HOSPITAL CARMELO-CHÓKWÈ

LABORATÓRIO CLÍNICO Sector da

FILHAS DE CARIDADE SÃO VICENTE DE PAULO Qualidade

No.de Cópias: Procedimento Não Técnico LCFC-PNT-028

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QUADRO DE ASSINATURAS
Elaboração Revisão Aprovação
Nomes: Raul Junior & Helena Mondlane Nome: Paulo /Sintia Nome: José Neve
Cargo: Responsável da Secretaria Cargo: GQ Cargo: Director Técnico
Data: 07/02/2018 Data: 16/02/2021 Data:
Visto: Visto: Visto:
Data da Implementação:_____/_____/20____

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Índice

1. Objectivo..................................................................................................................................3
2. Campo de aplicação..................................................................................................................3
3. Responsabilidade pelo documento...........................................................................................3
4. Definição e siglas.....................................................................................................................3
5. Procedimento...............................................................................................................................5
5.1. Fluxograma das amostras......................................................................................................5
5.2. Critérios de aceitação de amostras nos sectores de Hematologia e Citometria....................6
5.3. Critérios de rejeição de amostras nos sectores de Hematologia e Citometria.......................6
5.4. Critérios de aceitação de amostras no sector de Bioquímica................................................7
5.5. Critérios de rejeição de amostras no sector de Bioquímica..................................................7
5.6. Critérios de aceitação de amostras no sector de Microbiologia............................................7
5.7. Critérios de rejeição de amostras no sector de Microbiologia..............................................8
5.8. Critérios de aceitação de amostras no sector de Tuberculose...............................................8
5.9. Critérios de rejeição de amostras no sector de Tuberculose.................................................9
5.10. Critérios de aceitação de amostras no sector de Biologia Molecular..................................9
5.11. Critérios de rejeição de amostras no sector de Biologia Molecular..................................10
5.12.Fórmula para o Cálculo do Índice de Rejeição de amostras..............................................11
5.13.Como proceder em caso de rejeição de amostras..............................................................11
5.14. Responsabilidade para análise do probema......................................................................11
5.15. Seguimento de amostras rejeitadas...................................................................................11
5.16. Limite de amostras rejeitadas............................................................................................12
6. Matriz de responsabilidades......................................................................................................13
7. Histórico de emendas.................................................................................................................13
8. Referências Bibliográficas.........................................................................................................13
9. Anexos.......................................................................................................................................14

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1. Objectivo
Estabelecer instruções para triagem de amostras colhidas e/ou enviadas ao Laboratório Clínico
Filhas de Caridade São Vicente de Paulo.

2. Campo de aplicação
Este procedimento aplica-se em todos os sectores do LCFCSVP.

3. Responsabilidade pelo documento

O responsável do laboratório e o gestor de qualidade devem disponibilizar e assegurar a
aplicação deste documento por parte dos técnicos.

4. Definição e siglas
Triagem de amostras é uma ferramenta destinada ao controle da qualidade de amostras
recebidas e colhidas no laboratório.

A falta de triagem nas amostras compromete todas as fases analíticas do laboratório.

Exame laboratorial é conjunto de testes realizados a pedido do pessoal autorizado, visando um

diagnóstico ou confirmação de uma patologia ou para um check-up (exame de rotina).

Amostra é uma quantidade limitada de uma substância ou um material utilizado para representar
ou estudar suas propriedades.

Rejeição de amostra é uma metodologia que visa seleccionar as amostras a serem processadas
de modo a fornecer resultados fiáveis.

Linfócitos T CD4+ – Células do sistema imunológico, usadas para monitorar a infecção pelo
HIV.
IR- Índice de Rejeição

CV- Carga Viral

FM – Formulário

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MC – Manual de Colheita

PNT – Procedimento Não Técnico

TAR-Total de Amostras Rejeitadas

BK-Bacilo de Koch

TEA-Total de Entradas de Amostras

TSA – Teste de sensibilidade antibiótica

VHS-Velocidade de Hemossedimentação

IRp-Índice de rejeição do periodo

HTZ-Hematozoário

LCR-Liquido Cefalorraquidiano

MISAU- Ministério de Saúde

FOGELA- Fortalecimento de Gestão Laboratorial

DPI- Diagnóstico Precoce Infantil

LCFC- Laboratório Clínico de Filhas de Caridade

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5. Procedimento

5.1. Fluxograma das amostras

O laboratório recebe amostras provenientes da Enfermaria do Hospital Carmelo, Sala de

observação, das unidades Sanitárias periféricas do distrito incluindo toda a zona norte da
província de Gaza, além de receber, o laboratório faz colheitas como ilustra o fluxograma
abaixo:

Sala de Entrega de Amostras

Amostras de pacientes TRIAGEM Amostras Colhidas
externos e enfermarias no Laboratório

REGISTO DE
CONFORME REJEIÇÃO REJEIÇÃO

SOLICITAÇÃO DE
NOVA COLHEITA

NOVA
COLHEITA

REALIZAÇÃO CONFORME
RE-TRIAGEM
DO EXAME

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A colheita e o transporte de amostras deve ser realizado segundo os procedimentos descritos no

LCFC-MC-009 Manual de colheita e transporte de amostras. A triagem das amostras para cada
exame é feita de acordo com os critérios de aceitação e rejeição descritos abaixo.

5.2. Critérios de aceitação de amostras nos sectores de Hematologia e Citometria

Exames Tipo de Critérios de aceitação
amostra
- Hemograma Amostra solicitada pelo clínico e com requisição
- VHS (Velocidade devidamente preenchida
de Amostra adequadamente identificada (nome do
Hemossedimentação Sangue total paciente, data de colheita e respectivo NID legíveis)
) Amostra colhida em tubo correcto (contendo EDTA)
- HTZ Amostra não coagulada
- CD4 Amostra colhida no volume a marca indicada pelo
fabricante do tubo
Esfregaço feito correctamente (em caso de lâmina
para HTZ)

5.3. Critérios de rejeição de amostras nos sectores de Hematologia e Citometria

Exames Tipo de Critérios de rejeição
amostra
- Hemograma Amostra não solicitada pelo clínico, sem requisição,
- VHS (Velocidade requisição mal preenchida ou inapropriada
de Amostra mal/não identificada (nome do paciente,
Hemossedimentação data de colheita e respectivo NID ilegíveis ou
) ausentes)
- HTZ Sangue total
Requisição sem amostra
- CD4 Amostra colhida em tubo incorrecto
Amostra coagulada
Amostra insuficiente (colhida no volume inferior a
marca indicada pelo fabricante do tubo)
Esfregaço feito incorrectamente (em caso de lâmina
para HTZ)
Falha no equipamento durante o processamento

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5.4. Critérios de aceitação de amostras no sector de Bioquímica

Exames Tipo de Critérios de aceitação
amostra
- Bioquímica clínica Sangue total Amostra solicitada pelo clínico e com requisição
- Ionograma/elitrólitos (para devidamente preenchida
- Imuno-análises obtenção de Amostra adequadamente identificada (nome do
- RPR soro ou paciente, data de colheita e respectivo NID legíveis)
- Teste febril plasma) Amostra colhida em tubo correcto (seco ou contendo
- Hepatite B e C heparina)
- HIV - serologia Amostra colhida no volume na marca indicada pelo
fabricante do tubo

5.5. Critérios de rejeição de amostras no sector de Bioquímica

Exames Tipo de Critérios de rejeição
amostra
- Bioquímica clínica Sangue total Amostra não solicitada pelo clínico, sem requisição,
- Ionograma/elitrólitos (para requisição mal preenchida ou inapropriada
- Imuno-análises obtenção de Amostra mal/não identificada (nome do paciente,
- RPR soro ou data de colheita e respectivo NID ilegíveis ou
- Teste febril plasma) ausentes)
- Hepatite B e C Requisição sem amostra
- HIV - serologia Amostra colhida em tubo incorrecto
Amostra hemolisada ou lipémica
Amostra insuficiente
Falha no equipamento durante o processamento

5.6. Critérios de aceitação de amostras no sector de Microbiologia

Exames Tipo de Critérios de aceitação
amostra
- Cultura de LCR, LCR, Amostra solicitada pelo clínico e com requisição
líquido ascítico e líquido devidamente preenchida
líquido pleural ascítico, Amostra adequadamente identificada (nome do
- Urocultura líquido paciente, data de colheita e respectivo NID legíveis)
- Coprocultura pleural, pús, Amostra colhida em frasco adequado
- Gram urina, fezes, Amostra colhida no volume adequado
- TSA corrimento
- Cultura de vaginal e
corrimento vaginal e uretral
uretral

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- Pandy
- Tinta china
- Exame
parasitológico de fezes
- Urinálise (sedimento
urinário, exame físico,
citoquímico e
bioquímico)

