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Pediatria II

Infecções das vias aéreas superiores

As principais infecções respiratórias na criança são:

• Rinofaringite Viral
• Otite
• Sinusite
• Amigdalite
• Síndromes de Crupes: Laringites, Epiglotite
As IVAS representam grande parte das consultas ambulatoriais nas emergências e muitas vezes são
complicadas com infecções de via área baixa, meningite e mastoidite. 85% das infecções respiratórias na
criança é de causa viral, mas boa parte das crianças saem com receita de antibiótico.
TAQUIPNEIA
• Menor que 2 meses: 60 • Entre 2 meses e 1 ano: • De um ano até 4 anos:
ou mais 50 ou mais 40 ou mais
LACTENTE

• 29 dias até 1 ano 11 meses e 29 dias

PRÉ ESCOLAR

• De 2 anos até 5 anos incompletos

ESTRIDOR

• Obstrução a nível da glote, ocorre na inspiração. “Tosse de cachorro”. Estridor de repouso é grave e
portanto deve-se internar a criança
SIBILO

• Ruído expiratório
TIRAGEM

• Subcostal – mais grave • Supraesternal

• Intercostal – pode ser normal em uma • Universal – As três juntas
criança magra

Importâncias das IVAS e Epidemiologia:

• Principal motivo de consultas pediátricas
• Morbidade elevada (adoecem muito), mas baixa mortalidade. Na zona urbana uma criança pode ter
de 3 a 9 IVAS por ano, já no meio rural é de uma a 4 IVAS por ano. A mortalidade está relacionada
a lactentes desnutridos e imunodeprimidos que podem evoluir mal com complicações.
OBS: na maioria das vezes crises de sibilância entre 6 meses 4 anos são desencadeadas pelo vírus do
resfriado, da gripe. Ou seja, o número de crises de sibilância pode ser o mesmo do número de IVAS.
• Alta frequência de consultas ambulatoriais
• Dificuldades diagnósticas por se confundirem muito, já que a mucosa que reveste a rinofaringe,
conduto auditivo e orofaringe é a mesma, fazendo hiperemia geral em todas as infecções.
• Risco de complicações dependendo do agente etiológico, por exemplo, no caso do cocksakie vírus
com a síndrome boca-mão-pé, ou resfriado pelo céu respiratório complicando com bronquiolite, ou
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Pediatria II
rinovírus complicando com otite, sinusite. Isso depende se a criança tem alguma comorbidade, do
estado do seu sistema imunológico.
• Uso abusivo de antibióticos é um grande problema, e se fizermos uma avaliação estatística 85% das
IVAS são de origem viral. Sendo assim, só 15% tem origem bacteriana. Entretanto, 85% das crianças
recebe receita de amoxicilina.
• São bem mais frequentes que as infecções das vias aéreas inferiores
• A otite média é a principal causa prevenível de surdez, problemas de desenvolvimento e problemas
de aprendizado. Está muito relacionada com o uso da mamadeira, a criança se alimenta deita e
regurgita o leite que pode entrar no conduto auditivo fazendo otites de repetição.
IVAS:
São as infecções que atingem principalmente as estruturas acima da laringe, como os seios da face,
rinofaringe, orofaringe e ouvido médio. Lembrando que a mucosa desses locais é a mesma e dessa forma
pode ocorrer hiperemia e hipertrofia (congestão) de todas essas áreas, assim como disseminação do
patógeno por contiguidade.

• Rinofaringite (resfriado comum) x Gripe (comprometimento do estado geral).

