Pontifcia Universidade Catlica de Gois Departamento de Coloproctologia Internato Professor: Edmar Alves de Oliveira

Anatomia colo-proctologia

Clon, Reto e nus

l. Funo normal do clon A. Absoro de gua. O dbito ileal total de 900 a 1.500 ml por dia e a perda de gua pelas fezes chega a 100 a 200 ml por dia. A maior parte da absoro realizada no clon direito. B. Transporte eletroltico. A absoro de sdio e cloro ocorre de maneira ativa em troca do potssio e bicarbonato. A ureterossigmoidostomia pode aumentar esta troca, resultando numa alcalose metablica hiperclormica. Metade da necessidade energtica para o transporte ativo fornecida pelos cidos graxos de cadeia curta, produzidos pelas bactrias do clon. As bactrias tambm produzem amnia, que normalmente

absorvida em sua maior parte. Em meio cido, como na intolerncia lactose ou pela ingesto da lactulose, a amnia convertida a amonaco, que no absorvido, sendo eliminado nas fezes. C. Motilidade. Os movimentos peristlticos do clon tanto servem para misturar o contedo intestinal quanto para elimin-lo, sendo em parte devidos ao equilbrio entre o estmulo parassimptico excitatrio e simptico inibitrio. Os trs movimentos principais so movimentos retrgrados (presentes principalmente no clon direito), contraes segmentares e movimentos de massa, que ocorrem quatro a cinco vezes por dia. D. Microflora. Um tero do peso lquido das fezes normalmente composto de bactrias. A espcie bacterides (anaerbio) a mais encontrada (10"/ml), embora a Escherichia coli tenha uma titulagem de 10"/ml. As bactrias produzem a maior parte da vitamina K corprea, sendo que o tratamento antibitico afeta a sensibilidade warfarina, modificando assim a microflora. E. Gases colnicos (200-2.000 ml/dia). So compostos de oxignio e nitrognio deglutidos, dixido de carbono, produzido pela neutralizao duodenal do bicarbonato e hidrognio, e metano produzido durante a fermentao pelas bactrias do clon. O metano produzido por um tero dos adultos. II. Distrbios da fisiologia colnica A. A Sndrome do clon irritvel caracteriza-se por dor abdominal, distenso e alterao do hbito intestinal na ausncia de doena detectvel. Os pacientes tanto podem apresentar sintomas predominantes de diarria quanto de constipao. As alteraes caractersticas do trnsito do clon e o contedo gasoso abdominal no foram ainda esclarecidas claramente. B. Constipao devido a trnsito lento. A constipao definida pela realizao de menos de trs evacuaes por semana com uma dieta rica em fibras (30 g/dia). Quando isto se deve ao movimento retardado do contedo do clon direito para o esquerdo, faz-se o diagnstico de constipao pelo trnsito retardado ou Inrcia colnica. 1. As etiologias incluem medicao (narcticos, anticolinrgicos, antidepressivos), hipotireoidismo, hipercalcemia, fatores dietticos (ingesta lquida baixa, ingesta elevada de queijo), diminuio dos exerccios e alteraes neurolgicas como doena de Parkinson e esclerose mltipla. As mulheres so mais comumente acometidas do que os homens. Anos de constipao crnica podem resultar numa dilatao macia do clon (megaclon adquirido). 2. O diagnstico feito pelo exame do trnsito do clon. No dia determinado, o paciente ingere cpsulas contendo 10 anis radiopacos, no digerveis, de 4 mm, sendo feitas radiografias simples do abdmen no terceiro e no quinto dias. A permanncia dos anis no clon direito em ambos os filmes indica um trnsito colnico retardado. Na maioria das vezes os anis permanecem na regio retossigmide, indicando uma obstruo anorretal funcional, freqentemente devida alterao do assoalho plvico. Nos casos em que h uma possibilidade de obstruo colnica distal, o enema com Hypaque, muitas vezes, teraputico e diagnstico. 3. O tratamento inicialmente conservador, consistindo de laxantes, medicamentos para amolecer as fezes e evitar fatores predisponentes. Ocasionalmente, os sintomas persistem durante vrios anos, apesar das tentativas de aumentar a freqncia das evacuaes. Nestes casos, considera-se a realizao de uma ileorretostomia. C. O Vlvulo caracteriza-se pela rotao de um segmento, repleto de ar, do intestino sobre o mesentrio, respondendo por 10% das obstrues intestinais nos Estados Unidos. 1. O Vlvulo sigmide responde por 80 a 90% de todos os vlvulos, sendo o mais comum nos pacientes idosos, muitas vezes constipados cronicamente ou internados em instituies psiquitricas.

a.Pensa-se no diagnstico quando h dor abdominal, distenso e obstipao. Na maioria das vezes, a radiografia simples do abdmen mostra a forma caracterstica do U invertido do sigmide repleto de ar. Se o diagnstico ainda for duvidoso, geralmente um enema com contraste mostra a deformidade em forma de bico de passarinho, na juno retossigmide obstruda, o que tambm pode ser uma manobra teraputica. b.Tratamento. Na ausncia de irritao peritoneal deve-se realizar uma Sigmoidoscopia rgida pela colocao de uma sonda retal (um dreno de trax n. 24 passado atravs do sigmoidoscpio funciona bem). Se o sigmoidoscpio no alcanar a obstruo deve-se indicar uma colonoscopia descompressiva. Se houver peritonite. o paciente deve ser submetido a laparotomia, sendo indicado um procedimento de Hartmann (colectomia sigmide, colostomia descendente terminal com uma bolsa retal disfuncionante). C. O ndice de recidiva aps descompresso sigmoidoscpica de aproximadamente 40% depois de retirada a sonda retal. Portanto, se a condio clnica do paciente permitir, deve ser realizada uma colectomia sigmide eletiva. 2. O vlvulo cecal responde por menos de 20% de todos os vlvulos colnicos, geralmente ocorrendo numa populao mais jovem do que a do vlvulo sigmide. a.Diagnstico. O quadro semelhante ao da obstruo do intestino delgado distal, com nuseas, vmitos, dor abdominal e distenso. A radiografia simples do abdmen mostra o ceco repleto de ar, tomando a forma de um rim, com a face convexa se estendendo para o hipocndrio esquerdo. Deve-se realizar um enema com Hypaque, que permite a visualizao de uma obstruo afilada no clon ascendente. O vlvulo cecal pode ser do tipo axial total, acometendo o pedculo vascular do ceco, ou simplesmente uma dobra ntero-superior do ceco resultando numa bscula. b.Tratamento. Indicamos uma laparotomia de urgncia e uma colectomia direita. Se no houver gangrena prefere-se uma ileocolostomia, de outra forma realiza-se uma ileostomia fstula mucosa. 3. O vlvulo transverso raro e pode ser devido a alteraes do desenvolvimento do mesentrio. O diagnstico geralmente feito pelos resultados da radiografia simples do abdmen e enema com Hypaque. rara a descompresso endoscpica, geralmente necessitando de uma resseco com colostomia. D. Doena diverticular 1. Consideraes gerais. Os divertculos colnicos comuns so falsos divertculos nos quais a mucosa e a submucosa fazem protruso atravs da muscular prpria. Isto ocorre no lado mesentrico da tnia antimesentrica, onde as arterolas penetram na muscular. O clon sigmide o mais comumente acometido, talvez devido a diminuio do dimetro e ao aumento da presso intraluminar. A hipertrofia muscular est associada e geralmente pode preceder ao aparecimento de divertculos. Os divertculos so raros antes dos 30 anos (<2%), mas a incidncia aumenta com a Idade, chegando at a 75% aps os 80 anos. 2. Complicaes a. Infeco (diverticulite). As microperfuraes podem aparecer em divertculos de longa durao, levando a extravasamento fecal e subseqente peridiverticulite. 1. O quadro inclui uma dor na fossa ilaca esquerda, febre, alterao do hbito intestinal e polaciuria. O exame fsico pode revelar hiperestesia associada a uma massa, geralmente com elevao dos leuccitos e desvio para a esquerda. 2. O diagnstico feito atravs de uma TC. Mostra o espessamento da parede intestinal, bem como qualquer abscesso, que pode ser drenado percutaneamente, utilizando a orientao da TC. A ultra-sonografia tambm pode dar o diagnstico. Ao realizar uma sigmoidoscopia no se deve insuflar ar devido ao risco de disseminar a contaminao. O enema contrastado no tem indicao, principalmente com brio, devido ao risco de uma peritonite com brio ou fecal.

