A EFICIÊNCIA DA CINESIOTERAPIA NA MELHORA DA

QUALIDADE DE VIDA DE PESSOAS COM HÉRNIA DE

DISCO;UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.

Resumo

Hérnia de disco é uma comum desordem musculoesquelética,

responsável pela lombociatalgia1. Os problemas procedentes dessa
afecção têm sido as razões mais A freqüentes de dispensa do
trabalho por incapacidade2. Ela está entre as mais triviais condições
em que o paciente necessita de alívio3,4, tendo como tratamento
preferido a terapia conservadora5,6,7,8,9,10, com o objetivo de
aliviar a dor, aumentar a capacidade funcional e o retardo da
progressão11.Sendo o objetivo deste trabalho avaliar a eficiência da
cinesioterapia no tratamento da hérnia de disco lombar.Tendo como
a metodologia uma pesquisa bibliográfica, coletando informações
literárias sobre a hérnia disco lombar, bem como sobre a
cinesioterapia e seu tratamento quando o paciente contiver hérnia
de disco lombar. A metodologia utilizada para a coleta de
informações e estruturação do texto é “the Vancouver style”,
normatizando todos os dados importantes para o entendimento
desta pesquisa. A hérnia de disco é uma patologia comum, sendo
responsável pela lombociatalgia. Ela é a ruptura do anel fibroso,
resultando no deslocamento da massa central do disco nos espaços
entre as vertebras. Um tratamento para a hérnia de disco lombar é a
cinesioterapia (terapia por meio de movimentos), na qual suas
condutas incluem alongamento, fortalecimento, Pilates e
hidrocinesioterapia. Conclusão – a cinesioterapia é um tratamento
eficiente para a hérnia de disco lombar, pois melhora
significativamente o estado do paciente.

Introdução

Hérnia de disco é uma comum desordem musculoesquelética,

responsável pela lombociatalgia1. Os problemas procedentes dessa
afecção têm sido as razões mais A freqüentes de dispensa do
trabalho por incapacidade2. Ela está entre as mais triviais condições
em que o paciente necessita de alívio3,4, tendo como tratamento
preferido a terapia conservadora5,6,7,8,9,10, com o objetivo de
aliviar a dor, aumentar a capacidade funcional e o retardo da
progressão11.
A hérnia de disco é a ocorrência de uma ruptura do anel fibroso, que
resulta num deslocamento da massa central do disco nos espaços
intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorso-lateral do
disco12, sendo freqüentes em pacientes entre 30 e 50 anos,
entretanto pode ocorrer em adolescentes e idosos, sendo rara em
criança 13,14,15,16.Ela é uma alteração que pode atacar qualquer
parte da coluna vertebral, entretanto mais frequente na região
lombar. A composição do disco intervertebral é responsável pela
hidratação do núcleo e pela distribuição das pressões uniformes
sobre o anel. Com a redução dos componentes hídricos do disco,
acontece um aumento da pressão sobre as fibras anulares que se
tornam suscetíveis a rupturas. 17
A base anatomopatológica da degeneração do disco intervertebral
abrange a diminuição da porcentagem de água dos proteoglicanos,
da resistência do ânulo fibroso e do núcleo pulposo. O rompimento
do ânulo fibroso acarreta a formação da hérnia de disco lombar, que
pode ser contida, não contida, extrusasubligamentar ou transli-
gamentar e sequestrada. 21
Para tratar a hérnia de disco lombar, deve-se, de inicio, procurar o
médico Traumato-Ortopedista, para realizar o diagnóstico médico e
o tratamento medicamentoso. Depois, deve-se procurar um
Fisioterapeuta, para realizar o diagnóstico fisioterapêutico e o
tratamento reabilitativo. 22
Para diagnosticá-la, podem-se utilizar exames por base em
imagens, como a radiografia simples, que mostra alterações
estruturais e deformidades da coluna vertebral21. A ressonância
magnética é considerada o melhor estudo de escolha para avaliar a
hérnia de disco lombar, pela sua acurácia, por não ser um método
invasivo e não apresentar radiação ionizante21. A tomografia
computadorizada também apresenta boa resolução para identificar
as hérnias discais lombares, entretanto sua sensibilidade no
diagnóstico da hérnia de disco é inferior à da ressonância
magnética21, pois tem a desvantagem de usar radiação ionizante,
particularmente, na modalidade que usa multi-detectores22. A
eletroneuromiografia é o único exame disponível para avaliar de
maneira direta a integridade fisiológica das raízes nervosas21,
entretanto, estima-se que sua especificidade seja maior. Ela,
combinada aos métodos de imagem, facilita a identificação de qual a
raiz envolvida em paciente com anormalidade em múltiplos níveis
vertebrais e se essa anormalidade encontrada é funcionalmente
relevante. 22
O exame físico e a história clínica são dados importantes para se
evitar procedimentos cirúrgicos desnecessários, seja pela prática de
um melhor diagnóstico diferencial ou pela seleção adequada dos
pacientes. 27
O tratamento médico é feito com injeções de analgésicos,
antiinflamatórios e relaxantes musculares na fase aguda e o controle
com medicamentos orais, na fase crônica. Para manejar a dor
radicular aguda, se houver uma falha com o tratamento conservador,
a infiltração epidural com glicocorticóides, anestésicos e opióides é
uma boa opção. 28
O tratamento cirúrgico da hérnia discal é indicado nos casos com
déficit neurológico grave agudo com menos de três semanas, com
ou sem dor. 17
São vários os tratamentos fisioterapêuticos, como osteopatia,
fisioterapia traumato-ortopédica, hidroterapia, massagem,
acupuntura, tração vertebral e cinesioterapia. 22
A cinesioterapia influencia significativamente na melhora da
lombalgia – manifestação clínica da hérnia de disco lombar. Suas
condutas incluem alongamento estático, precedido ou não de calor
ou frio; métodos de alongamento e fortalecimento como Williams e
Mackenzie; Pilates; e hidrocinesioterapia (apresenta prodigiosos
resultados no tratamento conservador e no tratamento pós-
cirúrgico). As terapias manuais e a acupunturas auxiliam, quando
associadas à cinesioterapia. 22
Com isso, torna-se necessária uma pesquisa sobre as informações
que possibilitam o esclarecimento dos discernimentos e
metodologias de tratamentos voltados para hérnia de disco lombar,
onde se busca um sinergismo entre a diminuição da sintomatologia
e a qualidade de vida dos pacientes acometidos.
O objetivo desta pesquisa é expor informações relevantes no que diz
respeito à hérnia de disco lombar, suas causas e os tratamentos que
possibilitam seu controle ou sua extração, pois é inquestionável a
possibilidade de prevenção desta patologia, focando a cinesioterapia
- tratamento por meio de movimentos
Metodologia
O presente trabalho caracteriza-se por uma revisão bibliográfica a
cerca do tratamento eficiente de cinesioterapia em pessoas com
hérnia de disco lombar, esta que foi conceituada, para seu melhor
entendimento e da importância de seu tratamento.
Os dados selecionados foram pesquisados em artigos eletrônicos,
que são: FisioWebWGate, Medline e SciELO. Coletou-se
informações relevantes a partir de leituras críticas, o que formou a
referência bibliográfica com 29 artigos e um livro sobre a hérnia de
disco lombar e seu tratamento cinesioterapêutico.

