxo inicial mais elevado quando o Rise Time for mais curto e vice- versa, com o objetivo de atender a demanda do paciente em cada período da terapia. A inspiração no modo CPAP convencional, onde o fluxo inspiratório é gerado mediante um sistema de demanda que mantém o nível de PEEP/CPAP ofertando fluxo conforme a demanda do paciente, porém não assistindo a incursão respiratória (espontânea sem pressão de suporte). Na modalidade de controle por volume, o fluxo é controlado pelo tempo inspiratório, o volume é regulado e a onda de fluxo selecionada. O volume corrente (VT) pode ser regulado limitando-se o fluxo de pico inspiratório.

Inspiração A fase inspiratória corresponde à fase em que o ventilador realiza a insuflação pulmonar, neste

Mudança de inspiração para expiração - ciclagem

A inspiração termina uma vez que uma das quatro variáveis (pressão, fluxo, tempo ou volume) alcança o valor selecionado ou calculado. A inspiração é ciclada por pressão quando o limite máximo de pressão (limite de alarme) tenha sido alcançado. Em pressão de suporte também é ciclada por pressão quando a pressão sobe bruscamente acima da regulada (tosse, esforço expiratório súbito). Usando pressão de suporte (PSV), a inspiração será ciclada por fluxo quando o fluxo inspiratório de pico (PIF), que é variável conforme a demanda do paciente no início do ciclo, cair alcançando 25% do pico de fluxo (valor padrão).

Em pressão de suporte com volume corrente assegurado (VAPSV), o fluxo desacelerado pode mudar para fluxo constante quando o volume objetivo não é alcançado no transcurso da inspiração; isto faz com que a pressão aumente até que o volume objetivo se complete e, por tanto, a inspiração será ciclada por um critério secundário, sendo ciclagem a volume. A pressão máxima das vias aéreas alcançada é chamada de pressão de pico das vias aéreas (PPI).

Curvas de fluxo, volume e pressão em relação ao tempo obtidas em ventilação controlada a volume

Curvas de fluxo, volume e pressão em relação ao tempo obtidas em ventilação controlada a volume com fluxo constante sem ajuste de tempo de pausa inspiratória. È possível observar que o volume corrente permanece constante. A partir da abertura da válvula exalatória a pressão decairá rapidamente até o valor da PEEP aplicada. A pausa expiratória não está presente. No segundo ciclo respiratório é possível perceber que o volume corrente exalado é menor que o inalado, denotando possível vazamento.

Curvas de fluxo, volume e pressão em relação ao tempo obtidas em ventilação controlada a volume

A PPI representa a soma das pressões requeridas para vencer a resistência do tubo traqueal e das vias aéreas bem como as pressões elásticas do pulmão e da caixa torácica. Antes do inicio da expiração é possível acrescentar tempo de pausa inspiratória, principalmente em ventilação controlada a volume. Neste momento com o fechamento da válvula inspiratória e da válvula exalatória desaparece o componente resistivo da pressão (fluxo zero). Neste ponto a pressão da via aérea decaíra até atingir a pressão de platô (Pplatô). A Pplatô reflete a pressão necessária para vencer apenas o componente elástico, e se traduz na melhor estimativa da pressão alveolar.

Curvas de fluxo, volume e pressão em relação ao tempo obtidas em ventilação controlada a volume
Curvas de fluxo, volume e pressão em relação ao tempo obtidas em ventilação controlada a volume

Curvas de fluxo, volume e pressão em relação ao tempo obtidas em ventilação controlada a volume com fluxo constante com ajuste de tempo de pausa inspiratória. É possível observar que o volume corrente permanece constante durante o tempo de pausa, sendo que a pressão máxima (Ppico) decaiu até a pressão de platô (Pplatô). A partir da abertura da válvula exala tória a pressão se reduz até o valor da pressão ajustada ao final de expiração (PEEP). O segundo ciclo representa um paciente com aumento da resistência de vias aéreas. O conhecimento de fluxo e volume aplicados, assim como das pressões geradas durante o ciclo respiratório permite o cálculo da resistência e complacência respiratória.

Fase expiratória
Fase expiratória

A fase expiratória inicia no momento da abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema respiratório se equilibre com a pressão expiratória final determinada no ventilador. Passivamente, o ar é deslocado dos alvéolos em direção a válvula exalatória. No inicio da exalação o delta de pressão é máximo, e deste modo o fluxo inicial é elevado, permitindo que grande parte do volume corrente seja esvaziado. Se adequadamente ajustada, a ventilação mecânica deve permitir após o esvaziamento pulmonar a presença de pausa expiratória. A pressão decai a partir da PPI ou da Pplatô para o nível de pressão expiratória ajustada ao final da

expiração, seja zero (ZEEP) ou para o nível da pressão positiva ao final da expiração (PEEP) aplicada. O ajuste adequado dos parâmetros ventilatórios deve levar em consideração a relação I:E. Em ventilação espontânea esta relação se encontra próxima de 1:2, ou seja, o tempo destinado à exalação é o dobro da inalação. Na presença de aumento da resistência das vias aéreas e consequente limitação ao fluxo exalatório (DPOC, Asma) é fundamental assegurar que uma relação I:E seja mais prolongada de modo a permitir o esvaziamento pulmonar adequado. Um tempo expiratório curto promove um aumento progressivo do volume residual e posterior aumento da pressão intratorácica. Nesta eventualidade a pressão alveolar medida ao final da expiração será maior que a pressão expiratória aplicada. Este fenômeno é conhecido como PEEP intrínseco, PEEP oculto ou auto-PEEP. As manobras para reduzir o auto-PEEP incluem a redução do volume corrente, aumento do fluxo inspiratório e redução da FR.

Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória

expiração , seja zero ( ZEEP ) ou para o nível da pressão positiva ao final

A mudança da fase expiratória para a fase inspiratória pode ser determinada por um critério de tempo sem a interferência do paciente (ventilação controlada) ou através de esforço respiratório (ventilação assistida) ou de ambas (ventilação assisto-controlada). O conhecimento dos valores de volume corrente, fluxo e das pressões geradas durante as fases inspiratórias e expiratórias permite aferir propriedades mecânicas do sistema respiratório, incluindo o cálculo da resistência e complacência.

expiração , seja zero ( ZEEP ) ou para o nível da pressão positiva ao final

Disparo por fluxo e por pressão em paciente submetido à ventilação controlada a volume. No traçado superior a detecção do esforço é definida por fluxo, enquanto no traçado inferior a detecção é por pressão. O ajuste adequado da sensibilidade deve permitir o disparo da ventilação com pequenos esforços.

Ondas de pressão de via aérea

A pressão inspiratória tem dois tipos de onda, rampa ascendente para o modo por volume com fluxo constante e retangular para os modos por pressão. No modo por volume, ao mudar a onda retangular de fluxo (modalidade VCV), produzem-se ondas de pressão com formas caracterizadas pelo fluxo que as geram.

Ondas de fluxo

Ondas de pressão de via aérea A pressão inspiratória tem dois tipos de onda , rampa

As ondas de fluxo são quatro: retangular (fluxo constante durante toda a fase inspiratória), rampa descendente (o pico de fluxo inspiratório ajustado (PIF) é alcançado logo no início decaindo logo após), sinusoidal (o fluxo eleva-se gradativamente desde o início do ciclo quando no meio da fase inspiratória cai), e rampa ascendente (o fluxo eleva-se gradativamente até alcançar o PIF ajustado).

Ondas de pressão de via aérea A pressão inspiratória tem dois tipos de onda , rampa
Ondas de pressão de via aérea A pressão inspiratória tem dois tipos de onda , rampa

Curvas de pressão da via aérea (Paw), taxa de fluxo (V) e volume corrente (VT) para as modalidades de fluxo inspiratório constantes, sinusoidal, acelerado e desacelerado. Mantiveram-se constante o tempo inspiratório, o VT, a complacência pulmonar e a resistência da via aérea. O pico da pressão inspiratória é mais alto na curva de aceleração e mais baixo na curva de desaceleração; contudo, a pressão média da via aérea é mais alta

na última forma de onda de fluxo inspiratório; ou seja, os ventiladores podem ser classificados em geradores de fluxo constante ou não constante.

