1

PREFEITURA MUNICIPAL DE ESTÂNCIA

SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE
DEPARTAMENTO DE FISCALIZAÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL

FORMULÁRIO AMBIENTAL Nº ___

1. Dados do empreendimento
Nome do Empreendimento:
Endereço:
Atividade:
Tipo de Licença:
Nº da Licença:
Data de Emissão da Licença:
Data de Válida da Licença:

2. Dados do Representante Legal

Nome:
CPF ou CNPJ:
E-mail:
Endereço:
Telefone e/ou celular:

______________________________________________________________________
Assinatura do responsável legal

Rua Marquês do Herval, nº 40, Bairro Centro – Estância/SE.

E-mail: sema@estancia.se.gov.br. Telefone: (079) 3522-2173.
 2

PREFEITURA MUNICIPAL DE ESTÂNCIA

SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE
DEPARTAMENTO DE FISCALIZAÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL

2. AUTOMONITORAMENTO
 O empreendimento possui condicionante de automonitoramento? ( ) SIM ( )
NÃO
Em caso afirmativo, citar e anexar documentos ou estudos comprobatórios.

3. EQUIPAMENTOS/MAQUINÁRIO/ESTRUTURA FÍSICA
 Existiu alteração na ESTRUTURA FÍSICA, EQUIPAMENTOS,
MAQUINÁRIOS apresentados durante o processo de licenciamento através de
memorial descritivo, estudo e/ou similar ( ex: Potência, capacidade instalada e
capacidade efetiva): ( ) SIM ( ) NÃO
Em caso afirmativo, descrever as alterações e/ou ampliações, anexar documentos ou
estudos comprobatórios.

4. INFORMAÇÕES AMBIENTAIS
 Descreva os eventos naturais e/ou antrópicos ocorridos na área do
empreendimento que ocasionaram impactos no ambiente ou na atividade (ex:
uma forte chuva pode ocasionar o rompimento de alguma estrutura).
( ) NUNCA HOUVE EVENTOS CAUSADORES DE IMPACTOS

5. USO DE RECURSOS AMBIENTAIS

5.1. RECURSO HÍDRICO

 Qual(is) a (s) fonte(s) de abastecimento de água do empreendimento?
( ) Rede Pública
( ) Poço ou cacimba
( ) Rio, lagoa ou açude
( ) Outros.
Especifique:____________________________________________________________
( ) ESTE ITEM NÃO SE APLICA AO EMPREENDIMENTO EM QUESTÃO.

Rua Marquês do Herval, nº 40, Bairro Centro – Estância/SE.

E-mail: sema@estancia.se.gov.br. Telefone: (079) 3522-2173.
 3

PREFEITURA MUNICIPAL DE ESTÂNCIA

SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE
DEPARTAMENTO DE FISCALIZAÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL

Em caso de captação de rio, lagoa ou açude, anexar projeto de captação e tratamento de

água.
Em caso de captação de rio, lagoa, açude, poço ou cacimba, anexar documento
referenciando o ponto de captação.
 O empreendimento possui outorga de uso de água?
( ) SIM ( ) NÃO

Em caso afirmativo, informar o número e prazo de validade, anexar cópia da outorga.

 Qual a média diária de consumo( especifique a unidade)?

 Ocorre reuso? ( )NÃO ( )SIM.
 Informe o percentual e procedimento de reuso.

5.2 RECURSO MINERAL

 O empreendimento utiliza recurso mineral (EXTRAÇÃO E/OU
BENEFICIAMENTO)
( ) Areia
( ) Argila
( ) Rocha Ornamental
( ) Água Mineral
( ) Calcário/Magnesita
( ) Outros. Especifique:

( ) ESTE ITEM NÃO SE APLICA AO EMPREENDIMENTO EM QUESTÃO.

5.3 MATÉRIA-PRIMA FLORESTAL

 O empreendimento utiliza recurso florestal:

( ) Madeira serrada
( ) Lenha
Rua Marquês do Herval, nº 40, Bairro Centro – Estância/SE.
E-mail: sema@estancia.se.gov.br. Telefone: (079) 3522-2173.
 4

PREFEITURA MUNICIPAL DE ESTÂNCIA

SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE
DEPARTAMENTO DE FISCALIZAÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL

( ) Carvão
( ) Estaca
( ) Podas
( ) Outros. Especifique:

 Informe o consumo anual de matéria-prima florestal.