• Faringite (faringoamigdalite) pode ser viral ou bacteriana, sendo a principal diferença a febre alta,
que também pode ser gerada pelos vírus, mas a resposta ao antitérmico é mais rápida.
• Complicações: otite média aguda (OMA) e sinusite
• Patologias que cursam com obstrução de via aérea superior (glote ou epiglote): Laringite e epiglotite.
Essas últimas juntas são principais causas da síndrome de crupe. A síndrome de crupe é constituída
pela tosse ladrante e estridor inspiratório podendo ter dificuldade respiratória ou não.
Etiologia das IVAS:
Vírus:
• Rinovírus – principal agente do resfriado (Rinofaringite, tosse seca, coriza febre baixa e estado geral
mantido)
• Coronavírus.
• Parainfluenza 1, 2, 3 (laringites e crupe viral)
• VSR – vírus sincicial respiratório (até 2 anos, principalmente abaixo de 6 meses, pode iniciar com
uma tosse seca, resfriado e a noite evoluir com insuficiência respiratória grave por causar
bronquiolite)
• Adenovírus (resfriados, bronquiolites graves – obliterante aguda)
• Influenza A e B
• Enterovírus e herpes (geram exantemas, lesões aftosas em cavidade oral, e podem iniciar como
resfriado e evoluir para uma herpangina, como cocksakie)
Bactérias:
• Mycoplasma (inicia normalmente em conduto auditivo ou amigdalite e evolui com pneumonia atípica).
• Estreptococo beta- hemolítico do grupo A (principal causador da amigdalite aguda purulenta)
• Pneumococo
• H. influenzae
• M. catarrhalis
Rinofaringite aguda ou resfriado
IVAS mais comum da infância podendo ocorrer de 3-9 episódios nos menores 5 anos por ano. É uma doença
autolimitada e de boa evolução, durando geralmente até 7 dias. A partir de 7 dias se a criança continuar
sintomática, tossindo e com febre ela pode ter uma complicação como sinusite e pneumonia.
• Resfriado comum ou rinites virais
• Gripe (vírus influenza): Há comprometimento sistêmico, prostração, febre alta e persistente e mialgia.
Etiologia
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Pediatria II
• Rinovírus: 70 %
• Coronavírus: 20% dos casos
• Adenovírus
• Vírus sincicial respiratório (bronquiolites)
• Influenza: A(pandemia), B (epidemia), C
• Parainfluenza
• Enterovírus (herpanginas e encefalites – enterovírus tem tropismo pelo SNC, sendo necessário
puncionar).
Quadro Clínico:
Febre (pode ser moderada a alta, mas sempre sem estado geral comprometido e responde bem aos
antitérmicos), coriza (transparente), espirro, obstrução nasal, dor de garganta (pela mucosa da orofaringe
hipertrofiada, dificultando a deglutição), tosse, cefaleia (raro em criança), vômitos, diarreia (rinovírus e
rotavírus podem gerar um quadro de resfriado que evolui para diarreia), mialgia leve, irritabilidade, anorexia,
rouquidão. Duração: até 7 dias, geralmente, e febre até 72 horas e responde a antitérmicos (dipirona,
ibuprofeno, paracetamol).
Congestão: mucosa nasal, faringe e membrana timpânica, conjuntivas vermelhas e adenomegalia
(poliadenomegalia cervical posterior – ajuda a diferenciar a amigdalite estrepcócica, que é anterior e
unilateral e dolorosa). O exame da mucosa ajuda a diferenciar da alergia, que tem a mucosa pálida.
Diagnóstico Diferencial:
• Viroses exantemáticas em suas fases pré-eruptivas como o sarampo (lembrar de procurar as
manchas de koplik na mucosa oral perto dos molares.
• Coqueluche na fase catarral (a coqueluche ocorre em crianças abaixo de 2 meses ou com o
calendário atrasado, sem pentavalente. O diagnóstico é feito na segunda semana de doença, pois
na primeira semana parece apenas um resfriado, e na segunda aparecem sintomas mais específicos,
deixando de mimetizar a rinofaringite viral).
• Rinite alérgica (tem coriza, tosse, e normalmente sem febre. Na rinoscopia a mucosa está branca e
com hipertrofia de corneto nasal, dupla prega de Dennie-Morgan (dupla prega infrapalpebral).
Investigações:
Não costumam ser feitas pesquisa do vírus, apenas para documentação de pandemias. Nos resfriados de
repetição, podemos descobrir uma rinite alérgica não diagnosticada pelo exame físico. A persistência da