Discussão

Alguns fatores ambientais propendem à hérnia de disco, como

hábitos de carregar peso, dirigir e fumar, além do processo natural
de envelhecimento18. Entretanto, a herança genética é o
componente mais importante na etiopatogênese da hérnia discal. 1
A dor que acompanha e caracteriza a hérnia de disco, geralmente, é
causada por herniação, degeneração do disco e por estenose do
canal espinal19. Todavia, esses processos não são somente os
responsáveis pela dor, assim, devem ser também consideradas a
compressão mecânica e as mudanças inflamatórias ao redor do
disco e da raiz do nervo. 20
A lesão discal, habitualmente, não acontece durante um esforço
agudo do tronco. Ela ocorre durante a vida inteira, por pequenas
lesões sobre o disco intervertebral e comumente se principia na
cartilagem articular, que na realidade é por onde passa a maioria da
nutrição do disco intervertebral. 22 Quando ocorrem estas pequenas
lesões na cartilagem articular, a nutrição discal fica reduzida,
causando diminuição de diversas células importantes ao disco,
inclusive as células responsáveis pela absorção de água. Com a
diminuição da hidratação, o disco fica menos maleável, e seu
tamanho diminui progressivamente. 22Com lesões da cartilagem, e
mais, o disco desidratado, facilita o processo de extrusão do Núcleo
Pulposo. A unidade funcional vertebral ”Corpo – Disco – Corpo” fica
desequilibrada e assim elevam os estresses sobre determinadas
áreas. 22.
Dentre todas as formas de diagnósticos para avaliação sobre a
hérnia , onde temos a tomografia , eletroneuromiografia e
radiografia; a ressonância magnética é considerada o melhor estudo
de escolha para avaliar a hérnia de disco lombar, pela sua acurácia,
por não ser um método invasivo e não apresentar radiação
ionizante21
A hérnia de disco lombar desencadeia sinais de dor na região
lombar irradiada para o membro inferior pela compressão nervosa, o
que implica complicações na atividade laboral e reduz a qualidade
de vida das pessoas que a obtêm23. Ela pode ser corrigida por meio
de cirurgia, entretanto o processo de seleção cirúrgica do paciente é
meticuloso, pois uma falha existente na cirurgia causa, além da
insatisfação do paciente, prejuízo financeiro, incapacidades e
repercussões sociais negativas. 24,25Sendo assim nos trabalhos
revisados foi visto que a cinesioterapia a melhor forma de tratamento
, onde não corre os riscos elucidados pelo processo cirúrgico , onde
busca a melhora da qualidade de vida das pessoas .
As manifestações clínicas de dor da hérnia de disco lombar podem
ser lombalgia, lombociatalgia e síndrome da cauda equina, que,
ocorrendo com ou sem irradiação para o metâmero correspondente,
é acompanhada de sinal de Laségue positivo e/ou Laségue
contralateral, com comprometimento do reflexo, diminuição de força
do membro afetado e com alterações de sensibilidade, são
extremamente variáveis, dependendo do caso. 26 A dor,
normalmente, varia com as mudanças de posição. A posição de
decúbito lateral associada à flexão do quadril costuma aliviar a dor
ciática de L5 e S1. Comumente, há pacientes com hérnia de disco,
cuja dor alivia na posição em pé ou sentado e piora em decúbito. 26
A cinesioterapia influencia significativamente na melhora da
lombalgia – manifestação clínica da hérnia de disco lombar. Suas
condutas incluem alongamento estático, precedido ou não de calor
ou frio; métodos de alongamento e fortalecimento como Williams e
Mackenzie; Pilates; e hidrocinesioterapia (apresenta prodigiosos
resultados no tratamento conservador e no tratamento pós-
cirúrgico). Os exercícios de Mackenzie são utilizados para corrigir
hérnias de disco e outras patologias existentes na coluna lombar29.
Baseia-se na tentativa de redução da hérnia discal por meio do
indireto redirecionamento da pressão discal com a hiperextensão. 17
Na maioria dos casos, o paciente, se tratado com Mackenzie, não
necessita de cirurgia, entretanto, é preciso conscientizar o paciente
de que pode haver reincidência em movimentos bruscos e que ele
deve adotar as posturas indicadas para sua hérnia29, não usando
colete para corrigir a postura, pois a atrofia muscular acarretada com
o uso do colete agrava a estabilização lombar, não sendo mais
eficaz do que o repouso sem flexão e rotação lombar. 17Sendo o
método Mackenzie uma forma eficaz para o tratamento de hérnia de
disco na melhora da qualidade de vida .

