 Estudar a etiologia, epidemiologia, fisiopatologia e imunologia das doenças inflamatórias

intestinal.
 Entender os sinais, sintomas, fatores de risco e diagnóstico dessa patologia.

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

 A doença inflamatória intestinal, abrange doença de Crohn e Colite ulcerativa.

 É um quadro recidivantes caracterizado pela inflamação crônica em vários locais do trato
gastrointestinal, que resulta em diarreia e dor abdominal.
 A inflamação resulta da resposta imunitária celular na mucosa gastrointestinal.
 DII são distúrbios inflamatórios crônicos que podem acometer qualquer parte do intestino.

DEFINIÇÃO

 Colite ulcerativa: é uma condição inflamatória crônica, caracterizada por episódios de inflamação
recidivantes e remitentes limitados á camada mucosa do cólon. Quase invariavelmente, envolve o reto,
e a extensão geralmente envolve as porções mais proximais do cólon de forma contínua. Pode ser
classificada em leve, moderada e grave.
 Doença de Crohn: é caracterizada por inflamação transmural e por áreas de envolvimento saltadas,
isto é, segmentos do intestino da aparência normal interrompidos por áreas de doença. A natureza
inflamatória transmural da doença de Crohn pode causar fibrose, estenoses e apresentações clínicas
obstrutivas que não são tipicamente vistas em pacientes com colite ulcerosa. A inflamação transmural
também pode resultas em tratos sinusais, dando origem a microperfurações e formação de fístula.
Envolve mais o íleo e o cólon proximal, mas qualquer parte do trato GI pode ser afetada.

ETIOPATOGENIA

 Colite ulcerosa afeta o cólon.

 Doença de Crohn pode envolver qualquer componente do trato gastrointestinal, da boca á área
perianal.
 Ainda não se conhece a etiologia exata das doenças inflamatórias intestinais, mas acredita-se que se
devam a uma incapacidade do organismo em regular efetivamente as respostas imunes contra
antígenos aos quais o trato digestivo está constantemente sendo exposto.
 O tempo inteiro, nosso trato gastrointestinal é exposto a antígenos, principalmente os que fazem parte
da própria microbiota intestinal. Em indivíduos saudáveis, o organismo consegue controlar a resposta
imune contra esses microrganismos; já em portadores de DII, essa imunorregulação não acontece e há
uma amplificação da inflamação, com consequente ataque imunológico as células do sistema
digestivo.
 O porquê essa imunorregulação esta aferrada ainda é motivo de estudo, mas se sabe que há fatores
genéticos; fatores luminais (relacionados á microbiota, seus antígenos, produtos metabólicos e
antígenos alimentares); fatores relacionados á barreira intestinal; e fatores associados á
imunorregulação, incluindo as imunidades inata e adaptativa.
 Tanto Crohn quando colite se trata de desordens poligênicas.
 Doença de Crohn: foi encontrado um gene relacionado á patogênese da doença, o NOD2. O qual
codifica uma proteína que atua como receptor intracelular para um antígeno de parede bacteriana e
que auxilia no controle da resposta inflamatória. Com o NOD2 defeituoso, a resposta inflamatória fica
mais descontrolada. Mas esse gene não explica a doença, pois não é encontrado em todos os
indivíduos.
 Defeitos genéticos encontrados:
 IL-23: Outro defeito genético envolvido na patogênese, é um polimorfismo no gene que produz
o receptor da IL-23. Em condições normais, essa citocina ajuda a regular a inflamação crônica,
a resposta contra agentes bacterianos e atua no Crohn. Um defeito no receptor, localizado em
linfócitos e macrófagos, ocasiona amplificação da inflamação.
  HLA: estudos envolvendo o sistema HLA tem encontrado associação entre a presença de
certos tipos de HLA e maior risco de desenvolvimento de DII.
 As DII’s frequentemente vem acompanhadas de desordens autoimunes.
 Podem apresentar defeitos relacionados a barreira epitelial intestinal, causando uma resposta
imunológica defeituosa contra antígenos da flora, facilitando a colonização e o estímulo dos
produtos bacterianos da formação de citocinas.
 Fatores intraluminais: há alterações quantitativas e qualitativas na flora intestinal dos portadores de DII.
Na DC, a concentração de gram-positivas e gram-negativas está aumentada. Na CU, foram descritas
bactérias cujos metabolitos são lesivos a mucosa intestinal. Ou seja, alterações da microbiota,
associadas a uma resposta imune exacerbada contra essa mesma microbiota, trabalham juntas no
desenvolvimento dessa doença.

