ASFIXIA PERINATAL

Carlos A. M. Zaconeta
Fabiano Cunha Gonçalves
Paulo R. Margotto
Ludmylla Beleza

Asfixia perinatal é uma injuria sofrida pelo feto ou pelo recém-nascido (RN) devido
à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão (isquemia) de múltiplos órgãos. Associa-se a
acidose láctica e, na presença de hipoventilação, a hipercapnia. A asfixia pode ser o
resultado do insulto crónico, subagudo ou agudo sofrido pelo feto.
Realizar um diagnóstico bem fundamentado de asfixia confirmando ou refutando a
etiologia perinatal é de extrema importância para a família e para os profissionais, pois um
diagnóstico apressado pode acarretar sofrimento familiar e, cada vez com maior frequência,
repercussões médico-legais tanto para obstetras como para neonatologistas.
Contudo, definir asfixia não é simples e isto faz com que seja difícil comparar todos
os trabalhos clínicos existentes, uma vez que com freqüência, as definições utilizadas são
diferentes. Vários estudos têm evidenciado que o escore de Apgar é insuficiente, como
critério único, para o diagnóstico de asfixia perinatal. Uns dos critérios mais usados para
caracterizar a presença de asfixia são os da Academia Americana de Pediatria que reserva o
termo asfixia para pacientes que apresentam os seguintes fatores associados:

1. Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordão

umbilical;
2. escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos;
3. manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou hipotonia);
4. Disfunção orgânica multisistêmica (ex: sistemas cardiovascular, gastrintestinal,
hematológico, pulmonar ou renal).

INCIDÊNCIA

A incidência de asfixia perinatal varia em torno de 1-1,5% em vários centros e está

correlacionada diretamente com a idade gestacional e o peso ao nascer. Acontece em 9%
dos RN <36 semanas e em 0,5% dos > 36 semanas. A incidência é maior em RN a termo de
mães diabéticas ou toxémicas. Independendo da idade gestacional, o RCIU e a apresentação
pélvica aumentam a incidência de asfixia. Os RN pós-termo também são de alto risco.

ETIOLOGIA

Asfixia pode acontecer antes, durante ou após o parto; 90% dos casos ocorrem no
período ante ou intraparto, mas não necessariamente nas horas imediatas anteriores ao
parto. Parece inclusive que a etiologia anteparto predomina em frequência sobre a
intraparto. Os casos restantes, pós-parto, são secundários a doenças pulmonares,
cardiovasculares ou neurológicas (Tabela 1).
 Tabela 1. Condições que podem levar a asfixia perinatal
Causas Maternas Causas Intraparto Causas Fetais Causas neonatais
Primiparidade idosa (mais Drogas que causam Malformações. Imaturidade pulmonar e
de 35 anos) depressão respiratória Congênitas outros distúrbios
(anestesia, narcóticos, respiratórios
Sulf. de Mg)
Primiparidade adolescente Apresentação pélvica ou Gemelaridade Tumores intratorácicos
(menor de 16 anos) outras anormais
Diabetes Trabalho de parto RCIU Anemia
prolongado
Hipertensão Prolapso de cordão Prematuridade Hemorragia
Toxemia DCP Pósmaturidade Distúrbios metabólicos
Doenças crônicas Hipotensão materna Hidropsia fetal
Anemia (Hb10gr/dl) Descolamento Freqüência e ritmo
prematuro de placenta anormais
Isoimunização Ruptura de cordão RN/GIG
Infecção atual ou antenatal Circular e nó de cordão Poli-hidrâmnio
Ruptura prematura ou Cabeça derradeira Líquido amniótico
prolongada de membranas meconial
Placenta prévia
Hemorragia anteparto
História prévia de RN com
anomalia congênita ou
doença neonatal grave
História de morte neonatal
anterior
Álcool/droga

FISIOPATOLOGIA

Durante o trabalho de parto normal as contrações uterinas produzem diminuição do

fluxo sangüíneo para a placenta num momento em que o consumo de oxigênio da mãe e do
feto está incrementado. A desidratação e a alcalose respiratória por hiperventilação,
freqüentes neste período, podem também propiciar diminuição do fluxo sangüíneo
placentário. A convergência destes fatores considerados normais leva a uma queda da
saturação fetal de oxigênio, porém o feto saudável resiste bem a este stress. Desacelerações
tardias começam a acontecer quando a PaO2 e a saturação fetal caem abaixo de 20mmHg e
31% respetivamente. Em fetos de macacos, a bradicardia devida a este grau de asfixia
pode-se manter por varias horas sem produzir encefalopatia.
 Contudo, alterações ocorrentes neste período crítico, podem levar à asfixia
fundamentalmente via quatro mecanismos: 1) Alterações da oxigenação materna 2)
Diminuição do fluxo materno-placentário ou placento-fetal. 3) Alterações na troca gasosa a
nível placentário ou a nível tecidual fetal. 4) Incremento nos requerimentos fetais de
oxigênio.
Na vigência de hipoxemia e isquemia o feto e o RN reagem inicialmente produzindo
uma centralização do fluxo sangüíneo visando priorizar o aporte sangüíneo para o cérebro,
o coração e as supra-renais, em detrimento dos pulmões, intestino, fígado, rins, baço, osso,
músculo esquelético e pele. Se o insulto persiste, cessam os movimentos respiratórios,
acontece uma queda da freqüência cardíaca e um leve aumento na pressão arterial para
manter a perfussão cerebral. Este período se conhece como apnéia primária. A
administração de oxigênio suplementar e o estímulo tátil durante este período levam ao
reinicio da respiração espontânea na maioria dos pacientes.
Persistindo a asfixia, o feto ou RN desenvolve movimentos respiratórios profundos,
semelhantes a suspiros (gasping), a freqüência cardíaca continua a diminuir, a pressão
arterial cai e o paciente se torna quase flácido Fig 1). Os movimentos respiratórios tornam-
se cada vez mais fracos, até o último suspiro, quando o RN entra em um período de apnéia
chamado de apnéia secundária. Neste período a freqüência cardíaca, a pressão arterial e a
PaO2 continuam a cair cada vez mais. Nesta fase o RN não responde à estimulação tátil e
não reinicia a respiração espontânea. Quanto mais tempo ficar nesta fase maior o risco de
lesão cerebral. Este período culmina com o óbito, a menos que a reanimação efetiva seja
iniciada imediatamente (consulte o capítulo de Assistência ao RN na Sala de Parto).

Fig Fig.
1 1
 Embora as seqüelas sejam mais freqüentemente neurológicas, jamais devemos
esquecer que na asfixia perinatal o acometimento é multiorgânico e que na maioria das
vezes os pacientes morrem de causas extra-neurológicas como insuficiência renal aguda ou
hipertensão pulmonar persistente. Perlman e cl publicaram um trabalho acerca de RN
asfixiados mostrando: 34% sem evidência de lesão orgânica, 23% tinham a injúria limitada
a um único órgão, 34% apresentavam dois órgãos atingidos e 9% evidenciava
acometimento de três órgãos. O alvo mais afetado foi o rim (50%) seguido pelo SNC
(28%), aparelho cardiovascular (25%) e pulmões (23%).

