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Journal of Electromyography and Kinesiology 24 (2014) 795–802

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Jornal de eletromiografia e cinesiologia

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Palestra de Abertura do Congresso ISEK 2014

Avanços na estimulação elétrica funcional (FES)

Dejan B. Popović⇑
Universidade de Belgrado, Faculdade de Engenharia Elétrica, Belgrado, Sérvia
Academia Sérvia de Ciências e Artes (SASA), Belgrado, Sérvia

artigoinfo resumo

Historia do artigo: Esta revisão discute os avanços necessários para aumentar os efeitos da estimulação elétrica para restaurar ou
Recebido em 30 de agosto de 2014 auxiliar o movimento em humanos com uma lesão/doença do sistema nervoso central. Um modelo complexo dos
Aceito em 9 de setembro de 2014
efeitos da estimulação elétrica dos sistemas periféricos é apresentado. O modelo indica que os sistemas motor e
sensorial são ativados por estimulação elétrica. Propomos que um controlador híbrido hierárquico pode ser
adequado para estimulação elétrica funcional (FES) porque esse tipo de controlador atua como um mimético
Palavras-chave:
estrutural de sua contraparte biológica. Atenção específica é dada aos sistemas neurais na periferia com relação aos
Modelo mimético de estimulação
eletrodos e estimuladores necessários. Além disso, notamos que o FES com eletrodos de superfície é o preferido
elétrica funcional
Neurorreabilitação para a terapia, embora haja uma vantagem definida associada à tecnologia implantável para uso ao longo da vida. A
Estimuladores última seção da revisão discute a necessidade potencial de combinar FES e sistemas robóticos para fornecer
Eletrodos assistência em alguns casos.
- 2014 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.

Conteúdo

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795
2. Métodos de controle para FES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797
3. Eletrodos e estimuladores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798
4. Sensores para sistemas FES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800
5. Sistemas híbridos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800
6. Mensagem para levar para casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conflito de 801
interesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801
Agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801

1. Introdução a deficiência sensório-motora afeta diretamente o estilo de vida do paciente e

Danos ao sistema nervoso central (SNC) devido a lesão ou doença, em
conjunto com outros problemas de saúde (por exemplo, atrofia muscular,
contraturas articulares, aumento da frequência de infecções da bexiga,
diminuição da capacidade cardiovascular), podem levar a diminuição
sensório-motora atuação. A extensão e o tipo de lesão/doença determinam
as regiões do corpo afetadas (por exemplo, lesões cervicais resultando em
tetraplegia, lesões torácicas resultando em paraplegia, lesões cerebrais
resultando em hemiplegia ou paralisia cerebral). UMA
⇑Endereço: Faculdade de Engenharia Elétrica, Bulevar kralja Aleksandra 73, 11000
Belgrado, Sérvia. Tel.: +381 113218348; fax: +381 113248681.
Endereço de e-mail:dbp@etf.bg.ac.rs
limita as atividades da vida.
A estimulação elétrica funcional (FES) foi introduzida como um método
para ativar artificialmente o sistema motor sensorial após uma lesão/doença
do SNC e aliviar a incapacidade resultante. Os sistemas FES são
frequentemente usados em próteses neurais motoras (por exemplo, o
estimulador fibular para pacientes com AVC (Burridge et al., 2007; Everaert
et al., 2013) e podem ser concebidos como sistemas de estimulação de
superfície ou implantáveis para controle do braço e da mão (Hart et al.,
1988; Popović et al., 2004) ou para o controle de ficar de pé e andar (Kralj e
Bajd, 1989; Nataraj et al., 2012; Dutta et al., 2011; Popović et al., 2003)). Os
dispositivos FES auxiliam diretamente no desempenho de funções
interrompidas em humanos com lesões no SNC; além disso, a FES provoca
alterações na excitabilidade cortical e estimula a