EPIDEMIOLOGIA

 A prevalência da DII tem aumentado globalmente, com variações por região geográfica.
 O número de indivíduos afetados pela DII em todo o mundo aumentou de 3,7 milhões em 1990 para
6,8 milhões em 2017.
 A incidência e prevalência da doença de Crohn e Colite ulcerosa, parecem ser menores na Ásia e no
Oriente Médio; entretanto, em alguns países recentemente industrializados na África, Ásia e América
do Sul, a incidência de DII tem aumentado.
 No Brasil, a variação percentual anual aumentou para doença de Crohn 11,1% e para colite em 14,9%.
 Parece haver um gradiente norte-sul com taxas de incidências mais altas de doença de Crohn e colite
em locais ao norte em comparação com as latitudes ao sul. Essa tendencia pode estar relacionada á
menor exposição á luz solar e a vit.D como fatores de risco para DII.
 Tem uma relação com nível socioeconômico: quanto mais desenvolvida a região geográfica, maior a
prevalência de doença inflamatória intestinal.
 Colite e mais prevalente e incidente que a DC.
 Atinge pessoas 15-40 anos.

IMUNOLOGIA

 A tolerância imunológica é responsável por controlar a inflamação no TGI limitando a resposta contra
alimentos e antígenos derivados de bactérias comensais.
 Quando esse complexo sistema falha, seja devido a agentes químicos, patogênicos ou predisposição
genética, ocorre ativação da resposta imunológica causando as doenças inflamatórias intestinais.
Acredita-se ainda, que essas doenças possam estar relaciona a fenômenos autoimunes.
 Esta ativação desregulada do sistema imunológico intestinal desempenha um importante papel na
patogênese dessas doenças, visto que pacientes com doença inflamatória intestinal tem presença de
extensivo infiltrado inflamatório, edema, perda de células caliciformes, diminuição na produção de
muco, hiperplasia de células crípticas e ulceração, observados com cortes histológicos.
 Fatores genéticos são importantes moduladores da severidade da doença porém bactérias comensais
entéricas também são requeridas para iniciar e manter a inflamação intestinal ou colônica, a qual é
mediada principalmente por linfócitos T.
 Colite ulcerativa: atinge camada mucosa do colo e do reto.
 Doença de Crohn: toda parede intestinal e potencialmente pode comprometer outros sítios do TGI,
com predileção para região ileocecal.
 DC: resposta imunológica adaptativa mediada por células Th1 secretoras de INF-y, com ativação de
transcrição T-bet e STAT-4. Th17 também foi observado no desenvolvimento da doença.
 Colite: envolve células Th2, com elevada presença de citocinas IL-13 e IL-5.
 Ambas podem envolver ativação de macrófagos causando aumento de TNF-a, IL-1 e IL-6.
FISIOPATOLOGIA

 Embora muito parecidas, possuem patologias distintas:

COLITE ULCERATIVA:
 Caracteriza-se pela inflamação crônica do cólon e reto, ficando confinada a essas regiões anatômicas.
 A inflamação se limita a camada mucosa e aparece de forma contínua e simétrica ao longo da porção
afetada.
 Principais sintomas são diarreia com perda de sangue nas fezes, decorrentes diretamente da
inflamação do reto e/ou cólon.
 Essa mesma inflamação também altera a permeabilidade do epitélio, causando extravasamento do
fluido intersticial rico em proteínas.
 A absorção de água e eletrólitos está prejudicada e alterações da motilidade intestinal decorrentes do
processo inflamatório, contribuem na fisiopatologia da diarreia.
 As erosões da mucosa colônica, características da CU, ocasiona a perda de sangue nas fezes.
 O limiar sensorial do reto inflamado é diminuído, o que faz com que a presença de qualquer
quantidade de fluido na ampola retal desencadeie o reflexo de defecação (isso explica o número
aumentado de idas ao banheiro). Essa exacerbação sensorial também é a responsável pelos sintomas
de tenesmo e urgência fecal que muitos pacientes acometidos referem.
 As alterações de motilidade do intestino grosso, com aumento do tônus muscular e da amplitude das
contrações, ocasionam as manifestações dolorosas. Alterações sensoriais devido a inflamação
também podem fazer o paciente perceber as contrações da musculatura do intestino grosso como
cólicas.
 A perda de sangue nas fezes pode resultar em anemia ferropriva, cuja intensidade pode variar
conforme o volume de sangue perdido. A anemia desse paciente pode causar astenia.
 Se o comprometimento da doença for muito extenso, mediadores de resposta inflamatória serão
liberados e podem ocasionar febre.

DOENÇA DE CROHN:
 Se caracteriza pela inflamação transmural (da mucosa serosa) crônica do tubo digestório, podendo
acometer qualquer porção deste (desde a boca até o anus, mas tem predileção pelas regiões ileal ou
ileocecal.
 O padrão de inflamação é salteado, ou seja, áreas de inflamação alternadas com áreas saudáveis, e
gera reação granulomatosa não caseificante, além de poder ter lesões aftoides na área acometida.
 Como as possibilidades de acometimento anatômico da DC são mais amplas, as manifestações
clínicas podem várias conforme o local afetado.
 Quando confinada ao intestino delgado, a diarreia e a dor abdominal são as manifestações mais
comuns (sintomas constitucionais como perda ponderal e anemia também pode ocorrer).
 A diarreia pode ocorrer por má absorção (de nutrientes, fluidos e eletrólitos) ou por exsudação de fluidi
intersticial para o lúmen devido ao processo inflamatório.
 No acometimento do íleo mais distal, a má absorção de sais biliares pode ser o mecanismo da diarreia,
permitindo que grandes quantidades destes sais cheguem ao intestino grosso e gerem maior secreção
de cloro e água pelo epitélio.
 No íleo que ocorre a absorção de vitamina B12, e sua escassez gera anemia megaloblástica.
 Dor abdominal, frequentemente faz parte do quadro.
SINAIS E SINTOMAS

 CU: o grau e a localização do acometimento determinam os achados clínicos, conforme:

 CU distal: quadros brandos a moderados. Diarreia, sangue nas fezes, muco, pus e tenesmo.
Dor abdominal em cólica, urgência e incontinência fecal. Sem manifestações extra intestinais.
 CU hemicólon esquerdo e pancolite: moderados a graves. Astenia, febre, perda ponderal e
anorexia. Diarreia com pus, muco, sangue e tenesmo e dor abdominal mais intensa.
Manifestações extra intestinais 20-30%.
 A complicação mais temida é o megacólon tóxico.
 Extra intestinais: artrite, aftas orais, artralgia, episclerite e pioderma gangrenoso.
 DC: acomete qualquer parte do tubo digestivo. Alguns padrões de acometimento: doença no íleo e
ceco (40%), doença restrita ao intestino delgado (35%) e doença restrita ao cólon (20%).
 Diarreia, dor abdominal, astenia, emagrecimento. Manifestações extra intestinais mais
frequentes.
 Complicações: fissuras, fistulização e formação de abcessos.

DIAGNÓSTICO

 Anamnese e história clínica, exame físico, laboratorial, endoscópico, radiológico e histopatológico.