QUALIFICAÇÕES DO AVALIADOR
A G M F M foi elaborada para ser usada por tera-
Diretrizes para
Aplicação e Pontuação da
GMFM-88 e GMFM-66
VISÃO GERAL
A G M F M é um instrumento de observação pa-
dronizado que foi construído para medir mudanças da
função motora grossa de crianças com PC ao longo
do tempo. Foi desenvolvida para ser usada tanto em
clínica quanto em pesquisa. A primeira parte deste
capítulo trata da aplicação e da pontuação em crian-
ças com PC, incluindo uma sessão sobre o uso da
GMFM-88 para avaliar crianças em uso de dispositi-
vos de mobilidade e órteses. Há, ainda, uma sessão
sobre a aplicação e a pontuação da G M F M - 6 6 que
deve ser usada apenas em crianças com PC.
' A validação da GMFM-88 para uso em crianças
com síndrome de Down (SD) também foi concluída.
Embora grande parte da aplicação e pontuação da
GMFM-88 seja igual para crianças com SD, existem
diferenças que são esclarecidas neste capítulo.
A GMFM-88 revisada, a Folha de Pontuação da
GMFM-66, as diretrizes para pontuação individual
dos itens, e a Explicação de Termos utilizados podem
ser encontrados ao final deste capítulo.
46
DIRETRIZES GERAIS PARA APLICAÇÃO
Equipamento
A G M F M foi elaborada para avaliar quanto de um
item uma criança pode completar, e não para medir a
qualidade de realização de uma tarefa.
A G M F M original consistia de 88 itens, agrupa-
dos em cinco diferentes dimensões da função motora
grossa: Deitar e Rolar; Sentar; Engatinhar e Ajoelhar;
Em p é ; Andar, Correr e Pular. Parte-se do pressupos-
to de que todos os 88 itens possam ser completados
por uma criança de 5 anos de idade sem déficits mo-
tores.
Desde o desenvolvimento da G M F M original,
muitos estudos posteriores (descritos neste manual)
vêm sendo conduzidos para validar a G M F M - 6 6 ,
uma versão da medida que foi criada com o emprego
da análise Rasch para produzir uma escala intervalar.
A aplicação da G M F M é a mesma para ambas as
medidas; entretanto, existem algumas diferenças
relacionadas à quantidade de itens que devem ser
testados, a como o avaliador pontua os itens que são
recusados ou não testados, e a como os dados coleta-
dos são analisados.
As diretrizes apresentadas neste capítulo e a Folha
de Pontuação da G M F M são necessárias para a apli-
cação do teste.
peutas pediátricos. O tipo exato e o tempo de treina-
Todo equipamento necessário deve ser montado
mento formal para o uso da medida necessários para
previamente e ajustado a alturas adequadas. Duas
assegurar competência para a sua aplicação ainda
linhas retas paralelas com 6 metros de comprimento e
estão por ser determinados. Entretanto, os resultados
separadas 20 centímetros uma da outra devem ser
da avaliação das oficinas de treinamento da G M F M
marcadas no chão (com fita ou pintada); uma dessas
têm demonstrado que os participantes melhoram a
linhas deve ter 2 centímetros de largura. U m círculo
concordância de suas pontuações com as do vídeo
com 60 centímetros de diâmetro também deve ser
para análise de critério após o treinamento (Russel et
marcado no chão da mesma forma.
al., 1994).
Todos os itens contidos nas dimensões Deitar e
Antes de avaliar a criança, o examinador deve se
Rolar, Sentar, Engatinhar e Ajoelhar são realizados
familiarizar com a Folha de Pontuação e com as dire-
sobre um tapete. Todos os itens das dimensões Em P é
trizes para aplicação e pontuação contidas neste capí-
e Andar, Correr e Pular são feitos no chão, com exce-
tulo, de modo a assegurar acurácia e consistência.
ção dos itens 52, 60, 61 e 63, que também podem ser
Pelo menos duas crianças devem ser testadas como
realizados sobre o tapete.
exercício prático, e os examinadores devem ideal-
mente verificar sua confiabilidade com alguns cole- Os equipamentos devem incluir: " -
gas antes de utilizar a G M F M tanto para avaliação
• Piso com superfície lisa e firme
clínica quanto para pesquisa. O C D - R O M para auto-
treinamento para uso da G M F M foi desenvolvido • Duas linhas retas com 6 metros de comprimen-
com base na experiência obtida nas oficinas de trei- to, separadas 20 centímetros uma da outra
namento.
• Uma linha reta com 2 centímetros de largura e 6
metros de comprimento
• Um círculo com 60 centímetros de diâmetro
TEMPO REQUERIDO
marcado no chão
• Tapete de exercício grande e firme, medindo, no
O tempo requerido para completar a aplicação da
mínimo, 1,2 metros por 2,4 metros, e com es-
GMFM-88 é de aproximadamente 45-60 minutos.
pessura máxima de 2,5 centímetros
Algumas crianças podem achar muito cansativo
• Um brinquedo pequeno que seja interessante ou
completar o teste todo em uma sessão e tornar-se não
brinquedos menores que 10 centímetros de altu-
colaborativas por uma série de motivos. Para essas
ra que possam ser tocados com uma ou ambas as
crianças, podem ser necessárias mais de uma sessão
mãos
ou a aplicação da G M F M - 6 6 . Entretanto, todo item
testado em uma sessão não deve ser retestado na
• U m banco pequeno com comprimento não mai-
outra sessão. Sugere-se que a aplicação da GMFM-88
or que um metro (quando sentada, os pés da cri-
seja completada em uma semana, de modo a evitar
ança devem estar no chão)
alterações na pontuação que poderiam ser atribuídas a
mudanças do nível funcional da criança naquele perí- U m banco grande (ou uma mesa) com altura
8
odo da avaliação. Na G M F M - 6 6 são aplicados 22 adequada para aplicação de itens relacionados
itens a menos, e o programa de pontuação da com ficar em pé e andar de lado (corrimão ou
GMFM-66 pode acolher dados perdidos (itens não barras paralelas também podem ser usados)
testados); requer, portanto, menos tempo para sua
0 Cronometro ou relógio com marcador de segun-
aplicação.
dos - .
• U m bastão com 30 a 60 centímetros de compri-
mento para aplicação do item 75
47
 • Outros brinquedos podem ser usados para moti-
var a criança ao longo da avaliação
10 Um abaeto ou brinquedo maior que possa ser
carregado com as duas mãos (p.ex., bola de fu-
tebol) para aplicação do item 72
* Cinco tfegraus com altura-padrão com corrimão
° Um equipamento com rodas pode ser necessário
para a aplicação do item 51, se a criança puder
andar para sn frente se segurando nele.
No caso ÍÈC indisponibilidade de algum desses
equipamentos, escolha equipamentos que se aproxi-
mem o máximo possível dessas especificações. Anote
qualquer substituição de equipamentos na parte da
frente da Folha 4t Pontuação, embaixo de "Condi-
ções de Teste". Repita as mesmas substituições nos
testes subsequentes. „
Ambiente - (p.ex., "siga o líder", fazer de conta etc.) Outros brin-
O ambiente tfeve encorajar a criança a demonstrar
seu melhor esforço possível em cada item testado. A
sala deve ser saiíiicientemente ampla para acomodar,
de modo confortável, os equipamentos, a criança e o
examinador. Beve ter temperatura adequada para a
criança se seatir confortável. O piso deve ter superfí-
cie macia e fiínrenc A criança deve se sentir à vontade
durante o testte e, quando apropriado, deve estar
acompanhada peias pais ou cuidador. Entretanto, o
cuidador não po*le ajudar a criança na realização de
nenhum dos itens.. O examinador deve assegurar que
as condições de-ieste sejam as mais confortáveis e
consistentes "possíveis, de modo a minimizar mudan-
ças na pontuação qftiie resultem de variações do ambi-
ente. Qualquer modificação no ambiente deve ser
anotada na feroíe da-folha de Pontuação, para que
seja reprodiizínía imo ireteste.
Vestuário
A criança efex^e estar vestida com o mínimo possí-
vel de roupa pura permitir uma observação desobstru-
ída do examinador. Shorí e camiseta são o ideal. Á
criança deve ser testada sem calçados. ", -
Teste
Tenha em mãoVas Diretrizes Específicas para Pon-
tuação, a Explicação de Termos'é a Folha de Pontua-
48
ção antes de começar a aplicação do teste. A parte da
frente da Folha de Pontuação deve ser preenchida
antes de a aplicação do teste ser iniciada.
O comprometimento motor deve ser avaliado com
o uso do Sistema de Classificação de Função Motora
Grossa (GMFCS) para paralisia cerebral (Palisano et
al., 1997), o que facilitará a comunicação e servirá
para a construção de uma base de dados com infor-
mações sobre as mudanças esperadas em crianças
com diferentes diagnósticos, idades e comprometi-
mentos. A descrição detalhada do GMFCS se encon-
tra no Apêndice I .
Condições de teste incluem qualquer fator especí-
fico do ambiente que possa influenciar a habilidade
da criança em completar o teste ou interferir nas con-
dições padronizadas do teste. -
É recomendado que, na aplicação da GMFM-88,
os itens sejam testados na ordem dada e cada dimen-
são seja testada antes que a outra seja iniciada, de
modo que se evite o esquecimento acidental de algum
item.
Todo item cuja realização seja viável para a crian-
ça deve ser testado. Embora os itens de cada dimen-
são estejam aproximadamente dispostos na sequência
do desenvolvimento, sabemos, pela análise Rasch,
que não estão dispostos em ordem de dificuldade.
Portanto, não se pode presumir a pontuação de qual-
