DISCIPLINA: Nutrição Materno Infantil

Aluna: Sandra Regina de Oliveira

Prof.ª: Tafnes Oliveira
ANAMNESE GESTANTE
Identificação
Nome:_______________________________________________________________________
Nacionalidade:__________________Naturalidade:___________________________________
Estado civil:__________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Idade:_______

Condição Socioeconômica
Escolaridade:__________Ocupação:_____________Renda média mensal:__________SM
Endereço:____________________________________________________________________
Bairro:____________________________________Telefone:___________________________
Condições de moradia: _________________________________________________________

História Gestacional:

DUM (data da última menstruação):__________ Idade gestacional _______semanas

Trimestre__________________________Peso materno pré-gestacional: ____________
Gravidez planejada ( ) sim ( ) não G _______P_______A_____________
Pré-natal ( ) sim ( ) não Houve intercorrência?__________________________
Data de nascimento do último filho: _____________

História Social
Tabagismo: Não ( ) Sim ( ) Nº de cigarros:________
Etilismo: Não ( ) Sim ( ) Quantidade:________
Uso de droga: Não ( ) Sim ( ) Tipo/Quantidade:_______________________________

História Familiar
Hipertensão: Não ( ) Sim ( ) Quem: ______________
Diabetes: Não ( ) Sim ( ) Quem: ______________
Cardiopatia: Não ( ) Sim ( ) Quem: ______________
Outras: Não ( ) Sim ( ) Qual:_______________________

Avaliação Antropométrica

Peso pré-gestacional:_______ Estatura: _______ IMC pré-gestacional:______________

Peso atual:_________ Idade gestacional:__________ IMCG __________
Exame físico:___________________________________________________________
Queixa Principal
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Ritmo
Gastrointestinal:___________________________________________________________

História Alimentar Habitual (registrar horário ao lado)

Desjejum:___________________________________________________________________
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Colação:_____________________________________________________________________
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Almoço:_____________________________________________________________________
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Lanche:_____________________________________________________________________
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Jantar:______________________________________________________________________
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Ceia:________________________________________________________________________
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Diagnóstico: ________________________________________________________________
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Orientação Nutricional

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