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COMPROMISSOS DO GOVERNO BRASILEIRO COM A PLATAFORMA DA CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE POPULAO E DESENVOLVIMENTO1
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Apresentao, 7 Nota das organizadoras, 9 Sntese das saudaes das integrantes da Mesa de Abertura, 11 Conferncia de Abertura A Plataforma de Cairo e as iniciativas na Amrica Latina e Caribe para a sua realizao no contexto de Cairo + 15 Tas de Freitas Santos, 13 Primeira mesa: Balano das aes e perspectivas para o futuro O legislativo e o Programa de Ao da CIPD Angela A. Donini e Alcinda M. Machado Godoy, 19 Balano e Propostas Rumo ao Cairo +20: a perspectiva da CNPD Eduardo Rios Neto, 41 Debate, 61 Segunda mesa: Acesso contracepo segura Acesso contracepo segura Andr Junqueira Caetano, 63 Debate, 85 Terceira mesa: Acesso ao aborto legal Acesso ao aborto legal e ao abortamento inseguro: a barreira dos valores Gilberta Soares, 87 Debate, 105 Quarta mesa: Educao integral em sexualidade dos jovens Avaliao das polticas pblicas sobre educao sexual e juventude: da Conferncia do Cairo aos dias atuais Cristiane S. Cabral e Maria Luza Heilborn, 107
Debate, 135 Quinta mesa: Preveno do HIV/AIDS entre mulheres Contribuies para a anlise das estratgias de preveno da disseminao do HIV entre mulheres no Brasil: o preservativo feminino em foco Regina Maria Barbosa e Ins Perptuo, 137 Debate, 157 Sexta mesa: Ateno s DST em mulheres Ateno s DST em mulheres Wilza Vieira Villela e Valdir Pinto, 85Debate, 159 Debate, 179 Sntese das recomendaes e encaminhamentos da Oficina, 181 Anexo 1: Programao da Oficina de Trabalho: Compromissos do governo brasileiro com a plataforma da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento: rumos para Cairo + 20, 185 Anexo 2: Glossrio, 189
Apresentao
Esta publicao resultado da Oficina de Trabalho Compromissos do Governo Brasileiro com a Plataforma da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento: Rumos para Cairo + 20, realizada em dezembro de 2009. Aqui esto reproduzidos as intervenes apresentadas pelas/os participantes, uma sntese dos debates e as recomendaes e encaminhamentos aprovados. Promovida pela Secretaria de Polticas para as Mulheres, Associao Brasileira de Sade Coletiva e Ministrio da Sade, com o apoio do Fundo de Populao das Naes Unidas, a Oficina reuniu gestoras e gestores pblicos, pesquisadoras e pesquisadores, especialistas e representantes de organizaes do movimento social para discutir e avaliar a implementao dos compromissos assumidos pelo Brasil em 1994, na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento. A Conferncia de Cairo representa ainda hoje, um marco no tratamento das questes relativas ao planejamento e desenvolvimento populacional. a partir de sua realizao que as perspectivas controlistas do lugar perspectiva de direitos no campo da sade sexual e reprodutiva. O Brasil como um dos pases signatrios da Plataforma est comprometido com as metas a serem atingidas at 2014, por meio de polticas pblicas e atividades programticas. A proximidade desta data limite impe comunidade internacional e ao Brasil , em particular, uma anlise do que foi realizado e das lacunas ainda existentes, visando propor aes que permitam o cumprimento exitoso dos compromissos assumidos. importante ressaltar que houve avanos importantes no Brasil. Estes se referem tanto a criao de novos marcos normativos consoantes com a perspectiva de direitos quanto implementao de polticas pblicas concretas, expressas em planos e programas como o II Plano Nacional de Polticas para as Mulheres e a Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Reprodutivos. Por outro lado, igualmente importante reconhecer que a equidade no acesso aos servios e insumos que garantam o pleno exerccio dos direitos sexuais e reprodutivos de cidads e cidados brasileiros ainda um desafio a vencer. Foi com o objetivo de contribuir para esse processo, que a Secretaria de Polticas para Mulheres props a realizao desta oficina, na qual durante dois dias de intensa discusso, foram examinadas as realizaes do governo brasileiro e as dificuldades enfrentadas para o cumprimento dos compromissos e das metas traadas na Plataforma. Na ocasio tambm foram definidas recomendaes e encaminhamentos para a ao futura das instncias governamentais em direo a Cairo + 20.
RUMOS PARA CAIRO +20 Apresentao
No momento que se completa 15 anos da realizao da Conferncia de Cairo fundamental renovar o compromisso do Estado brasileiro com um olhar abrangente sobre os princpios estabelecidos em sua Plataforma, no os reduzindo a uma rea disciplinar ou campo de saber. Entre as recomendaes derivadas da Oficina, encontra-se a de revitalizar a Comisso Nacional de Populao e Desenvolvimento (CNPD), reconhecendo seu inestimvel papel de monitoramento permanente do cumprimento dos compromissos assumidos e de propositora de estratgias para superao de obstculos a sua implementao. Como se poder observar a partir da leitura da presente publicao, h um acirrado debate acerca das polticas e estratgias para o alcance das metas de Cairo. Temos a convico de que a partir do confronto de idias e posies que encontraremos os melhores caminhos para viabilizar nosso compromisso enquanto pas com uma vida plena de igualdade e direitos para cada cidado e cidad brasileira. Boa leitura. Nilca Freire Ministra da Secretaria de Polticas para as Mulheres
RUMOS PARA CAIRO +20 Apresentao
Nota das organizadoras

Foi realizada, dias 10 e 11 de dezembro 2009, por iniciativa da Secretaria de Polticas para Mulheres da Presidncia da Repblica (SPM/PR) e com apoio do Fundo de Populao das Naes Unidas, uma oficina de trabalho visando analisar os avanos realizados pelo governo brasileiro no cumprimento dos compromissos assumidos com a plataforma do Cairo nos aspectos relativos aos Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos e identificar as lacunas ainda existentes. O objetivo de tal proposta foi contribuir, por meio de recomendaes e sugestes, para o delineamento de aes para os prximos cinco anos que permitam ao pas um balano positivo em 2014, trmino da vigncia dos acordos estabelecidos em 1994. Para tanto, um grupo de cerca de 50 pesquisadores/as, gestores/as e lideranas da sociedade civil foi convidado a se debruar, ao longo de dois dias de trabalho, sobre os seguintes temas: acesso contracepo segura, acesso ao aborto legal, preveno do HIV/AIDS, educao sexual dos jovens e ateno s DST. Cada um dos temas foi apresentado por um/a especialista e debatido pelo/a gestor/a responsvel pela implementao das aes de governo relativas ao respectivo tema. Este formato teve a inteno de facilitar o entendimento da relao entre os resultados, analisados pelos/as pesquisadores/as, e aes governamentais especficas. No sentido de situar o debate num cenrio mais amplo, as apresentaes foram precedidas por uma anlise do estado atual dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos na Amrica Latina, dos avanos relativos garantia desses direitos no legislativo brasileiro e da atuao da Comisso Nacional de Populao e Desenvolvimento, respectivamente. Esta publicao pretende compartilhar a riqueza da oficina com os/as demais interessados/as na garantia dos direitos sexuais e direitos reprodutivos e no cumprimento da Plataforma do Cairo no Pas. Para tanto, os textos que subsidiaram as exposies dos/as pesquisadores/as so apresentados na ntegra, seguido de excertos dos debates. A sntese das recomendaes e encaminhamentos da oficina encerra esta publicao. Desejamos uma leitura proveitosa e agradvel. As organizadoras.
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RUMOS PARA CAIRO +20 Nota das organizadoras
Mesa de Abertura
Mrcia Bassit Ministra da Sade (interina) Tlia Negro Secretria Executiva da Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Alice Portugal Deputada Federal Nilca Freire Ministra da Secretaria de Polticas para as Mulheres
RUMOS
Sntese das saudaes das integrantes da Mesa de Abertura

A Ministra da Sade interina, Dra. Mrcia Bassit, saudou a oportunidade do seminrio e comentou as aes e avanos obtidos em relao s polticas de ateno integral sade das mulheres, tendo em vista a comemorao dos 25 anos do PAISM. No balano do Programa Mais Sade, o planejamento familiar havia sido uma das aes mais bem avaliadas. Temas como o planejamento reprodutivo, ateno ao pr-natal, ao aborto inseguro, s vtimas de violncia, a vigilncia da morte materna, o Pacto pela Reduo da Mortalidade Neonatal e Materna integram hoje a agenda estratgica do MS. Houve avanos tambm no acesso da populao aos medicamentos, a exames (como mamografias), a tratamentos de quimioterapia e radioterapia, distribuio de preservativos, dentre outros. A ministra tambm destacou alguns dos desafios para os prximos anos: proteo frente grande incidncia de Aids entre as mulheres; melhoria da ateno ao pr-natal, aumentando o nmero de consultas; incentivo prtica responsvel do parto domiciliar; construo e fortalecimento das redes de ateno obsttrica na linha do cuidado; expanso das redes estaduais de ateno integral sade da mulher em situao de violncia; monitoramento dos servios de aborto legal; ampliao da produo nacional de contraceptivos; melhoria do ambiente hospitalar; implementao da ateno integral sade das mulheres na fase do climatrio e menopausa. A secretria executiva da Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, Tlia Negro, ressaltou a importncia do monitoramento eficiente dos avanos e obstculos das polticas pblicas nos quinze anos ps-Cairo, considerando a falta de recursos encontrada para esta tarefa nos ltimos anos. Reafirmou a necessidade de construir estratgias para o cumprimento da Plataforma do Cairo em dilogo com o Estado. Segundo Tlia, o movimento de mulheres foi protagonista na Conferncia do Cairo, na qual os direitos humanos foram explicitados no campo da sexualidade e da reproduo, reconhecendose que as mulheres fazem parte de um contingente que tem menores condies de decidir sobre os
PARA CAIRO +20 Sntese das saudaes das integrantes da Mesa de Abertura
rumos de suas vidas. Dentre os desafios, aponta alguns temas, tais como, proteo ao HIV, ateno violncia domstica e sexual, reduo da morte materna, financiamento da sade e - o que designa de agenda pendente - legalizao do aborto e afirmao de direitos relativos diversidade sexual. A Deputada Alice Portugal (PCdoB/BA) abordou o tema da participao das mulheres na poltica, tambm um dos objetivos da Plataforma do Cairo. Comentou o baixo percentual de mulheres que compem a bancada feminina no Congresso Nacional, realando o fato de no serem todas feministas. Embora o Colgio de Lderes tenha uma estrutura hierrquica muito rgida, uma parceria importante com o presidente da Cmara dos Deputados permitiu que, pela primeira vez, a Bancada Feminina nele tivesse assento, com direito a voz e no a voto. Lembra que nunca houve uma mulher ocupando cargo na mesa diretora da Cmara dos Deputados. H uma PEC proposta pela Deputada Luiza Erundina - em tramitao a esse respeito. Encerrando a mesa de abertura, a Ministra da Secretaria de Polticas para as Mulheres, Nilca Freire, destacou a importncia de que as polticas pblicas sejam formuladas sob a tica da cidadania das mulheres. Os temas debatidos tm determinantes estruturais que obstaculizam, muitas vezes, o cumprimento da Plataforma. Devemos revigorar o olhar integral dos princpios estabelecidos na Plataforma do Cairo, no reduzi-los a uma rea disciplinar ou campo de saber (demografia, sade), mas acionar uma abordagem mais ampla para tornar-se um desafio.
RUMOS PARA CAIRO +20 Sntese das saudaes das integrantes da Mesa de Abertura
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A Plataforma de Cairo e as iniciativas na Amrica Latina e Caribe para a sua realizao no contexto de Cairo + 15
Tas de Freitas Santos1 O que se pretende nesta fala apresentar uma sntese do documento Informe de Amrica Latina sobre los progresos y las perspectivas de la implementacin del Programa de Accin de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo, 1994-2009, produzido e apresentado no Seminrio Regional Avances y acciones clave para la implementacin del programa de accin de El Cairo, a 15 aos de su aprobacin, seminrio este preparado pelo Centro Latino-americano e Caribenho de Demografia (CELADE) Diviso de Populao da CEPAL , em coordenao conjunta com o Escritrio Regional para Amrica Latina e Caribe e com o Escritrio do Caribe do Fundo de Populao das Naes Unidas (UNFPA), e em colaborao com as Divises da CEPAL de Assuntos de Gnero e de Desenvolvimento Social. O documento apresenta progressos alcanados, limitaes e questes pendentes na implementao do Programa de Ao do Cairo e sua relao com os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) na Amrica Latina. O documento tambm sugere o caminho a ser seguido, observando os desafios da regio, tanto para os que no atingirem os objetivos estabelecidos quanto pelo surgimento de novos problemas e questes emergentes no necessariamente considerados no Cairo. Pode-se dizer que a Amrica Latina sofreu uma profunda transformao demogrfica nas ltimas dcadas, a transio demogrfica. Na maioria dos pases latino-americanos, o declnio da mortalidade iniciou o processo de transio demogrfica que ocorreu em um contexto de melhoria das condies de vida, da urbanizao, do aumento da educao, da reduo da fecundidade, da expanso da cobertura urbana dos servios de sade, dos avanos na medicina. Em meados do sculo passado, a expectativa de vida ao nascer era de 52 anos e a taxa de mortalidade infantil chegou a 127 mortes por mil nascimentos. Durante os cinco anos 2005-2010 esses valores foram estimados em 73,4 anos e 21,7 por mil, respectivamente. No entanto, apesar do caminho seguido para a convergncia nos nveis, ainda persistem diferenas significativas, o que mostra que h ainda uma margem ampla para aumentar a sobrevivncia dos povos da regio, especialmente considerando que o nvel de mortalidade semelhante ao que exibiram os pases mais desenvolvidos h 25 anos.
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RUMOS PARA CAIRO +20 Conferncia de Abertura
UNFPA Brasil.
Representante Auxiliar e Coordenadora de Programas do Fundo de Populao das Naes Unidas

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A fecundidade tem sido o fator da mudana demogrfica com maior impacto na determinao da estrutura etria da populao dos pases. A taxa de fecundidade total declinou de 5,9 filhos por mulher em 1950-1955 para 2,4 filhos entre 2005-2010. O declnio da fecundidade ocorreu em todos os pases da regio, como resultado de um desejo de homens e mulheres de terem menos filhos e maior acesso educao e do aumento do uso de mtodos modernos de planejamento familiar, facilitado principalmente pela oferta de programas de sade reprodutiva. A heterogeneidade de situaes, como no caso da mortalidade, tambm se faz notar. De fato, semelhana da mortalidade, a taxa de fecundidade total da regio apresenta grandes variaes entre os pases, entre as reas urbanas ou rurais, entre os nveis de escolaridade e renda, status tnico-racial e outras variveis. Na Amrica Latina, a migrao internacional desempenha um papel importante na determinao da dinmica demogrfica, na dinmica econmica e caracterizao social dos pases. possvel que a migrao internacional desempenhe no futuro um papel mais importante na dinmica populacional dos pases, especialmente a mdio e longo prazo, dada a crescente globalizao das economias, o maior acesso a mercados de trabalho, as maiores facilidades para a mobilidade espacial das pessoas, a crescente internacionalizao das redes familiares e, no menos importante, o impacto econmico das migraes sobre a situao das pessoas e as economias da regio. Se a principal transformao demogrfica da Amrica Latina durante o sculo passado foi determinada pelo seu forte crescimento - que passou de 161 milhes em 1950 para 547 milhes em 2005 -, a deste sculo corresponde a mudanas profundas na estrutura etria. Os grupos etrios mais jovens, que aumentaram 2,5 vezes ao longo do ltimo meio sculo, diminuiro cerca de 17% em 2050. No mesmo perodo, o grupo dos adultos aumentou 3,8 vezes. Mas o aumento mais impactante dado pelo aumento da populao idosa, que cresceu 5,4 vezes entre 1950 e 2005. Este contingente praticamente quadruplicar em 2050, superando os jovens por uma margem de 30%. Este cenrio foi apresentado para mostrar o envelhecimento da estrutura etria da populao como a principal transformao demogrfica em curso. Vale salientar, no entanto, que a regio est vivendo um momento de repensar a concepo de polticas. Muitos dos pases experimentaram ou esto experimentando um perodo em que diminui o peso relativo de pessoas dependentes. Esta situao, chamada de bnus demogrfico ou janela de oportunidade demogrfica, pode representar uma trgua potencial aos cofres pblicos e permite um perodo de reformulao das abordagens de polticas pblicas. Os programas de transferncia condicional de renda, que procuram simultaneamente aliviar situaes de emergncia em termos de pobreza e o corte ciclo do intergeracional, so bons exemplos de tais polticas. Da mesma forma, cita-se a reforma dos sistemas nacionais de sade, mudando o paradigma baseado em cuidados por outros para um baseado na preveno, as polticas de responsabilidades entre homens e mulheres e entre as famlias, Estado e mercado, que satisfaam as necessidades
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atuais e futuras dos cuidados de sade na regio, so fator fundamental para a coeso social e o desenvolvimento inclusivo. O investimento nos jovens, especialmente em educao e sade, talvez a melhor opo para se aproveitar o bnus demogrfico e para melhor atender aos desafios do envelhecimento futuro. Estas mudanas demogrficas constituem apenas uma das particularidades em que se processou a execuo do PoA (Programa de Ao). Outras caractersticas que devem ser destacadas so: a grande e persistente desigualdade socioeconmica e o contraponto entre pobres excludos, um grande segmento da populao e um outro pequeno, mas extremamente rico e poderoso; as complexidades e contradies culturais, especialmente em questes de sexualidade e reproduo, gnero e famlia; e, finalmente, a atual fraqueza institucional na regio, incluindo o papel irregular do Estado, bem como a importncia da sociedade civil. Tendo em conta a integrao das questes populacionais no planejamento do desenvolvimento econmico e social e combate pobreza, a primeira constatao, em geral, que a regio tem feito enormes progressos na melhoria das condies de vida de milhes de mulheres e homens. Dezenas de milhes de pessoas saram da pobreza e indigncia nos ltimos cinco anos, mas a Amrica Latina continua a ser um continente classificado como de renda mdia baixa e caracterizado por uma distribuio desigual da riqueza. Os povos indgenas e negros sofrem grave discriminao no acesso a oportunidades e ao exerccio dos direitos, os indicadores se refletem na forma de diferenciais absolutamente inaceitveis. O uso de informaes scio-demogrficas e de conhecimentos para a formulao de planos e programas de desenvolvimento foi reforado e ampliado em toda a regio. Houve um aumento nas instncias de articulao, transferncia de conhecimentos e partilha de abordagens e metodologias para a produo desta informao. No entanto, a escassez de recursos humanos treinados em demografia e estudos de populao e desenvolvimento ainda fato observvel. Este dficit particularmente evidente nos institutos de estatsticas nacionais e escritrios de planejamento, a formao de perfis necessrios deve ser um ponto de ao imediata para os pases da Amrica Latina. H ainda reas temticas relevantes em que a cobertura e atualidade da informao esto longe de ser aceitvel, como nos casos de mortalidade materna, gravidez na adolescncia, juventude, migrao internacional, deficincia, mobilidade espacial da populao dentro dos pases, povos indgenas e afro-descendentes, catstrofes naturais e de gnero da violncia. Nos ltimos anos, os progressos no desenvolvimento de estatsticas de gnero tm sido importantes, mas muitos pases latino-americanos no tm a capacidade para gerar informaes sobre questes fundamentais, como a participao das mulheres em todos os nveis de tomada de deciso, a pobreza sob uma perspectiva de gnero, o trabalho remunerado e no remunerado das mulheres, o uso do tempo e da violncia contra eles.
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Persiste na regio uma enorme distncia entre a procura e a oferta de mtodos contraceptivos. Diminuir esta distncia um desafio, que parte de um desafio maior: reduzir o dficit de aplicao no exerccio dos direitos reprodutivos e acesso sade sexual e reprodutiva, reconhecidamente em matria de acesso a anticoncepcionais modernos e educao sexual, diminuio da fecundidade dos adolescentes e mortalidade materna. A resposta ao HIV e AIDS na regio teve avanos que poderiam transform-la na primeira no mundo a atingir os compromissos assumidos no Cairo e os ODMs. Mas os esforos nacionais ainda no so suficientes, porque os programas de preveno no atingem as populaes de maior risco, aquelas mais frgeis. Acrescente-se a isto que os esforos tm sido insuficientes para sensibilizar os jovens sobre o HIV e a AIDS e promover seu acesso aos servios de preveno. O estigma e a discriminao ainda pairam sobre pessoas com HIV, e os direitos reprodutivos. Apesar dos progressos, os governos devem desenvolver respostas mais estratgicas e mais coordenadas, enfatizando a preveno na formulao de polticas e compromissos financeiros. Os pases deveriam considerar cuidadosamente a situao dos adolescentes e jovens. Na Amrica Latina e Caribe, a divulgao de informaes e acesso sade sexual e reprodutiva so insuficientes e mostram diferenas acentuadas entre os setores sociais. A fecundidade em adolescentes registrou menores declnios do que os outros grupos de idade, aumentando significativamente a sua contribuio para a fecundidade total. Diferenas nos nveis de acordo com o local de residncia (urbana ou rural), escolaridade ou condio tnico-racial, denotam as desigualdades impostas no exerccio dos direitos e o acesso s oportunidades de uma vida melhor. necessrio melhorar a prestao de sade sexual e reprodutiva para adolescentes e jovens, incluindo a educao sexual, os servios adequados s necessidades deste grupo e do direito privacidade e confidencialidade no acesso e consulta. Progressos sobre a mortalidade materna no so claros, o que representa um desafio para as polticas. Ainda existem grandes desigualdades em sade materna, denotando que esforos devem ser envidados no sentido de eliminar essas lacunas. Em relao s questes de gnero e empoderamento das mulheres, o relatrio constata o progresso na luta contra a discriminao, a desigualdade e a injustia, mas mostra tambm que a situao da mulher latino-americana ainda est longe de ser satisfatria em vrias frentes: diferenas salariais persistem, mesmo para trabalhos semelhantes aos executados por homens; maior informalidade na integrao ao mercado de trabalho; pouca ou nenhuma proteo trabalhista; jornadas de trabalho que se multiplicam para manter uma distribuio de papis tradicionais que sobrecarrega a populao feminina com o cuidado s crianas, doentes e idosos; a discriminao no acesso a oportunidades para integrar as reas de deciso, tanto pblica como privada; nveis intolerveis de violncia contra as mulheres; dificuldades no exerccio dos direitos reprodutivos e acesso global sade sexual e reprodutiva.
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H que se enfatizar, no entanto, que a luta contra a violncia contra as mulheres tem avanado. A terceira gerao de leis contra a violncia de gnero um indicador da relevncia social do tema na regio, incluindo a introduo de novos delitos, que reconhecem as situaes que ocorrem dentro e fora de casa. O grande desafio continua sendo a sua implementao, especialmente no que diz respeito ao acesso justia, e um tipo de sano apropriada. Conforme j mencionado, a regio continuou a avanar no processo de transio demogrfica e as mudanas na estrutura etria trouxeram a abertura de uma janela de oportunidade demogrfica temporria. Para que os benefcios trazidos pelas mudanas na populao se transformem em realidade, pesados investimentos em capital humano e, especialmente, na juventude devem ser feitos. Fundamentalmente, precisamos de polticas educacionais e de trabalho adequadas e abrangentes, que possam cobrir os benefcios do vnculo sobre a cobertura da educao e aumentar o seu impacto na reduo da pobreza e o desenvolvimento sustentvel. Houve avanos significativos na rea de poltica e de institucionalizao da juventude, porm esta institucionalizao enfrenta vrios desafios em quase todos os pases. Entre eles, a incorporao de uma abordagem transversal para facilitar a coordenao entre os diferentes setores do governo, para reduzir a duplicao de esforos, enfatizando aes eficazes, orientadas para a modificao de situaes pr-existentes em que vivem os jovens. No que se refere migrao internacional, a preocupao dos pases tem aumentado e tem multiplicado tambm as instncias de discusso e busca de consenso. Embora tenha havido avanos formais e uma sensibilizao progressiva por temticas anteriormente invisveis, tal como a proteo dos direitos dos migrantes e da discriminao que enfrentam muitas vezes, isso ocorre em paralelo a um clima desfavorvel imigrao para pases desenvolvidos. Reverter este clima e promover uma agenda global que reconhea o direito dos migrantes um dos maiores desafios a ser superado. No que concerne agenda futura para alm do ano 2014, podemos concluir que uma tarefa fundamental reafirmar o compromisso de atingir as metas do Cairo e os ODM at o horizonte temporal proposto, mediante a mobilizao de recursos necessrios. A falta de financiamento adequado continua sendo o maior obstculo para a plena realizao desses objetivos. preciso recordar que os avanos da regio no esto esculpidos em pedra. Ao contrrio, a Amrica Latina sabe o que significa perder em momentos de crise os progressos alcanados durante as fases de crescimento. Os governos devem manter e aumentar os oramentos para o desenvolvimento de sistemas de informao, formao de recursos humanos treinados em demografia e populao, a implementao de polticas que levem em conta as tendncias da populao e suas relaes com o desenvolvimento, buscando a igualdade de gnero e a promoo dos direitos reprodutivos e sade sexual e reprodutiva.
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A maior lio, que resulta da anlise de tudo o que ocorreu nos ltimos quinze anos, que estamos frente a um processo cujo horizonte temporal vai muito alm do que foi estabelecido em 1994 no Cairo. Para as prximas dcadas novos acordos devero ser gerados, novas metas devero ser estabelecidas e novas medidas devero ser implementadas. Uma srie de questes emergentes, algumas no explicitadas no Programa de Ao do Cairo, dever ser considerada, j que esto diretamente relacionadas com a dinmica da populao, sendo at s vezes parte integrante delas. A continuao do envelhecimento populacional, a existncia de sociedades com relaes intergeracionais mais complexas, os efeitos da segunda transio demogrfica, as alteraes climticas, desastres naturais e crises humanitrias, a crise econmica e alimentar, a expanso da nova epidemia de HIV, a articulao entre os papis produtivos e reprodutivos baseados no compromisso de Quito, o contnuo processo de urbanizao associado pobreza urbana, a crescente importncia das migraes internacionais so, entre outras, as questes que sero de importncia crescente no campo das relaes entre populao e desenvolvimento. Esses so novos desafios que se somam aos ainda pendentes, apontados por este relatrio. Urge que governos, sociedade civil e agncias de cooperao internacional comecem a delinear a agenda e planos de ao para enfrentar os complexos desafios das prximas dcadas. O cenrio futuro j est delineado. necessrio construir uma agenda sobre populao e desenvolvimento, em nvel global e regional, nos prximos 30 anos, retomando os elementos do passado recente e do futuro emergente. Junto com essa agenda, imprescindvel estabelecer os instrumentos e mecanismos para avanar. Este o nosso maior desafio e exige a nossa ao, agora.
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Legislativo e o Programa de Ao da CIPD

Angela A. Donini 1 Alcinda M. Machado Godoi 2 A Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), realizada na cidade do Cairo em 1994, completou 15 anos em 2009. Os resultados significaram uma verdadeira mudana de paradigma na abordagem sobre os temas de populao e desenvolvimento, promovendo o deslocamento da nfase dada at ento no estabelecimento de metas demogrficas a serem alcanadas pelos pases para a busca de respostas s necessidades de mulheres e homens de todas as faixas etrias. Assumindo como referncia conceitual as relaes complexas e indissociveis entre populao e os processos de desenvolvimento, a CIPD produziu resolues que enfatizam a promoo da equidade e os direitos humanos, apontando para a necessidade de se adotar polticas pblicas que visem igualdade de gnero, as classes sociais e as etnias. Assim, tendo como princpios o respeito aos direitos humanos e a busca por equidade, a CIPD aprovou um programa de ao amplo, que contempla desde o desenvolvimento sustentvel e a reduo da pobreza, at questes de igualdade de gnero e o empoderamento das mulheres, com nfase na sade sexual e reprodutiva. Os 179 pases reunidos na CIPD do Cairo acordaram um Programa de Ao (PoA) para ser cumprido nos vinte anos seguintes, isto , a ser concludo at 2014. Esse PoA sublinhou a necessidade de se dar visibilidade e prioridade aos assuntos de populao nas agendas nacionais e internacionais, considerando a urgncia da discusso de temas emergentes como o envelhecimento populacional, a articulao entre trabalho produtivo e reprodutivo, as iniquidades em termos de acesso sade sexual e reprodutiva, a importncia do conhecimento e da informao sobre a situao sciodemogrfica para a adoo de polticas e programas pblicos, com enfoque nos direitos humanos, nas questes de gnero e de etnia. Dessa forma, ele refletiu as principais tendncias presentes nas demais conferncias internacionais que se realizaram naquela dcada. O Captulo 2 da Resoluo da CIPD estabelece quinze princpios, entre os quais se destacam os trs primeiros que, de carter amplo, reafirmam os direitos contemplados na Declarao Universal dos Direitos Humanos. O desenvolvimento sustentvel considerado como um direito universal e inalienvel, parte integrante dos direitos humanos fundamentais e explicitado que os seres humanos
1 pela PUC/SP. 2 Federal. Assessora de HIV/Aids do Fundo de Populao das Naes Unidas. e Doutoranda em Psicologia Clnica Doutoranda em Biotica pela Universidade de Brasliae Consultora Legislativa da rea de Sade do Senado
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RUMOS PARA CAIRO +20 Primeira Mesa Balano das aes e perspectivas para o futuro
so os sujeitos centrais do desenvolvimento, devendo os Estados assegurar a todos os indivduos a oportunidade de desenvolver ao mximo o seu potencial. Para efeito deste trabalho, relevante observar especialmente aqueles princpios que tratam de questes de interesse particular das mulheres, como o Princpio 4, que estipula como base para os programas de desenvolvimento relacionados com populao a promoo da equidade e igualdade entre os sexos, os direitos da mulher e seu empoderamento, a eliminao de toda forma de violncia contra a mulher e a garantia de que ela possa controlar a prpria fecundidade. Tambm de especial interesse o Princpio 8, que determina que todos tm o direito a usufruir do mais alto padro possvel de sade fsica e mental, devendo os Estados adotar todas as medidas apropriadas que assegurem, em condies de igualdade entre homens e mulheres, o acesso universal aos servios de sade, inclusive os relacionados com a sade reprodutiva, que incluem o planejamento familiar e a sade sexual. Tanto o Programa de Ao da CIPD quanto os Objetivos para o Desenvolvimento do Milnio (ODM) estabelecem como prioritrio o compromisso pela promoo da igualdade entre os gneros, que passa pelo empoderamento das mulheres. Como consequncia, os governos devem desenvolver esforos no sentido de implementar polticas voltadas para:
a erradicao da violncia contra as mulheres; a melhoria da posio das mulheres no sistema educacional e nos mercados de trabalho; o combate precarizao do trabalho feminino, das diferenas de prestgio e de salrios
entre homens e mulheres e da dupla carga de trabalho que as mulheres enfrentam; a garantia da capacidade das mulheres de controlar a sua fecundidade.
Os avanos conceituais promovidos pela Conferncia do Cairo so inegveis, especialmente por contemplar de forma prioritria a questo da equidade de gnero e o empoderamento das mulheres como condio essencial e imprescindvel para o alcance do desenvolvimento social das populaes. No entanto, a concretizao dos objetivos e dos princpios afirmados pela Conferncia s ocorrer com a ao efetiva dos Estados, juntamente com a participao da sociedade, e com a necessria cooperao internacional. Este artigo parte de um levantamento que vem sendo realizado com o apoio do Fundo de Populao das Naes Unidas (UNFPA) referente aos avanos e s lacunas no cenrio legislativo brasileiro, considerando os 15 anos da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento. Para a oficina de trabalho promovida pela Secretaria de Polticas para as Mulheres em dezembro de 2009, buscamos fazer um balano das iniciativas e dos avanos obtidos no mbito do
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Poder Legislativo relacionados aos princpios e s metas estabelecidos pela Conferncia do Cairo que tm especial relevncia para as mulheres, tendo como referncia os trs eixos seguintes: 1. equidade de gnero e participao das mulheres nos espaos de poder; 2. eliminao de toda forma de violncia contra a mulher; e 3. acesso aos servios de sade sexual e sade reprodutiva.
O legislativo e o Programa de Ao da CIPD