Conclusão

Tais resultados apresentados anteriormente deixam clara a ideia de

que a cinesioterapia tem grande eficiência e é comumente usada no
tratamento da hérnia de disco lombar, amenizando os sintomas e
efeitos desta patologia, bem como, possibilitando uma melhor
qualidade de vida dos pacientes que a possuem.
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CONDUTAS TERAPÊUTICAS NA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR

Pires, Elaine G. *
* Fisioterapeuta, Especialista em Anatomia e Biomecânica do
aparelho locomotor –
FRASCE
RESUMO
A hérnia de disco é uma patologia que atinge frequentemente a
coluna lombar, por ser
uma região de grande mobilidade, sofrendo forças de compressão e
cisalhamento,
tornando o núcleo pulposo vulnerável ao deslocamento.
Desequilíbrios musculares,
traumas, esforços nas avd’s, posturas que facilitam a
desorganização da distribuição
das pressões do disco são alguns dos mecanismos que favorecem a
degeneração
com conseqüente projeção do núcleo. Para tanto, alguns
tratamentos abordados
nesse estudo visam a recuperação da função vertebral em sua
mobilidade, equilíbrio
das forças atuantes no segmento e muscular, através da analgesia,
supressão do
quadro inflamatório, buscando o retorno do paciente às suas
atividades. O diagnóstico
consiste em exame clínico complementado por exame de imagem
para melhor acerto
do nível envolvido. É importante analisar a história natural da hérnia
para determinar o
tratamento adequado, sendo o método conservador a primeira
opção antes de se
pensar em tratamento cirúrgico. A hérnia de disco é uma condição
freqüente dentro da
fisioterapia, porém as condutas propostas devem estar adequadas
às situações
particulares de cada indivíduo para que os resultados estejam de
acordo com as
expectativas tanto do terapeuta quanto do paciente. O presente
estudo verificou
através de uma revisão bibliográfica, que diversos métodos podem
ser empregados,
obtendo melhora significativa em todas as técnicas abordadas,
porém, a grande
dificuldade é verificar como a patologia se comporta com o passar
do tempo, visto que
os estudos abordados não possuem caráter longitudinal.
Palavras-chaves: coluna lombar, hérnia de disco, fisioterapia.
ABSTRACT
The disc herniation is a pathology that reaches the lumbar column
frequent, for being a
region of the great mobility, suffering forces from compression and
shear, becoming
the vulnerable pulposo nucleus the displacement. Muscular
disequilibria, traumas,
efforts in avd's, positions that facilitate the disorganization of the
distribution of the
pressures of the disc are some of the mechanisms that favor the
degeneration with
consequent projection of the nucleus. For in such a way, some
boarded treatments in
this study aim at the recovery of the vertebral function in its mobility,
balance of the
operating forces in the muscular segment and, through the
analgesia, suppression of
the inflammatory picture, searching the return of the patient to its
activities. The
diagnosis consists of clinical examination complemented by
examination of image for
better rightness of the involved level. It is important to analyze the
natural history of the
hernia to determine the adjusted treatment, being the method
conservative the first
option before if thinking about surgical treatment. The lumbar disc
herniation is a
frequent condition inside of the fisioterapia, however the behaviors
proposals must be
adequate to the particular situations of each individual so that the
results are in
accordance with the expectations in such a way of the therapist how
much of the
patient. The present study it verified through a bibliographical
revision, that diverse
methods can be employees, getting significant improvement in all the
boarded
techniques, however, the great difficulty is to verify as the pathology
if it holds with
passing of the time, since the boarded studies do not possess
longitudinal character.
Word-keys: lumbar column, disc herniation, fisioterapia.
2
Desenvolvimento
A hérnia de disco é uma patologia freqüente na coluna lombar e
acomete
estruturas articulares alterando o funcionamento biomecânico da
região e das
propriedades naturais dos tecidos adjacentes. Alguns fatores de
riscos são
determinantes para uma degeneração do disco até que se inicie o
processo de hérnia
discal. Sua sintomatologia se estende de acordo com a situação das
estruturas
comprometidas que varia de sintomáticas a assintomáticas. O
diagnóstico clínico
associado ao exame de imagem é fundamental para a identificação
da região
envolvida. Pode ser um fator predisponente a escolioses não
estruturais. Algumas
atividades laborais tornam-se desencadeantes para o aparecimento
de lombalgias. A
revisão aponta que existe uma perda da qualidade de vida do
paciente com o quadro
de hérnia discal. Identificar o processo lesivo é de grande
importância para determinar
o tratamento adequado, podendo ser de caráter conservador ou
cirúrgico.
O tratamento conservador apresenta excelentes resultados desde
que sua
eleição esteja de acordo com a metodologia aplicada. O uso de
TENS é comumente
indicado para promover o alívio da dor aguda. O tratamento através
de correntes
apresenta um potente efeito analgésico, podendo ser associada ao
uso de
medicamentos, potencializando esse efeito. Quando se busca a
analgesia através do
relaxamento superficial pelo aumento da temperatura tecidual, a
termoterapia
infravermelha é bem empregada. Em níveis mais profundos, as
modalidades de calor
compreendem a diatermia e o U.S., que além de promover calor
secundariamente,
reduz e elimina o quadro inflamatório. A crioterapia se enquadra na
conduta de
tratamento em que o objetivo principal é retirar o calor tecidual
associado à analgesia.
Nas condutas cinesioterápicas, estão incluídos o alongamento
estático,
precedido ou não de calor ou frio, métodos de alongamento e
fortalecimento como
Williams e Mckenzie, o método Pilates e a hidrocinesioterapia que
apresenta
excelentes resultados tanto como tratamento conservador, quanto
tratamento no póscirúrgico. As terapias manuais e a acupuntura
apresentam grande influência na
melhora da lombalgia e podem ser associadas a outros métodos de
tratamento como
a cinesioterapia. Quanto aos procedimentos cirúrgicos, o estudo
esclarece que em
alguns casos, onde o paciente não desenvolve uma recuperação
válida ao seu retorno
às avd’s, a indicação é de grande relevância, podendo variar desde
procedimentos
ambulatoriais a centros cirúrgicos, com o menor tempo possível de
internação. Todos
os procedimentos relacionados neste estudo mostram que são
eficazes na melhora da
sintomatologia da hérnia de disco. Porém existe a importância da
avaliação prévia e os
critérios necessários para a indicação do método, visto que o
conservador é a primeira
forma de tratamento. O objetivo da revisão é o esclarecimento dos
critérios e
metodologias de tratamentos voltados para hérnia de disco lombar,
onde se busca um
sinergismo entre a redução da sintomatologia e a qualidade de vida
dos pacientes
acometidos.
Os tratamentos aqui abordados mostram resultados eficazes, porém
o
prognóstico dos pacientes tratados tanto com o método
conservador, quanto com o
método cirúrgico não está esclarecido, bem como pesquisas
voltadas para essa
condição.
A lordose lombar vem desde há muito tempo sendo estudada e a
sua
curvatura apresenta relações com vários fatores como a curvatura
torácica, a idade, o
sexo, a inclinação pélvica, entre outros. A medida da lordose lombar,
assim como a de
seus componentes (corpos vertebrais e discos intervertebrais),
apresentou grande
variabilidade nos indivíduos estudados por Damasceno et al (2006).
O desequilíbrio entre a função dos músculos extensores e flexores
do
tronco é um forte indício para o desenvolvimento de distúrbios da
coluna lombar
(KOLYNIAK ET AL, 2004). A maior ou menor curvatura da região
não depende apenas