quer item com base na pontuação de itens anteriores.
Tanto as dimensões quanto os itens nelas contidos
estão dispostos em uma sequência do desenvolvimen-
to, e os itens ao final de uma dimensão podem ser
mais difíceis que os do começo da dimensão seguinte.
Recomenda-se, portanto, para a aplicação da G M F M -
88, que os itens do começo de cada dimensão sejam
testados mediante a viabilidade de sua realização.
. Áceita-se que os itens sejam testados em qualquer
ordem. Por exemplo, no caso de recusa da criança,
pode ser preferível iniciar por uma dimensão que seja
mais aceita por ela.
São permitidas no máximo três tentativas para a
criança realizar cada item. O desempenho espontâneo
efn qualquer item é aceitável e incluído como uma
das três tentativas. A pontuação assinalada deve estar
baseada no melhor desempenho em, no máximo, três
tentativas. Se a criança completar a tarefa na primeira
tentativa, não é necessária qualquer nova tentativa.
Permite-se o encorajamento verbal ou a demonstra-
ç ã o de qualquer item em teste. A criança também
pode ser assistida durante uma "tentativa-teste" para DIRETRIZES PARA P O N T U A Ç Ã O
que se assegure que ela entendeu o item.
E S P E C Í F I C A PARA CRLANÇAS C O M
Se necessário, a criança pode ser colocada na po-
PARALISIA CEREBRAL
sição inicial. Como este é um instrumento de obser-
vação, não é permitida nenhuma assistência por meio
de manuseio ou de facilitação adicional, a menos que
Note que a seção de pontuação foi uni pouco mo-
especificamente indicado.
dificada em relação à pontuação da G M F M original,
de modo a permitir que tanto a GMFM-88 quanto a
GMFM-66 sejam usadas. A principal diferença é a
FATORES QUE PODEM INTERFERIR
adição da classificação "não testado" (NT).
NA V A L I D A D E DAS P O N T U A Ç Õ E S
P o n t u a ç ã o de cada item
Muitas crianças se tornam não colaborativas as-
A pontuação de cada item é baseada em uma es-
sim que sentem que estão sendo avaliadas. Nesses
cala de quatro pontos, a partir do seguinte sistema de
casos, recomenda-se que tantos itens quanto possíveis
pontuação:
sejam pontuados com base no desempenho espontâ-
neo no ambiente de teste. Qualquer estratégia que 0 = não inicia
atenda as diretrizes definidas do teste pode ser usada
1 = inicia
2 = completa parcialmente
quedos ou equipamentos podem ser usados para in-
centivo. Por exemplo, crianças que engatinham em 4 3 = completa
apoios frequentemente demonstram resistência a
completar o item 38 (Em prono: arrasta-se 1,8 metros N T = não testado
para a frente), apesar de serem capazes de se arrastar. O sistema de pontuação deve ser entendido como
Criar um túnel é método bem aceitável para testar uma diretriz genérica:
esse item (especialmente se a criança tiver alguém
para seguir). - " n ã o inicia" (0) aplica-se à criança que é requisi-
tada a tentar um item e é incapaz de iniciar qualquer
Se acreditar que a criança é capaz de realizar um
parte da atividade;
item que ela se recusa a tentar, retorne para esse item
- "inicia" (1) refere-se à realização de menos que
ao final da avaliação. Se o examinador for incapaz de
10% da atividade;
eliciar respostas da criança ou se a criança não de-
sempenhar de um modo que reflita a sua habilidade
- "completa parcialmente" (2) aplica-se à criança
típica, recomenda-se agendar outra sessão de teste ou
que realiza de 10% a menos que 100% da atividade;
circular " n ã o testado" (NT) para esses itens em parti-
- "completa" (3) indica que 100% da atividade foi
cular na Folha de Pontuação.
realizada;
Qualquer item que a criança não tente ou que seja
- " n ã o testado" deve ser usado quando mn item
omitido durante a avaliação deve ser pontuado com
não é aplicado ou quando a criança se recusa a tentar
"não testado". Cuidado deve.ser tomado para que a
a realização desse item, embora haja motivos para
pontuação assinalada reflita, com a maior acurácia
acreditar que ela seria capaz de completá-lo ao menos
possível, o verdadeiro nível funcional. Para a
parcialmente.
GMFM-88, os itens marcados N T devem ser pontua-
dos com zero, enquanto o programa da GMFM-66 É essencial que essas diretrizes sejam usadas
tratará esse dado como informação perdida. na p o n t u a ç ã o de cada item.
Para cada item, a posição inicial é sempre definida
antes dos dois pontos (p.ex., item S: Em supino: rola
para a posição prona sobre o lado direito). Nesse caso,
a posição inicial é a supina, e o restante da descrição
49
após os dois pontos é o nível máximo de função a ser
atingido naquele item (pontuação 3).
A descrição dos comportamentos para cada pon-
tuação (0,1, 2, 3) está incluída na descrição de cada
item nas diretrizes.
A posição inicial é constante para cada item, não
importando a pontuação atingida, com exceção dos
itens 48, 49 e 50. Para esses itens, o examinador é
instruído a colocar a criança na posição requerida
(para a pontuação 1), quando a criança é incapaz de
atingir essa posição independentemente.
Existem dois tipos básicos de itens, estático e d i -
nâmico. Itens dinâmicos requerem movimento. Isso
pode incluir movimento de transição de uma posição
para outra (p.ex., item 14: Em prono: rola para a
posição supina sobre o lado direto), ou movimento
realizado enquanto se mantém uma posição (p.ex.,
item 78: Em pé: chuta a bola com o pé direito). Para a
criança atingir pontuação maior que zero é necessário
observar o movimento. Itens estáticos não requerem
movimento. Eles requerem a manutenção da posição
inicial por um período de tempo específico (p.ex.,
item 39: 4 apoios: mantém o peso sobre as mãos e
joelhos, por 10 segundos). Quando a pontuação I é
descrita para "mantém por menos que 3 segundos"
(p.ex., item 39), essa pontuação deve incluir aquelas
crianças que podem manter a posição mesmo que
momentaneamente. Entretanto, deve-se observar
evidências de que a criança de fato tenta manter a
posição.
Alguns itens envolvem a combinação de compor-
tamentos motores dinâmico e estático (p.ex., item 48:
Sentada sobre o tapete: atinge a posição ajoelhada
usando braços, mantém, braços livres, por 10 segun-
dos). Isso requer que a criança assuma a posição e a
mantenha por um período de tempo determinado.
Se houver indecisão sobre qual pontuação assina-
lar, escolha a menor das duas possibilidades.
É muito importante que a criança esteja motivada
a tentar o maior número de itens possível, de modo
que seja atingida a melhor pontuação possível em
cada dimensão.
Qualquer item que é omitido ou que a criança é
incapaz (ou se recusa) de tentar precisa ser indicado
como " n ã o testado" (NT).
50
São permitidas à criança três tentativas, no máxi-
mo, para cada item. Lembre que o desempenho es-
pontâneo em qualquer item é permitido, mas deve ser
considerado como uma das três tentativas possíveis
(i.e., não pode ter três tentativas e depois desempenho
espontâneo do mesmo item na pontuação). Entretan-
to, é possível anotar essa informação clínica no espa-
ç o para "Comentários" na Folha de Pontuação. A
pontuação assinalada de cada item é baseada no mais
alto nível funcional atingido nas três tentativas.
As diretrizes para pontuação de cada item e a Ex-
plicação de Termos estão no final deste capítulo. A
pontuação de casos-exemplos é encontrada no Capítu-
lo 6 e nos Anexos 3 e 9. Há o modelo de uma Folha de
Pontuação neste Manual, que também pode ser encon-
trado em formato ".pdf' no C D - R O M do G M A E .
Antes de completar a pontuação total
Depois de completar a aplicação do teste, preen-
cha o campo "Sim / N ã o " depois da Dimensão E.
Para responder se o desempenho correspondeu ao
desempenho "regular" da criança, considere aspectos
como saúde, nível de fadiga, grau de colaboração etc.
No espaço para "Comentários", inclua informações
que possam ajudar a qualificar qualquer pontuação
dos itens (p.ex., pouca colaboração para os itens em
prono, cirurgia recente, doença e t c ) . Esse espaço
também pode ser usado para descrever qualquer área
específica que possa inibir a função (p.ex., falta de
mobilidade de tronco) ou áreas específicas em que o
tratamento possa ser focado.
Determinação da pontuação total
da G M F M - 8 8
Para determinar a pontuação total da GMFM-88,
some a pontuação dos itens de cada dimensão e trans-
fira o resultado para a terceira coluna da seção "Re-
sumo da Pontuação" na Folha de Pontuação. A qual-
quer item assinalado " n ã o testado" deve ser atribuída
pontuação zero. Uma pontuação percentual deve ser,
então, calculada para cada uma das cinco dimensões
[(pontuação da criança / pontuação máxima) x 100].
Deve ser calculada a média da pontuação percentual
total de cada dimensão para se obter a pontuação total.
No caso de o resultado ser um número decimal, arre-
donde o número para o número inteiro mais próximo.
D e t e r m i n a ç ã o da p o n t u a ç ã o - m e t a total
(com o uso da G M F M - 8 8 )
Para uso clínico, os autores sugerem completar
toda a GMFM-88 inicialmente para ajudar na identi-
ficação das áreas-meta. Assim como o nível funcio-