Modos Básicos de Ventilação Mecânica Invasiva

Embora existam diversas classificações disponíveis na literatura, duas são as mais aceitas. A primeira é baseada no tipo de ciclos respiratórios disponibilizados: controlado (CMV), assistido/controlados (A/C), ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) e pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).

na última forma de onda de fluxo inspiratório; ou seja, os ventiladores podem ser classificados em
na última forma de onda de fluxo inspiratório; ou seja, os ventiladores podem ser classificados em

Quando se pensa em Modos de Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) deve-se pensar na forma de início da inspiração. Os modos são baseados em como o ventilador inicia o processo de envio do ar para o paciente. Essencialmente, três são as formas de disparo do ciclo inspiratório comumente utilizado: a tempo, a fluxo e a pressão. É muito importante nesse momento explicar o conceito de Janela de Tempo, que é o tempo que ocorre entre o início de uma inspiração e o início da próxima inspiração. A forma de manejo da janela de tempo pelo microprocessador do ventilador irá caracterizar o modo da VMI.

2000
2000

O modo disparado a tempo é o modo chamado Controlado, onde o profissional estabelece uma frequência respiratória (f) que deseja para o paciente. O ventilador divide 60 segundos pela frequência e obtém a Janela de Tempo (em segundos). Por ex: f = 10 rpm; janela de tempo = 6 segundos. Assim sendo, ao se iniciar a inspiração será contado um tempo de 6 segundos, usado para fazer a inspiração e a expiração. Ao fim deste tempo, o ventilador enviará nova inspiração. No modo controlado, o volume / pressão gerados, bem como o fluxo de ar enviado são fixados pelo profissional e a duração da janela de tempo é fixa.

Esquema da Janela de Tempo no Modo Controlado – Adaptado de Bonassa J, Ed. Atheneu,

O paciente, no entanto, pode estar com seu controle da ventilação ativo (comumente chamado de “drive ventilatório”) e querer empreenderem inspiração. Quando o paciente faz essa tentativa, o aumento do volume torácico gera queda na pressão intratorácica, queda essa transmitida para a pressão nas vias aéreas e detectada pelo ventilador, geralmente proximal ou internamente ao aparelho. Essa queda detectada é informada ao processador que “interpreta

como desejo do paciente de receber ar e abre-se a válvula inspiratória. Esse tipo de disparo é chamado de disparo a pressão. Outra opção comum de disparo é o disparo a fluxo. Quando o paciente realiza a negativação da pressão, isso gera também um fluxo inspiratório, detectável por alguns tipos de ventiladores, que então identificarão essa mudança no fluxo como “desejo” de receber ar e abrirão a válvula inspiratória. Ambos os tipos de disparo geram o envio de um volume e fluxo de ar variável ou de forma fixa. A depender destas variáveis, teremos então os chamados modos assistidos ou espontâneos, ambos sendo disparados pelo paciente, seja a pressão, ou a fluxo.

como desejo do paciente de receber ar e abre-se a válvula inspiratória. Esse tipo de disparo
Esquematização das curvas nos disparos a Fluxo e a Pressão. Adaptado de Bonassa, J. Ed. Atheneu,
Esquematização das curvas nos disparos a Fluxo e a Pressão. Adaptado de Bonassa, J. Ed.
Atheneu, 2000.
Desta maneira, podemos classificar os modos em quatro grupos básicos.
Os quatros grupos de modos básicos

Os modos disparados pelo paciente podem então ser divididos em Assisto- Controlados, Assistidos e Espontâneos. No modo assisto-controlado, a sua grande característica é que a Janela de Tempo (JT) é variável, ou seja, caso o paciente esteja sem drive ativo, a JT será determinada em função da FR regulada, que nesse caso será totalmente enviada pelo ventilador. Em outras palavras, ao fim de cada JT o ventilador envia nova inspiração, num ciclo dito controlado, caso o paciente venha a “querer” inspirar, o ventilador pode ser disparado por ele a fluxo ou a pressão. Uma vez disparada a nova inspiração, a JT terá sua contagem interrompida e zerada. Caso o paciente novamente dispare o ventilador, novamente a JT será interrompida e zerada. Isso é essencial para entender o modo assistido controlado, pois se o paciente parar de disparar o aparelho após seu último disparo, a JT terminará de ser contada e o ventilador já mandará um novo ciclo, agora controlado, para o paciente.

Esquema da JT no modo Assistido-Controlado. Bonassa, J. Ed. Atheneu, 2000 No modo assistido “puro” (um
Esquema da JT no modo Assistido-Controlado. Bonassa, J. Ed. Atheneu, 2000 No modo assistido “puro” (um

Esquema da JT no modo Assistido-Controlado. Bonassa, J. Ed. Atheneu, 2000

No modo assistido “puro” (um modo antigo para desmame, em desuso), não há FR controlada estabelecida pelo profissional. O paciente dispara todos os ciclos ventilatórios. Nesse caso a JT é infinita, vez que nunca o ventilador irá enviar um modo controlado. Se o paciente subitamente fizer apnéia, este modo não prevê formas de resgate de segurança. Importante explicar que nos modos assisto-controlados e assistidos os fluxos geralmente são fixados pelo usuário, bem como volume corrente ou pico de pressão nas vias aéreas.

Ventilação Controlada (CMV) e Assistido-Controlada (A/CMV)

A CMV e A/CMV são modos de suporte totais pelos quais o ventilador realiza a maior parte de todo o trabalho necessário para manter uma ventilação minuto adequada. Os suportes totais são vantajosos em pacientes críticos que necessitam garantir uma ventilação minuto, com frequência muito alta. Esses modos também reduzem o oxigênio e a energia consumida pelos músculos respiratórios. Por essas razões, os modos de suporte totais são provavelmente preferíveis nas seguintes circunstâncias: (a) quando os pacientes são intubados pela primeira vez antes de uma avaliação completa: (b) em pacientes que requerem uma alta ventilação minuto; (c) em pacientes que têm um drive respiratório instável; (d) em pacientes que têm fadiga muscular respiratória, com necessidade de repouso máximo dos músculos, e (e) em pacientes com débito cardíaco baixo, nos quais é vantajoso um consumo de oxigênio mínimo pelos músculos respiratórios. Embora os ventiladores ciclados por pressão e por volume possam ser ajustados em CMV e A/CMV, em adultos, esses dois tipos são quase sempre utilizados com ventilação ciclada

A CMV e A/CMV são modos de suporte totais pelos quais o ventilador realiza a maior

por volume. Historicamente, a CMV foi o primeiro modo desenvolvido para ventiladores mecânicos. Nesse modo, o ventilador fornece gás para a via aérea a uma frequência fixa, sem observar os esforços respiratórios do paciente. A CMV é um modo de ventilação mecanicamente mais simples e mais seguro de ventilação. Contudo, a CMV tem vários problemas relevantes. Primeiro, o desconforto para o paciente que tenta ventilar espontaneamente. O paciente não pode disparar uma ventilação com pressão positiva nem inspirar ar através do circuito

ventilatório. Para evitar disforia ou agitação, os esforços respiratórios do paciente devem ser suprimidos por ventilação excessiva intencional ou sedação, suplementada, se necessário, por relaxantes musculares. Esses procedimentos têm certos riscos: alcalose, apnéia durante a desconexão do ventilador e efeitos farmacológicos adversos na patologia de base do paciente. Segundo, esse modo não responde a alterações do volume minuto adequado ao paciente. O clínico deve manter vigilância constante para que ajustes apropriados sejam feitos na ventilação minuto fornecida, evitando os distúrbios ácido-básicos. Finalmente, o suporte mecânico total da ventilação inibe a contração dos músculos respiratórios, predispondo-os a atrofia. A ventilação A/CMV é uma adaptação da CMV que permite ao paciente iniciar uma respiração ciclada por volume ou ciclada por pressão com frequência maior do que a selecionada, ou do que a frequência de base. O paciente pode ajustar a frequência de respiração com pressão positiva para obter a ventilação necessária, desde que os drives adequados do