2
3
do tônus dos abdominais, mas também de músculos dos membros
inferiores que
estão unidos à cintura pélvica (KAPANDJI, 2000).
Pinto et al (2000) realizaram um estudo com o objetivo de verificar
se a
angulação da lordose lombar apresenta alguma relação com a
fraqueza da
musculatura abdominal. O estudo foi feito com 50 alunos do curso
de Fisioterapia da
Universidade Estadual de Londrina, com idade média de 22,08 anos.
Após o exame,
que consistiu em exercícios isométricos abdominais por 5 segundos,
os autores do
estudo concluíram que o grau de força abdominal não está
relacionado com o
aumento da lordose lombar nos indivíduos estudados. Portanto, eles
sugerem que se
pense nos tratamentos propostos para mudança da curva lombar
através do
fortalecimento abdominal. Relatam, ainda, que a alteração da curva
lombar poderá ter
sua causa nos desequilíbrios globais do corpo e não ser unicamente
localizada nos
músculos abdominais.
A dor lombar tem como causas algumas condições como:
congênitas,
degenerativas, inflamatórias, infecciosas, tumorais e mecânico-
posturais (ANDRADE
ET AL, 2005).
O segmento vertebral móvel se movimenta por rolamento-
deslizamento,
em que os componentes móveis da coluna vertebral, com exceção
dos côndilos
occipitais, se comportam como uma superfície côncava que se
movimenta sobre uma
convexa. Isso sugere que o rolamento da superfície superior
deslizará na mesma
direção sobre a superfície inferior, Kaltenborn, 1978, apud Makofsky
(2006).
O disco intervertebral consiste no núcleo pulposo, que está
localizado na
porção central ou discretamente posterior ao disco, e o anel fibroso
externo. O
processo inicial de lesão pode ocorrer por um trauma ou pelo
acúmulo de pequenos
esforços nas avd’s. Além disso, algumas posturas contribuem para o
deslocamento
posterior do material nuclear resultando em hérnia de disco (KONIN,
2006).
A hérnia de disco é uma alteração que pode acometer qualquer
parte da
coluna vertebral, porém sendo mais frequente na região lombar. A
composição do
disco intervertebral é responsável pela hidratação do núcleo e pela
distribuição das
pressões uniformes sobre o anel. Com a diminuição dos
componentes hídricos do
disco, ocorre um aumento da pressão sobre as fibras anulares que
se tornam
suscetíveis a rupturas (BARROS FILHO ET AL, 2003).
A hérnia de disco surge como resultado de diversos pequenos
traumas na
coluna que vão, com o passar do tempo, lesando as estruturas do
disco intervertebral,
ou pode acontecer como conseqüência de um trauma severo sobre
a coluna. Podem
ser assintomáticas ou sintomáticas que vai depender da localização,
do tamanho, do
tipo e do grau de envolvimento radicular (Santos, 2003). É uma
freqüente desordem
músculo-esquelética. Há indícios que apontam para confirmação da
herança genética
como componente importante na etiopatogenia da hérnia discal,
além de outros
fatores de riscos (NEGRELLI, 2001). Para que ocorra efetivamente a
hérnia discal, é
necessário que previamente ocorra uma deterioração do disco por
microtraumatismos
de repetição ou se as fibras do anel fibroso já estiverem em
processo de degeneração
(KAPANDJI, 2000).
A herniação do disco L4-L5 afeta a quinta raiz lombar, enquanto a
herniação do disco L5-S1 afeta a primeira raiz sacral. A
manifestação clínica da
irritação da raiz nervosa é a ciática, dor que se irradia para baixo, no
membro inferior,
na área inervada pelo próprio. Uma grande herniação na linha
média, comprime a
cauda eqüina (ANDRADE ET AL, 2004).
O diagnóstico deve ser basicamente clínico, complementado por
exame de
imagem para melhor acerto do nível envolvido (ORTIZ ET AL, 2000;
GRACITELLI ET
AL, 2006).
Gomes Pinto et al (2002) relataram o caso de uma menina de 15
anos,
sem história prévia de doenças na coluna, que apresentou uma
hérnia discal não