rinorreia pode ter evoluído para uma sinusite e pode ter uma adenoidite (criança tem hipertrofia de adenoide
e tem processo inflamatório localizado).
Tratamento:
O resfriado vai se resolver independente da intervenção, sendo assim, utilizamos tratamento sintomático.
Educar a mãe quanto a natureza da doença, que é viral, benigna, que a febre é espaçosa e vai durar 72 h
aproximadamente. Possibilidade de complicação (para caso a criança piore, a mãe volte ao identificar os
sinais de complicação, como respiração rápida, prostração, dificuldade pra respirar, febre mais persistente
que não responde à dipirona), hidratação (muita água para fluidificar o muco) e alimentação (de acordo com
a aceitação da criança, sem forçar), desobstrução nasal
• Antitérmico, soro nasal
• Não usar antibiótico - É VIRAL!!!
Prevenção:
• Lavar as mãos
• Evitar contato com doentes – crianças em faixa
etária que pegam muitos resfriados é necessário
evitar aglomerações e lugares fechados
• Vacina influenza para pacientes de risco
• Retirada da creche se possível
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Pediatria II
Faringoamigdalites Agudas
Vírus: 80- 90% - Coxsackie A e B (hipertrofia de faringe, lesões aftosas), herpes simples (tropismo pelo SNC
e pode complicar com encefalite), adenovírus, ECHO, influenza, citomegalovírus, Epstein-Baar
(Mononucleose, poliadenopatia generalizada, exantema, hepatoesplenomegalia). As doenças
exantemáticas muitas vezes iniciam com um quadro que se assemelha as faringoamigdalites. Fazer um
hemograma ajuda, por que vai ter leucometria global alta, acima de 25 mil, com linfocitose (faz diagnóstico
diferencial com LLA), já na amigdalite estreptocócica tem desvio para a esquerda e leucometria global não
tão alta.
Bactérias:10-15% - Streptococcus pyogenes, Hemophylus inflluenzae, Staphylococcus aureus, Micoplasma
Faringite Não Estreptocócica:
• Adenovírus: mais comum, quadro rinofaringite
• Herpes simples: gengivoestomatite aguda –tem aftas, e os restos de comida podem gerar placas
brancas que confunde com exsudato purulento, podendo ser limpado com líquido ou o próprio
abaixador de língua.
• Coxsackie A (herpangina)
• Mononucleose infecciosa
• Difteria
FAIXA ETÁRIA: bebês menores de 3 anos normalmente tem doença viral. A amigdalite estreptocócica
ocorre acima de 3 anos de idade, ocorrendo apenas em casos de contato, mas é raro.
Principal causa de convulsão febril no bebê é o
exantema súbito (herpes vírus 6) e no escolar é a
amigdalite estrepcócica (febre abrupta).
A estreptocócica não tem tosse com rinorreia!!! Pode
dar dor abdominal, pela adenopatia mesentérica e pode
ocorrer halitose.
Muitas vezes a placa de pus ainda não apareceu, mas
é preciso avaliar outros dados, podendo fazer o
antibiótico caso suspeite da estreptococcia.
Faringoamigdalite Estreptocócica:
• Aumento da dificuldade para engolir, Voz abafada
ou anasalada, Falta de ar – pensar no abcesso
periamigdaliano
• Manchas vermelhas na pele (lembrar da escarlatina, com erupção micropapular vermelha, em lixa,
com sinal de pastia e filatov)
• Retorno da febre, dores articulares (pensar em doença reumática), urina de escura, oligúria, edema
(GNDA)
• Atenção: suspender creche ou escola até 24hs do tratamento, por ser muito transmissível.
Complicações:
Complicações supurativas: abscesso periamigdaliano (indicação de internação hospitalar, precisando de
drenagem cirúrgica).
Reações não supurativas tardias
• Febre reumática (ressurgiu por conta da ausência uso da Penicilina benzatina, utilizando a
amoxicilina, que acaba melhorando os sintomas com poucos dias, gerando abandono do tratamento
antes da erradicação do estreptococo)
• Glomerulonefrite aguda (GNDA)
Tratamento:
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Pediatria II
• Penicilina Benzatina: dose única até 25Kg – 600.000UI; acima de 25Kg – 1.200.000UI. Tem que
fazer no hospital para aguardar em observação do local da aplicação no hospital para analisar
reações adversas. (“é a primeira, segunda e terceira escolha”).
• Amoxicilina: 50 mg/kg/dia VO 10 dias (Em caso de impossibilidade de fazer benzatina). REFORÇAR