RUMOS
Em 2002, em Otawa, Canad, aconteceu a primeira Conferncia Parlamentar Internacional sobre a Implementao do Programa de Ao da CIPD; a segunda ocorreu em 2004, em Estrasburgo, Frana; e a terceira, em 2006, em Bangkok, na Tailndia. Essas conferncias, com participao de parlamentares de todo o mundo, tm atuado como um sistema global de monitoramento regular e de acompanhamento dos avanos alcanados. Ao concordar com a alocao de recursos para o programa de ao, os pases precisam estabelecer aes voltadas para as questes populacionais em seus programas de governo, e isso inclui, por exemplo, o provimento de informaes e a oferta de servios e insumos necessrios para se alcanar as metas estabelecidas para 2015. Portanto, a promoo do dilogo sobre a implementao do Programa de Ao da CIPD junto ao Legislativo fundamental para que se possa alcanar um maior compromisso na ao coletiva para a mobilizao de recursos e criao de um ambiente poltico favorvel aos temas relacionados populao e ao desenvolvimento. Nessas trs conferncias podemos destacar que os parlamentares:
reafirmam os Direitos Humanos como referncia bsica para a superao das desigualdades reforam a necessidade de se garantir que as leis aprovadas e/ou polticas adotadas sejam buscam mobilizar os governos para a adoo de indicadores pelos Estados Membros das Naes
PARA CAIRO +20 Primeira Mesa Balano das aes e perspectivas para o futuro
de gnero, da violncia contra a mulher e do estigma relacionado ao HIV/Aids;
efetivamente implementadas;
Unidas, com o objetivo de monitorar a meta de acesso universal sade reprodutiva at 2015; comprometem-se em assegurar dotaes financeiras suficientes para atender s demandas dos programas de populao e desenvolvimento, com a destinao de pelo menos 10% dos oramentos nacionais; e apontam a necessidade de um sistema de monitoramento e avaliao regular para a verificao e o monitoramento do alcance das metas.
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Para a anlise da implementao do Programa de Ao da CIPD importante salientar que o Poder Legislativo acumula basicamente trs funes essenciais, igualmente relevantes para a sociedade: a formulao e aprovao das leis, a discusso e aprovao do oramento da Unio e a fiscalizao dos atos do Poder Executivo. Desta forma, o Poder Legislativo possui enorme capacidade potencial para pautar a agenda e as aes do Poder Executivo e do Judicirio, uma vez que, alm de estabelecer normas que vo regular as instituies e a vida social, tambm desempenha papel preponderante na definio da distribuio dos recursos necessrios para a implementao das polticas pblicas, assim como acompanha e fiscaliza a aplicao desses recursos. A importncia da atuao do Legislativo para a implementao da agenda do Cairo no se restringe ao campo da produo de leis de promoo dos direitos das mulheres. importante salientar que para a concretizao dos compromissos assumidos pelo pas em relao ao Programa de Ao da CIPD necessrio que eles sejam traduzidos em polticas pblicas adotadas por parte do Estado. De acordo com Rua (1998), o processo de construo de uma poltica pblica se inicia com a emergncia de demandas de grupos de interesse ou da prpria burocracia de Estado, quando passam a integrar a agenda das instituies polticas. A partir da, sero objeto de discusso e de deciso por parte dos atores polticos, para ento ganharem o campo das instituies burocrticas para serem implementadas e, posteriormente, avaliadas quanto sua efetividade (RUA, 1998; FREY, 2000). A formulao das polticas pblicas tem no parlamento um locus fundamental, pois a se inscrevem as demandas sociais, processam-se os conflitos entre os diferentes interesses e so tomadas as decises. (GODOI, 2008). No entanto, no basta a proposio de polticas pblicas voltadas para as mulheres, imperativo que sejam destinados os recursos oramentrios suficientes para a sua efetivao. Novamente, tem-se no Legislativo um espao fundamental, pois cabe a ele discutir, alterar, emendar e aprovar o oramento anual proposto pelo Poder Executivo. O momento de discusso do oramento da Unio pelo Congresso Nacional crucial e deve ser priorizado como um momento privilegiado para a mobilizao de todos os segmentos sociais interessados que determinadas polticas pblicas sejam contempladas de forma adequada quando da distribuio dos recursos oramentrios. No tocante aos direitos das mulheres e equidade nas relaes de gnero, o Congresso Nacional tem sido bastante permevel aos anseios da sociedade, ao incluir essa temtica na pauta de seus trabalhos, nos trs mbitos de sua atuao. Desde a promulgao da Constituio Federal de 1988, e especialmente aps a CIPD do Cairo, em 1994, o Legislativo tem contribudo para os avanos alcanados no campo da cidadania das mulheres e da igualdade de direitos e de oportunidades entre mulheres e homens na sociedade brasileira. Contudo, cumpre reconhecer que esses avanos so fruto de um trabalho conjunto entre as instituies governamentais dos Poderes Legislativo, Executivo e Judicirio e os movimentos sociais de mulheres.
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A avaliao dos avanos obtidos em termos das polticas pblicas desenvolvidas nesses quinze anos, desde a realizao da CIPD do Cairo, envolve a anlise das iniciativas tomadas nos planos normativo e institucional. Parte desses avanos pode ser evidenciada pela produo legislativa no perodo ps-Constituinte, seja pelo nmero de leis aprovadas nesse perodo (tabela 1), seja pelo grande nmero de proposies que esto em tramitao e que tratam de questes relacionadas promoo dos direitos das mulheres. Os nmeros apresentados na tabela 1 mostram uma intensa produo legislativa de promoo dos direitos das mulheres, com a sano de 104 leis nos ltimos vinte anos. Nota-se que o aumento mais expressivo ocorreu a partir do ano de realizao da Conferncia do Cairo (1994), quando houve um aumento da ordem de 160% em relao aos cinco anos anteriores. Desde ento, a tendncia sempre crescente. Alm das leis aprovadas e sancionadas, houve a internalizao de acordos e convenes internacionais de proteo dos direitos das mulheres por parte do Congresso Nacional, mediante a edio de decretos legislativos, o que lhes confere status de norma constitucional. Em relao aos projetos de lei relacionados aos direitos das mulheres, atualmente, h quase 300 proposies em tramitao no Congresso Nacional, nas mais diversas reas, como a de trabalho (94), sade (73), violncia (29), sexualidade (15) e direitos civis (13)3. Tanto as leis quanto os projetos de lei mais relevantes para as mulheres sero objeto de discusso nas sees seguintes deste artigo. Tabela 1. Leis federais de interesse das mulheres sancionadas no perodo ps CF 88. Brasil, 2009.
REAS TEMTICAS Direitos civis Trabalho Violncia Sade e sexualidade Poder e poltica Outras polticas pblicas TOTAL 1988-1993 4 3 1 1 1 10 1994-1999 4 7 6 3 2 4 26 2000-2004 2 8 5 5 7 27 2005-2009 6 3 7 8 1 16 41 TOTAL 16 21 19 17 3 28 104
Tambm merecem destaque outras atividades legislativas que tiveram como escopo fundamental a defesa dos direitos das mulheres e a valorizao da mulher. Diversos eventos
3 Os dados sobre projetos de lei e outras proposies legislativas foram obtidos mediante consulta ao site na internet da Cmara dos Deputados e do Senado Federal, em novembro de 2009.
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comemorativos foram criados e ocorreram no mbito do Legislativo com a finalidade de dar visibilidade mulher:
Conselho do Diploma Mulher-Cidad Bertha Lutz (8 edio em 2009); Ano da Mulher (2004); Comisso Temporria do Ano da Mulher Latino-Americana e Caribenha 2005.
A participao de parlamentares em conferncias internacionais relacionadas promoo dos direitos das mulheres tambm foi significativa. No campo da fiscalizao das aes do Poder Executivo tambm houve algumas iniciativas importantes no mbito do Legislativo, como a realizao de audincias pblicas sobre temas de interesse das mulheres, como as seguintes: audincia pblica do Comit para a Eliminao da Discriminao contra a Mulher (2003) e audincia pblica da Comisso Externa da Feminizao da Pobreza (CD, 2003). A atuao fiscalizadora do Parlamento tambm pode ser evidenciada pelo envio de requerimentos de informao ao Poder Executivo. Esse um instrumento previsto na Constituio Federal (art. 50, 2), pelo qual as Mesas da Cmara dos Deputados e do Senado Federal podem encaminhar pedidos de informaes a Ministros de Estado, importando em crime de responsabilidade a recusa ou o no-atendimento no prazo de trinta dias, ou a prestao de informaes falsas. Esse instrumento tem sido utilizado nas duas Casas do Congresso Nacional para esclarecer questes relacionadas s polticas pblicas de interesse das mulheres. Podemos destacar, a ttulo de ilustrao, o envio de requerimento de informaes ao Ministro da Justia, sobre o trfico internacional de mulheres, e Secretria Especial de Polticas para as Mulheres, sobre as emendas oramentrias empenhadas e pagas.
Marco Legal Vigente

A Constituio de 1988 foi um marco fundamental na vida poltica e social brasileira, tendo reconhecido como direitos fundamentais uma srie de direitos individuais, coletivos e sociais. Ela assumiu como fundamentos do Estado democrtico de direito a cidadania e a dignidade da pessoa humana (art. 1),; como objetivos fundamentais da Repblica Federativa do Brasil a construo de uma sociedade livre, justa e solidria, a reduo das desigualdades sociais e a promoo do bem de todos, sem preconceitos de origem, raa, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminao (art. 3, I, III e IV); alm de ter reconhecido a prevalncia dos direitos humanos como um dos princpios a serem observados nas relaes internacionais (art. 4, II). Na questo da igualdade entre os gneros, em seu art. 5, I, a Constituio afirma que homens e mulheres so iguais em direitos e obrigaes. Tambm, veda a diferena de salrios, de exerccio de funes
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e de critrio de admisso com base no gnero (art. 5, XXX), alm de determinar uma srie de outras medidas de proteo da mulher, na sua insero no mercado de trabalho e em relao maternidade. No plano internacional, o Brasil tem assumido compromissos relacionados consolidao dos direitos de cidadania das mulheres e com a equidade de gnero, mediante adeso a documentos de compromissos propostos no mbito da Organizao dos Estados Americanos e das Naes Unidas. A adeso do pas a esses documentos feita pela promulgao desses atos pelo Congresso Nacional, por meio de decreto legislativo, o que confere status de norma legal interna a esses documentos. Com isso, o Estado brasileiro fica obrigado juridicamente a observar e a cumprir as suas determinaes. Dessa forma, o Brasil comprometeu-se a reprimir e a punir o crime de trfico de pessoas, em especial de mulheres e crianas; reconheceu os direitos polticos das mulheres, como o de votar em todas as eleies, ser elegveis e de poder ocupar postos e exercer funes pblicas; comprometeu-se com o combate violncia contra as mulheres e a toda forma de discriminao baseada em gnero (Quadro 1). Quadro 1. Compromissos internacionais assumidos pelo Brasil, nos ltimos 15 anos, que tratam de direitos das mulheres.
Instrumento normativo Decreto n 1.973, de 1 de agosto de 1996 Decreto n 4.377, de 13 de setembro de 2002 Decreto n 4.388, de 25 de setembro de 2002 Decreto n 5.017, de 12 de maro de 2004 Ementa Promulga a Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher, concluda em Belm do Par, em 9 de junho de 1994. Promulga a Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher, de 1979, e revoga o Decreto n 89.460, de 20 de maro de 1984. Promulga o Estatuto de Roma do Tribunal Penal Internacional. Promulga o Protocolo Adicional Conveno das Naes Unidas contra o Crime Organizado Transnacional Relativo Preveno, Represso e Punio do Trfico de Pessoas, em Especial Mulheres e Crianas.
Cabe salientar, inicialmente, em relao ao teor das normas legais editadas no perodo psConstituinte, aquelas que visaram a introduzir na estrutura do Estado instituies especificamente relacionadas com o desenvolvimento de polticas pblicas voltadas para as mulheres, como as leis que criaram o Conselho Nacional dos Direitos da Mulher (CNDM), em 1985, e a Secretaria de Polticas para as Mulheres (SPM), em 2003, com status de ministrio, na estrutura da Presidncia da Repblica. Do ponto de vista institucional, essas iniciativas representaram um marco importante, j que demonstraram o compromisso governamental com a formulao de polticas para as mulheres,
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mediante a criao de instncias de governo especificamente voltadas para essa finalidade. O CNDM um rgo de controle social das polticas pblicas para as mulheres, contando com a participao de representantes da sociedade civil e do governo. Atualmente, ele integra a estrutura da SPM. O trabalho da SPM, alm de implicar a necessria coordenao e articulao com as diversas instncias de governo, envolve a promoo da participao social, por meio da realizao das conferncias nacionais, que resultam na elaborao dos Planos Nacionais de Polticas para as Mulheres. Tambm, nesse perodo, foram editadas normas gerais de carter simblico, que buscam dar maior visibilidade luta das mulheres por equidade e justia. o caso das leis que instituram datas comemorativas da mulher, como:
instituio do ano de 2004 como o Ano da Mulher; declarao da escritora Rose Marie Muraro como Patrona do Feminismo Nacional; instituio do dia 6 de dezembro como o Dia Nacional de Mobilizao dos Homens pelo
Fim da Violncia contra as Mulheres.
1. Igualdade e equidade entre os sexos e atribuio de poder s mulheres

Vrios avanos foram obtidos no plano normativo em relao promoo da igualdade e da equidade, que incluem alteraes importantes no campo dos direitos civis, mudanas nas leis trabalhistas, com ampliao da proteo mulher, particularmente quela exposta a situaes de maior precarizao em relao ao emprego, alm de leis que visam ao estmulo da participao das mulheres nos espaos de poder. 1.1. Direitos civis O novo Cdigo Civil brasileiro (Lei n 10.406, de 10 de janeiro de 2002) foi aprovado aps longo perodo de tramitao no Congresso Nacional, mais de 25 anos, e incorporou uma srie de mudanas sociais ocorridas na sociedade brasileira desde a edio do seu primeiro Cdigo Civil, em 1916. As alteraes desse Cdigo eram imprescindveis para adequ-lo aos novos preceitos constitucionais, pautados por novas concepes relativas aos direitos sociais e individuais, inclusive ao direito das mulheres, como a determinao constitucional de que os direitos e deveres da sociedade conjugal sejam exercidos igualmente pelo homem e pela mulher. A Constituio Federal tambm inovou ao reconhecer como juridicamente legtima a unio estvel e como entidade familiar a comunidade formada por qualquer dos pais e seus descendentes, o que foi incorporado ao Cdigo
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Civil, promovendo-se as adequaes necessrias decorrentes dessas novas concepes. importante ressaltar que o novo Cdigo promoveu alteraes ou supresses de expresses claramente discriminatrias das mulheres, como mulher honesta, ptrio poder, entre outras. Como avanos mais significativos no mbito dos direitos civis destacamos4: o reconhecimento da unio estvel; a regulao da investigao da paternidade, com previso de gratuidade do exame de DNA s pessoas comprovadamente carentes; o direito dos companheiros a alimentos e sucesso; aperfeioamentos nas normas sobre divrcio e separao judicial; a guarda compartilhada dos filhos; e o direito a alimentos gravdicos. 1.2. Equidade de gnero e participao das mulheres nos espaos de poder As mulheres esto sub-representadas no campo da poltica institucional, situao que no exclusiva do Brasil, embora o pas figure na lista dos 25 pases com a menor participao poltica das mulheres, de acordo com o Relatrio Global da Diferena de Gnero. Dados da Unio Interparlamentar (IPU), rgo vinculado s Naes Unidas, demonstram que, em 2008, havia apenas 18,2% de mulheres legisladoras no mundo. A Conferncia Mundial sobre a Mulher estabeleceu, em 1995, um mnimo de 30% como meta de participao feminina no legislativo. No Brasil, podemos observar que essa meta ainda est distante de ser alcanada. Segundo dados divulgados no 3 Relatrio Nacional de Acompanhamento dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio realizado pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA, 2007), a proporo de mulheres eleitas senadoras passou de 7,4%, em 1994, para 14,8%, em 2006, ou seja, dobrou no perodo de 12 anos. J para a Cmara dos Deputados, em que o nmero absoluto de parlamentares bem maior, o crescimento da participao das mulheres foi bem menor, passando de 6,6%, em 1994, para 8,8%, em 2006. Com esses nmeros, de acordo com o relatrio da IPU de 2008, o Brasil ocupa a 105 posio em uma lista de 189 pases sobre a participao feminina no Parlamento. A participao das mulheres nos cargos eletivos do Executivo representa apenas 15% do total de eleitos trs governadoras eleitas, nos Estados do Par, Rio Grande do Norte e Rio Grande do Sul. Outro indicador que mede a participao feminina nos espaos pblicos o nmero de mulheres que ocupam cargos de confiana no Poder Executivo Federal, os DAS (Direo e Assessoramento Superiores). Segundo dados do Ipea (2007), a participao feminina cresceu no perodo de 2002 a 2006, mas ainda bastante desproporcional em relao participao dos homens,
4 Esses temas so tratados, respectivamente, pelas seguintes normas: Lei n 9.278, de 1996; Lei n 8.560, de 1992; Lei n 10.317, de 2001; Lei n 8.971, de 1994; Lei n 11.441, de 2007; Lei n 11.698, de 2008; e Lei n 11.804, de 2008.
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especialmente nos cargos de DAS mais elevados, aos quais correspondem maior responsabilidade e maior remunerao. Assim, apenas 23% dos DAS 5 e 6 eram ocupados por mulheres em 2006. No Judicirio, a participao feminina nos cargos hierarquicamente mais altos tambm bastante pequena, com poucas mulheres ocupando cargos de ministro nos tribunais superiores. Para romper com as barreiras sociais e culturais que ainda excluem as mulheres da participao nas esferas pblicas de poder, algumas aes afirmativas para mulheres so propostas, como a reserva de cotas na poltica. Duas leis federais inovaram o ordenamento legal ao prever determinado percentual a ser ocupado por candidatos a eleies de cada sexo em cada partido. Inicialmente, vinte por cento, no mnimo, das vagas de cada partido ou coligao deveriam ser preenchidas por candidatas mulheres (Lei n 9.100, de 29 de setembro de 1995), reserva que foi, posteriormente, aumentada para trinta por cento (Lei n 9.504, de 1997). Apesar de haver determinao legal para a reserva de cotas para mulheres na poltica, os partidos que no cumprem essa determinao no tm sofrido qualquer punio pelo descumprimento. Esse mais um fator que no favorece a participao das mulheres nas esferas polticas. Assim, fica evidente a necessidade de aperfeioamento da legislao vigente para garantir maior presena das mulheres nos espaos de poder, como a instituio de punio aos partidos cujas listas no cumpram a exigncia de cota por sexo; alteraes no sistema eleitoral para favorecer a participao feminina; e a instituio do sistema de cotas em outras instncias de poder. De acordo com pesquisa realizada pelo Centro Feminista de Estudos e Assessoria (CFEMEA) na legislatura 2007 a 2010 no Congresso Nacional referente ao modo como parlamentares pensam os direitos das mulheres, podemos destacar, especialmente, as questes relacionadas com reforma poltica que visam ao aumento da participao das mulheres, 60% dos entrevistados discordam da punio de partidos que no alcanarem o mnimo de 30% de candidaturas femininas; e 72% dos entrevistados discordam em adotar lista fechada com alternncia de sexo.
Propostas em curso na esfera legislativa

Projetos de lei voltados para a participao poltica das mulheres: - destinao de 30% dos recursos do fundo partidrio para a criao e manuteno de programas de promoo da participao poltica de mulheres e destinar tempo na propaganda eleitoral gratuita para essa finalidade (PL n 6.216, de 2002); - reserva de cotas para mulheres (no mnimo 30%) em entidades de representao civil (PL n 2.821, de 2008);
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- reserva de cotas para representao de cada sexo no Parlamento do Mercosul (PLS n 393, de 2008); - concesso de estmulo financeiro (via distribuio de recursos do fundo partidrio) aos partidos que elegerem, no mnimo, 30% de deputados de cada sexo (PL n 3.563, de 2008). Proposta de emenda Constituio (PEC): - fixao de reserva de vaga para mulheres na representao da Cmara dos Deputados e do Senado Federal e, no Ato das Disposies Constitucionais Transitrias, de percentuais a serem observados para o provimento dos cargos em comisso e funes de comisso da Administrao Pblica Federal, do Poder Legislativo e do Poder Judicirio (PEC n 205, de 2007). Projeto de resoluo: - alterao do Regimento Interno do Senado Federal, para estabelecer a participao proporcional da representao feminina na eleio dos membros da Mesa do Senado Federal (PRS n 7, de 2003). 1.3. Trabalho e previdncia Em que pese o maior acesso das mulheres educao, isso no tem se refletido em melhores posies das mulheres no mercado de trabalho. Esta uma grande distoro a ser enfrentada: a maior qualificao das mulheres, decorrente do maior grau de instruo, no promove a mulher dentro do mercado de trabalho a melhores postos de trabalho. Mesmo quando ocupam posies semelhantes s ocupadas pelos homens, as mulheres ainda recebem menores salrios. Essa situao fruto de aspectos culturais que tendem a no valorizar a mulher e que ainda colocam sobre ela o papel de cuidadora e responsvel pelas tarefas domsticas, obrigando-a dupla jornada de trabalho, decorrente da necessidade de conciliar o trabalho produtivo com o reprodutivo. Alm dos evidentes efeitos em termos de desgaste, essa dupla jornada diminui as chances competitivas da mulher no mercado de trabalho, inibindo sua progresso na carreira, a ocupao de cargos mais elevados e diminuindo sua remunerao. Algumas categorias de trabalhadoras so especialmente vulnerveis e no contam com a devida proteo social. No caso das trabalhadoras rurais, amplamente conhecida a desigualdade existente entre homens e mulheres tanto no que tange ao acesso terra e titulao de posse, que prioritariamente concedida ao homem, quanto em relao ao crdito e ao assalariamento. No
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campo, nem sempre o trabalho das mulheres sequer remunerado. Segundo dados do Ipea (2007), 35,6% das mulheres ocupadas no setor agrcola, em 2005, no recebiam qualquer remunerao. A vulnerabilidade da mulher no mercado de trabalho evidenciada tambm pela maior presena feminina em trabalhos precarizados, como o trabalho domstico remunerado, em grande parte sem registro formal e sem a devida proteo social ou previdenciria. O trabalho domstico noremunerado outra faceta da situao precria das mulheres, pois um trabalho majoritariamente desempenhado por mulheres que, apesar de produtivo e essencial, no valorizado e no confere qualquer proteo s mulheres, mantendo-as em situao persistente de dependncia.
Avanos legislativos
Ao tratar dos Direitos Sociais, a Constituio Federal, em seu art. 7, confere uma srie de direitos aos trabalhadores urbanos e rurais, visando melhoria de sua condio social e, em particular, visando proteo do trabalho da mulher e da maternidade (incisos XVIII, XX e XXX): 1. licena gestante, sem prejuzo do emprego e do salrio, com a durao de cento e vinte dias; proteo contra a dispensa arbitrria; 2. proteo ao mercado de trabalho da mulher, mediante incentivos especficos, nos termos da lei; 3. proibio de diferena de salrios, de exerccio de funes e de critrio de admisso por motivo de sexo, idade, cor ou estado civil. Na legislao infraconstitucional, um importante instrumento legal de proteo do trabalho da mulher a Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), que possui um captulo especfico para tratar desse tema: o Captulo III Da Proteo do Trabalho da Mulher. No tocante proteo do acesso da mulher ao trabalho, destacamos os seguintes avanos legais mais recentes:
garantia de licena-maternidade e de salrio-maternidade segurada especial (trabalhadora rural), empregada, trabalhadora avulsa e empregada domstica (Leis n 8.212 e 8.213, ambas de 1991, e Lei n 8.861, de 1994); licenciamento compulsrio da empregada por motivo de maternidade ou aborto (Lei n 8.921, de 1994); transferncia de funo quando as condies de sade da trabalhadora grvida o exigirem e a sua dispensa no horrio de trabalho para realizao de consultas mdicas e exames complementares (Lei n 9.799, de 1999);
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10.244, de 2001); flexibilizao do direito licena-maternidade de 120 dias (Lei n 10.421, de 2002); extenso do direito licena-maternidade e ao salrio-maternidade empregada adotante ou que obtenha a guarda judicial para fins de adoo de criana com at 8 anos de idade (Lei n 10.421, de 2002); proibio da exigncia de atestados de gravidez e esterilizao e outras prtica discriminatrias gestante e adotante, bem como a criminalizao dessas prticas, com o estabelecimento de diversas medidas de proteo das trabalhadoras contra essas prticas, como readmisso e efetivao dos pagamentos devidos (Lei n 9.029, de 1995); prorrogao da licena-maternidade por mais 60 dias, mediante adeso das empresas ao Programa Empresa-Cidad, que visa a conceder incentivos fiscais s empresas que concederem a mencionada prorrogao (Lei n 11.770, de 2008). Outras normas legais procuram dar condies mulher de se inserir no mercado formal de trabalho, liberando-a do trabalho domstico no-remunerado e do cuidado com os filhos. o caso da Lei n 9.394, de 1996, que determina que a educao infantil deva ser oferecida em creches, ou entidades equivalentes, para crianas de at 3 anos de idade e em pr-escolas para as crianas de 4 a 6 anos de idade. Nesse mesmo sentido, a Lei n 8.978, de 1995, determina que os conjuntos residenciais financiados pelo Sistema Financeiro de Habitao contemplem, prioritariamente, a construo de creches e pr-escolas.
eliminao das restries prestao de servios extraordinrios pela mulher (Lei n
2. Eliminao de toda forma de violncia contra a mulher

2.1. Violncia domstica e sexual contra as mulheres A Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia Contra a Mulher (OEA, 1995), conhecida como Conveno de Belm do Par, define violncia contra a mulher como todo ato baseado no gnero, que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na esfera pblica como na privada. A violncia contra a mulher uma ocorrncia grave que acarreta danos de ordem fsica e mental, alm de representar uma brutal violao de direitos humanos e de direitos sexuais e reprodutivos. Fruto da mobilizao de movimentos sociais que pressionaram por polticas pblicas, a violncia domstica e sexual contra as mulheres ganhou visibilidade e, em consequncia, foram desencadeadas diversas iniciativas no plano normativo e institucional para dar respostas ao problema.
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Assim que foi aprovada a Lei Maria da Penha, que instituiu diversos mecanismos importantes para coibir a violncia contra a mulher, para punir os agressores e para prestar a assistncia necessria, nos mbitos da segurana pblica, social e de sade. Tambm passou a ser obrigatria a notificao compulsria pelos servios de sade pblicos e privados dos casos atendidos de mulheres vtimas de violncia (Lei n 10.778, de 24 de novembro de 2003). No campo da sade, o Ministrio da Sade editou instrumentos normativos para tornar claros os procedimentos obrigatrios a serem dispensados em caso de atendimento a mulheres vtimas de violncia, como as normas tcnicas Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual Contra Mulheres e Adolescentes e Ateno Humanizada ao Abortamento. 2.1.2. Avanos legislativos disponibilize, em mbito nacional, nmero telefnico destinado a atender denncias de violncia contra a mulher (Lei n 10.714, de 13 de agosto de 2003). Notificao compulsria, no territrio nacional, de caso de violncia contra a mulher (Lei n 10.778, de 24 de novembro de 2003): retoma os termos da Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher, de 1994, e estabelece sistema semelhante ao de notificao compulsria de doenas na rea de vigilncia epidemiolgica, de responsabilidade do Ministrio da Sade. Lei Maria da Penha (Lei n 11.340, de 2006): prev assistncia mulher em situao de violncia domstica e familiar, inclusive o acesso contracepo de emergncia e profilaxia de doenas sexualmente transmissveis; afastamento do local de trabalho com manuteno do vnculo trabalhista por at 6 meses; instituio de medidas de proteo da mulher; assistncia judiciria gratuita mulher; criao de varas especiais; vedao de aplicao de penas alternativas, como penas pecunirias ou somente o pagamento de multas; retirada dos crimes de violncia domstica do mbito dos Juizados Especiais de Pequenas Causas, entre outras medidas. 2.2. Direito penal Algumas inovaes importantes foram introduzidas no ordenamento jurdico de modo a dispensar algumas medidas de tratamento especial s mulheres em situao de privao de liberdade e a coibir os casos de violncia contra a mulher, seja pelo aumento de penas ou pela facilitao das condies para que a mulher possa prestar queixa.
Denncias de violncia contra as mulheres: autorizao para que o Poder Executivo
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2.2.1 Tratamento especial a ser dado s mulheres em estabelecimentos penais se os deveres e direitos inerentes sua condio especial (7.209, de 11 de julho de 1984); a mulher e o maior de sessenta anos, separadamente, sero recolhidos a estabelecimento prprio e adequado sua condio pessoal (Lei n 7.210, de 1984); os estabelecimentos penais destinados a mulheres devem ser dotados de berrio, onde possam amamentar seus filhos (Lei n 7.210, de 11 de julho de 1984); 2.2.2. Proteo e direitos das mulheres vtimas de violncia enfermo ou mulher grvida (Lei n 9.318, de 5 de dezembro de 1996); revogao de dispositivos do Decreto-Lei n 3.689, de 1941 Cdigo de Processo Penal referentes proibio do exerccio de direito de queixa pela mulher casada sem o consentimento do marido (Lei n 9.520, de 27 de novembro de 1997); incluso do assdio sexual no Cdigo Penal: constranger algum com o intuito de obter vantagem ou favorecimento sexual, prevalecendo-se o agente da sua condio de superior hierrquico ou ascendncia inerentes ao exerccio de emprego, cargo ou funo: pena atribuda de um a dois anos (Lei n 10.224, de 15 de maio de 2001); em caso de violncia domstica, o juiz poder determinar, como medida de cautela, que o autor se afaste do lar, domiclio ou local de convivncia com a vtima (Lei n 10.455, de 13 de maio de 2002); incluso no rol de crimes hediondos do estupro e do atentado violento ao pudor (Lei n 8.930, de 6 de junho de 1994, que alterou a Lei n 8.072, de 1990).
circunstncia agravante: o crime cometido contra crianas, maior de 60 (sessenta) anos, cumprimento de pena por mulheres em locais especficos a elas destinados, observando-
3. Sade sexual e reprodutiva e direito sade

No contexto da sade sexual e reprodutiva, o Programa de Ao da CIPD do Cairo e as resolues tomadas nas reunies internacionais e regionais que ocorreram nos anos seguintes apontaram para a necessidade de se estabelecerem polticas consistentes para atender as necessidades das mulheres no que se refere, particularmente, demanda insatisfeita por mtodos contraceptivos, ao aumento da cobertura de aes de sade na ateno primria, com intensificao da ateno pr-natal e de sade reprodutiva, e ao controle das doenas de transmisso sexual, com nfase no enfrentamento da feminizao da epidemia do HIV/Aids no Pas.
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3.1. Planejamento Familiar No Brasil, o planejamento familiar est constitucionalmente estabelecido como um direito de livre deciso do casal, cabendo ao Estado propiciar as condies para o seu exerccio, vedando qualquer forma coercitiva por parte de instituies pblicas ou privadas. Em 1996, houve a edio da Lei n 9.263 que regulamentou a prtica do planejamento familiar como um direito do homem, da mulher e do casal, vedando sua prtica para controle demogrfico. Ela deve estar inserida dentro da ateno integral sade, em todos os ciclos vitais e incluir as seguintes atividades bsicas: assistncia concepo e contracepo; atendimento pr-natal; assistncia ao parto, ao puerprio e ao neonato; controle das doenas sexualmente transmissveis; controle e preveno do cncer crvico-uterino, do cncer de mama e do cncer de pnis. Para o exerccio do direito ao planejamento familiar, a lei determina que sejam oferecidos todos os mtodos e tcnicas de concepo e contracepo cientificamente aceitos e que no coloquem em risco a vida e a sade das pessoas, garantida a liberdade de opo. A lei regulou a esterilizao cirrgica, permitindo a sua realizao apenas nas seguintes situaes: i) em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos; e ii) risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto. Para a esterilizao necessrio o registro de expressa manifestao de vontade e, na vigncia da sociedade conjugal, necessrio o consentimento expresso de ambos os cnjuges. A esterilizao dever ser objeto de notificao compulsria direo do Sistema nico de Sade. Vrios pontos da Lei do Planejamento Familiar esto sendo alvo de crticas, como a idade mnima para esterilizao; a necessidade de consentimento expresso de ambos os cnjuges, para realizao do procedimento da esterilizao; a ausncia de meno explcita contracepo de emergncia; a falta de previso expressa do planejamento familiar para adolescentes e jovens, o que tem gerado controvrsias quanto necessidade de consentimento dos pais, de um lado, e a autonomia reprodutiva e sexual dos jovens, por outro. Ainda em relao ao planejamento familiar, discute-se que a falta de acesso aos meios contraceptivos, especialmente esterilizao cirrgica, constitui uma violao de direitos. 3.2. Reproduo humana assistida Ainda que a lei do planejamento familiar garanta o direito dos casais de recorrer a tcnicas de reproduo humana assistida (RHA), na prtica, o acesso a esses recursos bastante reduzido, particularmente no mbito do sistema pblico de sade. Esse um problema que diz respeito no somente aos casais com algum tipo de infertilidade, mas tambm a pessoas portadoras de doenas
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que podem ser transmitidas para o parceiro ou para o feto, como o caso da Aids. O uso de tcnicas de RHA nesses casos seria a forma segura de efetivar o direito de ter filhos. No h norma legal que estabelea os critrios ticos e clnicos que devem regular a prtica da reproduo humana assistida no pas. Atualmente, h apenas normas a serem obedecidas pelos mdicos, de acordo com a Resoluo CFM n 1.358/92, do Conselho Federal de Medicina. Apenas a situao da barriga de aluguel est regulada por lei. H necessidade de discusso que contemple aspectos ticos e jurdicos relacionados ao acesso s novas tecnologias por casais homossexuais, transexuais, mulheres soropositivas. Alm da lacuna legal, h claramente falta de acesso s novas tecnologias reprodutivas. preciso contemplar a discusso da disponibilizao dessas tecnologias no mbito do Sistema nico de Sade. A falta de acesso tambm configura violao de direitos. 3.3. Aborto Um dos principais aspectos presentes no debate sobre o aborto diz respeito s consequncias negativas que o aborto ilegal provoca na sade das mulheres, especialmente para aquelas dos grupos socialmente excludos e que no tm acesso a recursos de sade que assegurem a prtica segura do aborto. A lei penal brasileira exclui de ilicitude o abortamento realizado em algumas situaes, como a gravidez decorrente de estupro e quando ela coloca em risco a vida da mulher. Apesar disso, no havia at recentemente polticas pblicas claras que dessem a cobertura assistencial a mulheres nessas situaes. Ainda hoje o acesso a servios de sade para realizao de aborto seguro em caso de gravidez consequente de violncia precrio, seja por falta de informao da prpria mulher, seja por recusa ou falta de orientao clara dos servios de sade. No entanto, nmero expressivo de casos de aborto ilegal acaba ingressando nos servios pblicos de sade em decorrncia de complicaes. Estima-se que, anualmente, sejam realizados entre 700 mil e pouco mais de um milho de abortos no Pas, que resultam em 240 mil internaes anuais no Sistema nico de Sade para o tratamento de complicaes. Dados do Ministrio da Sade indicam que o aborto, em algumas capitais das regies Norte e Nordeste, a primeira causa de morte materna (ADESSE ET AL , 2008). H, atualmente, cerca de 36 projetos de lei que tratam do aborto em tramitao no Congresso Nacional, a maioria deles (25) com contedo contrrio prtica do aborto. Entre os projetos contrrios ao aborto, dezoito procuram aumentar as restries legais ao aborto, seja pelo aumento das penalidades, seja pela supresso das situaes que hoje conferem impunibilidade sua prtica, como o caso de aborto em situao de gravidez decorrente de estupro ou em caso de risco de vida da gestante.
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Os demais projetos com contedo contrrio ao aborto buscam reforar a concepo vigente que criminaliza a sua prtica. Esses projetos propem instituir campanhas contra o aborto, instituir um disque denncia, o cadastramento de gestantes e a realizao de plebiscito sobre aborto. Outros quinze projetos tm como objetivo diminuir as restries prtica do aborto, tanto pela ampliao dos casos previstos em lei em que o aborto fica permitido, como anencefalia e anomalias fetais graves, quanto pela determinao de que o Sistema nico de Sade preste atendimento para os casos de aborto previstos em lei. H, tambm, projetos que propem a total descriminalizao do aborto em nosso pas. 3.4. Sade integral da mulher No que tange meta de reduo da mortalidade materna estabelecida nos ODM de reduzila em trs quartos, entre 1990 e 2015 , a continuar a tendncia atual, parece ser difcil que o Brasil a alcance. A mortalidade materna tem sido objeto de diversos projetos de lei, que tentam dar respostas falta de acesso a servios de sade de qualidade. Algumas leis com esse objetivo foram aprovadas, como a lei que determina a obrigatoriedade de que os servios de sade possibilitem a presena de acompanhamento da gestante no parto e no ps-parto, alm de leis que buscam viabilizar a assistncia pr-natal, inclusive instituindo a sua obrigatoriedade em planos de sade de referncia. Vrios projetos de lei sobre comits de morte materna esto atualmente em tramitao no Congresso Nacional. Algumas leis buscam garantir a assistncia para problemas de sade da mulher. A rigor, tais leis seriam desnecessrias, uma vez que a Lei Orgnica da Sade prev que dever do Estado proporcionar a ateno integral sade. No entanto, face s dificuldades de acesso e aos problemas estruturais que ainda comprometem o pleno funcionamento do SUS e o atendimento das demandas de sade, so muitas as iniciativas parlamentares que buscam dar respostas s necessidades de sade de grupos especficos, como o caso das mulheres. Assim, foram aprovadas leis no campo da sade diretamente voltadas para as mulheres, para as finalidades seguintes:
Cirurgia reparadora de mama: cirurgia plstica reparadora de mama, para corrigir mutilao decorrente de tratamento de cncer, tanto pela rede de unidades integrantes do SUS (Lei n 9.797, de 1999), como pelos planos e seguros privados de sade (Lei n 10.223, de 2001); Carteira Nacional de Sade da Mulher: determina o registro das aes de sade, a confidencialidade de determinados procedimentos e processo pedaggico (Lei n 10.516, de 2002);
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parto imediato, no mbito do Sistema nico de Sade (Lei n 11.108, de 2005); Direito ao conhecimento e vinculao prvia maternidade (Lei n 11.634, de 2007); Cncer do colo uterino e de mama: efetivao de aes de sade que assegurem a preveno, a deteco, o tratamento e o seguimento, no mbito do Sistema nico de Sade (Lei n 11.664, de 2008). 3.5. DST e aids
RUMOS
Direito da gestante presena de acompanhante: durante o trabalho de parto, parto e ps-
A epidemia da Aids no pas apresenta tendncia de estabilizao. No entanto, algumas variaes podem ser observadas e merecem ateno. Os dados de morbi-mortalidade da Aids evidenciam as iniquidades de gnero e a maior vulnerabilidade das mulheres ao HIV/aids, e apontam tendncia de feminizao da epidemia, no Brasil e no mundo. No incio da epidemia, no Brasil, a razo masculino/feminino era de 23,5, ou seja, para cada 23 casos de Aids em homens, havia apenas uma mulher com a doena. Hoje, essa relao baixou para 1,6 e, em alguns municpios, ela j de 1 para 1. Os dados apresentados pelo Programa Nacional de DST e Aids, para 2008, sobre a utilizao de AZT durante o parto em gestantes HIV positivas, para prevenir a transmisso vertical, mostram diferenas marcantes entre as regies. Na regio Sudeste 50% das gestantes HIV positivas usaram AZT durante o parto, enquanto no Norte esse percentual ficou abaixo de 10%. A mdia para o Pas da ordem de 36%. Esses nmeros, alm de demonstrarem a precariedade do atendimento ao parto em todo o Pas, pela baixssima cobertura de gestantes HIV+, mostram que h regies em que essa situao ainda bem pior, refletindo as desigualdades regionais existentes em todos os campos, inclusive, na sade. Os dados, portanto, demonstram a necessidade de se dirigir aes para a populao feminina, destacando-se a importncia de se atingir as adolescentes e jovens que esto em situao de maior risco. A sade sexual e reprodutiva de adolescentes deve ser priorizada, tanto pela questo da incidncia de doenas sexualmente transmissveis, includa a Aids, como pelo problema da gravidez precoce e no planejada. Vrias leis foram aprovadas no campo da defesa dos direitos individuais, trabalhistas e previdencirios dos portadores do HIV; e na rea de preveno e de assistncia sade, mas nenhuma voltada para o atendimento de necessidades especficas das mulheres. Destaque-se a lei que garantiu o acesso universal e gratuito aos medicamentos aos portadores do HIV e Aids (Lei n 9.313, de 1996).
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4. Consideraes finais
J se passaram 15 anos da Conferncia do Cairo e a mobilizao de fundos e de novas parcerias para a implementao da CIPD torna-se cada vez mais urgente. Este levantamento procurou trazer alguns elementos que relacionam pontos da agenda da CIPD com avanos e limitaes encontrados no mbito do Poder Legislativo, especialmente em relao a questes como equidade de gnero e participao das mulheres nos espaos de poder; eliminao de toda forma de violncia contra a mulher; e ao acesso aos servios de sade sexual e de sade reprodutiva. Gostaramos de reafirmar a necessidade da fundamental integrao entre as agendas dos Poderes Executivo, Legislativo e Judicirio, no sentido da construo de respostas legislativas, programticas e judicirias para a superao das barreiras e para a produo de mecanismos de monitoramento das metas. Essa aliana pode ser capaz de contribuir com resultados mais consistentes, coesos e responsveis, possibilitando de fato a construo de respostas estruturantes s iniquidades que persistem e continuam provocando maior vulnerabilidade s mulheres. Aes relacionadas agenda da CIPD nos espaos legislativos podem contribuir para uma maior sinergia com as polticas sociais pautadas na equidade e na participao. Entre elas podemos destacar a atuao do Poder Legislativo na distribuio dos recursos oramentrios voltados para programas e aes relacionados agenda do Cairo; a convocao do Legislativo para a participao em espaos estratgicos de definio de polticas pblicas favorveis implementao da CIPD; a promoo de espaos de dilogo, junto aos parlamentares e aos partidos, sobre a ampliao da participao das mulheres na poltica.
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Referncias bibliogrficas
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Balano e Propostas Rumo ao Cairo +20: A Perspectiva da CNPD

