Artigo prof Vitor Haase, publicado no dia 28/09/2016, no blog npsi-dev

https://npsi-dev.blogspot.com/search?q=RELATÓRIO
O NEUROPSICÓLOGO DEVE SER UM GRILO FALANTE? MÁXIMAS DO
ACONSELHAMENTO NEUROPSICOLÓGICO

Dizer que o neuropsicólogo deve ser um grilo falante significa enfatizar o componente

de aconselhamento da avaliação neuropsicológica. Mas é uma metáfora que tem seus
riscos. A avaliação neuropsicológica tem muitas finalidades, tais como diagnóstico,
prognóstico e aconselhamento etc. O aconselhamento é o modo como o
neuropsicólogo auxilia a pessoa a compreender a natureza do seu problema,
a  interpretá-lo à luz do conhecimento científico, a identificar quais são
as  possibilidades de enfrentamento e os recursos disponíveis, quais são as decisões
que precisam ser tomadas e quais consequências possivelmente associadas a cada
opção etc. Enfim, o aconselhamento é a intervenção acoplada à avaliação
neuropsicológica que permite informar as decisões a serem tomadas pelo cliente, por
sua família e por outros profissionais.
 O aconselhamento é uma forma de intervenção breve e não diretiva e deve ser um
componente obrigatório da avaliação neuropsicológica. Não é de muita serventia fazer
uma série de testes, levantar escores e conferir nas normas, se os resultados não são
integrados numa hipótese diagnóstica, a qual é então submetida a um escrutínio de
validação. Efetuado o diagnóstico, o significado do mesmo precisa ser transmitido aos
consumidores do relatório neuropsicólogo. É nisso que consiste o aconselhamento. O
aconselhamento é a cereja do bolo e pode ser sistematizado através de algumas
máximas: 

1.    O ACONSELHAMENTO DEVE SER BREVE.

A avaliação neuropsicológica, incluindo o aconselhamento tem uma duração ótima. A

avaliação neuropsicológica não pode ser muito curta. Pode-se pensar assim. Os testes
e observações realizados constituem amostragens do comportamento do cliente. Não
é recomendável amostrar o comportamento do examinando em apenas uma ocasião.
A pessoa pode estar receosa, pode estar cansada, seu comportamento pode ser
 intermitente, pode variar ao longo do dia ou em função da tarefaetc. A variabilidade
de desempenho é uma característica importantíssima do TDAH. Atenção
individualizada e tarefas desafiadoras são motivantes e promovem engajamento. Com
a repetição e aumento do grau de dificuldade podem vir o tédio ou a ansiedade de
desempenho. Então é preciso amostrar o comportamento do probando ao menos
umas duas vezes, procurando variar as circunstâncias e o tipo de tarefa apresentada. 

Mas a avaliação não pode se prolongar por muito tempo. Os clientes com nível
educacional mais baixo não conseguem distinguir bem avaliação de terapia.
Freqüentemente as mães relatam que o menino melhorou após começar a avaliação. E
isso acontece e decorre da atenção positiva que a criança recebe durante a avaliação.
As crianças com dificuldades de comportamento e/ou de aprendizagem recebem
pouca atenção de boa qualidade dos adultos. A atenção dos adultos geralmente se fixa
no problema de comportamento ou de aprendizagem. Assim, não é surpreendente
que a criança mude de atitude ao receber atenção de boa qualidade, individualizada,
de um adulto que lhe é simpático e estimulante. 

Uma avaliação muito demorada acarreta também consigo problemas relacionados ao

aprofundamento do rapport e desenvolvimento de transferência e
contratransferência. Pode ficar difícil na hora do desmame. Na hora de encaminhar a
criança e a família para algum tipo de tratamento. No início, algumas crianças se
mostram receosas frente aos testes. Mas, com o passar do tempo, muitos adquirem
gosto pelas atividades. E ficam frustradas quando lhes é comunicado que não
precisarão mais retornar. 

A duração excessiva do processo de avaliação é um dos principais problemas que

enfrentamos quando os alunos de graduação estão na fase inicial da sua
aprendizagem. Muitas vezes a anamnese precisa ser refeita porque ficaram faltando
informações ou porque as informações obtidas não são conclusivas. Freqüentemente
também testes adicionais precisam ser aplicados em função das  hipóteses levantadas,
com os quais os alunos não estão familiarizados. Assim, sendo, algumas vezes o
processo de avaliação pode se prolongar por um semestre letivo inteiro. Isso é
péssimo. Não existe uma regra fixa. Mas uma boa avaliação deve durar de três a cinco
ou no máximo seis sessões: uma entrevista de anamnese, três sessões de testes e uma
entrevista de aconselhamento.