http://dx.doi.org/10.1016/j.jelekin.2014.09.008 1050-6411/-
2014 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
796 DB Popović / Journal of Electromyography and Kinesiology 24 (2014) 795–802

reorganização (efeitos transitórios). A estimulação elétrica pode atuar
diretamente no sistema nervoso central (Visser-Vandewalle et al., 2004;
van den Brand e outros, 2012), ou pode ser aplicado ao sistema
nervoso periférico (Fisher et al., 2008; Popović e Sinkjær, 2000; Popović
et al., 2009). A maioria dos estudos relatados na literatura descreve
sistemas sofisticados de FES que podem ser usados para a
restauração da função sensório-motora; no entanto, até o momento,
apenas estudos de simulação ou dados anedóticos de indivíduos
saudáveis ou estudos de caso foram relatados para esses sistemas.
Por outro lado, os sistemas atualmente em uso e testados em
pacientes são bastante simples (revistos emPopović et al. (2009),
Popović e Sinkjær (2000)).
Durante a FES, rajadas de pulsos curtos de carga elétrica geram um
campo elétrico que desencadeia potenciais de ação nas vias neurais
aferentes e eferentes. As vias eferentes desencadeadas externamente
ativam diretamente os músculos que são inervados por neurônios, mas
essa ativação difere da ativação por um comando motor volitivo de um
neurônio motor superior. Paralelamente, a atividade desencadeada nas
vias aferentes transporta potenciais de ação para a medula espinhal
onde vários reflexos são gerados (por exemplo, o reflexo de extensão
cruzada e o reflexo de flexão), e os interneurônios são ativados e
transmitem sinais que eventualmente atingem o córtex (Figura 1).
Este modelo de FES é altamente complexo em comparação com os
modelos comumente assumidos nos quais apenas o componente
motor é considerado e os efeitos do neurônio motor superior não são
abordados. Estratégias típicas de modelagem consideram os músculos
como atuadores, a trajetória articular como entrada e a estimulação
elétrica como saída. A complexidade desses modelos decorre do
número de articulações incluídas, não da consideração da rede
biológica envolvida no controle sensório-motor. O modelo aqui
apresentado é simplificado em relação à complexidade de um sistema
vivo porque a atividade gerada externamente do músculo-alvo também
resulta em uma mudança na atividade dos músculos antagonistas e
também pode afetar as interações ambientais. Neste modelo, o tráfego
neural é aumentado por sinais de propriocepção e exterocepção que
seguem segmentos corporais externamente ativados. Essa integração
de sistemas neurais foi demonstrada na reinervação direcionada
aplicada em próteses de braço (Kuiken e outros, 2007), e é possível que
essa abordagem possa eventualmente ser utilizada em sistemas FES.
Neste artigo, discutimos os desenvolvimentos tecnológicos nos
domínios de estimuladores miniaturizados, eletrodos, sensores e
comunicação sem fio, bem como os resultados de ensaios clínicos e a
comercialização de sistemas FES.