nal atual da criança (i.e., informação da avaliação da
G M F M ) , existe uma série de outros fatores que de-
vem ser considerados para a determinação das áreas-
meta, incluindo a idade da criança, o interesse atual
da criança e da família (p.ex., andar com andador) e
as habilidades exigidas nos ambientes de casa e da
escola da criança. Posteriormente, pode-se avaliar
somente as áreas-meta para monitorar mudanças.
Se, por um lado, esse uso da avaliação pode pou-
par tempo, por outro lado se corre o risco de perder
informações em áreas da função motora que não são
esperadas e que, assim, n ã o serão incluídas na reava-
liação. Por exemplo, mudanças no equilíbrio em pé e
andar podem estar associadas com melhora nas habi-
lidades na posição sentada, mas isso pode ser omitido
se os itens na posição sentada n ã o forem avaliados.
Da perspectiva da medida, usar as áreas-meta pode
aumentar a responsividade da medida para detectar
importantes mudanças ao longo do tempo em áreas
de interesse específico. Entretanto, algumas conside-
rações devem ser feitas quando somente algumas
dimensões são usadas para calcular a pontuação-meta
total. Segundo os dados de validação da GMFM-88
original (Tabela 3.3), a pontuação total da G M F M
apresentou correlação maior que a hipotetizada em
relação às medidas externas de critério [(terapeutas (r
= 0,65), pais (r = 0,54) e análises de vídeo (r = 0,82)].
As correlações das dimensões isoladas são muito
mais variáveis, o que leva a questionar se as dimen-
sões isoladas são tão válidas quanto a pontuação total
para indicar mudanças.
D e t e r m i n a ç ã o da p o n t u a ç ã o total da
G M F M - 6 6 (apenas para c r i a n ç a s c o m
paralisia cerebral)
Para a GMFM-66, a aplicação e a pontuação dos
itens individuais s ã o as mesmas que para a G M F M -
88; entretanto, menos itens precisam ser testados. Os
66 itens que formam a escala unidimensional da
G M F M - 6 6 estão destacados na Folha de Pontuação
por sombreamento e asterisco. T a m b é m estão listados
na Tabela 4.3. Para calcular a pontuação total e o
51
erro-padrão, é necessário usar o programa de compu-
tador para pontuação da GMFM-66, o Estimador de
Habilidade Motora Grossa ( G M A E ) , que se encontra
no C D - R O M que acompanha este manual. Ainda que
o programa G M A E possa estimar precisamente a
habilidade motora da criança mesmo que faltem al-
guns dados, quanto mais itens forem aplicados, mais
acurada será a estimativa. N ã o é possível pontuar a
GMFM-66 sem esse programa de computador. O
Capitulo 6 fornece detalhes sobre a obtenção e a
interpretação da pontuação da GMFM-66.
Determinação do Resumo da Pontuação
quando o teste é aplicado a crianças em uso
de órteses / dispositivos de mobilidade
A GMFM-88 (mais do que a GMFM-66) é a me-
dida usada para avaliar, na criança, os efeitos de dis-
positivos de mobilidade e/ou órteses. Quando a cri-
ança usa habitualmente algum dispositivo de mobili-
dade / órtese e o avaliador quer determinar o seu
impacto sobre a pontuação da criança, ele deve pri-
meiro testar a criança sem o dispositivo de mobilida-
de / órtese e, depois, retestá-la com o dispositivo de
mobilidade adequado. Para fins de pesquisas, sugere-
se usar o mesmo dispositivo de mobilidade / órtese
nos mesmos itens na repetição do teste, o que assegu-
rará que as mudanças de fato resultem de mudanças
na função, e não do dispositivo usado em número
diferente de itens.
O cálculo para determinar a pontuação total e a
pontuação total da área-meta quando a criança usa
dispositivos de mobilidade / órteses é o mesmo usado
para a pontuação sem esses suportes. As pontuações
sem dispositivos de mobilidade / órteses são usadas
para as dimensões realizadas antes de esses dispositi-
vos de mobilidade / órteses terem sido aplicados pela
primeira vez, e as pontuações com os dispositivos de
mobilidade / órteses são realizadas posteriormente.
Para mais detalhes sobre a pontuação com dispositivos
de mobilidade e órteses, veja as diretrizes que seguem.
Diretrizes para avaliar crianças em uso de
dispositivos de mobilidade / órteses
A G M F M completa deve ser aplicada primeiro sem
o dispositivo de mobilidade ou órtese. Para os fins da
avaliação, calçados são considerados órteses.
 Má um campo no verso da Folha de Pontuação pa-
ra que se indique qual dispositivo de mobilidade /
órtese foi utilizado e em qual dimensão foi aplicado.
Indique cuidadosamente todos os dispositivos de
mobilidade / órteses que foram usados na avaliação, e
seja o mais específico possível sobre a sua descrição,
já sabendo que essa informação será necessária nos
testes subsequentes-.
Se a criança é testada com disposkivo(s) de mobi-
lidade / órtese, repita o teste usando as mesmas dire-
trizes com as considerações que seguem.
Antes de aplicar o teste a criança em uso de dis-
positivo de mobilidade / órtese, o terapeuta deve
considerar que tipo de. informação sobre a função
motora grossa ele está tentando obter. Por exemplo, o
que está sendo considerado é o impacto funcional de
uma órtese, de um novo andador, ou da combinação
de ambos?
Com isso em mente, é possível que, dependendo
da informação desejada, sejam necessárias até quatro
avaliações: (1) teste sem uso de dispositivos de mobi-
lidade ou órteses; (2) teste com órtese; (3) teste com
dispositivo de mobilidade; (4) teste com dispositivo
de mobilidade e órtese. Não é necessário repetir a
aplicação de toda a,GMFM à criança em uso de dis-
positivo de mobilidade / órtese.
A P L I C A Ç Ã O DO TESTF A C R I A N Ç A S E M
USO DE DISPOSITIVO DE M O B I L I D A D E
Piesurne-se que o dispositivo de mobilidade a ser
avaliado com esta medida seja usado para auxiliar a
posição em pé e/ou a deambulação. Portanto, somen-
te é adequado testar a criança em uso desses disposi-
tivos de mobilidade quando a posição em pé estiver
incluída no item ou quando for parte da transição
entre duas posições no item (p.ex., item 37: no chão:
atinge a posição sentada em um banco grande). Isso
inclui todos os itens nos quais a posição em p é ' c o m
"braços livres" é claramente exigida ou está implícita
assim como nos itens em que está incluída a posição
em pé "segurando-se" ou "usando os braços".
Assim como ocorre com as órteses, a maior parte
dos terapeutas deverá considerar, inicialmente, apli-
car o leste a crianças em uso de dispositivos de mobi-
lidade para avaliar o impacto positivo que eles exer-
cem sobre as atividades em p é e andar. Entretanto,
também é importante considerar qualquer impacto
52
negativo que etes possam exercer, o que é mais pro-
vável de acontecer com dispositivos de mobilidade
que impedem movimento de transição da ou para a
posição em pé. Embora possam ter uma influência
positiva sobre a pontuação quando a criança perma-
nece em pé com apoio de dispositivos de mobilidade,
eles podem exercer impacto negativo sobre a pontua-
ção dos itens nos quais a transição da ou para a posi-
ção em pé é requerida. Por exemplo, no item 52 (No
chão: puxa-se para a posição em pé apoiada em um
banco grande), a criança que inicia puxar-se para a
posição em pé sem apoio pode se sentir impedida de
tentar realizar esse item quando estiver usando um
dispositivo de mobilidade, como um andador, no qual
esteja se segurando na posição em pé. Neste exem-
plo, a pontuação sem o dispositivo de mobilidade
deveria ser 1, e a pontuação com dispositivo de mobi-
lidade deveria ser 0.
Apenas os itens que seguem podem ser conside-
rados quando se aplica o teste a crianças em uso de
dispositivos de mobilidade:
• Deitar e Rolar: nenhum.
• Sentai': itens 35, 36 e 37. Quando esses três itens
são aplicados à criança em uso de dispositivo de
mobilidade, deve-se incluir a dimensão Sentar nas
dimensões que estejam sendo testadas, ainda que
apenas esses três itens sejam incluídos tanto na avali-
ação inicial quanto na reavaliação. Quando se deseja
considerar qualquer um desses três itens, então todos
os três precisam ser incluídos.
© Engatinhar e Ajoelhar: nenhum.
° Em pé: todos os itens, desde que os critérios pa-
ra cada item (que não inclua "braços livres") continu-
em sendo observados. Por exemplo, no item 59 (Sen-
tada em um banco pequeno: atinge a posição em pé
sem usar os braços), o dispositivo de mobilidade
pode ser usado como apoio para a posição em pé,
mas os outros critérios para cada pontuação devem
continuar sendo observados. Ou seja, para a pontua-
ção 1, a criança precisa iniciar a posição em pé com o
dispositivo de mobilidade. Para a pontuação 2, a
criança pode ficar em pé usando o dispositivo de
mobilidade e com os braços sobre o banco; e para a
pontuação 3, a criança pode assumir a posição em pé
usando o dispositivo de mobilidade. Nos itens 52, 54
e 55, o dispositivo de mobilidade pode ser substituído
por um banco grande (desde que atenda o critério de
altura) nas pontuações sem auxílio, ou pode ser usado
como dispositivo de mobilidade junto com o banco Quando se aplica o teste a crianças em uso de ór-
grande e incluído nas pontuações com auxílio. teses, essas órteses precisam ser usadas desde o início