Eduardo L.G. Rios-Neto1
Introduo
O Plano de Ao (PA) da Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo em 1994, e os Objetivos do Milnio (ODM), estabelecidos em 2001 a partir da declarao do milnio, elaborada um ano antes, estabelecem objetivos que devem ser alcanados em 2015. H uma grande sobreposio entre as duas agendas, que vm sendo tratadas conjuntamente no contexto do sistema das Naes Unidas, em sua relao com os seus estados membros. Sob o ponto de vista da relao entre populao e desenvolvimento, o PA da CIPD apresenta uma perspectiva mais ampla e elaborada, mas a sobreposio de agendas grande o suficiente para se afirmar que o cumprimento da agenda da CIPD do Cairo facilita o alcance das metas do milnio. H um substancial volume de avaliaes das perspectivas brasileiras para se alcanar os objetivos do milnio, produzidas tanto no mbito dos rgos governamentais quanto de organizaes da sociedade civil. O mesmo pode ser dito para o caso do PA da CIPD no Cairo. Neste sentido, este trabalho faz apenas uma breve contextualizao desta dimenso, passando para uma reflexo sobre qual seria a agenda para o Cairo + 20, ou seja, para o perodo imediatamente posterior ao estabelecimento das metas. Uma possibilidade seria simplesmente estender o perodo por mais cinco anos, para que metas fossem atingidas, assim como estabelecer novas metas quantitativas para aquelas que teriam sido alcanadas. Outra discusso mais de fundo seria repensar os desafios impostos pelo Cairo e propor uma nova agenda para o limiar da terceira dcada do sculo XXI. Nesse trabalho, adota-se a segunda alternativa, enfatizando-se os novos desafios colocados no desdobramento da CIPD realizada no Cairo em 1994, no contexto das mudanas que vm ocorrendo na sociedade brasileira nesta primeira dcada do novo milnio. O trabalho inicia com uma breve reviso das metas do milnio no contexto brasileiro, tendo em vista seu desenvolvimento e o aparato institucional que as cercam. Em seguida, uma lista de desafios dentro de uma nova perspectiva de populao e desenvolvimento apresentada, como uma primeira tentativa de refletir sobre os novos desafios que se colocam para a sociedade brasileira. Finalmente, faz-se uma pequena reflexo sobre o papel que a CNPD pode desempenhar no governo brasileiro, no sentido de promover os temas centrais de populao e desenvolvimento, em parceria com os ministrios e secretarias especiais pertinentes.
1 Presidente da Comisso Nacional de Populao e Desenvolvimento e Professor Titular de Demografia do Cedeplar/UFMG, Pesquisador 1A do CNPq.
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As polticas sociais no Brasil no contexto da Constituio de 1988 e da CIPD do Cairo em 1994

Uma importante caracterstica da Constituio Republicana promulgada em 1988 o estabelecimento da universalizao da proviso dos servios sociais, baseada na perspectiva dos direitos sociais e humanos. Esta promulgao coincidia com um momento em que a sociedade civil, principalmente mdicos sanitaristas e feministas, se mobilizava para o desenvolvimento de programas especficos de sade para a mulher, sob o ponto de vista de uma assistncia integral. A criao do Programa de Assistncia Integral Mulher (PAISM) se deu precisamente neste perodo. O programa visava promover a assistncia integral mulher, incluindo o planejamento familiar. Como desdobramento deste primeiro momento, houve uma mobilizao da sociedade civil para discutir a posio que o governo brasileiro tomaria na CIPD do Cairo em 1994. Neste contexto, possvel dizer que a criao da Comisso Nacional de Populao e Desenvolvimento (CNPD) um corolrio deste processo no ps-Cairo. Seguindo as tendncias da Constituinte de 1988 e o ciclo de conferncias internacionais que serviam de guia aos governos (Rio, Cairo, Beijing, etc.), no que tange a certos objetivos, uma srie de instncias institucionais se desenvolveu. Vrios conselhos foram criados, com destaque para o Conselho Nacional das Mulheres e a Comisso Intersetorial de Sade da Mulher (CISMU) no mbito do Ministrio da Sade. Alguns ministrios ligados a polticas sociais desenvolveram parcerias com a sociedade civil, organizando conferncias que estabeleceram prioridades para a implementao de polticas sociais. Dois exemplos de polticas pblicas que podem ser universais so educao e sade. Estas polticas tendem a gerar igualdade de oportunidades para todos quando a sua cobertura generalizada. A ausncia de universalizao destas polticas gera desigualdade, enquanto a cobertura total igualitria. Aps a Constituio de 1988, houve um esforo deliberado de aumento da cobertura social. Ao se resolver o problema da cobertura, o desafio se move para a qualidade da proviso dos servios. No caso da educao, a criao do Fundo de Manuteno e Desenvolvimento do Ensino Fundamental e de Valorizao do Magistrio (FUNDEF), em 1996, e sua implantao nacional, em 1998, estabelecem um pacto federativo entre municpios, estados e o governo federal, com redistribuio de recursos, favorecendo um aumento na cobertura escolar. No caso da sade, a Constituio de 1988 criou o Sistema nico de Sade (SUS), fundado pela Lei Orgnica da Sade em 1990, adotando os princpios da universalidade, integralidade e equidade. O SUS foi concebido descentralizado e hierarquizado. Compete ao municpio prestar o atendimento populao, enquanto os estados e a Unio devero fornecer o apoio tcnico e financeiro para o desempenho destas funes. A funo de financiamento da poltica nacional de sade compete ao governo federal,
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o que gera uma forte dependncia dos municpios (prestadores de servio) em relao esfera federal. Em 1994, lanado o Programa de Sade da Famlia (PSF), um programa que apresentar desenvolvimentos posteriores, sendo voltado para a ateno bsica da sade. As polticas de assistncia social so redistributivas e conferem benefcios a segmentos populacionais sem passado contributivo prvio. Neste sentido, as polticas de assistncia social so importantes para aliviar a pobreza e a pobreza extrema a curto prazo. Estas polticas so focalizadas porque um gasto de transferncia universal poderia trazer grandes implicaes para o oramento governamental. A aposentadoria rural com benefcio de um salrio mnimo um exemplo importante de poltica no-contributiva de assistncia social. Esta foi uma das primeiras implementaes da Constituinte, ocorrendo na primeira metade dos anos noventa. O Benefcio de Prestao Continuada (BPC) tambm implementado no final dos anos noventa, ampliando a cobertura para os idosos urbanos em condio de pobreza, alm dos portadores de deficincia. Este benefcio de um salrio mnimo tambm no exigia um passado contributivo. Ainda na linha das polticas de assistncia social no-contributivas, uma srie de programas existentes nos anos noventa por exemplo, o Bolsa Escola, o Bolsa Alimentao e o Vale Gs, entre outros so unificados em 2003, com a criao do programa Bolsa Famlia. Alm da unificao dos programas anteriores, h a expanso do Bolsa Famlia, com um grande aumento no nmero de beneficirios e no valor mdio do benefcio, se comparado aos programas anteriores. As polticas de seguro, como a previdncia social e o seguro-desemprego, so geralmente regressivas, pois a elegibilidade depende de um passado contributivo. A contribuio depende da participao no mercado de trabalho formal. A desigualdade de acesso ao mercado de trabalho formal, alm da desigualdade dentro deste mercado, favorece uma alta desigualdade no recebimento do benefcio. Este segmento de poltica de renda no cresceu muito no perodo, quando comparado com as polticas universais e de transferncias no-contributivas de renda. verdade que o ambiente de polticas pblicas, favorecendo a implementao da agenda do Cairo e das metas do milnio, decorre parcialmente da implementao da Constituio de 1988 e, posteriormente, da elaborao de boas polticas sociais no mbito dos dois governos Fernando Henrique Cardoso (FHC) e dos dois governos Lula. verdade que h uma relativa continuidade em algumas polticas sociais, mas h distines de fundo entre os governos FHC e Lula. Na rea de educao, h uma evoluo natural com a transio do FUNDEF, que vigorou at 2006, para o Fundo de Manuteno e Desenvolvimento da Educao Bsica e de Valorizao dos Profissionais da Educao (FUNDEB), que agora amplia a rea de atuao, passando da exclusividade do ensino fundamental para a incorporao da educao infantil, do ensino mdio e da educao de jovens e adultos. O FUNDEB envolve recursos oriundos dos governos municipais, estaduais e federal. Em outros segmentos da educao, a poltica no governo Lula totalmente distinta do
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modelo adotado no governo FHC. Com relao ao ensino tcnico, por exemplo, houve um grande aumento no nmero de escolas tcnicas, enquanto o ensino superior se beneficiou com a criao do Pro-Uni e a ampliao da oferta de vagas. O Plano de Desenvolvimento da Educao (PDE), lanado em 2007, compreende esforos de cobertura no ensino infantil e superior (inclusive pelo Programa de Reestruturao e Expanso das Universidades Federais REUNI) e um compromisso de melhoria da qualidade do ensino fundamental. A criao do ndice de Desenvolvimento do Ensino Bsico (IDEB) representa um grande avano na rea de responsabilizao da poltica educacional com foco na qualidade (aprovao e proficincia). O mesmo contexto de continuidade pode ser dito no caso da sade, em que de fato, o SUS gerou uma descentralizao (municipalizao) da ateno bsica (primria) em sade, embora ainda haja problemas com a proviso dos servios hospitalares. H problemas, tambm, com a reduo das desigualdades na proviso dos servios bsicos de sade, muito embora o modelo tenha permitido a descentralizao. J no final da dcada de noventa do sculo passado, o desenvolvimento do Programa de Sade da Famlia (PSF) foi um instrumento de reorganizao da ateno bsica em sade no contexto de um novo modelo, voltado mais para a preveno do que a cura hospitalar. O PSF j chegou a uma cobertura de 80 milhes de pessoas e os limites oramentrios da poltica de sade dependero de seu sucesso na reduo da demanda curativa no sistema hospitalar de sade. Embora o SUS tenha sido criado para ser um sistema nico, ele convive hoje com uma pluralidade de setores (planos privados de seguros de sade, assistncia a servidores pblicos, o sistema privado com reembolso do SUS e o sistema filantrpico). O Ministrio da Sade tambm regula o setor privado por intermdio da ANVISA (bens de sade) e ANS (seguros). Os gastos pblicos na rea da sade correspondem a cerca de 3,45% do PIB, uma mdia abaixo da de vrios pases da Amrica Latina. A questo do financiamento na sade possui uma peculiaridade interessante, por fora de uma Emenda Constitucional (EC29) de 2000, segundo a qual h uma vinculao dos recursos oramentrios da Unio, estados e municpios sade. Se a emenda garantiu recursos para a sade, a falta de detalhamento sobre o que pode ser considerado como sade fez com que a interpretao dos gastos no fosse completamente vinculada a atividades do SUS, podendo cobrir reas como o saneamento e a segurana alimentar. A chamada transio epidemiolgica faz com que haja um desafio crescente no cenrio brasileiro, qual seja, combater a crescente carga de doenas crnicas no-transmissveis que incide sobre a populao, assim como o crescimento das mortes por causas externas (acidentes de trnsito, homicdios, suicdios, etc.). A dimenso deste desafio grande, pois, a despeito do processo de modernizao e desenvolvimento reduzir a carga de doenas transmissveis, infecciosas e nutricionais, doenas tradicionais (dengue, tuberculose, malria, febre amarela, etc.) e modernas (AIDS) continuam demandando uma vigilncia epidemiolgica permanente.
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No caso dos programas de assistncia social, por um lado h certa continuidade entre os governos FHC e Lula por exemplo, na utilizao do cadastro nico como instrumento de focalizao da poltica de assistncia e no seu melhoramento. Alm disso, a Emenda Constitucional nmero 31, que cria o Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza, em dezembro de 2000, foi iniciativa do ento Senador Antnio Carlos Magalhes (PFL), tendo o ento Senador Roberto Brant (tambm do PFL) como relator do projeto. Esses dois elementos apontam alguma continuidade no avano das polticas sociais, mas a expanso do Programa Bolsa Famlia no governo Lula, o aumento no valor do benefcio concedido e a criao do Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome representam uma ruptura com a expanso da poltica social no governo FHC. Esta ruptura tem implicaes reais na reduo da pobreza e desigualdade no pas, com possveis conseqncias eleitorais que favoreceram a eleio do presidente Lula para um segundo mandato. Outra rea de ruptura foi a poltica explcita de aumento real do salrio mnimo, cujas implicaes vo alm do mercado de trabalho, uma vez que ela tambm redistribui renda no caso das polticas pblicas indexadas ao mnimo, como o caso do BPC e da aposentadoria rural. Na rea de polticas urbanas, a extino do Banco Nacional de Habitao (BNH), no final dos anos oitenta, deixou um vcuo com falta de polticas explcitas de habitao e planejamento urbano. A criao do Ministrio das Cidades e a elaborao da Poltica Nacional de Desenvolvimento Urbano (PNDU), a partir de duas conferncias nacionais das cidades ocorridas no incio da primeira dcada deste sculo, delimitam um novo contexto institucional para o planejamento urbano em geral, e habitacional em particular. A Poltica Nacional de Habitao (PNH) est fundada em trs pilares: integrao urbana dos assentamentos precrios, financeiro e institucional. No caso da integrao urbana, a moradia no vista isoladamente dos servios de apoio (transporte, energia eltrica, gua, esgoto, coleta de lixo), da proviso de infra-estrutura (pavimentao, drenagem, saneamento) e da existncia de equipamentos coletivos (sade, educao, abastecimento e lazer). De qualquer forma, a regularizao fundiria componente principal da integrao urbana. A criao da Secretaria de Polticas para as Mulheres (SPM) tambm representa uma importante ruptura nas polticas sociais entre os dois governos, uma vez que esta tem a funo precpua de formular polticas para as mulheres dentro de uma perspectiva transversal na poltica social, em outras palavras, em parceria com os demais ministrios formuladores de polticas sociais nas diversas reas fim. Neste contexto, a aprovao da Lei Maria da Penha, em 2006, representou uma importante conquista para as mulheres, ao coibir a violncia domstica e familiar contra a mulher. A criao da Secretaria de Polticas de Promoo da Igualdade Racial (SEPPIR), ainda em 2003, e a criao da Secretaria Nacional da Juventude no mbito da Secretaria Geral da Presidncia da Repblica, em 2005, fazem parte, junto com a SPM, de um conjunto de polticas sociais transversais que incorporam a agenda dos direitos de cidadania numa perspectiva transversal de polticas pblicas.
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As metas do milnio no contexto das polticas sociais

Este trabalho no tem por objetivo revisar as metas do milnio, nem tampouco analisar as perspectivas de atingi-las em 2015. Outros documentos j fizeram este tipo de estudo (por exemplo, IPEA 2007). A meno ao desempenho do pas no que tange a algumas destas metas analisar como o contexto das polticas sociais acima mencionadas, interagidas com o desempenho econmico na primeira dcada deste milnio, favorecem o cumprimento das metas, bem como identificar quais os novos desafios colocados para aps 2015.
Meta 1
A primeira meta visa erradicar a pobreza extrema e a fome. O objetivo era reduzir para a metade a proporo de pessoas que recebe abaixo de 1 dlar por dia at 2015. O governo brasileiro ampliou a meta para da taxa de 1990. Clculos do IPEA, realizados por Ricardo Paes de Barros (2009) indicam que a taxa de extrema pobreza deveria ter cado em 2,5 pontos percentuais entre 2001 e 2008 para alcanar o objetivo em 2015, mas na prtica a reduo foi de 8,7 pontos percentuais. As polticas sociais mencionadas no item anterior favoreceram a reduo da pobreza, principalmente as de assistncia e transferncia no-contributiva, como o BPC e o programa Bolsa Famlia. Cumpre destacar tambm o papel do aumento real do salrio mnimo e do crescimento da economia formal. Finalmente, no h como desprezar o papel da queda recente da fecundidade, reduzindo a razo de dependncia demogrfica no interior do domiclio e aumentando a renda per capita.
Meta 2
A segunda meta visa atingir a universalizao do nvel primrio at 2015, tendo sido estendido para completar o nvel fundamental. J em 2007, a taxa de escolarizao lquida no ensino fundamental (proporo de crianas de 7 a 14 anos matriculadas no ensino fundamental) subiu de 87%, em 1996, para 95%, em 2007, garantindo o processo de universalizao do ensino fundamental. O objetivo fica mais difcil de ser atingido caso o intuito seja fazer com que todos os integrantes de uma coorte de estudantes concluam a oitava srie (ensino fundamental) em 2015. Dois problemas da qualidade de educao no so explicitados nas metas do milnio, mas afetam os desafios educacionais: o problema da baixa proficincia escolar e o problema do fluxo que causa uma elevada defasagem idade-srie e um menor avano para o ensino mdio. A taxa de escolarizao lquida do ensino mdio (proporo de jovens de 15 a 17 anos matriculados
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no ensino mdio) subiu de 24,2%, em 1996, para 48,3%, em 2007, mas ainda muito baixa. Em suma, parte da crise de audincia no ensino mdio decorre de uma reteno de alunos no ensino fundamental.
Meta 3
A meta trs visa a promoo da igualdade de gnero e o empoderamento das mulheres. No h dvidas de que a prpria criao da SPM, destacada anteriormente como uma novidade no governo Lula, uma ao central para o cumprimento desta meta. No caso da educao, Alves e Beltro (2004) j mostravam que o diferencial de escolaridade por sexo (hiato de gnero na educao) havia passado de positivo em 1960 (com os homens tendo 1,9 anos de estudo e as mulheres, 1,7), para negativo em 1996 (homens com 5,8 e mulheres com 6,1 anos de estudo completos). H um grande avano no empoderamento das mulheres com a sua maior escolaridade formal, mas persiste um diferencial por sexo na participao na fora de trabalho, que decorre da diviso sexual de trabalho no interior do domiclio (tarefas domsticas e de cuidado dos filhos e idosos). Alm disso, persiste um diferencial salarial por sexo e uma segregao ocupacional, que reflete no diferencial de rendimentos. O nvel de violncia domstica e familiar contra as mulheres ainda elevado, a despeito do grande avano que foi a aprovao da Lei Maria da Penha em 2006. Com a reverso do hiato de gnero na educao, possvel que a violncia de gnero se torne um problema ainda maior.
Meta 4
A meta quatro visa a reduo da mortalidade infantil e infanto-juvenil. Os dados do Ministrio da Sade indicam uma queda da mortalidade infantil de 44,3 por mil, em 1991, para 18,8 por mil, em 2007. Projees sugerem que a meta ser atingida em 2014. Os dados mostram que um tero da mortalidade infantil ps-neonatal, enquanto dois teros da mortalidade infantil representam a mortalidade neonatal, ou seja, a mortalidade de eventos ocorridos antes dos 28 dias de idade. Antes da transio epidemiolgica, boa parte da mortalidade infantil era ps-neonatal, sendo causada por fatores externos, como a falta de gua encanada, ausncia de saneamento bsico e baixa escolaridade materna. Estes fatores diretamente associados pobreza passaram a pesar menos na mortalidade infantil, mas continuaram afetando positivamente a morbidade e reduzindo a capacidade de trabalho destas crianas na vida adulta. J a transio epidemiolgica acarreta o maior peso da mortalidade neonatal na mortalidade infantil. A mortalidade neonatal apresenta outro conjunto de determinantes, como a qualidade do atendimento pr-natal, a qualidade da ateno no parto, o aumento do peso ao nascer, etc.
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No contexto brasileiro, em que parte da transio epidemiolgica j ocorreu na mortalidade infantil, h uma sinergia positiva entre as medidas necessrias para o combate mortalidade neonatal, visando atingir a meta de queda na mortalidade infantil, e as medidas para a reduo na mortalidade materna. Muitas medidas so at mesmo similares e remontam ao papel da assistncia hospitalar e ao atendimento de emergncia em complicaes do parto. verdade que o objetivo de reduzir a mortalidade materna um valor em si mesmo, tanto na perspectiva dos direitos reprodutivos quanto na perspectiva do empoderamento da mulher. Entretanto, entende-se que seria um erro deixar de associar este elemento positivo com a reduo da mortalidade neonatal. possvel dizer que esta associao no combate s duas mortalidades uma conspirao do bem, colocando tanto a sade das mulheres quanto a sade das crianas como prioridades mximas. No se trata de defender uma volta ao passado da sade materno-infantil, um paradigma pr-Cairo, mas sim levar em conta que, no ps-Cairo, a transio epidemiolgica pode juntar pelo menos um componente da mortalidade materna com um componente da mortalidade infantil. Este tema ser abordado a seguir, no contexto da meta cinco.
Meta 5
A meta cinco visa reduzir a mortalidade materna e melhorar a sade materna. O objetivo reduzir a mortalidade materna em dois teros, no perodo entre 1990 e 2015. A meta cinco b, adicionada durante uma reunio dos chefes de estado, em 2005, visa o acesso universal sade reprodutiva at 2015. O acesso universal ser medido pela prevalncia contraceptiva, pela queda na taxa de fecundidade na adolescncia, pela ocorrncia de pelo menos quatro visitas de prnatal e pela reduo na necessidade insatisfeita por contracepo. H muita controvrsia com os dados de mortalidade materna, uma vez que no h uma linha de base confivel, e eventuais aumentos na mortalidade materna podem decorrer simplesmente de uma melhoria na coleta dos dados. Torna-se necessria a realizao de mais estudos sobre a mensurao e os vieses dos indicadores de mortalidade materna, para uma melhor avaliao de sua evoluo temporal. Sob o ponto de vista de polticas, a posio do governo que a assistncia integral sade da mulher o melhor instrumento para reduzir a mortalidade materna. No caso da sinergia entre a mortalidade materna e a neonatal, a formulao de um pacto nacional para a reduo de ambas faz parte do elenco de polticas do Ministrio da Sade, articulando as trs esferas de governo. O Ministrio da Sade considera que o aborto um problema de sade pblica no pas, responsvel por 230 mil internaes nos hospitais pblicos devido a complicaes ps-aborto, sendo a terceira causa de mortalidade materna. Neste sentido, a ateno s mulheres em risco de praticar o aborto inseguro uma prioridade, com a proviso de aborto seguro e a humanizao
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da assistncia mulher no SUS, contribuindo para a queda da mortalidade materna. No caso do aborto seguro, esta poltica totalmente independente da sinergia positiva entre mortalidade materna e neonatal, comprovando que no se trata de voltar ao paradigma pr-Cairo da sade materno-infantil. A poltica brasileira voltada para os direitos sexuais e reprodutivos adota o esprito psCairo e faz parte da ateno integral sade da mulher, incluindo o planejamento familiar e a proviso de aborto seguro. Em outras palavras, o governo brasileiro tenta implementar os direitos sexuais e reprodutivos integralmente. O planejamento familiar includo dentro da perspectiva dos direitos, ou seja, parte da opo pessoal dos indivduos, ao invs de servir para o controle populacional. O maior desafio do Ministrio da Sade est ligado proviso de mtodos contraceptivos em grande escala, o que demanda grande planejamento operacional. Destaca-se um aumento na prevalncia de vasectomias, uma das poucas formas de contracepo masculina. Este aumento, apontado pela Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) de 2006, uma tendncia que deve continuar devido proviso do servio no SUS a partir de 2007. Esta poltica foi contemplada tambm no II Plano Nacional de Polticas para as Mulheres (II-PNPM), que prev a proviso de fertilizao in vitro quando o servio demandado e confirmado mediante assistncia psicolgica, o mesmo ocorrendo com a oferta de procedimentos cirrgicos para transexuais. A proviso de servios de sade especializados para gays, lsbicas, bissexuais e transexuais tambm contemplada no plano.
Meta 6
A meta seis visa o controle da epidemia de HIV/Aids, com o objetivo de cont-la ou reduzir sua propagao at 2015. O Brasil conhecido por sua poltica progressista no tratamento de HIV/Aids no mbito do SUS, que tratou 320 mil pessoas com HIV/Aids em 2006. Foi oferecido tratamento anti-retroviral para 180 mil pacientes. Os Ministrios da Sade e Educao se integram na proviso de programas de educao sexual, que so uma forma de controlar a expanso do HIV/Aids. O mesmo ocorre com a distribuio de camisinhas. Sob o ponto de vista de tendncia, h uma estabilizao e ligeiro declnio na incidncia de HIV/Aids a partir do incio do milnio. Por outro lado, um problema que vem agravando neste perodo a feminizao da epidemia, cujo combate prioridade no mbito do II PNPM, por intermdio de uma parceria entre a SPM e o Ministrio da Sade. Outro ponto que merece destaque o aumento da incidncia de HIV/Aids entre as mulheres a partir de 50 anos. Acima de tudo, esta uma questo de gnero que envolveria, na maioria das vezes, a negociao do uso de preservativo em relaes com parceiro fixo (marido ou companheiro).
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Demais Metas
As metas sete e oito so importantes para o desenvolvimento humano e para as questes de populao e desenvolvimento, mas fogem temtica especfica deste texto. Uma vez discutida a relao entre a CIPD do Cairo e as Metas do Milnio com as polticas sociais e as tendncias de desenvolvimento humano brasileiro, resta refletir sobre os possveis desdobramentos que ocorrero a partir de vinte anos do Cairo em 2014 ou em 2015, quando as metas do milnio sero cotejadas. A proposta fazer uma discusso conceitual de quatro questes centrais para os desafios futuros em populao e desenvolvimento.
Desafio em populao e desenvolvimento

Uma reflexo sobre os desafios conceituais em populao e desenvolvimento pode contribuir para a formulao de novas questes prticas de polticas colocadas para o perodo que sucede aos vinte anos da Conferncia do Cairo. Talvez tais polticas devam ter incio antes desta data. Neste sentido, quatro eixos centrais sero abordados a seguir: 1. 2. 3. 4. Um novo paradigma para populao e desenvolvimento. O papel do dividendo demogrfico no futuro. A centralidade de gnero para o desenvolvimento. A demanda por um regime de gnero.
Um novo paradigma para populao e desenvolvimento

Este tema foi tratado no livro Brasil, 15 anos aps a Conferncia do Cairo, organizado pela ABEP (Associao Brasileira de Estudos Populacionais). Sua relevncia to grande que o Encontro da ABEP, a se realizar em setembro de 2010, tem como tema Populao e Desenvolvimento: Enigmas a Decifrar. O ponto de partida do debate a discusso clssica da economia sobre a relao entre crescimento populacional e crescimento da renda per capita, com origem em Malthus, e sua verso econmica no ps-guerra, que serviu para justificar economicamente o controlismo. O debate subsequente foi bastante emprico e, em alguns perodos histricos, negou a correlao entre crescimento populacional e crescimento da renda mdia, enquanto em outros perodos esta correlao foi corroborada. No campo terico, a teoria econmica neoclssica desenvolveu um arcabouo unificado que pretende dar conta desta relao num regime malthusiano de armadilha
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da pobreza, no regime de crescimento ps-malthusiano e no regime moderno de crescimento econmico sustentado. Neste sentido, o arcabouo unificado supera o chamado controlismo e permite o dilogo com modernas aplicaes da teoria econmica, que veem as armadilhas da pobreza como um problema de desenvolvimento no nvel micro, demandando, portanto, mudanas institucionais para a sua superao (Rios-Neto, 2009). H vrios tratamentos para a questo da armadilha da pobreza. Entre eles, cabe mencionar o trabalho de Sachs (2005), que lista vrios determinantes da armadilha da pobreza, sendo o ltimo a armadilha demogrfica da pobreza, causada pela deciso de ter muitos filhos no mbito de muitas famlias pobres e agravada pela discriminao de gnero nas sociedades onde isto ocorre. A referncia a Sachs importante, uma vez que suas formulaes foram extremamente influentes no desenho das metas do milnio, particularmente na definio que uma grande ajuda externa (foreign aid) causaria um empurro (big push) para romper com a armadilha da pobreza. Apesar de outros economistas criticarem esta viso positiva sobre o papel da ajuda externa na superao da pobreza, este debate importante para se entender as perspectivas de desenvolvimento econmico no contexto contemporneo. Cabe notar que tambm que o arcabouo unificado no toca na concepo tradicional de desenvolvimento econmico, entendido como um processo de transformaes estruturais, setoriais e institucionais, processo este que, na sociologia do imediato ps-guerra, caracterizaria a chamada teoria da modernizao. As teorias mais estruturais de desenvolvimento econmico do ps-guerra no viam o crescimento populacional como problemtico. Ao contrrio, muitas delas mencionavam o crescimento populacional no contexto da oferta ilimitada de mo-de-obra, que favorecia o processo de acumulao capitalista nos pases em desenvolvimento. A chamada marginalidade urbana era criticada com base na noo de que o desenvolvimento capitalista era desigual e combinado. Uma importante mudana de paradigma em relao teoria econmica convencional veio com o conceito de desenvolvimento humano, mudana esta que teve importantes implicaes no ativismo social, no ciclo de conferncias internacionais (inclusive a CIPD do Cairo) e na perspectiva dos direitos. A crtica ao indicador de renda monetria per capita como medida de bem-estar da populao se iniciou nos anos setenta, com a estratgia do Banco Mundial para satisfazer as necessidades bsicas (basic needs). Amartya Sen introduz o conceito de capacidades (capabilities) e de desempenho da pessoa (functioning) j nos anos oitenta. O desempenho das pessoas nas vrias atividades importantes para o bem-estar individual e coletivo chamado de funcionamento, enquanto as capacidades so as diversas alternativas para se desempenhar uma funo. As capacidades permitem uma liberdade de escolha (oportunidade) para que uma determinada funo seja desempenhada. O trabalho de Sen serviu de inspirao para a criao do ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) da agncia PNUD
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da ONU, ndice este que se tornou bastante popular mesmo fora dos crculos acadmicos. Nos anos 1990, a multidimensionalidade das medidas de bem-estar se amplia ainda mais, com a incorporao do papel da sociedade civil e na nfase ao conceito de voz (voice), originalmente formulado por Albert Hirschman. Este desenvolvimento conceitual critica a primazia do crescimento econmico na determinao da qualidade de vida da populao, ao mesmo tempo em que refora todo um conjunto de polticas pblicas voltadas para os direitos e o desenvolvimento humano. O crescimento econmico seria no mximo um meio, jamais um objetivo final a ser atingido. A CIPD do Cairo se insere neste contexto. A introduo da noo de desenvolvimento humano na CIPD reflete esta mudana de paradigma. O desenvolvimento deve ser sustentado (ligado ao crescimento econmico) e sustentvel (ligado dimenso ambiental e disponibilidade de recursos naturais), incorporando a perspectiva de equidade e sustentabilidade entre as geraes. Os direitos universais sade e educao so enfatizados como princpios norteadores, sendo estabelecida uma prioridade absoluta s crianas, assim como o reforo aos direitos das mulheres, que so inalienveis e parte integral dos direitos humanos. As metas do milnio tambm so estabelecidas no bojo deste processo, sendo baseadas na idia fora do desenvolvimento humano, acima mencionada, alm do foco na administrao por resultados. Os indicadores e metas so estabelecidos como princpios norteadores da poltica pblica e do monitoramento pela sociedade civil (responsabilizao). A implicao desta evoluo conceitual para as polticas pblicas sociais no contexto do estado de bem-estar decorre da incorporao de trs tradies que no so totalmente coerentes: riscos, direitos e necessidades (Munro, 2007). A tradio do risco decorre da falncia do mercado para cobrir certos riscos, forando o estado a atuar na proviso de servios (verso de tradio economicista). A perspectiva dos direitos se consolida nas conferncias internacionais e se vincula s barreiras para se alcanar o desenvolvimento humano. A perspectiva das necessidades se vincula superao da pobreza monetria e, num sentido mais amplo, multidimensional. A necessidade de um novo paradigma para populao e desenvolvimento decorre, por um lado, do fato de que o debate entre crescimento populacional e crescimento econmico foi parcialmente superado pela introduo do desenvolvimento humano na perspectiva das capacidades. Por outro lado, esta perspectiva foi fundamental para o ciclo de conferncias internacionais e a promoo de polticas pblicas na perspectiva dos direitos, cujo efeito deve persistir no futuro. No entanto, o arcabouo terico desenvolvido no d conta da necessidade de crescimento econmico e da ligao entre crescimento sustentado e sustentvel. Esta ligao estava colocada na CIPD, mas est longe de ser estabelecida. A longo prazo, qual nvel de crescimento econmico e qual padro (estrutura) devero ocorrer para que a qualidade de vida sustentvel seja alcanada? Quais arranjos
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institucionais seriam necessrios para se atingir tal objetivo? A negao destes desafios pode implicar na existncia de uma sociedade internacional fundada na ajuda externa, sem dinamismo econmico e perspectiva de reduo das desigualdades internacionais. Tal como no caso do debate sobre meio-ambiente, a perspectiva do desenvolvimento humano pode acabar se contrapondo diretamente com as propostas de crescimento econmico a qualquer custo. Aqueles que no se subscrevem a uma verso absoluta de nenhum dos dois extremos tm de enfrentar o desafio de integrar as duas dimenses, de uma forma operacional, harmnica ou conflituosa cooperativa. Um desafio operacional colocado para os prximos anos discutir a possibilidade de formulao de um novo paradigma, alm de preparar para uma nova Conferncia de Populao e Desenvolvimento em 2014. Os diversos acompanhamentos da CIPD (Cairo +5, +10 e +15) foram sempre balizados pelos riscos polticos de retrocesso, principalmente no campo dos direitos sexuais e reprodutivos. No caso de 2014, um balano entre ttica e estratgia ter de ser enfrentado explicitamente. A CIPD ainda atual em vrias dimenses, mas a realidade de populao e desenvolvimento no globo mudou tanto nos ltimos dezesseis anos que adiar esta reflexo por um motivo estratgico ser fatal. Na lista de novas agendas h evolues sobre o papel das polticas pblicas para o empoderamento das mulheres, o papel da primeira infncia na educao e desempenho na vida adulta, os desafios colocados pelo envelhecimento populacional, os desafios impostos pela fecundidade abaixo do nvel de reposio, a validade do conceito de segunda transio demogrfica, a transio epidemiolgica e sua relao com a morbidade e mortalidade da populao, a migrao internacional e sua relao com o desenvolvimento, a relao entre populao e meio-ambiente e as flutuaes climticas, entre outros tpicos. Se populao e desenvolvimento ainda um paradigma temtico integrador, ento essencial a realizao de uma Conferncia internacional em 2014.
O papel do dividendo demogrfico no futuro

