UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 07.241.

136/0001-32
RUA SÃO JOÃO, Nº 1262, BAIRRO: CENTRO, CEP: 64001-360, TERESINA - PI
Fone: (86)2107-8000
Email: financeiro@unimedteresina.com.br URL: www.unimedteresina.com.br
Ref: 202205 Recibo do Pagador
Pagador Contrato Número do documento Vencimento Valor do documento

30/05/2022 0,00
Extrato
Descrição Faixa Etária Valor Total Demonstrativo de Débitos Anteriores
MENSALIDADE 1.403,37
DENIZE ARAUJO DE SOUSA 34 A 38 ANOS 324,13
ALEXANDRE BACELAR MARQUES 34 A 38 ANOS 324,13
FRANCISCO TOMAS DE SOUSA MARQUES 0 A 18 ANOS 202,96
PEDRO DE SOUSA MARQUES 0 A 18 ANOS 202,96
CLARA DE SOUSA MARQUES 0 A 18 ANOS 176,28
ISABEL DE SOUSA MARQUES 0 A 18 ANOS 172,91
Documento Vencimento Valor D. Atraso

ATRASO ACUMULADO 0
TOTAL 1.403,37 TOTAL EM ATRASO 0,00
Demonstrativo de Fator Moderador / Co-Participação
Data Beneficiário Médico / Clínica Serviço / Descrição Qtde Valor
01/02/2022 FRANCISCO TOMAS DE SOUSA MARQUES 110000063 - HOSPITAL UNIMED TERESINA - SAMIU 40101010 - ECG C ATÉ 12 DERIVAÇÕES 00001 3,77
01/02/2022 FRANCISCO TOMAS DE SOUSA MARQUES 110000063 - HOSPITAL UNIMED TERESINA - SAMIU 40805026 - TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS 00001 4,89
01/02/2022 FRANCISCO TOMAS DE SOUSA MARQUES 110000063 - HOSPITAL UNIMED TERESINA - SAMIU 00000001 - MATERIAL 00001 0,90
01/02/2022 FRANCISCO TOMAS DE SOUSA MARQUES 110000063 - HOSPITAL UNIMED TERESINA - SAMIU 10101039 - EM PRONTO SOCORRO 00001 10,50
13/03/2022 PEDRO DE SOUSA MARQUES 110002031 - HOSPITAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA DO PIAUÍ LTDA 10101039 - EM PRONTO SOCORRO 00001 11,70

TOTAL 31,76
Autenticação Mecânica

748-X 74891.12248 00409.323060 01100.331089 8 90010000143513

Local de Pagamento Vencimento
PAGÁVEL EM QUALQUER AG. BANCÁRIA ATÉ O VENCIMENTO. 30/05/2022
Beneficiário Agência / Código do Beneficiário
UNIMED TERESINA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO 2306/100331
Data do documento Nº do Documento Espécie Doc. Aceite Data do Processamento Nosso Número
30/05/2022 656369601 DS N 27/05/2022 224004093
Uso do Banco Carteira Espécie Quantidade Valor ( = ) Valor do Documento
175 R$ 1.435,13
Instruções ( - ) Desconto
Apos o vencimento o boleto esta sujeito ao pagamento de 0,00
multa de 2 por cento e de juros de 1 por cento ao mes ( - ) Outras deduções (abatimento)
apropriados diariamente

( + ) Mora / Multa (Juros)

( + ) Outros Acréscimos
0,00
( = ) Valor Cobrado
1.435,13
Pagador
Alexandre Bacelar Marques CPF: 00411895311 CONT.:97271 Período Ref: 05/2022
Sacador/Avalísta Código de Baixa:

Autenticação Mecânica
Ficha de Compensação