Fisiologia Respiratória

e Ventilação Mecânica
1. Estrutura e Função Pulmonar 4
Anatomia da Caixa Torácica 5
Músculos Inspiratórios 6
Músculos Expiratórios 8
Componentes da Caixa Torácica: Órgãos e Funções 8
Fisiologia da Caixa Torácica: Articulações
e Movimentos 9

2. Ventilação Pulmonar 12
Difusão dos Gases 14
Perfusão Pulmonar 14
Relação Ventilação/Perfusão 15
Transporte dos Gases 16
Ventilação Mecânica 16
Objetivos da Ventilação Mecânica 17
Recomendações e Indicações do Suporte Ventilatório 17
Métodos de Ventilação Mecânica 18

3. Ciclagem dos Ventiladores de Pressão Positiva 20

Ventilação Ciclada a Volume 21
Ventilação Controlada 21
Ventilação Assisto-Controlada 21
Ventilação Mandatória Intermitente (IMV, SIMV) 21
Ventilação Ciclada a Fluxo (Pressão de Suporte) 22
Ventilação com Relação Inversa 23
Hipercapnia Permissiva 23
Indicações da Ventilação Mecânica 23
Estratégia Inicial de Uso 24
Monitorização de Paciente Sob Ventilação Mecânica 25
Complicações Relacionadas à Ventilação Mecânica 26
Suporte Ventilatório não Invasivo 29
Desmame 33

4. Referências Bibliográficas 35

02
03
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA

1. Estrutura e Função Pulmonar

Fonte: Revista Galileu1

O s pulmões, direito e esquerdo,

têm forma grosseiramente cô-
nica com um ápice, uma base e três
com a região do esquerdo chamada
língula (figura 01).

lados. Seu peso depende da quanti- Lobos pulmonares. Superior, Médio

dade de líquido presente, em média e Inferior à direita e Superior e Infe-
pesa 900 gramas na mulher e 1100 rior à esquerda
gramas no homem. O pulmão di-
reito é ligeiramente maior que o es-
querdo e é responsável por 55% da
função pulmonar total.
O pulmão direito apresenta
três lobos (superior, médio e infe-
rior) enquanto o pulmão esquerdo
apresenta apenas dois (superior e
inferior). Contudo, existe corres-
pondência do lobo médio direito

1 Retirado em https://revistagalileu.globo.com/

4
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA

Na cavidade torácica a pleura um ângulo mais agudo com a tra-

visceral é uma fina membrana de te- queia (figura 02)
cido conjuntivo-elástico que envolve
os pulmões e suas reentrâncias de Divisões da traqueia, brônquios
forma independente. A pleura parie- principais e lobares
tal reveste toda a cavidade torácica
em sua face interna. Em condições
normais uma quantidade mínima de
líquido, menos de 10 mililitros, está
presente entre estas duas membra-
nas. Este líquido é conhecido como
líquido pleural.
O líquido pleural é um ultrafil-
trado do plasma, secretado por lin-
fáticos da pleura parietal e absorvido
por linfáticos da pleural visceral. A
função principal do líquido pleural é
lubrificar as superfícies do pulmão
durante seu deslocamento nas fases Os brônquios fontes principais
inspiratória e expiratória. direito e esquerdo se dividem em
A traqueia é uma estrutura brônquios lobares e estes em seg-
formada por anéis cartilaginosos in- mentares. A dicotomia irregular se
completos em forma de “U”. Na sua segue em 23 gerações até os alvéo-
parte livre a cartilagem é substituída los.
por músculo liso. Seu epitélio é do
tipo cilíndrico ciliado com inúmeras Anatomia da Caixa Toráci-
glândulas na submucosa e vasos. ca
A traqueia se divide nos brôn-
quios fontes principais direito e es- O tórax é um arcabouço her-
querdo. O brônquio principal direito mético, expansível, não colapsável e
é mais curto com apenas 2,5 centí- em forma de cone, que armazena e
metros e de calibre mais grosso protege os órgãos intratorácicos e
quando comparado com o brônquio oferece apoio às extremidades supe-
fonte esquerdo, praticamente é uma riores.
continuação da traqueia. O brônquio A caixa torácica é composta
principal esquerdo é mais longo (5 por 12 pares de costelas arranjados
centímetros) e estreito, apresenta

5
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
por múltiplas cartilagens sobre o es-
terno e as vértebras torácicas, junta-
mente com as clavículas (figura 03).
12 pares de costelas e suas classifi-
cações
Fonte: NETTER, Frank H. Atlas
de Anatomia Humana. 2ed. Porto
Alegre: Artmed, 2000.
A caixa torácica é composta
pelos músculos peitoral maior e me-
nor, subclávio, intercostais externos
e internos, músculo subcostal, mús-
culo transverso do tórax e o músculo
oco axilar também chamado de fossa
axilar.
Os ossos torácicos são cober-
tos por três grupos musculares, os
primários - diafragma, intercostais
internos e externos - e os secundá-
rios - esternocleidomastóideo, ser-
rátil posterior e elevadores costais -
para a respiração e aqueles que se
anexam aos membros superiores do
corpo, classificado como terceiro
grupo - peitorais maior e menor, tra-
pézio e grande dorsal.
Os músculos respiratórios são
constituídos por fibras estriadas, as
quais apresentam diferentes distri-
buições em cada músculo. Por exem-
plo, o diafragma apresenta aproxi-
madamente 55% de fibras do tipo I
vermelhas (resistentes à fadiga); e
45% de fibras estriadas tipo II bran-
cas (fatigáveis).
Esses músculos trabalham
vencendo cargas elásticas, que são
as forças de retração dos pulmões e
da caixa torácica, bem como as car-
gas resistivas das vias aéreas. A par-
tir daí a VE pulmonar ocorre pela ge-
ração de pressão negativa com o tó-
rax em expansão simultânea da
caixa torácica, com uma excursão di-
afragmática em sentido caudal. Os
músculos da respiração podem ser
classificados em duas categorias:
músculos inspiratórios e expirató-
rios.
Músculos Inspiratórios
São músculos que participam
da fase inspiratória da respiração,
eles podem ser principais ou acessó-
rios. Na tabela 1 serão listados os
músculos inspiratórios com sua
classificação e suas respectivas fun-
ções.
6
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA

Músculos inspiratórios

MÚSCULOS CLASSIFICAÇÃO FUNÇÕES

É responsável por 70% do

volume inspirado;
quando o diafragma se
contrai, o conteúdo ab-
dominal é deslocado
para baixo e para frente,
aumentando o diâmetro
cefalocaudal do tórax,
movendo a caixa torácica
Diafragma Principais como uma “alça de
balde”; e a parte distal
das costelas é elevada e
gira para fora. Em re-
pouso, o deslocamento
do diafragma é de apro-
ximadamente 1cm, ao
passo que na inspiração
forçada pode chegar até
10cm.

Estabilizadores da caixa
torácica e desempe-
Intercostais externos Principais
nham papel importante
na postura.

Agem no esterno e no di-

afragma, atuando no tó-
Porção intercondral dos inter-
Principais rax inferior e no abdome,
costais internos
garantindo a integridade
da caixa torácica.
Quando se contraem,
elevam as costelas e o es-
Escalenos Principais terno, no movimento de-
nominado de “braço de
bomba”.