Uma avaliação muito curta é superficial, amostra inadequadamente o comportamento

e induz a erro. Uma avaliação muito prolongada favorece o desenvolvimento de
transferência, que precisará ser elaborada posteriormente. E esse não é o objetivo da
avaliação neuropsicológica. A intervenção associada à avaliação neuropsicológica é o
aconselhamento.

2.    O ACONSELHAMENTO DEVE SER NÃO-DIRETIVO.

O neuropsicólogo não precisa ser uma tela em branco sobre a qual se projetam os
anseios do cliente, mas deve procurar ser o menos diretivo possível. Isso nem sempre
funciona. Mas é um ideal a ser almejado e perseguido sempre que possível. O ideal
contemporâneo é a assistência colaborativa de saúde (Haase, 2009a,b, von Korff et al.,
1997). Segundo o modelo colaborativo, o paciente deve funcionar como um membro
da equipe multiprofissional. O paciente deve ser informado e deve participar
ativamente no processo de tomada de decisões diagnósticas e terapêuticas. O ideal de
assistência colaborativa à saúde se coaduna com os princípios bioéticos de autonomia
e decisão informada (Beauchamp & Childress, 2002). 

A assistência colaborativa de saúde é extremamente importante no caso das doenças

crônicas, como é a maioria dos problemas neuropsicológicos. Os problemas de saúde
nesses casos têm repercussões multisistêmicas, necessitam atendimento
multiprofissional e, frequentemente, decisões difíceis precisam ser tomadas
considerando riscos, benefícios, disponibilidade de serviços, custo financeiro, afetivo e
esforço etc.

Assim sendo, o aconselhamento deve ser não-diretivo no sentido de que o

neuropsicólogo não deve prescrever o que o cliente deve fazer ou deixar o fazer. O
papel do neuropsicólogo deve ser mais psicoeducativo, esclarecendo a natureza do
problema, mapeando as opções de diagnóstico e tratamento, a disponibilidade de
serviços, o prognóstico e o custo e as consequências associadas às decisões
eventualmente tomadas.

Esse modelo funciona muito bem com pessoas educadas e com capacidade de insight.
Seus resultados podem ser contraproducentes em indivíduos com menor educação
formal e menor capacidade de insight. Nesses casos o neuropsicólogo pode e deve ser
mais diretivo. O não-intervencionismo excessivo pode causar confusão e aumentar o
sofrimento do cliente e da família. Por vezes, as pessoas precisam receber uma
orientação mais diretiva para se sentirem mais seguras. 

O modelo não-diretivo, colaborativo de assistência se coaduna muito bem ainda com o

movimento da psicologia positiva, o qual chegou à neuropsicologia também
(Randolph, 2013). A idéia subjacente à psicologia e neuropsicologia positivas é que há
necessidade de desenvolver uma agenda positiva para o caso das doenças crônicas,
Uma agenda que focalize as possibilidades de desenvolvimento pessoal e promoção da
qualidade de vida, retirando atenção das limitações e deficiências.

O movimento da assistência positiva de saúde se baseia  na observação de que muitas

vezes e paradoxalmente até, as pessoas mantém ou recuperam sua qualidade vida
mesmo face a situações ou condições de  saúde muito adversas. Albrecht e Devlieger
(1999) cunharam o termo “paradoxo da incapacidade” ou “paradoxo da felicidade”. Ou
seja, a pessoa mantém o nível de funcionamento e o seu bem estar apesar de todas
apostas em contrário.

A manutenção da qualidade de vida face a deficiências pode ser explicada por diversos
mecanismos de coping, tanto ativos quanto passivos. O engajamento ativo no cuidado
da sua própria saúde, a participação na equipe multiprofissional e a ajuda a outros
pacientes afetados constituem um importante mecanismo de enfrentamento
 (Schwartz & Sendor, 1999). Outro mecanismo é a “response shift” ou recalibração dos
parâmetros pelos quais o bem estar é aferido. À medida que as incapacidade vão se
acumulando, o indivíduo pode ir recablibrando suas expectativas, mudando seus
critérios de performance e engajamentos. O engajamento pode ser retirado de uma
atividade que se tornou impossível para uma que permanece viável  e promove o
desenvolvimento pessoal (Schwartz et al., 2007). 