da dimensão que inclui os itens que se deseja avaliar.
• Andar, Correr e Pular: Todos os itens, desde que
Isso deve ser consistente na reavaliação, para que se
os critérios para cada item (que não inclua "braços
possa fazer uma comparação válida.
livres") continuem sendo observados. Por exemplo,
no item 69 (Em pé: anda 10 passos para a frente), o
dispositivo de mobilidade pode ser usado para ajudar
P o n t u a ç ã o dos itens realizados com
na posição em pé e andar para a frente, mas os outros
critérios para cada pontuação devem continuar sendo dispositivos de m o b i l i d a d e / órteses
observados. Ou seja, para a pontuação I , a criança
Espera-se que o maior impacto do uso de disposi-
pode usar o dispositivo de mobilidade para auxiliá-la
tivo de mobilidade seja observado nos itens em que
a andar menos que 3 passos para a frente. Para a pon-
se exige ou em que esteja implícito que a posição em
tuação 2, a criança pode usar o dispositivo de mobili-
pé ou andar sejam realizados com "braços livres"
dade para auxiliá-la a andar 3 a 9 passos para a fren-
(i.e., itens 53, 56-64 e 69-S3). Por exemplo, a criança
te; e para a pontuação 3, a criança pode andar 10
que é incapaz de manter-se em pé, braços livres, ou
passos para a frente com o dispositivo de mobilidade.
dar alguns passos sem se segurar com as duas mãos
Para os itens de 84 a 88, o dispositivo de mobilidade
pode obter as seguintes pontuações segurando-se em
deve ser seguro para as respectivas atividades. Se não
um andador com as duas mãos:
é seguro, deve-se atribuir a pontuação zero quando a
criança é avaliada com o dispositivo de mobilidade.
Quando se testa qualquer item das dimensões Em
pé ou Andar, Correr e Pular, o dispositivo de mobi-
lidade deve ser usado desde o início da d i m e n s ã o
que inclui os itens que se deseja avaliar. Isso se sem auxílio com auxílio
aplica tanto para a avaliação inicial quanto para a 53 71 ~~ 1>
reavaliação.
56 0 1-3
69 0 1-3
A P L I C A Ç Ã O D O TESTE A C R I A N Ç A S E M
USO D E Ó R T E S E S
Embora as órteses possam ser usadas em qualquer
dimensão, a maior parte dos terapeutas provavelmen-
te preferirá avaliar os seus efeitos sobre as funções Se a função da criança mudar como resultado do
Em pé e Andar, Correr e Pular. Entretanto, em algu- uso de dispositivos de mobilidade / órteses, marque
mas crianças, também é importante avaliar o uso de um " A " no campo correspondente à pontuação. Por
órteses em algumas das dimensões anteriores, de exemplo, no item 57 (Em pé: levanta o pé esquerdo,
modo que se possa avaliar o seu impacto tanto nega- braços livres, por 10 segundos), se a criança obtiver a
tivo quanto positivo sobre a função motora grossa, o pontuação 2 no teste inicial e a pontuação 3 no teste
que também dependerá muito do atual nível motor da com uso de dispositivo de mobilidade / órtese, a pon-
criança. tuação deve seguir o seguinte exemplo:
57. E m p é .
53
 Se a função da criança não mudar com o disposi- mesmo que para a pontuação sem esses auxílios. A padrão de pontuação. Diretrizes para o uso das pontua- equipamento deve ser o mais familiar possível (ou
tivo de mobilidade / órtese, deixe a pontuação sem pontuação total da criança em uso de dispositivo de ções relatadas serão discutidas mais adiante. seja, o menos institucional possível). Também se
alteração. mobilidade / órtese é obtida pela soma da pontuação recomenda que os pais tragam pequenos objetos fa-
Crianças com SD frequentemente necessitam es-
de todos os itens de cada dimensão testada com esses miliares que propiciem bem-estar para a criança que
tratégias tanto para a avaliação quanto para o trata-
auxílios. Quando houver alteração na pontuação do possam ser usados durante a avaliação.
mento diferentes daquelas usadas com crianças com
Determinação da pontuação total na item, marque um " A " na pontuação correspondente.
PC. Gemus et al. (2001) relatam suas experiências
Quando a pontuação dos itens permanecer sem alte-
aplicação do teste a crianças em uso de clínicas com o uso da G M F M - 8 8 para avaliar a fun- AMBIENTE
ração, marque com "S" a pontuação correspondente.
ção motora grossa de crianças com SD e fornecem
dispositivo de mobilidade / órtese A pontuação-meta total da criança em uso de disposi- O ambiente deve ser organizado da mesma forma
estratégias que julgaram úteis para aumentar a ade-
tivo de mobilidade / órtese é obtida nas dimensões que o é para crianças com PC. Entretanto, deve ser
O cálculo para a determinação da pontuação total rência da criança à testagem padronizada. Essas es-
identificadas como áreas-meta. Por exemplo, a crian- colocada ênfase especial no controle do ambiente,
e da pontuação-meta total quando a criança é testada tratégias estão incorporadas nas diretrizes que se-
ça pode obter as seguintes pontuações para Em P é : deixando-o, tanto quanto possível, livre de distrato-
em uso de dispositivo de mobilidade / órtese é o guem.
res. Para crianças com boa mobilidade independente,
escolha um espaço com uma porta que a criança não
possa abrir, e remova itens que não sejam necessários
Tópicos pertinentes ao exame de
• para a avaliação. O espaço não deve ser maior do que
, 0. 1. 2. 3. 52.
crianças com S D o necessário para a aplicação dos itens que serão
53. E m pé 0. 1. • 2. 3. A 53. incluídos na avaliação. Os itens Andar e Correr são
Crianças com SD frequentemente apresentam
os que requerem maior espaço. Esses itens podem ser
0. 1. • 2. 3. 54. maior mobilidade do que crianças de mesma idade
realizados em espaço maior, separado daquele em
com PC. Além disso, habitualmente não foram ex-
0. 1. • 2. 3- . 55. que serão aplicados muitos dos outros itens.
postas ao mesmo ambiente fisioterapêutico e, por
56, E m pé 0. • 1. 2. A 3. 56. isso, não sentem o mesmo nível de conforto numa A presença ou ausência de um dos cuidadores da
avaliação física. N o planejamento da avaliação, os
0. • 1. A 2. 3. 57.
criança deve ser especialmente considerada. Quando
avaliadores precisam estar atentos a esses tópicos e a se pretende usar pontuações relatadas, o cuidador que
.. 0. • 1. A 2. 3. 58. outros relacionados ao processamento da informação mais conhece a função motora da criança deve estar
que serão descritos neste capítulo. Os avaliadores presente durante a avaliação.
0. 1. • 2. 3. A 59.
precisam estar preparados para adaptar tanto o ambi-
ente quanto as suas próprias estratégias para realizar Muitas crianças com SD respondem melhor a ins-
... 0. 1. A 2. 3. 60.
a avaliação mais completa possível, e devem conhe- truções visuais do que a instruções auditivas. O cui-
61. E m pé 0. • 1. A 2. 3. 61. dador ou outra pessoa familiar (irmãos mais velhos
cer suficientemente bem os itens da G M F M para
• serem capazes de trocar rapidamente os itens ou as podem ser úteis neste momento) podem ser muito
62. E m p é 0. 1. A 2. 3. 62.
dimensões quando necessário. valiosos como modelo para brincar de "Siga o líder"
0. • 1. A 2. 3. 63. na aplicação de muitos dos itens da G M F M . Obvia-
mente, isso deve ser discutido antes da avaliação, de
0. • 1. A 2. 3. 64.
modo que essas pessoas importantes possam estar
Tempo necessário
TOTAL DA DIMENSÃO D presentes.
Deveria ser o mesmo que para crianças com PC.
A Pontuação Total Bruta da D i m e n s ã o D (sem dispositivos de mobilidade) é 7.
Entretanto, pode haver maior necessidade de curtos
A Pontuação Total Bruta da Dimensão D com uso de dispositivos de mobilidade / órtese é 20. intervalos durante a sessão ou de uma quebra da ava- VESTUÁRIO
liação em mais de uma sessão. Aplicam-se as mes- T a m b é m é o mesmo que o recomendado para cri-
mas regras descritas para crianças com PC quando anças com PC. A criança deve estar o menos vestida
forem necessárias mais do que uma sessão. possível, de modo a permitir uma observação desobs-
A P L I C A Ç Ã O E P O N T U A Ç Ã O DA G M F M - 8 8 n ã o é uma medida adequada para crianças com SD, truída do examinador. Shorts e camiseta são o ideal.
uma vez que a dificuldade dos itens da GMFM-66 foi A criança é testada sem os sapatos.
A CRIANÇAS C O M SÍNDROME D E DOWN Diretrizes gerais para a aplicação
determinada especificamente a partir de uma grande
(SD) amostra de crianças com PC, e o peso dos itens pode TESTE
ser bastante diferente para crianças com SD. A EQUIPAMENTO
GMFM-88 pode ser usada para avaliar crianças com As diretrizes para a avaliação de crianças com PC
A GMFM-88 tem sido validada para medir mu- Utiliza-se o mesmo equipamento usado para cri- pela aplicação da GMFM-88 também são válidas
SD; entretanto, os autores têm demonstrado que o uso
danças na função motora ao longo do tempo em cri- anças com PC. Entretanto, para crianças que não para crianças com SD. Entretanto, antes da avaliação,
das "pontuações relatadas" evidencia melhor a confia-
anças com SD (Russell et al., 1998). A GMFM-66 estejam acostumadas ao ambiente terapêutico, o podem ser necessárias considerações mais cuidadosas
bilidade, validade e responsividade do que a abordagem