3
4
traumática em dois níveis lombares (L4-L5; L5-S1), associada com
uma escoliose
não estrutural, que melhorou após a cirurgia, sem necessitar de
tratamento
complementar. Logo após a cirurgia, houve uma importante
diminuição da dor,
escoliose e debilidade. Os autores concluíram que a hérnia de disco
lombar é uma
condição rara em crianças e adolescentes e pode ser a causa de
escoliose e dor
lombar com ou sem irradiação. Um aumento no crescimento pode
ser o único fator
predisponente para hérnia de disco em adolescentes e pode ser
apenas a causa de
escoliose em crianças e adolescentes.
Andrusaitis et al (2006) investigaram a prevalência de lombalgia em
410
caminhoneiros do estado de São Paulo e verificaram possíveis
fatores de riscos
relacionados com a presença de dor lombar. Os sujeitos tinham
experiência
profissional acima de 1 ano. Dos 410 caminhoneiros avaliados, 59%
apresentaram dor
lombar e 41% não apresentaram dor. Dos fatores de riscos
investigados, apenas o
fator com correlação significativa com a presença de lombalgia foi o
número de horas
trabalhadas. Os demais fatores não foram relacionados. Os autores
concluíram que a
prevalência de lombalgia em caminhoneiros está relacionada com o
número de horas
trabalhadas.
Ponte et al (2002) analisaram a qualidade de vida de indivíduos com
hérnia
de disco lombar submetidos a tratamento conservador e
compararam a indivíduos
saudáveis. Concluíram nesse estudo o quanto a capacidade
funcional e a vitalidade de
indivíduos portadores de hérnia discal estão comprometidas e o
quanto interferem na
qualidade de vida quando comparados aos indivíduos saudáveis.
Barros Filho et al (2003) alertam para a importância de analisar a
história
natural da hérnia discal para que se possa determinar o tratamento
adequado. Os
autores consideram que o tratamento conservador deve ser a
primeira opção antes de
se pensar em tratamento cirúrgico. Sobre a fase aguda,
recomendam o repouso
absoluto, e contra-indicam a manipulação nos casos de hérnia discal
com ciatalgia,
porém outros métodos fisioterápicos para alívio sintomático podem
ser empregados,
desde que não interfiram com a história natural da doença.
O tratamento conservador tem oferecido os melhores resultados nos
indivíduos com hérnia discal lombar, embora nem todos os atingidos
por esta patologia
consigam constatação nos exames de imagem. O processo de
reabsorção do núcleo
pulposo ainda não está totalmente elucidado, merecendo futuras
investigações sobre
o assunto. A atividade física tem colaborado no tratamento da hérnia
de disco lombar,
mas ainda não estão esclarecidos, quais são especificamente os
melhores exercícios
para cada etapa da crise de dor (WETLER ET AL, 2004).
O método conservador consiste na imposição ao paciente de relativa
à
completa imobilização da região lombar em associação com
diferentes metodologias
auxiliares, como uso de cintos e coletes, a manipulação, o programa
de atividade
física, a tração, a crioterapia, a acupuntura e a prescrição de
analgésicos e antiinflamatórios. O procedimento cirúrgico é outra
opção disponível para o tratamento da
hérnia de disco, embora sua indicação ocorra quando o curso
natural do processo em
questão segue uma piora significativa após o uso de medidas não
agressivas. Poucos
estudos existem comparando a eficácia entre os tratamentos
conservador e cirúrgico.
Se forem considerados os benefícios ao longo prazo, o
procedimento cirúrgico não
demonstra ser mais efetivo do que o conservador (NEGRELLI,
2001).
A tens apresenta, como principal efeito, a analgesia sendo um
recurso
fisioterapêutico com poucos efeitos colaterais, e principalmente, boa
eficácia
relacionada à diminuição da percepção dolorosa e do consumo de
analgésicos
farmacológicos. Nas síndromes dolorosas agudas e crônicas
normalmente são
necessários de 25 a 30 minutos de estimulação, variando de duas a
três horas, para
se obter o efeito analgésico, chegando, muitas vezes, até 12 horas.
Pode ser
necessária uma nova aplicação. A intensidade da corrente é
agradável e não gera

