CHECK LIST - CINTO DE SEGURANÇA

DATA: ___/___/___ À ___/___/___

Pontos avaliativos - Legenda NA- Não se

S - Sim N- Não aplica

Itens a inspecionar SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

ITENS MÍNIMOS A SEREM OBSERVADOS
01- Para a atividade acima de 1,80 onde haja perigo de queda é utilizado
o cinto de segurança?

02- O cinto de segurança possui identificação numérica?

03- O cinto de segurança possui dois talabartes?

04- O cinto de segurança está com sua estrutura intacta, ou seja, sem a
presença de algum tipo de dano, como corte, rasgo, furo ou ponto
queimado?

05- Os mosquetões estão em condições de uso, ou seja, (abrindo e

fechando) efeito mola?

06- O cinto de segurança está em condições adequada de higienização

(isento de óleo, graxa ou outros produtos químicos)?
07- As fivelas do tórax, da cintura e das pernas estão em condições de
uso?

08- Os talabartes estão com suas estruturas intactas, ou seja, sem a

presença de algum tipo de dano, como cortes, rasgo, furo ou ponto
queimado?

09- Para atividades entre 1,80m e 4,00m são utilizados talabartes sem
absorvidor de energia?

10- Para atividades acima de 4,00m são utilizados talabartes com

absorvidor de energia?

11- O tamanho do cinto de segurança é compatível com meu porte físico?

NÃO CONFORMIDADE IDENTIFICADA

Termo de resposabilidade: Declaro que fui orientado e treinado a inspecionar todos os itens do check list acima relacionados.
Assim sendo, assumo toda a responsabilidade pela veracidade das informações acima.
Nome do usuário/SEG:
Nome do usuário/TER:
Nome do usuário/QUA:
Nome do usuário/QUI:
Nome do usuário/SEX:
Nome do usuário/SAB:
Nome do usuário/DOM:

Entregar esse check list ao Setor de Segurança da Thermon após o término da semana

"SE ALGO NÃO PODE SER FEITO COM SEGURANÇA QUE NÃO SEJA FEITO"
 CHECK LIST PARA ESCADA PLATAFORMA
DATA: ___/___/___ À ___/___/___

TIPO DA ESCADA:

Pontos avaliativos - Legenda S - Sim N- Não NA- Não se

aplica

Itens a inspecionar SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

ITENS MÍNIMOS A SEREM OBSERVADOS

01- A escada possui identificação numérica?

02- A escada possui identificação da capacidade de carga?

03- A escada possui todos os degraus intactos, ou seja, sem
rachaduras, frouxos ou partidos?
04- As sapatas antiderrapantes estão sem desgates excessivos?
05- As travas de suporte da escada na parte inferior estão em boas
condições?
06- A escada de abrir possui dispositivo limitador de abertura?
07- A escada possui estrutura intacta, ou seja, sem deformidades,
como amassados ou empenos?
08- É respeitada a altura máxima de 1,80m para serviços de pequeno
porte sobre a escada?
09- É respeitada a altura máxima de 7,00m para acessos provisórios
usando escada?
10- Durante o uso de escadas em áreas de circulação, próximo a
portas, aberturas e vãos em pisos e junto às redes e equipamentos
elétricos é feita a sinalização ou interdição?

NÃO CONFORMIDADE IDENTIFICADA

Termo de resposabilidade: Declaro que fui orientado e treinado a inspecionar todos os itens do check list acima
relacionados. Assim sendo, assumo toda a responsabilidade pela veracidade das informações acima.
Nome do usuário/SEG:
Nome do usuário/TER:
Nome do usuário/QUA:
Nome do usuário/QUI:
Nome do usuário/SEX:
Nome do usuário/SAB:
Nome do usuário/DOM:

Entregar esse check list ao Setor de Segurança da Thermon após o término da semana
"SE ALGO NÃO PODE SER FEITO COM SEGURANÇA QUE NÃO SEJA FEITO"
 THERMON INDÚSTRIA MECÂNICA LTDA
CRONOGRAMA DE MANUTENÇÃO PREVENTIVA
ANO: 2013

DESCRIÇÃO Periodi- MÊS CONTROLE DE DATA DA INSPEÇÃO

cidade
Item Nº Pat ESPECIFICAÇÃO DO TIPO DA ESCADA (mês) J F M A M J J A S O N D Data da Data da Resp.
inspeção próxima

01 Tri X X X X
1 Escada plataforma móvel - 11 degraus - 500 KG 1/9/2013 4/12/2013
02 Tri X X X X
2 Escada móvel com 02 rodas - 04 degraus -120 KG 1/9/2013 1/9/2013
03 Tri X X X X
3 Escada móvel com plataforma - 7 degraus - 180 KG 1/9/2013 1/9/2013
04 Escada móvel com plataforma - 6 degraus - 180KG - Tri X X X X
4 2 rodas 1/9/2013 1/9/2013
05 Escada móvel plataforma 4 rodas - 09 degraus - 300 Tri X X X X
5 KG 1/9/2013 1/9/2013
6 06 Escada móvel - 03 degraus - 120 KG Tri X X X X 1/9/2013 1/9/2013
7 07 Escada móvel plataforma - 7 degraus - 200 KG Tri X X X X 1/9/2013 1/9/2013
8 08 Esacada de abrir 10 degraus Tri X X X X 1/9/2013 1/9/2013
9 09 Escada tipo Plataforma sem rodas 4 degraus Tri X X X X 1/9/2013 1/9/2013
10 10 Escada móvel completa com 6 degraus Tri X X X X 1/9/2013 1/9/2013
11
12
13
14
 THERMON INDÚSTRIA MECÂNICA LTDA
CRONOGRAMA DE MANUTENÇÃO PREVENTIVA

DATA DESCRIÇÃO DE MANUTENÇÕES RESPONSÁVEL