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EMPRESA:
SETOR: FRENTE:
NUMERO DE FUNCIONARIOS NA FRENTE:
Nº DE MULHERES: Nº DE HOMENS: Nº DE TERCEIROS:
TIPO DE ÁREA DE VIVENCIA:
TIPO DE SANITARIO:
LEGENDA:
S - SIM N - NÃO NA- NÃO APLICÁVEL
SITUAÇÃ
ITENS OBSERVAÇÕES
O
ÁREA DE VIVENCIA
1 PROTEÇÃO LATERAIS
2 BANCOS EM NUMERO SUFICIENTE QUANTOS? ( )
3 MESAS EM NUMERO SUFICIENTE QUANTAS ? ( )
4 CAIXA TERMICA
5 AGUA POTAVEL
6 KIT DE EMERGÊNCIA
7 ILUMINAÇÃO
8 LIMPEZA GERAL
9 AGUA PARA HIGIENIZAÇÃO
10 INSTRUÇÃO DE EMERGENCIA
11 LIXEIRA COM PEDALEIRA E TAMPA
ESCADA DE ACESSO COM
12
PROTEÇÃO
13 EPI´S RESERVA
SANITÁRIOS
1 PORTA COM FECHADURA INTERNA
2 CAIXA DESCARGA FUNCIONANDO
3 AGUA PARA HIGIENIZAÇÃO
4 PAPEL HIGIENICO
5 LIXEIRA COM PEDALEIRA E TAMPA
6 TAMPA NO VASO
7 LIMPEZA GERAL
8 SABONETE LIQUIDO
9 SANITARIOS IDENTIFICADOS
10 ILUMINAÇÃO
EMPRESA:
FRENTE: TURNO
FROTA: MODELO: MATRICULA DO OP.:
LEGENDA:
S - SIM N - NÃO NA- NÃO APLICÁVEL
SITUAÇÃ
ITENS OBSERVAÇÕES
O
1 ESCADA S/ DANOS E COM PROTEÇÃO
9 INTERCLIMA OU AR FUNCIONA
10 VIDROS QUEBRADOS
14 FAIXA REFLETIVAS
15 ILUMINAÇÃO GERAL
OBSERVAÇÃO GERAL:
EMPRESA:
FRENTE: TURNO
FROTA: MODELO: MATRICULA DO OP.:
LEGENDA:
C - CONFORME N/C - NÃO CONFORME N/A- NÃO APLICÁVEL
SITUAÇÃ
ITENS OBSERVAÇÕES
O
1 ESCADA S/ DANOS E COM PROTEÇÃO
5 FAIXA REFLETIVAS
7 SINAL SONORO DE RÉ
9 INTERCLIMA OU AR FUNCIONA
10 VIDROS QUEBRADOS
14 LIMPADOR DE PARA-BRISA
17 CHAVE GERAL
19 TRIANGULO SINALIZAÇÃO
20 PNEUS
OBSERVAÇÃO GERAL:
EMPRESA:
FRENTE: TURNO
FROTA: MODELO:
LEGENDA:
C - CONFORME N/C - NÃO CONFORME N/A- NÃO APLICÁVEL
SITUAÇÃ
ITENS OBSERVAÇÕES
O
1 ESCADA S/ DANOS E COM PROTEÇÃO
4 HÁ VASAMENTO NO TANQUE
5 FAIXA REFLETIVAS
6 VASAMENTO EM REGISTRO.
7 SINAL SONORO DE RÉ
9 INTERCLIMA OU AR FUNCIONA
10 VIDROS QUEBRADOS
11 ESGUINCHO FUNCIONA
14 LIMPADOR DE PARA-BRISA
17 HÁ MANGUIEIRA DE HIDRANTE
18 REGISTROS FUNCINANDO
23 MANGUEIRA DE ESGUINCHO
24 TRIANGULO SINALIZAÇÃO
25 PNEUS
26
27
OBSERVAÇÃO GERAL:
EMPRESA:
FRENTE: TURNO
FROTA: MODELO:
MOTORISTA: CNH: CATEG.
C - CONFORME N/C - NÃO CONFORME N/A- NÃO APLICÁVEL
SITUAÇÃ
ITENS OBSERVAÇÕES
O
1 ESCADA S/ DANOS E COM PROTEÇÃO
2 SINAL SONORO DE RÉ
5 INTERCLIMA OU AR FUNCIONA
6 VIDROS QUEBRADOS
7 FREIOS EM CONFORMIDADE
8 DIREÇÃO EM CONFORMIDADE
9 MACACO HIDRAULICO
11 CINTO DE SEGURANÇA
COMPRESSOR DE AR
1 VAZAMENTO DE OLEO
2 VALVULA DE SEGURANÇA
3 MANGUEIRAS EM CONFORMIDADES
4 PURGADOR
5 MANOMETRO
6 POLIA PROTEGIDA
7 DOCUMENTAÇÃO DA NR -13
CONJUNTO OXIACETILENO
1 FUNCIONARIO É TREINADO
EMPRESA:
FRENTE: TURNO
FROTA: MODELO:
LEGENDA:
C - CONFORME N/C - NÃO CONFORME N/A- NÃO APLICÁVEL
SITUAÇÃ
ITENS OBSERVAÇÕES
O
1 ESCADA S/ DANOS E COM PROTEÇÃO
4 OP. TREINADO
5 SINAL SONORO DE RÉ
9 INTERCLIMA OU AR FUNCIONA
10 VIDROS QUEBRADOS
17 CHAVE GERAL
19 EXTINTOR PORTATIL.
22 MANUAL DO OPERADOR
OBSERVAÇÃO GERAL:
EMPRESA:
FRENTE: TURNO
FROTA: MODELO:
LEGENDA:
C - CONFORME N/C - NÃO CONFORME N/A- NÃO APLICÁVEL
SITUAÇÃ
ITENS OBSERVAÇÕES
O
1 ESCADA S/ DANOS E COM PROTEÇÃO
4 OP. TREINADO
5 SINAL SONORO DE RÉ
9 INTERCLIMA OU AR FUNCIONA
11 VIDROS QUEBRADOS
15 CHAVE GERAL
16 EXTINTOR PORTATIL.
19 MANUAL DO OPERADOR
20
OBSERVAÇÃO GERAL:
EMPRESA:
FRENTE: TURNO
FROTA: MODELO:
LEGENDA:
C - CONFORME N/C - NÃO CONFORME N/A- NÃO APLICÁVEL
SITUAÇÃ
ITENS OBSERVAÇÕES
O
1 ESCADA S/ DANOS E COM PROTEÇÃO
3 OP. TREINADO
4 SINAL SONORO DE RÉ
6 INTERCLIMA OU AR FUNCIONA
7 VIDROS QUEBRADOS
12 CHAVE GERAL
14 EXTINTOR PORTATIL.
17 MANUAL DO OPERADOR
18 VAZAMENTO NO TANQUE
OBSERVAÇÃO GERAL:
EMPRESA:
FRENTE: TURNO
FROTA: MODELO:
LEGENDA:
S - SIM N - NÃO NA- NÃO APLICÁVEL
SITUAÇÃ
ITENS OBSERVAÇÕES
O
1 ESCADA S/ DANOS E COM PROTEÇÃO
2 SINAL SONORO DE RÉ
5 INTERCLIMA OU AR FUNCIONA
6 VIDROS QUEBRADOS
7 FREIOS EM CONFORMIDADE
8 DIREÇÃO EM CONFORMIDADE
9 MACACO HIDRAULICO
11 CINTO DE SEGURANÇA
COMPRESSOR DE AR
1 VAZAMENTO DE OLEO
2 VALVULA DE SEGURANÇA
3 MANGUEIRAS EM CONFORMIDADES
4 PURGADOR
5 MANOMETRO
6 POLIA PROTEGIDA
7 DOCUMENTAÇÃO DA NR -13
EMPRESA: CONDUTOR:
RENAVAN:___________________ Placa: ANO: CNH:
DESCRIÇÃO DETALHADA DO VEÍCULO:
LEGENDA: OK - NORMAL PR - PROGRAMAR REPARO RI - REPARO IMEDIATO PI - PARADA IMEDIATA
NA - NÃO APLICÁVEL
ITENS STATUS ITENS STATUS
TERMINAIS ESPELHOS RETROVISORES (EXT e INT)
EMBUCHAMENTO PÁRA-CHOQUES
SERVIÇO (PÉ) PARA-SOL
ESTACIONAMENTO JANELAS e VIDROS EM GERAL
MOLAS SUPORTE ESCAPAMENTO
AMORTECEDORES REVESTIMENTO/PINTURA
VAZAMENTO JANELAS EMERGÊNCIA
ESCAPAMENTO LATARIA (AVARIAS)
SILENCIOSO PISO (SALIÊNCIA/BURACOS)
REGULAGEM FUMAÇA ASSENTOS (FIXAÇÃO/ENCOSTO)
CÂMBIO PORTAS
EMBREAGEM CINTO SEGURANÇA MOTORISTA
DIFERENCIAL CINTO SEGURANÇA PASSAGEIROS
CARDÃ/CINTO SEGURANÇA LIMPEZA/OBSTRUÇÕES
LANTERNAS DIANTEIRAS GAVETÕES - ORGANIZAÇÃO
LANTERNAS TRASEIRAS AUTORIZAÇÃO DO D.E.R.
LUZ DE FREIO LICENCIAMENTO
LUZ DE RÉ SEGURO OBRIGATÓRIO
LUZES SUPERIORES CNH MOTORISTA
FAROL ALTO EXTINTOR (CAPAC/VALID./SUPORTE)
FAROL BAIXO TRIÂNGULO FOSFORESCENTE
SETAS (DIREITA e ESQUERDA) MACACO/CHAVE RODA
PISCA ALERTA INSCRIÇÃO "RURAIS"
LIMPADOR PÁRA-BRISA BARRACA SANITÁRIA (mínimo 01 pç)
LAVADOR DE ESGUICHO TOLDO (mínimo 01 pç)
ALARME DE RÉ BANQUETA SUFICIENTES.
VELOCÍMETRO MESAS SUFICIENTES
PRESSÃO DO ÓLEO CX TRANSPORTE FERRAMENTAS (GAVETÃO) COM CORRENTE
INDICADORES DE PAINEL RESERV. ÁGUA POTÁVEL
BUZINA RESERV. ÁGUA NÃO-POTÁVEL
TACÓGRAFO KIT PRIMEIROS-SOCORROS
ILUMINAÇÃO INTERNA TRANSPORTE COLETIVO
DIANTEIROS COMP. POTABILIDADE
TRASEIROS ITENERARIO FIXO PARA-BRISA
ESTEPE CALÇO P/ONIBUS.
RODAS IDENTIF. AGUA