Figura 1.Modelo dos efeitos da estimulação elétrica periférica. O estimulador gera uma voltagem que cria um campo elétrico pulsátil que ativa neurônios aferentes e eferentes,
resultando em ativação direta dos músculos que são inervados pelo nervo estimulado e diversas respostas reflexas. A parte superior da figura apresenta dois aspectos que precisam ser
considerados: a lesão e a complexa rede envolvida no controle do movimento.
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Figura 2.Um modelo de controlador hierárquico híbrido para estimulação elétrica funcional (painel direito) em paralelo com o modelo simplificado de controle natural (painel esquerdo).
2. Métodos de controle para FES
A mimese do controle biológico tem a maior probabilidade de
restauração bem-sucedida da função.van den Brand et al., 2012; Popović e
Popović, 2011). O modelo mimético possui uma estrutura híbrida
hierárquica (HHS) (Tomović et al., 1995), como mostrado no painel direito de
Figura 2. Os níveis mais altos consideram os estados finitos (controle
discreto), enquanto os níveis mais baixos incluem a dinâmica (controle
contínuo baseado em modelo).
O adjetivo ''híbrido'' descreve o comportamento que pode ser
definido pela interação de subsistemas no contexto de dinâmicas
contínuas e eventos discretos. A organização hierárquica do
controlador facilita o gerenciamento de sua complexidade. Os níveis
mais altos da hierarquia requerem modelos menos detalhados
(abstrações discretas) do funcionamento nos níveis mais baixos. Os
níveis mais baixos incorporam as interações de componentes discretos
e contínuos (Tomović et al., 1995).
O bloco ''Sensores'' (detecção de intenção) emFigura 2representam
a interface entre o usuário e o FES. Este canal de comunicação permite
ao usuário acionar/selecionar a operação e adaptar o processo com
base nos sensores que fornecem informações on-line sobre os efeitos.
A interface cérebro-computador (BCI) é um tipo promissor de sensor
que detecta a atividade do sistema biológico.Savic et al., 2014).
Exemplos da implementação efetiva de uma BCI para o controle de FES
são apresentados em outro lugar (Pfurtscheller e outros, 2003, 2005). O
BCI está ganhando popularidade porque é controlado diretamente,
possivelmente no nível subconsciente, pelo usuário. O BCI também
está chamando a atenção devido a importantes desenvolvimentos na
miniaturização de dispositivos para registrar a atividade cerebral (por
exemplo, http://www.mBrainTrain.com) e técnicas avançadas de
processamento. Alternativamente, um método bastante invasivo de
interface com o cérebro é usar uma interface cérebro-máquina (IMC),
que fornece muito mais dados em comparação com o BCI (por
exemplo,Schwartz e outros, 2006). A percepção artificial é outra nova
modalidade para o reconhecimento da intenção. Nesse caso, a visão
artificial é controlada pelo usuário e fornece sinais suficientes para o
controle de um dispositivo de assistência (Došen et al., 2010; Marković
et al., 2014; Hao et al., 2013; Štrbac et al., 2014).
Uma vez detectada a intenção do usuário, um sistema de feedback
usando dados discretos e amostrados seleciona um programa de um banco
de dados criado a partir de observações e modelos sinérgicos de movimento
797
(Grasso et al., 2004; Ivanenko e outros, 2004). Este método de controle é
equivalente ao controle biológico no nível do tronco cerebral e da medula
espinhal. Os modelos discretos incluem um gerador de padrão motor
central (Dietz, 2003) se necessário (por exemplo, atividades cíclicas, como
marcha ou ciclismo). O modelo discreto incorpora dois elementos: sinergias
temporais e espaciais que lidam com o tempo e as atividades individuais no
nível conjunto (Popovic, 2003). Um método bem adequado para a
implementação de controle discreto é conhecido como controle de estado
finito (FSC). FSC é uma técnica simbólica que se baseia em modelos não
paramétricos de movimento (Tomović et al., 1995). Modelos não
paramétricos usam teoria de conjuntos e símbolos em um espaço de fase
multidimensional. O FSC é adequado porque trata da redundância, não
linearidade e variabilidade temporal do sistema. O FSC opera com base em
três componentes: (1) a base de regras, que consiste no conjunto de regras
de produção; (2) estruturas de dados contendo os fatos conhecidos
relevantes para o domínio de interesse; e (3) o intérprete desses fatos e
regras. Uma característica importante de um sistema FSC é a capacidade de
olhar primeiro para os fatos estabelecidos e prosseguir (encadeamento para
frente) ou partir dos objetivos, ou seja, dos componentes de ação das regras
(encadeamento para trás). As regras no FSC podem ser definidas
heuristicamente por meio de um procedimento conhecido como
''artesanato'', ou podem ser geradas automaticamente através da
classificação da máquina (Tomović et al., 1995; Došen e Popovic, 2008; Jonić
et al., 1999; Kostov et al., 1995; Nikolic e Popovic, 1998).
O feedback contínuo no nível da articulação é essencial para um
movimento suave e biológico por causa das propriedades do sistema
músculo-esquelético. O modelo deve incorporar as propriedades dos
sistemas sensório-motores de um determinado sujeito, porque uma
deficiência resultará em diferenças em comparação com um sujeito
saudável, e os sistemas sensório-motores variam muito entre os indivíduos
com deficiência. Este nível do modelo é responsável pela ativação de grupos
musculares específicos e é essencial para a prestação de movimentos
funcionais. O controle baseado em modelo depende de um modelo
esquelético do corpo com as articulações acionadas por músculos ativados
externamente. O modelo deve contemplar os tendões e ligamentos que
conectam músculos e ossos e controlam a rigidez das articulações. Um
aspecto importante que ainda precisa ser resolvido é a variabilidade
temporal das respostas dos músculos (por exemplo, fadiga muscular,
habituação, etc.). Além disso, não é fácil incorporar músculos bi e
multiarticulares ao modelo. É ainda mais difícil
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Figura 3.Um modelo de articulação baseado nas propriedades fisiológicas de músculos agonistas estimulados e músculos antagonistas passivos. O modelo considera basicamente todos os músculos
que atuam em uma articulação como um único músculo (equivalente). O modelo deve ser adaptado se forem considerados músculos biarticulares e multiarticulares para ativação. O modelo completo
deve incluir tendões e ligamentos.