Foge aos objetivos deste trabalho discutir profundamente o conceito de dividendo demogrfico e sua aplicao no caso brasileiro. Os volumes mais recentes da Revista Brasileira de Estudos de Populao (REBEP) possuem vrios trabalhos a este respeito. O objetivo deste item evitar a demonizao de um aspecto da dinmica demogrfica que apresenta importantes implicaes para as polticas pblicas. Vrios pontos devem ser esclarecidos antes de se destacar o potencial que a estrutura etria ainda possui para gerar um bnus econmico e social no caso brasileiro. Um primeiro mito para a situao brasileira atual considerar a agenda do dividendo demogrfico como uma panacia controlista de planejamento familiar, visando uma mgica social. Isto est totalmente fora da realidade. A fecundidade brasileira j est abaixo do nvel de
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reposio (definido com 2,1 filhos por mulher em idade reprodutiva) e o dividendo demogrfico uma conseqncia das mudanas na estrutura etria e razo de dependncia (infantil e idosa). Grande parte destas mudanas j ocorreu nos anos 1990 e na primeira metade da primeira dcada do milnio. No caso do passado, h evidncias de oportunidades perdidas por falta de aprimoramento institucional e crescimento econmico nos anos noventa, mas h tambm evidncias do efeito da mudana na estrutura etria. Na dcada de 1990, houve um aumento na renda per capita familiar, ou uma menor reduo na crise, que foi gerado exclusivamente pela reduo na razo de dependncia familiar (isto um fato e no ideologia). Outro fato o impacto da reduo na participao da populao em idade escolar no aumento da cobertura escolar do ensino fundamental, notadamente aquele observado nos anos noventa. Um eventual efeito na taxa de poupana individual e familiar que poderia ter ocorrido nos anos 1990 menos corroborado, o que pode se explicar pelo baixo crescimento da renda per capita brasileira no perodo. Os prximos dez a quinze anos ainda geraro oportunidades decorrentes do dividendo demogrfico. A reduo no nmero absoluto de crianas continuar favorecendo o investimento em polticas pblicas voltadas para o desenvolvimento da primeira infncia (early childhood development). No se trata somente de polticas de proviso de creche e pr-escola, mas tambm de assistncia integral criana no seu componente nutricional e cognitivo (assistncia psicolgica). Estas polticas sociais so caras, portanto, uma reduo na populao beneficiria favorece a sua implementao. As polticas de juventude tambm so beneficiadas pelo dividendo demogrfico. Se na primeira eleio de Lula a questo do primeiro emprego era fundamental, atualmente e no futuro a presso de jovens no mercado de trabalho e educacional ser decrescente. Isto favorece uma melhoria na qualidade do ensino mdio e a possibilidade de promoo de polticas que favoream o planejamento a longo prazo e a capacidade de deciso sobre o curso de vida do jovem, incluindo a perspectiva de postergar a primeira unio e o nascimento do primeiro filho, caso ele/a assim o deseje. Uma poltica desta natureza compatvel com a reduo da fecundidade na adolescncia, algo que includo na meta cinco b. Finalmente, a mudana na estrutura etria aponta inexoravelmente para o envelhecimento populacional contnuo. O envelhecimento populacional estabelece uma srie de necessidades que mereceriam um estudo especfico, mas um ponto central o aumento no gasto pblico com previdncia social, assistncia social e sade. Uma forma de aliviar este aumento no gasto pblico o aumento no rendimento mdio da populao ocupada, o qual depende do crescimento econmico, mas fundamentalmente baseado na melhoria da escolaridade da populao ocupada. O bnus demogrfico anteriormente citado para o caso da populao infantil e jovem pode ser a fonte de uma nova solidariedade intergeracional, contribuindo para uma soluo do problema fiscal a longo prazo.
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A centralidade de gnero para o desenvolvimento

A luta pelo empoderamento da mulher brasileira j est em curso h algum tempo, com manifestaes em vrias reas da vida, em consonncia com os princpios da CIPD. Esta perspectiva dos direitos, que vai desde os direitos sexuais e reprodutivos ao combate violncia de gnero, passando por aes afirmativas no mercado de trabalho, pode gerar uma espcie de bnus de gnero no desenvolvimento brasileiro das prximas dcadas. Em que consistiria o bnus ou dividendo de gnero? O bnus de gnero consiste no aumento da base de arrecadao nacional (mercantilizao na terminologia dos regimes de bem-estar) decorrentes do aumento na participao feminina na PEA (populao economicamente ativa) em ocupaes de boa qualidade, ou seja, em ocupaes com remunerao equivalente s dos homens. Este processo geraria um impacto similar ao efeito da mudana na estrutura etria, com o aumento na participao da populao em idade ativa na populao total. Como no caso da estrutura etria, o bnus uma potencialidade, tornando-se efetiva apenas com o crescimento econmico e a ausncia de discriminao salarial e a existncia de empregos em tempo integral com boa qualidade (garantia da integralidade dos direitos trabalhistas e sociais). Qual a base da afirmao de que o pas pode estar experimentando um bnus de gnero, o qual pode se transformar numa oportunidade concreta auferida ou numa oportunidade perdida? Trs tendncias so centrais para determinar este bnus. Em primeiro lugar, o aumento histrico na participao feminina na PEA, que pode estar arrefecendo o seu ritmo de crescimento, mas que ainda apresenta grande potencial de crescimento, principalmente se as polticas pblicas e as mudanas institucionais venham a favorecer o processo. Em segundo lugar, a tendncia histrica de reverso no hiato de gnero para a educao, com a escolaridade feminina ficando maior do que a masculina para cada nova coorte que entra no mercado de trabalho. Em terceiro lugar, a grande queda na fecundidade, que aumenta cada vez mais a disponibilidade das mulheres para o trabalho no mercado (mercantilizao). Quais fatores reforam esta tendncia do bnus de gnero? Primeiro, no campo da economia, o crescimento econmico e o progresso tecnolgico esto gerando um prmio para a qualificao (skill premium). Este prmio favorece o segmento mais escolarizado que, crescentemente, feminino. Segundo, as polticas pblicas de empoderamento da mulher tendem a combater a discriminao salarial no mercado de trabalho, cuja reduo no hiato de salrios favorece a base de arrecadao na sociedade. Terceiro, as polticas pblicas de conciliao entre o trabalho produtivo e reprodutivo (trabalho domstico com o cuidado de pessoas), na medida em que promovam uma simetria de responsabilidades por gnero nas duas esferas de trabalho, fatalmente promovero tambm um aumento na base de arrecadao.
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Em que pese a centralidade da questo de gnero para o desenvolvimento, esta tica tem de ser mais integrada com a questo das geraes. No caso da longevidade e do envelhecimento populacional, esta integrao mais fcil, at porque o diferencial de mortalidade por sexo coloca as relaes de gnero como centrais nos estudos dos idosos. Um ponto mais controverso referese questo das crianas. No s as crianas so um corolrio imediato da reproduo, como o cuidado das crianas ocorre, em grande medida, com a alocao do tempo e o suporte emocional no interior da famlia. Tradicionalmente este cuidado e suporte tm sido de responsabilidade das mes, uma perspectiva que idealmente deveria mudar no sentido de uma maior equidade de gnero. Parte desta mudana ideolgica e cultural, mas as polticas governamentais podem reforar o processo de mudana. Por outro lado, o princpio de equidade de gnero no pode ser hierarquicamente superior ao princpio de investimento nas crianas, tendo em vista a superao da pobreza intergeracional e o estabelecimento de uma mobilidade ascendente. A conciliao das duas perspectivas ainda tem de ser efetuada e refletida em polticas governamentais, sem prejuzo para as respectivas agendas especficas. Esta conciliao tem de ser realizada levando em conta a sade, a educao, a transferncia de renda para o alvio pobreza e as relaes de trabalho.
A demanda por um regime de gnero

O regime de gnero se insere na discusso sobre os regimes de bem-estar e na sua crtica, no sendo objetivo deste trabalho fazer uma discusso conceitual detalhada. Em resumo, este regime trata das polticas de estado que alterem a relao entre trabalho para o mercado e trabalho domstico. O trabalho domstico pode ser dividido em tarefas domsticas de manuteno e em trabalho domstico voltado para o cuidado de pessoas (filhos, idosos, incapacitados, companheiros, etc.) , por isto o termo economia do cuidado parece mais apropriado do que o termo trabalho reprodutivo. A diviso sexual do trabalho tradicional aloca o trabalho no mercado para os homens e o trabalho domstico para as mulheres. Este modelo breadwinner de diviso sexual do trabalho determina um conjunto de benefcios sociais especficos ao seu regime de bem-estar. Um processo histrico de aumento da participao feminina na PEA pode, a partir de presso poltica originada pela sociedade civil, gerar uma mudana na direo de um regime de gnero. Um regime de gnero favorvel a uma equidade na diviso sexual do trabalho, regulando as esferas do emprego, famlia, fecundidade e representao poltica. Polticas de licena maternidade, oferta de creches, pr-escola, regulao do mercado de trabalho e transferncias de renda so constitutivas deste regime de gnero. Nos regimes de bem-estar, as polticas de desmercantilizao (por exemplo, aposentadoria e seguro-desemprego) so centrais, enquanto os regimes de gnero adicionam polticas de desfamilizao, que visam substituir parcialmente ou integralmente o trabalho domstico por servios governamentais.
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As polticas de reconciliao entre trabalho e famlia para homens e mulheres podem assumir diversas formas. Normalmente, as polticas de reconciliao deveriam favorecer o envolvimento com o mercado de trabalho, tanto no caso de mulheres como de homens. Por outro lado, os pressupostos sobre o papel das mulheres na sociedade e na diviso sexual do trabalho podem fazer com que as conseqncias de uma poltica de conciliao no sejam as desejadas. A formulao de polticas de desfamilizao e reconciliao sero favorveis s mulheres se as tendncias na sociedade permitirem uma diviso sexual do trabalho que seja coerente com as mesmas, ou seja, uma responsabilidade igual para ambos os sexos, nas esferas do mercado e do cuidado domstico. A distncia entre este ideal e a realidade e o potencial de transformao das polticas pblicas e aes afirmativas que determinaro o potencial de implementao de um regime de gnero na sociedade brasileira. Neste contexto, tanto as estatsticas econmicas de mercado de trabalho quanto dados sobre o uso do tempo no interior do domiclio so fundamentais para os estudos que serviro para o desenho de polticas pblicas. A SPM tem jogado um papel importante na promoo destas pesquisas no contexto brasileiro. O aumento na participao feminina na PEA, acompanhado de uma poltica de reconciliao inadequada, pode ter como conseqncia uma queda exagerada na fecundidade, no caso de mulheres que no querem ou no podem abrir mo de sua participao no mercado de trabalho. Tal processo ocorreu na Itlia e em outros pases mediterrneos e pode ser uma explicao para o declnio da fecundidade brasileira abaixo dos nveis de reposio. Pases nrdicos, com uma social democracia favorvel reconciliao e igualdade de gnero, apresentam uma fecundidade mais prxima do nvel de reposio. O desafio brasileiro para elaborar um regime de gnero adequado deve levar em conta o uso generalizado do trabalho remunerado domstico, assim como a dualidade do segmento de mulheres trabalhando onde, por um lado, esto as mulheres qualificadas e bem remuneradas (mesmo eventualmente recebendo menos do que os homens) e, de outro, as mulheres com baixa escolaridade, muitas vezes beneficirias de programas de assistncia social, que enfrentam uma demanda por trabalho domstico de cuidado e uma dificuldade de formao de renda familiar no mercado de trabalho.
guisa de concluso: o papel da CNPD

A Comisso Nacional de Populao e Desenvolvimento (CNPD) foi criada no ps-Cairo, como conseqncia da parceria entre governo e sociedade civil na preparao para a CIPD em 1994. A CNPD uma comisso governamental subordinada ao Ministrio do Planejamento e composta por representantes de vrios Ministrios do Governo Federal, alm de indivduos representando a sociedade civil, com
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nfase em pessoas com participao na comunidade cientfica. Seus objetivos precpuos so incorporar o componente populacional nas atividades governamentais, promover o PA da CIPD e auxiliar o governo brasileiro nos eventos internacionais multilaterais com interface populacional. Particularmente, a CNPD exerce um papel de apoio tcnico ao Ministrio das Relaes Exteriores na reunio anual da Comission on Population and Development (CPD), que ocorre em Nova Iorque, nas Naes Unidas, no ms de abril. A cada ano, a CPD trata de um tema relevante no cenrio internacional, muitas vezes associado temtica da CIPD e das metas do milnio. Elza Berqu foi presidente da CNPD desde a sua criao em 1995 at 2004, quando Eduardo L.G. Rios-Neto foi indicado como presidente. A CNPD esteve lotada no IPEA durante a maior parte de sua existncia, mas a ausncia de um oramento especfico sempre dificultou a sua operao regular. No incio, o Fundo de Populao das Naes Unidas (UNFPA) apoiou as atividades da comisso, com recursos que se destinavam sua consolidao. Com a consolidao da CNPD, como era de se esperar, o UNFPA deixou de oferecer apoio operacional para atividades como as reunies regulares, passando a apoiar atividades especficas mediante projetos. A ausncia de um oramento para cobrir as atividades regulares da CNPD, como o pagamento de passagens para a realizao das reunies, deixou-a em condio de precariedade institucional. A fragilidade institucional da CNPD aumentou com a criao da Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica (SAE) em julho de 2008, uma vez que o IPEA se tornou instituio vinculada SAE. A subsecretaria de assuntos estratgicos da SAE, que trata do planejamento a longo prazo, gera uma sinergia positiva com a CNPD, mas o mesmo pode ser dito com relao ao Ministrio do Planejamento. O ponto central que a questo de populao e desenvolvimento toca em assuntos transversais no contexto de uma pluralidade de temas, reforando a necessidade de estar inserida em uma estrutura de planejamento. O fato que a CNPD subutilizada na estrutura de governo, na medida em que ela congrega membros da sociedade civil cientfica numa temtica de interesse a vrios ministrios setoriais, como os ministrios da Educao, Sade, Trabalho e Emprego, Previdncia Social, Desenvolvimento Social e Cidades. A Comisso apresenta, tambm, uma especial sinergia com as secretarias especiais transversais, notadamente a SPM e a SEPPIR. O mesmo pode ser dito com relao Secretaria Nacional de Polticas para a Juventude. A sua contribuio potencial mais importante o planejamento a longo prazo, notadamente a antecipao de estrangulamentos e oportunidades nos setores, baseados em dados quantitativos e orientao profissional por parte da sociedade civil. A despeito da falta de recursos para a realizao de reunies, a CNPD tem operado nos limites da contribuio individual de seus membros da sociedade civil, tendo participado de parceria ativa com o Ministrio do Trabalho e Emprego, notadamente nas reunies e atividades tcnicas do Conselho Nacional de Imigrao (CNIg). Cumpre destacar a realizao de seminrios conjuntos, a assessoria tcnica na elaborao da cartilha do migrante brasileiro e a elaborao de um Perfil
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Migratrio do Brasil, em colaborao com a Organizao Internacional para Migraes (OIM). A CNPD tem participado regularmente tambm nas reunies da CISMU, com uma representante alocada para esta atividade. Uma parceria permanente da CNPD com o Ministrio das Relaes Exteriores, no s atravs da Diviso de Temas Sociais (DTS), mas tambm atravs da Misso do Brasil na ONU. Entre as atividades internacionais mais recentes, a CNPD participou ativamente das atividades da Global Comission on International Migration (GCIM), atravs de Mary Castro. Esta atividade levou a uma participao ativa da CNPD na assessoria tcnica delegao brasileira que participou do Encontro de Alto Nvel sobre Migrao Internacional, realizado pela Secretaria Geral da ONU em setembro de 2006. A CNPD fez parte da assessoria tcnica da delegao brasileira na CPD de abril de 2008, sobre urbanizao, e na CPD de 2009, sobre o Cairo +15. Em 2009, Eduardo Rios-Neto foi eleito vice-presidente do Bureau pela CPD, comisso que prepara a CPD de 2010, cujo tema Sade, Morbidade e Mortalidade. Entre os novos desafios colocados para a CNPD est, prioritariamente, a sua reestruturao com uma soluo definitiva da sua localizao institucional e a reedio do seu decreto, adaptando-a estrutura ministerial atual e definindo melhor uma parceria com ministrios interessados na comisso. Neste sentido, o apoio que a SPM tem prestado CNPD altamente apreciado, colocando-a como parceira privilegiada neste novo desenho institucional. Tal arranjo s consolidaria uma identidade temtica completamente retratada no presente trabalho.
ABEP Brasil, 15 Anos aps a Conferncia do Cairo. ABEP/UNFPA, Campinas, 365 pginas, 2009. IPEA Objetivos de Desenvolvimento do Milnio Relatrio Nacional de Acompanhamento. IPEA, 2007. MUNRO, L.T. Risks, rights, and needs: compatible or contradictory bases for social protection? In:International Development Research Centre. Working Paper 7. October, 2007. RIOS-NETO, Eduardo L.G. A relao entre populao e desenvolvimento 15 anos aps a Conferncia do Cairo. In: ABEP, Brasil, 15 Anos aps a Conferncia do Cairo, pp. 13-56, ABEP/UNFPA, Campinas, 365 pginas, 2009. SACHS, J.D. The end of poverty: economic possibilities for our time. The Pengun Press New York, 2005. SEN, Amartya. Development as Freedom. New York. Alfred A. Knopf, 1999.
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Debate Primeira mesa: Balano das aes e perspectivas para o futuro Debatedora: Ministra Nilca Freire Secretaria de Polticas para as Mulheres
RUMOS
Iniciando o debate, a Ministra Nilca Freire destacou que no mbito do planejamento familiar houve muitos avanos, mas avalia a necessidade de se fazer uma reviso na legislao, j defasada em razo das mudanas ocorridas desde 1996. Ressalta que essa tarefa exige muito cuidado em funo do quadro atual do legislativo, pois qualquer mudana neste contexto impe riscos de retrocesso. H esperana de que a composio do legislativo se altere em 2010 e, por isso, a importncia de colocar o tema do planejamento familiar na agenda poltica. Sobre insumos para contracepo e proteo ao HIV, destacou que o Ministrio da Sade tem feito esforos para ampliar a aquisio da camisinha feminina e reduzir seus custos. Ainda h resistncias em relao a essa temtica, relacionadas a determinantes de gnero. Existe pouca discusso e apoio entre os pases. No incio do ano, houve reunio de 35 pases com a Unaids e este tema foi pouco tocado. A PEC para ampliao da licena-maternidade para seis meses tem sido outro campo de batalhas, no qual tambm h muita resistncia. A ministra destaca a importncia dos temas transversais para a gesto das polticas pblicas, pontuando que a SPM no apenas uma porta-voz de demandas, devendo influenciar decisivamente nas polticas. Existem instrumentos de gesto para isto, como o Plano Nacional de Polticas para as Mulheres e seu Comit de Articulao e Monitoramento. Em relao ao regime de gnero, um rico elemento para discusso so as pesquisas de uso do tempo. O IBGE, a partir de uma parceria com a SPM, no Comit Permanente de Gnero e Uso do Tempo, est em campo com uma pesquisa piloto, que investigar em detalhes esse tema. A problematizao do binmio populao e desenvolvimento um desafio. Atravs de diferentes iniciativas, poder legislativo e governo precisam explicitar os modelos de desenvolvimento vigentes. Um exemplo a Lei da Igualdade de Oportunidades no Mundo do Trabalho, atualmente em tramitao. Durante o debate, sinalizou-se que a legislao sobre o aborto o tema mais importante a ser discutido. H a concordncia de que a Lei de Planejamento Familiar precisa ser alterada, especialmente nos seus pontos mais problemticos: a necessidade de 42 dias aps o parto e de
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autorizao do cnjuge para a realizao da laqueadura. Houve discordncias sobre a sugesto apresentada de se investigar a morte materna e neonatal em conjunto. H dcadas luta-se para afirmar os direitos das mulheres, independente da condio de mes. Mas h uma perspectiva familista na sade, na qual predomina a assistncia sade materno-infantil. Finalmente, no que se refere licena maternidade, importante ressaltar que a legislao aprovada no est somente na tica do direito, tambm possuindo essa perspectiva familista, tendo sido impulsionada por pediatras na defesa das crianas. Ainda a esse respeito, ressaltou-se a importncia de se pensar na licena-paternidade, pois, caso contrrio, estaremos concentrando nas mulheres a responsabilidade pelos cuidados dos bebs.
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Acesso contracepo segura

Andr Junqueira Caetano1
Introduo
O objetivo deste trabalho analisar, por meio de dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) 1996 e 2006, o acesso aos mtodos contraceptivos no Brasil. A contracepo livre, esclarecida, segura e acessvel constitui um dos direitos reprodutivos e sexuais que devem ser garantidos pelos estados signatrios da Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvido (CIPD) do Cairo, 1994, de acordo com as propostas da Plataforma do Cairo. Nesse aspecto, examinaremos a evoluo do mix contraceptivo no perodo 1986-2006 e a fonte de obteno do mtodo utilizado no momento da pesquisa em 1996 e 2006. Dada a importncia assumida pela laqueadura tubria no Brasil ao longo das ltimas trs dcadas, especial ateno ser dada a esse mtodo, principalmente em relao ao acesso, ao tipo de hospital em que foi realizada, se inserido no SUS ou no, e s informaes potencialmente relacionadas observncia dos critrios estabelecidos na Lei 9.263, de 1996, que trata do planejamento familiar no mbito do sistema pblico de sade. Especificamente em relao laqueadura tubria, os dados da PNDS 2006 so comparados com os registros do Sistema de Internao Hospitalar (SIH) referentes aos procedimentos laqueadura tubria e cesariana com laqueadura tubria em pacientes com cesarianas sucessivas. Essa comparao visa contrastar o volume de esterilizaes cirrgicas femininas realizadas no SUS de acordo com as normas definidas em lei e o volume total de esterilizaes realizadas no SUS. O exame das informaes das PNDS tem como primeiro eixo a CIPD do Cairo em 1994, evento divisor de guas revestido de enorme importncia na medida em que substituiu a perspectiva das anlises e polticas populacionais em que a mulher era meio de reproduo biolgica pela perspectiva de sujeito com direito igualdade e liberdade reprodutiva e sexual e, logicamente, sade integral. O segundo eixo a Lei 9.263, de 1996, que trata do planejamento familiar e estabelece a legislao referente esterilizao cirrgica laqueadura tubria e vasectomia contraceptiva. Vale lembrar que a seo da lei referente esterilizao cirrgica sofreu veto presidencial. Por esse motivo, ela foi sancionada integralmente somente em agosto de 1997. A Lei 9.263 foi regulamentada, no que diz respeito laqueadura tubria e vasectomia no SUS, pela Portaria 144, do Ministrio da Sade, que autoriza a esterilizao cirrgica voluntria
UFMG. 1 Professor do Programa de Ps-Graduao em Cincias Sociais - PUC Minas e Pesquisador do Cedeplar
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RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso contracepo segura
somente em indivduos com capacidade civil plena maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, dois filhos vivos. Deve ser observado perodo de sessenta dias entre a requisio do procedimento e a sua realizao. Durante esse perodo dever ser fornecido acesso ao servio de planejamento familiar, o que deve incluir aconselhamento por equipe multidisciplinar com vistas a evitar esterilizaes precoces. Somente hospitais credenciados, de acordo com os critrios estipulados por essa portaria, podem realizar esses procedimentos. Nos casos de pessoas em unio, para obter a esterilizao cirrgica necessrio a apresentao de anuncia por escrito do/a cnjuge. sabido que at 1999 poucos hospitais foram credenciados para oferecer a laqueadura tubria e a vasectomia (CAETANO, 2000; BERQU e CAVENAGHI, 2003). Uma mudana importante na regulamentao da lei 9.263 ocorreu no incio de 1999, quando foi editada, pelo Ministrio da Sade, a Portaria 48 (BRASIL, 1999). Essa portaria probe a realizao de esterilizao cirrgica durante e at o quadragsimo segundo dia aps o parto. As excees previstas so casos de aborto, cesarianas sucessivas e outras condies especficas. No h especificao sobre o nmero de cesarianas a partir do qual a laqueadura permitida. No Brasil, a sade integral da mulher e a preocupao com a laqueadura tubria so anteriores CIPD 1994 e lei 9.263, de 1996. Com relao primeira, o Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM), proposto em 1983, foi implementado em 1986, antecipando em vrios aspectos o que viria a ser debatido no Cairo (VILA, 1993). Com relao laqueadura tubria, a disseminao de seu uso nos anos 1980 e incio da dcada seguinte, quando esse procedimento no era previsto, autorizado e financiado nem no sistema pblico nem no sistema privado de sade, fez soar o alarme quanto a sua introduo insidiosa no pas para fins de controle populacional. Essa preocupao levou realizao de uma Comisso Parlamentar de Inqurito da Cmara Nacional cujo relatrio foi publicado em 1993 (CONGRESSO NACIONAL, 1993). No que diz respeito ao acesso contracepo segura que levou lei de planejamento familiar no formato em que vigora atualmente, vrias tenses e obstculos ainda permanecem na medida em que a letra da lei, bem como sua regulamentao como servio, no leva necessariamente organizao de servios onde h demanda. Alm disso, na ausncia de fiscalizao, os servios estabelecidos podem ser, a gosto, mais ou menos aderentes s portarias e normas que regem a oferta desse procedimento no SUS. Por fim, a organizao de servios de esterilizao cirrgica no sistema hospitalar pblico depende to-somente da adeso dos gestores municipais, no havendo obrigatoriedade de oferta nem mecanismos de estmulo para que o servio seja organizado e mantido, dentro dos critrios da lei. nesse contexto que, a partir de 1997, uma srie de estudos procurar avaliar o acesso contracepo no Brasil, tendo como parmetro a letra da Lei 9.263, seja para examinar a aderncia de servios, mdicos e gestores e suas conseqncias, seja para analisar consequncias no antecipadas.
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Alguns estudos identificam os obstculos implementao da lei e, portanto, ao acesso e uso informado e seguro do mtodo de escolha (OSRIO e CITELLI, 1999; BERQU e CAVENAGHI, 2003), ao passo que outros detectaram a continuidade de prticas passadas (CAETANO e POTTER, 2004) e a formao de uma demanda frustrada derivada da proibio da laqueadura tubria psparto (POTTER et al., 2003). Por outro lado, h indicaes de que a Lei 9.263 induz e estimula a organizao de servios de planejamento familiar em um grande nmero de municpios brasileiros, o que se reflete no crescente nmero de laqueaduras tubrias e vasectomias registradas no SIH e, tambm, no aumento do SUS como fonte de acesso aos mtodos reversveis, incluindo o aumento da participao de mtodos do condom masculino e da vasectomia. Este trabalho aborda, primeiramente, a evoluo do uso da contracepo, bem como o debate que se deu, especialmente em torno da laqueadura tubria, a partir da dcada de 1980. Em seguida, revisamos estudos que se debruaram sobre a aplicao e as consequncias da Lei 9.263. Na terceira seo, utilizamos os dados da PNDS de 1996 e, com maior peso, os dados da PNDS 2006 para examinar as caractersticas do acesso contracepo segura no pas1. A ltima seo tece consideraes sobre os achados.
Pr-1997: As Tendncias da Contracepo no Brasil

A prtica contraceptiva um dos determinantes prximos da fecundidade e esse o motivo pelo qual ela esteve, e continua, no centro do palco das anlises e debates. Ter passado de razo principal para ser uma das razes se deve ao fato de que, a partir da dcada de 1980, o planejamento familiar comea a ser tomado como um dentre os vrios componentes da sade da mulher, constituindo-se como um dos elementos que integram os direitos reprodutivos. Especificamente, o conhecimento e acesso s alternativas contraceptivas e sua utilizao segura significam o direito de decidir e a oportunidade de implementar, com a orientao e acompanhamento mdico apropriados, a deciso sobre se, quando e quantos filhos ter (UN MILLENNIUM PROJECT, 2006; CAETANO, 2004). A Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo,
1 A primeira rodada da DHS no Brasil, denominada Pesquisa Nacional sobre Sade Materno-Infantil e Planejamento Familiar, realizada em 1986. Em 1991 a pesquisa levada a cabo somente no Nordeste. Em 1996, ela volta a ter representatividade nacional, sendo denominada Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS). Por fim, em 2006, realizada uma nova PNDS, da criana e da mulher, financiada pelo Ministrio da Sade e coordenada pelo Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento (CEBRAP). Devemos ter em mente que, do ponto de vista nacional e regional, passamos um longo perodo sem informaes nessa rea. A visibilidade restrita s foi sanada em 2006, com realizao da PNDS pelo CEBRAP sob os auspcios do Ministrio da Sade. Oxal dez outros anos no passem para que se tenha conhecimento da situao da populao brasileira no campo dos direitos reprodutivos e sexuais.
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em 1994, marca essa mudana de paradigma na abordagem da contracepo. A evoluo do uso de mtodos contraceptivos no Brasil est associada a substanciais transformaes econmicas, sociais e culturais ocorridas a partir de 1960. Nesse perodo o pas deixou de ser majoritariamente rural para ter a maioria de sua populao vivendo em reas urbanas, mormente em cidades metropolitanas e mdias, perodo em que sua economia rompeu definitivamente com formas de trabalho no-capitalistas e, logo, no-monetrias, ao extinguir o colonato (PAIVA, 1984), em que o acesso educao se expandiu rapidamente e a entrada da mulher no mercado de trabalho mudou de forma definitiva a composio por sexo do mesmo (RAMOS e SOARES, 1994), em que as telecomunicaes integraram o pas (FARIA e POTTER, 1990) e em que a medicalizao da sociedade brasileira fez com que o mdico substitusse os poderes paternos, marital e religiosos masculinos vigentes (FARIA, 1989). Segundo Faria, a medicalizao se origina da iniciativa de reestruturao do sistema nacional de sade nos anos 1960 e 1970 baseado na nfase sobre a medicina curativa, em detrimento da medicina preventiva, na qual a rede privada de hospitais passa a ser a espinha dorsal do sistema pblico e de sua expanso. O aumento dessa cobertura vai expor parcelas crescentes da populao cultura mdica, ou seja, coloca aspectos da vida privada sob a influncia mdica, legitimando a interferncia em processos biolgicos e avalizando a sua eficcia (VIERIA, 2003). O aumento da demanda por regulao da fecundidade via uso de mtodos contraceptivos modernos configura-se, assim, como uma das mudanas dentro do quadro geral de transformao, no sentido modernizante, da sociedade brasileira. A demanda crescente por regulao da fecundidade se dar principalmente pelo aumento da utilizao da laqueadura tubria a partir de 1980. A Tabela 1 indica que o uso de contracepo aumentou substancialmente no Brasil entre 1986 e 1996. Esse aumento foi devido, em larga medida, disseminao da laqueadura tubria, principalmente nas reas mais pobres do pas e nos estratos de baixa renda (WONG et al., 1998). A plula e a laqueadura tubria somavam 54,7% do total de mulheres unidas em idade reprodutiva em 1986 e 60,8% em 1996, indicando o aumento do uso e a tendncia concentrao de mtodos no perodo. Se em 1986 havia 1,1 mulher laqueada para cada mulher usando a plula, em 1996 essa razo havia subido 1,9. Segundo Vieira (2003), essa concentrao e o peso da laqueadura tubria refletem a medicalizao do planejamento familiar, que , em verdade, reflexo da medicalizao da vida reprodutiva da mulher.
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Tabela 1: Distribuio percentual das mulheres de 15 a 49 anos de idade unidas, por mtodo contraceptivo Brasil, 1986 e 1996.
Ano 1986 1996 Laqueadura Tubria 28,2 40,1 Plula 26,5 20,7 Demais Mtodos 9,7 15,9 Nenhum 35,6 23,3 Total 100 (n=3.298) 100 (n=7.584)
Fontes: PNSMIPF 1986 e PNDS 1996. A difuso da laqueadura tubria no Brasil, desse ponto de vista, ocorreu na ausncia de polticas que permitissem o acesso aos mtodos contraceptivos, em geral. Esse fato fez do mercado a principal fonte de oferta (FARIA, 1989). O efeito perverso, cunhado por Faria, refere-se exatamente falta de alternativas para as camadas de baixa renda, ou melhor, s alternativas nefandas restantes a esterilizao cirrgica, a farmcia, o aborto inseguro, a gravidez no desejada. Esse aumento na prtica da esterilizao cirrgica feminina intensificou a preocupao com as aes controlistas no Brasil, isto , a suspeita de que clnicas de planejamento familiar financiadas por instituies internacionais ofereciam laqueaduras gratuitas ou a preos mdicos sob indicao mdica ou social (SOF, 1994). Berqu (1993) afirma que o fato de que cerca de 150 clnicas e hospitais brasileiros serem, poca, afiliados Associao Brasileira de Entidades de Planejamento Familiar (ABEPF) ajudaria a solucionar o aparente enigma do crescente nmero de laqueaduras gratuitas entre mulheres de baixa renda. Havia tambm a suspeita de que esse fenmeno era o resultado de uma poltica de controle populacional, por meio da esterilizao cirrgica feminina em massa, direcionada especificamente para os pobres em geral e para os negros, em particular (GELEDS, 1991; RIO DE JANEIRO, 1991). Diante das evidncias existentes ento, Congresso Nacional instalou, em 1992, uma Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) para investigar o fenmeno da esterilizao em massa de mulheres no Brasil. A comisso estabeleceu nove itens nos quais focalizou a investigao, dentre os quais sobressaam motivaes racistas, participao de interesses internacionais, a real disponibilidade de mtodos contraceptivos para a populao de baixa renda, o estgio de implementao do PAISM e o uso eleitoral de laqueaduras tubrias. O relatrio final, publicado em 1993, concluiu que o PAISM estava muito longe de ser efetivo e servios de planejamento familiar inexistiam ou eram inacessveis para a maior parte da populao (BRASIL, 1993). De acordo com o relatrio final da CPI, a ausncia de polticas pblicas voltadas para a oferta de meios de regulao da fecundidade e para a sade reprodutiva, assim como a falta de fiscalizao
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das clnicas de planejamento familiar, permitia que atores privados pudessem operar livremente no pas. Esses servios, no entanto, estavam longe de atender a demanda por contracepo. Para remediar a situao, a CPI recomendou, entre outras medidas, a efetiva implementao do PAISM e a realizao de auditoria no SUS de forma a controlar a prtica da laqueadura tubria e o seu uso eleitoral (BRASIL, 1993). A despeito da preocupao de que foras coercitivas estavam impelindo mulheres pobres a se esterilizarem cirurgicamente, o crescente uso da laqueadura tubria tinha razes firmes na prtica mdica e na explorao venal, por parte de mdicos, da alta demanda por contracepo em um contexto de ausncia de servios de planejamento familiar que atendessem as mulheres de baixa renda. Nesse aspecto, em consonncia com Vieira (2003), a disseminao da laqueadura reflete a hospitalizao da sade, ou seja, uma manifestao especfica, no campo reprodutivo, do processo de medicalizao (BARROSO, 1984). Barroso adiantava, j em 1984, a possibilidade de que o grosso das laqueaduras ocorridas a partir de 1970 tivesse sido ativamente solicitado, sem nenhuma forma direta de coero. Ela advertia, entretanto, que determinantes especficos, tais como a estrutura do atendimento hospitalar e a ausncia de polticas pblicas que fizessem face crescente demanda por contracepo moderna, levavam as mulheres a elegerem a laqueadura tubria como mtodo de preferncia. De fato, dado que a laqueadura tubria no era custeada pelo sistema pblico nem pelos planos privados de sade, o mecanismo para cobrir os custos ou acobertar a interveno cirrgica era acopl-la a uma cesariana ou registrar a realizao de outro procedimento, a colpoperineoplastia, por exemplo, pago pelo SUS (MERRICK e BERQU, 1983; CAETANO e POTTER, 2004). De fato, a partir do exame dos dados das PNSMIPF 1986 e da PNDS 1996, fica evidente que as laqueaduras eram realizadas principalmente no sistema pblico de sade, pagas ou gratuitamente, ligadas a uma cesariana, ou a outro tipo de procedimento cirrgico. A combinao dessas caractersticas variava conforme o nvel de renda e peso do setor privado na assistncia mdica, ou seja, variava de regio para regio. No Nordeste, por exemplo, a proporo de laqueaduras de intervalo obtidas gratuitamente, como favor poltico, teve um peso muito maior do que nas regies Sul e Sudeste (CAETANO e POTTER, 2004). A realizao da PNDS 1996 e outros estudos realizados a partir de ento permitiram que o entendimento da contracepo e da prtica da laqueadura tubria no Brasil fosse ampliado. Anlises que enfatizavam determinantes especficos deram lugar a perspectivas mais complexas nas quais se conectavam as deficincias do sistema de sade, o comportamento dos mdicos e profissionais de sade, a posio recalcitrante por parte dos parceiros e maridos em relao contracepo, desinformao sobre o prprio corpo e sobre a atuao dos mtodos contraceptivos, falta de acesso ao leque de mtodos reversveis e pobreza (BERQU, 1995; DINIZ et al 1998). Permeando todos esses aspectos estava o reconhecimento de que havia uma grande demanda e escassas alternativas
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contraceptivas. A esse respeito, Berqu (1993) argumenta que a cumplicidade entre mulheres, mdicos e outros profissionais da sade em um cenrio de opes contraceptivas escassas engendraram uma cultura da esterilizao, ou seja, que a laqueadura tubria tinha se constitudo em um ponto final da vida reprodutiva das mulheres to natural quanto a menopausa. esse conjunto de elementos e acontecimentos que propiciaram a criao, em 1996, da lei 9.263.
Ps-1997: Acesso a Servios Planejamento Familiar e Laqueadura Tubria no SUS