5.7. Critérios de rejeição de amostras no sector de Microbiologia

Exames Tipo de Critérios de rejeição
amostra
- Cultura de LCR, LCR, Amostra não solicitada pelo clínico, sem requisição,
líquido ascítico e líquido requisição mal preenchida ou inapropriada
líquido pleural ascítico, Amostra mal/não identificada (nome do paciente, data de
- Urocultura líquido colheita e respectivo NID ilegíveis ou ausentes)
- Coprocultura pleural, Requisição sem amostra
- Gram pús, urina, Amostra colhida em frasco inadequado
- TSA fezes, Amostra deteriorada
- Cultura de corriment Amostra insuficiente
corrimento vaginal e o vaginal Pedido diferente da amostra
uretral e uretral
- Pandy
- Tinta china
- Exame
parasitológico de
fezes
- Urinálise
(sedimento urinário,
exame físico,
citoquímico e
bioquímico)

5.8. Critérios de aceitação de amostras no sector de Tuberculose

Exames Tipo de Critérios de aceitação
amostra
- GeneXpert Expectoração, Amostra solicitada pelo clínico e com requisição
- Baciloscopia fezes, pús, devidamente preenchida
- Cultura de bacilo líquido Amostra adequadamente identificada (nome do
ascítico, paciente, data de colheita e respectivo NID legíveis)

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pleural, LCR Amostra colhida em frasco adequado

Amostra colhida no volume na marca indicada pelo
fabricante do tubo

5.9. Critérios de rejeição de amostras no sector de Tuberculose

Exames Tipo de Critérios de rejeição
amostra
- GeneXpert Expectoração, Amostra não solicitada pelo clínico e com requisição
- Baciloscopia fezes, pús, devidamente preenchida
- Cultura de bacilo líquido Amostra mal/não identificada (nome do paciente, data
ascítico, de colheita e respectivo NID legíveis)
pleural, LCR Requisição sem amostra
Amostra colhida em frasco inadequado
Amostra insuficiente
Amostra com restos alimentares
Amostra deteriorada
Amostra de BK sem escarro, apenas saliva
Falha no equipamento durante o processamento

5.10. Critérios de aceitação de amostras no sector de Biologia Molecular

Exames Tipo de Critérios de aceitação
amostra
- Carga viral do - Sangue Amostra solicitada pelo clínico e com requisição
HIV-1 total devidamente preenchida
- Diagnóstico (para Amostra adequadamente identificada (nome do paciente,
Precoce Infantil obtençã data de colheita e respectivo NID legíveis)
(DPI) o de Amostra colhida em tubo correcto (contendo EDTA)
plasma) Amostra não coagulada
- Plasma Amostra colhida no volume na marca indicada pelo
- Sangue fabricante do tubo (pelo menos 4ml de sangue total e
seco em 1.5ml de plasma)
papel de DBS preparado correctamente
filtro
(DBS)

5.11. Critérios de rejeição de amostras no sector de Biologia Molecular

Exames Tipo de Critérios de rejeição
amostra
- Carga viral do -Sangue Amostra não solicitada pelo clínico, sem requisição,

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HIV-1 total requisição mal preenchida ou inapropriada

(para Amostra mal/não identificada (nome do paciente, data de
obtenção colheita e respectivo NID ilegíveis ou ausentes)
de
Requisição sem amostra
plasma)
- Plasma Amostra colhida em tubo incorrecto
Amostra coagulada, lipémica ou hemolisada
Amostra insuficiente (colhida no volume inferior a marca
indicada pelo fabricante do tubo)
Sangue total colhido há mais de 6 horas em temperatura
ambiente
Sangue total colhido há mais de 24 horas
Plasma em temperatura ambiente há mais de 24 horas
Plasma colhido há mais de 5 dias
Tubos e amostras sem hora e data de colheita
Amostra de plasma com menos de 1.5 ml
Transporte inadequado*
Tubo quebrado ou rachado
Falha no equipamento durante o processamento.
- Carga viral do - Sangue DBS com dados incompletos
HIV-1 seco em DBS com identificação não legível
- Diagnóstico papel de DBS sem sílica ou saco de sílica fechado
Precoce Infantil filtro
DBS embalado húmido
(DPI) (DBS)
Mais de 1 DBS no mesmo saco/DBS em contacto um com
outro
DBS com 3 círculos de sangue insuficiente
DBS super saturado
DBS com sangue arrastado no papel
DBS com sangue com anéis de álcool
DBS com sangue fora do círculo
Falha no equipamento durante o processamento.