54 55
em relação a quem estará presente e a como a avalia- consideração tanto o tono muscular quanto a compe- na GMFM-88 também são válidas para as crianças que os itens 54 e 58 são pontuados juntos, assim
ção será estruturada para que se consiga o melhor tência motora grossa. A Tabela 5.1 apresenta uma com SD. Reitera-se que não é adequado aplicar a como o são os itens 55 e 57.
resultado possível. escala de classificação de prejuízo motor (Palisano et GMFM-66 a crianças com SD, visto que as estimati-
« A n d a r , C o r r e r e Pular: Itens 67, 68, 69 e 70, e
al., 2001) desenvolvida para e usada em estudos de vas de dificuldade são baseadas em crianças com PC e,
No caso de crianças com SD, a gravidade do qua- t a m b é m itens 84, 85 e 86, 87. Se a criança anda es-
validação da GMFM-88 para crianças com SD. É im- provavelmente, são diferentes para crianças com SD.
dro não pode ser julgada com o Sistema de Classifi- pontaneamente peio menos 10 passos para a frente,
portante ressaltar, entretanto, que são necessários mais
cação da Punção Motora Grossa. Para julgar a gravi- você pode assinalar a pontuação 3 para os itens 67, 6S
estudos para validação do sistema de classificação.
dade do quadro nessas crianças, deve-se levar em P O N T U A Ç Ã O A U T O M Á T I C A DOS ITENS e 69. Se a criança para sem cair ao final dos 10 passos,
você pode assinalar pontuação I para o item 70 antes
Em crianças com SD, há situações em que os itens
de qualquer estruturação para pontuação maior.
a seguir relacionados podem ser pontuados automati-
Tabela 5.1 Escaca de classificação de prejuízos motores paru crianças com síndrome de Down (SD).
camente, o que não se aplica a crianças com PC. Se a criança obtém pontuação 3 no item 86, você
pode assinalar pontuação 3 para o item 84. Se a cri-
• Sentada: Itens 21, 22, 23 e 24. Se a criança é
Os padrões de movimento em etapa similar do desenvolvimento motor são relativamenie típicos de crianças sem ança obtém pontuação menor que 3 no item 86, ne-
observada na posição sentada espontaneamente com
Leve SD. A criança apresenta tono muscular suficiente, força e controle voluntário para iniciar, adequar e sustentar mo- nhuma suposição dever ser feita em relação ao item
braços livres por mais de 5 segundos, você pode assi-
vimentos enquanto brinca. 84, que deve ser testado de acordo com as diretrizes
nalar pontuação 3 para o item 23 e também para o
A criança é capaz de iniciar, adequar e sustentar os movimentos enquanto brinca; entretanto, os padrões de movi- descritas para esse fim.
item 24. Você também pode assinalar pontuação 3
mento são menos eficientes comparados aos de crianças sem SD. Os movimentos da criança são caracterizados por
para os itens 21 e 22, se preenche o critério para po- Similarmente, se a criança obtém pontuação 3 no
Moderada mobilidade excessiva em algumas articulações de suporte de peso, aumento da base de suporte, equilíbrio reduzido,
sição vertical e/ou linha média. Entretanto, se a cri- item 87, você pode assinalar pontuação 3 para o item
e movimentos compensatórios quando tono muscular e torça não são adequados para atender às exigências da
ança em observação não preenche o critério de cabe- 85. Se a criança obtém pontuação menor do que 3 no
tarefa.
ça na linha média e/ou vertical durante o sentar es- item 87, nenhuma suposição deve ser feita em relação
A criança tem dificuldade em iniciar, adequar e sustentar os movimentos enquanto brinca. A frequência dos movi-
pontâneo, você não pode assinalar a pontuação 3 e ao item 85, que deve ser testado de acordo com as
Grave mentos e a resistência física podem ser limitadas. Os padrões de movimento são ineficientes e caracterizados por
deverá estruturar estes dois itens conforme descrito diretrizes descritas para esse fim.
compensações que refietern baixo tono muscular, força reduzida, e limitações no controle do movimento voluntário.
nas diretrizes para garantir que você está assinalando
as pontuações adequadas.
'•A(tu[>iaíl;i c o m pcnnis.sao dtí Palisano et al. (2001 >. PONTUAÇÕES RELATADAS
• Engatinhar e Ajoelhar: Itens 44 e 45. Se a cri-
Pontuações relatadas devem ser atribuídas na ava-
ança engatinha 1,8 metros para a frente com movi-
liação pelo cuidador que mais conhece a função mo-
mento alternado dos membros de apoio, você pode
tora grossa da criança. Essas pontuações podem ser
Embora seja mais fácil para o avaliador aplicar os as ações a que se referem de fato ocorrem. A combi- assinalar a pontuação 3 tanto para o item 44 quanto
atribuídas após a avaliação (depois de até uma sema-
itens na ordem estabelecida, nem sempre é isso o que nação entre desempenho espontâneo em tantos itens para o item 45. Se a criança engatinha 1,8 metros
na), mas isso é mais difícil e provavelmente menos
a criança quer! Quando for adequado, forneça ã c r i - quantos possíveis e modelos ou instruções mais pon- misturando o movimento alternado de membros com
efetivo.
ança e ao cuidador uma breve descrição do que acon- tuais para os outros funciona bem tanto para o avalia- alguma forma de impu!sionar-se, você pode assinalar
tecerá enquanto eles estiverem com você. Geralmen- dor quanto para a criança. Imitações tendem a ser a pontuação 3 para o item 44, e considerar apenas a Durante a avaliação pode haver alguns itens que a
te, é melhor iniciar a aplicação das dimensões em que mais bem sucedidas do que instruções verbais, que distância que é alcançada cada vez em que ela enga- criança não realiza de maneira alguma nem no nível
a criança se sente mais confortável ou mais compe- devem ser reduzidas ao mínimo necessário. Tanto as tinha com movimento alternado dos membros para que seria esperado para a pontuação de itens com
tente. Em geral, ajuda deixar que a criança mais velha imitações quanto as instruções verbais podem ser pontuar o item 45. nível de dificuldade igual ou maior. Esses itens po-
escolha a dimensão ou o grupo de itens a serem apli- realizadas de maneira não muito ameaçadora, especi- dem ter sido observados anteriormente pelo avaliador
Você não pode pontuar o item 38 se a criança en-
cados. Entretanto, não faça perguntas que requeiram almente se o cuidador ou outro familiar adulto tam- ou pelo cuidador, ou são itens que o avaliador sentiu
gatinha 1,8 metros.
uma resposta do tipo sim / não, o que permite à cri- bém estiver presente. Essa abordagem permite que o que a criança seria capaz de realizar. Para esses itens
ança recusar-se a realizar atividades que, afinal, fa- avaliador tenha tempo para pontuar e para preparar-se • E m Pé: Itens 53 e 56, e t a m b é m itens 54, 55 e uma "pontuação observada" (entre 0 e 2) deve ser
zem parte da avaliação. para os próximos itens, assim como permite que a 57, 58. Se a criança mantém a posição em pé espon- assinalada com um com base no melhor esforço
criança tenha algum senso de controle e prazer. taneamente por pelo menos 3 segundos, você pode do avaliador para eliciar o item. O avaliador pode,
Frequentemente, as crianças realizarão itens es-
assinalar automaticamente a pontuação 3 para o item então, perguntar ao cuidador se esse é um comporta-
pontaneamente, sobretudo se o espaço estiver bem
53 e a pontuação 2 para o item 56. Você pode estru- mento motor típico para o item fora da situação de
organizado em termos de equipamentos apropriados e
Diretrizes específicas para aplicação e turar a aplicação do item 56 de modo a observar se a avaliação. Se o cuidador disser "não", então o avalia-
de disponibilidade de brinquedos que encorajem o
criança preenche os critérios para a pontuação 3 (ou dor pode pedir para que o cuidador descreva o que a
desempenho das atividades. N ã o é incomum que pontuação com crianças com S D
seja, por 20 segundos). criança tipicamente faz e, a partir de cuidadoso ques-
mais da metade da avaliação decorra sem qualquer
tionamento, determinar uma pontuação relatada
intervenção ativa ou manuseio da criança. Entretanto, Se a criança obtém pontuação de pelo menos 2
P O N T U A Ç Ã O DE C A D A I T E M apropriada, que deve ser registrada na Folha de Pon-
o avaliador deve conhecer bem a medida que aplica e nos itens 57 e/ou 58, você pode assinalar automati-
tuação com um "R". Por exemplo, no item 38, a cri-
ser capaz de reconhecer os itens e pontuá-los quando As diretrizes para pontuação de crianças com PC camente a pontuação 3 para os itens 54 e/ou 55. Note
ança pode ser encorajada a assumir a posição prona.