O TEMPO DE TRATAMENTO. Caso sinta que a mãe não vai dar o remédio por 10 dias, é melhor
dar benzatina.
• Penicilina V oral: 50.000 – 100.000 UI/Kg/dia
• Alergia documentada a penicilina - eritromicina (40mg/kg/dia de 6-6h por 10 dias) ou Azitromicina
(10 mg/kg/dia por 5 dias; para a pneumonia são 10 dias, coqueluche são 15 dias) nos alérgicos, ou
outros macrolídeos. Esses dão muita intolerância TGI. OBS: pode fazer claritromicina, porém é cara
e normalmente não tem no posto.
Otite Média Aguda
Incidência tem aumentado mundialmente, gerando preocupação pela surdez. Afeta principalmente lactentes
e pré-escolares, muito relacionada ao uso da mamadeira, pela tuba auditiva direita ser mais reta, e
administração ser na criança deitada fazendo refluxo de leite para dentro do conduto, levando a uma otorreia
e otite de repetição.
Mudança no perfil das bactérias causadoras de otite. Emergência de cepas multirresistentes devido ao uso
exacerbado de antibióticos. Reformulação das indicações de antibioticoterapia
Etiologia:
• S. pneumoniae 16-46% (tem apresentado resistência a dose de amoxicilina).
• H. influenzae 7-28% (reduziu por conta da vacinação – pentavalente)
• M.catarhalis 12%
• S. pyogenes 2%
• S.aureos 2%
• E.coli (Recém nascidos)
• Crescimento misto 6%
• Sem crescimento 27%
Patogenia:
A obstrução da tuba pode ocorrer pela hipertrofia e
congestão da mucosa devido a uma rinofaringite, que
altera a função de ventilação e drenagem, que por
pressão negativa leva a aspiração de secreções da
cavidade oral ou dos seios da face para dentro do ouvido médio com contaminação por bactérias causando
a OMA.
Diagnóstico Clínico: otalgia, febre, irritabilidade, dificuldade de sugar (pela dor), vômitos, diarreia,
meningismo, hipoacusia
OBS: criança irritada normalmente tem otite, dor abdominal por Pielonefrite ou meningite.
Otoscopia: abaulamento, hiperemia, > vascularização, < mobilidade, secreção. Muitas vezes a criança já
chega com a membrana timpânica com vazamento de secreção, pelo rompimento da membrana. Quando
rompe a criança para de chorar pela redução da pressão que gerava dor.
Consenso SBP para OMA: Se for possível reavaliar em 48h considerar conduta expectante.
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Pediatria II
Tratamento Da OMA:
• Amoxicilina (50 mg/Kg/dia), por 10 dias; ainda é a droga de escolha para amigdalite, sinusite e otite,
porém a dose pode ser modificada. Se é uma primo-otite, mas a criança já teve episódios repetidos
de sinusite ou amigdalite, tomando antibióticos, deve-se repensar. Mas se for primeira infecção, pode
usar amoxicilina e orientar os sinais de piora para retornar em 48 h.
• Alternativos: Amoxicilina (80-90 mg/Kg/dia); (em caso de OMA de repetição, ou sinusites).
• Amoxicilina + Clavulanato de potássio;
• Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração
Tratamento Sintomático: os descongestionantes e anti-histamínicos não são indicados. Faz limpeza com
papel toalha
Tratamento OMA em pacientes que não utilizaram antibióticos nos últimos 2 meses (consenso SBP): Se
utilizada Amoxacilina, Sulfametoxazol +trimetropim, Macrolídeos:
• Melhorou em 72hs: completar 10 dias
• Não melhorou em 72hs: amoxa/clav, amoxa 90mgkgdia, cefuroxina, ceptazil, ceftriaxona IM (procurar
otorrino se não melhorar 48-72hs)
Critério de risco para recorrência:
• Primeiro episódio < 6 meses
• História familiar de OM recorrente
• Creche
• Uso antibióticos no último mês
• Mais de 3 episódios de OMA nos últimos 6 meses ou 4 episódios em um ano, sendo o último há
menos de 6 meses
• < 10 anos
Profilaxia:
• Aleitamento materno
• Retardar ingresso em creches
• Antibióticos (casos especiais)
• Imunoprofilaxia: vacinação antipneumocócica (2,4 e 1 ano), Influenza (6 meses, repete com 7) e
penta (2,4,6 meses)
Complicações:
• Baixa incidência, mortalidade de 18%
• Perfuração da membrana timpânica • Mastoidite
• Fixação/destruição ossicular • Abcesso cerebral
• Osteomielite • Meningoencefalite
• Abcesso cervical • Trombose de seio latera
• Paralisia facial