ACOMETIMENTO MULTIORGÂNICO DA ASFIXIA PERINATAL

Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI)

A hipoxia cerebral prejudica o metabolismo oxidativo, obrigando a lançar mão da

glicólise anaeróbica com o conseqüente incremento nos requerimentos de glicose, aumento
na produção de ácido láctico e queda local do pH. Por outro lado, esta via é menos eficiente
na formação de compostos de alta energia (ATP) e a depleção deste "paralisa" as bombas
específicas de íons o que leva a um acúmulo intracelular de Na+, Cl-, H2O e Ca++ e a um
incremento de K e aminoácidos neurotransmissores exitatórios (glutamato, aspartato) no
extracelular. O incremento de cálcio, sódio e água nos neurônios leva, via vários
mecanismos, à morte celular. Se acontecer a reperfusão de uma área previamente
isquemiada, a formação de radicais livres contribuirá também à lesão das membranas
neuronais e da barreira hemato-encefálica.
A apresentação e evolução clínicas vão depender do grau de acometimento
cerebral e da idade gestacional do RN e, embora não exista um padrão único definido, é útil
lembrar a evolução cronológica sugerida por Volpe:
Nas primeiras 12 horas após o insulto asfíxico os sinais neurológicos são de um
comprometimento difuso do sistema nervoso. O RN está comatoso, com respiração
irregular ou periódica, hipotônico e com motilidade espontânea ausente. Os reflexos
arcaicos abolidos ou hipoativos (Moro, sucção, etc) e reage pouco ou nada a estímulos
dolorosos. Embora com movimentos desconjugados do olhar, as pupilas são isocóricas, em
geral mióticas e fotorreagentes. As crises convulsivas podem acontecer já nas primeiras
horas.
Entre 12 e 24 horas de vida, há uma melhora aparente do estado comatoso e a
criança dá a impressão de estar mais alerta (cuidado, não se apressar no prognóstico).
Entretanto, esta é a fase em que as crises convulsivas são mais freqüentes, podendo levar
inclusive a um estado de mal epiléptico. Apnéias convulsivas freqüentemente levam o RN
ao ventilador mecânico. Os tremores característicos da síndrome de hiperexitabilidade são
comuns e geralmente confundidos com movimentos convulsivos clônicos. Pode existir
déficit motor nos membros sendo que os membros superiores são mais acometidos nos RN
a termos e os membros inferiores no RN pré-termos.
Entre 24 e 72 horas de vida acontece, nos quadros mais severos, um
aprofundamento do coma e aparecem sinais de comprometimento do tronco cerebral, com
anormalidades da reatividade pupilar, da motricidade ocular extrínseca, da respiração
(apnéias) e da pressão arterial. Pode ocorrer abaulamento da fontanela por hipertensão
intracraniana. A evolução para o óbito nestes casos é freqüente.
 Após as 72 horas iniciais os sobreviventes mostram regressão do quadro
neurológico. A motilidade espontânea e os reflexos arcáicos estão diminuídos, e a
hipotonia muscular é freqüente (a hipertonia se instala posteriormente). A dificuldade
para sugar incrementa a necessidade de alimentação por sonda e predispõe a infecções
nesta fase.
É importante, portanto, chamar a atenção que em um RN com diagnóstico de asfixia
perinatal, deve se aguardar no mínimo 72 horas para esboçar um prognóstico inicial. Não
infrequentemente pacientes que “melhoraram” entre 12 e 24 horas de vida evoluem com
piora significativa posterior.

Aparelho cardiovascular
 Isquemia miocárdica transitória é freqüente, com sinais de insuficiência cardíaca
predominantemente direita e insuficiência tricúspide (sopro de regurgitação).
 A incidência de disfunção miocárdica pós -asfixia é de 24-60%.
 Choque cardiogênico: decorrente de isquemia miocárdica global ou de necrose e
ruptura dos músculos papilares. Clinicamente vemos sinais de choque com pulsos
débeis, bulhas hipofonéticas, enchimento capilar pobre, dificuldade de acesso venoso,
taquicardia ou bradicardia, etc.

Aparelho respiratório
Os efeitos pulmonares incluem redução da síntese de surfactante, hemorragia
pulmonar e, como causa importante de óbito, a hipertensão pulmonar persistente (HPPN)
(diagnóstico diferencial com cardiopatia congênita cianótica). Na atualidade, sabe-se que a
asfixia por si mesma é capaz de levar a HPPN, sem a presença de aspiração de mecônio.
Lembrar que devido à insuficiência cardíaca direita o pulmão mesmo bem ventilado
pode estar mal perfundido e levar a insuficiência respiratória por desequilíbrio da relação
V/Q.

Aparelho urinário
Insuficiência renal por necrose tubular aguda devida a hipoperfusão e hipoxia renal.
Oligúria, anúria ou ainda hematúria. Pode haver bexiga neurogênica.
Nos dias subseqüentes deve se atentar para o aparecimento de trombose de veia
renal ( massa abdominal e hematúria que pode cursar com escorias e diurese normal
devido ao trabalho do rim contralateral).
Embora de origem central, cabe considerar também aqui a sindrome de secreção
inadequado de hormônio antidiurético (SIHAD).

Gastrintestinais
A isquemia e/ou hipoxemia da região mesentérica podem levar a distensão
gástrica, resíduo gástrico bilioso ou sanguinolento, intolerância à alimentação, melena ou
enterorragia. A complicação principal é a enterocolite necrosante. Pode acontecer
insuficiência hepática de grau variável.

Hematológicas:
 Coagulação intravascular disseminada que ocorre por lesão do endotélio dos vasos
sangüíneos, diminuição da produção de fatores da coagulação por acometimento hepático e
por plaquetopenia decorrente de isquemia da medula óssea.

Pele
A pele é a primeira a ser comprometida na hipoperfusão por redistribuição de fluxo
e às vezes ajuda no diagnóstico já na sala de parto. Pode apresentar palidez intensa,
frialdade, enchimento capilar diminuído, áreas rosas de reperfusão enquanto outras áreas
permanecem pálidas ou cianóticas.

Metabólicas
 Hiperglicemia devida à descarga adrenérgica ou hipoglicemia por depleção das reservas
de glicogênio durante o processo de asfixia com glicólise anaeróbia.
 Hipocalcemia: Provavelmente decorrente do aumento da carga de fosfato endógeno
secundário à lesão celular hipóxica.
 Hipomagnesemia: causa freqüente de hipertonia, convulsões e hipocalcemia
persistente.

MANUSEIO DO PACIENTE COM ASFIXIA PERINATAL

Certificação do Exame Neurológico para a Hipotermia Tardia e Otimização dos Ensaios de

Resfriamento (Seetha Shankaran, Abbot Laptook), segundo Guilherme Sant`Anna.

3 categorias = grave
# 1, 4 e 5
 Observem que são 6 Categorias que possibilitam classificar a EHI em Moderada ou
Grave, sendo que a 5a tem 2 itens e a 6a tem 3 itens. A categoria que apresentar o pior item
fica com a pior classificação.
Veja esse exemplo: você examina o bebê e constata que a sucção foi fraca, no
entanto, o Moro está ausente e assim, essas Categoria 5 é considerada GRAVE. A
categoria leva o escore do pior item quando ela tem mais de 1 item. O mesmo ocorre com a
Categoria 6: ao examinar o bebê ele apresenta pupilas vasoconstrictas e bradicardia, no
entanto, o bebê está em ventilação mecânica sem respiração espontânea, essa categoria é
qualificada GRAVE (quando tem mais de 2 itens, a categoria leva o escore do pior item!)
Veja esse exemplo: Moderado ou Grave?

Nesse exemplo tem 4 categorias Moderada e 3 Grave. Qual é o escore dessa criança com EHI,
Moderada ou Grave? Observem que há mais categorias Moderada (4) do que Grave (2) e assim o bebê é
classificado como EHI Moderada.
Veja esse último exemplo:

Aqui temos um empate, ou seja, 3 categorias Moderada e 3 categorias Grave.