56 57

mas não se arrasta para a frente mais do que 30 cen-
tímetros, apesar dos melhores esforços de todos para
encorajá-la a alcançar a distância de 1,8 metros. Per-
gunta-se sobre o comportamento típico da criança ao
Diretrizes para Pontuação dos Itens na
cuidador, que relata j á ter visto a criança se arrastar
pelo menos 1,8 metros quando brincando no chão de
casa. A pontuação observada para esse item dever ser
1, e a pontuação relatada deve ser 3.

GMFM-88 e GMFM-66
38. EM PRONO. 38
Os itens da GMFM-88 e da GMFM-66 estão descritos em detalhes nesta seção. A GMFM-66 usa parte dos
88 itens originas, os quais estão indicados com asterisco (*).

DETERMINAÇÃO DA PONTUAÇÃO DETERMINAÇÃO DA DIMENSÃO A: DEITAR E ROLAR

TOTAL E DA PONTUAÇÃO-META TOTAL PONTUAÇÃO RELATADA TOTAL

As diretrizes da GMFM-88 para crianças com PC
são igualmente válidas para as crianças com SD.
Os cálculos para determinar a Pontuação Relatada Esta dimensão inclui 17 itens nas posições prona e supina. Estes itens incluem a habilidade da criança em:
Total são os mesmos realizados para a pontuação
• rolar para a posição prona ou supina
observada. Para os itens em que haja pontuação rela-
tada, inclua essa pontuação (marcada com " R " ) , em • executar tarefas específicas enquanto mantém a posição supina ou alguma variação da prona
vez da pontuação observada (marcada com " <f"), nas
Os termos empregados nesta dimensão são definidos na E X P L I C A Ç Ã O DE TERMOS no final deste capítulo
pontuações totais. Nos itens em que não haja pontua-
e/ou nos itens em que aparecem como parte dás instruções. Eles estão listados na ordem que aparecem:
ção relatada, considere a pontuação observada. Por
exemplo, a criança pode obter as seguintes pontua-
ções para o Engatinhar e Ajoelhar:
Em supino Em prono

Assimétrico Levanta a cabeça na vertical

Dedos uns com os outros Estende completamente o braço contralateral à

38. EM PRONO. 0 2 3 R 38 frente
Traz as mãos para a frente do corpo
39. QUATRO PONTOS 0 2 3 R 39 Braço contralateral fica livre
Inicia flexão do pescoço
40. 4 APOIOS 0 2 3 40
Amplitude completa de flexão de quadril e joelho
41. E M PRONO 0 2 3 41
42. 4 APOIOS 0 2 3 42
43. 4 APOIOS 0 2 3 S 43
44. 4 APOIOS 0 2 3 S 44 1. E m s u p i n o , c a b e ç a n a l i n h a m é d i a : v i r a a c a b e ç a c o m m e m b r o s s i m é t r i c o s
45. 4 APOIOS 0 2 3 s 45
46. 4 APOIOS 0 2 3 s 46
0. N ã o mantém a cabeça na linha média
47. 4 APOIOS 0 2 3 47
1. Mantém a cabeça na linha média por 1 a 3 segundos
48. SENTADA SOBRE O T A P E T E 0 2 R 3 48
2. Mantém a cabeça na linha média, vira a cabeça com membros assimétricos
49. AJOELHADA 0 2 3 49
50. AJOELHADA 0 2 3 50 3. Vira a cabeça com membros simétricos

51. AJOELHADA 0 2 3 51

Posição inicial: Posicione a criança com a cabeça adequada

TOTAL DA DIMENSÃO C
na linha média e, se possível, com os braços em re-
O Total da Pontuação Bruta para a D i m e n s ã o C (observada) é 22. I n s t r u ç õ e s : Instrua a criança a virar a cabeça de
pouso e simétricos (mas não necessariamente ao lado).
um lado para o outro ou a seguir um brinquedo de um
O Total da Pontuação Bruta para a D i m e n s ã o C (relatada) é 29. Isso tomará mais fácil a determinação da pontuação
lado para o outro.

58 59
 A criança pode ser instruída a continuar mantendo
os braços, ou, no caso de crianças mais novas que
tentam alcançar o brinquedo, observe se os movimen-
tos ilos membros superiores são simétricos ou assi-
métricos. Essa determinação pode ser difícil, particu-
larmente em análise de vídeo. Por exemplo, se você
verificar assimetria marcante nos membros superiores
e nenhuma mudança nos membros inferiores quando
í; 2 . E m s u p i n o : t r a z as m ã o s p a r a a l i n h a mé< ia, dedos u n s c o m os outros
0. Não inicia trazer as mãos bilateralmente para a linha média
1. Inicia trazer as mãos bilateralmente para a linha média
2. Traz as mãos para a frente do corpo, não toca os dedos uns com os outros
3. Traz as mãos para a linha média, dedos uns comos outros
Posição inicial: Coloque a criança em posição
supina, preferencialmente com a cabeça na linha
média e os braços em repouso.
I n s t r u ç õ e s : Instrua a criança ajuntar as mãos ou
a imitar sua demonstração. Crianças mais novas fre-
quentemente trarão as mãos juntas espontaneamente,
na intenção de alcançar um brinquedo apresentado a
elas.
"Dedos uns com os outros" indica que a criança
deve manter as mãos juntas por tempo suficiente para
3. Em supino: levanta a cabeça 45° .
, -
0. Não inicia flexão do pescoço
1. Inicia flexão do pescoço, mas não levanta a cabeça •
2. Levanta a cabeça menos que 45° • „V
3. Levanta a cabeça 45 u
Posição inicial: Coloque a criança em posição
supina, preferencialmente com a cabeça na linha
média.
I n s t r u ç õ e s : Este item é facilmente iniciado quan-
do a criança compreende a tarefa e é colaboradora.
a criança está seguindo o brinquedo de um lado para o
outro, é bastante possível que a criança esteja sim-
plesmente tentando alcançar o brinquedo. Essa criança
provavelmente atenderia o critério para a pontuação 3.
Para a pontuação 2 (membros assimétricos), deveria
haver assimetria muito óbvia causada pela posição da
cabeça.
• 4. E m s u p i n o : flexiona q u a d r i l e joelho direito e m a m p l i t u d e c o m p l e t a
que se observe pelo menos alguma evidência de con-
tato entre as pontas dos dedos de uma mão com as da
outra (pode se considerar apenas um dedo tocando na
mão oposta, mas não mãos fechadas tocando-se mo-
mentaneamente). As mãos podem estar tocando no
corpo ou sendo mantidas no espaço. "Traz as mãos
para a frente do corpo" indica que a criança deve
trazer ambas as mãos para a área em frente ao corpo
(entre os ombros). As mãos podem estar tocando no
corpo ou sendo mantidas no espaço.
1
.
Com crianças mais novas, pode ser mais difícil. Ten-
te prender o interesse delas em um brinquedo. Então,
enquanto elas mantêm a atenção no brinquedo, mova
gradualmente o brinquedo na direção dos seus pés e
fora de sua visão.
60
Espera-se que elas tentem levantar a cabeça para Para a pontuação I , '"inicia flexão do pescoço",
seguir o brinquedo. Você também pode fazer de con- deve haver algum movimento da cabeça para flexio-
ta que vai pegar a criança, de modo que ela levante a nar o pescoço (i.e., erguer ou abaixar o queixo). Esse
cabeça em antecipação. Frequentemente, esse item é é um exemplo de um item dinâmico, motivo pelo
realizado espontaneamente. qual se deve observar movimento na direção preten-
dida para qualquer pontuação atém da 0.
• •
0. Não inicia flexão de quadril e joelho
1. Inicia flexão de quadril e joelho direito
2. Flexiona quadril e joelho direito em amplitude parcial
3. Flexiona quadril e joelho direito em amplitude completa
Posição inicial: Coloque a criança em posição criança mais nova a flexionar quadril(is) e joelho(s)
supina, preferencialmente com a cabeça na linha ao colocar um brinquedo interessante sobre um ou
média e com as pernas em extensão confortável. ambos os pés. Este item é pontuado a partir do siste-
ma genérico de pontuação (i.e., 1 = menos que 10 % ) .
Instruções: Para crianças mais velhas, pode-se
Para "amplitude completa de flexão de quadril e joe-
pedir que tragam seu(s) joelho(s) na direção do peito.
lho", o(s) joelho(s) da criança deve(m) tocar (ou
Crianças mais novas, em geral, realizarão este item
quase tocar) no peito (dependendo do tamanho da
espontaneamente enquanto brincam (trazendo os
coxa e/ou do abdome da criança), e a panturrilha deve
joelhos ou os pés para a mão ou boca) ou quando
tocar na parte posterior da coxa.
estão com raiva (chutando). E possível estimular uma
5. E m s u p i n o : flexiona q u a d r i l e joelho e s q u e r d o em a m p l i t u d e c o m p l e t a
0. N ã o inicia flexão de quadril e joelho
1. Inicia flexão de quadril e joelho esquerdo
2. Flexiona quadril e joelho esquerdo em amplitude parcial
3. Flexiona quadril e joelho esquerdo em amplitude completa
Posição inicial: Coloque a criança em posição criança mais nova a flexionar quadril(is) e joelho(s)
supina, preferencialmente com a cabeça na linha ao colocar um brinquedo interessante sobre um ou
média e com as pernas em extensão confortável. ambos os pés. Este item é pontuado a partir do siste-
ma genérico de pontuação (i.e., 1 = menos que 10 % ) .
Instruções: Para crianças mais velhas, pode-se
Para '"amplitude completa de flexão de quadril e joe-
pedir que tragam seu(s) joelho(s) na direção do peito.
lho", o(s) joelho(s) da criança deve(m) tocar (ou
Crianças mais novas, em geral, realizarão este item
quase tocar) no peito (dependendo do tamanho da
espontaneamente enquanto brincam (trazendo os
coxa e/ou do abdome da criança), e a panturrilha deve
joelhos ou os pés para a mão ou boca) ou quando
tocar na parte posterior da coxa.
estão com raiva (chutando). É possível estimular uma
61
*6. Em supino: alcança com o braço direito, mão cruza a linha média em direção ao 8. Em supino: rola para a posição prona sobre o lado direito
brinquedo