incluir as respostas reflexas dos músculos antagonistas quando a ação
é gerada no músculo agonista. Um modelo da junta derivado de
estudos detalhados (por exemplo,Shue e outros, 1992) é mostrado em
Fig. 3.
As propriedades não lineares de um músculo (força muscular versus
comprimento, força muscular versus velocidade de encurtamento, recrutamento e
dinâmica de ativação) são específicas para cada músculo (por exemplo,Stein e
outros, 1999). A estimativa dos parâmetros esqueléticos e das propriedades
correspondentes dos ligamentos e tendões foi parcialmente resolvida com
precisão suficiente em humanos com deficiências (por exemplo,Chizeck et al.,
1999). Essas descobertas sugerem que o controle baseado em modelo é um
método eficiente e importante para simular o comportamento de um sistema; no
entanto, esta abordagem não é adequada para controle em tempo real.
3. Eletrodos e estimuladores
Figura 1mostra um modelo de um sistema biológico que é ativado
por estimulação elétrica externa na periferia. A interface entre a fonte
da carga elétrica (estimulador) e o
tecidos é fornecido por eletrodos. Os eletrodos podem ser aplicados na
pele ou implantados, e podem ser conectados a um estimulador
externo com fios ou construídos como parte do implante. Os eletrodos
devem ser biocompatíveis, seguros, ter longevidade adequada e
fornecer seletividade suficiente para garantir que apenas o sistema
motor visado seja ativado. Aqui, abordamos apenas o problema de
seletividade, assumindo que os problemas relacionados à segurança e
à operação de longo prazo dos materiais de interface foram resolvidos.
Para documentar a complexidade da seletividade, primeiro
discutimos a anatomia e a fisiologia dos sistemas periféricos do braço/
mão (Fig. 4).
O nervo ulnar entra no compartimento anterior do antebraço
através das duas cabeças do flexor ulnar do carpo e segue ao longo da
ulna. O nervo ulnar viaja profundamente ao flexor ulnar do carpo e se
divide em três ramos: (1) os ramos musculares do nervo ulnar, (2) o
ramo palmar do nervo ulnar e (3) o ramo dorsal do nervo ulnar. O
nervo ulnar entra na palma da mão passando superficialmente ao
retináculo dos músculos flexores através do canal ulnar e divide-se em
ramos superficial e profundo.