4
5
contração muscular. Este tipo de aplicação é comumente indicado
para o controla da
dor aguda. É um recurso extremamente seguro, entretanto, em
algumas situações, ela
não deve ser indicada a fim de evitar complicações hipotéticas
(FERREIRA, 2007).
A iontoforese, técnica terapêutica que introduz íons nos tecidos
através de
corrente elétrica direta, é frequentemente usada no tratamento de
condições
inflamatórias músculo-esqueléticas, podendo também ser usada
para efeitos
analgésicos, modificação da cicatriz, cura de feridas, e no tratamento
do edema,
depósito de cálcio e hiper-hidrose (PRENTICE, 2002).
Carvalho et al (2005) analisaram se as correntes diadinâmicas de
Bernard
são adequadas para o uso da iontoforese e se apresentou melhores
resultados na
promoção da analgesia em relação à aplicação das correntes
diadinâmicas de Bernard
isoladamente. O estudo foi realizado em pacientes com queixas de
lombalgia e/ou
lombociatalgia, com idade entre 20 e 55 anos que foram divididos
em 2 grupos, e cada
grupo recebeu um protocolo de tratamento. Os resultados
mostraram que ambas a
técnicas foram eficazes para o tratamento da dor lombar, porém a
aplicação da
corrente associada à iontoforese não apresentou superioridade à
aplicação
isoladamente na promoção de analgesia em pacientes com dor
lombar, embora os
pacientes submetidos aos dois procedimentos terapêuticos
relataram diminuição
significativa dos níveis de dor.
O laser de baixa intensidade pode ter diferentes reações na
dependência
do tecido com o qual ele interage. As dosimetrias devem ser
revisadas para cada tipo
de lesão, relacionando com a profundidade, características teciduais,
estágio da lesão
e condições fisiológicas dos pacientes, como idade, cor, grau de
nutrição e hidratação,
assim como o estado físico e imunológico do indivíduo. Diferentes
modalidades de
lesão podem ser tratadas pelo laser, mas a escolha do comprimento
de onda deve ser
pautada pelo tipo de processo sob intervenção como os processos
de reparação
tecidual (ORTIZ ET AL, 2001).
Andrade et al (2004) pesquisaram a eficácia da analgesia oferecida
pela
tens de baixa freqüência – acupuntural e burst. A tens acupuntural (1
a 4 Hz) consiste
na colocação dos eletrodos em pontos de acupuntura. O estudo foi
feito em pacientes
com hérnia discal lombar (L4-L5/ L5-S1) em estágio agudo, onde foi
possível observar
que a tens de baixa freqüência promove o alívio do quadro álgico
com intensidade de
melhora praticamente semelhante entre os tipos acupuntural e burst
quando os
parâmetros são ajustados com valores iguais.
A termoterapia é usada quando um aumento na temperatura do
tecido é o
objetivo do tratamento. O benefício mais efetivo das modalidades
infravermelhas
talvez seja oferecer analgesia ou reduzir a sensação de dor
associada à lesão. Se a
principal meta do tratamento é uma elevação da temperatura nos
níveis mais
profundos, talvez seja mais sensato escolher uma modalidade como
a diatermia ou o
ultra-som, que produzem energia capaz de penetrar nos tecidos
cutâneos e ser
diretamente absorvida pelos tecidos profundos. O ultra-som também
pode ser
empregado como forma secundária de calor, já que seu efeito é
antiflogístico
reduzindo ou até mesmo eliminando a inflamação na região,
podendo ser aplicado em
todo o trajeto da radiculoalgia. Já o resfriamento local com gelo
resulta em significativa
redução do espasmo muscular (GABRIEL ET AL, 2001; PRENTICE,
2002).
Carvalho et al (2006) analisaram a alteração da sensibilidade
superficial
nas aplicações de bolsa de gelo e de gel e as interferências
significativas nas
aplicações das terapias combinadas. O estudo foi feito em 20
pessoas com casos
variados e cada um dos participantes foi submetido às duas
modalidades que ao final
foram comparadas e os autores observaram que a bolsa de gelo
alterou mais a
sensibilidade e recomendam a não utilização da crioterapia
associada à terapias que
necessitem da sensibilidade preservada, reservando os cinco
primeiros minutos.

