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Instituto Federal de Educação Ciência e Tecnologia de São Paulo Campus:

Justificativa de Faltas e Problemas no Registro do Ponto Mês de referência:

Nome do Servidor: Siape:

Recebe Auxílio Transporte ( ) SIM ( ) NÃO Prontuário:

MOTIVOS:
período da ocorrência (preencher com "X")
obs.: Se Declaração de horas de comparecimento ou Atestado parcial de ausência - contiver CID (não entregar/reter no RH)
Dia da
ocorrência Ausência Parcial por motivo médico (próprio ou de
do evento: Acompanhamento) outros exemplo:
Esquecimento
Entrada Saída Integral Justificativa (descrição sucinta) Doação Sangue Juri / Eleições / Militar
Falha Sistema
Servidor Acomp. familiar (especificar)

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Data preenchimento: ____/_____/_____ Assinatura do Servidor:

O referido é verdade e dou fé

Data ciência: ____/_____/_____ Chefia imediata:

Carimbo:

Para uso exclusivo da área de Gestão de Pessoas:

Data Recebimento: ____/_____/_____ Responsável pelo Recebimento RH:

Carimbo:

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