Figura 4.Corte transversal do antebraço, principais nervos do braço e da mão (painel central) e anotação do plexo braquial dos nervos espinhais (painel direito).
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Figura 5.Imagens dos nervos periféricos de dois braços em cadáveres (painéis superior e inferior).
O nervo ulnar inerva muitos músculos (p. interósseos e os interósseos
palmares). Através do ramo superficial, inerva o palmar curto. O nervo
ulnar transmite informações sensoriais do nervo cutâneo e outros
nervos do quarto e quinto dedos. O nervo radial origina-se do fascículo
posterior do plexo braquial. Esse nervo inerva muitos músculos e
transmite sinais aferentes da maior parte das costas da mão. O nervo
mediano é formado por partes dos fascículos medial e lateral do plexo
braquial e inerva muitos músculos.
Com base nas descrições acima, fica claro que mesmo que apenas
um dos três nervos listados seja ativado completamente, muitos
músculos agonistas e antagonistas se contrairiam e seria muito difícil
controlar o nível de força. Portanto, os eletrodos devem atingir
unidades motoras individuais diretamente e não nervos inteiros.
A segunda questão a ser considerada diz respeito à topologia do nervo,
que difere de indivíduo para indivíduo e deve ser definida individualmente
para a aplicação efetiva da FES. Ou seja, as terminações nervosas em seus
locais de conexão com os músculos são diferentes entre os indivíduos. Essas
diferenças são evidentes nas imagens (Fig. 5) adquirida durante
Figura 6.Diâmetro do nervo e a velocidade de propagação dos potenciais de ação para o sistema
sensorial no braço. As células de Merkel, Ruffini, Crouse e Pacini e os receptores capilares são
sensores exteroceptivos, enquanto os fusos musculares e os órgãos tendinosos de Golgi são
sensores proprioceptivos.
799
Figura 7.A taxa de descarga para um e dois pontos adjuntos na pele. Modificado de
Textbook of Medical Physiology, AC Guyton, Saunders, 1991.
nossos estudos com cadáveres (resultados não publicados adquiridos com
AJ Hoffer na University of British Columbia, Vancouver, Canadá). Este
trabalho seguiu rígidos princípios éticos aprovados pelo NIH, Bethesda, EUA,
e pelo comitê de ética local.
O terceiro aspecto a ser considerado é o limiar de estimulação com
base no tamanho dos nervos específicos.Fig. 6mostra o diâmetro e a
velocidade de propagação dos potenciais de ação das fibras sensoriais
do braço.
É necessário definir diferentes intensidades de estimulação com
base no diâmetro da via neural que está sendo visada, pois o limiar
para gerar um potencial de ação varia com o tamanho do nervo. O
mesmo é verdade para os nervos motores. Finalmente, é importante
considerar a neurofisiologia relacionada à taxa de disparo (Fig. 7).
A consequência direta do fato de a taxa de descarga estar
correlacionada com a força da estimulação pode ser usada como
elemento estratégico para ativação de nervos periféricos.
Os sistemas FES avançados devem fornecer um controle preciso por
meio da variação da amplitude, duração do pulso e taxa de disparo para
cada canal de estimulação em sistemas com eletrodos implantáveis ou de
arranjo de superfície. Os estimuladores são componentes eletrônicos do FES
que, em última análise, integram a fonte de um trem de pulsos de carga
elétrica elevando a baixa tensão fornecida por uma bateria a um alto
800 DB Popović / Journal of Electromyography and Kinesiology 24 (2014) 795–802
tensão por meio de um conversor DC/DC com um estágio de saída. Este
dispositivo controla a corrente na forma de pulsos bifásicos compensados
por carga dentro da faixa determinada pelo tipo de eletrodo usado. A
frequência dos pulsos, sua duração e amplitude individuais, o tipo de
compensação de carga e o tempo de subida e descida são controlados por
um microcomputador que faz parte do estimulador. Os estimuladores
avançados usam conversores DC/DC de alta eficiência, microcontroladores
