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INFORME TCNICO

Centro de Vigilncia Epidemiolgica "Prof. Alexandre Vranjac" Diviso de Imunizao, Diviso de Zoonoses e de Doenas Transmitidas por Vetores 1. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS A febre amarela um dos maiores problemas de sade pblica, pela sua gravidade e pela sua influncia na poltica e na econmica de um pas. Desde 1942 no se registra no Brasil surto epidmico de Febre Amarela urbana, transmitida pelo Aedes aegypti. Os 3 ltimos casos ocorreram no ACRE. Na frica ainda ocorrem epidemias de Febre Amarela Urbana, em regies contguas a regies de floresta chuvosa, onde a Febre Amarela Silvestre enzotica. No Brasil a Febre Amarela Silvestre enzotica em uma enorme rea constituda pelos estados do Acre, Amazonas, Roraima, Amap, Par, Maranho, Gois, Tocantins, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Rondnia e DF (tabela 1). At 1997, a incidncia dos casos apresentava certa regularidade, com epidemias cclicas, a intervalos mais ou menos regulares de cinco a sete anos, alternados com pequena ocorrncia de casos. A partir de 1998 esta tendncia se modificou, com aumento progressivo do nmero de casos confirmados, com tendncia de deslocamento para o sul e leste, expanso da rea de transio e reativao ou ativao de novos focos da doena para reas, at ento consideradas indenes (figura 1). Em 1998 ocorreu, em nosso pas, um surto na ilha de Maraj Par - com transmisso prosseguindo em 1999. Em 2000 ocorreram casos humanos nos estados de Acre, Amazonas, Bahia, Distrito Federal, Gois, Minas Gerais, Mato Grosso, Par, So Paulo e Tocantins. No primeiro trimestre de 2001 ocorreu um surto no estado de Minas Gerais, nas regionais de Divinpolis e de Patos de Minas e em 2003 no vale do Jequitinhonha. Em 2004, foram confirmados 5 casos, 3 no Amazonas e 2 no Par, com 2 bitos. Em 2005 tivemos 3 casos, 2 no Amazonas e 1 em Roraima com 3 bitos. Nestes ltimos anos tambm se observa intensificao da circulao viral em pases vizinhos ao Brasil, principalmente Peru e Bolvia. No estado de So Paulo os casos de febre amarela ocorreram at a dcada de cinqenta (figura 2). Em 2000, foram notificados dois casos na regio de So Jos do Rio Preto (municpios de Santa Albertina e Ouroeste, residentes respectivamente em So Jos do Rio Preto e Dolcinpolis), alm de casos importados em outros municpios (figura 3). No incio de 2003, houve a informao de morte de um macaco no municpio de Miguelpolis (figura 4) pertencente regional de Franca. As mortes em macacos podem significar a ocorrncia de surtos de febre amarela entre estes primatas e, mesmo no havendo a possibilidade de identificar a causa deste bito (notificao tardia), mas considerando a localizao geogrfica do municpio (fronteira com Minas Gerais) e a situao epidemiolgica da febre amarela silvestre no pas foram adotadas as seguintes estratgias: - vacinao casa-a-casa, imediata, da populao ribeirinha ao rio Grande;

- coleta de informaes junto a esta populao sobre a morte de primatas e casos suspeitos em humanos; - intensificao da vacinao de viajantes para esta rea; - busca ativa de casos com quadro clnico de febre, ictercia e hemorragia; - intensificao das aes de combate ao Aedes aegypti para afastar a possibilidade de reurbanizao da doena; - instituio junto aos municpios de toda a rea de transio da notificao de bitos de macacos Vigilncia Epidemiolgica regional; - planejamento de intensificao da vacinao da populao residente em todos os municpios da rea de transio no estado de So Paulo; As investigaes realizadas naquele ano no identificaram casos de febre amarela em humanos ou em macacos, no entanto as recomendaes para a vacinao de TODA a populao residente na rea, especialmente a ribeirinha e da rea rural, alm dos viajantes que para l se dirigem se mantm atualmente. Tabela 1 FEBRE AMARELA - Distribuio de casos confirmados, por Unidade Federada. Brasil, 1980 - 2005 1.1. Modo de Transmisso