7
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
Peitoral maior
Peitoral menor
Eretores da espinha
Serrátil anterior
Esternocleidomastóideo
Músculos Expiratórios
São músculos que participam
da expiração forçada ou tosse, haja
vista que a expiração acontece nor-
malmente sem a utilização da mus-
Músculos expiratórios
MÚSCULOS
Reto abdominal;
Oblíquo interno;
Oblíquo externo;
Transverso do abdominal.
Porção interóssea dos intercostais Internos
Componentes da Caixa Torá-
cica: Órgãos e Funções
A caixa torácica é uma impor-
tante estrutura corporal que tem
como principal função proteger ór-
gãos vitais, como os pulmões e o co-
ração. Os mesmos apresentam fun-
Acessórios -
Acessórios -
Acessórios -
Acessórios Abduz a escápula.
Realiza flexão, inclinação
Acessórios e rotação da cabeça; au-
xilia os escalenos
culatura por causa das propriedades
elásticas e complacentes do pulmão,
acarretando em uma expiração pas-
siva. Na tabela 2 serão listados os
músculos expiratórios e suas respec-
tivas funções.
FUNÇÃO
Empurrar a parede abdominal para dentro,
aumentando a pressão intra-abdominal
Neutraliza a retração elástica dos pulmões e
da caixa torácica.
ções específicas, um garante o bom-
beamento do sangue por todo o cor-
po e o outro é o principal órgão do
sistema respiratório. Para que haja o
funcionamento correto do orga-
nismo, o sistema cardiovascular e o
sistema respiratório atuam de forma
8
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
interligada e trabalham em conjun-
to.
Os pulmões são órgãos duplos
localizados um de cada lado do tó-
rax, na região interior da cavidade
torácica. O coração fica apoiado so-
bre o diafragma, perto da linha mé-
dia da cavidade torácica, no medias-
tino e cerca de 2/3 de massa cardía-
ca ficam à esquerda da linha média
do corpo. Atua como uma bomba
contrátil propulsora de sangue, auto
ajustável, capaz de proporcionar
pressão e sucção, atuando em con-
junto com uma imensa rede de vasos
sanguíneos para conduzir sangue a
todas as partes do corpo humano.
Fisiologia da Caixa Torácica:
Articulações e Movimentos
O tórax é constituído pelo es-
terno, costelas, cartilagens costais e
vértebras torácicas. É limitado ante-
riormente pelo esterno, superior-
mente pela clavícula e inferiormente
pelo diafragma. A cavidade torácica
serve para fixar a coluna vertebral
posteriormente e faz a fixação do es-
terno na parte anterior, além de pro-
teger os órgãos internos.
Há um total de 24 costelas, 12
em cada lado. As sete superiores são
chamadas verdadeiras, fixando-se
diretamente no esterno, em sua par-
te anterior. Da 8ª à 10ª, são chama-
das de falsas-costelas, porque se fi-
xam indiretamente ao esterno atra-
vés da cartilagem costal da 7ª coste-
la, enquanto a 11ª e a 12ª são chama-
das flutuantes por não apresentam
fixações anteriores.
A variação dos diâmetros
transversais das costelas verdadei-
ras é explicada da seguinte maneira:
quando o movimento do esterno
chega ao seu limite, a porção média
do corpo das costelas é elevada e,
portanto, o ângulo condrocostal é
aberto, aumentando o diâmetro
transversal.
As costelas articulam-se com
as vertebras, principalmente, em
duas áreas: corpos das vértebras e
processo transverso. Estas articula-
ções são chamadas articulações cos-
tovertebrais. O movimento dessa ar-
ticulação produz durante a inspira-
ção o aumento do diâmetro do tórax
e sua diminuição durante a expira-
ção.
A articulação da cabeça das
costelas é do tipo sinovial plana que
se faz entre cabeça de uma costela tí-
pica com as fóveas costais das mar-
gens contíguas das vértebras toráci-
cas e seus discos intervertebrais. A
segunda costela se articula com a
primeira e com a segunda vértebra
torácica, a terceira costela se articula
com a segunda e com terceira vérte-
bra torácica e assim sucessivamente.
As exceções se encontram na pri-
meira, décima, décima primeira e
9
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
décima segunda costela. Elas se arti-
culam, cada uma, com uma única
vértebra de mesmo número. Os liga-
mentos presentes nessas articula-
ções são os ligamentos radiado e in-
tra-articular.
A articulação entre o tubérculo
da costela e a fóvea costal do pro-
cesso transverso de sua própria vér-
tebra torácica denomina-se articula-
ção costotransversária. Os ligamen-
tos presentes nessa articulação são:
ligamento costotransversário supe-
rior; ligamento costotransversário
posterior; ligamento do colo da cos-
tela e ligamento do tubérculo da cos-
tela.
Articulações costocondrais são
as articulações entre as costelas e
suas cartilagens costais e são classi-
ficadas em anfiartrose do tipo sin-
condrose. Articulações Intercon-
drais são articulações sinoviais pla-
nas, possuem cavidade sinovial en-
volvida por cápsula articular refor-
çada lateralmente pelos ligamentos
intercondrais. Presente entre as
margens adjacentes da sexta cartila-
gem e sétima, sétima e oitava; e oita-
va e nona. A articulação entre a nona
costela e a décima é fibrosa.
Por último temos as articula-
ções do esterno, são elas:
Articulação manúbrioesternal:
o manúbrio e o corpo do esterno si-
tuam-se em planos ligeiramente di-
ferentes, portanto, quando se articu-
lam formam um ângulo denomi-
nado ângulo do esterno ou ângulo de
Louis. É uma anfiartrose do tipo sín-
fise, pois possui fibrocartilagem
unindo os dois ossos.
Articulação xifoesternal: Entre
o processo xifóide e o corpo do es-
terno, é uma articulação cartilagínea
que está normalmente ossificada
por volta dos cinquenta anos de
idade.
Articulações esternocostais:
são sinoviais (diartroses) planas,
apresentando todas as característi-
cas de uma articulação sinovial com
uma exceção: a cartilagem da pri-
meira costela está diretamente uni-
da ao esterno e se trata de uma sin-
condrose. Os ligamentos presentes
nessas articulações são: ligamentos
esternocostais radiados, ligamento
esternocostal intra-articular e liga-
mento costoxifoideo.
10
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
2. Ventilação Pulmonar
A respiração tem por objetivo
fornecer oxigênio aos tecidos e
remover o dióxido de carbono. Con-
siderando-se esta função, a respira-
ção pode ser dividida em quatro
eventos principais: (1) ventilação
pulmonar, que se refere a entrada e
saída de ar entre a atmosfera e os al-
véolos pulmonares, (2) difusão de
oxigênio e de dióxido de carbono en-
tre os alvéolos e o sangue, (3) trans-
porte de oxigênio e de dióxido de
carbono no sangue e nos líquidos
corporais, para e das células, e (4)
regulação da ventilação e de outros
aspectos da respiração.
2 Retirado em https://www.linkedin.com/pulse/ventila%C3%A7%C3%A3o-pulmonar-lucas-campos
Fonte: Linkedin2
Os pulmões podem sofrer ex-
pansão e retração por duas manei-
ras: (1) pelos movimentos do dia-
fragma para baixo e para cima, a fim
de aumentar ou diminuir a altura da
cavidade torácica, e (2) pela eleva-
ção e abaixamento das costelas para
aumentar e diminuir o diâmetro an-
teroposterior da cavidade torácica.
A respiração normal é efetu-
ada quase inteiramente pelo primei-
ro desses dois métodos, isto é, pelo
movimento do diafragma. Durante a
inspiração, a contração do diafrag-
ma traciona as superfícies inferiores
dos pulmões para baixo. A seguir,
12
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
durante a expiração, o diafragma
simplesmente se relaxa, e é a retra-
ção elástica dos pulmões, da parede
torácica e das estruturas abdominais
que comprime os pulmões. Durante
a respiração intensa, as forças elásti-
cas não são ricas o suficiente para
causar a expiração rápida necessá-
ria, de modo que a força adicional
necessária é obtida principalmente
pela contração dos músculos abdo-
minais, que força o conteúdo abdo-
minal para cima, contra a parte infe-
rior do diafragma.
O segundo método para ex-
pandir os pulmões é efetuado pela
elevação da caixa torácica. Esse pro-
cesso determina a expansão dos pul-
mões, visto que, na posição natural
de repouso, as costelas estão volta-