rápidos de baixa potência com vários conversores analógico-digitais e várias
saídas digitais controlando os estágios de saída. Os estimuladores para
sistemas implantáveis se beneficiam dos desenvolvimentos na indústria de
marcapassos (embalagem, fonte de bateria, materiais biocompatíveis). A
maioria dos estimuladores avançados possui comunicação sem fio com
plataformas Windows ou Android para configuração off-line (por exemplo,
Malešević et al., 2012). Os maiores desafios no domínio dos estimuladores
implantáveis estão relacionados com a ligação dos eléctrodos, a baixa
capacidade das baterias, as dificuldades associadas à recarga de um
dispositivo que se encontra no interior do corpo e a comunicação com
sensores externos necessários para a condução por sensores ou fechados
-controle de loop.
Com relação aos eletrodos, as melhores escolhas são os implantes que
fazem interface direta com os neurônios. Os eletrodos de manguito
introduzidos na década de 1970 estão agora disponíveis e funcionais com
uma variedade de pontos de contato (Durand et al., 2005; Rodriguez e
outros, 2000). Esses eletrodos podem direcionar o campo elétrico dentro do
nervo e fornecer a resposta seletiva necessária. A alternativa é o uso de
eletrodos intraneurais, como eletrodos intrafasciculares transversais (
Boretius et al., 2010; Raspopovic et al., 2014), eletrodos como o Utah slant
array (Branner e outros, 2001) ou arranjos de eletrodos que podem ser
posicionados ao longo da medula espinhal (Gad e outros, 2013).
Com base na discussão apresentada acima, as seguintes conclusões
podem ser apresentadas: (1) Os eletrodos multi-pad podem ser
implantados em ou ao redor dos nervos periféricos (Navarro e outros,
2005). Existem vários locais possíveis onde os nervos podem ser
separados dos tecidos circundantes em comprimentos suficientes para
alojar eletrodos de manguito ou eletrodos intraneurais; (2) Variando os
potenciais dos eletrodos que estão em contato com os tecidos neurais,
é possível direcionar as correntes; assim, ativando seletivamente
porções do nervo; (3) Variando a taxa de estimulação, é possível ativar
os nervos periféricos de forma a produzir diferentes efeitos nos
músculos e, assim, gerar episódios distintos e fortemente
correlacionados com a força da estimulação; e (4) Variando o nível de
estimulação, é possível ativar fibras motoras e proprioceptivas,
No entanto, os eletrodos implantáveis deste tipo não são adequados
para terapia. Uma alternativa é o uso de eletrodos intramusculares que são
implantados por uma agulha e retirados após a terapia, simplesmente
puxando-se pela sua extremidade livre (Daly et al., 2000).
O sistema implantável BION tem sido sugerido e testado em
diversas aplicações (Loeb e outros, 2001). BION é uma unidade de
estimulação em miniatura que integra os eletrodos e se comunica com
a unidade de controle central e recebe energia sem fio. Uma versão
posterior do BION inclui uma bateria recarregável, mas isso resultou no
tamanho do dispositivo sendo muito grande para ser adequado para
implantação por uma agulha subdérmica como originalmente
sugerido. Uma nova solução para enviar a corrente elétrica
seletivamente profundamente nos tecidos é o chamado sistema
''roteador'' no qual os eletrodos são implantados, mas são ativados
sem fio através da pele (Gan e outros, 2007).
Para terapia, o uso de eletrodos de superfície é muito preferido
porque eles não são invasivos e a faixa de preço de sua aplicação é
adequada. Atualmente, os eletrodos de superfície são aplicados com
um gel biocompatível que proporciona estabilização na pele e
excelente distribuição da corrente sobre a superfície do eletrodo. Os
eletrodos de superfície convencionais são adequados para grandes
músculos com inervação próxima à pele. Para melhorar a seletividade do
FES para atividades como estender os dedos sem ativar os extensores do
punho ou flexionar os dedos sem ativar os flexores do punho, é preferível o