Então, como fica o escore? É GRAVE, pois o nível de consciência é Grave. Toda vez que
ocorrer um empate, veja a categoria número 1. A categoria que desempata é o nível de
consciência, pois é o exame neurológico mais importante.
Importante, se tiver convulsão, passa a ser EHI moderada ou grave e qualifica para
hipotermia, mas tem que realizar o exame neurológico para definir se é uma EHI Moderada
com convulsão ou Grave com convulsão.
Quando o exame neurológico mostra EHI Moderada ou Grave, mesmo que o EEG
(30-60 minutos de traçado) seja normal, está indicado hipotermia (o EEG pode se alterar
um pouco depois). Agora, RN com exame neurológico normal com EEG anormal, não faz
sentido, algo deve estar errado com a colocação dos eletrodos, como colocado encima de
um céfalohematoma ou pode ocorrer que o exame neurológico esteja errado (falta de
treinamento do Profissional).
 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA

DEFINIÇÃO
A hipotermia terapêutica por 72 horas é uma modalidade de tratamento efetiva nos
recém-nascidos (RN) com moderada a severa encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) e
agora é um cuidado padrão para estes Recém-Nascidos (melhora a sobrevida sem
incapacidade motora, com menores taxas de paralisia cerebral e maiores índices de
desenvolvimento mental e psicomotor).
A lesão cerebral secundária à hipóxia-isquemia se dá em duas fases, separadas por
um breve período de latência. Na fase aguda (hpoxia e isquemia) ocorre necrose neuronal
por privação de oxigênio. Após a reanimação e a reperfusão do Sistema Nervoso Central há
um breve período de latência (dura 6 horas), seguido pela fase tardia (pode durar vários
dias) caracterizada pela apoptose neuronal, sendo a sua intensidade a responsável pelo
resultado do neurodesenvolvimento.
A hipotermia aplicada no período de latência, ou seja, nas primeiras 6 horas, inibe
os mecanismos de lesão do sistema nervoso central decorrentes da falha de energia
secundária. Sugere-se que a hipotermia aplicada no período de latência, isto é, nas
primeiras seis horas de vida, inibe os mecanismos de lesão do Sistema Nervoso Central
decorrentes da fase tardia da EHI.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Moderada / grave encefalopatia hipóxico-isquêmica com ou sem convulsões, com até 6

horas de vida (podendo se estender a 12 horas nos RN transportados: há uma
probabilidade de 76% de qualquer redução na morte ou deficiência, e uma
probabilidade de 64% de pelo menos 2% menos de condição de morte ou desabilidade
aos 18-22 meses, segundo estudo de Laptook AR et al) e idade gestacional ao
nascimento ≥ 34 semanas com qualquer um dos seguintes critérios:

- Apgar ≤ 5  aos10 minutos

- Ressuscitação prolongada no momento do nascimento (por exemplo,
compressões torácicas e / ou intubação ou ventilação com máscara por 10
minutos),
- Acidose grave (pH < 7,0) em sangue de cordão  ou gasometria dentro de 1 hora
de nascido ou déficit de base  (> -12 mmol / L) no cordão ou sangue do  recém-
nascido dentro de 1 hora após o nascimento.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

- Idade gestacional inferior a 34 semanas;

- RN com mais de 12 horas de vida quando é feito o contato com a Unidade de
Tratamento;
 - Malformações congênitas maiores;
- Necessidade de cirurgia nos primeiros 3 dias de vida;
- Parada cardiorrespiratória pós-natal.

TEMPERATURA CENTRAL ALVO

- temperatura esofagiana de 33,5ºC por 72 horas

DISPOSITIVOS resfriamento passivo

- Desligar todas as fontes de calor, mantendo o RN apenas com fralda em berço
aquecido desligado; havendo dificuldade em atingir a temperatura alvo, instalar
com pacotes de gelox (peito, cabeça e ombros)
- Ventilação mecânica não é mandatória
- Óxido Nitrico pode ser usado no caso de diagnóstico de hipertensão pulmonar,
segundo Protocolo específico.

MONITORIZAÇÃO
- Acesso central: cateterismo umbilical venoso e arterial se possível, para instalar
monitoramento invasivo e continuo da PA.
- Sinais vitais a cada 15 minutos por 4 horas; a cada hora por 8 horas e a cada 2
horas até o final do resfriamento
-Aspiração frequente de secreções (tornam-se mais abundantes durante o
resfriamento)
- Controle de temperatura (a cada hora nas primeiras 12 horas e depois de 4/4 horas)
- Aferição invasiva de pressão arterial (PA), caso não seja possível – aferir PA a
cada hora.
- Será considerada hipotensão se pressão arterial média (PAM) < idade gestacional
sendo recomendado ecocárdio funcional quando possível e uso de drogas
vasoativas ou cristalóide (10ml/kg). Considerar o uso de hidrocortisona (0,5
mg/kg/ 6/6 horas de hidrocortisona durante o processo da hipotermia) se
hipotensão resistente à volume. O uso concomitante de inotrópicos diminuiu o
clearance do Midazolam em 33% que por sua vez pode agravar a PA.
- Monitorar e registrar a frequência cardíaca (FC) a cada hora nas primeiras 12 h e
depois a cada 4 horas (bradicardia com freqüência cardíaca entre 80 e 100 bpm é
comum e não necessita tratamento: a FC cai 12-14 bpm por cada queda de 1 ºC da
temperatura corporal, devendo ser admitidas FC entre 80 e 120bpm). Se FC < 80
bpm associada à hipotensão, ajustar temperatura alvo para 340C. Se FC < 60 bpm,
considerar atropina (0,01-0,02mg/kg/dose)
- Oximetria de pulso
- Neurológica: avaliação diária do estado neurológico (resposta a estímulos, esforço
respiratório, movimentos espontâneos) utilizando a escala de Thompson et al (1977).
-Monitorar os gases sanguíneos corrigindo pH e PaCO2: em RN saudáveis com uma
temperatura corporal de 37°C, pH e PaCO2 devem se aproximar de 7.4 e 40mmHg,
respectivamente. Durante a hipotermia (33°C), pH se elevará a 7.5 e PaCO 2 baixará para 34
mmHg. Evitar oscilações bruscas de PaCO2
-Eletroencefalografia contínua para monitorização de convulsões
eletroencefalográficas
 Entre os neonatos com EHI tratados com hipotermia terapêutica, a alta exposição a
convulsões eletroencefalográficas foi o preditor mais importante de desfechos anormais de
desenvolvimento e neuroimagem, mesmo após o ajuste para múltiplas variáveis clínicas e
de EEG. A identificação e o gerenciamento adequados das convulsões
eletroencefalográficas com o uso criterioso de medicações anticonvulsivas podem otimizar
os resultados. É fundamental observar os ciclo sono-vigília. Se os recursos forem limitados
e não forem detectados crises ou atividade elétrica anormal durante as primeiras 24 horas
de vídeo-EEG contínuo, então o exame pode ser descontinuado em 24 horas, devendo no
entanto ser retomado no perído de reaquecimento.
-NIRS (Near Infrared Spectroscopy - Espectroscopia infravermelha): é um
dispositivo de medida contínua em tempo real que mede a saturação de oxigênio cerebral
(rSO2). Os recém-nascidos com saturação muito alta (na faixa de 90%) tem um desfecho
ruim , pois significa que o cérebro não está extraindo oxigênio e isto se deve a insuficiência
energética secundária Se a saturação cerebral for muito baixa , pensar em: hipocapnia
(diminuir a ventilação), hipotensão (fluidoterapia ou drogas vasoativas, guiado pela
ecocardiografia funcional), anemia (transfusão) e baixa saturação de O 2 arterial (aumentar a
FiO2). Se a saturação cerebral estiver alta, pensar em saturação de O 2 arterial muito alta
(diminuir a FiO2) e hipercapnia (aumentar a ventilação

BALANÇO HÍDRICO

- Durante o processo de resfriamento ocorre retenção hídrica (diminuição da perda

hídrica pela vasoconstricção da pele secundária à hipotermia) com consequente
hiponatremia diluicional.
- Realizar Sondagem Vesical de demora e manter durante todo o processo;
- Balanço hídrico médio diário negativo foi associado de forma independente a uma
diminuição do risco de morte em 90 dias.
-Taxa hídrica: Iniciar com 50-60 ml/kg (pode ocorrer ausência de diurese nas primeiras 6
horas). Iniciar o gluconato de cálcio se hipocalcemia comprovada (o aumento do Ca++
nuclear é o mecanismo central da morte celular programada, seguindo a hipoxia tecidual
cerebral no recém-nascido. É o início da tragédia)