Mastoidite:
• febre • abaulamento retro auricular
• otalgia • eritema de pavilhão
Hospitalizar - antibiótico EV até melhora clínica, após VO mais 2 a 3 semanas.
• Exame diagnóstico: TC de região das mastoides bilateral para confirmação
Entre 1e 5% dos pacientes não tratados atingem este estágio. O progressivo espessamento do muco
periósteo leva a uma obstrução da drenagem da secreção e o pus sob pressão e inicia a osteólise adjacente,
levando à coalescência das células aéreas da mastoide e formação de cavidades. Geralmente 7 a 10 dias
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Pediatria II
do início de uma OMA. Forma um edema retro auricular com hiperemia e rechaçamento da orelha para
frente.

Sinusite Aguda

• É frequente na criança
• Doença multifatorial
• Complicação de IVAS (6-13%) – pode não ser doença primária, sendo necessário tratar a doença
primária.
• Dificuldades diagnóstico etiológico: Vírus? Bactéria? Alergia?
A maior prevalência de sinusite nas crianças é nos seios etmoidais e maxilar. Ao
nascimento apenas alguns seios estão aerados. Até 1 ano e 6 meses ela só tem
os etmoidais (nasce com eles). O frontal só aera aos 5 anos de idade, e abaixo
de 2 anos os maxilares estão parcialmente aerados, só ficarão 100% aerados aos
5 anos. POR ISSO OS EXAMES DE IMAGEM PODEM ATRAPALHAR POIS O
VELAMENTO PODE SER NORMAL, DA IDADE.
Etiologia:
• Vírus da rinofaringite
• Strepto pneumoniae: 40%
• Haemophilus: 20%
• Moxarella catarhalis: 20%
• Outros: S.aureos, S.pyogenes, anaeróbios, gram-negativos e fungos (imunodeprimidos)

Quadro Clínico:

Paciente com quadro gripal persistente (+10 dias), rinorreia amarelada espessa e fétida (pelas bactérias
presentes – corpo estranho também pode dar odor fétido), obstrução nasal, tosse produtiva mais noturna e
quando a criança se deita, pois goteja dos seios da face para a orofaringe. Essa secreção tem sabor ruim,
podendo gerar reflexo de vômito. Gotejamento - Ao usar o abaixador de língua você vê a secreção
descendo na orofaringe, fechando o diagnóstico de sinusite. Febre, conjuntivite purulenta – pode obstruir e
sai pelo conduto lacrimal (não é conjuntivite, não tem hiperemia, só secreção). Irritabilidade, anorexia
(perde o olfato), cefaleia.

Exame Físico:

Gotejamento purulento pós-nasal – vê com o abaixador de língua. Celulite orbitária: etmoidite. Geralmente
celulite periorbitária tem com agente etiológico Staphylo, tratando com oxacilina. Porém, quando tem sinusite
prévia, pode ser uma complicação pelo strepto pneumoniae, não respondendo a oxacilina.

Fatores Associados – Fatores de Risco:

• Obstrução óstio sinusal – hipertrofia de • Tabagismo (ativo e passivo)
corneto, adenoide. • Imunodeficiências
• Rinite alérgica • Discinesia ciliar
• Hipertrofia de adenoides – sono superficial • DRGE – por regurgitação da gastrina, que
para não fazer apneia gera processo inflamatório na glote.
• Rinofaringite viral • Desvio de septo
• Frequentador de creches • Corpo estranho
• Pólipos nasais e tumores • Natação – cloro irrita a mucosa

Complicações:
• Sinusite crônica • Celulite periorbitária
• Osteomielite maxilar • Meningite
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Pediatria II
Diagnóstico:

O diagnóstico é CLÍNICO, não necessita de Raio X de seios da face.

Quadro clínico: febre, coriza purulenta, tosse e secreção pós-nasal, cefaleia, dor localizada no local do seio
comprometido (espontânea ou à compressão), quadro arrastado. Em crianças abaixo de 1 ano a etmoidite
aguda pode evoluir para celulite periorbitária. Preocupa quando os sinais e sintomas se arrastam por mais
de 10 dias

Exames de Imagem:

Seios paranasais - Cavidades pertencentes a 4 estruturas ósseas

• Maxilar e etmoidal - Presente desde nascimento e tamanho reduzidos nos primeiros 2 anos.
Comunica-se com fossas nasais (óstios) – por isso obstrui quando tem hipertrofia de cornetos e etc,
gerando sinusite.
• Frontal e esfenoidal - Desenvolvem-se após os 4 anos de idade e completa a aeração com 6 anos.

Diagnóstico por imagem é desnecessário, diagnostico é clínico, mas caso faça imagem, o padrão ouro é
TC.
• Nível hidroaéreo • Espessamento parede lateral do seio
• Opacificação completa da cavidade – se maxilar maior que 4mm
parcial pode ser por conta da idade.
Rino-fibroscopia – condutor vai ver hipertrofia, hiperemia e secreção no óstio.

Aspiração do seio: casos graves, falha terapêutica, complicações supurativas e imunodeprimidos. Pode ser
sinusite por cândida, e aí a aspiração ajuda no diagnóstico.