3. O tratamento escolhido de acordo com a gravidade dos sintomas. (a)A diverticulite branda pode ser tratada ambulatorialmente, utilizando uma dieta lquidos sem resduo e antibiticos orais, durante cinco-sete dias. (b)A diverticulite grave tratada com o paciente internado, em dieta zero, reposio endovenosa, analgesia narctica utilizando meperidina e antibiticos endovenosos de largo espectro. Se os sintomas melhorarem dentro de 48horas, pode-se passar para uma dieta rica em fibras e os antibiticos so dados oralmente, quando a febre e a leucoctose baixarem. Deve-se realizar uma colonoscopia aps trs semanas, para descartar o cncer do clon como causa da massa inflamatria. Se houver necessidade de resseco, utiliza-se uma dieta lquida sem resduos e suprimentos nutricionais lquidos durante quatro a seis semanas, at a data da operao. 4. A probabilidade de recidiva durante a vida do indivduo de 30% aps o primeiro episdio e maior do que 50% aps o segundo episdio de diverticulite. Portanto, recomenda-se a resseco quatro-seis semanas aps o tratamento de uma segunda recidiva. 5. Margem de resseco. A resseco eletiva da diverticulite geralmente consiste de uma colectomia sigmide. A margem de resseco proximal situa-se no clon no acometido, mas no h necessidade de ressecar todos os divertculos do clon. A margem de resseco distal se estende distalmente ao reto normal, malevel, mesmo se isso significar disseco alm da reflexo peritoneal. b. Haver uma peritonite generalizada se a perfurao diverticular levar disseminao da contaminao fecal. Os pacientes se apresentam com dor abdominal difusa grave e peritonite, necessitando de laparotomia de emergncia. Na maioria dos casos, possvel a resseco do segmento acometido (procedimento em dois tempos), realizando-se a operao de Hartman (colostomia descendente terminal com coto retal disfuncionante). Se no for possvel a resseco, devido a inflamao grave (procedimento em trs tempos), recomenda-se uma derivao completa atravs de uma colostomia terminal transversa fstula mucosa, seguida, O semanas depois, de resseco do segmento acometido. Na fase final destes procedimentos desfaz-se a colostomia, cuja extremidade anastomosada com o coto retal, pelo menos trs meses depois. C. O abscesso diverticular geralmente diagnosticado pela TC. Deve-se colocar um dreno percutneo sob orientao da TC. Isto evita a drenagem operatria imediata, permitindo que haja tempo do fleimo inflamatrio ser tratado atravs de antibiticos endovenosos, transformando uma operao em dois ou trs tempos numa de um s tempo. d. As fstulas devidas a diverticulite podem ocorrer entre o clon e outros rgos como bexiga, vagina, intestino delgado e pele. mais comum uma fstula enterovesical nos homens, ao contrrio do que ocorre nas mulheres, devido a interposio da vagina. (1) O quadro da fstula enterovesical caracteriza-se por infeces urinrias de repetio o que, muitas vezes, passa despercebido, at aparecer fecalria ou pneumatria. Suspeita-se do diagnstico quando se encontra ar na bexiga, pela tomografia computadorizada. Muitas vezes, o enema baritado e a cistoscopia na conseguem mostrar a fstula e o diagnstico feito baseado nos sintomas. (2) O tratamento imediato da massa inflamatria adjacente bexiga feito como foi descrito anteriormente para a diverticulite grave. Realiza-se uma colonoscopia aps uma a duas semanas, para eliminar outras doenas como cncer e doena de Crohn. Aps vrias semanas de antibioticoterapia realiza-se a resseco do sigmide. Geralmente, o trajeto fistuloso pode ser desfeito utilizando-se o dedo sendo que o orifcio vesical no precisa de correo, mas deve-se deixar uma sonda de Foley durante sete a 10 dias. E. Alteraes vasculares adquiridas so mais comuns em pacientes idosos,

necessitando de operao em 10 a 25% dos casos. 1. Doena diverticular. A tnica mdia da artria perfurante adjacente protruso do divertculo colnico pode tornar-se delgada. Se houver eroso na base ou cpula do divertculo, pode ocorrer uma hemorragia intraluminar macia. Este sangramento geralmente vermelho rutilante, de grande volume e no est associado com melena ou perda sangunea crnica anterior. Uma vez feito o diagnstico, faz-se a resseco eletiva do segmento acometido, durante a mesma internao. 2. As angiodisplasias so pequenas fstulas arteriovenosas resultantes de dilatao das vnulas da mucosa, seguida de incompetncia esfincteriana pr-capilar. So raras antes dos 40 anos, sendo mais comuns (80%) no clon direito. O diagnstico feito pela colonoscopia ou enchimento venoso precoce atravs da angiografia. 3. A colite isqumica resulta de vrias causas, como trombose, embolizao, ligadura iatrognica, tromboangeite obliterante e poliarterite nodosa. Os pacientes apresentam um quadro de dor no abdmen inferior e melena ou hematoquezia. O reto muitas vezes est normal pelo exame proctoscpico, devido ao seu suprimento vascular duplo caracterstico. O enema contrastado pode mostrar uma imagem de impresso digital que corresponde a hemorragia e edema da submucosa. O diagnstico depende da colonoscopia e biopsia. Uma vez feito o diagnstico, institui-se dieta zero e o tratamento depende da gravidade dos sintomas. Na presena de necrose intestinal ou peritonite, realiza-se uma resseco de emergncia. Se este quadro no estiver presente, mas houver febre ou leucocitose, administram-se antibiticos endovenosos e deixa-se o paciente em observao. Somente a observao, com repetio da colonoscopia aps dois a cinco dias, pode ser suficiente na ausncia destes sintomas. 4. A proctocolite por irradiao resulta da irradiao plvica para cncer uterino, cervical, vesical, prosttico ou retal. Os fatores de risco so uma dose maior do que 6.000 cGy, doena vascular, diabetes melito, hipertenso e idade avanada. A fase precoce ocorre dentro de dias a semanas; a leso mucosa, edema e ulcerao podem ocorrer em associao com nuseas, vmitos, diarria e tenesmo. A fase tardia ocorre de semanas a anos, estando associada com tenesmo e hematoquezia, consistindo de arteriolite e trombose com subseqente espessamento, ulcerao, estenose, perfurao e formao de fstulas intestinais. O tratamento clnico, muitas vezes, obtm bom resultado atravs de medicamentos para amolecer as fezes, enemas com corticides e uso tpico de 5-ASA (cido 5-aminossalicflico, mesalamina). Na presena de estenose ou fstula, indicada uma colonoscopia para descartar doena local recidivante. As estenoses podem ser tratadas pela dilatao endoscpica. O tratamento Cirrgico consiste de uma colostomia para derivao, que fica reservado para os casos de fracasso do tratamento clnico e para as fstulas. A fstula retovaginal tratada atravs de uma colostomia, seguida de uma resseco anterior baixa definitiva, dentro de trs a seis meses. 5. O tratamento do sangramento gastrintestinal baixo, distal ao ligamento de Treitz, e que ultrapassa trs unidades nas 24 horas, inicia-se pela reposio, utilizando solues cristalides isotnicas e papa de hemcias. Passa-se uma sonda nasogstrica, para se descartar uma possvel origem do sangramento do tubo gastrentrico superior. A proctoscopia til para eliminar causas anorretais. A escolha do exame para localizar a hemorragia depende do tempo estimado de sangramento. A cintilografia nuclear, utilizando TC'9m-enxofre coloidal ou hemcias marcadas, pode identificar o local do sangramento com ndices acima de 0,5 a 1,0 ml por minuto. A angiografia mesentrica pode localizar o sangramento com ndices acima de 1,0 ml por minuto, tendo a

vantagem de se poder infundir vasopressina terapeuticamente (0,2 unidade/minuto) ou fazer a embolizao, que obtm xito em 85% dos casos. A colonoscopia no tem bons resultados com sangramentos de grande volume, uma vez que a visualizao se torna deficiente, sendo necessrio um preparo adequado do clon. Nos sangramentos menores, a colonoscopia pode ser um mtodo diagnstico e teraputico vantajoso, pois permite bipsias, injeo de adrenalina e tambm a cauterizao. Em pacientes que continuam a sangrar, sem que se identifique a origem, deve-se pensar numa laparotomia. Faz-se uma enteroscopia de delgado peroperatria se no houver uma localizao precisa por ocasio da explorao. Se mesmo assim no se conseguir identificar a origem do sangramento, realiza-se uma colectomia total com ileorretostomia. Mesmo assim, h pelo menos um ndice de recidiva de 10% aps estes procedimentos. Disfuno anorretal A.Funo anorretal normal 1. O reto funciona como um rgo de capacitncia que pode armazenar 650 a 1.200 ml, enquanto o dbito dirio de fezes de 250 a 750 ml. 2. O mecanismo do esfncter anal tanto permite a defecao como a continncia. O esfncter interno responde por 80% da presso em repouso, enquanto o esfncter externo responde por 20% e 100% da capacidade de constrio. O msculo puborretal mantm o ngulo anorretal e se contrai evitando a eliminao de fezes slidas. 3. A defecao apresenta quatro etapas: (1) movimento de massa para o reto, (2) reflexo inibitrio anorretal, uma vez que a distenso do reto distal causa relaxamento do esfncter interno, (3) relaxamento voluntrio do assoalho plvico e (4) aumento da presso intra-abdominal. 4. A continncia necessita de uma capacitncia normal, sensao normal na zona de transio acima da linha denteada, funo puborretal para fezes slidas, funo do esfncter externo para o controle apurado e funo do esfncter interno para a presso de repouso. B.A incontinncia a incapacidade de controlar a eliminao do contedo retal. 1. As etiologias so (1) defeitos mecnicos, como leso esfincteriana por traumatismo obsttrico, tratamento de abscesso ou fstula e esclerodermia acometendo o esfncter externo, (2) alteraes neurognicas, incluindo leso do nervo pudendo, devido a traumatismo do parto ou pelo esforo para defecar durante toda a vida e neuropatias sistmicas, como a esclerose mltipla e (3) causas relacionadas com o contedo das fezes (diarria e proctite actnica, por exemplo). 2. A avaliao inclui a inspeo e toque retal, verificando-se o tnus e alteraes de contratilidade. A manometria anal mede os parmetros quantitativos ou a funo anal, inclusive a presso em repouso e de constrio, comprimento do esfncter e latncia do nervo pudendo motor. A eletromiografia pode ser utilizada para determinar alteraes de inervao. 3. O tratamento depende do tipo e gravidade da alterao. As alteraes mecnicas menores so tratadas utilizando "biofeedback", apesar de que as alteraes maiores necessitam de reconstruo da estrutura anal, onde o esfncter externo circundado e o corpo perineal reconstrudo. Em pacientes graves, a continncia pode ser restabelecida envolvendo-se o canal anal com uma tela, apesar de que estes pacientes necessitam de enemas dirios. Os defeitos neurognicos, muitas vezes, esto associados com prolapso retal e com o tempo de latncia prolongado do nervo pudendo, devendo ser tratados por "biofeedback". Se no der certo, pode-se utilizar a tcnica da correo posterior do puborretal pela tcnica de Park. C.A dificuldade de evacuao se apresenta com sintomas de constipao crnica e