5
6
Monte-Raso et al (2005), analisaram a influência da irradiação
ultrasônica precoce na regeneração do nervo ciático de 20 ratos
submetidos a uma lesão
por esmagamento controlado, feito através de procedimento
cirúrgico. Os ratos foram
divididos em dois grupos: um por lesão por esmagamento, seguida
por tratamento
simulado com ultra-som, e outro grupo pelo tratamento efetivo por
ultra-som. Como
resultado, os ratos foram gradualmente recuperando a capacidade
de fazer apoio
sobre o membro operado e espalhar os dedos. Os resultados foram
significativamente
melhores que os da ausência do tratamento.
Miranda et al (2006) avaliaram o efeito do alongamento estático dos
ísquios tibiais, em mulheres sedentárias após a aplicação de gelo e
ondas-curtas. Ao
final, as voluntárias passaram pelo teste de flexibilidade e os autores
observaram que
a voluntária submetida ao alongamento após o uso de ondas-curtas
apresentou maior
flexibilidade.
Dos vários tratamentos propostos, Cordeiro (2003), em sua revisão
bibliográfica, cita a hidroterapia como o tratamento mais adequado
para hérnia de
disco, pois as propriedades físicas da água, principalmente a
flutuação, possuem
repercussões positivas em relação à hérnia, proporcionando alívio
da dor, melhora da
postura e mobilidade, normalização dos sinais neurológicos e da
qualidade de vida.
Com o objetivo de avaliar a força muscular e a amplitude de
movimento de
portadores de hérnia de disco lombar submetidos à
hidrocinesioterapia, Oliveira et al
(2007), realizaram um estudo com a participação de pacientes com
diagnóstico de
hérnia de disco lombar apresentando dor crônica por pelo menos 3
meses. Como
resultado, a hidrocinesioterapia parece produzir melhora na força
muscular e na
amplitude de movimento de portadores de hérnia de disco lombar,
revelando-se de
grande importância para a melhora da qualidade de vida dos
mesmos.
Um estudo feito por Wajchemberg et al (2003) analisaram os
resultados da
aplicação de um protocolo acelerado, baseado em hidroterapia, na
reabilitação pósoperatória de atletas submetidos a tratamento
cirúrgico para hérnia discal lombar. Três
atletas foram avaliados após serem submetidos a tratamento
cirúrgico de hérnia discal
lombar, e receberem tratamento fisioterapêutico precoce com base
em hidroterapia.
Os 3 atletas apresentaram bons resultados com melhora de
sintomas e retorno às
atividades de vida diária e às atividades esportivas.
Kolyniak et al (2004) testaram o efeito do método Pilates sobre o
torque
isocinético dos extensores e flexores do tronco em praticantes do
método. Os autores
constataram que a musculatura envolvida na flexão foi menos
responsiva ao estímulo
do exercício proposto, mostrando-se eficiente para promover
aumento do pico de
torque, trabalho total, potência e quantidade de trabalho total dos
músculos extensores
do tronco. Esses resultados indicam que esse método de
treinamento pode ser
utilizado para fortalecimento dessa musculatura, atenuando o
desequilíbrio entre a
função dos músculos envolvidos na extensão e flexão do tronco, o
que garante uma
boa estabilização da região lombar.
Briganó et al (2005) fizeram uma comparação entre os efeitos da
terapia
manual e da cinesioterapia em pacientes com lombalgia e a
mobilidade lombar em
indivíduos sintomáticos e assintomáticos com diagnóstico clínico de
lombalgia crônica
que foram submetidos a avaliação de dor, mobilidade lombar e ao
tratamento
fisioterápico composto por terapia manual e cinesioterapia. Como
resultado foi
encontrado diferença estatisticamente significante na comparação
da dor antes e após
o tratamento fisioterápico e para mobilidade da coluna lombar em
indivíduos com e
sem dor. Os autores do estudo concluíram que a cinesioterapia e a
terapia manual tem
influência significativa na melhora da lombalgia, bem como a
mobilidade lombar é
diminuída quando comparada a indivíduos assintomáticos
Devido à complexidade da dor lombar e as implicações impostas por
esta,
Thomaz et al (2003), verificaram a efetividade da acupuntura
associada ao método

