DATA: INÍCIO: TÉRMINO:

SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA – FICHA DE ANESTESIA

CLIENTE: ANESTESISTA:
IDADE: SEXO: QUARTO: RG: ANESTESIA:
CIRURGIÃO NA: CIRURGIÃO:
CLASSE: CIRURGIA:

UTILIZE ETIQUETA DE IDENTIFICAÇÃO LOCAL: DESTINO:

IDENTIFICAÇÃO CHECK LIST MONITORIZAÇÃO E RECURSOS

Hora
ASA I II III IV V VI - E CHECAGEM EQ. ANESTESIA PNI MANTA TÉRMICA POSICIONAMENTO _____________________
Vol
PESO ________ IDENTIFICAÇÃO PACIENTE CARDIOSCÓPIO PAI CATETER VENOSO: Local ______ nº ______
200
ALTURA ________ TERMO ANESTÉSICO OXÍMETRO PROTEÇÃO OCULAR Local ______ nº ______
180
MP I II III IV CAPNÓGRAFO SONDA VESICAL CATETER ARTER. Local ______ nº ______
160
AVALIAÇÃO PRÉ ANEST.
ALERGIAS _______________ TERMÔMETRO E. BOMBA INFUSÃO CATETER CENTRAL Tipo _______ Local _____
CONFIRMAÇÃO CIRURGICA
140
________________________ SEDLINE Tipo ________ 1 2 3 4 Técnica _______________
120

100

80

60

40

20

0
O2
AR
HALO
SatO2
EtCO2 MODO
Diu
VOLUME C.
F. RESPIRATÓRIA
AGENTES QTD
RELAÇÃO I/E
FIO2 SEVOFLURANE
DIAZEPAM/MIDAZOLAM
PEEP BALANÇO HÍDRICO
FENTA/SULFENTA/ALFENTA/REMI
FENTA/SULFENTA/ALFENTA/REMI
MORFINA/METADONA
PERDAS
ETOMIDATO/PROPOFOL
ROCU/ATRAC/CISA/SUCCINIL DIURESE -
DEXMEDETOMIDINA/CLONIDINA SANGUE -
CETAMINA C. GÁSTRICO -
SULFATO DE MAGNÉSIO LIPO -
LIDOCAÍNA/BUPI/ROPI
OUTROS -
LIDOCAÍNA/BUPI/ROPI
ATROPINA TOTAL -
NEOSTIGMINE GANH
SUGAMADEX OS
DECADRON
PROFENID CRISTALOIDE +
DIPIRONA COLOIDE +
ONDASETRONA
HEMÁCIAS +
CEFAZOLINA
EFEDRINA PLASMA FC +
ARAMIN PLAQUETAS +
VENTILAÇÃO OUTROS +
TOTAL +

RESULTADO: ______________

PEÇA CIRÚRGICA ___________

OUTROS
VIA AÉREA BLOQUEIO _________________________
_________________________
Material Nº QTD RAQUIANESTESIA PERIDURAL
 ANOTAÇÕES, DESCRIÇÕES E JUSTIFICATIVAS DE PROCEDIMENTOS.

_________________________________

ANESTESIOLOGISTA