uso de um novo arranjo de eletrodos (Popović e Popović, 2009). Tecnologia
disponível que seleciona automaticamente e ativa de forma assíncrona
algumas almofadas do arranjo de eletrodos (Malešević et al., 2012) fornece o
controle apropriado de funções (Popović-Maneski et al., 2013a). A
estimulação assíncrona também é uma chave para reduzir a taxa de
estimulação, adiando assim o início da fadiga muscular.Popović-Maneski et
al., 2013b). Esta descoberta importante também suporta o uso de arranjos
de eletrodos em grandes músculos (por exemplo, o quadríceps enquanto
auxilia na posição de pé/caminhada) porque o tempo antes do início da
fadiga pode ser bastante aumentado (Malešević et al., 2010). A tecnologia
atual permite o uso de basicamente qualquer formato de eletrodo com
muitos eletrodos pequenos (área de aproximadamente 1 cm2) e o gel
condutor.
4. Sensores para sistemas FES
A micro e a nanotecnologia permitem o monitoramento em tempo real
da posição, velocidade, aceleração, orientação no espaço, distância e muitas
outras propriedades físicas. Os sensores de corrente são pequenos,
requerem baixo consumo de energia e podem ser integrados a um
microcomputador e circuitos de comunicação sem fio. Embora os sensores
sejam miniaturas, eles ainda não são aceitáveis para certas aplicações (por
exemplo, dedos e mãos).
No momento, não existe um sistema que permita a medição não
invasiva da força gerada por um músculo individual. Uma estimativa
dessa força pode ser derivada de sinais de eletromiografia (EMG). A
avaliação da atividade muscular pelo EMG é bastante difícil na presença
de estimulação elétrica, principalmente se mais canais de estimulação
forem aplicados por meio de eletrodos próximos uns dos outros. A
supressão do artefato de estimulação é viável, mas essa abordagem
ainda não foi aperfeiçoada (Frigo et al., 2000; Thorsen e Ferrari, 2009). A
avaliação do nível de contrações por ultrassom ou som não é viável
com as tecnologias disponíveis.
A avaliação das reações do solo está recebendo atenção
considerável, mas ainda existem grandes desafios para obter uma
estimativa em tempo real suficientemente precisa e prática da
distribuição da força sobre a sola durante a caminhada. Os problemas
estão principalmente relacionados ao conforto de caminhar durante o
teste de sistemas de sensores sofisticados e à incerteza das medições
obtidas com as interfaces mais confortáveis.
É importante observar que, se utilizados em configurações de controle em
malha fechada, os sensores precisam operar em tempo real e, mesmo assim, não
são adequados devido aos atrasos na caracterização da resposta muscular. Os
sensores usados em sistemas de controle acionados por sensores são
apropriados, mas a confiabilidade e a incerteza das medições desses sistemas
permanecem um problema.
O uso de sensores biológicos é uma ideia atraente (Sinkjær et al.,
2003). Sensores biológicos se comunicam com o sistema nervoso
central por meio de neurônios aferentes; portanto, as informações
podem ser extraídas de gravações de nervos periféricos (Popović et al.,
1993).
5. Sistemas híbridos
FES pode ser aplicado e resultará em contração muscular se os
músculos forem inervados. A estimulação de músculos desnervados
com grande carga elétrica gerará contração, mas a força da contração
permanecerá abaixo da faixa útil para o movimento ou para o controle
da rigidez articular. Em geral, o músculo
 DB Popović / Journal of Electromyography and Kinesiology 24 (2014) 795–802
A saída produzida pela estimulação elétrica em pessoas com deficiência é
menor em comparação com a característica de saída para indivíduos
saudáveis. A deficiência também leva à atrofia e pode resultar em
contraturas articulares e alterações nos comprimentos dos músculos não
utilizados (por exemplo, a amplitude de movimento durante a extensão
simultânea do quadril e do joelho pode ser reduzida).
A solução para situações em que o FES não é adequado é a