centro respiratório e fora dos músculos respiratórios sejam gerados para acionar o ventilador a uma frequência adequada. A frequência mínima de uma ventilação A/CMV é característica de segurança: se a frequência respiratória do paciente cair abaixo dela, o ventilador irá ciclar automaticamente. Os pacientes críticos não irão disparar o ventilador apropriadamente se tiverem um drive respiratório instável ou se forem incapazes de contrair vigorosamente os músculos respiratórios em consequência de doença neuromuscular ou fadiga. As condições podem mudar rapidamente em um CTI. O paciente que dispara espontaneamente o ventilador em um momento pode ser incapaz de fazê-lo pouco tempo após por causa de mudança do estado clínico ou devido à administração de sedativo. É boa estratégia ajustar a frequência para obter-se cerca de 80% da ventilação minuto basal. Os músculos respiratórios ainda consomem energia durante a ventilação A/CMV, caso o paciente esteja respirando mais rápido do que a frequência de apoio. Embora cada respiração iniciada pelo paciente em A/CMV seja auxiliada pelo ventilador, os músculos inspiratórios devem gerar primeiro uma pressão negativa para acioná-lo. Mesmo quando o ventilador começa aplicando uma pressão positiva na via aérea, os músculos inspiratórios continuam contraindo, contribuindo significativamente para a realização do trabalho respiratório. Os esforços espontâneos durante a ventilação A/CMV podem prevenir ou retardar a atrofia do músculo respiratório. Contudo, em paciente dispnéico com angina instável ou com débito cardíaco baixo, esse consumo extra de oxigênio pelos músculos respiratórios pode representar um gasto desnecessário para o sistema cardiovascular sobrecarregado. Para esse tipo de paciente, pode ser desejável ajustar a frequência de apoio acima da frequência respiratória do paciente, assim controlando e eliminando o trabalho do músculo respiratório. Há outras circunstâncias em que a frequência de apoio deve ficar acima da frequência respiratória do paciente: se o drive respiratório estiver instável; caso o pH ou a PaCO² devam ser rigorosamente controlados; ou em pacientes com tórax instável, nos quais esforços inspiratórios vigorosos podem interferir com a cura. Alternativamente, a contribuição do paciente para o trabalho respiratório pode ser reduzida ou eliminada pela sedação e supressão do drive respiratório, para que o ventilador não seja disparado com frequência muito alta. Essa estratégia é geralmente usada em pacientes com altos níveis de drive respiratório e naqueles com alcalose respiratória significativa. Para atuar em uma respiração assistida, o paciente deve gerar uma pressão suficientemente negativa na via aérea para ser percebida pelo ventilador. A sensibilidade pode ser ajustada, mas a sensibilidade muito alta pode causar ventilação com pressão positiva ativada por movimentos alheios ao paciente ou por flutuações transitórias na pressão do circuito. O ajuste para uma sensibilidade muito baixa (ou seja, o aparelho fica insensível ao esforço do paciente) vai demandar esforço e gasto energético ou vai resultar em paciente “bloqueado”, incapaz de acionar o respirador — criando os mesmos problemas que ocorrem com a CMV.

centro respiratório e fora dos músculos respiratórios sejam gerados para acionar o ventilador a uma frequência
centro respiratório e fora dos músculos respiratórios sejam gerados para acionar o ventilador a uma frequência
Desvantagens
Desvantagens

várias desvantagens potenciais da ventilação A/CMV. Primeiro, à medida que a frequência respiratória aumenta com a ventilação A/CMV, a pressão intratorácica média aumenta. O retorno venoso para o coração pode ficar prejudicado pelo aumento da pressão intratorácica e o débito cardíaco pode cair por causa da diminuição subsequente na pré- carga do ventrículo esquerdo. Modos alternativos de ventilação, tais como IMV, que permite respiração espontânea (pressão negativa), têm comparativamente menor efeito no débito cardíaco porque as respirações espontâneas reduzirão a pressão intratorácica. Segundo, quando convencionalmente aplicada, a ventilação A/CMV tem potencial para produzir mais lesão pulmonar relacionada ao barotrauma do que o que é visto com a ventilação ciclada por pressão para fornecer baixos VT ou com tipos que atribuem ao paciente uma parcela

da ventilação minuto (IMV, ventilação com pressão suportiva). O barotrauma é uma complicação frequente e séria da ventilação mecânica que pode manifestar-se com pneumotórax, pneumomediastino, enfisema subcutâneo ou cistos aéreos superinsuflados. A incidência de barotrauma cresce com o aumento do pico da pressão da via aérea, PEEP e com certas doenças pulmonares, especialmente pneumonia necrosante e aspiração gástrica. O terceiro problema potencial com a ventilação A/CMV são os pacientes que têm aumento normal do drive respiratório central, p. ex., sepse, intoxicação por aspirina, cirrose ou agitação, que podem tornar-se significativamente alcalóticos durante o suporte completo com ventilação A/CMV. A IMV é geralmente instituída nesses casos porque a ventilação com frequência acima daquela de apoio da máquina não é bem tolerada. Contudo, vários estudos sugerem que há um ajuste mais baixo para a PaCO² nesses pacientes, e eles vão aumentar a ventilação minuto para manter a PaCO² baixa, qualquer que seja o modo de ventilação selecionado, caso eles tenham força suficiente. Se isto é verdade, então o paciente com drive respiratório central alto vai consumir mais energia durante a IMV. Se a alcalose respiratória severa persistir, apesar da IMV e do tratamento etiológico de base, deve-se sedar o paciente.

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)

Um modo muito importante na história da VMI e que muitos fazem confusão no seu entendimento e aplicação no dia a dia é o IMV, ou posteriormente o SIMV. (Syncronized Intermitent Mandatory Ventilation). Esse é um modo que originalmente se desenvolveu visando permitir que o paciente pudesse ventilar sozinho pelo circuito do ventilador, sem ajuda ou interferência, fazendo uma chamada ventilação espontânea. Ao mesmo tempo, desejava-se que, de tempos em tempos, o ventilador enviasse um ciclo assistido disparado pelo paciente, com parâmetros de volume e fluxos pré-determinados e fixos (e não livres como nos ciclos espontâneos), a fim de “ajudar” o paciente e garantir a ventilação. Caso o paciente parasse de ventilar espontaneamente, e assim parasse de disparar também os ciclos ditos assistidos, o aparelho aguarda uma JT inteira e então reassume a frequência com ciclos ditos controlados. Assim sendo, procure entender primeiro o SIMV descrito originalmente (ou seja, sem Pressão de Suporte - outro Modo que será abordado adiante). No SIMV, estabelece-se uma FR básica, que servirá para o processador calcular a JT. Por exemplo, estabelece-se uma FR de 10 rpm, o que gerará uma JT de 6 segundos. Se o paciente estiver sem drive ativo, isso fará com que a cada 6 segundos o ventilador lhe envie um ciclo controlado. Caso o paciente superficialize seu drive ventilatório e dispare o aparelho (pode ser disparo a pressão ou a fluxo), o ventilador lhe enviará um ciclo assistido, com os mesmos parâmetros do ciclo controlado. Ponto fundamental para diferenciar do modo assistido-controlado: o ventilador não interrompe a contagem da JT e não zera a mesma! Assim sendo, ainda dentro da mesma JT após o ciclo assistido, se o paciente novamente quiser respirar, então o ventilador permite que o paciente ventile por si, dentro do circuito, de forma espontânea e sem ajuda. Esse tipo de ciclo se definiu na história como ciclo espontâneo. Todas as entradas do paciente depois do ciclo assistido, dentro de uma mesma janela de tempo, serão espontâneas. Quando se findar a JT, o ventilador levará em conta o registro de que na JT anterior houve um ciclo assistido. Assim sendo, o ventilador não enviará nada ao paciente durante toda a janela de tempo subsequente, “esperando” que o paciente dispare um novo ciclo, evitando a “briga” do paciente com o ventilador. Assim, se o paciente disparar o ventilador, esse primeiro ciclo será sempre um ciclo assistido. Os ciclos subsequentes dentro da mesma JT serão novamente espontâneos até que se feche a JT, e assim sucessivamente. Caso o ventilador não detecte nova tentativa do paciente em dispará-lo, o processador esperará o fim da JT atual para somente então retomar o ciclo controlado na JT subsequente.

Esquema do funcionamento do modo SIMV. Fig. De Bonassa, L. Ed. Atheneu, 2000

Esquema do funcionamento do modo SIMV. Fig. De Bonassa, L. Ed. Atheneu, 2000

A SIMV permite que a inspiração mecânica ocorra somente em resposta ao esforço inspiratório espontâneo do paciente. A - Esforço espontâneo aciona a respiração mecânica produzida pelo respirador. B - Nenhum esforço espontâneo ocorreu. Então, o ventilador produz uma respiração automaticamente, como medida de segurança.

Assim sendo, fica claro que o entendimento do conceito de janela de tempo e de forma de disparo é essencial para se entender o funcionamento dos modos ditos básicos em VMI.