esforo para defecar. 1. A avaliao fisiolgica caracteriza-se por (1) defecografia para avaliar a manuteno da fixao do reto posterior ao sacro e relaxamento do msculo puborretal, (2) estudo do trnsito colnico para distinguir a inrcia do clon da m funo anorretal, (3) manometria anal e (4) expulso de um balo de 60 ml. 2. A estenose anal uma causa rara de dificuldade de defecao e caracteriza-se por fezes finas frequentes e flatulncia. As etiologias mais comuns so hemorroidectomia circunferencial, irradiao, lcera anal recidivante, doena de Crohn e traumatismo. O tratamento inicial uma dilatao anal, apesar de os casos mais graves serem tratados atravs de retalhos da pele perineal normal. 3. Alteraes do assoalho plvico a.O no relaxamento do msculo puborretal resulta em esforo para evacuar e evacuaes incompletas. O diagnstico necessita de um tempo do trnsito colnico normal e distoro persistente do puborretal pela defecografia. O tratamento de escolha o "biofeedback". b.A intussuscepo interna devida a flacidez da fixao retal posterior, permitindo o prolapso interno do reto distal para dentro do canal anal, visto pela defecografia. 4.Os problemas associados com dificuldade de defecao so (1) fezes impactadas e lceras estercorais (ulcerao mucosa devida a necrose por presso de fezes impactadas e que tratada por enemas, aumento das fibras e medicamento para amolecer as fezes. A sndrome do perneo descendente ocorre quando h um esforo crnico para evacuar, que leva hiperextenso do nervo pudendo e subseqente leso neurolgica. A retocele resulta quando a parede retal anterior, enfraquecida, se projeta para a vagina. D.A fixao retal anormal ocorre em vrios graus, causando prolapso retal interno ou externo. 1.A Intussuscepo Interna caracteriza-se por corrimento mucoso, hematoquezia e tenesmo. Os fatores de riscos so a idade, alteraes do colgeno e sndrome do clon irritvel. Realiza-se uma proctoscopia e pode haver a presena de uma lcera retal nica, no ponto de projeo do prolapso interno. O tratamento inicial a administrao de medicao para amolecer as fezes e supositrios de glicerina. As indicaes cirrgicas so sangramento crnico, persistncia da incontinncia e sintomas que mudam o estilo de vida. 2.O prolapso retal a protruso de todo o reto atravs do nus. Os sintomas so dor, sangramento, corrimento mucoso e incontinncia. O exame fsico mostra uma massa prolapsada com anis mucosos concntricos, em contraste com hemorridas prolapsadas que apresentam anis radiais profundos. Os fatores de risco so idade avanada, mulheres, pacientes psiquitricos, medicao antipsictica e leso da medula espinhal. A avaliao feita atravs de enema baritado ou colonoscopia, para descartar doena maligna e manometria e eletromlografia para determinar a funo do esfncter. O tratamento cirrgico e depende da funo do esfncter. Com o esfncter normal, a tcnica cirrgica diminuir o clon retossigmide redundante e restabelecer a fixao sacra posterior. As opes so resseco anterior baixa com fixao dos ligamentos laterais ou fixao sacraretrorretal com uma ala de tela sinttica (procedimento de Ripstein). Os pacientes incontinentes voltam a ter continncia em 60 a 70% dos casos. As suas opes cirrgicas so fixao sacra retrorretal ou proctectomia perineal, retopexia e correo esfincteriana posterior de Park. Se houver uma expectativa baixa de vida, pode se envolver o canal anal com uma tela. E.As hemorridas so um tecido vascular e segmentos de tecido conjuntivo dispostos em trs colunas no canal anal: anterolateral direita, pstero-lateral direita e lateral esquerda. As hemorridas internas esto acima da linha denteada e, desta forma,

cobertas de mucosa. Podem sangrar e prolapsar, mas no causam dor. As hemorridas externas esto abaixo da linha denteada e cobertas pela derme anal. No sangram, mas podem trombosar, causando dor, prurido e cicatrizao secundria que pode levar formao de plicomas. 1. As hemorridas internas so classificadas como de primeiro grau (somente sangramento), de segundo grau (sangram e prolapsam, mas se reduzem espontaneamente), de terceiro grau (sangram e prolapsam, necessitando de reduo manual) e de quarto grau (sangram e ficam encarceradas). 2. O tratamento clnico para as hemorridas de primeiro e a maior parte das de segundo grau. O tratamento feito pelo aumento diettico de fibras, medicamentos para amolecer as fezes, evitando-se fazer fora para evacuar durante a defecao. As hemorridas refratrias de segundo e terceiro graus podem ser tratadas, no consultrio, atravs de ligadura elstica. A ligadura deve ser feita um a dois cm acima da linha denteada e evitando-se o reto e o esfncter, pra que no sobrevenham dor e infeco. Liga-se um quadrante a cada duas semanas, no consultrio, sendo o paciente avisado de que entre sete e 10 dias ir eliminar material necrtico da hemorrida, verificando-se um ligeiro sangramento nesta ocasio. 3. A hemorroidectomia excisional reservada para as grandes hemorridas de terceiro e quarto graus ou hemorridas mistas internas e externas. Preferimos a posio de decbito ventral fletido e a tcnica fechada. O pedculo superior da coluna hemorroidria suturado e ligado, incisando-se, ento, o pedculo inferior, em torno do componente interno e externo, evitando-se o esfncter interno subjacente. Uma vez excisada a hemorrida, fecham-se as bordas da mucosa, deixando-se aberta a pele anal. Dentre as complicaes temos 10 a 50% de incidncia de reteno urinria, sangramento, infeco, leso esfincteriana e estenose anal, em virtude de se excisar muito a mucosa da linha denteada. 4. As hemorridas externas trombosadas so tratadas atravs de inciso e drenagem por fora da juno mucocutnea, podendo ser feita no consultrio ou na sala de emergncia. F. A fissura anal uma rachadura da pele anal. 90% ocorrem posteriormente e 10% anteriormente. Os sintomas so dor lancinante na defecao (que pode durar horas) e sangramento, geralmente no papel higinico. A manometria e o toque retal mostram um tnus esfincteriano aumentado e uma hipertrofia muscular no tero distal do esfncter interno. A lacerao repetida resulta numa lcera anal, que geralmente se acompanha de um plicoma cutneo externo. O diagnstico diferencial feito com doena de Crohn (muitas vezes em localizao diferente), tuberculose, cncer anal, abscesso ou fstula, citomegalovrus (CMV), vrus da herpes simples, clamdia e sfilis. 90% cicatrizam com o tratamento clnico, que composto do aumento das fibras na dieta, medicamentos para amolecer as fezes e banhos de assento. A esfincterotomia anal lateral obtm xito em 90% dos casos de tratamento cirrgico de fissuras crnicas, com um ndice de 10% de recidiva e incontinncia.

Infeces
l. Colite A. A colite pseudomembranosa uma doena diarrica aguda que resulta das toxinas produzidas pelo crescimento excessivo do Clostridium difficile, aps tratamento antibitico (principalmente a utilizao de clindamicina, ampicilina ou cefalosporinas). Os antibiticos j foram suspensos em um quarto dos casos. O diagnstico feito atravs da dosagem da toxina ou cultura da bactria, em pelo menos uma das trs amostras de fezes. O tratamento feito com vancomicina oral (500 mg via oral, quatro vezes ao dia, de seis em seis horas) ou com metronidazol oral ou endovenoso (250 mg via oral, quatro vezes ao dia, de seis em seis horas ou 500 mg EV trs vezes ao dia, de