Aps a sano da Lei 9.263 e da edio das portarias que a regulamentaram, uma srie de pesquisas e estudos foi realizada com o objetivo de investigar e avaliar o acesso esterilizao cirrgica, com nfase no papel dos mdicos, na perspectiva de gestores e na avaliao de usurios do sistema pblico de sade que requereram a laqueadura tubria ou a vasectomia. Uma pesquisa pioneira foi realizada em 1999 para avaliar os efeitos da Lei 9.263 na Regio Metropolitana de So Paulo. Entre julho e dezembro daquele ano foram entrevistados os responsveis por 23 servios de sade que ofereciam laqueadura tubria e vasectomia. A principal concluso desse estudo foi de que a lei no tinha tido efeito significativo na prtica de esterilizao cirrgica feminina, tendo produzido, em verdade, um resultado no esperado (LUIZ e CITELI, 1999). Segundo os entrevistados, a demanda por laqueadura tubria havia crescido, aps a lei e a proviso dessa demanda competia com os casos em que a esterilizao era indicao mdica. Segundo os autores, os entrevistados reportaram que os servios no tinham capacidade de suprir a demanda total, situao que piorou com a proibio da esterilizao ps-parto em fevereiro de 1999 (LUIZ e CITELI op. cit.). Alm disso, o estudo sugere que os mdicos eram muito pouco aderentes aos critrios definidos pela lei, isto , criavam seus prprios critrios caso a caso. As autoras concluem ser necessrio levar populao o conhecimento de seus direitos e aprimorar os mecanismos de fiscalizao de mdicos e hospitais de forma a garantir o cumprimento da lei. Berqu e Cavenaghi (2003) analisaram a implementao da nova legislao de planejamento familiar, especialmente da esterilizao cirrgica voluntria, com vistas a verificar se os diretos reprodutivos de mulheres e homens estavam sendo atendidos. As autoras realizaram uma pesquisa longitudinal com uma amostra de 159 indivduos em Palmas, Recife, Belo Horizonte, So Paulo, Curitiba e Cuiab. Foram realizadas, tambm, entrevistas com profissionais e gestores de sade. Aps seis meses de acompanhamento dos requerentes, 25,8% das mulheres e 31% dos homens obtiveram o procedimento. Boa parcela dos indivduos que no obteve a cirurgia mencionou a burocracia e o desrespeito lei por parte dos servios como razes para o insucesso. Por outro lado, 73% das mulheres e 70,4% dos que requisitaram a esterilizao responderam ter passado pelo processo de aconselhamento. Segundo as autoras, os resultados indicavam que a prtica usual da esterilizao
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pouco havia mudado aps as portarias que regulam a Lei 9.263. Outro achado importante de Berqu e Cavenaghi (op. cit.) foi o grau elevado de desconhecimento, por parte dos gestores pblicos e diretores de servios de sade, do corpo legal e normativo que regula a estruturao dos servios de planejamento familiar e realizao de esterilizao cirrgica, alm da ausncia de atuao efetiva dos conselhos estaduais e municipais de sade nesse mbito. importante ressaltar, porm, a nota final das autoras do estudo, que asseveram [...] que a porta de entrada no sistema de sade mostrou-se elemento importante na implementao das cirurgias. Os ambulatrios de hospitais, especialmente no caso das mulheres, reduzem as dificuldades burocrticas e agilizam o acesso s ligaduras tubrias (p. S452). POTTER e colegas (2003) realizaram pesquisa longitudinal nas Regies Metropolitanas de Porto Alegre, Belo Horizonte e Natal, e no municpio de So Paulo. Foram entrevistadas 1.612 mulheres grvidas com idade entre 18 e 40 anos. A amostra foi estratificada segundo a natureza do servio, se pblico ou privado, na proporo de dois para um. As entrevistas foram realizadas no momento do recrutamento, um ms antes da data marcada para o parto e um ms aps essa data. Mulheres que informaram, em uma das duas primeiras entrevistas que no queriam mais filhos foram perguntadas sobre como preveniriam futuras gravidezes. Aquelas que relataram querer a esterilizao foram perguntadas se planejavam obt-la imediatamente aps o parto ou mais tarde. Na entrevista aps o parto, essas mulheres foram perguntadas se elas haviam sido laqueadas e, em caso negativo, se gostariam de obter a cirurgia futuramente. Foi encontrada uma proporo substancial de mulheres que desejavam a esterilizao ps-parto entre aquelas que no queriam mais filhos. Entretanto, pacientes de hospitais pblicos apresentaram uma chance significativamente maior de esterilizao se comparadas s pacientes de hospitais privados. Os autores argumentam que a nova lei no deve ter reduzido as desigualdades de acesso laqueadura tubria e, de forma no antecipada, pode estar incentivando a realizao de cesarianas desnecessrias. Potter e colegas afirmam que permitir a laqueadura tubria aps o parto vaginal removeria esse incentivo e atenderia a uma demanda das mulheres. Em Ribeiro Preto (SP), a esterilizao cirrgica oferecida no SUS desde 1999 (VIEIRA e SOUZA, 2009). Em estudo realizado por Vieira e Ford, em 2004, verificou-se que parte dos solicitantes da esterilizao cirrgica pelo SUS em Ribeiro Preto no obtinha o procedimento. O insucesso, segundo os autores, poderia ser devido desistncia ou adiamento em decorrncia do aconselhamento ou devido a obstculos originados no sistema de sade. Vieira e Souza (2009) analisaram essas hipteses entrevistando, em 2004, 230 indivduos que demandaram e no obtiveram cirurgia de esterilizao no perodo de 1999 a 2004. Esses indivduos foram comparados com 297 indivduos esterilizados. Dentre os que no conseguiram a cirurgia, 10% ainda tinham expectativa de obt-la. Dos 207 restantes, 71% decidiram adiar e 29% encontraram obstculos perodo longo
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de espera parece ter sido o principal deles. Em comparao com o grupo dos que obtiveram o procedimento, maior renda e maior escolaridade favoreceram o acesso. Os autores afirmam, porm, que menos de 15% dos candidatos no obtiveram a cirurgia no perodo estudado e que adiamento e desistncia podem ser consequncia do processo de aconselhamento. Certamente, o acesso esterilizao cirrgica regulado por lei que estipula os direitos dos cidados e as obrigaes por parte do sistema pblico de sade no provimento desse servio. Os estudos realizados indicam que um problema enfrentado em alguns contextos o desconhecimento ou a no observncia, sem sanes, dos critrios estipulados pela lei e suas portarias. Em outros contextos, o problema a inexistncia de hospitais do SUS licenciados para prover a laqueadura tubria, o que provavelmente faz com que ela siga sendo um servio de troca clientelstica. No Amazonas, por exemplo, em apenas um municpio foram realizadas esterilizaes cirrgicas pelo SUS em 2007. Assim, uma grande proporo da populao no tem acesso a esse servio. Alm disso, a necessidade de apresentar autorizao do cnjuge e a proibio da laqueadura ps-parto pode estar alimentando uma demanda frustrada, ao mesmo tempo em que estimula a realizao de cesarianas desnecessrias ou outros procedimentos que possam acobertar e cobrir os custos da esterilizao. Por outro lado, a legislao um estmulo para a organizao de servios hospitalares autorizados, o que, por sua vez, uma forma de disseminar o conhecimento e promover o acesso a mtodos reversveis. A PNDS 2006 nos permite conhecer a situao mais recente.
Contracepo no Brasil: PNDS 1996 e 2006

A Tabela 2 traz a distribuio de mtodos contraceptivos entre as mulheres unidas de 15 a 49 anos de idade em 1996 e 2006, por regio. Observe-se, inicialmente, que os nveis de mulheres laqueadas em 1996 maior nas regies Nordeste, Norte e Centro Oeste, ao passo que a plula era mais usada nas regies Sudeste e Sul. Como mencionado anteriormente, esses dois mtodos englobavam 60,8 dessas mulheres. Somando-se as no-usurias de ento chega-se a 84,1%. Em 2006, o quadro bastante mais diversificado. As propores de laqueadas e de usurias da plula retornam aos nveis de 1986, diminuindo a concentrao do mix contraceptivo para 53,8%. H um aumento estatisticamente significativo de uso do condom masculino e de outros mtodos modernos, com peso maior da vasectomia. Em que valham os nveis maiores de laqueadura nas regies Nordeste, Norte e Centro Oeste, salta aos o aumento do uso da plula no Nordeste e no Centro Oeste e do preservativo masculino em todas as regies.
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Tabela 2: Distribuio percentual das mulheres de 15 a 49 anos unidas, segundo o mtodo contraceptivo utilizado, por regio Brasil. 1996
Mtodo Regio Sudeste Sul Nordeste Norte Centro Oeste Total Laqueadura Tubria 37,8 29,0 43,9 51,3 59,5 40,1 Plula 21,8 34,1 12,7 11,1 16,1 20,7 Condom masculino 5,7 4,9 3,0 2,3 2,3 4,4 Outros modernos 7,1 4,7 2,7 3,5 3,1 5,0 Mtodos tradicionais 7,1 7,6 5,9 4,2 3,5 6,5 Nenhum 20,5 19,7 31,8 27,7 15,5 23,3 Total (n)* 100 100 100 100 100 100 3.251 1.403 1.994 336 600 7.584
RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso contracepo
2006
Mtodo Regio Sudeste Sul Nordeste Norte Centro Oeste Total Laqueadura Tubria 23,9 19,2 36,9 41,0 38,9 29,1 Plula 23,3 39,0 21,6 13,3 24,5 24,7 Condom masculino 13,1 9,9 11,8 14,9 10,9 12,2 Outros modernos 15,6 10,5 6,8 6,3 7,7 11,1 Mtodos tradicionais 4,2 3,4 3,2 2,9 1,5 3,5 Nenhum 19,9 18,0 19,7 21,6 16,5 19,4 Total (n)* 100 100 100 100 100 100 4.173 1.591 2.636 776 794 9.969
segura
Fonte: PNDS 1996, PNDS 2006. *Para 2006 o peso de expanso foi normalizado. A tabela 3.1 e 4 mostram a distribuio percentual das mulheres de 15 a 49 anos usurias da plula e cujos companheiros usavam preservativo, segundo o ltimo local de obteno do mtodo. Em ambos os casos a farmcia continuou sendo a principal fonte. No obstante, o quadro mudou. O setor pblico de sade tinha, em 1996, uma participao reduzida na oferta de plula e preservativo masculino. Para cada mulher que havia obtido a plula em um servio pblico, 10 haviam comprado na farmcia. Essa razo era de 5 no caso do condom. A exceo era a regio Nordeste. A participao
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do setor pblico, em 2006, cresceu 148% em relao a 1996 no caso da plula trs farmcias para cada servio pblico. No caso do preservativo masculino, o crescimento foi de 111% e a razo das que obtiveram na farmcia, em relao ao setor pblico, caiu para 2. O Nordeste continuava, em 2006, sendo exceo no caso da plula, mas no em relao ao preservativo masculino. Tabela 3.1: Distribuio percentual das mulheres de 15 a 49 anos unidas usando plula, segundo o ltimo local de obteno do mtodo, por regio Brasil. 1996
Regio Sudeste Sul Nordeste Norte Centro Oeste Total Local de Obteno Servio Pblico 7,9 7,2 20,8 2,1 6,7 9,6 Servio Privado 1,1 1,5 1,3 0,0 0,0 1,2 Farmcia 89,3 89,6 75,7 96,7 92,7 87,6 Outro 1,7 1,7 2,2 1,2 0,6 1,7 100 100 100 100 100 100 Total (n)* 707 477 253 37 97 1.571
2006
Regio Sudeste Sul Nordeste Norte Centro Oeste Total Local de Obteno Servio Pblico 16,5 21,5 39,2 21,1 24,2 23,8 Servio Privado 1,4 1,4 0,1 0,5 2,9 1,2 Farmcia 80,3 76,2 58,9 76,3 72,3 73,5 Outro 1,0 0,9 1,7 1,1 0,4 1,1 99 100 100 99 100 100 Total (n)* 973 620 570 103 194 2.460
Fonte: PNDS 1996, PNDS 2006. *Observao: a soma no totaliza 100% por no ter sido includa na tabela as mulheres que no responderam esse quesito. Para 2006 o peso de expanso foi normalizado.
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Tabela 3.2: Distribuio percentual das mulheres de 15 a 49 anos unidas usando plula, segundo o ltimo local de obteno do mtodo, por consulta a um mdico ou enfermeira quando comeou a usar o mtodo - Brasil, 2006.
Consultou mdica/o ou enfermeira/o quando comeou a usar a plula? Sim No Sem resposta Total Local de Obteno Servio Pblico 87,0 12,4 0,6 100 Servio Privado 85,7 12,7 1,6 100 Farmcia 76,3 22,3 1,5 100 Outro 78,7 21,3 0,0 100 Total (n)* 79,0 19,7 1,3 100 1.944 485 31 2.460
Fonte: PNDS 2006. *O peso de expanso foi normalizado. Tabela 4: Distribuio percentual das mulheres de 15 a 49 anos unidas cujos parceiros usavam condom masculino, segundo o ltimo local de obteno do mtodo, por regio Brasil. 1996
Regio Sudeste Sul Nordeste Norte Centro Oeste Total Local de Obteno Servio Pblico 14,0 7,3 28,5 5,9 4,6 14,6 Servio Privado 0,8 0,0 2,3 0,0 4,6 1,0 Farmcia 77,6 84,9 65,8 82,3 90,8 77,7 Outro 7,6 7,8 3,5 11,8 0,0 6,7 Total (n)* 100 100 100 100 100 100 185 69 59 77 13 403
2006
Regio Sudeste Sul Nordeste Norte Local de Obteno Servio Pblico 25,4 32,2 38,2 29,0 Servio Privado 0,1 7,9 1,0 1,9 Farmcia 70,9 56,4 57,1 65,9 Outro 3,7 2,7 3,4 3,2 Total (n)* 100 99 100 100 536 156 307 112
70
Centro Oeste Total
37,4 30,8
1,1 1,6
60,8 64,3
0,4 3,2
100 100
86 1.196
Fonte: PNDS 1996, PNDS 2006. *Observao: a soma no totaliza 100% por no ter sido includa na tabela as mulheres que no responderam esse quesito. Para 2006 o peso de expanso foi normalizado. A Tabela 5 apresenta a distribuio percentual das mulheres unidas de 15 a 49 anos de idade que estavam usando um mtodo contraceptivo moderno reversvel e que o obtiveram no setor privado de sade ou na farmcia, por raa/cor da pele. No foram includas as que se declararam indgenas e orientais e as que no declaram cor 6% desse total. Foi utilizada essa informao como uma varivel proxy de situao socioeconmica de forma a se examinar, preliminarmente, desigualdades no acesso gratuito a mtodos reversveis. Isso porque a varivel de educao influenciada por idade, o que distorceria os resultados, e a captao da informao sobre renda problemtica. De qualquer maneira, o quadro nacional indica uma diviso quase igual por cor, tanto em 1996 quanto em 2006. Entretanto, os quadros regionais so bastante diversos. As mulheres que se declararam brancas so maioria nas regies Sul e Sudeste em ambos os anos e as que se declararam pretas e pardas so maioria no Nordeste, Norte e Centro Oeste, tambm em ambos os anos. Tabela 5: Distribuio percentual das mulheres de 15 a 49 anos unidas, usando mtodo moderno, exceto laqueadura tubria, cuja fonte foi o setor privado, segundo a cor da pele, por regio Brasil. 1996
Regio Sudeste Sul Nordeste Norte Centro Oeste Total Raa/Cor da Pele Branca 53,5 65,6 33,2 26,1 40,7 51,2 Preta/Parda 46,5 34,4 66,8 74,0 59,3 48,9 100 100 100 100 100 100 Total (n)* 1.342 642 413 98 243 2.738
71
2006
Regio Sudeste Sul Nordeste Norte Centro Oeste Total Raa/Cor da Pele Branca 53,6 77,0 26,9 20,4 41,8 50,2 Preta/Parda 46,4 23,0 73,1 79,6 58,2 49,8 100 100 100 100 100 100 Total (n)* 1.916 812 714 286 369 4.098
Fonte: PNDS 1996, PNDS 2006. *Para 2006 o peso de expanso foi normalizado. No que se refere laqueadura tubria, de acordo com a PNDS 2006, do total de mulheres unidas, entre 15 e 49 anos de idade, esterilizadas cirurgicamente, 51,3% o foram at 1997, ano ao final do qual a lei e suas regulamentaes passaram a viger. Portanto, 48,3% das mulheres unidas de 15 a 49 anos que estavam esterilizadas em 2006 poderiam ter obtido a laqueadura dentro dos critrios da lei. Entre as que foram esterilizadas depois de 1997, 11% o foram em 1998 e 1999, esse ltimo sendo o ano no qual entrou em vigor a portaria que proibiu a laqueadura ps-parto. A Tabela 6.1 apresenta a distribuio percentual das mulheres que estavam laqueadas em 1996 e as mulheres que foram laqueadas entre 1998 e 2000, segundo a natureza do servio mdico onde foi realizado o procedimento cirrgico. Percebe-se que houve um aumento da participao do setor privado na proviso da laqueadura, ao contrrio do que ocorreu com a plula e o condom masculino. Essa mudana vlida para todas as regies, com exceo da regio Nordeste, onde aumentou a participao do setor pblico de sade no provimento da esterilizao cirrgica feminina. Em relao a esse dado, importante ter em mente que do nmero total de laqueaduras realizadas no SUS entre 1998 e 2006, 21,2% ocorreram no Nordeste, praticamente o mesmo percentual da regio Sul (21,5%). Do total, 47,1% das laqueaduras tubrias realizadas no SUS nesse perodo ocorreram na regio Sudeste.
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Tabela 6.1: Distribuio percentual das mulheres de 15 a 49 anos unidas laqueadas, segundo o local de obteno do mtodo, por regio Brasil. 1996
Regio Sudeste Sul Nordeste Norte Centro Oeste Total Local de Obteno Servio Pblico Servio Privado 65,6 33,4 72,3 27,1 82,3 16,6 71,4 26,8 63,5 35,9 71,4 27,6 Local de Obteno Servio Pblico 50,7 44,5 85,5 66,5 51,8 63,5 Servio Privado 49,3 55,5 14,5 33,4 48,0 36,4 Outro 0,1 0,0 0,0 0,1 0,3 0,1 100 100 100 100 100 100 Outro 1,0 0,6 1,1 1,8 0,7 1,0 Total (n)* 100 100 100 100 100 100 1.217 401 867 171 356 3.012
RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso
2006
Regio Sudeste Sul Nordeste Norte Centro Oeste Total Total (n)* 486 123 523 157 116 1.405
contracepo segura
Fonte: PNDS 1996, PNDS 2006. *Para 2006 o peso de expanso foi normalizado. Tabela 6.2: Distribuio percentual das mulheres esterilizadas cirurgicamente a partir de 1998, segundo a relao do procedimento com o parto, por perodo Brasil.
Relao da laqueadura com o parto Durante cesariana Ps-parto Intervalo Sem resposta Total 1998-1999 65,4 5,0 29,6 0,0 100 Perodo 2000-2006 47,1 6,7 41,2 0,5 95 Total (n)* 51,2 6,3 38,6 3,9 100 847 104 638 65 1.655
Fonte: PNDS 2006. *O peso de expanso foi normalizado.
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Resta examinar em que medida as laqueaduras tubrias do perodo em que a Lei 9.263 j estava em vigor e regulamentada foram oferecidas de acordo com os critrios estipulados na letra da lei. Para isso, vamos considerar as mulheres esterilizadas, independente da situao conjugal em 2006, que foram laqueadas a partir de 2000, inclusive. Esse corte temporal visa incluir apenas as esterilizaes tubrias que no poderiam ter sido feitas durante ou no perodo ps-parto, se ocorridas em hospital pblico ou particular afiliado ao SUS. No perodo entre 2000 e 2006, 4.103.325 mulheres entre 15 e 49 anos foram esterilizadas cirurgicamente no Brasil (Tabela 7). Desse total, 68,2% - 2.797.141 mulheres obtiveram o procedimento em um servio do SUS. Desse total de mulheres que foram laqueadas no SUS entre 2000 e 2006, 40,5% o foram durante uma cesariana e 6,7% foram operadas no perodo ps-parto. Portanto, em 47,2% dos casos de laqueadura tubria no SUS nesse perodo no se respeitou a portaria de 1999. Tabela 7: Distribuio percentual das mulheres esterilizadas entre 2000 e 2006, segundo a natureza do hospital, por relao da esterilizao cirrgica com o parto Brasil.
Relao com o parto Durante cesariana SUS 56,0 40,5 1.133.773 65,0 6,7 186.077 83,4 52,8 1.477.291 0,0 0,0 0 68,2 100 2.797.141 Servio Privado 44,0 69,4 889.871 35,0 7,8 100.115 16,4 22,6 290.040 13,6 0,2 2.995 31,3 100 1.283.021 NR 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,2 18,2 4.209 86,4 81,8 18.954 0,6 100 23.163 Total 100 49,3 2.023.644 100 7,0 286.192 100 43,2 1.771.540 100 0,5 21.949 100 100 4.103.325
Ps-parto
Intervalo
NR
Total
Fonte: PNDS 2006.

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A comparao das informaes da PNDS 2006 com as informaes das Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH) indica que a oferta de laqueadura tubrias no SUS, dentro dos critrios da Lei 9.263, foi insuficiente para atender a demanda no perodo 2000-2006. De acordo com as informaes das AIH geradas para laqueadura tubria e parto cesreo com laqueadura tubria devido a cesarianas sucessivas, foram realizados 263.514 procedimentos. Como visto anteriormente, o nmero de mulheres laqueadas no SUS foi de 2.797.141. Isso significa que o nmero de AIH para esses procedimentos representa 9,5% das laqueaduras tubrias ocorridas no SUS entre 2000 e 2006 (http://w3.datasus.gov.br/datasus). Das 1.477.291 mulheres que obtiveram a laqueadura tubria de intervalo, descontemos 48.115 (3,2%) que informaram ter pagado pelo procedimento. Para as demais, possvel verificar o tempo decorrido entre a solicitao e a realizao da cirurgia. Observa-se, na Tabela 8, que 45,3% delas foram operadas antes do perodo mnimo de aconselhamento e 6,1% deram resposta inconsistente (durante o parto ou combinada durante a gravidez). Portanto, desse total, 43,4% das mulheres estariam, potencialmente, de acordo com o que est estipulado na Portaria 144, de que os requisitantes da laqueadura tubria e da vasectomia tenham um perodo de pelo menos sessenta dias entre a manifestao da demanda no SUS e a realizao da cirurgia. Tabela 8: Distribuio percentual das mulheres que tiveram laqueadura tubria de intervalo gratuita no SUS, segundo o perodo de tempo at a realizao da cirurgia Brasil, 2000-2006.
Perodo Menos de 2 meses 2 meses 3-5 meses 6-11 meses 12 meses ou mais Durante o parto Combinada durante a gravidez NS/NR Total Frequncia 648.045 174.227 203.374 93.689 129.033 19.580 67.757 93.471 1.429.175 Percentual 45,3 12,2 14,2 6,6 9,0 1,4 4,7 6,6 100
Fonte: PNDS 2006. Do total de laqueaduras tubrias realizadas no SUS entre 2000 e 2006, 47,2% foram feitas durante uma cesariana e, em menor proporo, no perodo ps-parto. possvel que essas laqueaduras tenham sido feitas devido a cesarianas sucessivas. No quadro 1 observa-se que, nesse perodo, o
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total de AIH referentes a esse tipo de procedimento totalizaram 81.598. Esse nmero representa 6,2% do total de cirurgias durante a cesariana ou no ps-parto ocorridas no SUS conforme captado pela PNAD 2006. Em relao ao procedimento laqueadura tubria pura, foram feitas 182.966 ou 12,8% do total no perodo, conforme os dados da PNAD 2006. Levando em conta que desse total de procedimentos de intervalo, 600.322 apresentaram respostas consistentes com relao ao perodo mnimo de aconselhamento, esse percentual sobe para 30,5%. No cmputo geral, todas as AIH de laqueadura tubria no perodo 2000-2006 representaram 9,5% de todas as laqueaduras realizadas no mbito do SUS, de acordo com os dados da PNDS 2006. Quadro 1: Nmero de procedimentos de laqueadura tubria realizadas no SUS segundo as informaes consolidadas de Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH) Brasil, 2000-2006.
Laqueadura Tubria 182.966 12,8% Cesariana com laqueadura devido a cesarianas sucessivas 81.598 6,2% Total 264.564 9,5%
Fonte para os dados de AIH: http://w3.datasus.gov.br/datasus.
Consideraes Finais
Considerando as informaes analisadas na sesso anterior, a maior parte das dois milhes e oitocentas mil laqueaduras tubrias desse perodo no Sistema nico de Sade ocorreu durante uma cesariana ou no perodo ps-parto. Uma pequena frao das laqueaduras de intervalo foi paga. Das restantes, mais da metade no seguiu o critrio de perodo de aconselhamento de sessenta dias. Em suma, 75,2% das laqueaduras tubrias realizadas no SUS nesse perodo no se adequaram aos critrios bsicos estipulados na legislao. Ao verificar a informao sobre a inteno, alguma vez, de obter a laqueadura tubria entre as mulheres unidas no esterilizadas com parturio de segunda ordem ou superior que no querem ter mais filhos, encontra-se que 50,5% delas responderam positivamente. Dentre essas mulheres, 26,4% responderam que tentaram, mas o servio no concordou, 25,8% responderam que tentaram e no conseguiram e 20,7 desistiram. No possvel determinar se as desistentes chegaram a tentar. Observa-se, tambm, que a proibio da laqueadura ps-parto a partir de 1999 teve um efeito substancial na realizao de laqueaduras acopladas a uma cesariana (Tabela 6.2).
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De qualquer forma, esses percentuais so evidncias de uma demanda frustrada, frustrada em boa parte por obstculos ao acesso, o que coloca em pauta a discusso sobre a proibio da laqueadura logo aps um parto vaginal, alm da organizao de servios que possam atender reas onde no h hospitais licenciados. razovel supor que se essas duas condies fossem alteradas a proporo de laqueaduras seria superior ao que se observou em 2006. Por outro lado, aumentou substancialmente o uso de plula, do condom masculino e dos outros mtodos modernos, em comparao a 1996. Com relao a esses mtodos, ainda que a principal fonte continue sendo a farmcia, preciso ressaltar que o aumento, entre 1996 e 2006, da participao do SUS como fonte de obteno foi expressiva, principalmente no caso do preservativo masculino. A propsito, o aumento da participao masculina na contracepo, por meio desse mtodo e da vasectomia, tambm foi substantivo e essa tendncia merece anlises mais detidas. Com relao aos procedimentos de vasectomia realizados no SUS possvel perceber, por exemplo, uma alta concentrao nos estados de So Paulo e Rio Grande do Sul. Em suma, houve uma descontrao do mix contraceptivo brasileiro, com diminuio importante do papel da laqueadura tubria e aumento da participao masculina. Esse um dado positivo. Outro achado positivo o aumento da participao do SUS como fonte de mtodos reversveis, com um alto percentual, no caso da plula, de consulta a um/a mdica/o ou enfermeiro/a por ocasio do incio do uso desse mtodo. O SUS continua sendo o maior provedor de laqueadura tubria. Entretanto, os critrios da legislao no so seguidos na vasta maioria dos procedimentos. Alm disso, os dados indicam a existncia de uma demanda frustrada no trivial. Esses achados colocam em pauta a dimenso da influncia, no aumento do uso de contraceptivos reversveis, da restrio laqueadura tubria imposta pela legislao e qual o peso dos estmulos, no que se refere organizao de servios de aconselhamento e disponibilizao de mtodos, que essa prpria legislao criou. Se por um lado criou-se um obstculo potencial implementao da deciso contraceptiva de esterilizao cirrgica para um grande nmero de mulheres, por outro, o leque de opes e a segurana no uso parecem ter aumentado. Como em outras polticas pblicas a descentralizao da sade e o Programa Bolsa Famlia so paradigmticos , a regulamentao e as iniciativas centrais tendem a induzir a organizao e a melhoria de servios essenciais locais, ao mesmo tempo em que causa efeitos no esperados. No caso da laqueadura tubria, deve-se considerar que a Lei 9.263 no impe a organizao de servios de planejamento familiar aos gestores de sade estaduais e municipais e as portarias que a regulam no contm mecanismos de estmulo para que isso acontea um exemplo o ndice de Gesto Descentralizada (IGD), no caso cadastramento e atualizao das informaes do Cadastro nico, do Ministrio de Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS). Portanto, a oferta de laqueadura no setor pblico, de acordo com a Lei de Planejamento Familiar, depende da perspectiva e da diligncia
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dos gestores de sade, principalmente a nvel local. Por isso, basicamente, as expressivas lacunas quantitativas e territoriais na oferta desse procedimento no SUS. Alm disso, a obrigatoriedade de apresentar a anuncia por escrito do cnjuge e a proibio da laqueadura no ps-parto vaginal so fatores potenciais na alimentao de uma demanda frustrada por esse procedimento, ao mesmo tempo em que provavelmente levam realizao de cesarianas desnecessrias para a obteno de laqueadura durante uma cesrea, aps sucessivas cesarianas. H que se considerar, nesse aspecto, que o perodo de aconselhamento uma oportunidade importante para informar e ampliar o acesso a mtodos reversveis. Em sntese, mudanas em vrios aspectos da lei 9.263 so imperativas para desbloquear os canais de obteno de uma esterilizao cirrgica desejada. Entretanto, a existncia, per se, de legislao, qualquer que seja ela, no tem o poder da consubstanciao.
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Debate Segunda Mesa: Acesso contracepo segura Gestora Debatedora: Elisabeth Wartchow Departamento de Ateno Bsica, MS
Apresentou dados de um estudo amostral realizado em 2008 pelo DAB/MS, designado Avaliao Normativa do Programa Sade da Famlia no Brasil, com indicadores de realizao de aes de sade das mulheres: consulta mdica de pr-natal; consulta de enfermagem de pr-natal; ao educativa de planejamento familiar; oferta de mtodos contraceptivos; coleta de material para preveno de cncer de colo de tero, dentre outras. Quanto realizao de atividade educativa no Planejamento Familiar, 63,1% das equipes responderam afirmativamente, 36,5% disseram que no a executam. Em sntese, foi demonstrado um aumento significativo nos ndices de ateno sade da mulher pela Estratgia Sade da Famlia (ESF) nos ltimos anos, em especial, no tocante oferta de mtodos contraceptivos em todas as regies do pas. Uma participante destacou que o impacto da epidemia HIV reforou o uso do preservativo, ponderando que o aumento do uso do condom tem pouca relao com a Lei do Planejamento Familiar. No entanto, a postergao da laqueadura pode ter alguma relao com o uso do condom. Tambm foi ressaltada preocupao com o alto ndice de utilizao de mtodos hormonais e as desigualdades regionais no acesso aos mtodos contraceptivos. Houve uma problematizao das dificuldades decorrentes da descentralizao das polticas, havendo uma falta de padronizao na oferta e garantia de acesso aos contraceptivos. Cita o exemplo da contracepo de emergncia, para a qual h diferentes protocolos e critrios dos servios de sade para sua dispensao. Foi sugerido que a CNPD e SPM acompanhem o processo de reviso do programa de ao das Naes Unidas para o Brasil nos prximos anos.
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Acesso ao aborto legal e ao abortamento inseguro: a barreira dos valores