Aplicações Clínicas

A principal meta de qualquer forma de suporte respiratório é melhorar a ventilação e/ou a oxigenação, sem introduzir variáveis que possam na verdade piorar a condição geral do paciente. Uma avaliação útil da IMV e da SIMV pode ser iniciada pelo exame das vantagens e desvantagens alegadas.

Esquema do funcionamento do modo SIMV. Fig. De Bonassa, L. Ed. Atheneu, 2000 A SIMV permite

1- Vantagens Alegadas

Evita a alcalose respiratória

Diminui a necessidade de sedação/relaxamento muscular

Menor pressão média nas vias aéreas

Melhor proporção entre ventilação e perfusão

Desmame mais rápido

Prevenção de atrofia/descoordenação dos músculos respiratórios

Menor probabilidade de descompensação cardíaca

2- Desvantagens Alegadas

Melhor proporção entre ventilação e perfusão Desmame mais rápido Prevenção de atrofia/descoordenação dos músculos respiratórios Menor

Risco aumentado de retenção de CO 2

Aumento do trabalho da respiração

Fadiga muscular respiratória

Desmame prolongado

Maior probabilidade de descompensação cardíaca

Vantagens

Evitando a alcalose respiratória

Não existe dúvida de que a IMV e a SIMV diminuem a incidência e a gravidade da alcalose respiratória. Vários estudos demonstraram esse fato, e existe pouca discussão sobre a diminuição do pH e o aumento da PaCO² estatisticamente significativos com esses modos de ventilação, quando comparados com a ventilação controlada ou assistida. Não existe acordo, entretanto, sobre se essas diferenças são clinicamente relevantes e sobre quais seriam os mecanismos responsáveis por elas. Os defensores da IMV e da SIMV têm sempre alegado que a redução na alcalose resulta da habilidade do paciente de determinar tanto a frequência, quanto o VT da respiração espontânea para satisfazer suas necessidades fisiológicas. O respirador é usado somente para apoiar a ventilação insuficiente, trazendo-a para um nível normal, em termos da eliminação de dióxido de carbono. Consequentemente, pH e PaCO² normais são esperados. Os oponentes argumentam que a única razão pela qual o pH e a PaCO² estão melhores na IMV e/ou na SIMV é porque a produção de dióxido de carbono está aumentada, como resultado da atividade muscular respiratória aumentada pela respiração espontânea e não da melhor relação ventilação/perfusão (V/Q) sugerida pelas pesquisas anteriores. Os dados que supostamente apóiam essa conclusão não são convincentes quando cuidadosamente examinados. No estudo de referência, uma produção aumentada de dióxido de carbono em pacientes com IMV ocorreu somente quando nove pacientes com disfunção do sistema nervoso central foram incluídos no total de 26 pacientes estudados. Nos outros 17 pacientes com função do SNC normal, não foi encontrada diferença na produção de dióxido de carbono entre IMV e ventilação assistido-controlada. Com respeito à relevância clínica da redução da alcalose respiratória, cada caso deve ser julgado individualmente. Para alguns pacientes, a diferença pode ser pequena ou mesmo não existir. Para outros, ela será muito maior e de maior importância. Os efeitos adversos da alcalose respiratória têm sido bem documentados, incluindo redução do débito cardíaco, diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, função metabólica alterada, redução do Ca2+ e desvio transitório da curva de dissociação da hemoglobina para a direita. Se essas

Não existe dúvida de que a IMV e a SIMV diminuem a incidência e a gravidade

alterações, nenhuma das quais pode ser considerada inócua para o paciente com falência respiratória, podem ser reduzidas ou evitadas pela correção da alcalose pela IMV/SIMV, por que não fazê-lo então?

Diminuição da Sedação/Relaxamento Muscular

Como os objetivos da IMV e da SIMV somente podem ser atingidos através da maximização da respiração espontânea, devem-se reduzir ou abolir as drogas depressoras da respiração. Os relaxantes musculares, é claro, não são usados de maneira alguma nos pacientes tratados com IMV e/ou SIMV. Os sedativos e os narcóticos são empregados para atingir objetivos definidos, para os quais eles foram originariamente concebidos — sono, alívio da ansiedade e da dor —, sem supressão da ventilação espontânea. Eu não conheço ninguém que conteste essa vantagem decorrente da IMV e da SIMV.

Como a respiração espontânea diminui a pressão das vias aéreas, enquanto a ventilação mecânica aumenta, uma
Como a respiração espontânea diminui a pressão das vias aéreas, enquanto a
ventilação mecânica aumenta, uma técnica que combine as duas irá resultar em uma redução
mais bem sucedida da pressão média das vias aéreas do que uma na qual somente seja usada
respiração com pressão positiva mecanicamente. Duas vantagens principais provavelmente
decorrem da diminuição da pressão nas vias aéreas. Na primeira, com pico de pressão
inspiratória menor na respiração mecânica, o risco de barotrauma pulmonar parece ser reduzido
significativamente. A segunda, a menor pressão média nas vias aéreas e, consequentemente, a
menor pressão intrapleural, representa menor impedimento ao retorno venoso e débito
cardíaco.
Pressão Média Menor nas Vias Aéreas
Menor pressão na via aérea e menor número de respirações mecânicas. (A) resultam em pressão sanguínea
Menor pressão na via aérea e menor número de respirações mecânicas. (A) resultam em
pressão sanguínea mais alta e maior débito cardíaco do que se observada na ventilação
controlada. (B) essa relação mantém-se mesmo com uso de PEEP alta

Melhora da Relação Ventilação/Perfusão

Muitos pacientes estão em posição supina, quando ventilados mecanicamente. Em pessoas normais, ocorre uma redução na capacidade residual funcional (CRF) de até 500 ml, quando passam da posição ereta para a supina. No entanto, quando elas respiram espontaneamente, a maioria da ventilação ocorre nas áreas subjacentes dos pulmões

(posteriores), para onde é direcionada a maior parte da perfusão. Menores ventilação e perfusão estão presentes nas regiões suprajacentes (anteriores). De modo geral, mantém-se a relação ventilação/perfusão (VA/Q), mesmo com CRF reduzida. Se o diafragma fica flácido por bloqueadores neuromusculares, ou não contrai como resultado da eliminação da respiração espontânea por qualquer razão altera-se drasticamente a relação VA/Q. Agora, a maior parte da ventilação é direcionada para regiões suprajacentes (aqui existe menor impedância das vísceras abdominais), enquanto a maior parte da perfusão se faz nas áreas subjacentes. Consequentemente, o espaço morto aumenta anteriormente (VA > Q), enquanto que posteriormente o shunt aumenta (VA < Q). Por causa da diminuição nas respirações mecânicas e do aumento do esforço espontâneo, a IMV e a SIMV tendem a reduzir as relações ventilação/perfusão produzidas pelo ventilador, tornando-as próximas do normal quando uma maior parte da ventilação total é realizada espontaneamente. Obviamente, a ventilação é melhor quando se move o paciente para várias posições (inclusive pronação). Contudo, muitos pacientes da UTI têm lesões ou doenças que impedem essas mudanças. Consequentemente, qualquer técnica que minimize as anormalidades (VA/Q) impostas pela posição supina e pela ventilação mecânica deve ser vista como vantajosa.

O desuso prolongado do músculo esquelético leva a uma atrofia e talvez a uma incoordenação entre
O desuso prolongado do músculo esquelético leva a uma atrofia e talvez a uma
incoordenação entre o diafragma e a musculatura acessória. Tem sido sugerido que a IMV e a
SIMV minimizam esse problema porque ocorre “exercício”’ contínuo, qualquer que seja o nível
da respiração espontânea que o paciente seja capaz de manter. Contudo, forçar o paciente a
respirar acima de sua capacidade leva a fadiga, incoordenação e contração paradoxal dos
músculos respiratórios toracoabdominais. Nessas circunstâncias, é preferível colocar os
músculos respiratórios em repouso e dar suporte ventilatório completo. São tantas as variáveis
determinantes da função muscular respiratória dos pacientes (produção de energia, nutrição,
septicemia, equipamento utilizado e doenças concomitantes), que o papel exato de qualquer
técnica é difícil de avaliar.
Em geral, ocorre redução da pressão interpleural, aumento do retorno venoso, bem
como a manutenção do débito cardíaco e da pressão arterial sistêmica. Ao mesmo tempo, o
número de ciclos respiratórios com altas pressões tende a ser reduzido, minimizando
significativamente as alterações de pressão da artéria pulmonar e a pós-carga do ventrículo
direito. Finalmente, se e quando for indicado, pode-se usar PEEP alta com IMV ou com SIMV
com menos efeitos hemodinâmicos adversos do que quando com a ventilação assistido-
controlada. Em circunstâncias específicas, contudo, a função cardiovascular pode diminuir com a
respiração espontânea.
Prevenção da Atrofia/Incoordenação dos Músculos Respiratórios
Aumento do Risco de Retenção do Dióxido de Carbono
Menor Probabilidade de Descompensação Cardíaca
Desvantagens