-Se hipotensão arterial (verifique se está com sedação):

-Expansão com soro fisiológico 1 vez
- Ecocardiografia funcional
- Drogas: dobutamina ou adrenalina (0,05µg/kg/min)

EXAMES LABORATORIAIS AO INSTALAR HIPOTERMIA

- Colher ao início da hipotermia e repetir com 24, 48 e 72 h de vigência da
hipotermia
- Na, K, cálcio, Mg, glicose
- Uréia, creatinina, CK, CKMB (de preferência, cardiotroponina),
- TGO, TGP,
-Hemograma e plaquetas (<50.000mm3 realizar transfusão de plaquetas)
- Gasometria (evitar a hipocapnia e a hiperoxia).
- Repetir com 24, 48 e 72 h após a hipotermia.
ECOGRAFIA CEREBRAL

- Na admissão quando possível (avaliar o IR [índice de resistência], sangramentos

malformações) e após o término da hipotermia terapêutica, devendo ser repetido após15
dias e a seguir, de acordo com alterações encontradas.
-. Índice de resistência (IR < 0,55) associa-se a um risco aumentado de sequelas. No
entanto, a hipotermia leva a vasoconstrição cerebral, atenuando a vasodilatação e a
hiperemia cerebral.
Assim, o IR persiste como poderoso preditor (<0,55) após o reaquecimento.

REAQUECIMENTO

- Iniciar após as 72h de hipotermia

- Aquecer 0,5 ° C a cada hora até chegar a 36,5° C (medir sinais vitais a cada 30
minutos durante o reaquecimento). O reaquecimento deve ser lento. Os esforços devem ser
direcionados no sentido de manter a estabilidade hemodinâmica nesses pacientes, sobretudo
durante a fase de reaquecimento para evitar a ocorrência de hemorragia intraventricular. Os
níveis de lactato durante os primeiros 4 dias de vida devem ser seguidos como um potencial
marcador de estado hemodinâmico subótimo em recém-nascidos asfixiados a termo
tratados com hipotermia, para quem a manutenção da homeostase durante o tratamento de
hipotermia é de extrema importância para aliviar a lesão cerebral.

DROGAS

- Analgesia: fentanil 1µ/kg/h

-opíóide tem propriedades neuroprotetoras e abole o estresse e a resposta
metabólica e hormonal à hipotermia; o resfriamento pode aumentar os níveis de
fentanil (metabolizado pelo sistema citocromo P450, especificamente a isoforma
CYP3A4/5, uma enzima fortemente dependente da temperatura).
-sedação/anticonvulsivante
-midazolam: o seu uso não deve constituir uma rotina, devido ao menor
clearance com o resfriamento (diminuiu em 11,1% para cada grau de queda da
temperatura central a partir de 36.5°C) e risco de hipotensão arterial (queda de
3,6mmHg com o aumento do nível sérico do midazolam em cada 0,1mg/L)
-difenilhidantoína: metabolizada pelo sistema citocromo P450
(especificamente a CYP2C9/19) e assim, com significante diminuição da sua
eliminação durante a hipotermia e particularmente na fase de reaquecimento, com
risco de bradicardia de difícil controle.
-antibióticos: gentamicina (5mg/kg): se consegue melhor o alvo de concentração
sérica de gentamicina (<2mgl-1) com o espaçamento da administração para cada 36
horas.

Nota: em caso de CONVULSÃO durante o processo de hipotermia terapêutica, usar

fenobarbital endovenoso (20mg/kg, podendo ser considerado 10mg/kg, seguido de
manutenção de 3-5mg/kg/dia iniciada 12-24 horas após a dose de ataque, de 12/12
horas); se necessário, agregar difenilhidantoína (15-20mg/kg endovenoso lento
 (1mg/kg/min) e manutenção de 3mg/kg/dia de 12/12 horas (cuidadosa monitorização da
frequência cardíaca: risco de bradicardia) e se necessário, midazolam (dose de ataque:
0,15 mg/kg; modo de preparo: diluir 2 ml de DormonidR em 18 ml de SG 5% e fazer 0,3
ml/kg = 0,15mg/kg e manutenção de 1µg/kg/min, com cuidadosa monitorização da
pressão arterial (risco de hipotensão arterial, principalmente se uso concomitante com
inotrópico). Considerar, nesta situação, a lidocaína nas doses:

Como fazemos: RN com 2kg. Dose: 2mg/kg= 4 mg

Conversão para mg segundo conversão

mg=concen% x constante x volume

 Conc :1%
 Constante: 10
 Volume (v)
Portanto: 4=1 x 10 x volume
4= 10 x volume e o volume assim fica:volume= 4/10 = 0,4 ml

manutenção:6mg/kg/h= 6 x 2 (1ml=20 mg)=0,6 ml/hora

LEUCOGRAMA

- Baixa contagem absoluta de leucócitos com o resfriamento (supressão da medula

óssea e diminuição da produção de leucócitos; aumento da marginalização e do
extravasamento tecidual)
- Recuperação da contagem absoluta de neutrófilos 72 horas após o reaquecimento
- A persistência de baixa contagem de leucócitos ocorreu nas crianças com mais
grave lesão no sistema nervoso central
PLAQUETAS

- Trombocitopenia com níveis abaixo de 150 ×109/L são vistos com mais frequência
em recém-nascidos hipotérmicos. No entanto, nenhum aumento nas complicações
hemorrágicas foi relatado nos grandes ensaios randomizados de resfriamento.

COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS DO SUPER-RESFRIAMENTO

As possíveis complicações sistêmicas do super-resfriamento incluem:

 - aumento da mortalidade, especialmente em bebês prematuros

- desenvolvimento de escleredema
 - eritema cutaneo, e acrocianose
- hemorragia pulmonar
- insuficiência renal
- aumentado viscosidade de sangue e coagulação intravascular disseminada
- hipoglicemia
- distúrbios do equilíbrio ácido-básico
- distúrbios eletrolíticos
- distúrbios cardiovasculares significantes.

PRIAPISMO

Esse, de característica não-isquêmica, pode ocorrer devido ao aumento da síntese de

óxido nítrico, o mais importante medidador do priapismo, durante o processo da asfixia,
além de mudanças na dinâmica do sistema circulatório. Não há necessidade de exames
mais invasivos. A melhor conduta é a conservadora com observação atenta e a realização
do ultrassom do pênis. Geralmente dura 4 horas e mesma prolongada não tem sido descrito
qualquer associação com deficiência na função sexual.

NUTRIÇÃO
- Nutrição Parenteral: iniciar no 2º dia de vida, após estabilização de função renal e
eletrólitos.
- A Nutrição Entérica Mínima poderá ser iniciada com leite materno ordenhado ou leite
humano do Banco se RN clinicamente estável. Os estudos tem mostrado que a alimentação
durante a hipotermia está associada a reduções clinicas significativas na duração da
nutrição parenteral, no tempo de receber dieta oral plena e hospitalização, não tendo sido
evidenciado aumento da morbimortalidade e aumento da inflamação sistêmica. Os médicos
começaram a alimentar-se principalmente em lactentes com EHI moderada, sem outros
sinais de comprometimento (ou seja, necessidade de suporte inotrópico). Sessenta por
cento oferecem alimentação enteral quando o lactato sanguíneo é < 2 mmol / L. Mesmo
períodos curtos de desnutrição, particularmente no cenário de disfunção cerebral pré-
existente, como na EHI, podem resultar em desenvolvimento cerebral alterado, incluindo
mudanças estruturais sinápticas. Os constituintes do leite materno, como a lactoferrina,
podem ter impacto no neurodesenvolvimento.