das para baixo, permitindo ao ester-
no inclinar-se para trás, em direção
à coluna vertebral. Quando a caixa
torácica é elevada, as costelas se pro-
jetam quase direta- mente para a
frente, de modo que o esterno tam-
bém passa a se mover para frente,
afastando-se da coluna; em conse-
quência, a espessura anteroposte-
rior do tórax passa a ser cerca de
20% maior durante a inspiração má-
xima do que durante a expiração.
Por conseguinte, os músculos que
elevam a caixa torácica são classifi-
cados como músculos da inspiração,
enquanto os que abaixam a caixa to-
rácica são conhecidos como múscu-
los da expiração. Os músculos mais
importantes que elevam a caixa to-
rácica são os intercostais externos;
entretanto, outros músculos que
também participam do processo in-
cluem: (1) os músculos esternodei-
domastóides, que elevam o esterno;
(2) os serráteis anteriores, que ele-
vam muitas das costelas; e (3) os es-
calenos, que elevam as duas primei-
ras costelas.
Os músculos que tracionam a
caixa torácica para baixo durante a
expiração são: (1) os retos abdomi-
nais, que têm o poderoso efeito de
tracionar as costelas inferiores para
baixo, ao mesmo tempo que, junta-
mente com os outros músculos ab-
dominais, comprimem o conteúdo
abdominal para cima, contra o dia-
fragma, e (2) os intercostais inter-
nos.
O pulmão é uma estrutura
elástica que sofre colapso à seme-
lhança de um balão e expele todo seu
ar pela traqueia toda vez que não
houver uma força para mantê-lo in-
suflado. Além disso, não existe qual-
quer inserção entre o pulmão e a pa-
rede da caixa torácica, exceto no lo-
cal em que é suspenso no hilo, do
mediastino. Com efeito, o pulmão li-
teralmente flutua na caixa torácica,
circundado por uma camada muito
delgada de líquido pleural, que lu-
13
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
brifica os movimentos dos pulmões
no interior da cavidade. Além disso,
o bombeamento contínuo desse lí-
quido para os canais linfáticos man-
tém leve sucção entre a superfície
visceral da pleura pulmonar e a su-
perfície pleural parietal da cavidade
torácica. Os dois pulmões aderem à
parede torácica como se estivessem
colados, embora possam deslizar li-
vremente, quando bem lubrificados,
à medida que o tórax se expande e se
retrai.
Difusão dos Gases
A hematose ocorre no ácino
respiratório, que de forma simplifi-
cada, consta da difusão do O2 e CO2
pela barreira alvéolo-capilar, em
sentidos opostos. Essa hematose de-
pende de alguns fatores que estão
descritos pela Lei de Fick: “a quanti-
dade de gás transferida através de
uma barreira tecidual é proporcio-
nal a sua área, a uma constante de
difusão e à diferença de pressão par-
cial, e é inversamente proporcional à
espessura. A constante é proporcio-
nal à solubilidade do gás, mas inver-
samente proporcional à raiz qua-
drada de seu peso molecular.”
A difusão de um gás depende
de quanto maior for a sua concentra-
ção, quanto maior for a área do alvé-
olo e do capilar, da espessura da pa-
rede alvéolo-capilar e da velocidade
de transferência desse gás (cada gás
tem um índice de solubilidade) ou
seja, quão mais fácil e rápido esse
gás se difunde.
A difusão de um gás ocorre
quando existe movimento das molé-
culas de uma área na qual o gás
exerce uma elevada pressão parcial
para outra de baixa pressão parcial.
A difusão dos gases através da
membrana alvéolo-capilar fica na
dependência da lei de Fick. Esta lei
estabelece que a velocidade de trans-
ferência de um gás através de uma
membrana permeável ao gás é pro-
porcional à área desta membrana e
ao gradiente de pressão parcial deste
gás entre os lados. Estabelece tam-
bém que é inversamente proporcio-
nal à espessura desta membrana.
Perfusão Pulmonar
A perfusão é a passagem do
sangue pelo capilar pulmonar, car-
reando o oxigênio para nutrição te-
cidual. Ela depende do débito cardí-
aco, da frequência cardíaca, do re-
torno venoso e da resistência vascu-
lar periférica. A ventilação pulmonar
e a perfusão são desiguais nos pul-
mões. A ventilação depende das pos-
turas adotadas pelos indivíduos, de-
pende da ação da gravidade ou de
patologias pulmonares associadas,
que podem reduzir a capacidade da
ventilação.
14
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
Existe uma inter-relação dire-
ta entre a ventilação e a perfusão. O
resultado da relação ventilação/per-
fusão (V/Q) fisiológico é igual a 0,8.
Em análises obtiveram que há uma
relação melhor nas bases pulmona-
res. Na prática, o desequilíbrio desta
relação gera uma hipoxemia no indi-
víduo, em algumas situações como:
efeito shunt e efeito espaço morto. O
efeito shunt trata-se de um capilar
perfundido, mas sem ventilação pul-
monar, ou seja, há sangue em con-
tato com os alvéolos, mas por algum
motivo, o ar não está chegando aos
mesmos. A outra situação é o efeito
espaço morto, no qual o alvéolo está
sendo ventilado, mas não há perfu-
são adequada no capilar alveolar.
Relação Ventilação/Perfusão
O movimento de ar até a partir
da interface sangue-gás, a difusão de
gás através dela, e o movimento do
sangue até e a partir da barreira. O
desequilíbrio entre a ventilação e a
perfusão é responsável pela maioria
das trocas gasosas defeituosas nas
doenças pulmonares.
O nível da PO2 alveolar é de-
terminado por um balanço entre a
velocidade de remoção do O2 pelo
sangue, que é ajustada pelas deman-
das metabólicas dos tecidos e a velo-
cidade de reposição do O2 pela ven-
tilação alveolar. Assim, se a ventila-
ção alveolar for anormalmente bai-
xa, a PO2 alveolar cai (WEST, 1996).
A PCO2 eleva-se, isto é conhe-
cido como hipoventilação. As causas
de hipoventilação incluem drogas
como a morfina e os barbitúricos,
que deprimem o estímulo central
para os músculos respiratórios, le-
são da parede torácica ou paralisia
dos músculos respiratórios, em uma
alta resistência.
Em condições normais a dife-
rença de PCO2 entre o gás alveolar e
o sangue capilar final resultando de
difusão incompleta é imensuravel-
mente pequena, a diferença pode
torna-se maior quando uma mistura
pobre em O2, é inspirada ou a bar-
reira sangue-gás é espessada.
Uma outra razão pela qual a
PCO2 do sangue arterial é menor do
que aquele no gás alveolar é o san-
gue desviado (shuntado). Shunt de-
signa o sangue que entra no sistema
arterial sem passar através de áreas
ventiladas do pulmão (WEST, 1996).
Na relação ventilação-perfu-
são, consideramos três causas de hi-
poxemia: a hipoventilação, difusão e
shunt. A concentração de O2, ou a
melhor, a PO2, em qualquer unida-
de pulmonar é determinada pela re-
lação entre a ventilação e o fluxo
sanguíneo; e não apenas O2 mas
CO2 N2 e qualquer outro gás que es-
15
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
teja presente em condições de es-
tado constante. Esta é a razão pela
qual a relação ventilação-perfusão
desempenha um papel chave na
troca gasosa pulmonar.
Transporte dos Gases
O transporte de oxigênio dos
pulmões até os tecidos é simples,
ocorrendo apenas de dois modos:
dissolvido no plasma ou ligado à he-
moglobina. O oxigênio é transporta-
do pela hemoglobina, uma metalo-
proteína constituída de ferro, que
está presente nas hemácias (glóbu-
los vermelhos).
O oxigênio dentro dos alvéolos
pulmonares difunde-se até os capi-
lares sanguíneos penetrando nas he-
mácias, onde se liga com a hemoglo-
bina, sendo o gás carbônico jogado
para fora. Este processo denomina-
se hematose.
O processo nos tecidos acon-
tece quando o gás oxigênio desliga-
se das moléculas de hemoglobina
sendo difundido pelo líquido tissu-
lar chegando até as células. As célu-
las liberam o gás carbônico que re-
age com a água formando o ácido
carbônico que logo é difundido no
plasma do sangue.
O oxigênio dissolvido no plas-
ma obedece à lei de Henry que esta-
belece que a concentração de um gás
dissolvida em um líquido é direta-
mente proporcional a sua pressão
parcial, a determinada temperatura.
A quantidade dissolvida no plasma
de oxigênio é proporcional à pressão
parcial deste.
