FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

1) IDENTIFICAÇÃO
- NOME:................................................................................................ NASCIMENTO:......./........./..........
- SEXO:...................;Tel. res.:.......................................;Tel. celular:........................................................
- ENDEREÇO:............................................................................................................................................
- BAIRRO:..............................................CIDADE:..............................................EST.:.........CEP:....................
- PROFISSÃO:..............................................................................................................................................

2) FICHA CLINÍCA
- Motivo da consulta / Queixa Principal: ....................................................................................................
....................................................................................................................................................................

3) HÁBITOS DE VIDA
- atividade cotidiana (sedentário, ativo, muito ativo):....................................................................
- sono (horas diárias): ................................................................................................................................
- desporto (qual? / frequência):...............................................................................................................
- tabagismo : (frequência) .....................................................................................................................
- etilismo : (frequência)............................................................................................................................
- estado emocional (ansiedade, nervosismo, estresse, depressão, etc):.............................................
- cuidados faciais habituais (que tipo? frequência?): ..............................................................

4) HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

- enfermidades anteriores e atuais:...........................................................................................................
- medicação habitual: ................................................................................................................................
- alterações hormonais:.....................................................................................................................
- alergias:...............................................................................................................................................
- diabetes:...............................................................................................................................................
- propensão a queloides: sim □; não □;
- próteses metálicas:.......................................................................................................................
- marcapasos cardíaco: ................................................................................................................

- INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS:
Liffting □; Blefaroplastia □; Rinoplastia □; Rejuvenescimento facial □; Microcirurgia □; Mentoplastia □; Otoplastia /
rinosseptoplastia □; Aplicação de botox □; etc.

6) HISTÓRIA GINECOLÓGICA
- alterações no fluxo menstrual (regularidade, quantidade, etc.):...................................
- tensão pré-menstrual: ............................................................................................................
- quantidade de gestações:......................................................................................................
- método anticonceptivo: .........................................................................................................
- outras anotações relevantes: ..........................................................................................
7) CARACTERÍSTICA DA PELE

- COR: Fototipo :

- QUALIDADE: Fina (atrófica) □; Grossa (hipertrófica) □; Desidratada □; Hidratada □; Seca/Alípica □; Oleosa □; Flácida □;
Áspera □; Turgor?.......................

- CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS LESÕES ELEMENTARES DA PELE:

Máculas □; Pápulas □; Comedão □; Pustula □; Ceratose □; Esclerose □; Nódulo □; Tubérculo □; Queloides □; Verrucosidade □;
Hematoma □; Vesicula □; Bolha □; Abscesso □; Escama □; Crosta □; Ulceração □; Erosão □; Fissura □; Cicatriz □;

- ACNE: Comedônica □; Papulosa □; Pustulosa □; Flemonosa □; Cicatriz pós-acne □;

ALTERAÇÕES DA PIGMENTAÇÃO: Efélides □; Cloasmas □; Vitiligo □; Manchas senis □;

Nevos pigmentários □; Fotosensibilidade □; Melasmas □

- RUGAS: a) Localização: Nasogeniana □; Peribucais □; Glabelares □; Periorbiculares □; Palpebrais □; Transversais □; Outras

b) Tipos: Profundas □; Superficiais □
c) Categoria: Rugas gravitacionais □; Rugas finais □; Rugas de expressão □

- inspeção com lupa: ...................................................................................................................

................................................................................................................................................................
- inspeção com lâmpada de wood: ......................................................................................
................................................................................................................................................................

8) TRATAMENTO PROPOSTO
.................................................................................................................................................................
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Concordo com todas informações por mim prestadas nesta ficha :

De acordo: ________________________ São Paulo,________________de 20___

(assinatura paciente)

Profissional responsável: _________________________________