Nas zonas urbanas e em alguns aglomerados rurais a transmisso pela picada do Aedes aegypti infectado e nas selvas da Am Sul, pela picada de mosquitos silvestres, tais como : Haemagogus janthinomys, Haemagogus albomaculatus, Haemagogus leuc e Sabethes chlopterus. 1.2. Perodo de Incubao Varia de 3 a 6 dias. 1.3 Perodo de Transmissibilidade O sangue do paciente infectante para o mosquito pouco antes do incio da febre e durante os 3 a 4 primeiros dias da doena. Localidades onde existam muitas pessoas suscetveis e densidade elevada de mosquitos transmissores, esto sujeitas a ocorrncia de epidemias. O ciclo extrnseco de incubao do vrus no Aedes aegypti , em geral de 9 a 12 dias nas temperaturas normais de vero (23 a 32 C). Uma vez infectado, o Aedes aegypti assim permanecer durante toda a vida, que dura em mdia de 30 a 60 dias. importante ressaltar a possibilidade de que um indivduo picado na mata, por mosquitos silvestres infectados, chegue a localidades infestadas por Aedes aegypti ainda no perodo de incubao ou em plena fase virmica. Nestas condies, pode ser picado por estes mosquitos e dar incio 9 a 12 dias mais tarde, a um surto urbano da doena. 1.4. Suscetibilidade e Resistncia A doena confere imunidade duradoura no se conhecendo segundo ataque; na infeco natural os anticorpos aparecem no decorrer da primeira semana de doena e permanecem por toda a vida. A imunidade passiva transitria, dos filhos nascidos de mes imunes, pode durar at 6 meses. A imunidade ativa obtida mediante a aplicao da vacina contra a febre amarela. Atualmente, o Regulamento Sanitrio

Internacional exige revacinao a intervalos de 10 anos, no entanto h estudos que revelam a presena de anticorpos em nveis elevados por mais de 20 anos. 2. ASPECTOS CLNICOS

A Febre Amarela uma doena infecciosa aguda, de curta durao (no mximo 10 dias), gravidade varivel, causada por vrus, Flavivirus, famlia Flaviviridae. O quadro clnico caracteriza-se por incio abrupto, com febre alta, cefalia, calafrio, dor lombar, nuseas, vmitos, mialgia, prostrao, congesto conjuntival, artralgia e fotofobia com durao, em torno, de 3 dias. Aps esse perodo a doena pode evoluir para a cura ou agravamento do caso. Nos quadros graves aparece novo acesso febril, ictercia progressiva, hemorrgicos (epistaxe, hemorragias bucais e cutneas, hematmese e melena), hipotenso, bradicardia (dissociao pulsotemperatura sinal de Faget), prostrao acentuada, oligria ou anria. O comprometimento do sistema nervoso central manifesta-se em geral por delrio, convulso e coma. Este quadro que caracteriza uma sndrome hepato-nefro-txica termina entre o 7 e 10 dia de doena. Dentre os casos graves notificados, a letalidade superior a 40%. A confirmao laboratorial realizada atravs do isolamento do vrus, da demonstrao de anticorpos especficos IgM por tcnica de Elisa, ou de aumento significativo de anticorpos especficos em amostras pareadas de soro, pelas tcnicas de Fixao de Complemento, Inibio de Hemaglutinao e Neutralizao. Pode ser realizada tambm atravs de Imunohistoqumica e pela Reao em Cadeia de Polimerase (PCR). Os principais diagnsticos diferenciais so: hepatite aguda fulminante, malria por Plasmodium falciparum, leptospirose, septicemias bacterianas com ictercia, e outros 3. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 3.1 - Definio de Caso Suspeito: 3.1.1 Indivduo com quadro febril agudo (h menos de 7 dias), acompanhado de ictercia e manifestao hemorrgica, independentemente do estado vacinal para febre amarela. 3.1.2 - Indivduo com quadro febril agudo (at 7 dias) que resida ou que tenha se deslocado para rea de transmisso viral ( ocorrncia de casos humanos, epizootias ou de isolamento viral em mosquitos) nos ltimos 15 dias, no vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado. 3.2 - Definio de Caso Confirmado Paciente com quadro clnico compatvel que apresente diagnstico laboratorial confirmado atravs de: a) - Isolamento de vrus a partir de amostras de sangue ou tecido heptico; e/ou b) - Deteco de anticorpos do tipo IgM pela tcnica de Mac Elisa em indivduos no vacinados; e/ou c) - Demonstrao de aumento de 4 vezes ou mais no ttulo de anticorpos IgG pela tcnica de Inibio da Hemaglutinao; e/ou d) Deteco do genoma viral (PCR); e/ou

