59ª.

Reunião anual da SBPC

O desafio da doen
doença
ça de
Chagas na Amazônia
 Ciclo de vida do
Trypanosoma cruzi entre
animais e insetos vetores
= SILVESTRE
 História Natural da Doença de Chagas
TRATAMENTO

Cura Fase Morte

aguda

Fase Fase
?
indeterminada crônica

Sem
evolução Esôfago Intestino
Coração
•Histórico na Amazônia
 “Agora, em região do extremo norte do Brasil,
onde não consta tenha sido verificada a infecção
humana, outro animal silvestre se apresenta
com a mesma infecção”

Carlos Chagas, 1924

A Amazônia brasileira nunca foi livre da presença do Trypanosoma cruzi

 Sobre a verificação
do Trypanosoma
cruzi em macacos
do Pará
Carlos Chagas, 1924

Aben-Athar, 1922
Poucos dados até 1940

• SEGE – Carlos Chagas Filho

T. rubrofasciata - 1912
R. brethesi – Barcelos (AM) – 1919
P. geniculatus - Tef é (AM)– 1925
R. robustus - Boca do Tef é (AM)– 1927
P. lignarius - Abaetetuba (PA) 1938
R. pictipes - Igarapé Miri (PA) 1938
C. pilosa – Maraj ó (PA) 1942
 Rodrigues e Melo , 1942
Instituto de Patologia Experimental do Norte
(IPEN)
Área de estudo: região do Aurá
• 117 pessoas – exames negativos
• Animais silvestres – 7,8% e 31,9% (115
examinados)
• Mucuras – 91,6% (12 examinadas)
• Tamanduá
• 1 cão infectado
• Triatomíneos dentro das residências
“Por outro lado, o encontro de um animal infectado
e precisamente no domic ílio em que foi verificada
maior infestação pelos transmissores com
elevado índice de infecção, indica a possibilidade
do aparecimento de casos humanos”

Rodrigues e Melo, 1942

• Deane , 1947, 1961, 1963, 1964, 1976-
reservatórios
• Shaw, Lainson & Fraiha, 1969 – 1º. surto
familiar na Amazônia – Transmissão oral?

• 1977 – Laboratório de Doen ça de Chagas do

IEC
Foco de trabalho: reservatórios e vetores de
T. cruzi
• Lainson, 1980
• Miles et al, 1981 – focos de triatomíneos em
Belém
 TRIATOMÍNEOS VETORES DE
Trypanosomas NA AMAZÔNIA

M. trinidadensis
T. rubrofasciata P. geniculatus P. lignarius P. rufotuberculatus

E. mucronatus R. pictipes R. robustus R. milesi R. brethesi

Fonte: Labchagas/IEC/SVS
RESERVAT ÓRIOS SILVESTRES DE
TRYPANOSOMAS
D. marsuapialis
M. cinerea

Mucura, Gambá

T. tetradactyla
D. novemcinctus

Tatu verdadeiro, tatu galinha Tatu colete

ou tatu-etê
 Vigilância Epidemiológica
Soroprevalência d a Infecção Chagásica -
Inquérito Sorológico Nacional, Brasil, 1975/80
Prevalência (%)
9

5
Média nacional (4,2%)
4

0
RS MG GO SE BA PI PR PB MT PE AL M S AC AM RN RJ SC CE PA RO ES RR MA AP

Modificado de CAMARGO ME, SILVA GR, CASTILHO EA,

SILVEIRA AC, 1984
 Inquérito sorológico nacional
0,31%

1,88% 0,56%

2,39%

0,41%

Camargo et al. 1984

 Amazônia
Ciclo enzoótico silvestre completo est ável

Instabilidade do ciclo silvestre

Maior exposição humana

Aumentaria a freqü ência de casos

 Histórico
• Rodrigues et al, 1988 – Amapá – 2º.
surto familiar
• Viana et al, 1994 – Rio Branco/AC –
Grave – R. pictipes no peridomicílio
55% infectados
• 1995 – Iniciativa do Labchagas/IEC de
tentativa de implantação da Vigilância
Epidemiológica em DC na Amazônia
 Surto de doença de Chagas aguda
em Mazagão, Amapá: evidências da
transmissão acidental por via oral*
Rio Bispo – Serraria Monte
Castelo /Magazão (AP)
26 habitantes, 17 com
síndrome febril de duraç ão
variável e exames
parasitol ógicos diretos
positivos para T. cruzi.
42 assintomáticos - exames
parasitol ógicos e sorol ógicos *Valente VC, Pinto AYN, Cé
César MJB,
Santos MP, Miranda COS, Valente SAS,
para T. cruzi negativos. 2007. No prelo

OBS: Publicado como resumo do XXIII Congresso da SBMT em 1997 – premiado.

 Coleta de triatomíneos na serraria Monte Castelo
(Mazagão) e taxas de infecção por T. cruzi.
Rio Bispo, Mazagão /AP, 1996.
Local de coleta Espécie Coleta Exami- Positivos %
dos nados
Armadilhas de luz R. pictipes 6 6 5 83,3
na cozinha1

Armadilha de luz R. pictipes 2 2 2 100

no peridomicílio1
P. geniculatus 2 2 2 100

S. martiana R. pictipes 58 55 35 63,6

(Urucuri) 2
Total capturado 68 65 44 67,7

1 4 armadilhas de luz por 12 dias

2Examinadas 27 palmeiras, das quais 11 estavam infestadas.