oito em oito horas). A recidiva aps o tratamento de 20%, mas a doena geralmente responde ao tratamento. A colite pseudomembranosa raramente se apresenta com muita irritao peritoneal e distenso do clon, megaclon txico, sendo necessria uma laparotomia de emergncia para a realizao de colectomia total e ileostomia terminal. B. A colite amebiana resulta da disseminao da infeco pelo protozorio Entamoeba histolytica que se dissemina por via fecal-oral. Geralmente, o ceco est acometido atravs de pequenas lceras que podem se perfurar ou formar uma massa inflamatria ou ameboma. O diagnstico feito examinando-se as fezes procura de ovos e parasitas, que, em 90% dos casos, so eficazes na identificao dos trofozotos. O tratamento feito atravs de metronidazol oral (250mg via oral, quatro vezes ao dia de seis em seis horas) e iodoquinol. O tratamento cirrgico fica reservado para os casos de perfurao ou para o ameboma refratrio ao tratamento. C. A actinomicose uma infeco abdominal que, mais comumente, ocorre perto do ceco, depois de apendicectomia devido ao Actinomyces ismelii, que um anaerbio Gram-positivo. Muitas vezes encontramos uma massa inflamatria com fstulas na pele, que podem dar sada a grnulos de enxofre. O diagnstico confirmado pela cultura anaerbica, sendo necessria a drenagem cirrgica e administrao de penicilina ou tetraciclina. D. A enterocolite neutropnica, na maioria das vezes, ocorre aps a quimioterapia, na vigncia de um quadro de leucemia mielognica aguda, aps tratamento com citosina arabinosdio. Os pacientes se apresentam com dor abdominal, febre, diarria sanguinolenta e sepsia. O ceco muitas vezes se distende, podendo haver pneumatose. O tratamento inicial feito atravs de repouso Intestinal, nutrio parenteral total e antibiticos endovenosos de largo espectro. necessria uma laparotomia com colectomia e ileostomia se houver peritonite. No caso da indicao de mais quimioterapia deve-se pensar numa hemicolectomia direita eletiva. E. A colite por Citomegalovrus se apresenta com diarria sanguinolenta, febre e perda de peso. Acomete 10% dos pacientes com AIDS, sendo a causa mais comum de operao abdominal de emergncia nesses pacientes. O tratamento de escolha feito com ganciclovir, sendo que o tratamento cirrgico est reservado para o megaclon txico. II. Infeces anorretais A. Abscesso anorretal 1. Os abscessos criptoglandulares resultam da infeco das glndulas anais nas criptas e linha denteada. As glndulas penetram no esfncter interno, de modo que o abscesso inicial forma-se no espao interesfincteriano. A partir da a infeco pode disseminarse (1) superficialmente para o esfncter externo, chegando ao espao perianal, e (2) atravs do esfncter externo, chegando ao espao isquiorretal (que por sua vez pode comunicar-se, posteriormente, atravs do espao ps-anal profundo, resultando em um abscesso em ferradura) ou (3) atingir profundamente o esfncter externo atravs do espao supra-elevador. a.O diagnstico geralmente bvio, com dor anal acentuada e uma massa flutuante palpvel. b.O tratamento a drenagem cirrgica com inciso perto da linha denteada, para evitar a possibilidade da criao de um trajeto fistuloso longo. Os abscessos interesfincterianos so drenados atravs de uma esfincterotomia interna. Os abscessos perianais e isquiorretais so drenados atravs da pele perianal, muitas vezes atravs de uma pequena sonda (n. 10 a 14), em cogumelo, para diminuir o comprimento da inciso e a formao subseqente de fibrose. Os abscessos supra-elevadores so drenados atravs do reto e no da pele perianal. C. A evoluo do tratamento somente por drenagem mostra que 50% obtm cura e 50% apresentam fstula crnica. Deve-se tentar localizar o orifcio da fstula na linha

denteada, por ocasio da drenagem, de modo que possa ser realizada uma fistulectomia definitiva. 2. A infeco necrosante anorretal (gangrena de Fournier) raramente ocorre, mas pode resultar em destruio macia, havendo perigo de vida. Apresenta-se atravs de sinais sistmicos de infeco e dor perianal. Pode haver crepitao e necrose extensa sob uma pele relativamente normal. A flora sinergica (inclusive clostrdio e estreptococos) de origem anorretal e urogenital, pode ser o agente causal. necessrio realizar um debridamento cirrgico imediato e administrao endovenosa de antibiticos. Existe um ndice de 50% de mortalidade. 3. A fstula anal a evoluo final de um abscesso criptoglandular, mas tambm pode ser devida a traumatismo, doena de Crohn, tuberculose, cncer e irradiao, devendo-se fazer bipsias em todas as fstulas recidivadas. a.Os pacientes se apresentam com drenagem perianal purulenta persistente. A localizao do orifcio interno, acompanhando a linha denteada, conseguida com mais facilidade utilizando-se a regra de Goodsall: as fstulas com orifcios externos anteriores ao plano transverso, atravs do canal anal, se aprofundaro no sentido da linha denteada numa direo radial, enquanto as fstulas posteriores quele plano tomaro uma trajetoria curva de modo que o orifcio interno estar na linha mdia posterior. b.O tratamento feito atravs da fistulectomia com curetagem ou cauterizao do tecido granulomatoso do trajeto fistuloso. As fstulas transesfincterianas so excisadas somente se houver um segmento significativo de msculo puborretal e esfncter externo exteriormente ao trajeto. As fistulas em ferradura tm um ndice alto de recidiva, necessitando de uma drenagem bilateral repetida com cateteres em forma de cogumelo e fistulectomia do trajeto posterior. As fstulas altas complicadas acometendo a maior parte do esfncter externo no podem ser abertas. A colocao de fio de sedenho faz com que haja uma cicatrizao lenta do trajeto fistuloso, mas tambm apresenta um ndice de Incontinncia de 17%. Preferimos a drenagem primria, com correo posterior utilizando um retalho endorretal por deslizamento. B. Fstulas retovaginais 1. O diagnstico da fstula retovaginal suspeito a partir de uma histria de eliminao de flatos ou fezes pela vagina. O orifcio de abertura pode no estar visvel ao exame especular ou anuscpio, mas confirmado atravs de um enema com azul de metileno, que tinge o tampo vaginal. 2. A classificao e etiologia dependem da localizao. As fstulas baixas so devidas a leses obsttricas, penetrao de corpos estranhos, abscesso criptoglandular ou doena de Crohn. As fstulas mdias devem-se a abscesso isquiorretal, doena de Crohn ou irradiao. As fstulas altas so devidas a diverticulite, leso operatria, irradiao ou doena de Crohn. 3. O tratamento depende da etiologia. As fstulas devidas aos abscessos so submetidas a contra-drenagem atravs da pele perianal sendo a fstula observada. As fstulas devidas a leso obsttrica so observadas durante trs meses, antes de se tentar a correo cirrgica. As fstulas baixas e mdias so tratadas atravs de um retalho endorretal (deslizamento), aps um preparo mecnico adequado, e com antibiticos do clon. As fstulas altas so melhor tratadas atravs do abdmen, pela resseco do segmento de reto acometido. As fstulas que no cicatrizam devero ser biopsiadas para descartar o cncer. A correo cirrgica das fstulas devidas a irradiao no deve ser realizada porque raramente cicatrizam. A colocao de retalhos para as fstulas devidas a doena de Crohn perineal , muitas vezes, coroada de xito se a doena estiver em remisso.

C. A doena pilonidal ocorre secundariamente infeco de seios contendo cabelos na regio ps-sacra intergltea, cinco cm superiormente ao nus. Ocorre mais nos homens na segunda ou terceira dcada de vida. Os sintomas so diferentes do abscesso perianal pela ausncia de dor anal, pela localizao mais superior da massa flutuante e pela presena de depresses cutneas na linha mdia. O tratamento feito atravs de inciso, drenagem e curetagem, deixando-se que feche por segunda inteno, quando houver inflamao aguda. No entanto, a doena tende a recidivar e uma vez resolvido o problema inflamatrio ativo, os seios podem ser excisados eletivamente, com fechamento primrio e maior chance de cura. D. A hidradenite supurativa uma infeco das glndulas sudorparas apcrinas e simulam uma fstula anal, exceto no que diz respeito ao acometimento que da vertente anal externa. O tratamento de escolha uma resseco ampla da pele acometida. E. O prurido anal um sintoma comum, muitas vezes secundrio a fatores dietticos (caf, lcool) ou a fatores locais como excesso de limpeza. Os sintomas persistentes exigem uma avaliao no sentido de verificar a possibilidade da existncia de hemorridas, tumores vilosos ou prolapso. Nas crianas com estes sintomas deve-se suspeitar de oxiros. F. A proctite e a anusite se apresentam atravs de um corrimento mucoso sanguinolento com tenesmo. Podem ser inflamatrias, devido a colite ulcerativa ou doena de Crohn, ou secundarias irradiao. O tratamento feito pelo aumento das fibras dietticas, supositrio de hicrocortisona e antiespasmdicos, como a beladona e supositrios de opiceos. Doena Intestinal Inflamatria l. Consideraes gerais A. A colite ulcerativa uma doena inflamatria da mucosa do clon, causando sintomas como diarria sanguinolenta e tenesmo. H uma predominncia masculina. medida que aumenta a durao do processo inflamatrio, as alteraes patolgicas vo evoluindo. Inicialmente, verifica-se a presena de lceras mucosas e abscessos nas criptas. Surgem, depois, edema e pseudopolipose (ilhas de mucosa normal cercadas por lceras profundas) e, finalmente, aparecem sinais de achatamento e displasia da mucosa. O dimetro da luz est normal. B. A doena de Crohn um processo inflamatrio transmural que pode acometer qualquer segmento do tubo gastrentrico da boca ao nus, embora a maioria dos pacientes apresente um dos trs padres mais comuns da doena. Os sintomas comuns so diarria, dor abdominal, nuseas e vmito, perda de peso e febre. Ao exame fsico pode haver sinais de uma massa abdominais ou fstulas perianais. H uma predominncia feminina. As alteraes patolgicas comuns so fissuras e fstulas, inflamao transmural e granulomas, muitas vezes com distribuio irregular. Macroscopicamente, a mucosa apresenta lceras rasas que se aprofundara com o tempo, estando associadas a crescimento da gordura e espessamento da parede intestinal. Com a evoluo, h estreitamento da luz intestinal, podendo resultar em obstruo ou perfurao. C. A colite indeterminada um termo usado nos casos em que o padro patolgico no se encaixa plenamente em nenhum daqueles mencionados anteriormente. Isso pode se dever tanto a uma biopsia tecidual inadequada ou a uma forma verdadeiramente intermediria da doena. D. As manifestaes extra-intestinais da doena inflamatria se enquadram em uma das cin co categorias. 1. Musculoesquelticas: espondilite anquilosante, sacroileite e artrite perifrica 2. Pele: eritema nodoso, piodermite gangrenosa e estomatite aftosa 3. Olhos: uvete, episclerite