e) Imunohistoqumica. No curso de surto ou epidemia todo caso suspeito que evolua para bito em menos de 10 dias, sem confirmao

la ser considerado caso confirmado, desde que outros casos j tenham sido confirmados laboratorialmente. Tambm ser considerado confirmado todo indivduo assintomtico ou oligossintomtico originado de busca ativa que no tenha sido vacinado contra febre amarela e que apresente sorologia positiva para FA (MAC-ELISA). Obs: Diante de um caso confirmado de Febre Amarela em reas com infestao domiciliar pelo Aedes aegypti dever ser realizada a busca ativa de outros casos suspeitos na rea de residncia e/ou trabalho do paciente. Na suspeita de febre amarela autctone a busca ativa de casos dever ser realizada antes da confirmao do caso. 3.3 - Investigao Epidemiolgica Notificao imediata e preenchimento da ficha de investigao do SINAN; Determinao do local provvel de infeco especificando a(s) localidades, municpio(s) visitado(s), tempo de permanncia, datas de viagem e retorno a So Paulo; Coleta de sangue para exame sorolgico e isolamento do vrus. Nos pacientes com coleta de sangue anterior ao 5 dia do incio dos sintomas coletar uma 2 amostra; Verificao de antecedente de vacinao contra febre amarela; Notificao a SUCEN ou o rgo de controle do Aedes aegypti para realizao da pesquisa entomolgica na rea de residncia e/ou trabalho do paciente. 4. MEDIDAS DE CONTROLE 4.1 Medidas referentes a via de transmisso: Na forma silvestre, onde os vetores esto amplamente distribudos e com hbitos silvestres, no possvel a aplicao de medidas de controle. Na forma urbana, onde o vetor o Aedes aegypti, h risco de transmisso quando os ndices de infestao so superiores a 5%. Devem ser aplicadas as medidas de combate a esse vetor, de acordo com as tcnicas preconizadas no controle de vetores da Febre Amarela e Dengue. 4. 2 Medidas referentes ao novo hospedeiro 4.2.1 Vacinao uma vacina viral atenuada originria da cepa 17D do vrus da Febre Amarela. O vrus vacinal cultivado em ovos embrionados de galinha. 4.2.2 Indicaes A vacinao tem como objetivo: Conferir proteo individual

Conferir proteo coletiva na populao Bloquear a propagao geogrfica da doena criando uma barreira de imunidade na preveno de epidemias.

Portanto est indicada: a partir dos 9 meses de idade residindo e/ou viajando para reas endmicas;

OBS: em situaes de epidemia ou surtos pode-se antecipar a idade da vacinao para 6 meses. pessoal de laboratrio suscetvel exposio de vrus amarlico selvagem. a partir da confirmao de um caso de febre amarela o municpio de residncia do paciente dever ser avaliado segundo

a infestao domiciliar pelo Aedes aegypti e vacinao anterior contra febre amarela: municpio infestado pelo Aedes aegypti e com vacinao de rotina dever ser realizada intensificao da vacinao. municpio infestado pelo Aedes aegypti sem vacinao de rotina dever ser realizado vacinao de bloqueio. Municpio sem infestao pelo Aedes aegypti, manter vigilncia.

OBS: O limite mnimo da abrangncia para realizao do bloqueio de 30 km ao redor do caso suspeito. A vacinao requer estratgias que garantam a cobertura de 100% de forma homognea para a proteo efetiva da populao suscetvel com risco de adoecer e morrer de febre amarela. Neste sentido importante ressaltar que na rea indene a atividade de vacinao deve ser direcionada na rea indene: esta atividade deve ser direcionada populao de risco (caminhoneiros, motoristas, turistas, pescadores,

caadores, garimpeiros, dentre outros) que se dirigem espordica e/ou freqentemente s reas de risco. A vacina deve ser aplicada, no mnim antes do deslocamento.