É realmente surpreendente o número de pacientes com doenças crônicas que

conseguem manter seu funcionamento e bem estar apesar da adversidade. Mas nem
todos conseguem (Vasconcelos et al., 2010). E pode ser inútil e até mesmo desumano
desenvolver no paciente a expectativa ou obrigação de manter-se ativo e funcional, de
ser um vencedor apesar de toda adversidade (Schwartz, 2000). Algumas pessoas
simplesmente não conseguem. Não conseguem porque sua educação, inteligência,
regulação emocional, capacidade de insight etc. simplesmente não permitem. Nesses
casos, o neuropsicológico precisa ser um pouco mais diretivo, para não sobrecarregar
o cliente e sua família.

3.    O ACONSELHAMENTO DEVE SER UMA FORMA DE PSICOEDUCAÇÃO.

Fico muito feliz quando a mãe me fala assim: “Você me ajudou a compreender melhor
a minha filha”. O objetivo último da avaliação neuropsicológica é que os diversos
consumidores do relatório compreendam melhor o funcionamento do cliente, seus
receios, suas limitações e potencialidades. 

A dimensão psicoeducativa é intrínseca ao aconselhamento neuropsicológico. A

professora encaminha e/ou os pais trazem uma criança à consulta porque a mesma
não se comporta ou não aprende conforme a expectativa dos adultos. Modelos e
rótulos da psicologia intuitiva são utilizados para se referir   ao indívíduo e aos
sintomas. Freqüentemente se escuta que a criança é lerda, que é burra, que não
aprende, que não se esforça, que é preguiçosa, que tem problema de caráter etc. Essas
interpretações selvagens, folk-psychologicas, podem ser bem dolorosas para os pais e
para a criança, aumentando também o risco de que a professora se sinta
desamparada.

A missão do neuropsicólogo é ajudar o indivíduo e a família a reconstruírem sua

biografia, de modo que seja pessoal e socialmente aceitável e promotora do
crescimento e desenvolvimento pessoal. É muito importante, por exemplo, que a
criança, a família e a professora desenvolvam a compreensão de que uma criança com
dislexia tem inteligência normal e que seu problema é circunscrito a um sistema
neurocognitivo muito delimitado. No caso do TDAH ajuda muito compreender que se
trata de uma dimensão da  personalidade associada a dificuldades para postergar a
recompensa e não a uma falha de caráter ou déficit cognitivo.

Está muito em voga a crítica da neuropsicologia como medicalização do ensino (Frias &
Júlio-Costa, 2013). Ouve-se que os problemas da educação são de natureza sistêmica e
 política, relacionados à desigualdade social e mecanismos de opressão dos mais
pobres etc. etc. Segundo essa cantilena é condenável rotular a criança, atribuindo-lhe
responsabilidade por problemas estruturais sociais.

A perspectiva neuropsicológica é distinta. O diagnóstico não deve se restringir à

“rotulação”, seja lá o que isso signifique. O aconselhamento é parte inerente ao
diagnóstico. E o aconselhamento envolve esse processo de reconstrução da biografia,
de criação de uma versão que seja cientificamente informada e pessoal e socialmente
aceitável. 

A psicoeducação é componente que permite ao indivíduo e à família compreenderem

a natureza do problema, aumentarem seu auto-conhecimento, identificarem seus
pontos fortes e fracos, tranquilizarem-se quanto ao prognóstico, identificarem os
recursos e opções disponíveis quanto ao ao tratamento etc.

A neuropsicologia faz parte sim do aparelho ideológico do estado. A neuropsicologia

faz parte do sistema mais amplo de saúde, cuja finalidade é auxiliar as pessoas a
enfrentarem suas mazelas. O neuropsicológico está investido sim de um poder e deve
assumí-lo. Trata-se do “poder de Esculápio”. Ou seja do poder de absolver culpas e
amainar ansiedades à  luz do conhecimento científico e da empatia. A compreensão é
o primeiro passo para o alivio do sintoma.

4.    O ACONSELHAMENTO DEVE SE FUNDAMENTAR EM UMA INTERPRETAÇÃO

FENOMENOLÓGICA.