Diagnóstico:

• Exame radiológico dos seios da face: (mento-naso e fronto-naso). Indicam sinusite a presença de
nível hidroaéreo, opacificação completa do seio ou espessamento da mucosa ≥ 4mm. Não pedir
abaixo dos 3 anos; evitar pedir abaixo dos 6 anos)
• Tomografia computadorizada de face: padrão ouro.
• Acima de 6 anos todos os seios estão aerados, então se achar que precisa, pode fazer o raio x (caso
tenha sinusite de repetição pode ter alguma obstrução a mais).
• A duração dos sintomas é a chave para o diagnóstico da sinusite bacteriana. Uma rinorreia de 3/4
dias ainda não é considerada sinusite.

Tratamento:

• Amoxicilina (50 mg/Kg/dia), por 14 – 21 dias

• Amoxicilina (80-90 mg/Kg/dia) – infecção de repetição,
por exemplo.
• Amoxicilina + Clavulanato de potássio (50mg/kg/dia).
• Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração

Outras medidas: desobstrução nasal (soro), vasoconstrictor

tópico, corticoides tópicos ou orais (redução do edema da
mucosa).
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Pediatria II
Adenoidite
Obstrução das trompas de Eustáquio devido à hipertrofia e infecção da adenoide - a secreção nasal não é
drenada adequadamente (faz sinusite e otite de repetição) e a passagem do ar pelo nariz fica dificultada

Criança respira de boca aberta, com lábio superior curto, incisivos proeminentes, palato em ogiva, dorme de
boca aberta, baba no travesseiro e rola na cama a noite toda
(tentativa de não aprofundar o sono para a língua não obstruir
e evitar apneia). A criança tem dificuldade de se concentrar
ao longo do dia, podendo ser diagnosticada erroneamente
com TDAH, porém ela apenas fica agitada para se manter
acordada. A criança desenvolve baixa estatura também.

Manifestações clínicas:
• Respiração bucal
• Rinite crônica
• Diminuição do olfato
• Dificuldade de engolir
• Roncos
• Aumenta risco OM e sinusite de repetição
• Apneia do sono

Diagnóstico e Tratamento:

• Diagnóstico Clínico
• Rx Cavum – raio x de seios da face de perfil. Vê o
aumento da adenoide
• Fibroscopia nasal (padrão ouro)
• Adenectomia – tratamento cirúrgico

Epiglotite e Laringotraqueobronquite

A causa mais comum de infecção e obstrução da via aérea superior é o crupe viral, ou
laringotraqueobronquite viral aguda. A epiglotite não é mais vista comumente, por conta da vacinação para
H. influenzae. Esse vírus tem tropismo pelas cordas vocais (Parainfluenza).

Crupe – síndrome clínica caracterizada por tosse ladrante, rouquidão, estridor inspiratório e disfunção
respiratória em vários graus de severidade. Epiglotite é aguda, grave, e tem que ser entubada para que a
criança não morra.

Causas de obstrução laríngea que podem apresentar-se como síndrome do crupe:

• Laringotraqueobronquite viral aguda (crupe viral) – parainfluenza 1 e 2. É a mais comum e tem

pródromos de resfriado
• Crupe espasmódico (é abrupto, criança está bem e do nada ela faz o estridor e a dificuldade de
respirar).
• Epiglotite – celulite na epiglote, grave e com mortalidade elevada.
• Larigomalácia (imaturidade da cartilagem da traqueia, de flacidez na cartilagem da laringe, e o
barulho melhora ao dormir. Com o passar do tempo passa o estridor porque a cartilagem enrijece).
• Traqueíte bacteriana
• Abscesso peritonsilar
• Abscesso retrofaríngeo
• Uvulite
• Inflamação laríngea causada por queimadura
• Obstrução por corpo estranho
• Neoplasia/hemangioma
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Pediatria II
• Laringite diftérica
• Paralisia de cordas vocais

Etiologia:

Crupe viral

• Vírus parainfluenza I – metade dos casos

• Parainfluenza II
• Influenza A
• Adenovírus
• Vírus respiratório sincicial
• Mycoplasma pneumoniae – mais raros.

Quadro clínico – Crupe viral:

A LTVA geralmente é precedida de um quadro de infecção de vias aéreas superiores caracterizado por
coriza, febre baixa e tosse leve. Em 12 a 72 horas (pós pródromo) o paciente desenvolve tosse ladrante,
rouquidão, estridor inspiratório e disfunção respiratória em vários graus de severidade. Na ausculta o pulmão
tem roncos.

