ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA

Nome:_________________________________________________________________
Idade:_____ Estado civil:_____________Filhos:_______ Profissão:________________
HISTÓRIA DA OBESIDADE Idade de início da obesidade:______________________Peso
máximo:____________ Peso mínimo:________ Peso atual:________ IMC:____________

Primeira dieta e tentativas de perda de peso:

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História de obesidade familiar:

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Atitude dos pais e familiares em relação à obesidade e à comida:

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HÁBITOS ALIMENTARES Padrão alimentar: (diário, abuso da comida, preferências, etc)

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Identificação dos momentos do dia de maior ingestão, beliscos, voracidade alimentar:

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Investigação da síndrome da fome noturna:

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Presença de vômitos, laxantes, diruréticos, apnéia do sono, etc.:

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Doenças associadas:
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HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA PESSOAL E FAMILIAR Depressão e outras patologias:

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Tratamento, medicação, psicoterapia:
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Grau de propensão à adição e de impulsividade (cigarros, álcool, drogas, suicídio, exagero no

gasto dinheiro com compras, jogo):
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DESENVOLVIMENTO (Relacionamentos) Infância, adolescência, adulto:

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Sexualidade:
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Filhos:
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Trabalho/ocupação:
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ANÁLISE DO MODO DE VIDA: sedentário, hobbies, lazer:

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Avaliação da motivação para a cirurgia e para a mudança:

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Busca do significado da obesidade na vida do paciente e no seu grupo social:
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Verificação do quanto o ambiente pode lhe proporcionar apoio (família, amigos, trabalho).
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OBSERVAÇÕES: Nome do Psicólogo. Psicóloga CRP