A IMV e a SIMV dependem da manutenção da ventilação espontânea pelo paciente. Com frequência baixa do ventilador, qualquer diminuição da ventilação espontânea pode causar retenção significativa de dióxido de carbono e acidose respiratória. A técnica deve ser reservada, assim, para pacientes com controle respiratório com SNC estável. Adicionalmente, os pacientes não devem estar sedados excessivamente ou deprimidos por narcóticos ou agentes anestésicos; os relaxantes musculares estão absolutamente contra-indicados. A última afirmação

é evidente por si mesma. Contudo, tenho visto situações em que, por uma variedade de razões, os clínicos decidiram administrar bloqueadores neuromusculares não despolarizantes de ação prolongada a pacientes em IMV com baixa frequência. Tendo feito isso, eles esqueceram de aumentar a frequência de ciclagem do respirador para compensar a falta de respiração

espontânea, o que causou hipoxemia e acidose graves. Uma análise mais profunda sugere que as críticas em tais casos não devem ser direcionadas contra a IMV ou a SIMV, mas a sua utilização inadequada em pacientes que não são bons candidatos para tal terapia. A avaliação cuidadosa dos pacientes não deve ser inferior à de qualquer outra forma de suporte ventilatório.

é evidente por si mesma. Contudo, tenho visto situações em que, por uma variedade de razões,

Trabalho da Respiração Aumentado

Não há dúvida de que com a IMV/SIMV o trabalho da respiração pode aumentar. Circuito respiratório mal projetado, com grande resistência à inspiração, tubo endotraqueal com diâmetro muito pequeno e válvulas de PEEP/CPAP com resistência elevada ao fluxo podem dificultar a utilização clínica satisfatória. Infelizmente, muitos ventiladores tecnologicamente avançados apresentam falhas no projeto do circuito do paciente que impõem um trabalho inspiratório significativo. A combinação dessa carga “externa”’ com a imposta pelo processo patológico intrínseco do paciente pode levar a falha no desmame e prolongar a necessidade do respirador. Outra vez, contudo, esse problema não se reflete negativamente no mérito conceitual da IMV/SIMV, mas nos limites tecnológicos de sua utilização clínica.

Fadiga dos Músculos Respiratórios

Embora o condicionamento dos músculos respiratórios possa ser beneficiado pela aplicação judiciosa da IMV ou da SIMV, o uso pouco cuidadoso pode produzir fadiga muscular manifestada por respiração paradoxal, hipercapnia e hipoxemia. Como foi mencionado previamente, é contraproducente forçar o paciente a respirar espontaneamente quando ele é incapaz de fazê-lo, ou só com aumento incomum do estresse metabólico. Acompanhamento cuidadoso e julgamento clínico são essenciais para a prevenção desse problema. A utilização de circuitos ventilatórios de baixa resistência é importante. Técnicas recentemente introduzidas, como ventilação com pressão suportiva, podem ser benéficas a esse respeito.

Desmame Prolongado
Desmame Prolongado

“A IMV, com a redução gradual da frequência da ventilação mecânica, permite que médicos desinformados demorem desnecessariamente no processo de desmame”. Em outras palavras, se a redução da frequência ventilatória de 6/minuto para 4/minuto é bem-sucedida, mas o médico retarda a ordem de nova redução para 4 horas mais tarde, o desmame pode ser mais lento. Outra causa de demora é a espera por resultados de exames laboratoriais. Assim, o médico ou o fisioterapeuta talvez tenha de esperar até uma hora pelos resultados da gasometria arterial antes de decidir como proceder ao desmame. Contudo, atualmente a oximetria de pulso e a capnografia contornam esses problemas com facilidade e, quando combinadas com observação cuidadosa do paciente, podem tornar esse problema coisa do passado. O problema do médico sem método (ou enfermeira ou fisioterapeuta), contudo, não pode ser eliminado pelo avanço das técnicas e tecnologia. Nesse caso, a IMV/SIMV é vítima de seu próprio uso bem-sucedido. Esses modos de suporte ventilatório tornam o desmame mais fácil do que antes, tendendo a levar os clínicos a assumirem um papel mais passivo durante o período mais crítico do suporte ventilatório.

Maior Possibilidade de Descompensação Cardíaca

Um leitor atento vai se lembrar das vantagens e notar que a menor possibilidade de descompensação cardíaca foi listada como uma vantagem atribuída à IMV/SIMV. Essa discrepância aparente é explicada levando-se em consideração o paciente individualmente. O aumento do retorno venoso e do débito cardíaco, associado com a respiração espontânea, geralmente é benéfico. Contudo, nos pacientes com função ventricular diminuída como resultado de oclusão coronariana, miocardites, doença valvular congênita ou hipertensão pulmonar severa, tal aumento pode precipitar a falência miocárdica aguda e edema pulmonar. O respirador e seu circuito também são importantes aqui. Alta resistência ao fluxo inspiratório, que necessita de diminuição acentuada na pressão da via aérea e na pressão intrapleural para obter um volume corrente com troca gasosa eficiente, é prejudicial. A redução significativa da pressão intrapleural aumenta a pós-carga do ventrículo esquerdo. A combinação desse aumento da pós-carga com o aumento do retorno venoso para o átrio e o ventrículo direitos, pode levar a um colapso cardiovascular. Assim, as características do circuito são importantes, não só para minimizar o trabalho da respiração espontânea, mas também para promover estabilidade hemodinâmica. Reduções significativas nas pressões da via aérea e intrapleural devem ser evitadas quando possível, particularmente em pacientes com doença cardíaca conhecida ou suspeitada. Em tais casos, se o circuito ventilatório produz grandes flutuações na pressão durante a respiração espontânea, deve-se empregar um modo alternativo.

Os modos estão diretamente ligados à forma de disparo e ao manejo da janela de tempo
Os modos estão diretamente ligados à forma de disparo e ao manejo da janela de
tempo pelo profissional e pelo ventilador, ou seja, intimamente ligados ao início da inspiração. No
entanto para entender a ventilação mecânica é preciso dar continuidade e entender o que
determina o fim da inspiração e o início da expiração. Esse momento, onde o fluxo
inspiratório se encerra e se permite o início do fluxo expiratório é denominado de ciclagem
do ventilador.
- O aparelho cessa a inspiração quando o VCi (volume corrente inspirado) atinge um valor
pré-estabelecido.
- O aparelho cessa a inspiração quando o pico de pressão proximal atinge um valor pré-
estabelecido.
A ciclagem pode ser regulada por alguns parâmetros em VMI, a saber:
Ciclagens em Ventilação Mecânica Invasiva
Ciclagem a pressão:
Ciclagem a volume:
Ciclagem a tempo:

- O aparelho cessa a inspiração após um tempo inspiratório (em segundos) pré-determinado.

Ciclagem a fluxo:

- O aparelho cessa a inspiração ao atingir um fluxo inspiratório pré-determinado.

Os diversos modos de VMI podem então ser ciclados de formas diversas, a saber:

Modo Controlado:

  • - Pode ser ciclado a Pressão, a Volume e a Tempo

Modo A/C:

  • - Pode ser ciclado a Pressão, a Volume e a Tempo.

Modo SIMV:

  • - Pode ser a ciclado a volume e a tempo. O chamado SIMVP é controlado a pressão, mas ciclado a tempo.

Os diversos modos de VMI podem então ser ciclados de formas diversas, a saber: Modo Controlado:
Modos ventilatórios convencionais Modo Pressão de Suporte: - É ciclado a fluxo
Modos ventilatórios convencionais
Modo Pressão de Suporte:
- É ciclado a fluxo

A seguir serão analisados os modos ventilatórios mais consagrados na literatura em relação ao binômio eficiência/segurança, bem como ao uso consagrado pela experiência clínica.