Quando ocorre obstrução grave, observa-se taquipneia, retrações supra-esternais e supraclaviculares, com
agitação intensa (hipóxia). Pode ocorrer sibilância associada, quando houver um acometimento mais
significativo, de maneira concomitante, da árvore brônquica.

Tratamento – Crupe viral: Sintomático

• Umidificação ambiental (controverso)- umidificação de secreções e uma diminuição do nível de

ansiedade da criança. Fecha o banheiro e liga a água bem quente, ou nebulização com soro morno.
• Piora clínica pode ocorrer quando há hiper-reatividade brônquica associada.
• Hidratação
• Desidratação secundária a perdas aumentadas por hiperventilação. Criança tem taquipneia, tiragem,
a secreção espessa e a criança desidrata. Realizar restrição hídrica (síndrome inapropriada do ADH)
se edema pulmonar secundário a quadros obstrutivos mais severos – Estertor subcrepitante
• Nebulização com adrenalina - adrenalina 1:1000 por via inalatória, em doses que variam de 3 a 5 ml
por nebulização administrada. Efeito benéfico máximo - em 30 minutos, e o desaparecimento desse
efeito - 120 minutos.

Epiglotite Bacteriana:

A laringotranqueobronquite viral é infra-glótica. Já a epiglotite ocorre na epiglote, sendo assim, é muito mais
grave. É necessário entubar com calibre menor que para a idade por conta do edema de glote.

Não fazer exame da orofaringe com abaixador de língua se a criança tiver estridor e tosse rouca pelo risco
de fazer espasmo e ter que fazer traqueostomia de urgência.

• Pico de incidência dos 2 aos 6 anos.

• Predominância no sexo masculino.
• Mais frequente no final do inverno e início da primavera.
• Incidência - modificações com a recomendação rotineira da vacina conjugada - PENTA (redução
estimada de mais de 95%).

Etiologia – Epiglotite:

• Haemophilus influenza tipo b (Hib) era responsável pela grande maioria dos casos antes da vacina
conjugada contra Hib.
• Outros agentes envolvidos - Streptococcus dos grupos A,B,C; Streptococcus pneumoniae; Klebsiella
pneumoniae; Haemophilus influenza não tipado; Candida albicans; Staphylococcus aureus;
Neisseria meningitidis; varicella zoster; herpes simples tipo I; vírus parainfluenza e influenza tipo b.
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Pediatria II
Fisiopatologia – Epiglotite:

Ocorre uma celulite de estruturas supraglóticas, com localização preferencial na epiglote. Ocorrem edema
e eritema que evoluem, levando a uma obstrução gradativamente rápida da via aérea superior,
caracterizando uma emergência clínica. Se não entubar pode ser necessária a traqueostomia de
emergência.

Quadro clínico – Epiglotite:

Ocorre em crianças previamente saudáveis que, repentinamente, apresentam dor de garganta e febre alta.
Em poucas horas, o paciente adquire aspecto toxêmico, com disfagia, salivação abundante (não consegue
deglutir por conta do edema), ausência de tosse e disfunção respiratória progressiva associada a estridor
laríngeo importante, predominantemente inspiratório. Posição sentada com hiperextensão cervical e
protusão do mento, para tentar manter a via aérea permeável. À medida que aumenta o grau de hipoxemia,
ocorrem alterações à avaliação do nível de consciência. Estridor em repouso é grave – internação

Diagnóstico:

Inspeção direta da cavidade oral no departamento de emergência (evitar sempre que a hipótese de
epiglotite é considerada – NÃO OLHAR).

Tratamento – Epiglotite:

Antimicrobianos - Redução do edema em 12-72h

• Cefuroxime (150mg/kg/dia)
• Ceftriaxone (100mg/kg/dia), 10 dias.
• É sempre uma emergência médica, requerendo intubação quando o diagnóstico é estabelecido
(IMEDIATO).
• A extubação usualmente é possível em 30 a 60 horas após o início do antibiótico e deve ser realizada
após visualização direta da epiglote, com diminuição do edema.

Diagnóstico Radiológico:

• Afilamento abaixo das cordas vocais causado pelo edema da mucosa, conhecido como o “sinal da
ponta de lápis”- Laringite
• Imagem correspondente a um aumento da epiglote definido por “sinal do polegar” – EPIGLOTITE.