4. Sangue: anemia, trombocitose, leucocitose 5. Heptica: colangite esclerosante primria e colangiocarcinoma E.Na fase crnica da doena intestinal os padres patolgicos da colite ulcerativa e doena de Crohn diferem. A colite ulcerativa apresenta mucosa granulosa seca que pode ser local de displasia grave ou malignidade. Na doena de Crohn constata-se a formao de cicatriz na parede intestinal, com perda da funo de reservatrio. A mucosa est menos acometida. II - Colite ulcerativa A.Indicaes cirrgicas 1. Doena ativa que no responde ao tratamento clnico. A incapacidade de diminuir gradativamente as altas doses de corticides, aps duas tentativas sucessivas, prioriza a avaliao cirrgica. 2. O risco de malignizao se relaciona com a extenso e durao da doena, mas no a sua intensidade. O risco aumenta l % a cada ano aps 10 anos de doena. Faz-se a colonoscopia 7 a 10 anos aps o diagnstico e a cada um dois anos dai para a frente, acompanhada de bipsias aleatrias e especficas. Se for encontrada displasia, repete-se a colonoscopia em dois meses e se a displasia ainda persistir, est indicada a resseco. 3. Sangramento grave que no responde adequadamente ao tratamento clnico necessita de resseco cirrgica para seu controle. 4. O megaclon txico tratado inicialmente atravs de repouso intestinal, antibiticos e corticides, evitando-se enemas contrastados, antidiarricos e morfina. Se o paciente apresentar piora do quadro sptico ou peritonite, est indicada a colectomia abdominal. B. O tratamento cirrgico tem como objetivo ressecar a mucosa colorretal, mantendo o mximo possvel da funo intestinal. 1. A preferncia pelos procedimentos que poupam o esfncter, pois preservamos funes de continncia e defecao. Esto associados com alto risco de complicao ps-operatria, sendo que a avaliao pr-operatria verifica as condies mrbidas do paciente e sua tolerncia para uma operao de grande porte. As funes do esfncter anal tambm so avaliadas atravs de manometria, para assegurar uma funo normal. A proctocolectomia total e ileostomia esto mais indicadas nos pacientes que apresentam disfuno ou incontinncia esfincteriana pr-operatria e nos pacientes de alto risco que no tolerariam complicaes potenciais no ps--operatrio. A maior parte dos pacientes evolui bem com uma ileostomia a Brook bem posicionada, que apresenta a configurao de um espigo e que se esvazia, involuntariamente, em um saco coletor. A bolsa Kock modificada uma ileostomia que no esvazia espontaneamente e necessita de canulizao seis a oito vezes ao dia. So mais difceis de serem feitas e sujeitas a obstruo outras complicaes, mas podem estar indicadas (raramente) nos pacientes que necessitam de continncia ou que apresentam alergia cutnea, tornando problemticas as bolsas de ileostomia. 2. A proctocolectomia restauradora (anastomose da bolsa ileal com o anus mantm o fluxo fecal atravs do mecanismo do esfncter anal, sendo a operao de escolha na maioria dos pacientes.Pode-se fazer uma colectomia abdomina 3cm acima dos elevadores.Nesta altura, o clon pode ser seccionado e ressecado, realizando-se uma proctectomia mucosa transanal, deixando no local os esfncteres, elevadores e trs cm distais da muscular do reto. Faz-se uma bolsa ileal distal, numa distncia de 15 cm, em forma de J ou S, rebaixada atravs dos esfncteres e suturada a linha denteada. Uma anastomose com grampeador, deixando dois a trs cm de coto de mucosa do canal anal, tecnicamente mais fcil, porm necessita de observao da mucosa residual a longo prazo. Faz-se

uma ileostomia provisria em ala que desfeita trs meses depois, aps a cicatrizao da anastomose distal. As complicaes que os pacientes devem estar cientes so aumento da frequncia das evacuaes (cinco a sete vezes ao dia), evacuaes noturnas incontrolveis em 20 a 55% dos pacientes, incontinncia em menos de 10% e inflamao da bolsa, um processo inflamatrio intermitente geralmente tratado atravs do metronidazol e acometendo cerca de 20 a 30% dos pacientes. C.Confeco da ileostomia 1. O contedo da ala eferente da ileostomia apresenta alto dbito, consistncia lquida e contm enzimas proteolticas. importante manter uma bolsa coletora da ostomia que proteja a pele ao seu redor. 2. A confeco da ostomia, tanto em ala como terminal, deve incluir a everso da extremidade com sutura em trs pontos. Isto resulta em uma configurao em espigo. A exata aposio da mucosa e pele evita a serosite e obstruo (complicaes anteriormente comuns). 3. O ideal que a localizao da ostomia se situe longe das proeminncias sseas e das dobras de gordura, atravs do msculo reto, longe das incises abdominais, facilmente visualizadas e tratadas, e assegurando que sua face seja limtrofe com a linha vertical e horizontal atravs do umbigo. D. Os cuidados com a ileostomia exigem ateno especial para evitar desidratao e obstruo. O paciente encorajado a beber muito lquido e a utilizar antidiarricos como loperamida (Imodium) conforme a necessidade, para diminuir o dbito do volume. Os pacientes precisam ser alertados para evitar alimentos com fibras, legumes integrais e frutas ctricas, que podem formar um bolo indigesto de material slido que pode obstruir a ostomia. Nestes casos esta indicada a descompresso atravs de sonda nasogstrica e enema contrastado, que resolvem na maioria das vezes. A doena de Crohn discutida em detalhes em outro captulo (veja Cap. 14). A doena de Crohn uma doena crnica, no curvel cirurgicamente, com propenso a recidivar. Assim, somente se deve operar no caso de complicaes. As complicaes da doena aguda so perfurao, fstulas e fleimo. A doena crnica evolui para uma fase fibrtica que pode causar estenose. Quando um paciente apresenta uma complicao que necessita de tratamento cirrgico, deve-se fazer de tudo para preparar o paciente para resolver o problema somente com uma operao. As complicaes da doena aguda, podem necessitar de duas semanas de repouso intestinal, nutrio parenteral total, antibiticos e medicao anti-inflamatria. Doena Neoplsica

A etiologia da neoplasia colorretal tanto tem componentes genticos como ambientais. A. Existe uma predisposio gentica em 10% dos cnceres colorretais.

1. Cncer no polipide hereditrio do clon a.Sndrome de Linch l. Nesta doena autossmica dominante, os pacientes apresentam cncer de clon proximal com um risco de 40% de cncer metacrnico nos prximos 10 anos. b.Sndrome de Linch II. Nesta doena autossmica dominante, os pacientes apresentam alta incidncia de cncer colorretal, endometrial e gstrico. Os pacientes destas famlias devem ser avaliados numa idade precoce, indicando-se uma colectomia subtotal com ileorretostomia se forem encontrados plipos.

2. Polipose adenomatosa familiar (PAF) a.Gentica. A PAF uma doena autossmica dominante, causada pelo gene APC. 10% a 20% dos pacientes com PAF desenvolveram o gene atravs de mutao espontnea. b.A PAF engloba um espectro de sndromes com uma variedade de manifestaes extracolnicas, sendo as mais graves as neoplasias altas do tubo gastrentrico e os tumores desmides abdominais. O diagnstico feito identificando-se mais de 100 plipos adenomatosos no clon ou constatando-se qualquer plipo adenomatoso em um membro da famlia de um paciente com PAF. 1. A sndrome de Gardner caracteriza-se tanto por cistos epidrmicos de incluso quanto osteomas sseos. 2. A sndrome de Turcot caracteriza-se pela presena de tumores cerebrais (geralmente gliomas ou meduloblastomas). 3. Polipose familiar C. A avaliao de membros da famlia de pacientes com PAF consta de colonoscopia aos 10 anos e periodicamente da em diante. A incidncia de doena maligna do tubo gastrentrico superior aumenta depois dos 30 anos, sendo que todos os pacientes com