Os diversos modos de VMI podem então ser ciclados de formas diversas, a saber: Modo Controlado:

Ventilação ciclada por volume (Ventilação controlada a volume VCV)

A característica básica da VCV é que a fase inspiratória do ciclo é encerrada quando um volume corrente predeterminado é atingido. Nesta modalidade, direta ou indiretamente, o fluxo e o tempo inspiratório também são ajustados, sendo variável a pressão de pico nas vias aéreas. O tempo inspiratório pode ser prolongado com a interposição de pausa inspiratória (fluxo zero). Embora de utilidade discutível em relação às trocas gasosas e mecânica pulmonar, diversas formas de ondas são disponibilizadas: quadrada, desacelerada, acelerada, sinusoidal as principais encontradas nos ventiladores artificiais. Ondas de fluxo com padrão desacelerado quando comparada a fluxo quadrado estão associados a menores pressões de pico

nas vias aéreas, decorrentes da redução do componente resistivo da pressão. A VCV pode ser administrada nos modos controlado ou assisto-controlado e SIMV. No modo controlado, o volume minuto é fixo, definido pelo ajuste prévio da frequência respiratória e volume corrente, sendo que esforços do paciente não provocarão ciclos adicionais. No modo assisto-controlado, mecanismos de sensibilidade (pressão ou fluxo) são ajustados, de modo que o esforço respiratório do paciente determine ciclos adicionais (volumétricos). Nesta modalidade, uma determinada frequência de base (backup) é definida, tendo como objetivo evitar hipoventilação. Nesta modalidade a SIMV libera ciclos tanto controlados como assisto-controlado e espontâneos desde que esteja presente a modalidade PSV.

nas vias aéreas, decorrentes da redução do componente resistivo da pressão . A VCV pode ser
nas vias aéreas, decorrentes da redução do componente resistivo da pressão . A VCV pode ser

Curvas de pressão, fluxo e volume em relação ao tempo na modalidade VCV. Observar na figura que o volume corrente é fixo, o fluxo inspiratório é controlado e constante (onda quadrada), sendo a pressão de pico das vias aéreas variável. A fase inspiratória é prolongada pela interposição de pausa (fluxo zero) antes do inicio da expiração. Na curva de pressão x tempo, a distância da linha de base representa a PEEP aplicada.

nas vias aéreas, decorrentes da redução do componente resistivo da pressão . A VCV pode ser

Ventilação ciclada por pressão

Esta forma amplamente utilizada no passado tem como característica básica que a fase inspiratória é terminada por um nível de pressão pré-determinado. A inspiração mecânica ciclada por pressão termina quando o pico da pressão inspiratória pré-selecionado é atingido no circuito respiratório do ventilador, independentemente do VT, do tempo inspiratório ou da taxa do fluxo inspiratório. Atingido o pico da pressão inspiratória pré-selecionado, interrompe-se o fluxo inspiratório e a válvula expiratória abre-se para permitir a expiração passiva. O VT fornecido e o tempo inspiratório são diretamente proporcionais à complacência toracopulmonar e

inversamente proporcionais à resistência da via aérea. Pode-se expressar o VT como o produto da variação pressórica da via aérea pela complacência toracopulmonar. O volume corrente é variável e dependente de mudanças da mecânica pulmonar. Em virtude de enormes limitações, perdeu espaço e hoje está em praticamente em desuso, como exemplo Bird Mark 7.

Ventilação ciclada por tempo

inversamente proporcionais à resistência da via aérea . Pode-se expressar o VT como o produto da

A inspiração mecânica ciclada por tempo termina quando decorre o tempo predeterminado. O mecanismo de tempo pode ser pneumático ou eletrônico. O conceito fundamental é que a duração da fase inspiratória é controlada pelo operador e não sofre influência do pico da pressão de insuflação gerada ou da complacência toracopulmonar do paciente e da resistência da via aérea. O VT fornecido é o produto do tempo inspiratório (s) pelo fluxo inspiratório (ml/s).

inversamente proporcionais à resistência da via aérea . Pode-se expressar o VT como o produto da
inversamente proporcionais à resistência da via aérea . Pode-se expressar o VT como o produto da

Com o respirador ciclado por tempo, a inspiração mecânica termina quando se esgota o tempo inspiratório pré-selecionado. A área sob a curva representa o VT, que é o produto do tempo inspiratório pelo fluxo ocorrido na unidade de tempo. A área tracejada representa o VT de 500 ml. O VT pode ser elevado para 1.000ml, aumentando-se a taxa do fluxo, como em A, ou o tempo inspiratório, conforme mostrado em B.

Com o respirador ciclado por tempo, a inspiração mecânica termina quando se esgota o tempo inspiratório

O pico da pressão de insuflação é inversamente proporcional à complacência toracopulmonar e diretamente proporcional à resistência da via aérea e ao VT gerado.

A inspiração mecânica termina quando o tempo inspiratório pré-selecionado TI termina

inversamente proporcionais à resistência da via aérea . Pode-se expressar o VT como o produto da

Onde: VT é medido em ml e VI em ml/s;

Onde: PIP é medido em cmH O, CLT em ml/cmH O; Por exemplo: CLT normal do

Onde: PIP é medido em cmH 2 O, CLT em ml/cmH 2 O;

Por exemplo: CLT normal do adulto:

A PCV é uma forma de ventilação limitada à pressão e ciclado a tempo. O volume
A PCV é uma forma de ventilação limitada à pressão e ciclado a tempo. O volume
corrente torna-se variável, dependente da relação entre a pressão de pico, tempo inspiratório,
complacência e resistência do sistema respiratório. A taxa de fluxo e a forma da onda são
igualmente variáveis.
O prolongamento do tempo inspiratório e/ou o aumento da frequência respiratória permite a
inversão da relação I:E.
Alterações súbitas da resistência ou da complacência podem determinar reduções
(hipoventilação) ou aumentos substanciais do volume corrente administrado (hiperdistensão).
A PCV pode ser usada em situações de alta complacência pulmonar ou ainda de
vazamentos não solucionáveis a curto prazo como fístulas bronco-pleurais. E por quê? Porque
quando há vazamento, há tendência de queda da Paw e isso não pode ocorrer (vai contra a
“diretiva” que o modo estabelece). Graças à diretiva primária, o ventilador acelera o fluxo
inspiratório visando manter a Paw. Sem dúvida isto pode “alimentar” a fístula, mas em
contrapartida permite que se ventile o pulmão.
Assim, por exemplo, quando a complacência toracopulmonar diminuir, sem alteração do
tempo inspiratório, o pico da pressão inspiratória aumentará. Diante dessas condições, a taxa
ou vazão do fluxo inspiratório poderá diminuir como resultado do aumento da pressão
retrógrada e, consequentemente, o VT será menor. Pode-se restaurar o valor inicial do VT
aumentando o tempo inspiratório e/ou a velocidade do fluxo inspiratório.
Abreviaturas utilizadas neste quadro: TI, tempo inspiratório; VT, volume corrente; VI, taxa
de fluxo inspiratório; PIP, pico da pressão inspiratória; CLT, complacência toracopulmonar.
Ventilação ciclada por tempo (Ventilação controlada por pressão PCV)
CLT diminuída:
Curvas de pressão, fluxo e volume corrente em relação ao tempo na modalidade PCV. Ciclos assistidos

Curvas de pressão, fluxo e volume corrente em relação ao tempo na modalidade PCV. Ciclos assistidos com pressão e tempo inspiratório pré-definidos, com volume corrente e f luxo variáveis.

Características da PCV:

Diretiva primária: manter a Paw no nível pré-determinado até o tempo inspiratório atingir certo valor, quando se iniciará a expiração;

Disparo: a tempo, ou pelo paciente (a fluxo ou a pressão)

Problema: o VC não é garantido! Fluxo: livre, sempre decrescente Ciclagem: a tempo Volume corrente: livre
Problema: o VC não é garantido!
Fluxo: livre, sempre decrescente
Ciclagem: a tempo
Volume corrente: livre

Frequência respiratória: assistido-controlada

A relação I:E dependerá do tempo e f programada

Muito usada paciente com fístula bronco-pleural (air leak).