Valente VC, Pinto AYN, Cé

C ésar MJB, Santos MP, Miranda COS, Valente SAS,
2007. No prelo
 Captura de mamíferos silvestres na
serraria Monte Castelo e taxas de infecção
por T. cruzi. Rio Bispo, Mazagão/AP, 1996.

Espécie Coletados Examinados Positivos %

D. marsupialis 6 6 3 50,0

M. cinerea 4 4 2 50,0

M. murina 2 2 1 50,0

Local de coleta: Armadilhas de arame no peridomicílio

Valente VC, Pinto AYN, Cé
C ésar MJB, Santos MP, Miranda COS,
Valente SAS, 2007. No prelo
 Surto de doença de Chagas aguda
em Mazagão, Amapá: evidências da
transmissão acidental por via oral

Os autores sugerem que

insetos infectados,
caíram acidentalmente
na máquina,
contaminando os frutos
do aç aí durante a
extraç ão do vinho

Valente VC, Pinto AYN, Cé

C ésar MJB, Santos MP, Miranda COS, Valente
SAS, 2007. No prelo
Potencial de domiciliação do P. geniculatus
Muaná, Marajó, Pará*

*Valente VC, Valente AS, Noireau F, Carrasco HJ, Miles MA, 1998. J Med Entom,
58 (5).
Apresentado como resumo em Congresso da SBMT - premiado
 2000
Introdução de
nova linha de
pesquisa:
Clínica e evolução
de casos
agudos
Colaboradores
HUJBB
Dr. Geraldo Saburo Harada
(INCOR)
Hospital Geral de Macapá
Macapá
Fundaçção Luiz Décourt
Funda
Hospital de Clí
Clí nicas Gaspar Viana
 Cametá, 1999*
Surto familiar 3 pessoas - 2 óbitos

Raros ninhos
parasitários de
formas
amastigotas
no
cardiomiócito.
H&E,OM 400x

*Pinto AYN, Valente SAS

& Valente VC, 2004

Colaboraçção: Centro de Pesquisas Gonç

Colabora Gon çalo Muniz
Dra. Sonia Andrade
 Belém/PA, 2000*
• Outubro/2000
•Bairro: Pedreira
•Número de casos: 11 casos
– 3 famílias vizinhas
• Apresentação: febril agudo
•Diagnóstico: parasitológico
• 2 casos de resposta
inadequada ao tratamento

*Pinto et al, 2002. Rev Soc Bras Med Trop, v.35 (supl ) p.166
 Principais achados de avaliação cardiológica de
portadores de DC aguda. Abaetetuba/PA*
ECG Holter Ecocardiograma

Normal Normal Dilatação VE

QRS baixa Normal
ADRV 34 ESSV Normal (Mín. refluxo)
31 ESV pól.
NR 2 ESV isol. Disfunção diastólica
498 ESV
NR 4 ESSV Dilatação leve VE
1271 pól.
QRS baixa BAV 1º grau Normal
onda T neg. e BR trans., 14
infero-lateral ESSV iso/38
ESV pól.
*Pinto AYN, Harada GS, Valente VC, Araujo JEA, Gomes FS, Rodrigues GC, Valente SAS, 2001
 Principais achados em avaliação cardiológica de
portadores de DC em fase aguda. Abaetetuba/PA

ECG Holter Ecocardiograma

Taquicardia sinusal; Normal Normal
alt.inespecífica RV
Normal 16 ESSV Normal
Bloqueio de ramo D Normal
BAV 1º grau; 12 ESSV Normal
condução lenta Ramo D 16 ESV
2 episódios
TPV
Normal Normal Normal

Pinto et al
al,, 2001
 Macapá/AP, 2001*

• Novembro/ 2001
• Nº de casos: 9
• Idades: 2 a 38 anos
• Apresentação: febril
agudo + miocardite
grave em 3 crianças

*Valente et al, 2002. Rev Soc Bras Med Trop, v.36

 2005
Investigação de surto de DC aguda em Macapá , AP
com possí vel transmissão oral - suco de açaí*
Por solicitação da SES/AP o IEC
foi chamado a auxiliar na
investigação de surto febril com
acometimento cardíaco em
moradores da Comunidade
Igarapé do Fortaleza, a 18 kms de
Macapá.

Foram confirmados 27
casos envolvendo 6 famílias
*Dados não publicados
Nota té
técnica: www.portal. saude
saude.gov.
.gov.br
br
Acometimento
cardíaco grave
em crianças

*Dados não publicados

Nota té
técnica: www.portal. saude
saude.gov.
.gov.br
br
 Cachoeira do Arari, 2006*
•9 casos identificados por demanda espontânea no
Laboratório de Doenç a de Chagas do IEC –
Novembro/2006
•Todos com exames parasitol ógicos positivos e doenç a
febril aguda.
•Considerada a precocidade do diagn óstico foi
demandada uma FORÇA TAREFA para investigação
in loco
•Foram identificados mais 3 casos no local – 12 casos
no total, pertencentes a mesma família.

