01 

Protocolo

MINISTÉRIO DA JUSTIÇA
DEPARTAMENTO DE POLÍCIA FEDERAL  

02.Órgão Expedidor
____________________________________________________
REQUERIMENTO DE CERTIDÃO DE ANTECEDENTES
Dados Pessoais
03. Nome
____________________________________________________________________
Completo:
04. Nome de
____________________________________________________________________
Solteiro:
05. Nome do
____________________________________________________________________
Pai:
06. Nome da
____________________________________________________________________
Mãe:
 
07. Naturalidade/UF: _____ 08. Nacionalidade: 09. Data de Nascimento:
__________________ ___________
10. Profissão ______________________________ 11. Número do CPF ____________________
Endereço Residencial
 
12.Endereço_________________________________________________________    13. Numero:
_________
 
14. Complemento:__________________________ 15. Bairro:________________  16. CEP:  
____________

17. Município: 18. UF: _____

19. DDD/Telefone:
_________________________ _____________
Documento Apresentado

21. Número  22. Data
de Expedição  23. Órgão Expedidor 
20. Doc de Identidade          
    _______________ _________________ ________________
_________________      

 24. Justificativa / Finalidade
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                      Declaro, sob as penas do Art. 299 do código penal, que os dados por mim
consignados neste requerimento são verdadeiros. 
Local e Data ____________________________, ___________ de ______________________ de
___________

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Assinatura do Requerente           

Recebido e Conferido por:

27.
25. Nome __________________ 26. Matrícula _________________
Rubrica __________________
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