UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÙDE

CURSO DE FONOAUDIOLOGIA
CLÍNICA DA LINGUAGEM DO ADULTO E DO IDOSO

nome: __________________________________________ idade atual:_____________

data de nascimento: _________________ naturalidade: _________________________
estado civil: ________________________ escolaridade: _________________________
profissão: _____________________em exercício ( ) aposentado ( ) desde: ________
endereço:_______________________________________________________________
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telefone para contato: _____________________________________________________

01. Motivo da consulta:

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02. Histórico do AVE e/ou outro distúrbio neurológico (DN)

- Qual a época do AVE ou início do DN? (data, atendimento hospitalar, local, tempo; houve
necessidade de atendimento em UTI; quais especialistas o atenderam)
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- Qual era o tipo de acompanhamento médico anterior ao AVE e/ou DN

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- Quais exames foram realizados?

( ) tomografia computadorizada ( ) ressonância magnética
craniana
( ) eletroencefalograma ( ) eletrocardiograma
( ) outros:

- Recebeu alguma orientação fonoaudiológica, fisioterapêutica, terapia ocupacional e/ ou

psicológica? E a família?
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- Qual orientação recebida por ocasião da alta hospitalar (quanto à alimentação, atividades
de rotina, terapia, retorno médico, outros)
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- Qual a medicação atual e sua dosagem?
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- Qual o estado de saúde atual (pulmonar, cardíaco, mobilidade de membros superiores e

inferiores, risco próximo de outro AVE ou qualidade de progressividade ou não do DN,
visão, audição e outros)
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03. Atividades
- Quais as principais ocupações antes do AVE e/ou DN (restritas a profissão? Atividades de
lazer? Esportes? Outras?)
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- Havia atividades em família?

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- Quais os hábitos e preferências antes do AVE e/ou DN? Quais permanecem?

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- Quais as principais mudanças ocorridas após o AVE e/ou DN?

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- Qual a qualidade da comunicação anterior ao AVE e/ou DN? Quais as principais mudanças
ocorridas após o AVE e/ou DN em relação à qualidade e à quantidade de comunicação?
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04. Ambiente familiar

- Como era e como está a relação do paciente com os membros próximos da família?
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- quem permanece mais tempo com o paciente?
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- Existem antecedentes na família?

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- Qual o grau de aceitação do problema pelos familiares próximos?

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- Segundo a opinião do parente mais próximo ou do cuidador, qual o grau de consciência

e aceitação por parte do paciente de seu problema?
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- Se houver um cuidador especializado ( por ex.: enfermeiro), qual a sua relação com o
paciente e outros membros da família? Quais as suas funções?
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05. Informações gerais:

Há presença de :
( ) enurese diurna ( ) enurese noturna
( ) falta de controle do esfíncter ( ) distúrbios do sono
( ) crises de riso ou choro inexplicáveis ( ) crises agressivas
( ) sinais de desorganização espaço-temporal
( ) sinais de perda de memória não relacionadas a leitura e escrita
( ) outros sinais

Em relação à alimentação
- Há sinais de prejuízo na aceitação de algum alimento? Qual?
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- Há sinais de dificuldade de mastigação? Deglutição?

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- Usa alguma prótese dentária?
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- Engasga com facilidade? Em que situações?

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- Tosse muito? Tosse antes ou depois de deglutir?

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Em relação à comunicação
- Houve melhora da qualidade da comunicação após a alta hospitalar?
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- Há sinais de que o paciente evita comunicar-se?

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- Há sinais de que o paciente busca outra pessoa para fazer a “tradução” enquanto se
comunica?
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- Há sinais de perda de audição?

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- Houve alterações visuais?

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- Há preservação da mímica facial? / E dos gestos comunicativos?

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- Houve preservação da leitura e escrita/ É destro, canhoto ou ambidestro?

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- Se o paciente é bilingue/poliglota, houve preservação da comunicação por outra língua?

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- Como o paciente/membro da família/cuidador pode descrever o tipo de comunicação

usada atualmente pelo paciente
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06. Outras informações:
- Qual a disponibilidade para terapia fonoaudiológica?
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- Qual a expectativa da família em relação ao tratamento fonoaudiológico?
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- Qual a expectativa do paciente em relação ao tratamento fonoaudiológico?

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- Quem são os profissionais que atuam no caso (nome, endereço, telefone)?

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07. Conduta:

- Há necessidade imediata de :
( ) avaliação audiológica
( ) avaliação motricidade orofacial
( ) avaliação voz
( ) avaliação linguagem oral/escrita
( ) outra

- Contatos a serem feitos:

( ) médico ( ) fisioterapeuta ( ) terapeuta ocupacional ( ) psicólogo

data:___________________

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entrevistador

Anamnese adaptada de MAC-KAY, A.P.M.G.; ASSENCIO-

FERREIRA, V.J. & FERRI-FERREIRA, T.M.S. Afasias e
demências: avaliação e tratamento fonoaudiológico. São
Paulo: Santos. 2003.