Ventilação ciclada por fluxo (Ventilação com suporte de pressão- PSV)

Modalidade basicamente espontânea com ciclagem a fluxo. Após o disparo inicial pela válvula de demanda, uma pressão predeterminada é atingida, mantendo-se em níveis estáveis até que o fluxo inspiratório (fluxo de corte) é atingido. O valor do fluxo mínimo pode ser fixo ou representar uma porcentagem do fluxo inicial, habitualmente 25% do seu valor máximo. O parâmetro pré-ajustado é o nível da pressão de suporte, sendo frequência respiratória, taxa de fluxo, duração da inspiração e volume corrente controlados pelo paciente. Nesta modalidade o volume corrente é amplamente influenciado pelo esforço inspiratório e resistência/complacência do sistema respiratório. As vantagens potenciais são uma melhor sincronia, redução do trabalho respiratório e menores efeitos hemodinâmicos; a principal desvantagem é a inconstância do volume minuto. Pode ser utilizada associada à SIMV com VCV ou PCV, ou como método isolado de ventilação, requerendo a presença de mecanismos de proteção em relação à possibilidade de apnéia (respiração de backup). A presença de vazamentos, independente do local que ocorram (circuito de ventilação, balonete da cânula traqueal ou fístula pleural) interfere na aplicação da modalidade. Diversos modos são recomendados para o ajuste do nível de pressão, tendo como objetivo obter-se um volume corrente na faixa de 5 a 8 mL/kg, ou um nível de pressão que permita a redução da frequência respiratória espontânea próxima a valores normais. A PSV é um modo que foi idealizado especificamente para retirada do paciente da VMI. Consiste em determinar ao processador do ventilador uma diretiva primária: manter a pressão nas vias aéreas (Paw) no nível pré-determinado durante toda a inspiração (isso significa que não se pode superar esse nível nem ficar abaixo dele). Para o ventilador realizar essa diretiva, o controle da válvula de fluxo é deixado a cargo do processador, que estabelecerá o fluxo necessário, à medida que o tempo inspiratório avança, objetivando sempre cumprir a diretiva primária, ou seja, manter a Paw no valor pré-determinado. A variação na velocidade do fechamento da válvula de fluxo será maior ou menor em função do esforço do paciente e da complacência do seu sistema respiratório. Assim que se abre a válvula de fluxo inspiratório, o fluxo gerado nos primeiros décimos de segundo é elevado, o suficiente para se atingir a diretiva primária. Ocorre que nosso pulmão tem complacência, ou seja, à medida que o ar entra, os alvéolos têm tempos de abertura e resistência heterogêneos e isso vai gerando abertura gradual do pulmão como um todo. Essa capacidade de acomodar o volume de ar pode ser maior ou menor, a depender da resistência e complacência das vias aéreas e dos alvéolos, permitindo então que a diretiva primária possa ser atingida em tempos distintos para cada paciente e situação clínica. Assim sendo, logo de início se estabelecerá um pico de fluxo inspiratório, após o qual, o ventilador irá fechando a válvula inspiratória progressivamente a fim de manter a Paw dentro da diretiva primária.

Modalidade basicamente espontânea com ciclagem a fluxo . Após o disparo inicial pela válvula de demanda,
Curvas de pressão, fluxo e volume em relação ao tempo na modalidade PSV. Ciclos ventilatórios espontâneos

Curvas de pressão, fluxo e volume em relação ao tempo na modalidade PSV. Ciclos ventilatórios espontâneos com pressão de suporte pré-definida, com volume corrente e fluxo variável.

Importante perceber como se dá o fechamento da válvula inspiratória e a abertura da válvula expiratória, ou seja, a ciclagem na PSV. Observe que o fluxo inspiratório diminui progressivamente até um determinado momento, quando cessa o fluxo inspiratório e inicia-se o fluxo expiratório. O que determina a ciclagem é um determinado ponto do fluxo inspiratório, que pode vir pré-determinado de fábrica (e assim sendo não ser regulável), por exemplo, 9 litros por minuto. Isso acontece em ventiladores mais antigos. Posteriormente percebeu-se que como o pico de fluxo inspiratório na PSV variava muito a depender da complacência e do esforço realizado pelo paciente, a melhor estratégia não seria fixar o ponto de ciclagem. Assim sendo, ventiladores passaram a incorporar a ciclagem baseada numa porcentagem do pico de fluxo. Por exemplo, 25% do pico de fluxo seria o ponto de ciclagem, fixado de “fábrica” e inicialmente inalterável. Nesse caso, se o pico fosse 100 lpm, quando se atingisse 25 lpm a inspiração se findaria. No entanto, caso o Pico fosse de 50 lpm, a inspiração se findaria teoricamente no mesmo tempo, mas a 12,5 lpm. Isso permitiu com que houvesse maior conforto do paciente e que o tempo inspiratório lhe fosse mais conveniente e confortável.

Importante perceber como se dá o fechamento da válvula inspiratória e a abertura da válvula expiratória
A porcentagem do Pico de Fluxo influencia até quando o ventilador mantiver a inspiração. No entanto,
A porcentagem do Pico de Fluxo influencia até quando o ventilador mantiver a inspiração. No entanto,

A porcentagem do Pico de Fluxo influencia até quando o ventilador mantiver a inspiração.

No entanto, se o paciente tiver um pulmão muito complacente, como por exemplo, na DPOC enfisematosa, a tendência do mesmo é acomodar facilmente o volume de ar que entra, gerando grandes volumes correntes com baixa Paw. Isso força o processador a diminuir o fluxo inspiratório de forma muito mais lenta, demorando mais tempo a atingir a porcentagem para ciclagem. Isso poderá ocasionar um tempo inspiratório prolongado e poderá trazer malefício ao paciente. Assim sendo, modernamente os ventiladores de última geração permite que se possa modificar a porcentagem do pico de fluxo, regulando-se então a denominada sensibilidade da porcentagem de ciclagem (Esens%). Com isso pode-se em situação de elevada complacência estática do sistema respiratório aumentar essa porcentagem de ciclagem, fazendo com que o tempo inspiratório seja menor, melhorando a relação inspiratória e expiratória do paciente, gerando VC menores e maior conforto.

No entanto, se o paciente tiver um pulmão muito complacente , como por exemplo, na DPOC
No entanto, se o paciente tiver um pulmão muito complacente , como por exemplo, na DPOC
No entanto, se o paciente tiver um pulmão muito complacente , como por exemplo, na DPOC

Em vermelho, curva de paciente com pulmão normal. Em azul, paciente com pulmão muito complacente, fazendo com que o fluxo se feche lentamente, gerando tempo inspiratório prolongado.

Observar em azul que foi aumentada a Esens%, de maneira que o ventilador interrompeu o Fluxo
Observar em azul que foi aumentada a Esens%, de maneira que o ventilador interrompeu o Fluxo
Observar em azul que foi aumentada a Esens%, de maneira que o ventilador interrompeu o Fluxo

Observar em azul que foi aumentada a Esens%, de maneira que o ventilador interrompeu o Fluxo Inspiratório muito antes, gerando Tempo inspiratório bem menor e VC também menor.

Em outras palavras, a Esens% permite que se possa ajudar a regular o tempo inspiratório na PSV. Na PSV, vale destacar que ventiladores modernos permitem regular a abertura da válvula inspiratória, fazendo com que o fluxo de entrada seja feito de forma mais suave, ou seja, turbilhonando menos o ar e atingindo a diretiva primária mais lentamente e de forma mais gentil (isso é o acerto da “rampa” ou rise time).

Regulagem da Rampa (ou rise time), com fluxo menos turbulento e lentidão para se atingir diretiva primária.

Observar em azul que foi aumentada a Esens%, de maneira que o ventilador interrompeu o Fluxo

Assim sendo, na Pressão de Suporte pode-se resumir:

Disparo: feito pelo paciente sempre, a fluxo ou a pressão

Fluxo: livre, sempre decrescente

Volume corrente: livre

Frequência respiratória: livre

Ciclagem: a fluxo

Problema: o VC não é garantido: vai depender do esforço do paciente e da complacência e resistência das vias aéreas e dos alvéolos.

Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)

A característica básica da SIMV é a interposição de ciclos espontâneos com ciclos assisto-controlados (SIMV-VCV ou SIMV-PCV). O volume minuto representará a somatória dos ciclos mecânicos pré-determinados, do volume corrente e frequência respiratória dos ciclos espontâneos. A sincronização exige a presença de válvula de demanda, o que aumenta o trabalho respiratório. Mais recentemente, não se recomenda a utilização de SIMV isoladamente, em virtude de aumento substancial no trabalho respiratório. A utilização de PSV na faixa de 6 a 8 cmH²O é indispensável, e tem intuito principal de minimizar a resistência da cânula traqueal.