CRITÉRIOS PARA SUSPENDER A HIPOTERMIA TERAPÊUTICA

- Sangramento ativo sem melhora após transfusão de hemoconcentrado

-Plaquetopenia <20.000/mm3 associada a sangramento ativo mesmo após a transfusão de
plaquetas
-Hipertensão pulmonar não controlada (com saturação baixa) mesmo com todo arsenal
terapêutico
-Choque refratário sem controle com todo arsenal terapêutico disponível ou bradicardia
persistente (<60 bpm) que não melhora com o uso de atropina
 Ao decidir pela suspensão, o reaquecimento deve ser lento, respeitando a velocidade
máxima de 0,5º C por hora

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
MATERIAL/EQUIPAMENTO NECESSÁRIO QUANDO REALIZAR

- Berço com sistema de aquecimento; - Iniciar ao nascimento

- Pacotes de gelox; preferencialmente até 6h e finalizar
- Compressa de pano; com 72h de vida.
- Material para cateterismo umbilical venoso e arterial;
- Material para sondagem vesical de demora;
- Sonda nasogástrica com numeração de acordo com o peso do RN;
- Monitor multiparamétrico com módulo para PAI e ECG;
- Termômetro transesofágico higienizado;
- Sensor de temperatura periférica;
- Formulário de monitorização da hipotermia;
- Caneta.

AGENTE DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO JUSTIFICATIVA

1. Verificar a existência de prescrição e/ou 1. Evitar a realização de
indicação médica em relação ao procedimentos desnecessários.
procedimento.
2. Higienizar as mãos e 2. Prevenir infecções cruzadas.
antebraços com água e sabão e
com álcool 70%.
3. Preparar materiais e equipamentos: berço 3. Para que o procedimento seja
aquecido, ventilador mecânico, monitor executado com economia de tempo
multiparamétrico, 03 bombas de infusão (no e energia, tanto para o paciente
mínimo), colchão caixa de ovo, materiais quanto para o servidor.
para cateterismo umbilical, instalação de
PAi, cateterismo vesical de demora e
sondagem orogástrica.

4. Conferir se existem placas de gelox no 4. Garantir que estarão disponíveis

congelador da geladeira da medicação. em caso de necessidade

5. Realizar limpeza com água e sabão e 5. Prevenir contaminação e

desinfecção do termômetro esofágico com infecção.
álcool 70% e gaze, friccionando por três
vezes.

