ATENÇÃO PESQUISADORES: Durante o desenvolvimento do trabalho, o

TCLE deverá ser feito em duas vias, sendo que uma via será entregue ao sujeito da
pesquisa após ser assinado pelos interessados e a outra ficará em poder do
pesquisador.

MODELO Nº 01

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título da Pesquisa: ............................................................................................................

Nome do Pesquisador Principal ou Orientador(a): ...........................................................
Nome do(s) Pesquisadores assistentes/alunos: ......................................................................

1. Natureza da pesquisa: o sra (sr.) está sendo convidada (o) a participar desta
pesquisa que tem como finalidade ...
2. Participantes da pesquisa: (colocar o número de participantes, especificando qual
será a população alvo da pesquisa).
3. Envolvimento na pesquisa: ao participar deste estudo a sra (sr) permitirá que o (a)
pesquisador (a) (...). A sra (sr.) tem liberdade de se recusar a participar e ainda se
recusar a continuar participando em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer prejuízo
para a sra (sr.) (...). Sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre a
pesquisa através do telefone do (a) pesquisador (a) do projeto e, se necessário através
do telefone do Comitê de Ética em Pesquisa.
4. Sobre as entrevistas: (se houver, especificar como serão realizadas).
5. Riscos e desconforto: a participação nesta pesquisa não traz complicações legais.
(especificar aqui possíveis riscos e desconfortos gerados durante a pesquisa). Os
procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa
com Seres Humanos conforme Resolução no. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Nenhum dos procedimentos usados oferece riscos à sua dignidade.
6. Confidencialidade: todas as informações coletadas neste estudo são estritamente
confidenciais. Somente o (a) pesquisador (a) e o (a) orientador (a) terão conhecimento
dos dados.
7. Benefícios: ao participar desta pesquisa a sra (sr.) não terá nenhum benefício direto.
Entretanto, esperamos que este estudo traga informações importantes sobre (...), de
 forma que o conhecimento que será construído a partir desta pesquisa possa (...), onde
pesquisador se compromete a divulgar os resultados obtidos.
8. Pagamento: a sra (sr.) não terá nenhum tipo de despesa para participar desta
pesquisa, bem como nada será pago por sua participação.
Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre para
participar desta pesquisa. Portanto preencha, por favor, os itens que se seguem.

Obs: Não assine esse termo se ainda tiver dúvida a respeito.

Consentimento Livre e Esclarecido

Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e esclarecida, manifesto
meu consentimento em participar da pesquisa. Declaro que recebi cópia deste termo de
consentimento, e autorizo a realização da pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo.

___________________________
Nome do Participante da Pesquisa
______________________________
Assinatura do Participante da Pesquisa
__________________________________
Assinatura do Pesquisador
___________________________________
Assinatura do Orientador

Pesquisador Principal : NOME E O TELEFONE PARA CONTATO

Demais pesquisadores: NOME E O TELEFONE PARA CONTATO
Comitê de Ética em Pesquisa: Rua Guajajaras, 175, 4º andar – Belo Horizonte/MG
Telefone do Comitê: 35089110
 MODELO Nº 02

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

PESQUISA: TÍTULO DA PESQUISA

As informações contidas nesta folha, fornecidas por NOME DOS PESQUISADORES têm por objetivo firmar
acordo escrito com o(a) voluntária(o) para participação da pesquisa acima referida, autorizando sua
participação com pleno conhecimento da natureza dos procedimentos a que ela(e) será submetida(o).
1) Natureza da pesquisa: Esta pesquisa tem como finalidades: DESCREVER
2)Participantes da pesquisa: (colocar o número de participantes, especificando qual será a
população alvo da pesquisa).
3)Envolvimento na pesquisa: Ao participar deste estudo você DESCREVER. Você tem liberdade de
se recusar a participar e ainda de se recusar a continuar participando em qualquer fase da pesquisa, sem
qualquer prejuízo para você. Sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre a pesquisa através do
telefone do coordenador do projeto e, se necessário, por meio do telefone do Comitê de Ética em Pesquisa.
4)Sobre as coletas ou entrevistas: As (se houver, especificar como serão realizadas). DESCREVER O
LOCAL.