Gilberta Santos Soares1
Introduo
Neste artigo se prope discutir a assistncia ao abortamento a partir do acesso ao aborto legal no contexto do atendimento s mulheres e adolescentes que sofreram violncia sexual e da problematizao da assistncia ao aborto inseguro2 nos servios pblicos brasileiros. Considerando que a assistncia ao abortamento est amparada na legislao brasileira e assegurada pela normatizao do Ministrio da Sade atravs da Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Reprodutivos (2005), da Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes (MS, 1999 e 2005a) e da Norma Tcnica de Ateno ao Abortamento (MS, 2005b), buscar-se- compreender os entraves para a realizao destes procedimentos nas unidades de assistncia sade reprodutiva do Sistema nico de Sade (SUS) e os discursos de profissionais, visando pensar caminhos para humanizao da ateno e garantia dos servios s mulheres que deles necessitam. Tambm pontuar questes da incidncia poltica pela mudana do marco legal. A Constituio Brasileira no se refere ao aborto em qualquer de seus artigos. A partir de 1940, o aborto passa a ser descrito no art. 128 do Cdigo Penal brasileiro. Tornando-se um ato ilegal em todas as circunstncias, exceto quando a gravidez representa risco de morte para a mulher aborto teraputico - ou nos casos de gravidez decorrente de estupro. Estima-se que ocorram anualmente no Brasil entre 729 mil e 1,25 milho de abortamentos inseguros, de acordo com os resultados da pesquisa Abortamento, um grave problema de sade pblica e de justia social (MONTEIRO e ADESSE, 2007), baseada nos dados de internao do SUS. Dados do Ministrio da Sade apontam que a curetagem ps-abortamento3 (CPA) o segundo procedimento obsttrico mais realizado nas unidades de internao do SUS no pas, ocorrendo cerca de 220 mil internaes em 2007 para tratamento das complicaes de aborto. (BRASIL, 2007).
1 psicloga, mestre em sociologia. Integrante da Cunh Coletivo Feminista/PB, doutoranda do Programa de ps-graduao em gnero, feminismo e mulheres do Ncleo de Estudos da Mulher/UFBA. 2 Aborto inseguro o procedimento para interromper uma gestao indesejada, realizada por profissional sem a qualificao necessria e/ou em ambiente sem os padres sanitrios adequados (OMS, 2003), muitas vezes realizado pela prpria mulher, sem o acompanhamento de outra pessoa. 3 Procedimento cirrgico que consiste na introduo da cureta para raspagem da cavidade uterina, extraindose o material desprendido pelo instrumental. Por ter dimetro varivel e ser de material rgido (ao), o uso da cureta pode provocar acidentes, tal como perfurao do tero.
82 TRUMOS PARA CAIRO +20 Terceira Mesa Acesso ao aborto legal
As complicaes por abortamento configuram a quinta causa de internao hospitalar de mulheres no SUS, respondendo por 9% dos bitos maternos e por 25% dos casos de esterilidade por problemas tubrios, de acordo com o diagnstico da Campanha por uma Conveno Interamericana de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos (RFS, 2003). Segundo o Ministrio da Sade, o abortamento a quarta causa de mortes maternas no pas (BRASIL, 2007). Pesquisa realizada por Laurenti et al (2003), em todas as capitais e no Distrito Federal, permitiu a identificao de fator de correo de 1,4 a ser aplicado razo de mortes maternas, evidenciando valor corrigido de 74 bitos/100.000 nascidos vivos no pas. Entre 1995 e 2000, estatsticas de vrios pases europeus mostram Razo de Mortalidade Materna RMM inferiores a 10 bitos maternos/100.000 nascidos vivos, com o abortamento sendo realizado em condies seguras, no se constituindo como importante causa de bito (ALEXANDER, 2003). A despeito da subnotificao dos bitos por aborto, tem sido observada, nas ltimas dcadas, uma tendncia de declnio da taxa de mortalidade, sendo um importante fator a disseminao do misoprostol para induo farmacolgica do abortamento. Entretanto, verifica-se um decrscimo da mdia de idade das mulheres que foram a bito e a permanncia de desigualdades regionais, com menor reduo dessas razes nos estados nordestinos. tambm nesta regio onde as mortes por causa do abortamento adquirem mais importncia entre as causas de morte materna (Rfs, 2003). Segundo o Dossi A realidade do Aborto Inseguro na Bahia (2008), Salvador manteve o aborto como primeira causa de bito materno nos anos noventa, diferentemente das demais capitais brasileiras, em que as hipertenses eram a primeira causa. Estudo de Menezes e Aquino (2001), que analisou os casos de bitos de mulheres entre 10 e 49 anos, residentes em Salvador, em 1998, apontou o perfil de mulheres jovens (com mdia e mediana, de 23 e 21 anos), pardas e negras e com nvel fundamental de escolaridade (2001) que morreram devido ao aborto clandestino. Outros estudos confirmam a articulao entre morte materna, classe e raa ao identificar que, no perodo de 2000 a 2004, a maioria das mulheres que morreram por causas maternas, inclusive por aborto, era negra (pardas e pretas) num distrito sanitrio da periferia, e na cidade de Feira de Santana onde sobressaiu a anemia falciforme como causa indireta (SIMONETI et al., 2009). A pesquisa de Monteiro e Adesse (2007) mostra ndices entre 20% e 24% de mulheres abaixo de 20 anos que abortaram em estados do Nordeste e em torno de 15% no Sul do pas. A despeito de que o aborto seja praticado clandestinamente por mulheres de todas as classes sociais, nveis educacionais, raas/etnias e religio, esse perfil demonstrativo da realidade brasileira, corroborando com a afirmao de que as mulheres pobres, jovens e negras so as principais vtimas da clandestinidade do abortamento, tornando o aborto uma questo de sade pblica e justia social em nosso pas.
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Foram observados efeitos positivos na introduo do misoprostol nas prticas ginecoobsttricas a despeito das dificuldades de implementao do uso no Brasil, devido ao contexto de criminalidade. A Comisso de Cidadania e Reproduo organizou uma Reunio Tcnico-Cientfica sobre o Aborto Medicamentoso no Brasil, em outubro de 2009, com objetivo de discutir as regulamentaes e limitaes do uso do misoprostol no Brasil. Em 2001, a ANVISA cancelou o registro do cytotec, por solicitao do laboratrio. Posteriormente, registrou e autorizou o medicamento para uso hospitalar, em apresentao vaginal, com o nome de Prostokos, a pedido do laboratrio Hebron, includo no rol de medicamentos sujeitos a controle especial. Sendo esta a justificativa das restries ao seu acesso dada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). A resoluo n911, da anvisa, de 2006, limitou a propaganda do cytotec na internet e a propaganda do prostokos s publicaes especializadas, voltadas aos profissionais da sade. Os resultados do seminrio apontaram para a necessidade de reviso da poltica pblica de uso do misoprostol no Brasil, ampliao do acesso informao e flexibilizao das normas da ANVISA em relao ao misoprostol, assim como sinalizou para a importncia do debate sobre a responsabilidade da indstria farmacutica dos laboratrios na criao de um medicamento como o Cytotec. Sobre os fatores impulsionadores da ateno ao aborto no Brasil, enumeram-se as realizaes da Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento (CIPD), no Cairo, em 1994, e da Conferncia Mundial sobre a Mulher (CMM), em Pequim, em 1995, e as verses +5, que consolidaram os conceitos de direitos reprodutivos e direitos sexuais no cenrio internacional. O pargrafo 8.25 do relatrio da CIPD diz que nos casos em que o aborto no contrrio lei, sua prtica deve ser realizada em condies adequadas (RFS, 2003). Estas conferncias, das quais o Brasil signatrio, colaboraram para as iniciativas de normatizao do Ministrio da Sade. A Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) tambm protagonizou aes para a garantia do direito interrupo da gestao no marco legal, contribuindo com a sensibilizao e adeso de obstetras. Assim, a cada ano realiza o Frum Interprofissional sobre o Atendimento Integral Mulher Vtima de Violncia Sexual, em parceria com o Ministrio da Sade, Rede Feminista de Sade, entre outros. A luta pelo direito de decidir sobre o aborto uma das principais reivindicaes do movimento feminista no contexto da luta pela autonomia, pelo direito ao corpo e sade. Dos anos 70 em diante, a atuao feminista vem gerando informaes e aes polticas que influram para a formulao e implementao de polticas pblicas pelo Estado. Inseriu o debate nos direitos reprodutivos, reivindicando o direito da mulher ou do casal de decidir sobre a interrupo da gravidez. Em 1991, o surgimento da Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos impulsionou a luta pelo direito ao aborto atravs da ao coletiva de organizaes
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feministas. Publicou dossis com resultados de investigaes, monitorou o legislativo, produziu argumentos e desenvolveu aes de advocacy em todo o Pas, para garantir a assistncia ao aborto legal, impulsionando a ateno s mulheres em situao de violncia sexual e domstica, a anticoncepo de emergncia, o planejamento reprodutivo e a humanizao da ateno ao abortamento inseguro. Nos anos 2000, surgiram as Jornadas pelo Direito ao Aborto Legal e Seguro e a Frente Nacional contra a criminalizao das mulheres e pela legalizao do aborto com objetivo de articular diferentes redes e setores feministas e convocar aliados nos movimentos sociais, categorias profissionais, gestores e formadores de opinio para protagonizar a luta pela legalizao do aborto, enfrentando a ao conservadora dos grupos religiosos, para evitar retrocessos na poltica pblica e no marco legal. A I Conferncia Nacional de Polticas para as mulheres (2004), com 1.787 delegadas governamentais e da sociedade civil, recomendou que o governo brasileiro se comprometesse com a reviso da legislao punitiva brasileira. Para cumprir a recomendao, a Secretaria de Polticas para as Mulheres (SPM) instituiu uma Comisso Tripartite, com representaes da sociedade civil, legislativo e executivo, com o objetivo de construir um anteprojeto de lei. Esse foi encaminhado para a Comisso de Seguridade Social e Famlia da Cmara Federal, tendo sofrido ataques das foras religiosas dentro do Congresso Nacional, que exerceram presso sobre os parlamentares, o Executivo e a sociedade em geral, atravs das igrejas e da mdia. O movimento feminista e seus aliados tm incidido politicamente para recolocar no debate a discusso sobre a mudana do marco legal, apoiado na Conferncia de Beijing, no I Plano Nacional de Poltica para as mulheres, no resultado do trabalho da Comisso Tripartite e no acmulo de reivindicaes fomentadas na indignao com a crescente criminalizao e prises das mulheres que abortam.
Assistncia ao Aborto Legal: Um cotidiano de desafios

No final dos anos 80, foi implantado o primeiro Programa de Ateno ao Aborto Legal, no Hospital Municipal Dr. Arthur Ribeiro Saboya, em So Paulo, 50 anos aps a legislao brasileira considerar no punvel a interrupo da gravidez decorrente de estupro e com risco de morte para a mulher. A regulamentao nacional s ocorreria em 1999, atravs de Norma Tcnica (BRASIL , 1999), aps resoluo do Conselho Nacional de Sade, proposta pela Comisso Intersetorial da Sade da Mulher4 (CISMU), que determinava ao Ministrio da Sade que realizasse a regulamentao do aborto legal no SUS. (CITELI e TALIB, 2005). Nos anos 90, a ao do movimento feminista e de alguns setores de profissionais mdicos
4 A CISMU uma instncia de assessoria tcnica do Conselho Nacional de Sade.
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foi intensificada para garantir a assistncia no SUS, em todo o territrio nacional, uma vez que existiam obstculos que deveriam ser vencidos, como a resistncia de gestores e profissionais de sade, permeada pela moral religiosa, em relao interrupo da gravidez, sobretudo nos casos de estupro, e as dificuldades de encarar a violncia sexual como um campo de trabalho da rea de sade (VILLELA e LAGO, 2007). Pode-se considerar que o tema da violncia contra a mulher foi introduzido nas aes de sade. Meniccuci et al. (2009) aponta como conquistas no setor sade: a instituio da notificao compulsria vigilncia epidemiolgica (2004) em todos os servios pblicos de sade em casos de violncia contra a mulher, a formulao da Norma Tcnica para Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes (BRASIL , 1999) e a edio revisada em 2005. Esta regulamenta o atendimento nos casos de violncia sexual, estimulando a criao de redes de referncia intersetoriais, com a participao do setor jurdico, segurana pblica, assistncia social, educao e sociedade civil. Dados do Ministrio da Sade (2009) apontam 442 Hospitais e Servios de Referncia em Atendimento para Mulheres e Adolescentes em Situao de Violncia Sexual no Brasil, sendo que destes 60 so indicados como Servios de Ateno Especializada para Mulheres e Adolescentes em Situao de Violncia Sexual e como referncia para a interrupo da gravidez nos casos previstos em lei. Projetos desenvolvidos por IPAS, sobretudo na regio Norte do pas, apontam que existem diferentes estgios de implementao e infra-estrutura dos servios de ateno s mulheres em situao de violncia sexual (GALLI et al., 2006). Um problema recorrente a dificuldade de identificar e quantificar o nmero de servios que realizam o aborto previsto em lei no pas. A confuso est estabelecida pelo fato de que nem todos os servios hospitalares que prestam assistncia em casos de violncia sexual realizam o procedimento de aborto legal. Alm de que, dos que se propem a realizar, alguns no admitem publicamente e/ou nunca fizeram uma interrupo ou no fizeram nos perodos estudados pelas pesquisas. Tambm existe desarticulao de servios por no terem conseguido vencer as resistncias. O estudo de Fandes et al. (2006) revelou que 430 dos 884 hospitais ou pronto-socorros consultados (48,6%) declararam fazer aborto previsto na lei, incluindo malformao fetal incompatvel com a vida com autorizao judicial. Contudo, significativo que apenas 11,8% declararam ter realizado pelo menos um aborto por estas causas no ano anterior a pesquisa. Por tudo isso, encontra-se divergncia nas informaes contidas nos estudos realizados, que trabalham com dados secundrios fornecidos pelo Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e com visitas e contato telefnico com os servios de referncia. De acordo a pesquisa de Talib e Citeli (2005), existiam 37 servios que realizavam o aborto legal no ano de 2002, sendo que destes, cinco no haviam realizado interrupo, explicado pela falta de demanda.
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Enquanto que dados de Faundes et al. (2006) apontam 44 servios dessa natureza neste mesmo ano e o Ministrio da Sade indicava 39 servios, sendo contrastados com os dados de Talib e Citeli (2005) por Villela e Lago (2007). Percebe-se uma instabilidade nos nmeros que refletem os obstculos para garantir essa assistncia. fato que a quantidade de servios tem aumentado ao longo do tempo, pulando de trs hospitais pblicos que prestavam servios em 1997 (FANDES et al., 2006 para 27 servios em 2005 (REDE FEMINISTA DE SADE , 2005) e 60 em 2009 (BRASIL , 2009). Porm, registram-se estados que deixaram de constar nas listas oficiais, como o Rio Grande do Norte. Comparando os dados sobre o nmero de servios por regio de 2001 (RFS, 2005) com os de 2009 (BRASIL , 2009), percebe-se maior crescimento na regio Nordeste, seguido das regies Norte e Sudeste. Segundo Talib e Citeli (2005), cuja metodologia incluiu visitas a hospitais referncia no atendimento a casos de violncia sexual, muitos dos servios no oferecem o aborto legal, mesmo tendo equipes capacitadas, ou no admitem que fazem. As autoras concluram que mais da metade dos servios, pela quantidade mnima de atendimentos que prestam e por sua invisibilidade, pblica e interna, funcionam de modo quase clandestino, alegando estar nessa condio para resguardar sua integridade. As pesquisadoras constataram que o funcionamento do servio depende da gesto da diretoria do hospital ou da coordenao de obstetrcia, podendo desaparecer com a mudana de direo. A institucionalidade dos programas fica comprometida pelo impedimento de serem visibilizados como servios que realizam o aborto legal e ao se remeter ao compromisso pessoal de alguns gestores e profissionais de sade como garantia da assistncia. Citeli e Talib (2005) apontaram a ausncia de mecanismos de monitoramento desses servios por parte do Ministrio da Sade ou das Secretarias Estaduais de Sade e a falta de divulgao e monitoramento da implantao das Normas Tcnicas que regulamentam a prtica do aborto no SUS. Muitos profissionais de sade desconhecem as Normas Tcnicas uma vez que estas no foram includas nas formaes acadmicas, nem nos programas de educao continuada. Percebe-se que o baixo nmero de internaes para tratamento de aborto por razes mdicas, no Sistema de Informao Hospitalar, est relacionado s fragilidades institucionais dos servios. Villela e Lago (2006) compararam o nmero de 1.266 abortos por razes mdicas, entre 1989 e 2002, com o total de 43.227 estupros, apenas entre 2001 e 2003, no pas5, concordando com os baixos ndices. Considerando a estimativa de que cerca de 5% dos estupros levem gravidez6, pode-se prever que estes esto associados aos obstculos no acesso interrupo da gravidez e aos
5 Sabe-se que os ndices so sub-notificados, pois muitas mulheres no prestam queixa por medo e vergonha. 6 Para Faundes et al. (2007, p. 3), a frequncia da gravidez indesejada aps estupro imprecisa. Os dados mais fidedignos indicam uma taxa de risco de 5% por episdio de estupro, utilizando como limite inferior, pelo fato do estudo ter includo poucas adolescentes, que podem ter maior probabilidade de engravidar.
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problemas de subnotificao dos servios. Na perspectiva qualitativa e da autonomia das mulheres, a negao de acesso a uma nica mulher, com direito ao aborto legal, representa grave violao dos direitos humanos. O Ministrio da Sade (2009) traz um nmero de 16.289 procedimentos, no perodo de 1997 a 2007, com percentuais de 49.3% para a regio Sudeste; 27.9% Nordeste; 10.3% Sul; 7.7% Norte; e 4.8% Centro Oeste. No ano de 2008, foram realizados 3.285 abortos por razes mdicas. Percebe-se o crescimento do nmero de procedimentos de 2003 a 2008, congruente com o crescimento do nmero de servios no Brasil, sendo indicativo dos avanos. Houve mudanas discretas dos percentuais por regio, com maior crescimento na regio Sul e decrscimo nas regies Sudeste e Nordeste. Os estudos tambm apontam os motivos elencados pelos profissionais de sade e gestores de Secretarias Municipais de Sade para no realizarem a interrupo da gravidez prevista em lei como a falta de deciso de gestores, de treinamento de pessoal, de medicamentos e estrutura fsica deficiente. O estudo de Faundes et al. (2006) apontou a grande desinformao sobre o atendimento a mulheres vtimas de violncia sexual nos servios de sade dos municpios e o desconhecimento sobre a documentao necessria para proceder interrupo da gravidez nos casos legais. Existem servios que condicionam a interrupo legal da gravidez apresentao do Boletim de Ocorrncia Policial, mesmo que este documento no seja prrequisito ao atendimento, segundo a Norma Tcnica do Ministrio da Sade (2005) e o Cdigo Penal (GALLI, et al., 2006). A falta de vontade poltica de gestores e a atitude de resistncia dos profissionais de sade so os grandes empecilhos, arraigados na influncia de valores morais religiosos e no contexto de criminalidade que carrega de estigmas a prtica do aborto. Profissionais e gestores so sugestionados pela presso de grupos religiosos e pelas suas afrontas laicidade do Estado que concorrem para fortalecer convices religiosas na atuao profissional. H casos de adolescentes e mulheres que tiveram suas solicitaes negadas pelas equipes dos servios de referncia ou de equipes que foram interpeladas para no atender solicitaes de interrupes de gestaes, sobretudo, em casos de estupro em adolescentes. O caso da menina de 9 anos, estuprada pelo padrasto e grvida de gmeos, de Alagoinhas, interior de Pernambuco, paradigmtico da saga vivida por adolescentes e familiares para ter o direito atendido. O Arcebispo de Recife Dom Jos Cardoso abordou o diretor do hospital e o presidente do Tribunal de Justia de Pernambuco para tentar impedir o aborto e ameaou de ex-comunho a me, os profissionais de sade e as lideranas feministas como recurso apelativo e miditico. O Caso teve repercusso nacional e internacional, tendo sido definitiva a ao do movimento feminista local, a firmeza dos mdicos do programa de referncia e a ao do organismo de polticas para mulheres do estado para garantir o desfecho satisfatrio.
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Discursos conflitantes: valores religiosos e concepes de gnero versus os direitos das mulheres.
So visveis os preconceitos, julgamentos, punies e omisses no atendimento a mulheres e adolescentes que engravidam por causa do estupro e querem abortar. A experincia demonstra que a atitude preconceituosa desencoraja as mulheres, restringindo o acesso ao aborto legal. Muitos profissionais alegam a objeo de conscincia para no realizar a interrupo da gravidez ou prescrever a anticoncepo de emergncia. Segundo Galli et al. (2006), a objeo de conscincia um direito do mdico, facultado pelo Cdigo de tica Mdica, de recusar a realizao de atos mdicos que, embora permitidos por lei, sejam contrrios aos ditames de sua conscincia, salvo excees, como os casos de urgncia, na ausncia de outro profissional e quando a negativa traga danos ao paciente. A atitude do profissional no lhe isenta de indicar outro mdico para realizar o procedimento, nem isenta o gestor pblico de criar as condies para garantir a execuo da poltica pblica. O Ministrio da Sade regulamenta as situaes em que a objeo de conscincia no pode ser aplicada em casos de abortamento. Para estes autores (GALLI et al., 2006), a prtica da objeo de conscincia pode-se dar atravs da recusa de realizar o atendimento ao aborto legal ou de forma implcita atravs da demora ou negligncia na ateno ao abortamento inseguro. H ainda casos de profissionais de sade que atuam nos servios, restringindo o direito da mulher de abortar, ao dificultar o acesso ou tentar persuadir a mulher a desistir da interrupo. Segundo estudos (NESP, 1998; SOARES, 2003), profissionais da rea mdica temem ser rotulados de aborteiros, assim como de serem legalmente incriminados pela prtica de aborto. Sendo por isso que a normatizao do Ministrio da Sade teve um importante papel, fazendo com que os profissionais se sentissem protegidos pelos mecanismos legais e por estarem atendendo uma determinao superior do Ministrio da Sade. Estudo realizado com profissionais de dois servios de referncia no estado da Paraba e no Distrito Federal (SOARES, 2003) apontou outros motivos que levam adeso dos profissionais de sade mediante as presses, conflitos internos e dificuldades. As dimenses tcnicas, legais e ticas despontam nos discursos. A questo tcnica se refere ao cumprimento de uma funo para a qual foram capacitados e que faz parte do rol de atribuies da rea mdica e de enfermagem: ... o estupro e a violncia sexual atingem os rgos que fazem parte da minha especialidade... (mdico), (2003, p.11). Esta postura reveladora da forma tecnicista que se relacionam com as usurias: a gente no se envolve com a histria, com o sentimento da mulher, mantm distncia (enfermeira) (2003, p. 11), protegendo o profissional das mulheres que abortam e de suas histrias. Existe ainda a compreenso dos direitos das mulheres pelos profissionais de sade que
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participaram de processos de sensibilizao ou tiveram contato com grupos feministas: Eu sempre fui uma pessoa que pensei muito pelo lado da mulher, se ela no quer, porque continuar com aquele filho? (enfermeira) (2003, p. 12). Tambm apareceu a motivao altrusta de ser solidria e ajudar algum que est precisando: questo de voc poder ajudar o ser humano naquilo que ele necessita (assistente social) (2003. p. 12). Segundo Soares (2003), o lcus de resistncia mdica est na interrupo de gravidez decorrente de estupro, uma vez que o poder mdico interdita ou referenda, facilitando ou impedindo a realizao do aborto. Nos casos de risco de morte da mulher o mdico quem decide, deslocando a deciso da mulher para a indicao mdica, amenizando o sentimento do mdico em relao interrupo da gravidez. Nos casos de abortamento de feto anencfalo, Porto (2006) observa menor resistncia no discurso mdico em relao aos casos de estupro por no identificarem com uma vida. Dessa forma, o poder mdico se sobrepe poltica pblica e ao marco legal. Esse fato indicativo da desconfiana quanto responsabilidade da mulher no estupro e o descrdito a sua palavra. Galli et al. (2006) aponta a afirmao de profissionais que se o servio for divulgado toda mulher vai vir dizendo eu foi estuprada. Estas representaes se relacionam s atribuies culturais relativas sexualidade e a questes de gnero que produzem a idia de uma suposta conduta provocativa das mulheres diante da incontrolvel sexualidade masculina, transformando vtima em r (MENICCUCI et al., 2009). Apesar da recorrncia da recusa realizao do aborto, existe o sentimento de indignao com o estupro e com o agressor e o reconhecimento do direito da mulher de abortar entre os profissionais de sade, sem que isso implique na concordncia em realizar o procedimento (GALLI et al. 2006). H profissionais que esperam que a mulher seja capaz de superar a agresso, tenha o filho e o encaminhe para a adoo (SOARES, 2003). A convivncia com as histrias das mulheres capaz de provocar repercusses nos valores dos profissionais de sade e resignificaes de suas prticas. A participao nos programas representa a possibilidade de crescimento pessoal e profissional, acesso a informaes, intercmbios, visibilidade pblica e reconhecimento social (SOARES, 2003). Em sntese, discursos moralmente conflitantes convivem; ao mesmo tempo em que os profissionais acreditam na pertinncia tcnica e tica de sua prtica e nos direitos das mulheres, muitos no se desvencilharam da matriz cultural que coloca o abortamento como um pecado, predominando a influncia de valores morais religiosos. Nos ltimos anos, tem sido significativo o avano ocorrido na implementao dos servios de aborto legal, porm no suficiente para garant-lo de forma universal, equitativa e humanizada. As dificuldades persistem para conseguir realizar um aborto legal nos hospitais pblicos brasileiros, seja porque no existe cobertura nacional, devido aos obstculos relacionados influncia de valores religiosos na prtica de gestores e profissionais de sade ou pelo desconhecimento da populao
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deste direito. Algumas recomendaes para vencer os obstculos so apontadas em vrios estudos (MENICCUCI et al., 2009; SIMONETTI et al., 2008; VIANA et al., 2008; RABAY e SOARES, 2008; FAUNDES et al, 2006; CITELI e TALIB, 2005) e sero apresentadas ao final do texto.
Ateno ao aborto inseguro: resolutividade e desumanizao

A ateno de qualidade um direito da usuria, sobretudo, quando se encontra em situao de vulnerabilidade fsica e emocional, independente de que seja um parto, um aborto espontneo ou provocado. As internaes para tratamento de abortamento so parte significativa da demanda das mulheres que procuram as maternidades, sendo admitidas, geralmente, com o diagnstico de abortamento incompleto. O estigma sobre a prtica do aborto maior quando se trata dos casos no previstos na lei. De acordo com pesquisas realizadas pela Cunh Coletivo Feminista (RABAY e SOARES, 2008) existe tratamento diferenciado, por parte dos profissionais de sade, entre as mulheres em processo de abortamento e as parturientes, com evidente marginalizao das mulheres que chegam abortando, levando as mesmas a enfrentar uma seqncia de violncias institucionais: Esta que vai parir, vai antes! E voc pode esperar porque aborto. Voc no decidiu abortar? Ento agora agente! (PS/Salvador) 7 , No gostou de fazer? Agora agenta! (PS/Joo Pessoa). Percebe-se o distanciamento na relao profissional-usuria, com ausncia de dilogo, desrespeitando o direito ao atendimento humanizado. Elas nem falam com voc, nem param pra conversar, voc fica se sentindo como se fosse nada (usuria JP). A coletagem ainda no foi feita relatou a usuria, referindo-se ao discurso do mdico. A relao tecnicista transforma as mulheres no procedimento: aqui ficam as curetas (tec. enfermagem/Salvador). Profissionais se referem mulher como paciente, tomando-a pelo tero e pelo procedimento a ser realizado. O atendimento permeado por um tom investigativo sobre o motivo do abortamento. Imbudos do lugar de autoridade de sade, desfilam atitudes coercitivas e punitivas: ... no que eu trate mal a paciente. Mas, eu explico que no deveria ter acontecido isso porque uma agresso a um ser indefeso, que ela tinha como evitar. tipo assim, quase um puxo de orelha, n? (mdica/ JP). Em visitas a maternidades de Salvador, profissionais se referiram as mulheres em processo de abortamento como freguesas e h o relato da atitude violentadora de um mdico anestesista, demarcada pela relao de poder entre profissional e usuria: Num gesto de falta de respeito... mostrou-a para ns ao mesmo tempo em que lhe perguntava, num tom agressivo: Foi espontneo ou provocado? Diga minha filha, quantos comprimidos voc botou
7 Os depoimentos foram extrados dos dossis realizados nos estados de PE (VIANNA et al., 2008), BA (SIMONETTI et al., 2008) e PB (BORGES, et al., 2009) citados anteriormente, de pesquisa realizada na PB (RABAY e SOARES, 2008) e estudo multicntrico em SP, ES, PB e AL (MENECCUCI, 2009).
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na vagina? Quantos voc tomou? Voc dessas que mata a cobra e mostra o pau? Em seguida ordenou enfermeira que a levasse para o centro cirrgico e acrescentou: Deixa ela l sentindo um pouco de frio (SIMONETTI et al., 2008, p. 38). As mulheres que abortam so consideradas irresponsveis, ruins, fracas, cruis: Elas tm esse tipo de vida descomprometida com tudo, essas pessoas que fazem aborto... e depois se arrependem (PS/ Salvador). Os valores pessoais, cultivados na tradio judaica crist, permeiam a prtica profissional com noes de culpa e pecado, baseada na noo da mulher como reprodutora e em relaes de poder desiguais entre os gneros. Os discursos so atualizados por uma tendncia psicologizante que v a culpa como autopunio pela deciso de abortar e o trauma psicolgico como um estigma inevitvel e insupervel. Se eu tiver a chance de orientar a mulher que ela no faa mais isso, porque Deus jamais quer que eu tire a vida, eu oriento ela nesse lado religioso, acho que um crime e imperdovel para Deus (tec. enfermagem/Bayeux/PB). A influncia religiosa est presente nas maternidades com insgnias catlicas espalhadas pelo ambiente: crucifixos, imagens de Virgem Maria nas salas, quadros de avisos com salmos nos corredores, telas de descanso dos computadores com mensagens religiosas, televiso transmitindo programas religiosos nas enfermarias, capelas catlicas em maternidades com problemas de insuficincia de leitos e a realizao de missas e cultos evanglicos. Este quadro corrobora com a postura discriminatria de profissionais de sade e um desrespeito gritante laicidade do Estado brasileiro. Porm, h profissionais que, mesmo com convices religiosas e ticas contrrias ao direito das mulheres de decidir pelo aborto, tentam manter a postura laica de respeito autonomia, sem julg-las, e incorporar a noo de direitos reprodutivos em sua prtica. Eu procuro estar no lugar dela e refletir como seria. Se bem que a minha concepo religiosa no permite esse tipo de aborto. Mas, eu nunca vou julg-la... (A. social/JP). Eu vejo uma mulher com deciso e determinao e ela decide do jeito que ela quiser, ela tem esse direito de querer ou no (enfermeira/JP). Encontram-se profissionais comprometidos com os direitos das mulheres e com a humanizao do atendimento que se deparam com a resistncia dos colegas de trabalho. Questes relativas organizao dos servios, infra-estrutura e ao atendimento aumentam os problemas da ateno ao abortamento. O desconhecimento da Norma Tcnica de Ateno Humanizada ao Abortamento pela maioria dos profissionais e de gestores contribui para a manuteno dos obstculos e da desumanizao. A espera outro aspecto encontrado nas pesquisas realizadas em Joo Pessoa e Salvador (RABAY e SOARES, 2008; SIMONETTI et al., 2008). Est presente em todas as etapas do atendimento; sejam as legtimas, como a espera por resultados de exames antes da alta ou o aguardo pela dilatao necessria para a curetagem; sejam aquelas desnecessrias, para ser atendida ou examinada ou para fazer a curetagem. Estas so acompanhadas de jejum. A fome incomoda muito as mulheres, pois,
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oriundas das classes baixas, muitas tm experincia de fome em seu cotidiano. Em Joo Pessoa, foi encontrado um tempo mdio de espera de 17 horas, mas em uma maternidade de referncia o tempo mdio foi de 29 horas. Demorou muito pra fazer essa coletagem. Minha me foi falar. Ai disseram: tenha calma!. Ela disse: Calma nada, que a menina j t de quatro dias de jejum. Que jejum esse? de Semana Santa? Por acaso a menina vai morrer? (usuria/Joo Pessoa). Dados dos dossis realizados em Pernambuco (2008), Bahia (2008) e Paraba (2009) confirmam que as mulheres no so informadas sobre os procedimentos a que sero submetidas, infringindo o direito informao, importante para a tomada de deciso. Diferentemente de outros estados, na Bahia (SIMONETTI et al., 2008) ainda foi encontrado relato de curetagens sem anestesia. Esta prtica foi comum nos servios de sade em anos passados como forma de punio. A privacidade das usurias nas maternidades pblicas desrespeitada e os relatos trazem tona o desconforto das mulheres com a violao. So motivos de constrangimento: a exposio das mulheres nos corredores aps a curetagem, ainda sob efeito da anestesia; a indiscrio dos profissionais; as curetagens realizadas de portas abertas; o acesso s enfermarias por outras pessoas; as batas pequenas; e o excesso de estagirios. Fico constrangida quando o porteiro entra nas enfermarias de repente porque no d tempo da gente se cobrir e ficamos expostas (usuria, Bayeux/PB)8. Na maioria dos servios (PB, BA, PE, ES, SP), no h enfermarias para usurias em processo de abortamento e estas compartilham a sala de pr-parto e as enfermarias com as parturientes. Estar ao lado das parturientes e seus bebs pode favorecer sentimentos de constrangimento, frustrao e culpa. H inmeros problemas em relao infra-estrutura, como ambientes sem ventilao natural ou artificial, precariedade de roupas hospitalares, os quais no so comuns a todos os servios e variam de acordo com o estado e regio do pas. Alguns servios no oferecem o exame de ultrasom, ou o fazem durante um nico turno, sem garantir nos fins de semana e a noite. Para adiantar o atendimento, algumas mulheres buscam clnicas privadas populares e chegam ao servio com o exame, medida que lhes onera, privatiza parte do atendimento e nega o direito ao exame gratuito. Muitas vezes, sem o encaminhamento oficial do servio de origem, deslocam-se para maternidades para realizar o exame de ultrasom, retornando para realizar a curetagem. Em Pernambuco, foi identificado o problema de diagnstico de abortamento errado associado falta de acesso ao exame de ultrasom (VIANA, et al., 2008). A ultrasonografia tem se configurado como uma exigncia prvia realizao da curetagem. Em muitos servios h uma dependncia deste exame e pouco uso do exame clnico para fins de diagnstico. A Norma Tcnica de Ateno ao Abortamento preconiza o ultrasom para confirmao da hiptese diagnstica, sem consider-la imprescindvel (Ministrio da Sade, 2005).
8 Fazia muito calor e a enfermaria no dispunha de sistema de refrigerao, fazendo com que as mulheres ficassem descobertas.
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A superlotao das maternidades de referncia uma realidade, devido desestruturao da rede de sade no interior dos estados e de problemas relativos pactuao nas Comisses Intergestora Bipartite (CIB), que no atende realidade. No Nordeste, comum que as maternidades de referncia, atendam mulheres de municpios do prprio estado e de estados vizinhos, ocasionando em problemas de superlotao de leitos, sobrecarga de profissionais e comprometendo a qualidade da ateno. O municpio de Petrolina (PE) atende uma mdia de 57 municpios do prprio estado, alm de usurias da Bahia, Cear e Piau em casos de abortamento. Segundo o dossi, a negao de profissionais de sade de realizar a curetagem ou a falta de anestesistas nos hospitais um motivo de encaminhamento para aquele servio (VIANA et al., 2008). A criminalizao, a estigmatizao das usurias e a crescente onda de priso de mulheres que abortam, denunciadas tambm por profissionais de sade, assim como a divulgao destes episdios pela grande mdia, podem explicar o fato de que grande parte de usurias entrevistadas, em todas as pesquisas, no relatam que provocaram o aborto. Alm do medo da denncia e da violncia institucional; as mulheres receiam o julgamento alheio, sobretudo porque a maioria delas catlica ou evanglica. Quanto ao mtodo para realizar o procedimento, h uma predominncia da curetagem ps-aborto (CPA) em relao tcnica de Aspirao Manual Intra Uterina (AMIU) a despeito das diferenas que podem resultar na melhor qualidade da ateno e de ser referida pelo Ministrio da Sade. O procedimento de AMIU relativamente simples, com menor risco de infeco, menor ocupao de tempo de leitos obsttricos (mdia 06 horas) e menor custo para o SUS (valor mdio de internao = R$ 143,00). A Curetagem Ps-Aborto (CPA) um procedimento de mdia complexidade, que exige anestesia, envolve maior risco de infeco, maior tempo de internao (mdia 36 horas), contribuindo para maior tempo de ocupao de leitos obsttricos e tem maior custo para o SUS (valor mdio de internao = R$ 468,00) (VIANA et al., 2008). A expectativa durante os perodos de espera, o jejum prolongado, a falta de informao, a frieza da relao profissional-usuria, os julgamentos, a falta de privacidade tornam penosa a estada na maternidade e concorrem para que experincia do abortamento seja traumtica. Diante da magnitude da realidade do aborto no pas e dos impactos causados por sua ilegalidade e considerando que a despeito de alguns avanos em termos formais nas polticas de humanizao do atendimento ao abortamento, como a edio da Norma Tcnica para Ateno Humanizada ao Abortamento (2005) e a Comisso Tripartite (2005), instituda com vistas reviso da lei punitiva sobre o aborto no Brasil, no se percebem mudanas significativas na assistncia ao abortamento nas pesquisas realizadas. Recomendaes para a efetivao da ateno humanizada ao aborto previsto em lei e para a humanizao da ateno ao aborto inseguro:
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1. Difundir as Normas Tcnicas de Ateno Humanizada ao Abortamento e de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes e o Manual sobre a Contracepo de Emergncia entre profissionais de sade e gestores, assim como profissionais outras reas, que estejam envolvidos com a ateno a mulheres em situao de violncia; 2. Monitorar e avaliar a implantao das Normas Tcnicas nos servios; 3. Monitorar os servios que prestam atendimento ao aborto legal, sobretudo, em cidades com forte ofensiva conservadora de grupos religiosos; 4. Criar instrumentos de monitoramento com vistas a corrigir os problemas identificados na ateno ao abortamento e realizar avaliao peridica dos servios de aborto legal, por meio de estudos quantitativos e qualitativos, com a escuta das usurias; 5. Desenvolver campanhas de divulgao dos servios que atendem mulheres em situao de violncia e aborto legal para a populao em geral e, sobretudo, dentro das prprias unidades e secretarias de sade, angariando o apoio da comunidade e dos grupos de mulheres aos servios de aborto legal; 6. Discutir os limites da objeo de conscincia com profissionais da rea mdica a luz dos direitos humanos; 7. Realizar concurso pblico especfico para contratar profissionais para os servios de referncia, constando no edital que a realizao do aborto previsto em lei um dever dos profissionais, no cabendo a alegao de objeo de conscincia dos candidatos; 8. Incluir o enfoque dos direitos reprodutivos e relaes de gnero, com detalhamento do direito ao aborto e abordagem dos marcos legais, nos cursos de medicina, enfermagem, psicologia, servio social; 9. Incluir o estudo sobre violncia nos curriculares dos cursos de medicina, enfermagem, psicologia, servio social, direito e cincias sociais, enfocando a violncia de gnero; 10. Construir e fortalecer redes intersetoriais de apoio s mulheres em situao de violncia domstica e sexual, englobando sade, educao, assistncia social, segurana pblica, justia, educao e esportes, fortalecendo os mecanismos de referncia e contra referncia; 11. Equipar os servios com tecnologias e equipamentos de ultrassonografia, a fim de evitar erros de diagnstico e diminuir o tempo de espera das mulheres; 12. Informatizar a rede e os servios de sade; 13. Qualificar a assistncia obsttrica nos municpios de acordo com a complexidade de gesto do SUS e aumentar a cobertura; 14. Implantao e implementao de servios aborto legal cidades metropolitanas, cujas populaes no tenham acesso assistncia;
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15. Implementar reviso da poltica pblica de uso do misoprostol no Brasil para ampliar o acesso informao e flexibilizar as normas da ANVISA em relao ao misoprostol; 16. Facilitar a compra dos medicamentos - Prostokos e Contracepo de Emergncia - para garantir os mesmos nos servios de pequeno porte e do interior, e nas maternidades de referncia para o aborto legal; 17. Realizar treinamentos para melhoria e humanizao da assistncia ao abortamento, principalmente nas maternidades do interior e nos servios de referncia, ampliando a utilizao da AMIU e implantando o procedimento como rotina em todas as maternidades, considerando a disponibilizao dos insumos necessrios, sobretudo nas referncias para o aborto legal; 18. Criar mecanismos e rotinas que visem agilizar o pronto atendimento e qualificar a ateno, sobretudo, agilizando a realizao da curetagem; 19. Garantir enfermaria especfica para atendimento s mulheres em processo de abortamento, respeitando sua privacidade; 20. Garantir o atendimento psicossocial s mulheres em situao de abortamento nas maternidades pblicas; 21. Garantir o atendimento ao planejamento reprodutivo ps-aborto nas maternidades, referenciando as usurias para a ateno bsica e implantando servios que garantam planejamento reprodutivo ps-aborto; 22. Desenvolver processos de educao permanente com profissionais de sade e equipes de assistncia ao aborto legal, na perspectiva de gnero, dos direitos sexuais e reprodutivos, da humanizao da assistncia, da biotica com foco no abortamento inseguro e no aborto previsto em lei e na relao profissional de sade-usuria, atravs de metodologias variadas como estudos de caso, intercmbio entre equipes, etc.; 23. Promover eventos sobre o Estado Laico e a necessidade de evitar a influncia de valores morais religiosos sobre as polticas pblicas e as prticas dos profissionais; 24. Estimular aes voltadas para humanizao do atendimento ao aborto e reviso do fluxo de atendimento de acordo com a situao de risco; 25. Possibilitar a participao do movimento feminista nos processos de educao permanente com profissionais de sade a respeito do abortamento; 26. Fortalecer e apoiar aes da sociedade civil que discutam a criminalizao do aborto e seu impacto sobre a vida das mulheres e o SUS; e 27. Garantir a aplicabilidade dos recursos previstos no Plano Plurianual (PPA) para a assistncia obsttrica e sensibilizao de profissionais de sade.
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Debate Terceira mesa: Acesso ao aborto Legal Gestora Debatedora: Aparecida Gonalves Subsecretaria de Enfrentamento Violncia contra as Mulheres/SPM
A baixa institucionalizao dos servios os torna dependentes do engajamento individual de pessoas, o que compromete a gesto pblica. Devemos considerar o conservadorismo das instituies, servios e profissionais, visto que os direitos sexuais e reprodutivos no devem ser temas restritos rea da mulher ou da sade da mulher, mas assumidos por todos os rgos do governo. Um ponto a se questionar entender por que a popularidade da Lei Maria da Penha no se estendeu para temas como o aborto legal e a violncia sexual. Outro ponto a ser tambm levado em conta que a avaliao da qualidade dos servios de aborto legal um afazer tripartite, ou seja, deve envolver gestores, profissionais e tambm as mulheres, por meio das suas representantes nos movimentos sociais. Seis estados ainda no possuem servios de aborto legal e ali os conselhos de sade tm um papel importante a desempenhar. Falou-se a respeito da liberao ao acesso ao misoprostol, que reduziu enormemente a morte materna por aborto, que no pode ser comprado em farmcias, nem utilizado em ambientes hospitalares. Quanto a este fato, o medicamento teria sido cadastrado para integrar a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), a ser publicada na edio 2009. Sobre as resistncias de instituies religiosas s polticas, servios e aes de sade que abordem o tema do aborto, citou-se o exemplo do municpio de So Bento do Sapuca, no interior de SP, que deseja aprovar uma Lei Orgnica denominada Pr-Vida. Comentou-se tambm sobre a necessidade de se discutir uma poltica de formao profissional desde o ensino de graduao que contemple o tema dos direitos sexuais e reprodutivos.
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Avaliao das polticas pblicas sobre educao sexual e juventude: da Conferncia do Cairo aos dias atuais
Cristiane S. Cabral1 Maria Luiza Heilborn2
Introduo
Este texto enfoca as aes programticas sobre educao sexual e juventude no mbito das formulaes de polticas brasileiras. Prope-se a delinear os avanos, limites e desafios dessas polticas pblicas, que visam promoo e garantia de direitos sexuais e reprodutivos, no quesito educao sexual, para adolescncia e juventude. A partir de uma reflexo sobre os principais programas desenvolvidos pelo governo brasileiro, em seguimento s diretrizes estabelecidas pelo programa de aes do Cairo, esta anlise busca subsidiar discusses que culminaro com a construo do II Plano Nacional de Polticas para Mulheres.3 Cabe ressaltar que educao sexual o termo utilizado em diversos documentos consultados, portanto, mantm-se essa denominao ao longo do presente artigo. Contudo, necessria a adoo de um novo paradigma para a formulao de polticas e aes de, com e para a juventude, a saber, o de educao em sexualidade. Em linhas gerais, e antecipando algumas concluses, a perspectiva de educao em sexualidade contempla, alm de discusses sobre sade sexual, o debate e a reflexo acerca de direitos sexuais e das responsabilidades neles implicadas, bem como dos processos sociais mais abrangentes de estigmatizao e discriminao, baseados em orientao sexual e identidade de gnero. Essa abordagem permite questionar valores que sustentam e reproduzem hierarquias, desigualdades e relaes de poder na sociedade, de forma a ampliar o escopo de ao para alm daquele definido pela educao sexual, que, tradicionalmente, tem um espectro preventivista e higienista (Carrara, 2007). Os desafios postos pela abordagem da educao em sexualidade decorrem tanto de sua inerente complexidade, dada pela exigncia de mudanas em percepes, padres culturais e vises de mundo no concretizadas em curto prazo, quanto do fato de ela integrar uma constelao relativamente nova de direitos humanos em processo de legitimao.
1 Doutoranda do Instituto de Medicina Social (IMS/UERJ), Pesquisadora do Centro Latino-americano em Sexualidade e Direitos Humanos (CLAM/IMS/UERJ). 2 Professora Adjunta do Instituto de Medicina Social (IMS/UERJ), Coordenadora do Centro Latinoamericano em Sexualidade e Direitos Humanos (CLAM/IMS/UERJ). 3 Agradecemos Alessandra Maria Pinto o inestimvel apoio para a produo deste artigo.
RUMOS PARA CAIRO +20 Quarta Mesa Educao integral em sexualidade dos jovens
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No Brasil, ainda hoje o modelo higienista de educao sexual encontra obstculos para ser efetivado, sobretudo, em funo da resistncia de grupos sociais mais conservadores. Certamente, o rol de desafios ser ampliado, tendo em vista a adoo da perspectiva ainda mais abrangente e no redutora do conjunto de relaes implicadas no exerccio da sexualidade. Assim, este documento est estruturado em quatro sees que abordam: 1) as propostas elencadas na Carta do Cairo, no que tange aos direitos sexuais e reprodutivos; 2) formulaes de polticas brasileiras que privilegiam a temtica da educao sexual; 3) iniciativas governamentais federais de articulao intersetorial para promoo da educao sexual e juventude; e 4) limites, avanos e novos caminhos a serem percorridos. A meno a documentos e propostas anteriores ao Cairo, tais como o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), de 1990,4 e o Programa Nacional de Ateno Integral ao Adolescente (PROSAD), de 1989, justifica-se por eles serem iniciativas cujo foco os jovens.
1. Direitos sexuais e reprodutivos na juventude: proposies da Carta do Cairo

A Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), realizada em 1994, na cidade do Cairo, marca uma mudana de paradigma em relao sexualidade, medida que inclui questes da esfera dos direitos sexuais e reprodutivos. O Programa de Aes da CIPD manifesta o reconhecimento, por parte dos pases signatrios dentre eles, o Brasil , dessa nova perspectiva na abordagem do tema, que tem desdobramentos na formulao das polticas pblicas nacionais (UNITED NATIONS, 1994). A temtica da juventude contemplada nos captulos VI e VII, os quais versam, respectivamente, sobre crescimento e estrutura populacional e direitos reprodutivos e sade reprodutiva. O captulo VI destaca a necessidade de fomentar polticas pblicas que visam diminuio de vulnerabilidades de crianas e jovens, eliminao de abuso sexual contra crianas e jovens, aes para eliminar a discriminao contra gestantes jovens. Alm disso, recomenda fortalecer o protagonismo juvenil (envolvimento ativo dos jovens no planejamento, implementao e avaliao do desenvolvimento de atividades que tm impacto direto em sua vida cotidiana). Sugere ainda a ativa participao dos jovens no desenvolvimento de aes que garantam informao, educao e acesso aos servios de sade sexual e reprodutiva, as quais incluem preveno da gravidez na adolescncia, fomento educao sexual e preveno contra DST e HIV/AIDS.
4 O Estatuto da Criana e do Adolescente, de 1990, o primeiro marco legal a contemplar a juventude, inaugurando uma fase em que crianas e adolescentes passaram a ser percebidos como sujeitos de direito. Apesar de incorporar somente a primeira fase da juventude, pois toma como referncia a adolescncia compreendida entre 12 e 18 anos, o ECA significa um enorme avano, ao reconhecer todas as crianas e todos os adolescentes como sujeitos de direitos nas diversas condies sociais e individuais. O ECA d cumprimento aos compromissos internacionais assumidos na Conveno Internacional dos Direitos da Criana das Naes Unidas e regulamenta o art. 227 da Constituio Federal de 1988 (Brasil, 2005b).
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O captulo VII reserva um item especfico aos adolescentes (item E), no qual esto, de certo modo, contemplados todos os itens que compem a discusso do captulo (item A Direitos reprodutivos e sade reprodutiva; item B Planejamento familiar; item C Preveno de DST e HIV/AIDS; item D Sexualidade humana e relaes de gnero). No entanto, destaca como objetivos no item que se refere aos adolescentes: 1) reduzir a gravidez na adolescncia; 2) abordar a sade sexual e reprodutiva, incluindo questes relativas ao aborto inseguro, preveno de DST/AIDS, por meio de estmulo ao comportamento sexual e reprodutivo responsvel, que inclui abstinncia sexual e oferta de servios de aconselhamento para jovens. Assim, os jovens aparecem sob o enfoque do risco, em que aes devem ser implementadas, com vistas a reduzir a fecundidade na adolescncia e a prevenir infeco por DST/AIDS. O texto da conferncia no aborda explicitamente aes em relao educao sexual. H estmulo preparao, sobretudo de pais e parentes, para que eles possam prover boas bases para o desenvolvimento de comportamento sexual e reprodutivo responsvel de seus filhos, tambm so citados a escola, a mdia, a igreja e o grupo de pares. Por um lado, o texto destaca como avano o estmulo participao dos jovens na proposio, formulao e no acompanhamento de aes que lhes sejam direcionadas, por outro lado, h de se sublinhar sua perspectiva conservadora em relao sexualidade juvenil. Desse modo, cabe abordar algumas polticas e programas implementados pelo governo brasileiro que tratam da questo da juventude e analisar em que medida a temtica da educao sexual dos jovens neles contemplada.
2. Educao sexual no mbito das polticas pblicas brasileiras para a juventude