*Não publicado em fase de an álises

Doença de Chagas na Amazônia Brasileira
Resumo da casuística com registro no IEC
1968 – 2007
• 592 casos
• Doença de Chagas Aguda : 587
• 15 ó bitos na vigência da fase aguda
• Crônicos – Megacólon chag ásico: 2
Fase/forma indeterminada: 3

Fonte: Laboratório Doença de Chagas/IEC/SVS

 Doença de Chagas autóctone
na Amazônia Brasileira
Distribui ção por UF
AP 22,12%

131

AM 8,27% 49
11
8 393
MA 1,84%
AC 1,35% PA 66,38

Zimodemas de T. cruzi isolados: TC1-Z1 96

Z3 9
*TC1-Z1+ T. rangeli - 01
* Interpretado como TC2 -Z2 de T. cruzi inicialmente, hoje esclarecido como
TC1-Z1 por genotipagem com gene de Mini-Exon.
Fonte: Labchagas IEC/SVS – Maio 2007
 Doença de Chagas autóctone
na Amazônia Brasileira
Percentual de casos associados a surtos familiares

Não associado
Associado
147
440
(24,05%)
(74,95%)

Média de casos por surto: 5,43

Fonte: Labchagas IEC/SVS – Maio 2007

 80

70

60 Total Pará Amapá

Maranhão Acre Amazonas
50

40

30

20

10

0
1968 1982 1983 1984 1988 1989 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Total 4 3 5 9 9 3 5 9 7 3 3 29 12 31 31 48 31 73 52 59
Pará 4 3 4 0 9 2 5 9 1 1 3 12 8 30 29 35 19 67 45 32
Amapá 0 0 0 9 0 1 0 0 0 0 0 17 4 0 0 13 11 6 7 27
Maranhão 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
Acre 0 0 1 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
Amazonas 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Freqüência de casos de Doença de Chagas aguda na Amazônia brasileira

registrados no Laboratório de Doença de Chagas. Instituto Evandro
Chagas/SVS, 1968 a 2004
 SURTOS DE
DOENÇA
DE CHAGAS 2 61
DESCRITOS
NO BRASIL/UF
 Vigilância Epidemiológica

Duas áreas geograficamente distintas com padrões de

transmissão diferenciados

ü Regiões originalmente de risco para a transmissão vetorial

• Vigilância entomológica (estratificação)
• Detectar e prevenir colonização
ü Amazônia Legal
• Vigilância de casos apoiada na mal ária
• Identificação e mapeamento de
marcadores ambientais
• Suspeita de domiciliação incipiente
de vetores
Amazônia
Amazônia legal
Legal
Atividades desenvolvidas pelo PNCDCh

•Estruturação da Vigilância Epidemiológica e

Entomológica
•Capacitação de profissionais
•Estabelecimento de parcerias
setor de DTA, por exemplo
•Proposição/Desenvolvimento de Pesquisas
Desafios
Pesquisa operacional
•Diagnóstico rápido
•Boas respostas imediatas ao tratamento
especialmente em crianças – são necessários
estudos de seguimento de pacientes após
tratamento
•Continuada busca por casos crônicos - qual
a real magnitude?
• Inquéritos sorológicos nos municípios
considerados problema

Assistência
Pesquisa

•Respostas ao tratamento específico

•Caracterização parasitária x correlação com a
clínica
•Estudo dos mecanismos de infecção da via
oral
•Estudos entomológicos e de reservatórios de
forma focal – comportamento vetorial
 Evolução da área de dispersão de Triatoma infestans no
Brasil. 1989/92, 1996, 2000*
1989/92 1996

Em junho de
2006 o Brasil
recebeu da OPAS
a certificaç
certificação de
eliminaç
elimina ção do T.
festans

1975-83 2000
*SILVEIRA, 2005
 Parceiros Equipe
Secretarias Municipais de Sa úde
Secretarias de Sa úde do Estado do Pesquisadores
Amapá e Par á Sebastião Aldo Valente, Vera
Funda ção Nacional de Sa úde Costa Valente
FIOCRUZ/ IOC
Ana Yecê das Neves Pinto
Funda ção Luiz Décourt
Hospital de Clínicas Gaspar Vianna Assistentes de pesquisa
Hospital Universitário João de Barros
Francisco Gomes, Aguinaldo
Barreto
Freitas, Raimundo Nivaldo
Hospital Funda ção Santa Casa de
Almeida, Edinaldo Ribeiro, Max
Misericórdia
Oliveira Júnior
Hospital dos Servidores do Estado
Instituto do Coração Belém (INCOR)

Fotos: CD Room
Room:: A biodiversidade e a comunidade de pescadores na Ilha de Canela
Canela – Bragan
Bragançça/PA
– Dirk Schories & Inocêncio Gorayeb (Museu Paraense Emí
Emílio Goeldi
Goeldi))
Arquivos de fotos IEC/SVS