Ventilação Mecânica
Antes, utilizada somente em
procedimentos de emergência em
reanimação ou em última instância
no tratamento do paciente crítico,
hoje a ventilação pulmonar mecâ-
nica é um método de suporte respi-
ratório ao paciente, podendo ser uti-
lizada até mesmo preventivamente
(VNI) porém, não constituindo uma
terapia curativa.
Ventiladores de várias gera-
ções ainda são utilizados nas UTIs
do Brasil. Desde ventiladores de 1ª
geração (como o consagrado Bird
Mark-7) até os microprocessados de
3ª geração. Modalidades foram de-
senvolvidas, e hoje temos em nossas
mãos terapias menos agressivas ao
paciente e ao mesmo tempo mais
eficientes.
Porém, o emprego da ventila-
ção mecânica implica riscos pró-
prios, devendo sua indicação ser
prudente e criteriosa, e sua aplica-
ção cercada por cuidados específi-
cos.
16
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
Objetivos da Ventilação Mecâ-
nica
Objetivos Fisiológicos:
 Manter ou modificar a troca
gasosa pulmonar;
 Ventilação Alveolar (PaCO2 e
pH);
O suporte ventilatório tem
como objetivo intervir na ventilação
alveolar. Em certas circunstâncias, o
objetivo pode ser aumentar a venti-
lação alveolar (hiperventilação para
reduzir a pressão intracraniana) ou
reduzir a ventilação alveolar de ma-
neira controlada (hipercapnia per-
missiva); porém, o objetivo usual-
mente adotado é normalizar a venti-
lação alveolar.
 Oxigenação Arterial (PaO2,
SaO2 e CaO2)
O objetivo é atingir e manter
valores aceitáveis de oxigenação ar-
terial (PaO2 > 60 mmHg, SaO2 >
90%). A oferta de oxigênio aos teci-
dos (D’O2) deve ser considerada,
corrigindo fatores como o conteúdo
arterial de oxigênio (hemoglobina) e
o débito cardíaco.
 Aumentar o volume pul-
monar;
 Insuflação pulmonar inspira-
tória final; Visa prevenir ou
tratar atelectasia;
 Otimizar a Capacidade Resid-
ual Funcional (CRF);
 Utilizar a PEEP em situações
em que a redução na CRF pode
ser prejudicial (redução da
PaO2, maior injúria pulmo-
nar), como na SARA e em pós-
operatório com dor;
 Reduzir o trabalho muscular
respiratório.
Objetivos Clínicos:
 Reverter hipoxemia: aumen-
tando a ventilação alveolar,
aumentando o volume pulmo-
nar, diminuindo o consumo de
oxigênio e aumentando a ofer-
ta de oxigênio;
 Reverter a acidose respiratória
aguda; C - Reduzir o descon-
forto respiratório;
 Prevenir ou reverter atelecta-
sias;
 Reverter fadiga dos músculos
respiratórios;
 Permitir sedação, anestesia ou
uso de bloqueadores neuro-
musculares;
 Reduzir consumo de oxigênio
sistêmico e miocárdico;
 Reduzir pressão intracrania-
na; I - Estabilizar parede torá-
cica;
Recomendações e Indicações
do Suporte Ventilatório
Importância da conceituação
mais ampla de insuficiência respira-
tória (considerando a oxigenação te-
cidual) para que o paciente seja
abordado amplamente.
17
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
Na indicação, considerar a
evolução das manifestações clínicas
e da monitoração dos parâmetros fi-
siológicos. A ventilação mecânica
deve ser precoce e essencialmente
baseada nas manifestações clínicas
do paciente. Os parâmetros conside-
rados de maior aplicabilidade e os
indicadores da falência ventilatória
são PaO2, PaCO2, P(A-a)O2 e
PaO2/FIO2.
Indicações da ventilação mecâ-
nica: IRpA já estabelecida, decor-
rente de alterações da função pul-
monar: da mecânica ventilatória; da
troca gasosa.
Profilática: Consequente às condi-
ções clínicas que podem potencial-
mente levar à insuficiência respira-
tória. Exemplo: pós-operatório.
Disfunção em outros órgãos e
sistemas: Exemplo: choque, hiper-
tensão intracraniana.
Métodos de Ventilação Mecâ-
nica
Como métodos de ventilação
mecânica devemos entender todo e
qualquer método de suporte ventila-
tório capaz de prover, com o menor
dano e custo possível, a melhor ven-
tilação e oxigenação capazes de su-
prir a demanda do paciente.
Os métodos de suporte venti-
latório mais praticados na rotina as-
sistencial e, por isso, considerados
convencionais, são os seguintes:
 Ventilação com pressão posi-
tiva intermitente, assistida e/
ou controlada, ciclada a vo-
lume ou pressão (IPPV);
 Ventilação a pressão contro-
lada (PCV);
 Ventilação mandatória inter-
mitente sincronizada (SIMV);
 Ventilação com suporte pres-
sórico (PSV);
 Pressão positiva contínua nas
vias aéreas (CPAP);
 Associações: SIMV + PSV, PSV
+ CPAP, SIMV + CPAP.
Assim, temos como técnicas
essenciais de suporte ventilatório
aquelas que têm demonstrado me-
lhorar a condução das insuficiências
respiratórias, principalmente na
SARA, isto é, as técnicas de suporte
ventilatório total ou parcial, com
respiradores de pressão positiva ci-
clados a tempo, pressão, volume ou
fluxo, PEEP, CPAP, SIMV, suas as-
sociações, PCV, VAPSV (ventilação
com suporte pressórico e volume ga-
rantido).
Técnicas que ainda não se tor-
naram convencionais, mas tem se-
guidores e indicações, também de-
vem ser consideradas como recursos
de suporte ventilatório. Entre elas
estão a hipercapnia permissiva, a re-
lação I:E invertida, a ventilação com
jatos de alta frequência e a ventila-
ção com liberação de pressão em
vias aéreas.
18
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
3. Ciclagem dos Ventiladores de Pressão Positiva
S ão classificados em quatro mo-
dalidades de acordo com o tér-
mino da inspiração:
Ciclados a Tempo: A inspiração
termina após um tempo inspiratório
predeterminado. A quantidade de
gás ofertada e a pressão das vias aé-
reas vão variar, a cada respiração,
dependendo das modificações da
mecânica pulmonar. São ventilado-
res também utilizados em domicílio.
A ventilação a pressão contro-
lada (PCV) é diferente neste modo,
3 Retirado em https://blogfisioterapia.com.br/
Fonte: Fisioterapia3
pois o fluxo desacelerado proporci-
ona uma pressão constante durante
a inspiração, reduzindo os riscos de
barotrauma. Isso possibilita aumen-
tar o tempo inspiratório, permitindo
inverter a relação I:E.
Ciclados a Pressão: A inspiração
cessa quando é alcançada a pressão
máxima predeterminada. Os volu-
mes oferecidos variarão de acordo
com as mudanças da mecânica pul-
monar. A ventilação-minuto não é
garantida.
20
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ciclados a Volume: A inspiração
termina após se completar um vo-
lume corrente predeterminado.
Ciclados a Fluxo: A inspiração
termina quando determinado fluxo
é alcançado. A ventilação por pres-
são de suporte é um exemplo. Neste
caso, uma pressão predeterminada
em via aérea é aplicada ao paciente,
o respirador cicla assim que o fluxo
inspiratório diminui e alcança um
percentual predeterminado de seu
valor de pico (normalmente 25%).
Ventilação Ciclada a Volu-
me
Ventilação Controlada
Na ventilação controlada, o
volume-minuto é completamente
dependente da frequência e do vo-
lume corrente do respirador. Ne-
nhum esforço respiratório do paci-
ente irá contribuir para o volume-
minuto.
Entre suas indicações estão os
pacientes que não conseguem reali-
zar esforço respiratório (trauma-
tismo raquimedular, depressão do
SNC por drogas, bloqueio neuro-
muscular). A combinação de ventila-
ção controlada e bloqueio neuro-
muscular possibilita a redução do
consumo de oxigênio, sendo fre-
quentemente empregada em pacien-
tes com SARA. Adicionalmente, esta
combinação, especialmente quando
associada à hipercapnia permissiva,
é utilizada para a redução do volu-
trauma em pacientes com SARA e,
também, para a diminuição do baro-
trauma em asmáticos difíceis de
ventilar.
Ventilação Assisto-Controlada
No modo assisto-controlado, o
ventilador “percebe” o esforço inspi-
ratório do paciente e “responde” ofe-
recendo-lhe um volume corrente
predeterminado. Esse esforço inspi-
ratório deve ser o necessário para
vencer o limiar de sensibilidade da
válvula de demanda do ventilador,
desencadeando, a partir daí a libera-
ção do volume corrente. Assim, o pa-
ciente “trabalha” para ciclar o respi-
rador realizar a inspiração Na pre-
sença de auto-PEEP aumenta- se o
trabalho respiratório proporcional à