Problema : o VC não é garantido: vai depender do esforço do paciente e da complacência
Problema : o VC não é garantido: vai depender do esforço do paciente e da complacência

Curvas de pressão, fluxo e volume em relação ao tempo na modalidade SIMV. Ciclos assistidos volumétricos com volume corrente fixo, são intercalados com ciclos espontâneos com volume corrente variável.

Curvas de pressão, fluxo e volume em relação ao tempo na modalidade SIMV. Ciclos assistidos volumétricos
Curvas de pressão, fluxo e volume em relação ao tempo na modalidade SIMV-VCV + PSV. Ciclos

Curvas de pressão, fluxo e volume em relação ao tempo na modalidade SIMV-VCV + PSV. Ciclos ventilatórios espontâneos com pressão de suporte pré-definida, com volume corrente e fluxo variáveis são intercalados a ciclos assistidos volumétricos com volume corrente e fluxo constantes.

Um modo muito conhecido é na verdade a associação de dois modos já apresentados: é o SIMV + PSV. Uma vez entendido tais modos em separado, SIMV e PSV, facilmente você entenderá a união de ambos. Simplesmente visando diminuir o Trabalho Respiratório (Work of Breath, ou WOB) durante os ciclos espontâneos, onde no SIMV puro” o paciente respirava sozinho contra a resistência do circuito do ventilador, ao se associar a PSV, ela vai entrar somente nos ciclos espontâneos, ou seja, vai ajudar o paciente nesse momento. Claro que isso não deixa de ser uma forma de assistência do ventilador, mas convencionou-se assim mesmo denominar esse tipo de ciclo, mesmo ajudado pela Pressão de Suporte, como espontâneo. Na SIMV, os ciclos controlados e assistidos podem ser ciclados a volume, o que é mais comum. Modernamente, os ventiladores de última geração permitem que os novos modos, como PCV (Pressure Controled Ventilation) e PRVC (Pressure Regulated Volume Controlled) possam ser usados nos ciclos assistidos e controlados da SIMV, como opção à ciclagem a volume. Com o passar dos anos, vários modos e várias formas de ciclagem foram desenvolvidos, porém ainda se necessitam mais estudos sobre o benefício clínico real de sua aplicabilidade.

Um modo muito conhecido é na verdade a associação de dois modos já apresentados: é o

Pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP)

A CPAP representa a aplicação de pressão positiva em ventilação espontânea. Nesta situação a inspiração do paciente se inicia num nível de pressão pré-determinada, retornando ao mesmo no final da expiração. A frequência respiratória e o volume corrente são totalmente dependentes do esforço do paciente. Pode ser utilizada isolada ou associada a PSV.

Curvas de pressão da via aérea (Paw) para CPAP e EPAP, no caso 10 cmH20. A

Curvas de pressão da via aérea (Paw) para CPAP e EPAP, no caso 10 cmH20. A CPAP e a EPAP são técnicas de respiração com pressão positiva que podem ser utilizadas isoladamente ou associada à ventilação mecânica (p. ex., SIMV). O nível da CPAP ou da pressão positiva expiratória na via aérea é medido no final da expiração. Ambas as técnicas são indicadas para aumentar a pressão expiratória transpulmonar e o volume pulmonar (CRF).

Vantagens e desvantagens das modalidades ventilatórias
Vantagens e desvantagens das modalidades ventilatórias

O valor da CPAP é definido, sendo volume corrente, frequência respiratória e taxa de fluxo variável.

Complicações da ventilação mecânica

Na atualidade a ventilação mecânica é a segunda intervenção terapêutica mais realizada nas unidades de cuidados intensivos, superada apenas pelo tratamento de arritmias cardíacas, e embora com benefícios indiscutíveis, é procedimento associado a múltiplas complicações. Danos às vias aéreas e ao parênquima pulmonar, efeitos hemodinâmicos e infecções são as complicações mais observadas. Complicações neurológicas, renais, hepáticas, gastrointestinais e relacionadas ao equilíbrio ácido-básico também podem ocorrer. Inapropriada ventilação decorrente de mau funcionamento do equipamento (falha elétrica ou mecânica), erros do operador, obstrução do circuito devem ser considerados. O desenvolvimento de súbito desconforto respiratório em pacientes previamente estáveis sugere a ocorrência de potencial complicação grave ou falha do equipamento. O ventilador deve ser imediatamente descontinuado e o paciente ventilado manualmente com FIO²=1. No desconforto pode ser necessário ajustes nos parâmetros ventilatórios, sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular por curto período.

Complicações da ventilação mecânica Na atualidade a ventilação mecânica é a segunda intervenção terapêutica mais realizada

Efeitos Pulmonares da Ventilação Mecânica

Barotrauma

Envolve a fuga de gás do espaço alveolar para o interstício, tecido subcutâneo, mediastino, peritônio, retroperitônio, circulação e espaço pleural. Os fatores de risco incluem a presença de doenças pulmonares (infecciosa, degenerativa ou traumática), associadas à hiperinsuflação alveolar e um elevado gradiente de pressão entre os alvéolos e o espaço pleural ou intersticial. O pneumotórax secundário, geralmente consequente ao rompimento da pleura mediastinal (ou menos frequentemente de cistos subpleurais ou acidentes de punção), é a complicação com potencial risco de vida, quando assume caráter hipertensivo. Os sinais clínicos decorrem do colabamento total do pulmão com desvio da traquéia e das estruturas mediastinais para o lado contralateral, com compressão vascular. O seu reconhecimento requer drenagem imediata. As fístulas são mais comuns na presença de doença de base, principalmente síndrome da angustia respiratória aguda, pneumonias necrotizantes, neoplasias e pós-intervenções cirúrgicas. Os fatores de manutenção da fístula são a pressão positiva, a lesão alveolar e a pressão negativa no espaço pleural. O tratamento requer assistência ventilatória parcial; redução das pressões nas vias aéreas, PEEP e volume corrente; posicionamento de drenos calibrosos; decúbito lateral com o pulmão da fistula em posição pendente. A ventilação independente com tubo de duplo lúmen e a reparação cirúrgica pode ser necessária.

Barotrauma Envolve a fuga de gás do espaço alveolar para o interstício , tecido subcutâneo ,

Lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI) - Edema pulmonar e Volutrauma

Embora por mecanismos não totalmente elucidados, pressões elevadas e/ou volumes excessivos aplicados ciclicamente à estrutura pulmonar podem produzir alterações da membrana alvéolo-capilar, com a formação de edema inflamatório, produzindo e/ou perpetuando lesões pulmonares pré-existentes. Evidências experimentais sugerem que a VILI, uma vez estabelecida, possa contribuir através da liberação de mediadores inflamatórios, endotoxinas e bactérias, pela disfunção múltipla de órgãos observada em pacientes críticos. Especialmente na lesão pulmonar aguda e na síndrome da angustia respiratória aguda, em virtude de redução do parênquima pulmonar normal, a limitação do volume

corrente (< 6 mL/kg de peso) e da pressão de platô (<30 cmH²O) estão associados à redução substancial da letalidade. A aplicação de PEEP, reduzindo o colapso e a reexpansão cíclica alveolar, independente da melhoria nas trocas gasosa, reduz a gravidade da VILI. Em pacientes com asma severa o monitoramento contínuo da hiperinsuflação dinâmica e a redução do volume corrente permitindo hipoventilação (hipercapnia permissiva), reduzem a letalidade.

Diversos fatores podem contribuir para o desenvolvimento de infecções respiratórias em pacientes ventilados mecanicamente, incluindo: redução
Diversos fatores podem contribuir para o desenvolvimento de infecções respiratórias em
pacientes ventilados mecanicamente, incluindo: redução da imunidade, colonização das vias
aéreas superiores, contaminação de circuitos de ventilação, presença de sonda
nasogástrica, retenção de secreções nos seios paranasais e alteração nos mecanismos de
tosse e deglutição.
Clinicamente as infecções respiratórias se exteriorizam como traqueobronquite,
sinusite e pneumonia.
A pneumonia associada à ventilação mecânica determina aumento no tempo de estadia
hospitalar e na UTI, custos e mortalidade. Em relação à etiologia, quando precoce (até o quinto
dia de intubação) existe o predomínio de bactérias comunitárias multissensíveis, enquanto a
tardia associa-se a bactérias hospitalares multirresistentes.
Enquanto medidas simples como alimentação precoce e decúbito elevado são efetivas em
reduzir as infecções; a utilização de filtros e sistemas de aspiração fechado, e manutenção da
acidez gástrica são procedimentos discutíveis. Dispositivos de sucç