5) Protocolo experimental: O protocolo experimental será desenvolvido DESCREVER

6) Riscos e desconforto: Os procedimentos utilizados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da
Ética na Pesquisa com Seres Humanos conforme resolução n. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde –
Brasília – DF. (especificar aqui possíveis riscos e desconfortos gerados durante a pesquisa).
7) Confidencialidade: Todas as informações coletadas neste estudo são estritamente confidenciais.
Os dados da(o) voluntária(o) serão identificados com um código, e não com o nome. Apenas os membros da
pesquisa terão conhecimento dos dados, assegurando assim sua privacidade.
8) Benefícios: Ao participar desta pesquisa você não terá nenhum beneficio direto. Entretanto,
esperamos que este estudo contribua com informações importantes que deve acrescentar elementos
importantes à literatura, onde o pesquisador se compromete a divulgar os resultados obtidos.
9) Pagamento: Você não terá nenhum tipo de despesa ao autorizar sua participação nesta pesquisa,
bem como nada será pago pela participação.
10) Liberdade de recusar ou retirar o consentimento: Você tem a liberdade de retirar seu
consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem penalizastes.
Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre para permitir sua
participação nesta pesquisa. Portanto, preencha os itens que seguem:
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, __________________________________________, RG_________________ após a leitura e
compreensão destas informações, entendo que a participação de (escrever o nome do menor), sob minha
responsabilidade, é voluntária, e que ele(a) pode sair a qualquer momento do estudo, sem prejuízo algum.
Confiro que recebi cópia deste termo de consentimento, e autorizo a execução do trabalho de pesquisa e a
divulgação dos dados obtidos neste estudo.
Obs: Não assine esse termo se ainda tiver dúvida a respeito.
Belo Horizonte, ________/_________/_________
Telefone para contato:__________________________
Nome do Voluntário:_________________________________________________________________
Assinatura do Responsável:____________________________________________________________
Assinatura do Pesquisador:____________________________________________________________
Assinatura do pesquisador assitente:_________________________________________________________
Contatos: NOME E TELEFONE DOS PESQUISADORES:
 MODELO 3
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar da pesquisa: colocar o título da sua
pesquisa ______________________________________
__________________________________________________________________

A JUSTIFICATIVA, OS OBJETIVOS E OS PROCEDIMENTOS: O motivo que nos leva a estudar

o problema doença, assunto, alteração, etc é descreva de forma breve e em linguagem
acessível os motivos, importância, etc
__________________________________________________________________
________________________________________________________, a pesquisa se justifica
escreva de forma breve e em linguagem acessível a justificativa da pesquisa
________________________. O objetivo desse projeto é coloque o seu principal objetivo em
linguagem acessível ____________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________. O(os) procedimento(s) de coleta de
material dados será serão da seguinte forma: explicar como serão coletados os materiais
biológicos, os dados, entrevistas, questionários, etc e a freqüência que os participantes
serão requisitados. _____________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________
DESCONFORTOS E RISCOS E BENEFÍCIOS: não deverão ser subestimados os riscos e
desconfortos, mesmo que sejam mínimos. Existe um desconforto e risco mínimo para a você que
se submeter à coleta do material para ___________ _____________________________, sendo
que se justifica _______________ exemplo: pelo benefício que esse exame, teste, consulta,
pesquisa, etc trará para a você, caso seja descoberto.
FORMA DE ACOMPANHAMENTO E ASSISTÊNCIA: Explicar com detalhes como serão
encaminhados e acompanhados os participantes da pesquisa, caso apresente o problema
pesquisado. Exemplo: Caso você apresente algum problema em seus exames clínico,
preventivos, de rotina, etc você será acompanhado(a) e encaminhado(a) para tratamento
adequado ao tipo de doença da seguinte maneira: a) ______________, b) ____________,
c)__________.
GARANTIA DE ESCLARECIMENTO, LIBERDADE DE RECUSA E GARANTIA DE SIGILO: Você
será esclarecido(a) sobre a pesquisa em qualquer aspecto que desejar. Você é livre para recusar-
se a participar, retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. A
sua participação é voluntária e a recusa em participar não irá acarretar qualquer penalidade ou
perda de benefícios.
O(s) pesquisador(es) irá(ão) tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Os
resultados do exame clínico, laboratorial, da pesquisa, etc serão enviados para você e
permanecerão confidenciais. Seu nome ou o material que indique a sua participação não será
liberado sem a sua permissão. Você não será identificado(a) em nenhuma publicação que possa
resultar deste estudo. Uma cópia deste consentimento informado será arquivada e outra será
fornecida a você.
CUSTOS DA PARTICIPAÇÃO, RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR EVENTUAIS DANOS:
A participação no estudo não acarretará custos para você e não será disponível nenhuma
compensação financeira adicional em caso de haver gastos de tempo, transporte, creche,
alimentação, etc deve ser prevista uma compensação financeira que deverá ser calculada de
acordo com gastos reais do participante. Se houver possibilidade de danos: No caso você sofrer
algum dano decorrente dessa pesquisa ____________________________ deve ser explicado se
existe alguma compensação por danos, se existe algum seguro.
DECLARAÇÃO DA PARTICIPANTE OU DO RESPONSÁVEL PELA PARTICIPANTE: para
indivíduos vulneráveis como crianças, adolescentes, presidiários, índios, pessoas com capacidade mental ou
com autonomia reduzida devem ter um representante legal, sem prejuízo de sua autorização. Eu,
_______________________________________ fui informada (o) dos objetivos da pesquisa acima de
maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que em qualquer momento poderei solicitar novas
informações e motivar minha decisão se assim o desejar. O(a) pesquisado(a)
_____________________________ _____________________certificaram-me de que todos os dados desta
pesquisa serão confidenciais.

Em caso de dúvidas poderei entrar em contato com:

Pesquisador Principal: ______________________________________ ____________________________no

telefone (__) ____ ____ ou o Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário UNA, sito à rua
Guajajaras, 175, tel. 35089110

Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e
esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.

Nome Assinatura do Participante Data

Nome Assinatura do Pesquisador Data

Nome Assinatura da Testemunha Data