6. Higienizar as mãos e antebraços com 6. Prevenir infecções cruzadas.

álcool 70%.
Medidas Iniciais e Resfriamento

7. Receber o RN em berço aquecido 7. Necessário para iniciar o

desligado. processo de resfriamento.
8. Manter cabeceira do leito elevada.
9. Conversar calmamente com o RN sobre
cada procedimento.
10. Colocar o RN em decúbito dorsal,
apenas com fralda, com cabeça e tronco
alinhados na linha média, membros
flexionados (promover a flexão e evitar a
extensão)
11. Acoplar RN ao ventilador mecânico (se
este for necessário), atentando para que este
já esteja com o capnógrafo conectado.
12. Manter temperatura do
umidificador/aquecedor utilizado para
fornecer oxigenoterapia de acordo com o
usual (por volta de 37oC).
13. Realizar monitorização cardíaca e
saturação de O2 com a instalação de sensor
de oxímetro e ECG;
14. Passar sonda orogástrica longa números
10 ou 12 e deixá-la aberta (conforme técnica
de SOG);
15. Amaciar o termômetro em água morna.
16. Realizar medida do termômetro
esofágico e marcar com esparadrapo
(semelhante a medida da SOG, dois
centímetros acima do apêndice xifóide).
17. Introduzir o termômetro pela cavidade
8. Reduzir o risco de pneumonia,
garantir a adequada drenagem
venosa cerebral e expansão
torácica.
9. Conversar com o RN o que será
feito com ele diminui os níveis de
estresse e demonstra respeito para
com ele.
10. Proporciona maior perda de
calor, garante uma drenagem
sanguínea cerebral adequada e
promove o tônus muscular que
precisará para engatinhar e
caminhar
11. Em muitos casos, a ventilação
mecânica pode ser necessária. A
monitorização do CO2 torna-se
essencial, pois alterações em suas
medidas levam a mudanças no
fluxo sanguíneo cerebral. A pressão
parcial deste gás chega a reduzir em
4% a cada grau de temperatura
corporal que diminui.
12. Temperaturas baixas do
aquecedor tornam secreções de
TOT e VAS mais espessas, o que
aumenta o risco de obstruções e
necessidade de reintubação.
13. A hipotermia pode provocar
apneia e bradicardia. A hipotermia
lentifica o nó sinusal auricular e a
condução intracardíaca, levando a
uma bradicardia sinusal fisiológica
benigna; o intervalo QT também
pode ser prolongado e arritmias
foram relatadas em pesquisas. Ë
esperada a redução de cerca de 14
batimentos para cada grau de
temperatura que diminui.
14. Para verificação de presença de
secreção gástrica e sua posterior
drenagem, reduzindo o risco de
aspiração.
15. Facilita a introdução do
dispositivo e a aferição da
temperatura.
16. A ponta distal do termômetro
precisa ficar localizada no terço
inferior do esôfago do RN para uma
maior fidedignidade de sua medida.
17. A fixação dos dois dispositivos
oral até a marca, fixá-lo juntamente com a
SOG na região supra-labial e conectá-lo ao
monitor multiparamétrico.
18. Verificar temperatura medida, tentando
manter a ideal em 33,5o C.
19. Se temperatura maior que 33,5oC,
colocar placas de gelox embaixo do colchão
do RN para esfriá-lo;
20. Se ainda sim a temperatura não tiver
atingido o parâmetro adequado, ajustar a
temperatura do paciente em 33,5ºC;
colocando gelox nas laterais do berço, perto
do RN (sem contato direto com a pele do
RN) e/ou aplicando compressa fria no RN,
nas axilas e região inguinal, feitas com
luvas e água fria, protegidas com compressa
de pano.
21. Auxiliar cateterismo umbilical.
22. Instalar HV e outras soluções prescritas,
especialmente a sedação.
23. Instalar monitorização de PAi assim que
e se for possível.
24.. Passar sonda vesical de demora.
25. Verificar presença de diurese a cada
hora e esvaziar bolsa coletora a cada 4
horas;
26. Verificar a temperatura esofagiana e
demais sinais vitais (Saturação de O2, FC,
FR e PA), registrando.
juntos parece ser mais confortável
para o RN.
18. Iniciar a verificação da
temperatura para realizar os ajustes,
conforme a necessidade.
19. Acelera o processo de
resfriamento e mantém a hipotermia
do RN por mais tempo.
20. Placas de gelox próximas ao
RN fazem com que este peca
temperatura por radiação (perda de
calor para objetos frios que não
estão em contato direto) e por
convecção (perda para o ar ao
redor).
O contato direto da pele do bebê
com a compressa fria pode
provocar lesão tecidual e necrose.
21. É necessário fornecer acesso
venoso central seguro para
administração de medicamentos e
soluções, e acesso arterial para
monitorização da pressão arterial
invasiva.
22. Manutenção do equilíbrio
hidroeletrolítico e fornecimento de
energia. Atividade e agitação
podem dificultar o resfriamento e a
dor relacionada ao procedimento
pode ter consequências que causem
ainda mais danos cerebrais.
23. É muito comum instabilidade
hemodinâmica durante o
tratamento, sendo a hipotensão uma
das mais frequentes.
24. Monitorização da diurese e
realização de balanço hídrico
fidedigno. Oligúria e anúria podem
ocorrer pela injúria renal possível
durante a hipóxia.
25. Identificar precocemente
complicações como distúrbios
hidroeletrolíticos e insuficiência
renal.
26. As primeiras horas da
hipotermia são cruciais para a
adaptação fisiológica do RN e para
- a cada 15 minutos por 4 horas,
- 1/1 hora de 5-12 horas de vida
- 2/2 horas a partir de 13 horas;
27. Verificar glicemia capilar 2 horas após a
instalação da HV e de acordo com
prescrição médica.
28. Colocar óculos opaco e protetores
auriculares no RN e só manuseá-lo quando
necessário.
29. Verificar sinais de dor a cada 6 horas de
acordo com as escalas utilizadas na unidade
e alterações fisiológicas discretas como
aumento da FC e PA.
30. Coletar ou auxiliar coleta de gasometria
arterial e demais exames, acompanhando
resultados.
31. Administrar medicamentos conforme
prescrição, atentando para eventos adversos
exacerbados e técnica asséptica.
32. Informar os pais sobre a situação do RN,
tirar suas dúvidas e estimular que
conversem e toquem no bebê durante todo
tratamento.
Obs: lembrar de falar aos pais que o
tratamento pode fazer o RN parecer pálido
(o que provavelmente cessará durante
reaquecimento) e que estão sendo
o ajuste da temperatura, se
necessário.
A hipotermia induz a alterações que
levam a uma diminuição do
metabolismo em geral. Assim,
espera-se nos RNs em tratamento
uma diminuição do ritmo cardíaco,
hipotensão, tendência para
hipoglicemia e alteração dos
tempos de coagulação e
trombocitopenia. Espera-se que a
FC fique entre 80 e 120bpm.
27. Para detecção de alterações na
glicose sanguínea precocemente, já
que a hiperglicemia é comum
durante o tratamento
28. Minimizar estímulos como
luminosidade, barulhos e manuseio
previne o aumento da pressão
intracerebral.
29. Está comprovada a presença da
dor durante a hipotermia, o que
torna sua monitorização necessária
para ajustes da sedação e garantia
de alcance provável de melhor
prognóstico.
30. Para discutir apropriadamente
alterações de conduta. Lembrar que
a PaCO2 deve ser corrigida quando
paciente em hipotermia (ela é 85%
do valor de paciente a 37oC)
É comum plaquetopenia,
hipocalemia e hipoglicemia.
31. Algumas medicações como
morfina, anticonvulsivantes e
gentamicina têm sua excreção e
metabolismo alterados durante o
tratamento. Pacientes em
hipotermia possuem alto risco para
infecção (muitos procedimentos
invasivos e cateteres).
32. Para diminuir a ansiedade da
família e estimular a formação de
laços afetivos fortes. Estes laços
parecem ter uma função biológica
protetora, resguardando o bebê dos
efeitos adversos do estresse
(cortisol pode afetar cérebro,
metabolismo e sistema
fornecidas medicações para que ele não
sinta frio e fique mais confortável.
Período de Manutenção
33. Higienizar as mãos e antebraços com
álcool 70% conforme rotina da unidade
34. Verificar a temperatura esofagiana e
demais sinais vitais (Saturação de O2, FC,
FR e PAi), registrando:
- a cada 15 minutos por 4 horas,
- 1/1 hora de 5-12 horas de vida
- 2/2 horas a partir de 13 horas;
Obs: Se o RN estiver instável
hemodinamicamente e houver necessidade
de administração de drogas vasoativas,
registrar PAi e FC a cada hora até
estabilização.
35.. Caso não seja possível realizar aferição
invasiva da PA, aferí-la manualmente de
acordo com o explicitado acima.
Obs: Deixar manguito conectado no RN,
trocando de membro a cada 12 horas
(sentido horário), e programar monitor para
verificar PA de acordo com a necessidade.
36. Comunicar médico e enfermeiro
imediatamente se:
-Temperatura esofagiana diferente de
33,5oC por uma hora
-PAM < Idade gestacional ao nascimento
-FC < 80bpm
-FR < 30irpm ou > 60irpm
- Saturação de O2 < 90%
37. Realizar balanço hídrico a cada 24 horas
(07 às 07h);
38. Realizar aspiração traqueal e de VAS
quando necessário, atentando para
possibilidade de instilação de SF0,9%
durante procedimentos.
39. Monitorizar a diurese e esvaziar coletor
a cada 6 horas, anotando seus valores e
características;
imunológico.
Muitos pais podem ficar assustados
com todos os equipamentos e
materiais ligados ao bebê. Por isso
é importante fornecer informações e
estimular a interação.
33. Prevenir infecções cruzadas.
34. Identificar precocemente
alterações hemodinâmicas comuns
como hipotensão, bradicardia e
apneia e necessidade de ajustes para
manutenção da temperatura.
35. A hipotermia pode provocar
hipotensão grave, tornando
necessária a aferição frequente da
PA, independente da forma.
A troca de local do manguito é
importante para que não ocorram
lesões na pele do RN, tais como
úlceras de pressão.
36. Prevenir e/ou identificar
precocemente complicações e/ou
reduzir seus riscos;
37. É esperada retenção hídrica do
paciente pela diminuição das perdas
pela vasoconstrição da pele durante
hipotermia.
38. As secreções aumentam em
quantidade durante o resfriamento e
podem ficar mais espessas.
39. Durante o processo de
resfriamento ocorre retenção
hídrica (diminuição da perda
hídrica pela vasoconstricção da
pele), com consequente
hiponatremia dilucional. Com a
sonda também é possível a
identificação de necrose tubular