Essas atividades so preconizadas pela SECRETARIA DE VIGILNCIA SADE (SVS/MS), porm as aes devero ser desencadeadas aps avaliao conjunta com CVE. 4.2.3 Imunidade e Durao da Proteo A vacina confere imunidade em cerca de 95% dos vacinados. O incio da proteo a partir do 10 dia. O Regulamento Sanitrio Internacional preconiza a revacinao a cada dez anos. 4.2.4 Contra-indicaes gerais crianas menores de 6 meses de idade so susceptveis a eventos adversos graves (encefalite); portadores de imunodeficincia congnita ou adquirida ou neoplasia maligna (leucemias, linfomas e AIDS); pacientes sob tratamentos com imunossupressores (corticide, quimioterapia antineoplsica, radioterapia etc.) gestante : como regra geral nenhuma vacina viral atenuada deve ser administrada na gravidez. Caso no haja possibilidade de adiar o deslocamento para reas endmicas, e considerando-se o alto risco de exposio, recomenda-se neste caso a vacinao; pessoas com histria de reao anafiltica aps ingesto de ovo.

4.2.5 Situaes em que se recomenda o adiamento da vacinao. vigncia de doenas febris graves, sobretudo para que seus sinais e sintomas no sejam atribudos ou mesmo confundidos com os possveis eventos adversos da vacina. tratamento com imunossupressor (at trs meses aps a suspenso de seu uso). 4.2.6 Vacinao simultnea e intervalo entre as vacinas virais no h contra indicao em relao a vacinao simultnea, com outras vacinas do Programa Nacional de Imunizao (PNI) como tambm no se observa maior incidncia de eventos adversos nestas situaes; recomenda-se agendar um intervalo de pelo menos 2 semanas entre as vacinas virais atenuadas (sarampo, rubola, caxumba), exceto em situaes especiais (por ex. vacinao de bloqueio contra o sarampo). No h necessidade de suspenso da vacina contra a Febre Amarela antes ou aps as Campanhas Nacionais de Vacinao contra a Poliomielite. 4.2.7 Eventos Adversos Cerca de 2 a 5 % dos vacinados podero apresentar aps o 6 dia, febre, mialgia e Reaes imediatas de hipersensibilidade so raras (incidncia < 1/1.000.000). A encefalite rarssima, dados da OMS (1994) referem mais de 200 milhes de vacinas aplicadas com a descrio de 17 casos de encefalites temporalmente associados (4 casos em crianas menores de 4 meses). A partir de 1998, visando evitar a ocorrncia de surtos de grande magnitude, iniciou-se uma ampla campanha de intensificao da vacinao contra febre amarela, nas reas de risco. Durante a intensificao a comunidade cientfica foi surpreendida com um novo fato: casos fatais com quadro clnico de febre amarela, associados temporariamente vacina. Diante das modificaes verificadas no perfil epidemiolgico da febre amarela a partir de 1998, tanto temporal como espacial, como ampliao da rea de transio (figura1) e considerando os eventos adversos vacina recomenda-se a vacinao de febre amarela para as pessoas que viajem para a rea endmica e para a rea de transio. Indicao da vacina de Febre Amarela no Estado de So Paulo:

A partir de 9 meses de idade, nos indivduos residentes na rea de transio: Direes Regionais de Sa (DIR) de Presidente Prudente, Araatuba, So Jos do Rio Preto, Barretos, Ribeiro Preto, Franca e par DIR de Marlia. Clique aqui para verificar a lista de municpios paulistas

Indivduos que viajem para a rea endmica e rea de transio: estados de Acre, Amazonas, Roraima, Amap, Par, Maranho, Gois, Tocantins, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Rondnia, Distrito Feder regies de Piau, Bahia, Minas Gerais, Paran, Santa Catarina, Rio Grande do Sul

Clique para verificar a lista de municpios da regio endmica e de transio

Indivduos que viajem, no estado de So Paulo, para os municpios ribeirinhos ao Rio Grande, ao Rio Pa e ao Rio Paranapanema e municpios fronteirios ao estado de Minas Gerais da DIR de Franca e da DIR

Ribeiro Preto, alm de viajantes que pretendam freqentar regies de matas com possibilidade de circu de vrus de febre amarela (figura 2)