FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

AVALIAÇÃO GERAL DA PELE

Biotipo Cutâneo: Eudérmica Lipídica Alípica Mista
Estado Cutâneo: Normal Desidratado Sensibilizado Acneico Seborreico
Textura: Lisa Áspera
Espessura: Fina Muito Fina Espessa
Óstios: Dilatados Na Zona T Dilatados Em Toda Face Contraídos
Acne: N.A Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau V
Cicatriz: N.A Hipertrófica Atrófica Queloideana Hipercrômica Hipocrôm.
Involução Cutânea: Linhas Sulcos Rugas Elastose Ptose
Local:      
Fototipo Cutâneo Fitzpatrick: Tipo I II III IV V
Manchas Pigmentares: Acromia Efélides Hipocromia Hipercromia Melanose Solar
Outros:      
Alterações Vasculares: Equimose Petéquias Telangectasias Eritrma Nevo Rubi Rosácea
Outros:      
Lesões De Pele: Comedões Pápula Pústula Millium Cisto Nódulo
Siringoma Nevo Melanocítico Xantelasma Dermatite Ulceração
Hiperqueratose Psoríase Outros:      

Olheiras: Sim Não Tipo:       Observação:      

Flacidez: Tissular Muscular Localização:      

OBSERVAÇOES
Usa lentes de contato: Sim Não Implante dentário: Sim Não
ROTINA DE CUIDADOS
 Lava rosto:       X ao dia, produto utilizado:      
 Hidratação:       X ao dia, produto utilizado:      
 Esfoliação:       X ao dia, produto utilizado:      
 Usa tônico diariamente: sim não
 Uso de Protetor solar: Não usa Usa diariariamente:      vezes/dia FPS      
 Usa quando se expõe ao sol
 Frequência de uso de maquiagem:      
 Base      FPS Pó      FPS BBCream      FPS Outos:      
 Remove maquiagem com:      
Tratamento Proposto:

Tratamento Número de Sessões Valor (Sessão)

HOME CARE PRESCRITO:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu________________________________________, afirmo que todas as declarações acima são

verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas. Comprometo-me
a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar.

João Monlevade, 13 de julho de 2022

__________________________________ ________________________________
Assinatura do paciente / CPF Assinatura do Profissional