Em caso afirmativo de alguma alternativa de matéria-prima, anexar o inventário de

compra, licença ambiental da empresa fornecedora de matéria-prima, Documento de
Origem Florestal, manifesto de transporte da matéria-prima.

( ) ESTE ITEM NÃO SE APLICA AO EMPREENDIMENTO EM QUESTÃO.

6. RESÍDUOS GERADOS/EMISSÕES
6.1 EFLUENTES LÍQUIDOS SANITÁRIOS/DOMÉSTICO
 O empreendimento possui efluente líquido sanitário: ( ) SIM ( )NÃO
 Qual o tipo de tratamento utilizado:
( ) Fossa séptica
( ) Fossa séptica com sumidouro ou vala de infiltração
( ) Estação de Tratamento de Esgoto- ETE
( ) Nenhum
( ) Outros. Especifique.

 A alternativa de tratamento de efluente possui licença ambiental? ( ) SIM

( )NÃO
 Número da licença:
 Validade da licença:

Anexar memoriais, documentos, projetos, Art’s do responsável técnico e licença

ambiental.
Rua Marquês do Herval, nº 40, Bairro Centro – Estância/SE.
E-mail: sema@estancia.se.gov.br. Telefone: (079) 3522-2173.
 5

PREFEITURA MUNICIPAL DE ESTÂNCIA

SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE
DEPARTAMENTO DE FISCALIZAÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL

 Qual a destinação final do efluente sanitário:

( ) Rede Coletora Pública de Esgoto
( ) Solo
( ) Recurso Hídrico. Especifique.
( ) Outros. Especifique.

6.2 EFLUENTE LÍQUIDO INDUSTRIAL

 O empreendimento possui efluente líquido industrial: ( ) SIM ( )NÃO

Em caso afirmativo, anexar todos os documentos, memoriais, projetos do sistema de
tratamento de efluente da indústria.
 O tratamento é em conjunto com o efluente sanitário? ( ) SIM ( )NÃO
 Existe medidor de vazão para estes efluentes líquidos?( ) SIM ( )NÃO
 Qual a vazão média diária (m³)?
 A Estação de Tratamento de Efluentes possui by-pass?
 Em caso negativo, qual a alternativa utilizada em caso de transbordo de
efluente?
Qual a disposição final do efluente líquido (corpo receptor)?
( ) Rio
( ) Rede de esgotamento sanitário
( ) Galeria pluvial
( ) Solo
( ) Outros. Especifique:

( ) ESTE ITEM NÃO SE APLICA AO EMPREENDIMENTO EM QUESTÃO.

Rua Marquês do Herval, nº 40, Bairro Centro – Estância/SE.

E-mail: sema@estancia.se.gov.br. Telefone: (079) 3522-2173.
 6

PREFEITURA MUNICIPAL DE ESTÂNCIA

SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE
DEPARTAMENTO DE FISCALIZAÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL

6.3. EMISSÕES ATMOSFÉRICAS

 O empreendimento possui EMISSÕES ATMOSFÉRICAS: ( ) SIM ( )NÃO

 O empreendimento possui EQUIPAMENTOS DE CONTROLE das emissões:
( ) SIM ( )NÃO.
Em caso afirmativo, anexar documento, memorial e projetos.

6.4 RUÍDOS E/OU VIBRAÇÕES

 O empreendimento possui equipamento calibrado/certificado com validação
atualizada para medições de ruídos ou vibraçoes? ( ) SIM ( )NÃO
 O empreendimento gera ruídos/vibrações dentro dos padrões estabelecidos pela
legislação ambiental vigente? ( ) SIM ( )NÃO
Descreva as ações corretivas adotadas.

( ) ESTE ITEM NÃO SE APLICA AO EMPREENDIMENTO EM QUESTÃO.

6.5 RESÍDUOS SÓLIDOS

Anexar o Plano de Resíduos Sólidos a este formulário, onde deverá constar:

Quais resíduos sólidos são gerados e seus respectivos quantitativos mensais.
Qual a destinação final adotada para cada resíduo.

( ) ESTE ITEM NÃO SE APLICA AO EMPREENDIMENTO EM QUESTÃO.

Rua Marquês do Herval, nº 40, Bairro Centro – Estância/SE.

E-mail: sema@estancia.se.gov.br. Telefone: (079) 3522-2173.