ESCALA EIAA

1. Dados sociodemográficos

Sexo: ( )Feminino ( )Masculino

Idade:___________________
Raça/Cor: ( )Branca ( )Parda ( )Preta ( )Indigena ( )Amarela ( )Outras:___________
Escolaridade:

( )Analfabeto ( )Ensino médio incompleto

( )Lê e escreve ( )Ensino médio incompleto
( )Ensino fundamental incompleto ( )Superior incompleto
( )Ensino fundamental completo ( )Superior incompleto

2. Frequência de atendimento

2.1. Quantas vezes por semana você tem atendimento de Fisioterapia?

1x na semana 2x na semana <3x na semana

1 ponto 2 pontos 3 pontos

Pontuação:____________

2.2. Nos últimos 15 dias, quantos dias de atendimento você faltou por
questões relacionadas ao transporte? (ex: chuva, atraso, greves, paralisações
e etc).

1 falta 2 faltas <3 faltas

1 ponto 2 pontos 3 pontos

Pontuação:____________

2.3. Na sua opinião o quanto os fatores acima mencionados (ex:chuva, atraso,

greves, paralisações e etc) influenciam na adesão ao tratamento ?

muito médio pouco

4 ponto 3 pontos 2 pontos

Pontuação:____________
 3. Geográficos
3.1. Em que local da cidade você mora?

Centro da cidade 1 ponto

Subúrbio da cidade 2 pontos

Ilha ou reg. metropolitana 3 pontos

Interior 4 pontos
Pontuação:_____________

3.2. Da sua residência até o meio de transporte você encontra:

Rua plana 1 ponto

Escadarias ou Ladeiras 2 pontos

Passarela 3 pontos

NSA 0 pontos
Pontuação:_____________

3.3. Você precisa de acessibilidade física?

SIM NÃO

2 pontos 1 ponto
Pontuação:_____________

3.4 Caso “SIM”, no seu meio de transporte você encontra acessibilidade?

SIM ÀS VEZES NÃO

0 pontos 1 ponto 2 pontos

Pontuação:_____________

3.5. Caso “SIM”, no seu trajeto você encontra acessibilidade?

SIM ÀS VEZES NÃO

0 pontos 1 ponto 2 pontos

Pontuação:_____________
 4. Mobilidade

Deambula sem auxílio 1 ponto

Deambula com auxílio de cuidador 2 pontos

Deambula com auxílio unilateral 3 pontos

Deambula com auxílio bilateral 4 pontos

Locomove-se em cadeira de rodas 4 pontos

elétrica

Locomove-se em cadeira de rodas 5 pontos

simples
Pontuação:_____________

5. Transporte/Locomoção
5.1. Da sua casa até a clínica, quanto tempo leva a locomoção?

>30 minutos 40-50 minutos 60 a 90 minutos <90 minutos

1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos

Pontuação:_____________

5.2. Da sua casa até a clínica, quais meios de transporte você utiliza?

Carro 1 ponto

Caminhada 1 ponto

Metrô 2 pontos

Ônibus interurbano 3 pontos

Ônibus metropolitano 4 pontos

Ferry 4 pontos

Intermunicipal 5 pontos
(Se o(a) paciente utiliza mais de um meio de transporte, soma o valor deles)
Pontuação:_____________
5.3. Em caso de utilizar carro, existe local de estacionamento no local da sua
consulta?

SIM NÃO

0 ponto 1 ponto
Pontuação:_____________

6. Econômicos
6.1. Quantas pessoas vivem na mesma casa que você? ____________

6.2. Quantos salários mínimos? __________________________________

6.3. Qual a renda per capita da família?

<R$: 2.000 R$: 1.500 R$: 1.000 R$: 800,00 >R$:600,00

1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos 5 pontos

Pontuação:_____________

6.4. Você paga transporte/gasolina para ir aos atendimentos?

SIM NÃO

2 pontos 1 ponto
Pontuação:_____________

6.5. Se “SIM”, o preço pago no transporte/gasolina para ir ao atendimento

impacta no orçamento familiar?

SIM NÃO

2 pontos 1 ponto
Pontuação:_____________
6.6. Você já faltou algum atendimento de fisioterapia por não ter condições de
pagar o transporte/gasolina?

SIM NÃO

2 pontos 1 ponto
Pontuação:_____________

7. PONTUAÇÃO FINAL: _______________