6
7
Mckenzie diante da dor lombar. Um estudo de caso foi feito com um
paciente que
apresentava dor lombar aguda e irradiação para a região posterior
da perna direita,
sob o diagnóstico de lombociatalgia. Após a aplicação do protocolo,
observaram o
ganho de amplitude na flexão da coluna lombar e o controle
completo da dor. Além da
melhora nas transferências de posturas realizadas pelo paciente. Ao
final do estudo,
os autores concluíram que houve efetividade da acupuntura
associada ao método
Mckenzie no tratamento da lombociatalgia.
Lemos et al (2003) citam uma análise de Mckenzie, em que o
mesmo
afirma que as protrusões do disco intervertebral são uma
conseqüência
do
estiramento excessivo do ligamento que envolve o disco, causando
perda da
capacidade de estabilização, gerando o deslocamento do mesmo.
Mckenzie é um
tratamento desenvolvido em grande parte pela extensão, sendo que
a flexão também
poderia ser incorporada, de acordo com o mecanismo da lombalgia
e com a fase do
tratamento. Os exercícios de Williams são bastante utilizados para o
tratamento de
grande variedade de problemas lombares e, em geral, visam o
fortalecimento dos
músculos abdominais, glúteos e o alongamento de parte da cadeia
posterior. Em
casos de protrusão discal, o método Mckenzie seria o mais indicado
biomecanicamente. Sendo que este método não se baseia em
apenas extensões de
tronco. Quando a dor lombar é causada por encurtamento de cadeia
posterior, ambos
os métodos possuem embasamento.
França et al (2004), realizaram um estudo sobre a eficiência da
acupuntura
cinética (ou cinesioacupuntura) como tratamento em lesões
traumato-ortopédicas e
músculo-esquelética, resultantes da prática de atividades
desportivas. Os resultados
são discutidos sob o enfoque do alívio do quadro álgico e
potencialização do sistema
proprioceptivo muscular favorecendo a volta mais rápida ao
treinamento de sua
atividade esportiva. Dos 31 indivíduos que participaram do estudo,
10 casos
apresentavam dor em região da coluna vertebral. Foi observado um
caso com 25% de
melhora/sessão de um malabarista com lombalgia. Sob o ponto de
vista
fisioterapêutico, a acupuntura mostrou ser excelente método
coadjuvante na
realização dos exercícios cinesioterápicos. No presente estudo, os
autores concluíram
que a cinesioacupuntura, potencializa o processo de reabilitação do
aparelho
locomotor.
Outro trabalho sobre a Acupuntura associada à cinesioterapia foi
realizado
por Costa et al (2007), com a finalidade de avaliar o efeito da
associação de ambas as
condutas, como forma conservadora de tratamento da hérnia de
disco lombar L4-L5,
utilizando estudos da intensidade da dor e testes de Lasegue e
Valsalva. Foram
atendidos e analisados os respectivos prontuários de 12 pacientes
de uma clínica em
Mogi das Cruzes (SP) com idades que variaram de 34 a 58 anos
com herniação de
disco entre L4-L5, sendo que todos apresentavam a prática de
atividade física diária.
Os dados indicam uma redução do quadro álgico e o aumento da
amplitude de
movimento e da atividade de vida diária com o retorno aos
exercícios físicos
moderados em todos os pacientes após 6 a 8 sessões de uso do
protocolo. Os
autores deste trabalho observaram através dos dados obtidos, que a
acupuntura se
traduz como um recurso terapêutico eficiente e que deve ser melhor
explorado
possível equilibrar a base física e energética com a associação da
cinesioterapia com
acupuntura, potencializando a eficiência terapêutica.
Facure (2000) estudou os benefícios da discectomia a laser como
recurso
terapêutico no tratamento da hérnia discal lombar em 27 sujeitos
com diagnóstico de
hérnia de disco lombar sem fenômenos degenerativos significativos,
submetidos a
microdiscectomia percutânea a laser. Como resultado, a discectomia
percutânea a
laser é um procedimento minimamente invasivo e efetivo, visto que
determina melhora
imediata da sintomatologia, abreviando o tempo de enfermidade em
cerca de 66,7%

7
8
dos casos, devendo ser considerada como opção no tratamento da
hérnia discal
lombar.
Ortiz et al (2000), relataram a experiência com a discectomia
convencional,
em caráter ambulatorial em 68 pacientes, nos espaços L4-L5 ou L5-
S1. No pósoperatório os pacientes deambularam logo que
recuperados da anestesia. Nenhum
paciente apresentou intercorrência significante e todos os 36 tiveram
alta hospitalar
em até 12 horas do término da cirurgia. Não houve reinternação
devido à dor. O
tratamento cirúrgico das hérnias de disco lombares, através de
pequenos acessos e
com técnica da baixa morbidade, tem-se tornado um procedimento
com baixo índice
de complicações e boa recuperação pós-operatória, permitindo-o em
caráter
ambulatorial.
Leme et al (2000) relatou um caso de uma mulher de 69 anos com
quadro
de dor lombar irradiando para região anterior da coxa esquerda, há
dez anos. A
paciente relatava dor em queimação e aperto, de forma contínua, de
intensidade
moderada a forte. Ao exame de RNM de coluna lombar mostrou
abaulamentos discais
em L1-L2 E L2-L3, com estreitamento de canal nos respectivos
níveis. A paciente foi
submetida à laminectomia de L1, L2 e L3 e à microdiscectomia de
L1-L2 e L2-L3. Nos
primeiros dias após o procedimento cirúrgico houve piora das dores,
porém com
progressiva melhora dos sintomas.
É inquestionável a possibilidade de prevenção dessas doenças,
como
também é a importância da pesquisa multidisciplinar, que emprega o
uso de
marcadores genéticos aliados ao acompanhamento clínico, como
ferramentas
precisas no melhor entendimento da etiologia da doença. Dessa
maneira, a união de
esforços flexibilizará as opções de efetivos programas de prevenção
e diagnóstico, a
detecção de fatores de risco e o delineamento de tratamentos,
expandindo assim o
alcance de cura. Deve-se ressaltar aqui, que no estágio atual, todas
as modalidades
de tratamentos das discopatias, inclusive a cirúrgica, não têm
demonstrado resultados
eficazes e definitivos. Assim, aliar o conhecimento da condição
genética de indivíduos
afetados com os achados clínicos auxiliará na prevenção dessas
condições, bem
como no estabelecimento de protocolos de tratamentos com
medicação específica e
individualizada (FROES ET AL, 2005).
CONCLUSÃO
Embora a hérnia de disco lombar seja uma patologia comum no dia-
a-dia
do fisioterapeuta, há uma carência em pesquisas e estudos que
esclareçam melhor as
condutas mais eficazes para as inúmeras situações englobadas na
hérnia de disco.
Contudo, entre os estudos presentes nesse trabalho com seus
respectivos resultados,
podemos concluir que existem vários meios de reabilitação do
paciente com hérnia.
Porém, a eleição da conduta adequada ficará por conta de uma
avaliação criteriosa
para que o paciente retorne às suas atividades em menor tempo
possível.
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