Diagnóstico Endoscópico:

• Indicado quando há respiração ruidosa ou alteração do choro entre os episódios de crupe;

• Episódios mais frequentes (ou progressivamente mais severos); Intubação prévia (para exclusão de
estenose subglótica ou lesão de nervo laríngeo)
• Na suspeita de aspiração de corpo estranho.
 51- Anna Carolina Willemam
12
Pediatria II
Tratamento Laringite Espasmódica / Viral:

• Umidificação: névoa fria

• Nebulização com adrenalina (L) 1:1000. Dose: 0,5ml/Kg (máximo de 5ml) para nebulização a cada 1
– 2 horas. Geralmente se nebuliza com 2 ampolas/vez
• Cuidar efeito “rebote”
• Corticoide (dexametasona): reduz hospitalização e intubação. Dose: 0,15 – 0,6mg/Kg/dia. Casos
graves usar 0,6mg/Kg em dose única IM ou IV
• A maioria das IVAS são virais, ATB são prescritos desnecessariamente em >50% dos casos.
• Podem ser usados antivirais.

Casos Clínicos

Menor de 24 meses é admitido na emergência acompanhado de sua mãe que refere quadro de tosse, coriza
e febre baixa há 12 dias. Evoluiu nos últimos cinco dias com recusa parcial dos alimentos e irritabilidade,
mantendo tosse produtiva que piora à noite, febre alta e rinorreia amarelada. Exame físico: regular estado
geral; ativo; hidratado; FR: 36 rpm; FC: 108 bpm; sem tiragem; roncos esparsos; hiperemia de orofaringe;
otoscopia com membrana timpânica hiperemiada, translúcida e com movimentos, adenopatia submandibular
dolorosa bilateralmente.

Caso 1: Sinusite. Não faz exame de imagem. Se for primo infecção, faz amoxicilina 50 mg/kg/dia VO 8/8h
14-21 dias ou mais 7 dias de ATB após a melhora dos sintomas.

Lactente de 11 meses, eutrófico, com vacinação completa para sua idade, é atendido no setor de
emergência com quadro sugestivo de obstrução das vias aéreas superiores. Segundo relato da mãe, a
criança apresentou resfriado por alguns dias, que evoluiu com febre baixa, tosse metálica e estridor
respiratório, com piora clínica nas últimas 12 horas para tosse intensa, estridor bem audível em repouso e
contínuo, além de retrações subcostal, Supraesternal e intercostais. O plantonista prescreveu epinefrina via
inalatória, com melhora do quadro. A hipótese diagnóstica e seu agente etiológico são:

Caso 2: CRUPE VIRAL – laringotraqueobronquite viral, Parainfluenza – trata com nebulização com
adrenalina, corticoide e umidificação

Criança de 4 anos de idade dá entrada serviço de emergência pediátrica com quadro de tosse rouca abrupta,
dispneia intensa e estridor. A mãe informa que o filho tem asma que acha estar em crise, negou febre e
coriza: FR: 52irpm, estridor acentuado com a tosse e choro, tiragem subcostal, intercostal e Supraesternal.
Após a nebulização com adrenalina e corticoide o quadro teve melhora. A hipótese diagnóstica mais provável
é:

Caso 3: Crupe espasmódica. Nebulização com adrenalina na emergência e dexametasona IM

Menor de 18 meses é atendido com quadro de infecção respiratória aguda (tosse e febre). Segundo relato
da mãe, o quadro teve início há dois dias, com tosse, coriza e febre baixa. Evoluiu com recusa parcial dos
alimentos e irritabilidade, mantendo tosse produtiva, febre e coriza hialina. Exame físico: bom estado geral;
ativo; hidratado; FR: 36 irpm; FC: 108 bpm; sem tiragem; roncos esparsos; hiperemia e hipertrofia de
orofaringe; otoscopia com membrana timpânica hiperemiada, translúcida e com movimentos. Poliadenopatia
cervical posterior A conduta indicada é:

Caso 4: Rinofaringite viral. Antitérmico, analgésico e hidratação (oral e nebulização).

Criança de 4 anos e 2 meses é trazido ao ambulatório e sua mãe relata que ele apresenta subitamente febre
alta, evoluindo com dor abdominal e prostração. Exame físico: exsudato em amígdalas, linfadenomegalia
cervical anterior unilateral. Os esquemas terapêuticos indicados são?

Caso 5: Amigdalite estreptocócica, trata com penicilina benzatina 1.200.000 UI ou amoxicilina 50mg/Kg/dia
8/8h por 10d. Azitromicina 10mg/kg/dia 24/24h por 5 dias.