PAF devem ser submetidos a esofagogastroduodenoscopia (FGD) depois desta idade. d.O tratamento cirrgico caracteriza-se pela resseco do tecido com risco de malignizao. A proctocolectomia e a ileostomia ressecam todos os tecidos com risco, deixando porm uma ileostomia permanente. A colectomia e a ileorretostomia esto indicadas se houver relativamente pouco acometimento do reto (menos de 50 plipos). Existe um risco de cncer, a longo prazo, de 2 a 40%, devendo-se manter um acompanhamento cuidadoso atravs de proctoscopia, duas vezes ao ano. O medicamento anti-inflamatrio no esteride sulindac (200 mg Via oral, duas vezes ao dia) e vitamina C podem ter um efeito benfico na diminuio do nmero e tamanho dos plipos retais residuais. Nos pacientes com mais de 50 plipos ou cncer superficial do reto e para aqueles que no iro colaborar no acompanhamento, a operao de escolha a proctocolectomia restauradora. A morbidade operatria em relao a incontinncia e inflamao da bolsa , ligeiramente, menor em pacientes com PAF do que com colite ulcerativa. e.Manifestaes extracolnicas 1. Dentre as neoplasias gastrintestinais altas temos os plipos fndicos hiperplsicos e adenomas duodenais. necessrio o acompanhamento peridico depois dos 30 anos de idade, estando indicada a operao de Whipple nos casos de cncer ou adenoma viloso. 2. Os Cistos epidermides geralmente s tm significado esttico. 3. Os tumores desmides so as nicas entidades extra-intestinais incapacitantes e letais, podendo formar tecido fibroso extenso no mesentrio que evolui para invaso vascular. Tambm so tratados pelo sulindac. B.Os fatores ambientais so, importantes, com pesquisas com imigrao mostrando que o risco de cncer acompanha o risco do pas de residncia. Os fatores dietticos que, comprovadamente, influem no risco de cncer incluem as gorduras animal no saturada e vegetal saturada, que aumentam o risco. O aumento da ingesta de fibras diminui o risco daqueles submetidos a dieta rica em gorduras. C.Fatores pr-malignos. A incidncia de cncer na colite ulcerativa com pancolite 1% ao ano aps l0 anos ou 10% aps 20 anos, sendo que o risco de se encontrar cncer em bipsias que mostram displasia de 30%. A doena de Crohn tambm tem um ndice elevado de risco de cncer, que chega a 7% em 20 anos (embora isto ocorra principalmente em pacientes submetidos a derivaes intestinais). H uma alta incidncia de cncer no local das estenoses, sendo feitas bipsias por ocasio da "plstica da estenose". Tambm pode surgir carcinoma epidermide nos trajetos fistulosos crnicos. Exames A. A pesquisa de sangue oculto tem resultados duvidosos. Na reao do guiaco, um fenol incolor encontrado na pasta de guiaco oxidado, na presena da peroxidase como catalisadora, a uma quinona azul. Alm da hemoglobina, outros componentes dietticos (carnes e alguns legumes) catalisam esta reao, dando falso-positivos. A pesquisa positiva fidedigna de somente cerca de 2,5%, e, em grandes pesquisas, verificou-se que este exame no reduz a mortalidade nem tem uma boa relao custobenefcio. B. O diagnstico baseia-se numa boa anamnese e exame fsico dos pacientes de risco. O toque retal pode diagnosticar cnceres at oito cm do nus (20% dos cnceres colorretais). A proctossigmoidoscopia pode ser realizada no consultrio, com preparo do clon atravs de enema, diagnosticando cnceres at 20 a 25 cm do nus. Os cnceres distais ao ngulo esplnico (50%) so visualizados pelo sigmoidoscpio flexvel, aps preparo com um a dois enemas.O clister com duplo contraste (ar e brio) tem sensibilidade de 90% para plipos maiores que um cm de dimetro. A colonoscopia equivalente ao clister opaco e sigmoidoscopia flexvel na deteco do

cncer colorretal, sendo mais precisa para plipos com menos de um cm de dimetro. O ndice de complicao de 0,2%. C. Os exames de estadiamento que avaliam invaso ou metstases so a TC, que identifica metstase heptica (95% de sensibilidade), bem como a adrenal, ovrio e gnglios (no cncer retal a TC tambm identifica invaso da parede do reto e gnglios maiores de l cm de dimetro, com preciso de 60 a 90%). As informaes obtidas pela ressonncia magntica so semelhantes s da TC, tendo pouca ou nenhuma vantagem. A tomografia com emisso de fton de fluorodesoxiglicose (TEF-FDG) detecta diferenas no metabolismo da fluorodesoxiglicose. Este exame til na deteco de recidiva de carcinoma no campo operatrio e para fazer a diferenciao de tecido cicatricial (que metabolicamente inativo). A ultra-sonografla transretal eficaz na deteco da profundidade de invaso do cncer retal. As leses Tl esto limitadas mucosa e submucosa, as T2 muscular, as T3 invadem a parede do reto e as T4 invadem as estruturas adjacentes. D. O acompanhamento caracterizado pelo exame peridico completo de um paciente sabidamente de alto risco, enquanto a avaliao o exame limitado de uma populao com o objetivo de apontar os pacientes de alto risco. 1. A avaliao da populao geral tem um custo proibitivo. As recomendaes da American Cncer Society so no sentido de se fazer pesquisa anual de sangue oculto nas fezes, aps os 40 anos, sigmoidoscopia rgida ou flexvel aos 50 e sigmoidoscopia flexvel a cada trs anos da para frente. As indicaes de colonoscopia so deteco de sangue nas fezes ou de plipo sigmoidoscopia. 2. Os Indivduos de alto risco devem ter um esquema de acompanhamento. Tanto o cncer como a polipectomia anterior aumenta o risco relativo de cncer metacrnico por um fator de 2,7 a 7,7. O acompanhamento de rotina mostrou-se eficaz na reduo da incidncia do cncer metacrnico pela metade, embora a sua influncia na sobrevida seja desconhecida. Os pacientes de alto risco so aqueles com (l) colite ulcerativa com mais de 10 anos de evoluo, (2) doena de Crohn com estenose, (3) histria ou histria familiar de plipos ou cncer ou (4) histria familiar de PAF ou cncer de clon hereditrio. O nosso algoritmo de acompanhamento exige uma colonoscopia inicial ou peroperatria seguida de exames anuais, at que no se detectem leses; a partir da os exames devem ser trianuais at que no se detectem mais leses e ento a cada cinco anos. III. Plipos A. Plipos no adenomatosos 1. A sndrome de Peutz-Jeghers uma doena caracterizada por plipos do tipo hamartoma de musculatura lisa e pigmentao mucocutnea. Est relacionada com um maior risco de malignizao para mama, colo uterino, tireide, pulmo, pele, vescula biliar, pncreas, testculo e canais biliares, com uma incidncia de 2 a 13% de malignizao gastrintestinal. Os sintomas so sangramento, obstruo e intussuscepo. O tratamento a polipectomia para plipos maiores de l,5 cm e endoscopia digestiva alta e baixa, para o acompanhamento a cada dois anos. 2. Os plipos Juvenis so dilataes csticas de estruturas glandulares da lmina prpria, podendo resultar em sangramento e obstruo. H dois picos de incidncia de plipos juvenis isolados: nos lactentes e aos 25 anos. So a causa mais comum de hemorragia digestiva em crianas, devendo ser tratados pela polipectomia. A polipose clica mltipla uma sndrome autossmica dominante caracterizada por mltiplos plipos juvenis, com maior risco de doena maligna gastrintestinal. Estes pacientes devem ser tratados pela colectomia total ou proctocolectomia restaurativa. 3. Os plipos hiperplsicos apresentam desmaturao e hiperplasia epitelial, plipos

no neoplsico . A maioria tem menos de 0,5 cm de dimetro, raramente necessitando de tratamento. B.Os adenomas so neoplasias com proliferao irrestrita do epitlio glandular, sem invaso da membrana basal. A arquitetura glandular se enquadra em trs grandes categorias: (1) tubular, geralmente pediculados, respondendo por 65 a 80% dos adenomas; (2) tubulovilosos. respondendo por 10 a 25%; e (3) vilosos, geralmente ssseis, respondendo por 5a 10%. A atipia grave refere-se a clulas malignas num plipo que no invadiu a muscular. considervel a propenso de se ter uma sequncia plipo-cncer: (1) a polipectomia diminui o risco relativo de cncer de oito para 2,3, (2) 30% dos pacientes com cncer tm plipos sincrnicos, (3) plipos maiores, muitas vezes apresentam cncer; (4) encontra-se tecido adenomatoso tecidual na maioria dos cnceres invasivos e (5) pacientes com PAF tm plipos idnticos, todos sujeitos a cncer. C.O tratamento pela resseco colonoscpica. Os plipos pediculados apresentam um pedculo menor que l,5 cm, sendo ressecados pelo cautrio em ala. Os plipos ssseis ou semissseis apresentam base ou pedculos maiores que l,5 cm, podendo necessitar da resseco de um segmento. O local da resseco incompleta deve ser marcado com 0,1 ml de tinta-da-ndia, para uma possvel identificao perioperatria posterior. 1. As complicaes da colonoscopia so perfurao e sangramento. O tratamento conservador para a perfurao atravs de antibiticos endovenosos possvel, se no houver sepse e peritonite. Do contrrio, realiza-se uma laparotomia de emergncia, com correo da leso do clon e uma ileostomia proximal para derivao. O sangramento pode ser imediato ou retardado de sete a 10 dias. A angiografta ou colonoscopia realizada dependendo do volume do sangramento, seguindo-se a operao, se necessrio. 2. Indicaes para colectomia. Os plipos ssseis contendo cncer e os plipos pediculados de alto risco necessitam de colectomia. O risco de cncer metasttico para gnglios linfticos regionais de l % para o cncer invasivo, completamente excisado, em um plipo pediculado. O risco aumenta para 10%, com um ndice de recidiva de 10%, se houver (1) invaso linftica, (2) invaso vascular, (3) diferenciao difcil ou (4) resseco muito prxima margem. D.O adenoma viloso do reto pode ser encontrado acompanhado de diarria lquida e hipopo-tassemia. O risco de cncer nas leses maiores de quatro cm de 90% e deve-se fazer uma ultra-sonografia transretal, para determinar a espessura e possibilidade de invaso. O tratamento feito por exciso local, utilizando a adrenalina injetada por via submucosa, para auxiliar na disseco do tumor afastando-o da parede retal e aproximando a mucosa atravs de uma sutura. Se o adenoma for arredondado realizase uma proctectomia mucosa com proctectomia proximal e anastomose coloanal. Cncer do clon A.A Incidncia de cncer de clon nos Estados Unidos tem permanecido estvel nos ltimos 40 anos, com 155.000 novos casos e 58.000 bitos cada ano. o terceiro cncer mais letal nos homens e mulheres (com uma ligeira predominncia feminina para o cncer de clon e predominncia masculina para o cncer de reto). Existe um risco de 5% durante toda a vida, 6 a 8% incidindo antes dos 40 anos, com uma diminuio progressiva aps os 40 anos. B.O quadro subagudo de cncer de clon depende da localizao da leso. As leses do clon direito, ocasionalmente, provocam melena, mas, na maioria das vezes, o sangramento est oculto, causando anemia e fadiga. As leses do clon esquerdo, na maioria das vezes, causam uma dor abdominal em clica, alterao dos hbitos intestinais ou hematoquezia. C.Quadro agudo. O cncer do clon esquerdo se apresenta como uma obstruo do