0. Não inicia rolar

0. N ã o inicia alcançar na direção da linha média
1. Inicia rolar
1. Inicia alcançar em direção da linha média
2. Parcialmente rola para a posição prona
2. Alcança com o braço direito, m ã o não cruza a linha média
3. Rola para a posição prona sobre o lado direito
3. Alcança com o braço direito, mão cruza a linha média em direção ao brinquedo

P o s i ç ã o inicial: Coloque a criança em posição
supina, preferencialmente com a cabeça na linha
média e braços em repouso (qualquer posição é acei-
tável, desde que não estejam na linha média nem
cruzando a linha média). Posicione o brinquedo na
altura do peito de modo que seja facilmente alcança-
do, mas distante o suficiente do peito para que a mão
o alcance no espaço.
i n s t r u ç õ e s : A maioria das crianças responderá ao
pedido para alcançar um pequeno brinquedo mantido
na linha média. Assim que elas fizerem isso, mova o
brinquedo gradualmente na direção da sua esquerda
para assegurar que ela cruze a linha média com a mão
direita. Entretanto, a posição do brinquedo pode vari-
ar de acordo com a habilidade da criança. Muitos
terapeutas tentam segurar a m ã o oposta, o que não é
aceito. Para as crianças que sempre usam as duas
mãos ou a m ã o mais próxima para alcançar algo, use
um brinquedo maior. Passe o brinquedo da direita
para a esquerda da criança tentando estimular ambos
os braços para o alcance (as mãos não podem estar
tocando uma na outra), para que, dessa forma, possa
atingir a meta de a mão direita cruzar a linha média.
P o s i ç ã o inicial: Coloque a criança em posição su- Esse item usa o sistema genérico de pontuação
pina, preferencialmente com a cabeça na linha média e (i.e., 1 = menos de 10% etc). Seja cuidadoso ao
os braços e as pemas confortavelmente em repouso. considerar qualquer tentativa de movimento com
intenção de rolar para a direita Se a criança rola
I n s t r u ç õ e s : Para as crianças mais velhas, peça sim-
completamente para a posição prona, mas o braço
plesmente que rolem por sobre seu estômago. Crianças
direito fica preso embaixo do corpo, pode ser dada
mais novas normalmente rolarão em direção a um
a pontuação 3.
brinquedo.
• -
9. Em supino: rola para a posição prona sobre o lado esquerdo
0. Não inicia rolar

1. Inicia rolar

2. Parcialmente rola para a posição prona

*7. Em supino: alcança com o braço esquerdo, mão cruza a linha média em direção ao
brinquedo 3. Rola para a posição prona sobre o lado esquerdo

0. Não inicia alcançar na direção da linha média
1. Inicia alcançar em direção da linha média
2. Alcança com o braço esquerdo, mão não cruza a linha média
3. Alcança com o braço esquerdo, mão cruza a linha média em direção ao brinquedo
P o s i ç ã o inicial: Coloque a criança em posição su-
pina, preferencialmente com a cabeça na linha média e
braços em repouso (qualquer posição é aceitável, desde
que não estejam na linha média nem cruzando a linha
média). Posicione o brinquedo na altura do peito de
modo que seja facilmente alcançado, mas distante o
suficiente do peito para que a m ã o o alcance no espaço.
I n s t r u ç õ e s : A maioria das crianças responderá ao
pedido para alcançar um pequeno brinquedo mantido
na linha média. Assim que elas fizerem isso, mova o
brinquedo gradualmente na direção da sua direita para
P o s i ç ã o inicial: Coloque a criança em posição su- Esse item usa o sistema genérico de pontuação
pina, preferencialmente com a cabeça na linha média e (i.e., 1 = menos de 10% e t c ) . Seja cuidadoso ao
os braços e as pernas confortavelmente em repouso. considerar qualquer tentativa de movimento com
intenção de rolar para a esquerda Se a criança rola
I n s t r u ç õ e s : Para as crianças mais velhas, peça sim-
completamente para a posição prona, mas o braço
plesmente que rolem por sobre seu estômago. Crianças
esquerdo fica preso embaixo do corpo, pode ser
mais novas normalmente rolarão em direção a um
dada a pontuação 3.
brinquedo.
assegurar que ela cruze a linha média com a mão
esquerda. Entretanto, a posição do brinquedo pode
variar de acordo com a habilidade da criança. M u i -
tos terapeutas tentam segurar a m ã o oposta, o que
*10. Em prono: levanta a cabeça na vertical
não é aceito. Para as crianças que sempre usam as
duas mãos ou a mão mais próxima para alcançar
0. Não inicia levantar a cabeça
algo, use um brinquedo maior. Passe o brinquedo
da esquerda para a direita da criança tentando esti- 1. Inicia levantar a cabeça, queixo fica em contato com o tapeie
mular ambos os braços para o alcance (as mãos não
2. Levanta a cabeça, não atinge a vertical, tira o queixo do tapete
podem estar tocando uma na outra), para que, dessa
forma, possa atingir a meta de a mão esquerda cru- 3. Levanta a cabeça na vertical
zar a linha média.

62 63
 Posição inicial: Posicione a criança em posição
prona com a cabeça sobre o tapete e os braços e as
pernas confortavelmente posicionados (abdome e pelve
devem estar em contato com o tapete). O rosto pode
estar voltado para baixo ou paira qualquer um dos la-
dos. Este item pretende incluir ats crianças riiais seve-
ramente comprometidas (ou imaturas) que tentarão
levantar a cabeça quando em posição prona.
Como os braços podem estar em qualquer posição,
este item pode ser realizado por amplo espectro de
crianças (incluindo aquelas que são mais competentes e
que, automaticamente, levantarão a cabeça na vertical
com o peso sobre os antebraços)..
I n s t r u ç õ e s : Pode-se pedir a crianças mais velhas
que levantem a cabeça e olhem para a frente. Crianças
11. E n i p r o n o sobre os a n t e b r a ç o s : l e v a n t a a c a b e ç a n a v e r t i c a l , cotovelos estendidos,
peito elevado
0. Não inicia levantar a cabeça
1. Inicia levantar a cabeça, queixo fica em contato com o tapete
2. Levanta a cabeça, não atcnge a vertical, peso sobre os antebraços
3. Levanta a cabeça na vertical, cotovelos estendidos, peito elevado
mais novas podem ser testadas com alguém à sua
frente para atrair sua atenção com um brinquedo ou
para chamá-las pelo nome.
"'Levanta a cabeça na vertical" indica que a ca-
beça atingiu posição vertical, mas não necessaria-
mente a linha média, o que se aplica apenas ao
plano sagital (i.e., os olhos estão voltados para a
frente, mas não necessariamente na linha horizon-
tal). Crianças que levantam a cabeça (ou tentam)
enquanto ainda está virada para o lado podem aten-
der o critério para a pontuação I ou 2 (dependendo
de a criança tirar ou não o queixo do tapete). Crian-
ças que inclinam ou viram levemente a cabeça para
um dos lados, mas ainda atendem ao critério "verti-
cal", devem receber a pontuação 3.
12. E m p r o n o s o b r e os a n t e b r a ç o s : peso s o b r e o a n t e b r a ç o direito, estende c o m p l e t a m e n t e
o b r a ç o contralateral para a frente
0. N ã o inicia suporte de peso sobre o antebraço direito
1. Peso sobre o antebraço direito, o braço contralateral fica livre, não estende para a frente
2. Peso sobre o antebraço direito, estende parcialmente o braço contralateral paia a frente
3. Peso sobre o antebraço direito, estende completamente o braço contralateral para a frente
Posição inicial: Coloque a criança em posição pro- aquelas com contraturas). Para pontuação I , ''o
na com braços posicionados para suporte de peso sobre braço contralateral fica livre" inclui qualquer tenta-
os antebraços e com as pernas em extensão confortá- tiva observável de que o peso está sendo transferido
vel. A cabeça pode estar em qualquer posição. do braço de alcance com a intenção de avançar para
a frente. O braço não precisa estar em contato com
Instruções: Coloque um brinquedo na frente da
o tapete, embora possa. Para a pontuação 2, "esten-
criança a uma distância equivalente ao comprimento do
de parcialmente o braço contralateral para a frente",
seu braço e na altura dos olhos (i.e., cerca de 15 centí-
o braço em movimento ainda não precisa estar fora
metros distante do tapete). Incentive-a a tentar alcançar
de contato com o tapete. Para a pontuação 3, '"es-
o brinquedo com o braço esquerdo para a frente e sem
tende completamente o braço contralateral para a
contato com o tapete.
frente", a criança avança o braço para a frente com
"Estende completamente o braço contralateral para extensão completa de cotovelo e flexão anterior de
a frente" implica em que a criança avança o braço es- ombro, e o braço de alcance não deve estar em
querdo para a frente sem contato com o tapete, com contato com o tapete. A posição do braço de supor-
extensão completa de cotovelo e flexão anterior de te de peso não é crítica, desde que haja contato com
ombro. o tapete e que esteja suportando o peso (frequente-
mente estará na altura do peito).
A criança que estende o braço para a frente apenas
parcialmente estará limitada à pontuação 2 (incluindo