Também fico muito feliz quando a mãe me fala assim: “É impressionante como você
conseguiu descrever tudo no relatório com fidelidade ao que eu disse. Com as minhas
próprias palavras”. A fenomenologia aqui é aquela fenomelogia descritiva dos
sintomas de Karl Jaspers e não a fenomenologia de Edmund Husserl (Oyebode, 2015).

O aconselhamento somente vai funcionar se o neuropsicólogo conseguir entender a

percepção e compreensão que o cliente tem dos seus próprios problemas, seus
sentimentos preocupações, seu interesses, limitações etc. É preciso reconstruir o
mundo a partir da perspectiva do cliente para poder ajudá-lo.

Falar isso é uma obviedade. Deveria ser desnecessário. Infelizmente não é.  A julgar
pelo número de famílias que passam por diversos neuropsicólogos sem que tenham
encontrado um rumo. Uma falácia frequente na neuropsicologia é aquilo que pode ser
chamado de a “ilusão dos números”. Ou seja, a crença de que a avaliação
neuropsicológica se reduz a um processo objetivo de aplicação de testes,
levantamento de escores e conferência de um referencial normativo.

Nada mais errado. Os testes são sujeito a erros, sistemáticos e não sistemáticos. Os
escores nos testes não dizem nada, a menos que sejam interpretados à um luz de um
referencial neurocognitivo. Os testes neuropsicológicos constituem apenas uma
tentativa honesta de aumentar a fidedignidade das medidas e de operacionalizar o
teste de hipóteses diagnósticos da maneira mais formal possível.

Mas, por si só, os escores dos testes podem não ter quaisquer implicações para o
aconselhamento, para aquilo que o cliente e a família podem ou devem fazer. Para
compreender aquilo que pode funcionar e aquilo que pode não funcionar. As
intervenções neuropsicológicas são complexas e exigem capacidade de insight e
cooperação por parte do cliente e/ou da família. Isso somente é possível quando o
neuropsicológico realmente conhece aquela pessoa, sem reduzí-la a um padrão de
escores preservados ou deficitários. As ferramentas para isso são clinicas e consistem
pura e simplesmente da empatia e da fenomenologia.

A fenomenologia pode ser aprendida através do estudo de livros como o de Oyebode

(2015) e supervisão clinica. A grande questão diz respeito à possibilidade de se
aprender e desenvolver a empatia, a compaixão e o interesse genuíno. Eu tendo a
acreditar que sim. 

Os profissionais de saúde precisam também se resguardar contra o desenvolvimento

de “calos no coração”, lidando diuturnamente com tanto sofrimento. Tem um estudo
muito bacana que explica como isso é possível e se chama: “helping others, helps
oneself” (Schwartz & Sendor, 1999). Uma das razões pelas quais as profissões de saúde
são tão atrativas é que a melhor maneira de ajudar a si próprio, pode ser ajudar a
outrem. A caridade é um componente importante da clinica e precisa ser cultivado.
Todo encontro clinico é uma experiência humana. Eu fico satisfeito quando posso
gostar dos meus pacientes e quando aprendo alguma coisa com eles. E sempre
aprendo muito. Só fico chateado quando não consigo gostar, não consigo empatizar. E,
às vezes não consigo. Nesses casos, é melhor que os clientes sejam atendidos por
outras pessoas. Vocês podem não acreditar, mas eu também sou humano. Até eu
tenho minhas emoções e sentimentos. Agora só falta fazer que nem os alunos do
primeiro ano de graduação em psicologia e andar por aí com uma camiseta onde se lê:
“Nada do que é humano, me é estranho”.

O neuropsicológo deve ser um grilo falante: Sim, na medida em que conseguir dar
bons conselhos. Mas ao mesmo tempo, não pode ser tão chato quanto o grilo falante.
O animalzinho irritante, sô!. Mania de dar liçãode moral nos outros. Quando eu era
pequeno, eu detestava o grilo falante. O neuropsicólogo não deve ser um moralista.

Referências

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Haase, V. G. (2009a). O enfoque biopsicossocial na saúde da criança e do adolescente.

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Haase, F. O. Ferreira & F. J. Penna (Orgs.) Aspectos biopsicossociais da saúde na
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Oyebode, F. (2015). Sims' symptoms in the mind. Textbook of descriptive

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Randolph, J. J. (ed.) (2013). Positive  neuropsychology. Evidence-based perspectives on

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Schwartz, B. (2000). Self-determination. The tyranny of freedom. American

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