intestino grosso, com constipao, dor abdominal e distenso, em menos de 10% dos casos. Raramente, o cncer de clon se apresenta com perfurao com pertonite focal ou difusa, ou como uma fstula com pneumaturia ou corrimento vaginal fecalide. A doena metasttica pode se apresentar de forma aguda com ictercia, prurido e ascite ou atravs de tosse e hemoptise. D.Diagnstico e estadiamento 1. Uma vez se suspeite do diagnstico baseado na anamnese, exame fsico ou exames de avaliao, toda tentativa deve ser feita para se conseguir uma biopsia da leso primria e descartar um cncer sincrnico (3-5%). A colonoscopia at o ceco ou sigmoidoscooia flexvel e clister opaco so aceitveis. Nos pacientes com sintomas obstrutivos, o diagnstico poder ser sugerido pela radiografia simples do abdomen, fazendo-se um enema com contraste hidrossolvel para avaliar o grau e altura da obstruo. 2. Os exames de estadiamento procura de metstases a distncia inclui a radiografia de trax, prova de funo heptica e tomografia computadorizada abdominal. O antgeno carcinoembriognico srico (CEA) uma glicoprotena presente no tecido embrionrio e fetal, mas ausente na mucosa colnica do adulto. O aumento do CEA aps resseco sugere recidiva, mas ocorre uma elevao inespecfica em fumantes e pacientes com cirrose, pancreatite, insuficincia renal e colite ulcerativa. E.Tratamento cirrgico 1. A preparao do Intestino fundamental para minimizar a quantidade de Escherichiacoli e Bacteroidesfragilis, que so as fontes primrias de infeco. A limpeza mecnica consiste de uma soluo de lavagem intestinal(Manitol 10%,Picossulfato) como purgativo osmotico. So administrados +/- 1000 ml por via oral, dentro de um perodo de 1 hora, na manh da vspera da operao. So necessrios antibiticos para diminuir o ndice de infeco de 30% para menos de 10%. Administramos neomicina oral (l g via oral s 13, 14 e 23 h), na vspera da operao e antibiticos endovenosos de largo espectro uma hora antes do incio da operao. 2. A tcnica operatria inicia-se atravs de um amplo inventrio que inclui a palpao do fgado. Faz-se o isolamento do segmento de clon para evitar disseminao intraluminar. Os principais vasos segmentares so ento ligados e seccionados, levando-se a termo uma resseco em bloco do clon e de qualquer estrutura aderida, inclusive intestino delgado, ovrios, tero ou rim. Se no for possvel uma resseco curativa, deve-se tentar uma resseco paliativa e, se esta no for possvel, realizar uma derivao. Para o cncer do clon direito a resseco abrange 10 cm distais do leo terminal at o clon transverso, ligando-se os vasos ileoclicos, clica direita e ramo direito da clica mdia. Uma leso do clon transverso ressecada tanto por uma colectomia direita ampla quanto por uma colectomia transversa, sacrificando somente os vasos clicos mdios. A artria mesentrica inferior (AMI) seccionada na sua origem para as leses do clon esquerdo, conservando-se a arcada de Riolan. A margem da pea inspecionada na sala de operaes para se ter certeza de que uma margem de pelo menos dois cm est livre de tumor (cinco cm para os tumores indiferenciados). 3. As operaes de emergncia so realizadas sem preparo do clon, apresentando uma incidncia maior de infeco da ferida. Para os casos de obstruo, pode-se ainda realizar uma colectomia direita com anastomose primria sem derivao. As opes para o cncer do clon esquerdo so (1) operao de Hartmann, (2) resseco com lavagem intra operatria e anastomose primria, (3) resseco com anastomose primria e ileostomia proximal e (4) colectomia subtotal e ileossigmoidostomia. Com exceo desta ltima, o clon

proximal deve ser avaliado no perodo ps-operatrio para se descartar cncer sincrnico. No caso de perfurao deve-se realizar uma operao de Hartmann ou resseco com derivao proximal. F.Estadiamento e prognstico. A classificao de Dukes a mais largamente utilizada e o sistema de estadiamento mais til, sendo diretamente relacionada ao American Joint Committee on Cncer no que diz respeito a categorias de estadiamento TNM. Uma classificao Dukes tipo A, poupando a muscular, tem uma sobrevida de cinco anos de 90%. Uma classificao tipo Dukes B atinge a muscular e apresenta uma sobrevida de cinco anos de 60 a 80%. A classificao Dukes tipo C apresenta acometimento ganglionar com uma sobrevida de cinco anos de 20 a 50%, enquanto a classificao Dukes D apresenta metstase a distncia e uma sobrevida de cinco anos de 5%. Os fatores prognsticos desfavorveis incluem dificuldade de diferenciao, doena mucinosa, invaso venosa ou perineural, perfurao, ncleos aneuplides e aumento da CEA. G.A quimioterapia auxiliar, utilizando 5-fluorouracil e levamisol, tem provado oferecer no s uma sobrevida como uma sobrevida livre de doena em pacientes com cncer de clon classificados na categoria C de Dukes. A quimioterapia ainda no provou ser significativamente benfica em pacientes com classificao tipo B de Dukes. H. O acompanhamento crucial nos primeiros quatro anos aps a operao, quando aparecem 90% das recidivas. Est indicada uma sigmoidoscopia flexvel anual em pacientes aps uma resseco baixa anterior, indicando-se em outros casos a colonoscopia. A dosagem da CEA e provas de funo heptica (PFH) so verificadas a cada trs a seis meses e o aumento dos nveis ' ausncia de dados fsicos indica uma avaliao atravs da tomografia computadorizada. V. Cncer retal

A.A fisiopatologia do cncer retal difere da do cncer de clon luz de vrios fatores anatmicos: (1) confinamento da pelve e esfncteres, (2) proximidade das estruturas urogenitais e nervos, (3) suprimento sanguneo e drenagem linftica duplos e (4) acesso transanal. B. Diagnstico e estadiamento 1. Aspectos locais. O toque retal pode fornecer informaes a respeito do tamanho, fixao, ulcerao, invaso local e situao dos gnglios linfticos. A sigmoidoscopia rgida e biopsia so fundamentais para avaliar exatamente a distncia at a linha denteada para obter tecido para o diagnstico. A ultrasonografia transretal precisa na avaliaco da profundidade da invaso. 2. Aspectos regionais. O exame plvico necessrio para avaliar adequadamente a fixao s estruturas geniturinrias adjacentes. Pode ser necessria uma Cistoscopia em alguns tumores anteriores. A TC plvica, ou a ressonncia magntica, pode fornecer informao a respeito da disseminao local do tumor para a pelve ssea.

3. A disseminao a distncia avaliada (conforme o cncer do clon) pela radiografia de trax, tomografia computadorizada abdominal, provas de funo heptica e CEA srico. Os objetivos do tratamento cirrgico so ressecar o cncer com margens adequadas e realizar uma anastomose somente se houver bom suprimento sanguneo, ausncia de tenso e esfncter.anal normal. 1.A preparao mecnica do clon e atravs de antibitico a mesma do cncer do clon. 2. Marque os locais das ostomias para uma possvel colostomia esquerda, evitando proeminncias sseas e cicatrizes e mantendo-se no lado interno do reto abdominal, acima da prega de gordura. 3. Posicionamento e preparo. O paciente colocado na posio de litotomia, propiciando um acesso ao abdmen e ao perneo. So passadas uma sonda nasogstrica, uma sonda de Foley ,limpeza do reto. 4. Tcnica operatria. O abdmen explorado atravs de uma inciso mediana. Mobiliza-se o clon esquerdo utilizando o plano de fuso embriolgica, deixando-se os vasos do ureter e gnadas posteriormente. A artria mesentrica inferior ligada perto da aorta. A veia mesentrica inferior ligada com a artria clica esquerda, posterior ao ligamento de Treitz. O clon seccionado na Juno do descendente com o sigmide atravs de um grampeador EEA com confeco de uma bolsa de tabaco no segmento proximal. A disseco retal prossegue ento posteriormente atravs da fascia pr-sacra avascular, anteriormente atravs da fascia de Denonvilliers e, finalmente, atravs dos ligamentos laterais vasculares. A disseco continua distalmente bem alm do tumor, de modo que a seco permite que se deixe pelo menos uma margem distal de 2 cm. 5. As opes cirrgicas neste ponto dependem da altura da leso, da condio dos esfncteres e da condio do paciente. Uma resseco abdominoperineal realizada para os tumores no tero inferior do reto ou se a funo esfincteriana for questionvel ou estiver disfuncionante. A operao de escolha uma resseco anterior baixa, usando o grampeador EEA, quando for tecnicamente possvel para tumores dos dois teros proximais do reto. Opta-se pela operao de Hartmann se houver obstruo pr-operatria, sepse ou instabilidade peroperatria. A anastomose coloanal, com colostomia proximal, pode ser realizada para os cnceres superficiais ou para os adenomas vilosos rasos de localizao baixa no reto. 6. Complicaes a. A impotncia ocorre em 50% dos homens, devendo ser discutida properatoriamente. Os locais da leso nervosa so na origem da artria mesentrica inferior, fascia pr-sacra, ligamentos laterais e anteriormente na altura da vagina e vesculas seminais. recomendvel um acompanhamento de um ano antes de se considerar a colocao de uma prtese. b.Ocorre fstula da anastomose em at 20% dos pacientes, sendo mais comum em homens atlticos jovens. Realiza-se a dilatao digital do esfncter nos terceiro e quarto dias de ps-operatrio, nestes pacientes. Febre, aumento ou alterao do dbito pelo dreno ou dor abdominal no quarto a stimo dias de ps-operatrio dever sugerir a realizao de um melhor exame fsico e uma avaliao atravs da TC. Geralmente, bastam antibiticos endovenosos e repouso intestinal, mas para as fstulas maiores so necessrias laparotomia e derivao do contedo fecal. c.Pode ocorrer sangramento venoso pr-sacro macio por ocasio da resseco. controlado tanto atravs de percevejos metlicos quanto por uma introduo de compressas na pelve durante 24 a 48 horas. d.A reteno urinria comum e uma sonda de Foley deve ser deixada na bexiga