Posição inicial: Coloque a criança em posição
prona com os braços posicionados para suporte de
peso sobre os antebraços e com pemas em extensão
confortável. A cabeça poderá ficar sobre o tapete no
caso de você antecipar alguma dificuldade em levan-
tar a cabeça. Caso contrário, poderá n ã o estar em
contato com o tapete.
I n s t r u ç õ e s : A criança deve ser «incentivada a le-
vantar a cabeça na vertical e estender os braços.
Crianças mais velhas podem responder ao comando
verbal ou à demonstração. Crianças mais jovens pro-
vavelmente responderão melhora um brinquedo colo-
cado à sua frente e gradualmente elevado. Embora a
pontuação 2 possa ser obtida por uma criança que le-
vanta a cabeça com inclinação menor do que a vertical
e com peso sobre os antebraços, esta pontuação tam-
13. Em p r o n o s o b r e os a n t e b r a ç o s : peso s o b r e o a n t e b r a ç o esquerdo, estende completamente
bém inclui crianças que levantam a cabeça na vertical
o b r a ç o c o n t r a l a t e r a l p a r a a frente
(ou além da vertical), mas que ainda mantêm o peso
sobre os antebraços. Para obter pontuação 3, a cabeça
deve estar na vertical, os cotovelos devem estar esten-
0. N ã o inicia suporte de peso sobre o antebraço esquerdo
didos suficientemente para estar fora do tapete, o peso
deve estar sobre as mãos, e o peito deve se afastar do 1. Peso sobre o antebraço esquerdo, o braço contralateral fica livre, não estende para a frente
tapete. Crianças que levantam a pelve do tapete en-
2. Peso sobre o antebraço esquerdo, estende parcialmente o braço contralateral para a frente
quanto estendem os braços deverão receber pontuação
com base no que realizaram antes de a pelve sair do 3. Peso sobre o antebraço esquerdo, estende completamente o braço contralateral para a frente
contato com o tapete.

Posição inicial: Coloque a criança em posição
prona com braços posicionados para suporte de peso
«A
sobre os antebraços e com as pernas em extensão con-
fortável. A cabeça pode estar em qualquer posição.
do seu braço e na altura dos olhos (i.e., cerca de 15
centímetros distante do tapete). Incentive-a a tentar
alcançar o brinquedo com o braço direito para a fren-
te e sem contato com o tapete.

Instruções: Coloque um brinquedo na frente da "Estende completamente o braço contralateral pa-

criança a uma distância equivalente ao comprimento ra a frente" implica em que a criança avança para a

64 65
frente com o braço direito sem contato com o tapete,
com extensão completa de cotovelo e flexão anterior
de ombro.
A criança que estende o braço para a frente ape-
nas parcialmente estará limitada à pontuação 2 (inclu-
indo aquelas com contraturas). Para pontuação 1, "o
braço contralateral fica livre" inclui qualquer tentati-
va observável de que o peso está sendo transferido do
braço de alcance com a intenção de avançar para a
frente. O braço não precisa estar em contato com o
tapete, embora possa. Para a pontuação 2, "estende
14. Em prono: rola para a posição supina sobre o lado direito
0. N ã o inicia rolar
1. Inicia rolar
2. Rola parcialmente para a posição supina
3. Rola para a posição supina sobre o lado direito
Posição inicial: Coloque a criança em posição
prona com os braços e as pernas posicionados confor-
tavelmente, de preferência com a cabeça abaixada.
I n s t r u ç õ e s : Incentive a criança a rolar para a po-
sição supina sobre o lado direito usando tanto co-
mando verbal quanto demonstração. A criança mais
nova pode responder rolando na direção de um brin-
quedo ou do cuidador. Os braços não podem ser po-
sicionados de forma que qualquer esforço resulte "na
15. Em prono: rola para a posição supina sobre o lado esquerdo
0. N ã o inicia rolar
1. Inicia rolar
2. Rola parcialmente para a posição supina
3. Rola para a posição supina sobre o lado esquerdo
Posição inicial: Coloque a criança em posição pro-
na com os braços e as pernas posicionados conforta-
velmente, de preferência com a cabeça abaixada.
66
parcialmente o braço contralateral para a frente", o
braço em movimento ainda não precisa estar fora de
contato com o tapete. Para a pontuação 3, "estende
completamente o braço contralateral para a frente", a
criança avança o braço para a frente com extensão
completa de cotovelo e flexão anterior de ombro, e o
braço de alcance não deve estar em contato com o
tapete. A posição do braço de suporte de peso não é
crítica, desde que haja contato com o tapete e que
esteja suportando o peso (frequentemente estará na
altura do peito).
queda" da criança para a posição supina sem qual-
quer movimento para levantar a cabeça (p.ex., colo-
car o braço direito flexionado sob a cabeça).
Este item usa o sistema genérico de pontuação ( I
= menos de 10% e t c ) , Lembre-se de considerar qual-
quer tentativa de movimento de antecipação para
rolar para a direita. Se a criança rola completamente
para a posição supina, mas seus pés permanecem
cruzados, deve ser dada a pontuação 3.
Instruções: Incentive a criança a rolar para a po-
sição supina sobre o lado esquerdo usando tanto
comando verbal quanto demonstração. A criança mais
nova pode responder rolando na direção de um brin- Este item usa o sistema genérico de pontuação
quedo ou do cuidador. Os braços não podem ser posi- (1 = menos de 10% etc). Lembre-se de considerar
cionados de forma que qualquer esforço resulte "na qualquer tentativa de movimento de antecipação
queda" da criança para a posição supina sem qualquer para rolar para a esquerda. Se a criança rola comple-
movimento para levantar a cabeça (p.ex., colocar o tamente para a posição supina, mas seus pés perma-
braço esquerdo flexionado sob a cabeça). necem cruzados, deve ser dada a pontuação 3.
16. Em prono: pivoteia 90° para a direita usando os membros
0. N ã o inicia pivotear para a direita
1. Inicia pivotear para a direita usando os membros
2. Pivoteia menos que 90° para a direita usando os membros
3. Pivoteia 90° para a direita usando os membros
Posição inicial: Coloque a criança confortavelmen- alcançam o brinquedo com a mão direita e acham
te em posição prona, preferencialmente com a cabeça que completaram a tarefa. Pode ser usada qualquer
abaixada. combinação dos membros, desde que permaneçam
em posição prona. Muitas crianças preferirão rolar
Instruções: Posicione o brinquedo à direita da cri-
ou engatinhar em vez de pivotear. Nesse caso, pode
ança e a incentive a pivotear em direção a ele. Se você
ser melhor começar com o brinquedo próximo ao
suspeita que a criança pode pivotear 90°, coloque o
lado direito da criança e movê-lo gradualmente, à
brinquedo além de 90°. Com o brinquedo a 90°, algu-
medida que a criança se move.
mas crianças tendem a pivotear parte do percurso,
17. Em prono: pivoteia 90° para a esquerda usando os membros
0. N ã o inicia pivotear para a esquerda
1. Inicia pivotear para a esquerda usando os membros
2. Pivoteia menos que 90° para a esquerda usando os membros
3. Pivoteia 90° para a esquerda usando os membros
P o s i ç ã o inicial: Coloque a criança confortavelmen- alcançam o brinquedo com a m ã o esquerda e acham
te em posição prona, preferencialmente com a cabeça que completaram a tarefa. Pode ser usada qualquer
abaixada. combinação dos membros, desde que permaneçam
em posição prona. Muitas crianças preferirão rolar
I n s t r u ç õ e s : Posicione o brinquedo à esquerda da
ou engatinhar em vez de pivotear. Nesse caso, pode
criança e a incentive a pivotear em direção a ele. Se
ser melhor começar com o brinquedo próximo ao
você suspeita que a criança pode pivotear 90°, coloque
lado esquerdo da criança e movê-lo gradualmente, à
o brinquedo além de 90°. Com o brinquedo a 90°, al-
medida que a criança se move.
gumas crianças tendem a pivotear parte do percurso,
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