*O transporte inadequado pode condicionar o processamento das amostras, pelas seguintes

razões:

a) O tubo pode quebrar-se durante o transporte;

b) As amostras transportadas fora das condições de temperatura e ambiente recomendados
podem degradá-las;

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c) As amostras podem ser agitadas e ocorrer derrame devido a colisões durante o transporte;
d) A amostra pode ficar hemolisada pela agitação durante o transporte, ou se transportada
fora da caixa rígida apropriada para o acondicionamento.

5.12.Fórmula para o Cálculo do Índice de Rejeição de amostras

O acompanhamento da rejeição das amostras deve ser feito mensalmente, verificando a
quantidade de amostras recebidas naquele período e a quantidade de amostras rejeitadas. Com
essas duas informações deve ser calculado o(a) índice/taxa de rejeição do mês.

TAR
IR= x100%
TEA
Onde: TAR é o total de Amostras Rejeitadas
TEA é o total de Entradas de Amostras IR é o Índice de Rejeição

5.13.Como proceder em caso de rejeição de amostras

Amostras rejeitadas são registadas à medida que a rejeição ocorre na Recepção de amostras e em
qualquer fase do processo no LCFC-FM-008 Critérios de rejeição de amostras. A
responsabilidade do registo é de todos.

5.14. Seguimento de amostras rejeitadas

O seguimento de amostras rejeitadas é feito através da solicitação de nova colheita transmitida
aos utilizadores por via de chamadas telefónicas (devidamente registadas no LCFC-FM-016
Registo de chamadas) e envio do registo do LCFC-FM-120 Solicitação de nova colheita em
formato físico ou por e-mail, num prazo de 72h.

5.15. Responsabilidade para análise do problema

O responsável para fazer a análise crítica aos registos e, em conjunto com as partes
intervenientes é o gestor da qualidade. Este deve também abrir não conformidade (LCFC-FM-
013)sempre que tiverem aumento de rejeições e fazer o devido registo das acções tomadas para
posterior incluir no plano de acção ou medidas tomadas, identificar as causas das amostras não
conformes de modo a eliminar as causas do problema.

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Página 12 de Critérios de aceitação e rejeição de amostras Revisão 0.2

12

5.16. Limite de amostras rejeitadas

O limite de amostras rejeitadas é de 3% por mês para todos os exames.

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 No. de Cópias:
Procedimento do Sistema de Qualidade LCFC-PNT-028

Página 13 de 12 Critérios de aceitação e rejeição de amostras Revisão 0.2

6. Matriz de responsabilidades
Actividade Responsável do Gestor da Técnico Administrativo
Laboratório qualidade
Fazer a triagem das amostras X X
Registar as amostras rejeitadas X X
Fazer o seguimento das amostras X X X
rejeitadas
Fazer análise crítica das rejeições X

7. Histórico de emendas

Data Revisão Modificações

07/02/2018 0.0 - Elaboração do documento
16/11/2020 0.1 - Mudança do título do documento;
- Acréscimo de mais critérios de aceitação e rejeição de
amostras para todos exames realizados em tabelas;
- Acréscimo dos pontos 5.13 à 5.16.
16/02/2021 0.2 - Inclusão do critério de rejeição “falha no
equipamento” no ponto 5.11 e “abertura de não
conformidade” no ponto 5.15.

8. Referências Bibliográficas
Nery; etal (2009) “ A qualidade de matérias nas ciênciasclássicasquímica Nova, 32(7). ISSN
0100 – 4042.

Parron; etal (2011) “ Manual de procedimentos de amostragem e Analise física – química de

água” ISSN 1980 – 3958.

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Procedimento do Sistema de Qualidade LCFC-PNT-028

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NORMA ISO 15189. Requisitospara a Qualidade e Competência. 2 aEdição. Portugal. P. 64.

2014

Manual de colheita de amostras, referenciamento e seguimento clinico da criança exposta ao

HIV. Maputo. Dezembro de 2014

9. Anexos
Responsável
Local de Tempo de
Identificação pelo
Arquivo Arquivo
Arquivo
LCFC-FM-008 Critérios de rejeição de
Todos sectores Técnicos 3 anos
amostras
LCFC-FM-013 Registo de não Gestão da Gestor da
3 anos
conformidade qualidade qualidade
LCFC-FM-016 Registo de chamadas Administração Técnicos 3 anos
LCFC-FM-120 Solicitação de nova colheita Administração Técnicos 3 anos
LCFC-MC-009 Manual de colheita e Gestão da Gestor da
3 anos
transporte de amostras qualidade qualidade
INDEXAÇÃO
Por nº de registo crescente

CÓPIA CONTROLADA