quantidade de auto-PEEP presente.
Um modo controlado de back-up de
frequência é necessário para preve-
nir hipoventilação.
Ventilação Mandatória Inter-
mitente (IMV, SIMV)
Na ventilação mandatória in-
termitente (IMV-SIMV), o grau de
suporte ventilatório é determinado
pela frequência do IMV. A intervalos
21
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
regulares, o respirador libera um vo-
lume previamente determinado. Fo-
ra destes ciclos, o paciente respira
espontaneamente através do cir-
cuito do ventilador, portanto, com
frequência e volume corrente que
variarão de acordo com a necessida-
de e capacidade individuais. A SIMV
representa a sincronização com o
movimento inspiratório; essa modi-
ficação, entretanto, cria a necessi-
dade de uma modalidade de “dispa-
ro”, seja uma válvula de demanda ou
um mecanismo de flow-by. Ambas
as situações aumentam o trabalho
respiratório. São vantagens do SIMV
em relação à ventilação assisto-con-
trolada:
 Melhor sincronismo com o
ventilador;
 Menor necessidade de seda-
ção;
 Menor tendência a alcalose
respiratória;
 Menor pressão média de vias
aéreas, com redução dos riscos
de barotrauma e comprometi-
mento hemodinâmico, especi-
almente na vigência de PEEP;
 Manutenção da resistência
muscular possibilitada pela
respiração espontânea.
Ventilação Ciclada a Fluxo
(Pressão de Suporte)
Modalidade ciclada a fluxo,
em que, uma vez disparada pela vál-
vula de demanda, uma pressão pre-
determinada é mantida até que caia
o fluxo inspiratório do paciente, ha-
bitualmente 25% do seu valor má-
ximo. Tende a ser muito confortável,
uma vez que o paciente detém o con-
trole sobre o ciclo respiratório. Pode
ser adicionada ao suporte ventilató-
rio total ou parcial (SIMV), vencen-
do a resistência do tubo e do circuito
durante a respiração espontânea.
A resistência ao tubo endotra-
queal é função do diâmetro do tubo
e do fluxo inspiratório. Valores su-
periores a 10 cmH2O podem ser ne-
cessários para vencer esta resistên-
cia, particularmente naqueles tubos
de menor calibre (7 mm ou inferior)
ou em pacientes com DPOC. Sua
aplicação possibilita o aumento do
volume corrente e a redução da fre-
quência respiratória.
O suporte ventilatório total
exige altos valores de pressão de su-
porte (27 ± 5 cmH2O). Valores bai-
xos aumentam o risco de colaba-
mento alveolar. A monitorização
cuidadosa é necessária, uma vez que
nem volume corrente ou minuto são
garantidos por esta modalidade. A
PSV pode ser mal tolerada em paci-
entes com alta resistência de vias aé-
reas. O seu uso em pacientes com
DPOC não diminui a auto-PEEP, a
qual, por aumentar o trabalho respi-
ratório, pode inviabilizar o uso de
PSV nestes pacientes.
22
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
Assim como ocorre na ventila-
ção A/C e SIMV, pode ocorrer assin-
cronia durante o uso de PSV na mo-
dalidade total de assistência ventila-
tória. No momento, a PSV não cons-
titui uma modalidade adequada pa-
ra a abordagem da insuficiência res-
piratória aguda, entretanto, esforços
têm sido feitos para contornar estes
problemas, para que a PSV possa ser
utilizada em maior escala no futuro
(ventilação assistida proporcional e
PSV com volume garantido).
PEEP define-se como sendo a
manutenção da pressão alveolar
acima da pressão atmosférica ao fi-
nal da expiração.
Ventilação com Relação Inver-
sa
Na faixa etária pediátrica, os
estudos prospectivos, randomizados
e controlados não demostraram di-
minuição da morbidade e da morta-
lidade com o uso da relação inversa.
Poderia ser utilizada nas con-
dições caracterizadas por diminui-
ção da complacência (SARA), com
hipoxemia refratária (SaO2 < 85%),
apesar do uso de FIO2 > 0,8 e PEEP
> 15 cmH2O.
Hipercapnia Permissiva
Recomenda-se hipercapnia
permissiva na obstrução grave das
vias aéreas inferiores (asma, bron-
quiolite), não- responsivas ao modo
convencional de ventilação.
Recomenda-se nas doenças
pulmonares com diminuição da
complacência (SARA) que necessi-
tam de PIP > 30 a 35 cmH2O e FIO2
> 0,6.
É contraindicada nos pacien-
tes com risco de hipertensão intra-
craniana, nas arritmias cardíacas
graves e na hipertensão arterial
grave. Os níveis aceitáveis do pH
sanguíneo devem situar-se acima de
7,1.
Indicações da Ventilação Me-
cânica
Mudança do paradigma in ex-
tremis traduzida pela morte da mai-
oria, para situação atual, na qual o
suporte ventilatório constitui em
importante e indispensável método
para a recuperação do paciente gra-
ve sendo utilizado inclusive de for-
ma preventiva.
Parâmetros auxiliares para in-
dicação de ventilação mecânica.
23
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
Este valor da FR não se aplica
em pacientes pediátricos.
Estratégia Inicial de Uso
A modalidade inicial da venti-
lação mecânica deve ser preferenci-
almente assitido-controlada. Os pa-
râmetros deverão ser ajustados ini-
cialmente como protocolo a seguir:
FiO2: 100%. (Recomenda-se que no
início do suporte ventilatório seja
ofertado o valor máximo de concen-
tração de oxigênio, que posterior-
mente deverá ser adequado de acor-
do com o quadro do paciente, redu-
zindo a FiO2 mais segura, em torno
de 50% objetivando uma concentra-
ção de O2 suficiente para manter
uma SpO2 > 90%.).
Frequência respiratória: 8 a
12irpm (o valor estabelecido após os
primeiros momentos de suporte
ventilatório deverá estar de acordo
com parâmetros como a PaCO2 e pH
desejados podendo variar e chegar a
níveis de até 20 irpm. Porém deve-
se tomar cuidados para com o de-
senvolvimento de auto-PEEP em al-
tas frequências).
Volume corrente: 8 - 10ml / kg
(valores baseados em 10ml/Kg ge-
ralmente são satisfatórios, porém
variações de acordo com determina-
dos quadros são necessárias. Em
SARA, por exemplo, não raro é ne-
cessário basearmos o volume cor-
rente em 5ml/Kg e em quadros de
pulmões mais estáveis poderemos
chegar a volumes baseados em até
12ml/Kg. É prudente, além de calcu-
lar-se adequadamente o VC, evi-
tando que a Pins ultrapasse 35cm
H2O como padrão de segurança ini-
cial).
Fluxo inspiratório: 40-60l/min
ou manter a relação I/E desejada
(Nos ciclos controlados, um fluxo
entre 40 e 60l/min geralmente é su-
ficiente, podendo chegar a níveis de
até 90l/min. A relação I:E adequada
(normal) é de 1:1,5 a 1:2 com tempo
inspiratório de 0,8 a 1,2 s. Em paci-
entes obstrutivos recomenda-se
uma relação I:E < 1:3. Em quadros
de hipoxemia grave podemos usar
esta relação invertida. Recomenda-
se 3:1).
PEEP: 5 cmH2O (Iniciando a venti-
lação com PEEP em torno de
5cmH2O, recomenda-se aumenta-la
progressivamente objetivando man-
ter uma SpO2 satisfatória (>90%). A
monitorização hemodinâmica é re-
comendada após 15cmH2O.
Sensibilidade: 1 cmH2O (o con-
senso recomenda valores de 0,5 a
2,0cmH2O. O valor estipulado aqui
é um valor médio e seguro, porém
pode ser ajustado de acordo com o
quadro do paciente em questão.
Existem ventiladores que oferecem
24
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
variações de até 10cmH20 de sensi-
bilidade de disparo.)
Os ajustes posteriores depen-
derão das condições do paciente*
Monitorização de Paciente
Sob Ventilação Mecânica
Todos os pacientes necessitam
de contínua monitorização da oxige-
nação/saturação, o que é possível
através da oximetria de pulso.
A gasometria arterial com a
medida direta da PaO2 é o método-
padrão de avaliação da oxigenação
sanguínea. Para sua melhor caracte-
rização, o dado mais simples e rá-
pido consiste na relação PaO2/
FIO2.
O número de gasometrias ne-
cessárias depende das condições de
cada paciente e das manipulações
que forem feitas no respirador, não
existindo qualquer rotina recomen-
dada. Entretanto, opina-se que ao
menos uma gasometria por dia deva
ser realizada.
Quando o paciente estiver sob
FiO2 de 1,0, o cálculo de outros pa-
râmetros, como P(A-a)O2 e fração
shunt (Q’s/Q’t), pode ser útil na ava-
liação, não sendo, no entanto, reco-
mendado como rotina.
Na avaliação da ventilação al-
veolar, utiliza-se diretamente a