combinação de um exoesqueleto leve e modular que forneça as
funções necessárias, conforme originalmente sugerido porPopović et
al. (1989). A implementação de um sistema híbrido que combinava
órtese de marcha recíproca e quatro canais de estimulação elétrica foi
descrita porSolomonow et ai. (1989). O uso de sistemas híbridos está
ganhando atenção porque muitos sistemas robóticos foram
introduzidos (Ferguson et al., 1999; Kobetic e outros, 2009).
6. Mensagem para levar para casa
A estimulação elétrica funcional é uma ferramenta poderosa para
induzir a contração de músculos paralisados. A mobilidade de
paraplégicos completos e a funcionalidade total para manipulação de
objetos e preensão em tetraplégicos completos ainda precisam ser
alcançadas. No entanto, os efeitos residuais sugeridos na literatura em
pacientes pós-AVC e pacientes com lesões medulares incompletas são
promissores. O uso terapêutico do FES está se beneficiando dos novos
eletrodos de arranjo e estimuladores eficazes, particularmente quando
integrados a exercícios para fornecer feedback de excitação. O uso
terapêutico da FES também está melhorando com o uso do BCI para
controle. Um elemento importante que precisa ser melhorado é a
facilidade de montagem e o uso de sistemas de estimulação de
superfície,
Os sistemas implantáveis têm uma vantagem definitiva quando é
necessário um período prolongado de uso. Os principais desafios estão
relacionados à tecnologia utilizada para os eletrodos, conectores e
fornecimento de energia para o estimulador. Os eletrodos devem ser
projetados de forma que não prejudiquem os sistemas sensório-
motores preservados e não se deteriorem devido às condições
ambientais. Os conectores devem ser seguros, pequenos e permitir a
eventual substituição do eletrodo ou do estimulador. A fonte de
alimentação do estimulador deve ser recarregável e também
reprogramável. Em última análise, esse objetivo requer transmissão
eficiente de energia de e para o estimulador.
Nem a superfície nem os sistemas implantáveis fornecem feedback
adequado ao usuário. Os sensores precisam ser integrados em uma
rede que forneça dados semelhantes a uma rede de detecção natural.
Nesse domínio, é ainda mais importante que a pesquisa em
neurociência e os testes clínicos forneçam evidências sólidas sobre os
meios ideais de feedback. O feedback deve permitir o uso do sistema
no nível subconsciente e apoiar sua integração com o mecanismo de
controle biológico preservado. O desenvolvimento do sensor é
igualmente importante para o uso do FES e o feedback fornecido ao
usuário.
Finalmente, por meio de estudos clínicos, os pesquisadores precisam
demonstrar aos cuidadores e profissionais de saúde os benefícios do FES
que tornam esses sistemas comercialmente viáveis para usuários e
médicos.
Conflito de interesses
O autor declara não haver conflito de interesses.
Agradecimentos
A pesquisa que levou a este artigo de revisão foi parcialmente
financiada pelo Ministério da Educação, Ciência e
801
Desenvolvimento Tecnológico, República da Sérvia, nº 175016 e
Fundação Nacional de Pesquisa Dinamarquesa.
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Dejan B. PopovićProfessor de Engenharia Biomédica,
Universidade de Belgrado, Sérvia. Ele recebeu seu PhD
em 1982 pela Universidade de Belgrado, na Sérvia.
Membro da Academia Sérvia de Ciências e Artes (SASA).
Ele publicou cerca de 500 publicações, das quais cerca de
100 em periódicos revisados por pares, vários livros e
detém várias patentes, todas no domínio de sistemas
assistivos para pessoas com deficiência. Foi professor da
Universidade de Alberta, Edmonton, Canadá; University
Ele é editor do Journal of Automatic Control, Belgrado;
Editor associado do IEEE Transactions on Neural Systems
and Rehabilitation Engineering; membro do conselho de
Revistas de Engenharia Médica e Física e Neurorreabilitação. É bolseiro e membro
fundador da EAMBES.