40. Verificar glicemia capilar conforme
prescrição médica e comunicar se menor
que 50mg/dL ou maior que 120mg/dL.
Obs: a vasoconstrição periférica pode levar
a valores falsamente menores de glicose
sanguínea. Então, dar preferência a coletas
de glicemia por cateteres.
41. Monitorar sedação, sinais de dor,
esforço respiratório, movimentos
espontâneos e nível de consciência.
42. Observar e comunicar imediatamente se
ocorrerem convulsões.
43. Esvaziar coletor recipiente da SOG a
cada 6 horas e anotar. Caso não haja
drenagem, testar permeabilidade com
seringa.
44. Realizar mudança de decúbito a cada 3
horas, em bloco, atentando para manter
posição neutra.
45. Inspecionar a pele quanto à hiperemia,
manchas roxas e locais endurecidos e
comunicar estas ocorrências à enfermeira
e/ou ao médico
46. Realizar rodízio do sensor de oxímetro
no sentido horário a cada 3 horas.
47. Proporcionar sucção não nutritiva e
contenção facilitada durante a realização de
procedimentos sabidos dolorosos já que o
enrolamento não é possível durante a
hipotermia,
48. Verificar sinais de dor a cada 6 horas de
acordo com as escalas utilizadas na unidade
e alterações fisiológicas discretas como
aguda e síndrome da secreção
inapropriada de hormônio
antidiurético.
40. A homeostasia dos eletrólitos e
da glicose é afetada pela
hipotermia, havendo tendência para
hipoglicemia.
41. O estresse da exposição ao frio
pode inibir o efeito protetor da
hipotermia terapêutica.
Nível de consciência alterado deve
ser discutido em equipe, pois pode
ser preditor de prognóstico.
42. São comuns (especialmente nas
primeiras 24 horas de vida) e
devem ser tratadas tão logo, pois
pioram muito o prognóstico.
43. Para realizar balanço hídrico
adequado, avaliar precocemente a
necessidade de reposição de perdas
e garantir permeabilidade da sonda,
diminuindo risco de aspiração.
44. Há um risco aumentado de
necrose subcutânea e úlceras de
decúbito em pacientes sob
hipotermia.
45. São os primeiros sinais de
úlceras de decúbito e/ou necrose
subcutânea
46. Prevenir lesões de pele que
podem ocorrer por queimaduras do
sensor que permanece em mesmo
local por tempo prolongado.
47. A sucção não-nutritiva estimula
as fibras sensoriais que diminuem a
percepção dolorosa, auxilia na
modulação da dor e estimula a auto-
regulação. Especialmente se for
iniciada 3 minutos antes do
estímulo doloroso.
A contenção facilitada é eficaz na
regulação imediata da dor,
especialmente em prematuros
48. Está comprovada a presença da
dor durante a hipotermia, o que
torna sua monitorização necessária
aumento da FC e PA.
49. Observar e comunicar sinais de
sangramento a cada início de plantão
(petéquias, hematomas, sangramentos após
venopunções, enterorragias etc).
Obs: Deixar para colher o teste do pezinho
apenas após o reaquecimento.
50. Anotar observações/verificações na
folha de sinais vitais e/ou em formulário
próprio.
Período de Reaquecimento
51. Após 72 horas, o paciente deve ser
lentamente aquecido (controle dos sinais
vitais de 4/4 horas).
52. Aumentar a temperatura corpórea 0,5ºC
por hora até chegar até 36,5ºC de
temperatura corpórea.
53. Retirar as placas de gelox do berço
gradativamente;
54. Ligar berço aquecido.
Obs: Dependendo da marca do berço
utilizado, ajustar temperatura deste de
acordo com temperatura desejada do RN
medida por sensor de pele ou aumentar 10%
cada vez que se atinge esta temperatura
desejada de acordo com termômetro
esofágico
55. Verificar sinais vitais a cada 30 minutos
durante o reaquecimento;
56. Após o paciente alcançar a temperatura
de 36,5ºC, reposicioná-lo no leito, de forma
confortável e mantê-lo aquecido;
57. Retirar termômetro transesofágico e
passar a controlar temperatura e demais
sinais vitais de acordo com rotina do setor.
58. Realizar limpeza do termômetro
esofágico com água e sabão, friccionar três
vezes com álcool 70% e guardar em local
apropriado.
59. Discutir possibilidade de retirada de
sonda vesical de demora e cateter arterial, se
houver, assim que possível e paciente
para ajustes da sedação.
49. Uma das reações adversas da
hipotermia é a trombocitopenia, a
qual deve ser monitorizada e
tratada, se necessário.
Coagulopatias também são comuns.
Por isso, evitar punções que podem
ser realizadas após a terapia (até o
5o dia de vida).
50. Respaldar a assistência de
Enfermagem prestada ao paciente e
subsidiar a prescrição médica e de
Enfermagem.
51. O aquecimento dever ser feito
lentamente, pois o reaquecimento
rápido pode causar vasodilatação
periférica, e consequentemente,
hipotensão; isso afetará a perfusão
dos órgãos vitais, comprometendo
ainda mais o RN. Risco de
hemorragia intraventricular
52. Para evitar vasodilatação
periférica. Lembra-se que o
consumo de O2 é mínimo quando a
diferença entre a temperatura da
pele e a temperatura do ambiente é
inferior a 1,5°C.
53. Para reduzir as fontes da
hipotermia de forma adequada.
54. Garantir aquecimento lento e
sistematizado, prevenindo
hipotensão e alteração abrupta de
metabolismo cerebral.
55. Pode ocorrer apneia, bradicardia
e hipotensão.
56. Promover o conforto e a
temperatura corporal adequada.
57. Por não haver mais necessidade
de verificação central da
temperatura e reduzir dispositivos
invasivos do RN.
58. Deixar o material pronto para o
próximo uso.
59. A retirada desses dispositivos
reduzirá o risco de infecção e outras
complicações relativas à
 estável hemodinamicamente.
60. Tentar envolver os pais nos cuidados a
serem dispensados ao RN.
61. Organizar material e ambiente ao
término de cada procedimento, desprezando
o que foi utilizado em local apropriado.
62. Higienizar as mãos e antebraços com
álcool 70% nos 05 momentos.
63. Anotar todos os procedimentos no
prontuário.
manutenção de cateter arterial como
tromboembolismo, vasoespasmo,
hipertensão arterial e insuficiência
renal.
60. Para auxiliar no
estabelecimento de vínculo e
reduzir o estresse dos pais.
61. Mantém o leito e ambiente
limpo e organizado.
62. Prevenir infecções cruzadas.
63. Documentar a assistência de
Enfermagem prestada ao paciente e
subsidiar a prescrição médica e de
Enfermagem.

EXAMES COMPLEMENTARES

ACOMETIMENTO RENAL

Solicitar de rotina EAS em todo paciente asfixiado. Quando existe lesão renal
evidencia hematúria, proteinúria e cilindrúria.
Na presença de edema ou oligúria solicitar eletrólitos, uréia, creatinina. Na necrose
tubular aguda pode ocorrer hiper, hipo ou normonatremia; o potássio, a uréia e
creatinina estão elevados. A uréia e a creatinina urinarias são utilizadas para calcular a
excreção fracionada de sódio (EFNa+). Se a excreção fracionada de sódio for maior que
2,5, a oligúria é de causa renal. Se a excreção fracionada de sódio for menor que 2,5, a
oligúria é de causa pré-renal (consulte o capítulo de Insuficiência Renal Aguda)

Na+ urinário/Na+ sérico

EFNa+ = Uréia urinária/uréia sérica X 100

Tabela 3. Diagnóstico diferencial de oligúria no RN asfixiado

Peso Densidade urinária EFNa+ EAS
Necrose Tubular Aguda   >2,5 Alterado
SIHAD   <2,5 Normal
Desidratação   <2,5 Normal

Não demorar 72 horas para solicitar uréia e creatinina do RN em oligúria, uma vez que
o argumento de que os valores refletem os valores maternos é
valido apenas quando estes valores estão dentro da normalidade.
Se um RN asfixiado com 30 horas de vida tem uréia e creatinina
elevadas, não há duvida de que se trata de lesão renal do RN.

ACOMETIMENTO CARDIACO
 Solicitar creatinina fosfoquinase fração MB (CK-MB) e Cardio Troponinas I e/ou T
de rotina em todo paciente asfixiado. Shastri et al tem mostrado recentemente uma forte
correlação entre os níveis de troponina I com o grau clínico da encefalopatia hipóxico-
isquêmica e a duração do suporte inotrópico nas primeiras 36 horas de vida (custa 1,6
Euros/teste e pode estar disponível rapidamente). A CK-MB tem sensibilidade de
75,7% e especificidade de 56,5%. É detectável após 6 horas do insulto, com pico entre
12-18 horas, diminuindo rápidamente após 24 horas. Já as troponinas, tem sensibilidade
de 97,3% e especificidade de 82,6 %. São detectáveis após 6 horas do insulto, com pico
entre 12-18 horas, mas permanecem detectáveis em sangue por 6 a 10 dias. O
incremento das enzimas marcadoras de lesão miocárdica faz pensar em isquemia
miocárdica e se possível deve se confirmar com ECG. Na insuficiência cardíaca, o RX
mostra cardiomegalia. O eco-Doppler é útil na suspeita de insuficiência tricúspide e é
padrão ouro no diagnóstico de hipertensão pulmonar persistente.