PaCO2, obtida através da gasome-
tria arterial, associada aos dados de
volume corrente e frequência respi-
ratória (volume-minuto - VE). VE1 x
(PaCO2)1 = VE2 x (PaCO2)2.
A capnometria acoplada à cap-
nografia é uma técnica bastante útil,
devendo ser aplicada sempre que
possível, especialmente em pacien-
tes neurológicos ou com hipercap-
nia. Recomenda-se que se disponha
de, ao menos, um capnógrafo por
unidade de serviço.
A obtenção dos dados de me-
cânica respiratória é extremamente
útil; para tanto, é preciso ventilar em
volume controlado, com fluxo cons-
tante (forma de onda quadrada) e
com pausa inspiratória de pelo me-
nos dois segundos. Assim, é possível
a obtenção dos valores de compla-
cência e resistência do sistema res-
piratório. Recomenda-se sua medi-
da em todo paciente sob ventilação
mecânica, desde que não se faça in-
dispensável a sedação adicional ape-
nas para este fim, no paciente está-
vel, com perspectiva de descontinu-
ação da ventilação. Nos casos em
que a sedação adicional for impres-
cindível para estas medidas, a situa-
ção clínica e a experiência dos assis-
tentes devem determinar a proprie-
dade da sua realização, assim como
a sua periodicidade
É recomendada a medida da
auto-PEEP, principalmente nos pa-
cientes obstrutivos (resistência de
vias aéreas elevada).
25
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
Pela quantidade de informa-
ções obtidas com a análise das cur-
vas de Pva, VT e VI’, sugere-se que se
usem monitores gráficos acoplados
aos ventiladores.
Todo paciente sob VM deve ser
submetido à radiografia de tórax di-
ariamente. Assim, a ficha de avalia-
ção dos pacientes submetidos à VM
deve conter os seguintes dados,
quando uma gasometria for colhida,
para podermos otimizar ao máximo
a monitorização dos parâmetros res-
piratórios:
 FIO2;
 Frequência respiratória;
 Volume corrente;
 Modo ventilatório;
 Pico de pressão inspiratória;
 Pressão de platô;
 PEEP e auto-PEEP;
 Fluxo inspiratório;
 Hemoglobina;
 Gasometria.
Complicações Relacionadas à
Ventilação Mecânica
A aplicação de suporte ventila-
tório mecânico requer alguns cuida-
dos. Apesar dos benefícios, o mesmo
não é isento de complicações, as
quais, podem ser altamente lesivas
ao indivíduo.
A instituição de ventilação me-
cânica em qualquer paciente altera a
mecânica pulmonar e a função res-
piratória, podendo, além de afetar
outros órgãos, causar grande morbi-
dade ou mortalidade. Os profissio-
nais devem conhecer os aspectos
anatômicos fundamentais das estru-
turas envolvidas, a fisiologia de tais
estruturas e as alterações patológi-
cas.
Entre as principais complica-
ções e intercorrências, destacam-se
as seguintes:
Diminuição do Débito Cardí-
aco: A ventilação mecânica sob
pressão positiva aumenta a pressão
intratorácica média e, desta forma,
reduz o retorno venoso e a pré-carga
ventricular direita, principalmente
com a utilização da PEEP. A disten-
são pulmonar, pela ventilação mecâ-
nica, associada ou não à PEEP, tam-
bém aumenta a resistência vascular
pulmonar (RVP). Ressalte-se que
ambos os efeitos diminuem o débito
cardíaco, principalmente em pacien-
tes hipovolêmicos.
Alcalose Respiratória Aguda: É
uma das ocorrências mais comuns.
Pode prejudicar a perfusão cerebral,
predispor à arritmia cardíaca, além
de ser razão frequente para insu-
cesso do desmame. Comumente se-
cundária à dispneia, dor ou agitação,
a hiperventilação alveolar também
pode resultar de uma regulagem ina-
dequada do ventilador e ser corri-
26
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
gida por ajustes da frequência respi-
ratória, do volume corrente, de acor-
do com as necessidades do paciente.
Elevação da Pressão Intracra-
niana: A ventilação com pressão
positiva na presença de pressão in-
tracraniana (PIC) elevada pode pre-
judicar o fluxo sanguíneo cerebral,
principalmente quando se utilizam
altos níveis de PEEP, devido à dimi-
nuição do retorno venoso do territó-
rio cerebral e o consequente au-
mento da PIC.
Meteorismo (Distensão Gástri-
ca Maciça): Pacientes sob ventila-
ção mecânica, principalmente aque-
les com baixa complacência pulmão-
tórax, podem desenvolver distensão
gasosa gástrica e/ou intestinal. Isto,
presumivelmente, ocorre quando o
vazamento do gás ao redor do tubo
endotraqueal ultrapassa a resistên-
cia do esfíncter esofágico inferior.
Este problema pode ser resolvido ou
aliviado pela introdução de uma
sonda nasogástrica ou ajustando-se
à pressão do balonete.
Pneumonia: Uma epidemia de
pneumonia nosocomial acompa-
nhou o surgimento da ventilação
mecânica. Pneumonia nosocomial
define-se por aquela que ocorre após
48 horas de hospitalização. Consta-
tou-se que esta situação se deveu
primariamente aos nebulizadores
contaminados por flora polimicrobi-
ana, e que os bacilos Gram- negati-
vos eram geralmente os predomi-
nantes. O reconhecimento do pro-
blema, a implementação de rotinas
de troca e cuidados com os circuitos
e nebulizadores, além da adequada
desinfecção de alto nível ou esterili-
zação dos mesmos, diminuíram a in-
cidência de tal complicação.
A maioria dos ventiladores
atuais de UTI utiliza umidificadores
que não aerossolizam bactérias, ao
contrário dos nebulizadores. Entre-
tanto, os nebulizadores de pequeno
volume, utilizados para a adminis-
tração de broncodilatadores ou ou-
tras medicações, podem ser fontes
de infecção quando não são manuse-
ados, esterilizados ou trocados ade-
quadamente.
O condensado que se acumula
no circuito expiratório é contami-
nado por microrganismos das vias
respiratórias do paciente e, se não
for manuseado adequadamente, po-
de servir como fonte de infecção no-
socomial. Outra importante fonte de
disseminação infecciosa, na unidade
de terapia intensiva, são as mãos dos
médicos, enfermeiras e outras pes-
soas da equipe de saúde; esta fonte
pode ser bastante reduzida pelo há-
bito de lavar as mãos e pela utiliza-
ção adequada de luvas.
27
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
Podemos classificar as pneu-
monias associadas a VM em:
 Precoce (< 5 dias);
 Por germes comunitários;
 Por germes nosocomiais;
 Tardia (> 5 dias);
Critérios mínimos para diag-
nóstico:
 Febre;
 Secreção purulenta;
 Leucocitose ou leucopenia;
 Infiltrado pulmonar novo ou
progressivo ao RX de tórax.
Métodos complementares de
diagnóstico:
 RX de tórax;
 Oximetria de pulso e hemo-
gasimetria arterial;
 Hemocultura;
 Microbiologia do aspirado
traqueal;
 Liquido pleural (se existir).
Diagnóstico para exclusão de
Pneumonia:
 Ausência de infiltrado pulmo-
nar;
 Ausência de germes ou em nº
insignificantes;
 Outra possibilidade diagnósti-
ca que possa explicar a presen-
ça de infiltrado pulmonar;
 Alterações anatomopatológi-
cas sem evidência de pneumo-
nia.
Atelectasia: As causas de atelecta-
sia relacionadas à ventilação mecâ-
nica estão associadas à intubação se-
letiva, presença de rolhas de secre-
ção no tubo traqueal ou nas vias aé-
reas e hipoventilação alveolar.
Barotrauma: As situações como
pneumotórax, pneumomediastino e
enfisema subcutâneo traduzem a si-
tuação de ar extra- alveolar. A exis-
tência de pressões ou de volumes
correntes muito elevados foi correla-
cionada ao barotrauma nos pacien-
tes em ventilação mecânica.
Fístula Broncopleural: O escape
broncopleural persistente de ar, ou
fístula broncopleural (FBP), durante
a ventilação mecânica, pode ser con-
sequente à ruptura alveolar espontâ-
nea ou à laceração direta da pleura
visceral. A colocação de um sistema
de sucção conectado ao dreno de tó-
rax aumenta o gradiente de pressão
através do sistema e pode prolongar
o vazamento, principalmente se o
pulmão não se expandir completa-
mente.
É desconhecida a frequência
de desenvolvimento de FBP como
complicação direta da ventilação
mecânica. Um estudo demostrando
a heterogeneidade do padrão de
comprometimento pulmonar na sín-
drome da angústia respiratória do
adulto (SARA) reforça a antiga no-
28
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
ção de que o barotrauma pode ser