durante uma semana aps uma resseco baixa. 7. O cncer retal obstrutivo necessita de laparotomia de emergncia; no entanto, o tipo de procedimento depende de saber se vai utilizar-se ou no o tratamento auxiliar antes da resseco. A descompresso atravs de uma colostomia transversa pode ser realizada atravs de uma pequena inciso mediana supraumbilical. A colostomia poder ser terminal, se o clon estiver muito dilatado ou poder ser em ala por cima de uma haste. Se no se estiver considerando radioterapia no pr-operatrio, as opes para resseco so operao de Hartmann, colectomia total, ileorretostomia e, resseco anterior baixa com anastomose e colostomia proximal. 8. A confeco de uma colostomia depende de que o objetivo seja descompresso ou derivao. a.Uma colostomia descompressiva exige uma abertura tanto da ala proximal quanto distal para manter a continuidade entre as alas. Utiliza-se colostomia terminal para o clon bastante dilatado. A parede anterior do clon transverso suturada em dois planos aponeurose abdominal e pele. A colostomia em ala confeccionada trazendo-se a ala do clon atravs da parede abdominal e mantendo-a por cima de uma haste. Esta colostomia tambm faz a derivao durante 6 semanas. b.As colostomias de derivao, como a colostomia distal e fstula mucosa so utilizadas para resseco distal ou perfurao, de modo que o ramo distal seja completamente separado do fluxo fecal. Todas as colostomias so maturadas na sala de operao. Se a colostomia for considerada no pr-operatrio, marca-se a localizao com o paciente sentado para identificar as dobras de gordura e proeminncias sseas. Se for usada uma haste, ela ser retirada uma semana aps a operao. c.As complicaes so necrose e herniao. Se a ostomia tornar-se escurecida, introduz-se um anuscpio. Se a necrose no se estender abaixo da aponeurose, pode ser acompanhada com segurana, se assim no for, necessria uma reviso urgente. D. Pensa-se no tratamento auxiliar para o cncer retal na medida em que a sobrevida global de cinco anos de somente 50% e a recidiva local de 20 a 30%. 1. Pensa-se na radioterapia ps-operatria se houver dvidas quanto a adequao da resseco, apesar de que existem mais chances de se irradiar a anastomose e o intestino delgado. radioterapia pr-operatria, na nossa experincia, est associada com uma sobrevida de cinco anos de 73 a 81% e o ndice de recidiva local de 2,4%, evitando-se a irradiao no segmento proximal da anastomose. 2. O tratamento atual, na Universidade de Washington, depende da caracterstica do tumor. a.As leses intramurais favorveis so tratadas com uma irradiao por fonte externa de 4.500 cGy e irradiao endocavitria. Estas leses so exofticas, bem diferenciadas, menores de trs cm de dimetro e a menos de 12 cm do nus. b.As leses histolgicas transmurais favorveis, no fixas so tratadas com uma irradiao por fonte externa de 2.000 cGy, durante cinco dias, seguida de resseco imediata. c.As leses histolgicas fixas ou desfavorveis so tratadas com irradiao por fonte extensa de 4.500 cGy, durante cinco semanas, seguida por uma resseco retardada para permitir a diminuio do tumor. d. Os pacientes de mau risco so tratados com uma fonte de radiao externa de 4.5Q cGy e tratamento sem resseco. E.O tratamento sem resseco est indicado na fase precoce de alguns cnceres, nos pacientes de mau risco e naqueles com metstases disseminadas. As opes so exciso transanal eletrocoagulao, radiao endocavitria, crioterapia e vaporizao por laser. Mais recentemente, utilizamos uma combinao de irradiao por fonte externa e

endocavitria como tratamento definitivo de cnceres retais favorveis, porm invasivos. F.Cncer incurvel. Se a expectativa de vida ultrapassar seis meses, tenta-se o tratamento atravs da resseco, utilizando o algoritmo descrito anteriormente. Se for menor que seis meses, pode-se utilizar uma irradiao com fonte externa e destruio a laser para recanalizar o reto e evitar obstruo. G.A causa principal de recidiva de cncer retal uma margem positiva na parede lateral da pelve. As recidivas tendem a ocorrer dentro de 18 meses e crescem para dentro da luz, apresentando dor plvica, tumorao e sangramento retal. O diagnstico confirmado por exame e biopsia, bem como tomografia computadorizada para avaliar o acometimento sseo. O tratamento no satisfatrio, havendo um ndice de paliao de 10 a 20%. Se no houve irradiao prvia, est agora indicada e, se as metstases a distncia foram descartadas, realiza-se uma resseco anterior baixa, resseco abdominoperineal ou exenterao plvica baseada no acometimento ou no dos esfincteres ou rgos geniturinrios. VI.Outros tumores colorretais A.O linfoma , na maioria das vezes, metasttico na regio colorretal, mas 10% dos linfomas gastrintestinais so primariamente do clon com os locais mais comuns sendo o ceco e reto. Apresentam-se com dor abdominal, alterao de hbito intestinal, perda de peso e hematoquezia. Muitas vezes, as bipsias so inespecficas, em virtude da profundidade da leso. Os exames so semelhantes queles realizados para o cncer de clon, mas devem incluir uma biopsia de medula ssea e uma pesquisa exaustiva para outras adenopatias. O tratamento feito pela resseco com bipsias hepticas e de linfonodos. B.Os tumores retrorretais geralmente se apresentam com dor postural e uma massa retal posterior ao exame fsico e tomografia computadorizada. 1.O diagnstico diferencial feito com as seguintes leses: a.Congnitas: cistos dermides, teratomas, cordomas, teratocarcinomas b.Neurognicas: neurofibroma, sarcoma, neurilemoma, meningocele c.sseas: osteoma, sarcoma osteognico d.Inflamatrias: abscesso, granuloma de corpo estranho. 2.Suspeita-se do diagnstico baseado na tomografia computadorizada e exame fsico. A biopsia no deve ser realizada. Fazer uma resseco formal. C. Tumor carcinide 1. O carcinide do clon responde por 2% dos carcinides gastrintestinais. As leses menores de dois cm de dimetro raramente se metastatizam, mas 80% das leses maiores de dois cm de dimetro apresentam metstases locais ou a distncia, com uma sobrevida mdia de menos de 12 meses. Estas leses so tratadas atravs de exciso local, se forem pequenas, e pela resseco formal, se forem maiores de dois cm. 2. carcinide retal responde por 15% dos carcinides gastrintestinais. Novamente, as leses menores de dois cm de dimetro apresentam baixo potencial de malignizao, enquanto 90% das maiores de dois cm de dimetro so malignizantes. VII.Neoplasias anais A.Tumores da margem anal 1. O carcinoma de clulas escamosas se comporta como o carcinoma espinocelular cutneo, bem diferenciado e queratinizado, e tratado atravs de exciso local ampla (com quimioterapia e radioterapia), se for grande. 2. O carcinoma de clulas basais raro, sendo um cncer de predominncia masculina e tratado atravs de exciso local. 3. A doena de Bowen o carcinoma espinocelular intra-epidrmico. raro e

geralmente de crescimento lento. B.Tumores do canal anal 1.O carcinoma epidermide no queratinizante e derivado do canal anal, seis a 12 mm acima da linha denteada. a. Diagnstico. Existe uma predominncia feminina apresentando-se, geralmente, atravs de uma massa dura e sangrante. Ao exame, os linfonodos inguinais devem ser examinados especificamente, uma vez que a disseminao abaixo da linha denteada atinge os gnglios inguinais. O diagnstico feito pela biopsia e 30 a 40% so metastticos por ocasio do diagnstico. b. O tratamento inicialmente feito atravs da quimiorradiao, de acordo com o protocolo Nigro: dia l (3.000 rads. atravs de fonte externa; mitomicina C, 15 mg por m2 IV e 5-fluouracil, l .000 mg por m2 por 24 horas atravs de infuso contnua durante quatro dias e dia 30 (repetir uma infuso de quatro dias de 5-fluouracil). O tratamento cirrgico est, atualmente, reservado somente para as recidivas locais. 2.O adenocarcinoma geralmente uma extenso do cncer retal baixo e tem um prognstico desfavorvel. 3.O melanoma responde por l a 3% dos cnceres anais e mais comum em pessoas brancas na quinta e sexta dcadas de vida. Os principais sintomas so sangramento anal, dor e uma massa, sendo que o diagnstico, muitas vezes, se confunde com hemorrida trombosada. 38% apresentam metstases por ocasio do diagnstico. O tratamento feito atravs de uma resseco local ampla e a sobrevida de cinco anos menor do que 20%.

Radiografias

Referncias bibliogrficas: Washington Manual de cirurgia Guia de Medicina/ UNIFESP- Escola Paulista de Medicina Coloproctologia