ACOMETIMENTO NEUROLÓGICO

A ecografia transfontanela deve ser realizada precocemente a procura de

hemorragias (fundamentalmente em RN pré-termos–consulte o capítulo de Hemorragia
Peri/Intraventricular) e durante a evolução da doença com fins prognósticos (cistos
porencefálicos, hidrocefalia,”tálamo brilhante” etc), devendo ser realizada a
dopplerfluxometria cerebral para a avaliação prognostica (consulte o capítulo Ultra-
sonografia Doppler Cerebral no Recém-Nascido) A tomografia computadorizada e a
ressonância nuclear magnética (RNM) mostram melhor a magnitude do edema e as áreas
de isquemia. A RNM pode auxiliar na avaliação do prognóstico neurológico dos
pacientes asfixiados.
As convulsões neonatais além de muito frequentes podem ser subclínicas e portanto
difíceis de diagnosticar. É importante diagnosticar com certeza a presença de convulsões
para oferecer tratamento imediato e também porque tem valor prognóstico. Tratar com
anticonvulsivante desnecessariamente também é deletério para o SNC.
A avaliação clinica tende a subestimar ou superestimar a ocorrência de convulsão
em neonatos asfixiados. O EEG ampliado tem 90% de sensibilidade e 82% de
especificidade no diagnóstico de convulsões e deveria ser usado em todo RN asfixiado
pelo menos nas primeiras 72 horas de vida.
.
PROGNÓSTICO NA ASFIXIA PERINATAL

Para os RN com idade gestacional maior que 36 semanas é útil aplicar os critérios de
Sarnat & Sarnat que classificam a encefalopatia hipóxico – isquêmica em três estágios
Tabela 4. Estágios da Síndrome Hipóxico – isquêmica Segundo Sarnat & Sarnat
Nível 1 (leve) Nível 2 (moderado) Nível 3 (severo)
Nível de consciência Hiperalerta; irritado Letárgico Comatoso; estupor
Controle Desinibido, hiper- Diminuição dos Diminuição ou
neuromuscular reativo movimentos ausência dos
espontâneos movimentos
espontâneos
Tono muscular Normal Leve hipotonia Flácido
Postura Leve flexão distal Intensa flexão distal Descerebração
intermitente
Reflexos Hiperativos Hiperativos Hipoativos ou
ausentes
Mioclonias Presentes ou Presentes Ausentes
ausentes
Reflexos primitivos Normais Deprimidos Ausentes
Sucção Débil Débil ou ausente Ausente
Moro Potente, baixo limiar Fraco, incompleto, Ausente
alto limiar
Oculovestibular Normal Hiperativo Ausente ou débil
Tonus cervical Regular Evidente Ausente
Sistema Autonómico Mais simpático Mais parassimpático Ambos deprimidos
Respiração Espontânea Espontânea/apneias Periódica/apnéias
FC Taquicardia Bradicardia Variável
Secreção bronquial e Pobre Profusa Variável
salivar
Pupilas Midríase Miose Indiferente, às vezes
anisocoria, reflexo
lumínico pobre
Motilidade Normal ou Aumentada/diarreia Variável
gastrointestinal diminuída
Convulsões Ausentes Freqüentes Incomuns
Achados no EEEG Normal Precoce:  voltagem Padrão periódico
generalizado com fases
isoelétricas
Tardio: Padrão Tardio: Totalmente
periódico convulsões isoelétrico
focais ou multifocais
Fonte: Sarnat & Sarnat. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical and
electroencephalografic study. Arch. Neurol. 33:696, 1976

De acordo com Sarnat e Sarnat virtualmente 100% dos RN do estágio 1 terão

follow-up neurológico normal; 80% dos pertencentes ao estágio2 serão
neurologicamente normais; os anormais serão os que ficaram neste estágio por mais de
5-7 dias.
Daqueles com encefalopatia grave (estágio 3) morrerão 50% enquanto a outra
metade desenvolverá seqüelas neurológicas graves ( paralisia cerebral, retardo mental,
epilepsia, microcefalia, etc)
Esta avaliação pode ser realizada ao nascer, mas deve ser repetida com 72 horas,
com o RN mais estável. Deve também se atentar para o fato de que a sedação e o uso de
anticonvulsivantes podem mascarar os resultados desta avaliação.

INVESTIGAÇÃO DA CAUSA DA ASFIXIA PERINATAL.

 É muito importante para a família, para o obstetra e para o neonatologista que a
causa da asfixia seja sempre investigada em profundidade. Essa investigação deve ser
iniciada já no primeiro dia para não perder dados valiosos.
Revisar a história materna e o cartão de pré-natal. Prosseguir a investigação
etiológica.
a) Infecções bacterianas subclínicas e mesmo as tratadas com sucesso durante a
gestação podem desencadear a Síndrome de Resposta Inflamatória Fetal e causar
encefalopatia: corioamnionites com ou sem clinica (OR:5,4), infecção do trato
urinário (OR:4,7), somente febre materna (OR:3,1 ), necessidade de uso de
antibiótico (OR:6,3 ) e infecções bacterianas graves (OR:15,4).
b) A placenta é uma excelente ferramenta para informar presença de infecções
subclínicas e também doenças metabólicas, hemorrágicas ou transtornos da
nutrição. Má perfusão vascular de origem subaguda ou crônica na face fetal da
placenta foi associada ao aumento do risco da encefalopatia neonatal (as lesões
trombovasculares no lado fetal da placenta é muitas vezes parte de um caminho
para a encefalopatia neonatal). A avaliação placentária sistemática deve ser
incorporada em ensaios clínicos de intervenções terapêuticas para
encefalopatia neonatal.

c) TODO RN ASFIXIADO DEVE TER A PLACENTA EXAMINADA POR

PATOLOGISTA.
d) Devem ser revistas as sorologias e suscetibilidades sorológicas maternas. Sífilis,
toxoplasmose e outras infecções específicas podem explicar um caso de asfixia.
e) Avaliar o índice de massa corporal (IMC) materno. A obesidade da mãe está
diretamente associada a risco de asfixia: IMC 25-30 (OR: 1,3), IMC 30-35 (OR:
1,6), IMC 35-40 (OR: 1,8), IMC >40 (OR: 3,4).
f) Investigar distúrbios da coagulação na mãe e no RN.
g) Solicitar teste do pezinho ampliado, procurar pequenos dismorfismos e solicitar
parecer de geneticista. Microcefalia e restrição do crescimento intrauterino
podem ser evidências de insulto fetal crônico.
h) Em bebês com hipotonia persistente pesquisar doenças neuromusculares:
Werdnig Hoffman, distrofias musculares, etc.

TRANSPORTE E ASFIXIA PERINATAL

A maioria de bebês asfixiados não nasce em Centros terciários

especializados em Hipotermia Neonatal. Considerando que o tempo de instalação de
hipotermia repercute enormemente na diminuição da mortalidade e no incremento de
sobrevida livre de deficiências, o transporte de recém nascidos asfixiados pode ser
considerado uma emergência neonatal.
Pela diretriz de 2017 da Sociedade Brasileira de Pediatria, RN com idade
gestacional ≥ 36 semanas com necessidade de reanimação avançada ou Apgar < de 6 no
décimo minuto ou pH arterial < 7,00 e BE>-16 mMol/L e que evoluíram com sinais de
encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave com ou sem convulsões, pode-se
considerar o transporte para Centro que realize hipotermia. Nesses casos iniciar o plano
de transporte imediatamente após o nascimento e organizar tudo para finalizar o mesmo
até a sexta hora de vida.
 Em condições ideais, o RN deve ser transportado com resfriamento ativo, com
equipamento específico de resfriamento ou com pacotes de gel resfriados próximos à
superfície corporal até atingir a temperatura alvo esofágica ou retal de 33,5º. Na falta
destes recursos o RN asfixiado pode ser transportado apenas em hipotermia passiva, sem
qualquer modo extra de resfriamento e tentando manter a temperatura alvo axilar entre
33-34 ºC.
Em ambos casos transportar com a incubadora inicialmente desligada e com as
portinholas abertas para permitir a circulação de ar, medir a temperatura de modo
contínuo ou no máximo a cada 15 minutos. Lembrar que o super resfriamento também é
maléfico e pode aumentar o risco de morbidade. Nesse caso, aquecer a incubadora para
retornar à temperatura alvo.

ANEXO- AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

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Corrected. Proof. Published online: May 30, 2019