mais uma manifestação da doença
do que de seu tratamento, principal-
mente quando ocorre tardiamente
na evolução da síndrome e quando
existe sepse associada.
Lesões de Pele e/ou Lábios
(TOT, TNT e TQT): Estas ulcera-
ções ocorrem devido ao modo de fi-
xação do tubo, ao tipo de material
utilizado (esparadrapos) e à falta de
mobilização da cânula em intervalos
de tempos regulares.
Lesões Traqueais: Estas lesões
podem ser provocadas por fatores
como a alta pressão do cuff ou o tra-
cionamento dos TOT ou TQT. Pres-
sões elevadas do balonete levam à
diminuição de atividade do epitélio
ciliado, isquemia, necrose até fístu-
las traqueais.
Suporte Ventilatório não Inva-
sivo
Suporte ventilatório não-inva-
sivo (SVNI) é caracterizado pela não
existência de via aérea artificial
(VAA) para realizar o suporte venti-
latório. A ventilação é realizada atra-
vés de máscaras faciais ou nasais, ou
dispositivo semelhante, que funci-
ona como interface paciente/venti-
lador, em substituição às próteses
endotraqueais. Tem como principais
objetivos fornecer adequada troca
gasosa e reduzir o trabalho da respi-
ração.
A SVNI diminui a necessidade
de intubação e suas complicações
associadas, como infecções nosoco-
miais, e em situações específicas
(por exemplo, DPOC agudizado) é
capaz de reduzir a mortalidade. As-
sim, acreditamos que SVNI deva ser
parte integrante da abordagem tera-
pêutica inicial em pacientes com in-
suficiência respiratória aguda.
Suporte ventilatório não-inva-
sivo inclui o uso de ventilação com
pressão positiva (VPP), ventilação
com pressão negativa (VPN), leito
cinésico (rocking bed), cinta pneu-
mática (Pneumobelt), marcapasso
diafragmático (diaphragm pacing),
respiração glossofaríngea e métodos
não-invasivos usados na terapia de
higiene brônquica. Considerando as
características de abrangência deste
consenso, abordaremos, exclusiva-
mente, os tópicos relacionados à
VPP.
Aplicação na insuficiência res-
piratória aguda:
 Hipercapnia;
 Agudização da DPOC;
 Asma;
 Doenças neuromusculares;
 Alterações da caixa torácica
(traumas);
 Pós-extubação;
 Agudização da fibrose cística;
 Pacientes terminais que recu-
sam a intubação;
 Hipoxêmia;
29
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
 Edema pulmonar cardiogê-
nico;
 Lesão pulmonar aguda;
 Insuficiência respiratória pós-
operatória;
 Insuficiência respiratória pós-
broncoscopia;
 Desmame;
 Retirada precoce da prótese
traqueal;
 Doenças neuromusculares;
 Distúrbios respiratórios do
sono.
Aplicação na insuficiência res-
piratória crônica:
 Doenças neuromusculares;
 Distúrbios respiratórios do
sono;
 Alterações de caixa torácica;
 Pacientes em programa de
transplante pulmonar;
 DPOC.
Contraindicações:
 Insuficiência Respiratória ab-
soluta;
 Instabilidade hemodinâmica e
arritmias;
 Angina instável;
 Necessidade de intubação
para proteger vias aéreas. Alto
risco de aspiração (por exem-
plo, pacientes suscetíveis a
vômitos e que apresentarem
importante distensão ab-
dominal);
 Trauma de face;
 Pneumotórax não-tratado;
 Relativa;
 História recente de infarto do
miocárdio;
 Paciente não-cooperativo;
 Pós-operatório do trato diges-
tivo alto;
 Obesidade mórbida;
 Má adaptação a máscara;
 Necessidade de sedação;
 Necessidade de elevada FiO2.
Considerar as seguintes condi-
ções:
 Fratura facial
 Limitação de movimentos nas
articulações temporomandib-
ulares
 Tubos nasogástricos;
 Pelos faciais (barba e bigode);
 Escape aéreo;
 Inadequado pico de fluxo na
tosse (< 3 L/s);
 Distúrbios da deglutição.
Complicações:
 Necrose facial;
 Distensão abdominal (aerofa-
gia);
 Aspiração do conteúdo
gástrico;
 Hipoxemia transitória;
 Ressecamento nasal, oral e de
conjuntiva;
 Barotrauma / Volutrauma.
Estratégia inicial de uso:
 Escolha de um ventilador que
atenda às necessidades do pa-
ciente;
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FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
 Escolha da interface adequa-
da;
 Explicar a técnica e suas van-
tagens ao paciente;
 Fixar manualmente a máscara
quando do início do método,
mantendo o ventilador em
modo assistido;
 Ajustar pressão (habitualmen-
te < 25 cmH2O de Ppico) e/ou
volume corrente (habitual-
mente 8-10 ml/kg).
Ajuste da PEEP:
 Menor PEEP que possibilite
SatO2 > 92% e FIO2 < 60%
(habitualmente < 10-15
cmH2O);
 DPOC 85% auto-PEEP (quan-
do não disponível a medida da
auto-PEEP usar PEEP de 5 a 8
cmH2O);
 PEEP mínima: 5 cmH2O.
Fixar a máscara de forma con-
fortável ao paciente, permitindo, se
necessário, vazamentos que não
comprometam a eficácia do modo
utilizado.
 Ajustar alarmes (pressão ins-
piratória mínima e máxima,
PEEP mínima, mínimo volu-
me corrente e mínimo volume-
minuto);
 Reavaliação constante na pri-
meira hora;
 Utilizar o maior tempo possí-
vel, principalmente nas pri-
meiras 24 horas.
PEEP (Pressão Positiva ao Fi-
nal da Expiração): A pressão po-
sitiva ao final da expiração é defi-
nida como sendo a manutenção da
pressão alveolar acima da pressão
atmosférica, no final da expiração.
Utilizam-se valores de PEEP varia-
dos, de 5 a 30cmH2O e praticamen-
te pode ser utilizado em qualquer
modalidade ventilatória. A PEEP
mínima após intubação traqueal, ou
PEEP fisiológica é de 5cmH2O e tem
a função básica de impedir o colaba-
mento alveolar. A seguir, a relação
dos possíveis benefícios da PEEP em
diferentes condições.
Síndrome do Desconforto Res-
piratório Agudo (SARA) e Lesão Pul-
monar Aguda (LPA):
 Melhora da oxigenação.
 Diminuição da lesão pulmonar
causada pelo ventilador.
Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (DPOC):
 Diminuição do trabalho venti-
latório imposto pela PEEP in-
trínseca (Auto-PEEP). Objeti-
vo: diminuir o trabalho venti-
latório imposto pela auto-
PEEP;
 Valor de PEEP: 85% da auto-
PEEP.
Asma:
 Diminuição do trabalho venti-
latório imposto pela PEEP in-
trínseca;
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FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
 Diminuição da resistência das
vias aéreas;
 Diminuição do trabalho venti-
latório imposto pelo ventila-
dor Risco: piorar a hiperinsu-
flação pulmonar.
A ventilação mecânica na
asma, na maioria das vezes, dar-se-á
por curtos períodos, estando o paci-
ente, parte destes períodos, sedado e
até mesmo curarizado. Questiona-
mos a validade de se tentar comba-
ter a auto-PEEP para diminuir o tra-
balho ventilatório, sob o risco de hi-
perinsuflação. Não recomendamos a
utilização de PEEP acima de 5
cmH2O (PEEP mínima após intuba-
ção traqueal). Edema Agudo de Pul-
mão Cardiogênico:
 Diminuição do retorno veno-
so.
 Aumento da pressão intra-al-
veolar.
 Diminuição da pressão trans-
mural do ventrículo esquerdo,
favorecendo seu desempenho.
Efeitos Indesejáveis:
 Diminuição do retorno veno-
so, podendo comprometer o
débito cardíaco, principal-
mente em situações de hipovo-
lemia.
 Risco de hiperinsuflação em
situações de ajustes inade-
quados da ventilação.
 Diminuição da força dos mús-
culos inspiratórios.
Obs: A realização destas manobras
deve ser feita com cuidado, sendo
contraindicadas as situações de hi-
pertensão intracraniana, instabili-
dade hemodinâmica ou fístula bron-
copleural ativa.
PEEP na SARA
Métodos para a escolha da
PEEP:
 Obtenção de PaO2 > 60
mmHg com uma FIO2 < 0,6;
 Obtenção de shunt < 15%;
 Diminuição do espaço morto;
 Curva pressão x volume;
 Curva PEEP x complacência;
Redução progressiva do valor
da PEEP, após recrutamento má-
ximo, avaliando-se a oximetria pul-
so. O Consenso recomenda a realiza-
ção curva pressão x volume (avali-
ando-se a pressão de abertura pela
relação PEEP x complacência).
As curvas “P x V” e “PEEP x
complacência” podem ser realizadas
nas fases inspiratória ou expiratória.
Provavelmente são mais fidedignas
na parte expiratória, mas os dados
de literatura ainda são insuficientes.
Iniciar com PEEP = 10
cmH2O, incrementos de 2 cmH2O a
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FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA

cada 30 minutos, baseando-se na muscular, principalmente diafrag-

SaO2 e na PaO2/ FIO2. ma, nutrição, correção da doença de
Periodicidade das medidas: base, hemodinâmica, estabilidade
dependente da monitorização da da relação oferta/ demanda ventila-
PaO2/ FIO2 tória dentre outros parâmetros.

Desmame

É o processo relacionado à re-

tirada gradual do suporte ventilató-
rio mecânico que era proporcionado
ao paciente restabelecendo a sua
ventilação espontânea. O conceito
de transição gradual da ventilação
mecânica para a espontânea está
vinculado a técnicas ventilatórias
que permitem ao paciente progres-
siva readaptação à ventilação espon-
tânea em função da redução dos ci-
clos de ventilação assistida do venti-
lador artificial (p.ex. VCV – VCV/ A
– SIMV – PSV – TT – máscara fa-
cial). Recentes estudos mostraram
que, na maioria dos pacientes com
recuperação do evento agudo que
motivou a ventilação mecânica, o re-
torno gradual à ventilação espontâ-
nea é desnecessário e pode ser abre-
viado. Aproximadamente 60% a
70% dos pacientes criticamente en-
fermos e ventilados artificialmente
podem ser extubados após breve
teste de duas horas de ventilação es-
pontânea.
O protocolo de desmame deve
estar programado já no início da
VM. Atentar para o treinamento

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FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA

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