2.1. O Programa Nacional de Ateno Integral ao Adolescente (PROSAD) e a rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Jovem do Ministrio da Sade. O Programa Nacional de Ateno Integral ao Adolescente (PROSAD) nasceu na Diviso Nacional de Sade Materno-infantil da Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade, em 1989. Desde 1986, ocorriam discusses tcnicas no mbito do Ministrio da Sade (MS), entre diversos setores (tal como o de DST/AIDS), para constituio de uma rea especfica de ateno sade do adolescente. Aps reformulaes durante a dcada de 1990, o PROSAD foi transformado na atual rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Jovem (em 1998/1999), que responsvel por aes de promoo da sade integral de jovens. Assim, adquiriu autonomia em relao s aes destinadas rea materno-infantil. Embora o programa anteceda a Conferncia do Cairo, sua anlise justifica-se, frente oportunidade de situar historicamente a constituio, na esfera federal, de um espao de formulao de
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polticas pblicas voltadas para o pblico jovem (ainda que a terminologia utilizada seja adolescente). O PROSAD surgiu em uma conjuntura de legitimao das conquistas relativas Constituio de 1988 (que assegura a sade como direito de todos e dever do Estado), de crescimento proporcional dos jovens na populao, pelo aumento da fecundidade entre adolescentes e da epidemia de HIV/ AIDS no pas no final da dcada de 1980. O documento da conferncia traz um diagnstico da populao adolescente, elenca alguns desafios a ser enfrentados, relativos a: educao, trabalho, renda familiar, abandono, mortalidade, morbidade, drogadico, atividade sexual e nupcialidade, gravidez na adolescncia, lazer e cultura. Em seu balano de reas crticas para atuao, esto sexualidade, sade reprodutiva e preveno de DST/AIDS, dentre outros. Embora no seja utilizado o termo direito sexual, a sexualidade aparece como dimenso legtima de ser vivida pelo jovem, devendo ser-lhe asseguradas as condies de seu exerccio. O texto explicita a sexualidade como uma vivncia de todas as fases do desenvolvimento humano [...]. H, portanto, premncia em uma discusso ampla de todos os seus aspectos, para uma ajuda efetiva aos jovens na sua prtica (Brasil, 1989, p. 49-50). No que concerne sade reprodutiva e preveno de DST/AIDS, o documento recomenda que a: [...] discusso sobre atividade sexual na adolescncia deve necessariamente abranger suas principais situaes complicadoras, que so: gravidez indesejada e as doenas sexualmente transmissveis. Estas questes so multifatoriais e tm como conseqncia repercusses biolgicas, psicolgicas e principalmente sociais. Programas preventivos e de ateno adolescente gestante devem, portanto, ser implementados (Idem, p. 50). Chama ateno o fato de constar, dentre os objetivos especficos, aes de promoo da sade reprodutiva que englobam concepo, anticoncepo, preveno de DST/AIDS e garantia de condies que assegurem gravidez de baixo risco para a adolescente gestante. No h meno ao termo aborto em todo o documento. A operacionalizao dos objetivos especficos em metas e aes reduz-se elaborao de manuais sobre os temas (em reunies com tcnicos especializados), que revelam carter eminentemente voltado para capacitao pontual do tpico, em detrimento de uma proposta de educao continuada. O documento considera avanos associados ao reconhecimento da necessidade de formulaes de polticas especficas para adolescentes e jovens, recomendao materializada na meta de criao de um Conselho Nacional de Juventude posteriormente efetivada. Pode-se dizer que a idia seminal de um conselho nacional de juventude constituda pelo PROSAD. O PROSAD pode ser considerado um marco inicial no processo recente de definio de polticas voltadas para adolescentes e jovens; faz parte de um movimento mais amplo de reconhecimento desse grupo como sujeitos de direitos. O documento no tem tom conservador acerca da sexualidade juvenil, pois no menciona, por exemplo, abstinncia sexual; contudo, o
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texto de 1989 tambm no menciona explicitamente formas de operacionalizao de aes a ser promovidas no mbito da educao sexual. H revises posteriores, o que demonstra dinamicidade e continuidade dessa poltica (Castro, 2009a), entretanto, elas no sero abordadas, uma vez que a inteno aqui mostrar a iniciativa tal qual na poca de sua constituio. 2.2. Parmetros Curriculares Nacionais do Ministrio da Educao A educao sexual referida no documento em questo como orientao sexual contemplada nos Parmetros Curriculares Nacionais propostos pelo Ministrio da Educao (PCN/ MEC) como tema transversal s demais disciplinas (Brasil, 1998). A transversalidade uma proposta metodolgica inovadora, para incluso de questes sociais relevantes para o processo educativo. O elenco de assuntos (tica, sade, orientao sexual, meio ambiente, trabalho e consumo, pluralidade cultural) definido como central para a concretizao da cidadania plena. Em consonncia com o posicionamento adotado no programa de aes proposto pela Conferncia do Cairo (1994), o texto dos PCNs/MEC explicita a incluso de contedos relativos orientao sexual como estratgia de valorizao de direitos sexuais e reprodutivos, visando ampliao de direitos sociais. Os PCNs/MEC propem o desenvolvimento do contedo a partir de trs eixos bsicos e obrigatrios: corpo como matriz da sexualidade; relaes de gnero; e preveno de doenas sexualmente transmissveis e AIDS. A partir desses quesitos, sugerem a incluso de questes como contracepo, gravidez indesejada, aborto, prostituio, abuso sexual, masturbao, pornografia, iniciao sexual, homossexualidade etc.Os PCNs tambm preconizam acompanhamento contnuo das atividades desenvolvidas pelos educadores, de forma a garantir a abordagem de tais temas, contudo, no definem os responsveis por essa funo supervisora. Ainda, os PCNs estabelecem a abordagem sistemtica e continuada para a orientao sexual nos quatro ciclos de formao do ensino fundamental (1 a 8 sries). Nos ciclos iniciais, a discusso dos eixos bsicos acontece paralelamente a outras reas de conhecimento. Para as sries mais avanadas, o documento recomenda a criao de espao especfico para as discusses, em decorrncia do crescente interesse dos adolescentes e jovens por essa temtica. A perspectiva da vivncia da sexualidade como direito e sua abordagem no espao educativo pressupem carter (in)formativo e o mais imparcial possvel na discusso do tema. Dessa concepo, emerge o grande desafio para o desenvolvimento das estratgias de ao: capacitar educadores para lidar com o assunto de forma direta, esclarecedora e desvinculada de quaisquer preconceitos e posicionamentos pessoais. O documento afirma que os educadores devero estar preparados para tratar de questes e dificuldades pessoais relativas ao assunto, processo esse que no simples, tampouco rpido. necessrio
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reconhecer valores e vises de mundo que orientam seus prprios comportamentos, de modo a promover uma atitude reflexiva e a separar concepes pessoais do contedo formativo e informativo exigido para a abordagem dos assuntos elencados sob a rubrica orientao sexual. Alm disso, o texto dos PCNs/ MEC sugere que a concretizao da abordagem transversal seja acompanhada de assessoria tcnica especializada, para dar suporte ao processo de ensino-aprendizagem. No entanto, estudos realizados sobre a maneira como tais contedos so tratados em sala de aula (Altman, 1999; Auad, 2006) mostram grande distncia entre o que proposto pelos PCNs/ MEC e a prtica pedaggica. O diagnstico tem reiterado a focalizao da abordagem temtica em disciplinas como cincias e biologia, o que atesta a permanncia da convico, no espao escolar, de que sexualidade diz respeito antes anatomia e fisiologia do sistema reprodutivo do que compreenso da dimenso sociocultural das relaes afetivo-sexuais. Portanto, no h a devida incorporao da perspectiva das relaes de gnero na modelao da sexualidade. Alm disso, so recentes, como ser visto, iniciativas voltadas para a formao de profissionais no mbito das discusses sobre gnero e sexualidade que extrapolem uma viso biologizante e incorporem uma perspectiva ampliada dos direitos sexuais e reprodutivos. Desse modo, constata-se uma prtica didtica fortemente marcada por valores, costumes e vises de mundo parciais, que reforam paradigmas hegemnicos sobre gnero e sexualidade. Fazse necessrio, assim, desenvolver e implementar estratgias institucionais que propiciem formao e capacitao continuada de educadores e que vo alm da confeco de material informativo e realizao de capacitaes pontuais. 2.3. O Plano Nacional da Juventude O Plano Nacional de Juventude (PNJ) transformado no Projeto de Lei 4.530/2004, que est em tramitao resultado de um conjunto de aes desenvolvidas no mbito da Frente Parlamentar em Defesa da Juventude da Cmara dos Deputados e conta com a participao de diversos setores da sociedade, visando ao desenvolvimento de marcos legais para a juventude (Brasil, 2004b). Os trabalhos se desenvolveram ao longo de 2003 e 2004, junto a especialistas, gestores pblicos e representantes da sociedade civil, inclusive com participao ativa de jovens. Subjacente concepo do PNJ est o reconhecimento do jovem como sujeito de direitos. Grosso modo, essa perspectiva perpassa a formulao de objetivos associados universalizao das polticas pblicas, ampliao da participao juvenil na formulao das aes governamentais direcionadas a esse pblico e desenvolvimento integral do jovem. O plano est estruturado em cinco grandes temas (emancipao juvenil; bem-estar juvenil; desenvolvimento da cidadania e organizao juvenil; apoio criatividade; e equidade de
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oportunidades para jovens em condies de excluso) e respectivos subtemas. Sero destacados aqueles que contemplam, de algum modo, discusses referentes a gnero e sexualidade. O reconhecimento das diferenas de gnero emerge sob o subtema da formao para o trabalho, por meio da proposio de aes de articulao entre polticas de formao profissional que estimulem, por exemplo, o estabelecimento de cotas voltadas ao primeiro emprego e renda para mulheres jovens. A violncia sexual ganha espao na explicitao da necessidade de se promover o turismo sustentvel e a represso ao turismo sexual, notadamente contra crianas e adolescentes. Ambas as medidas corroboram o programa de aes do Cairo, no que concerne necessidade de empoderamento da mulher jovem, e sinalizam o reconhecimento de situaes de vulnerabilidade social. A promoo da sade integral do jovem abarca, alm de medidas historicamente previstas em programas setoriais, como a preveno de gravidez precoce, doenas sexualmente transmissveis e AIDS, medidas que enfatizam a necessidade de ampliar a participao de outros atores sociais nas aes propostas. Dentre os objetivos e metas traados, o texto preconiza a constituio de parcerias entre escola e famlia, para a preveno de agravos sade do jovem. Trata conjuntamente, em diversos momentos, das temticas da sexualidade e do uso de drogas, tal como pode ser observado no objetivo 11, relativo sade integral do jovem: Valorizar as parcerias com as igrejas, associaes, organizaes no governamentais na abordagem das questes de sexualidade e uso de substncias entorpecentes e drogas entre os jovens (p. 18); ou no objetivo 25 desse mesmo subtema: Implementar um servio pblico de informao por telefone que possibilite aos jovens se informarem sobre sade, sexualidade e dependncia qumica (p. 19). Consta ainda no objetivo 29: Conscientizar o jovem sobre sua sexualidade (p. 19). Subjacente a tais elementos, parece estar a concepo de controle juvenil por parte de pessoas adultas e instituies, alm de constar uma viso implcita da vivncia da sexualidade como um problema, tal como o o uso de drogas ilcitas. No eixo temtico da equidade de oportunidades para jovens em condies de excluso, so consideradas no PNJ pautas importantes da Carta do Cairo, mediante a definio de aes especificamente direcionadas a jovens homossexuais e mulheres jovens. Em relao mulher jovem, so enfatizadas aes de conscientizao delas e da prpria sociedade sobre questes de gnero e o papel social da mulher. Prope o texto o fortalecimento de sua participao em instncias governamentais e no governamentais, bem como a promoo da igualdade de gnero no mercado de trabalho, incluindo-se remunerao. Aborda a relevncia da questo da gravidez indesejada a partir da garantia de apoio mdico, psicolgico, social e econmico s jovens, face a tal situao. Subjacente aos objetivos e metas associados ao jovem homossexual est o reconhecimento da orientao sexual como direito humano. Esse fato implica o desenvolvimento de aes mais amplas do que as tradicionalmente circunscritas preveno de agravos sade. No tocante educao sexual, o documento enfatiza o respeito a diferentes formas de orientao sexual, o combate a
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comportamentos discriminatrios e a conscientizao dos jovens sobre a diversidade sexual. A proposta de ao para a conscientizao sobre diversidade sexual associa-se ao desenvolvimento do tema em livros didticos. Nessa perspectiva e em consonncia com os PCNs/MEC, a escola tem atribuio essencial no enfrentamento da questo. Todavia, a assuno desse papel implica a criao de infraestrutura que d suporte ao desenvolvimento desse tipo de abordagem, com a complexidade e clareza que o tema exige. O Plano Nacional da Juventude contempla importantes questes a serem desenvolvidas no mbito dos direitos dos jovens. H riqueza de elementos trazidos pelas discusses travadas em mltiplos espaos, mas sua capacidade propositiva limitada, medida que as aes elencadas carecem de regulamentaes posteriores. O PNJ mais parece uma carta de intenes e recomendaes, que devem ser realizadas para a materializao de conquistas para os jovens. No entanto, em seu texto h ambivalncias, pois, ao mesmo tempo em que aborda propostas interessantes, tais como aquelas relativas ao jovem homossexual, em outras, traz a concepo da juventude como uma etapa da vida caracterizada por riscos, vulnerabilidade e desajustes. Nesse grande e precioso diagnstico dos hiatos existentes entre as iniciativas governamentais e as necessidades dos jovens, no se abarca a discusso da autonomia juvenil. 2.4. A Secretaria Nacional de Juventude e o Conselho Nacional da Juventude Em 2005, no mbito da estrutura organizacional da Secretaria-geral da Presidncia da Repblica, foram criados, mediante a Lei 11.129, de 30 de junho de 2005, o Conselho Nacional da Juventude (Conjuve) e a Secretaria Nacional de Juventude. Cabe secretaria articular todos os programas e projetos desenvolvidos na esfera federal, cujo foco o atendimento de clientela na faixa etria de 15 a 29 anos. Ao Conjuve atribui-se a finalidade de formular e propor diretrizes da ao governamental voltadas promoo de polticas pblicas de juventude, fomentar estudos e pesquisas acerca da realidade socioeconmica juvenil e o intercmbio entre as organizaes juvenis nacionais e internacionais (CNJ, 2006). O Conjuve iniciou suas atividades em agosto de 2005. Seu carter consultivo redunda na ausncia de governabilidade sobre o planejamento e a execuo de polticas pblicas nas diferentes esferas de governo. Entretanto, a criao do Conjuve materializou importantes avanos nas iniciativas governamentais destinadas aos jovens. Merece destaque a composio do rgo que contempla a vasta participao da sociedade civil, na proporo de 2/3, frente ao poder pblico, cuja participao 1/3. Considerando-se a distncia existente entre as demandas da sociedade e as formulaes de polticas pblicas, razovel supor que a ampliao do espao de participao da sociedade na estrutura fixa de um rgo formulador promova a diminuio dessa lacuna.
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Nesse sentido, destaca-se o esforo de articulao das diversas iniciativas governamentais voltadas para jovens. Assiste-se tendncia de fortalecimento das iniciativas voltadas para a rea social nas duas ltimas gestes do executivo federal, movimento que corrobora o cenrio contemporneo de consagrao dos direitos difusos. Avanar em relao ao que j vem sendo acumulado pela sociedade brasileira em termos de juventude um desafio para o Conjuve. Nessa perspectiva, emerge a formulao da Poltica Nacional de Juventude, que discutida a seguir. 2.5. A Poltica Nacional da Juventude (2006) A exemplo do Plano Nacional de Juventude, de 2004, a Poltica Nacional de Juventude (PNJuv) tambm se fundamenta na percepo do jovem como sujeito de direitos. No documento, datado de 2006, cidados e cidads cuja faixa etria estende-se dos 15 aos 29 anos so os beneficirios dessa poltica (CNJ, 2006). A PNJuv estrutura-se em pareceres de trs Cmaras Tcnicas (CTs), que tratam de questes relevantes para a juventude: desenvolvimento integral (CT1), que contempla as reas de educao, trabalho, cultura e tecnologia de informao; qualidade de vida (CT2), que aborda meio ambiente, sade, esporte e lazer; e vida segura (CT3), que trata de temas como valorizao da diversidade e respeito aos direitos humanos. Os pareceres das Cmaras Tcnicas visam a subsidiar a formulao de aes governamentais futuras, condizentes com a necessidade de desenvolvimento integral da juventude, de modo a garantir vida social plena e promoo de autonomia. Representantes do governo e de diversos setores da sociedade civil contriburam nas discusses e na elaborao de pareceres das trs CTs. A presena de entidades representativas de jovens nesses espaos vai ao encontro do programa de aes definido no Cairo, medida que amplia espaos de participao dos jovens na definio de prioridades para as polticas pblicas que lhes sero ofertadas. O documento destaca a limitao das Cmaras Tcnicas de incorporar em seus pareceres recortes especficos, como diversidade de gnero e de orientao sexual, no obstante a perspectiva de o desenvolvimento integral nortear toda a elaborao da PNJuv. A impossibilidade de reunir informaes que subsidiassem a abordagem das grandes reas de atuao e dessem conta das diversidades, bem como a nfase em direitos bsicos, no favoreceu a realizao desses recortes de forma contnua. Os espaos reservados proposio de diretrizes nem sempre contemplaram as temticas da educao sexual, diversidade sexual e de gnero. De modo geral, os pareceres das trs CTs estruturam-se em duas partes dedicadas, respectivamente, anlise crtica das polticas pblicas para a juventude e proposio de diretrizes para a ao pblica nas reas contempladas.
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Considerando-se o fato de as formulaes da CT1 sobre desenvolvimento integral privilegiarem a vivncia da sexualidade como dimenso do desenvolvimento integral, chamam ateno as poucas referncias feitas temtica da educao sexual no parecer. O diagnstico apresentado explicita, dentre outros temas, a educao formal e a nfase na formao para o trabalho. Adicionalmente, sugere que o carter estrutural e as pretenses universalizantes das polticas educacionais reconhecidas como estratgias para concretizao de direitos fundamentais dificultam a realizao de recortes que contemplem aspectos particulares das necessidades dos jovens. O recorte de gnero incorporado apenas com a explicitao das diferenas salariais entre homens e mulheres com mesmo nvel de escolaridade. Todavia, a discusso no se aprofunda nas desigualdades de acesso escola entre homens e mulheres jovens. Dentre as diretrizes propostas pela CT1, a temtica da sexualidade surge com a explicitao da necessidade de criar um sistema nacional de pesquisa sobre a juventude, que englobe variados recortes inclusive diversidade sexual para subsidiar a formulao de polticas. Embora a preocupao com a integralidade na formulao das polticas governamentais seja explicitada na PNJuv, a dicotomia entre propostas de formao integral que valorizem, por exemplo, a educao sexual e a insero no mercado de trabalho permanece. A educao sexual, que deveria constar em uma proposta de formao integral, surge nas discusses da CT2, que trata da temtica da sade, dentre outras, e isso evidencia novamente a desarticulao entre os diversos aspectos do processo educativo. Nessa perspectiva, o fato de o projeto Sade e Preveno nas Escolas (SPE), criado em 2003, no ser contemplado no diagnstico da CT1 parece revelar essa dicotomia. A nfase da proposta em aes de promoo de direitos sexuais e reprodutivos no espao escolar por si justificaria sua anlise, numa proposta fundada na perspectiva de desenvolvimento integral do jovem. No parecer elaborado pela Cmara Tcnica sobre qualidade de vida (CT2), a livre orientao sexual considerada essencial ao bem-estar do jovem e a temtica da sexualidade abordada predominantemente na perspectiva da sade. No esporte, as diretrizes enfatizam a necessidade de fomentar a participao da mulher jovem e ampliar a oferta de prticas esportivas, sem discriminao de gnero e orientao sexual. Vrias recomendaes para a rea da sade contemplam o programa de ao do Cairo, notadamente no que se refere sade sexual e reprodutiva, exceo do aborto e do planejamento familiar, que no so explicitados no parecer. Provavelmente a polmica em torno da legalizao do aborto no pas esteja relacionada ausncia do assunto no texto dessa cmara tcnica, no obstante sua relevncia como problema de sade pblica. A necessidade de articulao entre polticas setoriais enfatizada de modo recorrente. Nessa perspectiva, o fortalecimento do projeto SPE apontado como estratgia potencial de articulao
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entre sade e educao, alm do investimento em aes de educao sexual, na perspectiva dos direitos sexuais e reprodutivos. O parecer da CT3 sobre vida segura reafirma o programa de ao do Cairo de maneira ampliada, preponderantemente, no que tange concretizao dos direitos sexuais e reprodutivos. enfatizada a necessidade de as polticas pblicas para a juventude promoverem estratgias de enfrentamento de desigualdades e violncia, vivenciadas por diversas parcelas dessa populao, como os grupos LGBTs5 e as mulheres jovens, sem, contudo, estigmatiz-las ainda mais. O parecer revela ainda que a atual conjuntura, caracterizada pela persistncia em silenciar e escamotear discusses sobre diversidade sexual na perspectiva dos direitos sexuais e reprodutivos, justifica a necessidade do envolvimento de todas as instituies responsveis pelo processo educativo da populao em geral na abordagem dessa questo. Nessa perspectiva, a educao sexual assume papel estratgico na reduo e eliminao do tabu que cerca as manifestaes de diversidade sexual. Dentre as recomendaes dessa CT, destaca-se o consenso de que o aborto deve ser encarado como deciso possvel para as jovens e que elas no devem ser discriminadas ao faz-lo, mesmo clandestinamente. A CT enfatiza tambm a necessidade de se desenvolver estratgias, direta ou indiretamente, relacionadas educao sexual. A necessidade de preparao dos profissionais para lidar com diversas manifestaes de diversidade sexual apontada sob diferentes perspectivas: formao de professores e outros atores para a abordagem da questo no espao escolar, bem como a capacitao de profissionais que atuam na rea da sade e da segurana pblica, para relacionar-se com homossexuais e grupos LGBTs de forma respeitosa, humanitria e cidad. Ainda no contexto da educao sexual, o parecer sugere que a articulao entre a Secretaria de Polticas para Mulheres (SPM) e o Ministrio da Educao (MEC) um caminho possvel para transformao da prtica escolar, mediante o desenvolvimento de estratgias de atuao conjuntas sobre o currculo e sobre a prtica dos profissionais da educao. Nesse sentido, o curso Gnero e Diversidade na Escola (GDE) analisado adiante emerge como estratgia promissora de parceria entre a SPM e o MEC, para enfrentar o sexismo e as desigualdades de gnero. 2.6. A 1. Conferncia Nacional de Polticas Pblicas de Juventude A 1. Conferncia Nacional de Polticas Pblicas de Juventude aconteceu de 27 a 30 de abril de 2008, na cidade de Braslia, e foi precedida por etapas municipais e estaduais. O evento reuniu diversos convidados e delegados. Dentre os delegados, houve participao do Conjuve, delegados eleitos nas etapas municipais e estaduais, representantes do poder pblico indicados pelo
5 O texto da PNJuv destaca a falta de consenso sobre o uso de uma sigla que mais bem denomine o movimento. No texto em questo, utilizada a sigla LGBT, designando lsbicas, gays, bissexuais, travestis, transexuais e transgneros.
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governo federal, alm de outros eleitos na Consulta Nacional das Populaes e Povos Tradicionais e indicados pelo Conselho Nacional de Pessoas Portadoras de Deficincia. Na condio de convidados, participaram representantes da sociedade civil, que compuseram comisses organizadoras das conferncias estaduais, indicados de governos estaduais, entidades e organizaes representadas com assento no Conjuve e convidados do governo federal. Foram aprovadas 22 prioridades e 69 resolues para as polticas pblicas de juventude. Dentre as prioridades que guardam relao com a temtica da educao sexual, destaca-se a discusso sobre jovens mulheres e cidadania LGBT,6 alm de sexualidade e sade. Esses eixos de discusso do relevo a questes elencadas no programa de ao do Cairo, associadas garantia de direitos sexuais e reprodutivos. Os variados aspectos da educao para promoo do respeito diversidade sexual merecem destaque, frente relevncia que assumem no mbito das proposies. A recorrente demanda por formao e capacitao de profissionais de diversas reas sugere o hiato existente entre as demandas dos jovens e as aes governamentais em vigncia. Na temtica da cidadania LGBT, as recomendaes versam exclusivamente sobre medidas educativas. No tocante capacitao, destacada a necessidade de sensibilizar professores, comunidade escolar, profissionais de sade e segurana pblica, no atendimento e abordagem humanizados, em que se respeita a livre orientao afetivo-sexual. A proposta de reviso das grades curriculares para contemplar especificidades de jovens LGBTs, dez anos aps a criao dos PCNs/MEC, emerge como indicador da parcialidade de operacionalizao das propostas governamentais. A demanda por campanhas sobre DST/AIDS e material sobre sexo seguro direcionados a esse grupo revela lacunas na concretizao das polticas pblicas. No que tange s jovens mulheres, o texto da conferncia recomenda aes de planejamento familiar, com defesa explcita da legalizao do aborto, garantia de acesso a uma educao laica que propicie convivncia pacfica com as diversidades sexuais, alm de enfrentamento da questo da violncia contra a mulher jovem, mediante monitoramento e implementao da Lei Maria da Penha. As proposies sobre sexualidade e sade pedem a ampliao e implementao de aes como o projeto SPE, com desenvolvimento de metodologias participativas que considerem discusses sobre sexualidade, gnero, gravidez na adolescncia, diversidade sexual, preveno de DST/AIDS, direitos sexuais e reprodutivos etc. Adicionalmente, a explicitao da necessidade de disponibilizao gratuita de preservativos, ampliao do acesso de jovens a programas e aes governamentais e descriminalizao do aborto, dentre outros, corroboram o argumento da distncia entre necessidades percebidas e aes realizadas. Ainda no mbito da sexualidade e sade, a riqueza reflexiva das proposies sobre
6 No texto da CNJ utilizada a sigla GLBT.
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planejamento familiar e contracepo que sero destacadas na ntegra demonstra o potencial da participao dos jovens no desenvolvimento de polticas pblicas mais efetivas e condizentes com as realidades postas: Instituir aes de planejamento familiar e reprodutivo que contemplem os diferentes modelos de famlia e garantam autonomia de jovens de ambos os sexos e diferentes orientaes sexuais, a preservao da vida das mulheres e de seus filhos e suas filhas, intensificando as aes preventivas, realizando disponibilizao de preservativos e garantindo o acesso facilitado, sem burocracia, aos mtodos contraceptivos, incluindo a anticoncepo de emergncia, e acesso a materiais educativos, abrangendo a criao e circulao de programas televisivos e campanhas direcionadas aos jovens, atendendo a todas as suas especificidades para orientao e acesso informao sobre DSTS, HIV/ AIDS de forma continuada e no pontual, construdas com e para jovens (1 CNJ, 2009). Diversas resolues da 1. Conferncia Nacional de Polticas Pblicas para a Juventude dizem respeito s questes sobre sade e sexualidade e, conclui-se, a partir das demandas realizadas pelos jovens, que vrias polticas e programas governamentais ainda no foram efetivados, completa ou parcialmente. Por exemplo, h forte demanda pela melhoria da qualidade da educao, e incluise a a dimenso relativa sexualidade. Tal como afirma Castro (2009b, p. 296): existe de fato no Brasil um vazio no plano de polticas pblicas por uma educao que colabore em questionar a sexualidade tradicional, que invista na autoestima das mulheres jovens, na formao de uma massa crtica juvenil. Convm destacar que o texto final da conferncia traz marcas da forte participao juvenil na formulao das resolues que abarca. O texto revela perspectivas inovadoras, destemidas e ampliadas, no que diz respeito a temas ligados sexualidade, pois preconiza campanhas direcionadas s especificidades de subgrupos juvenis, legalizao do aborto, campanhas informativas para jovens e protagonizadas por jovens etc. 2.7. Iniciativas governamentais voltadas ao pblico LGBT: Programa Brasil sem Homofobia, 1. Conferncia Nacional GLBT7 e Plano Nacional de Promoo da Cidadania e Direitos Humanos de LGBT A anlise das iniciativas governamentais voltadas ao pblico LGBT, no mbito desta apresentao, justificada tanto pelo carter eminentemente formativo das aes, visando ao respeito e valorizao da diversidade sexual o que vai ao encontro da proposta de educao em sexualidade quanto pelo fato de congregar proposies para a juventude LGBT.
7 A Conferncia deliberou a utilizao do termo LGBT a partir daquele momento, fruto de debates que apontavam a necessidade de dar maior visibilidade ao segmento de lsbicas, historicamente mais invizibilizado dentro da comunidade de gays, lsbicas, bissexuais, travestis e transexuais.
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Cronologicamente, o Brasil sem homofobia Programa de Combate Violncia e Discriminao contra GLBT e de Promoo da Cidadania Homossexual , datado de 2004, constitui importante e pioneiro marco institucional nas formulaes de polticas para o pblico LGBT (Brasil, 2004c). Essa iniciativa materializa prioridades definidas no Plano Plurianual (PPA 2004-2007), no mbito do programa Direitos Humanos, Direitos de Todos, da Secretaria Especial de Direitos Humanos da Presidncia da Repblica (SEDH). O Brasil sem homofobia tem como princpios: o combate homofobia como estratgia de promoo e garantia de direitos humanos; a produo de conhecimento cientfico para subsidiar polticas pblicas de combate violncia e discriminao por orientao sexual; e a promoo dos direitos humanos de LGBTs em todas as estratgias a ser implantadas pelo governo federal. O programa de aes est estruturado em nove eixos temticos. A educao sexual e a juventude esto contempladas nos eixos Direito educao e Poltica para a juventude. Constam nas aes propostas no eixo temtico da educao: produo e difuso de informaes cientficas e materiais educativos sobre sexualidade, orientao sexual e combate homofobia; formao inicial e continuada de professores sobre sexualidade; avaliao sistemtica de livros didticos, visando a eliminao de aspectos discriminatrios por orientao sexual e homofobia; e elaborao de diretrizes para implementao de aes de promoo de direitos humanos e combate discriminao por orientao sexual nos sistemas de ensino. Destaca-se ainda a proposta de criao de subcomit sobre educao em direitos humanos no mbito do MEC. As aes voltadas para a juventude recomendam a necessidade de pesquisas que forneam um panorama da situao socioeconmica e dos direitos de adolescentes LGBTs, da implementao de projetos de preveno homofobia e discriminao nas escolas, da capacitao de profissionais de casas de apoio e abrigos para jovens, no que tange temtica de orientao sexual e combate discriminao e violncia contra homossexuais. Em 2008, foi realizada em Braslia a 1 Conferncia Nacional GLBT, a qual foi um importante espao de discusso e formulao de polticas pblicas voltadas populao LGBT, e contou com ampla participao de representantes da sociedade civil e do governo. As propostas aprovadas na conferncia foram incorporadas ao Plano Nacional de Promoo da Cidadania e Direitos Humanos de Lsbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (PNPCDH de LGBT), lanado em maio de 2009 pela SEDH (Brasil, 2009). A concepo que perpassa a elaborao desse documento fundado sob princpios de igualdade, respeito diversidade, equidade, laicidade do Estado, universalidade das polticas, justia social, transparncia dos atos pblicos, participao e controle social a populao LGBT como sujeito poltico e de direitos. O plano encontra-se estruturado em dois eixos estratgicos, que renem aes a ser implementadas a curto e mdio prazo, bem como os respectivos setores e rgos aos quais compete cada ao. No primeiro eixo constam: promoo e
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socializao do conhecimento; formao de atores; defesa e proteo dos direitos; sensibilizao e mobilizao. O segundo abarca: formulao e promoo da cooperao federativa; articulao e fortalecimento de redes sociais; articulao com outros poderes; cooperao internacional; gesto da implantao sistmica da poltica para LGBT. Mais ainda, o plano prev a constituio do Grupo de Trabalho Interministerial (de carter permanente), responsvel pelo monitoramento e avaliao das aes. Reiterando o objetivo de fortalecer iniciativas j propostas no mbito do Brasil sem homofobia, diversas aes do PNPCDH de LGBT, que tangenciam as temticas da educao em sexualidade e juventude, esto fortemente associadas garantia de processos educativos e formadores, que propiciem a construo de valores de superao da homofobia e no-discriminao e no-violncia, em virtude de orientao sexual e identidade de gnero, bem como respeito diversidade sexual. Nessa perspectiva, destacam-se, dentre outras, a proposta de avaliao cuidadosa do contedo das publicaes selecionadas no mbito dos Programas Nacionais do Livro Didtico para o Ensino Mdio e para a Alfabetizao de Jovens e Adultos, alm da incluso da temtica orientao sexual em currculos de cursos universitrios de Direito e programas de ps-graduao voltados a gestores pblicos. Adicionalmente, so recomendadas aes de classificao de obras audiovisuais em que haja contedos homofbicos, racistas ou degradantes populao LGBT como inadequadas para crianas e adolescentes. Na rea da sade, proposta a realizao de aes educativas e preventivas de conscientizao de sexo seguro, DST/AIDS, hepatites, gravidez na adolescncia e planejamento reprodutivo para adolescentes LGBTs (usando personagens adolescentes), bem como capacitao de equipes tcnicas e gestoras que atuam no cotidiano das instituies de assistncia para o combate ao estigma e discriminao de gnero, orientao sexual e racial. Cabe ressaltar a proposta de criao no mbito do MEC, de secretarias estaduais e municipais de educao de coordenadoria especfica de polticas para LGBT, frente ao potencial que essa iniciativa tem de favorecer o desenvolvimento de aes continuadas de educao em sexualidade voltadas a evitar / coibir violaes de direitos humanos em funo da orientao sexual e identidade de gnero.
3. Experincias de articulao intersetorial voltadas educao sexual para jovens: caminhos trilhados e horizontes possveis
Diversas formulaes de polticas pblicas para jovens enfatizam a necessidade de haver processo educativo sistemtico e continuado na promoo da sade sexual e reprodutiva, bem como na concretizao dos direitos sexuais e reprodutivos. O foco de enfrentamento so valores,
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comportamentos e vises de mundo estereotipados e, por vezes, intolerantes em relao orientao sexual, diferenas de gnero, aborto e prticas contraceptivas, dentre outros. A escola surge como espao estratgico para viabilizao e concretizao de aes que visam simultaneamente garantia da sade sexual e reprodutiva ainda desenvolvidas principalmente pelo setor da sade e dos direitos sexuais e reprodutivos (bandeira de luta de diversas organizaes da sociedade civil). O grande desafio articular, no mbito da prtica educativa, as vrias dimenses da sexualidade, contempladas em propostas setoriais distintas. Esse tpico prope contextualizar duas iniciativas governamentais na esfera federal, dentre algumas existentes, caracterizadas pela articulao entre setores da ao pblica na rea de educao sexual: o Programa Sade na Escola e o curso Gnero e Diversidade na Escola. 3.1. O Programa Sade na Escola Ministrios da Sade (MS) e da Educao (MEC) O programa Sade na Escola (PSE), criado pelo Decreto Presidencial 6.286, de 05 de dezembro de 2007, uma proposta de ao intersetorial dos ministrios da Sade e da Educao, com o objetivo de promover ateno integral sade de crianas, adolescentes e jovens do ensino bsico pblico. A iniciativa resultado do esforo conjunto das reas da sade e da educao, para que temticas como sade sexual e reprodutiva sejam trabalhadas nas escolas. O PSE nasceu do conhecimento adquirido em experincias precursoras, como o projeto Escolas, criado em 1995 e expandido posteriormente no programa Salto para o Alto, de 1999, e o projeto Sade e Preveno na Escola (SPE), lanado em 2003. O SPE, cujos objetivos eram a reduo da infeco por HIV/AIDS e dos ndices de evaso escolar causados pela gravidez na adolescncia, teve suas aes incorporadas ao PSE em 2007. O programa tem como diretrizes: a concepo de promoo da sade e educao integrais como fundamentos para cidadania e usufruto pleno dos direitos humanos; a atuao integrada e articulada das redes pblicas de ensino e sade; o cuidado contnuo e de longo prazo; alm do fortalecimento do protagonismo juvenil nas decises cotidianas da escola. Nessa perspectiva, a escola e a equipe de sade da famlia so eleitas como espaos privilegiados de atuao.8 Cabe destacar a consonncia dessas diretrizes com as formulaes das iniciativas governamentais para a juventude. A proposta do PSE prev a elaborao pelos municpios de um plano de ao que aprecie diretrizes e reas temticas de atuao previamente definidas. No contexto desta apresentao, sero mencionadas exclusivamente reas cujos temas estejam relacionados educao sexual, a saber, promoo da sade e preveno de doenas e agravos, educao permanente e capacitao de profissionais de educao e de sade, bem como de jovens, para atuao no programa.
8 Desconhecemos trabalhos que avaliem a atuao do PSF em relao educao sexual.
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O desenvolvimento de aes de promoo da sade foi previamente motivado pela necessidade de reduzir as vulnerabilidades dos jovens sobretudo, a preveno de doenas sexualmente transmissveis e HIV/AIDS. Todavia, ao contextualizar as aes para sade sexual e reprodutiva, o texto recomenda a realizao de outras atividades educativas e de sade que possibilitem reflexo e enfrentamento de problemas associados sexualidade, como gravidez na adolescncia e diversidade sexual, sob a perspectiva de promover os direitos sexuais e reprodutivos. Na rea de educao permanente, a previso de incorporao dos jovens nas capacitaes um avano promovido pelo programa, no que se refere ao fortalecimento do protagonismo juvenil. Adicionalmente, essas aes adquirem relevncia, considerando-se a importncia que a capacitao e o acompanhamento sistemticos adquirem no processo educativo sobre sexualidade. A metodologia proposta para capacitao dos atores merece alguns comentrios e reflexes. O PSE sugere que dois representantes de cada municpio participem de um curso de formao inicial composto por trs etapas presencial, no presencial e acompanhamento on-line. Na sequncia, os participantes atuam como multiplicadores da proposta em seus locais de origem. Considerando-se a complexidade inerente temtica da sexualidade dada por vieses biolgico, psquico e sociocultural envolvidos na construo de valores, regras e vises de mundo questiona-se o real alcance de propostas de capacitao pontuais, distncia e sem a previso de acompanhamento especializado. A parceria entre educao e sade de longa data. No entanto, muito ainda est por se fazer. Veja-se, por exemplo, os dados do censo escolar de 2005. Essa foi a primeira vez que o censo escolar, realizado anualmente nas escolas pblicas e privadas do ciclo bsico de ensino, introduziu questes especficas sobre aes de preveno de DST/AIDS, aes de sade sexual e sade reprodutiva, preveno do uso de drogas e de gravidez na adolescncia. Nesse primeiro levantamento (Brasil, 2006b), constatou-se que 60.4% das escolas da educao bsica abordam o tema DST/AIDS; 45.3% trabalham sade sexual e sade reprodutiva; e 51.8% discutem gravidez na adolescncia. A primeira temtica majoritariamente abordada dentro de disciplinas especficas (81.4%) ou via palestras (70.8%), contudo, somente 9.1% das escolas que trabalham com a temtica DST/AIDS disponibilizam preservativos a seus/suas alunos/as, sendo 8.7% dentre alunos/as do ensino fundamental e 16.9% dentre discentes do ensino mdio. A oferta de preservativos maior em escolas pblicas do que em privadas, bem como naquelas situadas na rea urbana, comparativamente as da rea rural. Esse resultado chama a ateno, pois a oferta de preservativos nas escolas foi um dos elementos inovadores do projeto SPE, e esperar-se-ia encontrar propores maiores do que essas. Apesar de no haver dados recentes disponveis do censo escolar, esses valores podem estar sinalizando para dificuldades que ainda so enfrentadas no mbito escolar, quando se objetiva tratar de temas relativos sexualidade juvenil. Vale destacar a ao recente, no mbito do PSE, a respeito da implantao de dispensadores
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de preservativos no mbito das escolas. O Ministrio da Sade e Ministrio da Educao, por meio do Programa Nacional de DST e AIDS, tornaram pblico, em 2006, o Edital de seleo pblica de propostas de desenvolvimento de dispensadores de preservativos associado a projeto pedaggico, voltados para a ampliao do acesso do/a aluno/a ao preservativo nas escolas. Os selecionados estaro produzindo 400 equipamentos em 2010 para serem validados e habilitados nos stios de teste que sero escolas do ensino mdio que j possuem a estratgia de disponibilizar o preservativo. O objetivo principal o de transformar os contextos de vulnerabilidade que expem adolescentes e jovens infeco pelo HIV/AIDS ou a outras doenas. Dados de outras pesquisas mostram que os professores ainda enfrentam dificuldades na abordagem de questes relativas sexualidade. Tudo parece indicar que so mais aceitos, tanto pela comunidade de professores quanto por pais de alunos, trabalhos cujos contedos dizem respeito transmisso de informaes sobre DST/AIDS, o que revela permanncia de uma perspectiva de educao para a sade, com forte vis preventivista. A pesquisa Gravad (Heilborn et al., 2006), realizada com 4634 jovens, em trs capitais brasileiras, apontou que as primeiras informaes sobre DST/AIDS foram obtidas pelos informantes no mbito da escola. J as informaes relativas contracepo, gravidez e relao sexual foram adquiridas com outros atores, dentre os quais se destaca a figura da me, tanto para moas quanto para rapazes. A escola frequentemente aparece em terceiro ou quarto lugar como fonte principal para obteno de tais informaes (Bozon & Heilborn, 2006). Os dados atestam o sucesso da poltica nacional de DST/AIDS, no que concerne democratizao da informao, mas isso no acontece em relao contracepo, gravidez e sexualidade. Deriva desse cenrio a constatao de que os jovens utilizam o preservativo prioritariamente com fins de preveno das doenas sexualmente transmissveis. A associao do preservativo preveno de DST/AIDS e gravidez ainda no a tnica nas escolas. 3.2. O Projeto Gnero e Diversidade na Escola (articulao entre SPM, SEPPIR e MEC) O projeto Gnero e Diversidade na Escola visa formao on-line de profissionais de educao nas temticas de gnero, orientao sexual e relaes tnico-raciais. A proposta principal fornecer elementos para transformar as prticas de ensino, desconstruir preconceitos e romper o ciclo de sua reproduo pela escola. Espera-se que os profissionais adquiram instrumentos para refletir e lidar com atitudes e comportamentos que envolvam relaes de gnero e tnico-raciais e sexualidade. O projeto teve incio em 2006, a partir da articulao entre diversos ministrios do governo federal brasileiro (Secretaria de Polticas para Mulheres, Secretaria de Polticas de Promoo da
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Igualdade Racial e o Ministrio da Educao), o British Council (rgo do Reino Unido atuante na rea de direitos humanos, educao e cultura) e o Centro Latino-americano em Sexualidade e Direitos Humanos (CLAM/IMS/UERJ). Foi realizado um curso piloto sobre o projeto, em seis cidades brasileiras (Porto Velho, Salvador, Maring, Dourados, Niteri e Nova Iguau), de forma a englobar as cinco regies do Brasil. O curso semipresencial. Parte da carga horria trabalhada em aulas presenciais, por meio de seminrios participativos, e outra realizada via Internet. O material didtico fica disponvel na Internet, sendo disponibilizado tambm em CD-ROM e impresso, entregue aos cursistas, na aula inaugural. A abertura do curso realizada por meio de atividades presenciais, em cada localidade onde o curso oferecido. So trs aulas presenciais, uma no incio e as outras no decorrer do curso. Durante o curso, os/as professores/as cursistas so distribudos em turmas que so atendidas por tutores/as on-line. A metodologia, os contedos e o projeto poltico-pedaggico do curso resultaram de uma construo coletiva de vrios parceiros e parceiras, e sua implementao foi realizada pelo Centro Latino-americano em Sexualidade e Direitos Humanos (CLAM). Tendo sido avaliado de forma extremamente positiva, o projeto piloto passou a ser um curso de extenso em 2008. O curso Gnero e Diversidade na Escola (GDE) foi apresentado comunidade por meio de edital da SECAD/MEC para todas as instituies pblicas de ensino superior do pas que quisessem oferec-lo pelo Sistema da Universidade Aberta do Brasil (UAB). Assim, o GDE passou a integrar a Rede de Educao para a Diversidade, no mbito do Sistema da Universidade Aberta do Brasil, para implementao de um programa que visa oferta de cursos de formao para professores/as e profissionais da educao, nas reas da diversidade. A institucionalizao do GDE e a ampliao das parcerias com universidades, secretarias de educao, secretarias de mulheres e secretarias de promoo da igualdade racial so fundamentais para se alcanar a meta estabelecida no II Plano Nacional de Polticas para as Mulheres: a formao, at o ano de 2011, de 120 mil profissionais da educao bsica nas temticas de gnero, relaes tnico-raciais e orientao sexual. No que concerne ao Rio de Janeiro, por exemplo, foi estabelecida uma parceria com a Secretaria Estadual de Educao; e outros dois mdulos foram desenvolvidos e acrescidos estrutura existente do GDE. So eles: gravidez na adolescncia e protagonismo/participao juvenil. Foram disponibilizadas, em 2009, trs mil vagas para educadores das redes estadual e municipal. O curso GDE constitui esforo de construo de uma poltica de educao em gnero, sexualidade e diversidade. Nele, discutem-se os conceitos de cultura, diversidade cultural, etnocentrismo, esteretipos, preconceito social e discriminao social. Em relao sexualidade, sustenta-se a idia de que se trata de uma experincia complexa, que envolve aspectos culturais,
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sociais, histricos e polticos, alm da dimenso biolgica e psicolgica, e que, portanto, a sexualidade no deve ser entendida como mera questo de instintos, impulsos, genes e hormnios. O curso enfoca tambm a temtica da orientao sexual (apresenta trs variaes bsicas: homossexualidade, heterossexualidade e bissexualidade), numa perspectiva que se ope noo de opo sexual. Defende que os modos de pensar, sentir e agir so reflexos de experincias sociais, e no de atos individualmente voluntrios. No que se refere ao tema da sexualidade nos contextos educacionais, o curso aborda a importncia de se levar em conta experincias juvenis e percepes sobre temas como diversidade sexual, direitos sexuais e reprodutivos, gravidez, desejo, prazer, afeio, AIDS e drogas. Por exemplo, para lidar com gravidez na adolescncia, foi chamada a ateno para o valor simblico da gravidez e da maternidade para jovens moas, de acordo com suas classes sociais. A perspectiva dos contedos produzidos leva os/as professores/as a ponderar sobre o quanto a escola reflete o racismo, a homofobia e o sexismo presentes na sociedade brasileira em geral. Mais ainda, salienta a importncia de professores/as desenvolverem um processo de reflexo sob os auspcios de um Estado laico, ou seja, de que suas convices sobre o que certo ou errado devem estar circunscritas ao espao privado, tendo em vista que as verdades de alguns no valem para o conjunto da sociedade.
4. Limites, avanos e desafios

recente a constituio da juventude como categoria social, plural e diversa, e tambm como grupo sujeito de direitos e demandante de polticas pblicas especficas (Novaes & Cara, 2008; Camarano et al., 2009; Brasil, 2006a). O sculo XX marca a constituio da noo de direito como estratgia de consagrao, efetivao e ampliao da cultura poltica moderna. A primeira gerao de direitos consagrou os direitos civis e polticos, a seguir, a emergncia dos direitos sociais e, por ltimo: [...] como produto da ao de diversos movimentos sociais [...] reconhecida a terceira gerao de direitos, caracterizada pela consagrao dos direitos difusos. [...] Seus titulares so grupos sociais como negros, mulheres, homossexuais, crianas, adolescentes, jovens e idosos. A funo desses direitos garantir condies para que esses grupos sociais possam existir e se desenvolver integralmente, sem serem subjugados ou discriminados (Brasil, 2006a, p. 6). A instituio, em 1985, pela ONU, do Ano Internacional da Juventude exemplo do crescente interesse por esse grupo. No Brasil, o Estatuto da Criana e do Adolescente, de 1990, foi o primeiro marco legal a considerar a juventude. Assiste-se crescente participao da temtica juventude nas formulaes de polticas pblicas brasileiras, notadamente, desde 2004. Essa tendncia reflete a deciso poltica da atual gesto do executivo federal de priorizar iniciativas na rea social.
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Em avaliao realizada sobre as polticas voltadas para a juventude, Camarano et al. (2009) consideram que as aes propostas na Carta do Cairo foram amplamente contempladas pelas iniciativas governamentais brasileiras. As autoras destacam que: [...] de modo geral, os atuais programas para juventude indicam uma focalizao crescente nos jovens e uma maior articulao das aes entre os ministrios, muito embora ainda se observe alguma sobreposio de aes e finalidades no seu desenho. Tambm possvel afirmar que os objetivos contidos nos programas elencados atendem s aes propostas pelo Plano do Cairo e vo muito alm do proposto neste plano (Camarano et al., 2009, p. 258). Todavia, no que concerne educao sexual, as aes ainda tm carter conservador e pouco questionam os esteretipos relativos a gnero, classe, tnico-raciais e a diversidade sexual existentes na sociedade brasileira. Existe um hiato entre as formulaes propostas e sua operacionalizao propriamente dita. No obstante o fato de as primeiras incorporarem, vez por outra, a sexualidade sob a perspectiva ampliada dos direitos sexuais e reprodutivos, as aes governamentais aparecem predominantemente voltadas para a educao em sade associada preveno de DST e HIV/AIDS. Temas complexos e igualmente relevantes, como aborto, planejamento reprodutivo e contracepo, que impactam indicadores de sade pblica, no tm merecido a devida ateno. Literatura recente sobre juventude aponta que os jovens tm acesso a uma informao tardia e pouco qualificada sobre questes relativas sexualidade (Heilborn et al., 2006; So Paulo, 2008). Estudo realizado com alunos do municpio de So Paulo verificou que uma significativa parcela de jovens nunca havia tido aula ou participado de alguma atividade, no mbito da escola, sobre sexualidade (So Paulo, 2008). Esse dado no desprezvel, quando avaliaes feitas sobre assistncia no campo da sade revelam que os jovens no possuem porta de entrada / acesso em tais servios pblicos de sade (Heilborn et al., 2006; So Paulo, 2008). Ao considerar que o PSE elege a escola e a equipe de sade da famlia como espaos privilegiados para desenvolvimento de aes em educao sexual, cabe uma reflexo: Em que medida esses profissionais esto preparados para lidar com os jovens, numa perspectiva que respeita seus direitos sexuais e reprodutivos? As recomendaes resultantes da 1 Conferncia Nacional de Juventude sinalizam a grande lacuna existente entre as demandas dos jovens e o atendimento que lhes efetivamente prestado, seja por profissionais de sade, da educao, da segurana pblica etc. H de se mencionar ainda a superficialidade do debate sobre o tema do aborto em grande parte dos documentos consultados, frente a sua relevncia como problema de sade pblica, em particular, para a juventude. razovel supor que o custo poltico de aprofundar o debate em assunto to polmico a principal razo para um tratamento vazio. Certamente, o jogo poltico tem impedido que se corra o risco de enfrentar o desagrado de certos grupos, como a igreja catlica. Nesse tpico, tanto a materializao de direitos sexuais e reprodutivos quanto o enfrentamento de
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outros temas, como planejamento reprodutivo e prticas contraceptivas voltadas para a juventude, permanecem como aspiraes de alguns setores da sociedade civil. Destaca-se que houve avanos no enfrentamento de questes relativas educao sexual juvenil, sobretudo no que diz respeito aos esforos de articulao de aes desenvolvidas por diversos ministrios, com a incorporao de uma perspectiva mais integral na abordagem da sexualidade. No entanto, ainda resta o desafio de superar a fragmentao, a desarticulao e as debilidades na implementao das propostas governamentais desenhadas para a juventude. Mais ainda, igualmente importante garantir continuidade de determinadas aes exitosas. Para evitar interrupes, necessrio transformar as aes e programas de governos, voltados juventude, em direitos de cidadania que assegurem qualidade de vida (Brasil, 2006a, p. 69). As iniciativas do PSE e do projeto GDE constituem exemplos de parcerias promissoras e sugerem caminhos potenciais de atuao. Cabe destacar o fato de o PSE ser resultado de iniciativas conjuntas das reas de sade e educao, principiadas no ano de 1995. A criao e ampliao de espaos de participao da juventude no desenho das polticas pblicas que a ela sero direcionadas, alm de privilegiar o programa de aes do Cairo, sinaliza o reconhecimento, por parte do Estado, dos jovens como sujeitos de direito. Essa iniciativa possibilita formalizar os anseios desse pblico nas formulaes das polticas pblicas, a exemplo da 1a Conferncia Nacional da Juventude que, adicionalmente, oferece elementos para a definio de aes condizentes com as necessidades da populao e, possivelmente, mais factveis. No espao escolar, a promoo da participao juvenil pode contribuir para o estabelecimento de um dilogo horizontal com os jovens, em torno de suas demandas, tenses e expectativas. Mais do que dar espao para participao, necessrio viabilizar a construo coletiva de campos que estimulem o envolvimento e engajamento dos jovens, a fim de tornar a escola um espao mais atraente e de (in)formao, convivncia, atuao, autonomizao, que possibilite, desde a diviso de responsabilidades e a definio das funes de cada um, at as decises sobre encaminhamentos e aes concretas. Valorizar atividades que abordam temas de interesse para os jovens constitui caminho vital para sua participao. Assim, temas como gravidez na adolescncia e orientao sexual, desde que tratados sem preconceito, hipocrisia ou a partir de antigos paradigmas que cercam a abordagem da sexualidade na sociedade brasileira (Heilborn et al., 2006), podem ter na escola um lugar privilegiado para ser pensados e discutidos com os jovens, de forma dialgica, responsvel e construtiva. Tambm, necessrio desconstruir certas concepes hegemnicas, muitas vezes mticas e carregadas de preconceitos, problematizar outras e complexificar o debate em torno de determinados assuntos, para que se possam criar espaos menos intolerantes e mais plurais, compreensivos e democrticos. A anlise dos documentos revela ainda mudanas nas estratgias propostas pelas polticas
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governamentais, no obstante a juventude permanecer como alvo delas. Inicialmente, elas focam apenas o jovem como objeto da interveno. Posteriormente, vislumbram cada vez mais a necessidade de capacitao de profissionais da educao e da sade, como estratgia primordial para promover a educao em sexualidade dos jovens. Pesquisas sobre juventude devem ser estimuladas, com vistas a subsidiar estudiosos e gestores pblicos com informaes qualificadas, que permitam elaborar anlises consistentes sobre esse grupo, no conjunto das transformaes da sociedade brasileira. Tal como apontado no texto da Poltica Nacional de Juventude: o desafio atual o de fazer avanar o alcance e a dimenso dos diagnsticos, e de incorporar as questes que requerem a ampliao da compreenso sobre as diferentes situaes vividas pelos jovens e as novas necessidades delas derivadas, especialmente depois das mudanas ocorridas na sociedade brasileira e mundial nas ltimas dcadas (Brasil, 2006a, p. 39-40). A escola constitui uma agncia de fundamental impacto no comportamento dos jovens. Muitas das iniciativas aqui abordadas tm a escola como elemento preponderante. Escola, famlia e meios de comunicao constituem esferas fundamentais para promover um processo reflexivo acerca das convenes de gnero e sexualidade, em geral, e da sexualidade juvenil, em particular, de modo a contrapor-se ao clima impregnado de suspeita, risco e pnico com que o tema da sexualidade juvenil usualmente tratado. Alm disso, tendo em vista o fato de que a escola a instituio capaz de possibilitar uma abertura significativa de novos horizontes, ressalta-se a necessidade e a pertinncia de polticas que invistam na permanncia dos jovens na escola. Por fim, enfatiza-se que a juventude constitui uma fase de aquisio crescente de habilidades em diferentes esferas sociais, dentre as quais est a sexualidade. necessrio reconhecer que a sexualidade faz parte da vida dos jovens de ambos os sexos. Tal como apontam estudos realizados (Heilborn et al., 2006), necessrio abarcar tambm a populao juvenil solteira ou que ainda no se iniciou sexualmente nas polticas de assistncia sade sexual e reprodutiva, bem como criar mecanismos de facilitao do acesso de adolescentes e jovens aos servios de sade e s formas de contracepo, incluindo-se a anticoncepo de emergncia. O exerccio da atividade sexual segura e a preveno da gravidez imprevista no so alcanados mediante uma abordagem moralista e normativa da sexualidade. Iniciativas que promovam discusso aberta sobre gnero e sexualidade, de modo a apoiar os jovens a entrar na vida sexual protegidos da reproduo no prevista e das doenas sexualmente transmissveis, devem ser amplamente estimuladas e marcadas pela continuidade. Faz parte desse processo a atualizao e capacitao de profissionais das reas da educao e da sade, sobretudo, para melhor manejo das especificidades juvenis. Nesse sentido, a adoo da perspectiva de educao em sexualidade nas polticas de, com e
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para a juventude representa, a um s tempo, avano e desafio, no que concerne ao modo como se pode apoiar os jovens, tanto em sua vida presente quanto futura. Ao questionar-se determinados valores que sustentam e reproduzem desigualdades sociais, possvel vislumbrar uma sociedade menos intolerante e mais justa, plural e democrtica.
ALTMANN, H. Marias (e) homens nas quadras: sobre a ocupao do espao fsico escolar. In: Educao e Realidade. Porto Alegre, v.24, n. 2, p. 157-174, 1999. AUAD, D. Educar meninas e meninos. Relaes de gnero na escola. So Paulo: Contexto, 2006. BERQUO, E. (Org). Jovens acontecendo na trilha das polticas pblicas. Braslia: Ipea, Comisso Nacional de Populao e Desenvolvimento, 1998. BOZON, M.; HEILBORN, M. L. Iniciao sexualidade: modos de socializao, interaes de gnero e trajetrias individuais. In: HEILBORN, M. L.; AQUINO, E. M. L.; BOZON, M.; KNAUTH, D. R. (Orgs.). O aprendizado da sexualidade: reproduo e trajetrias sociais de jovens brasileiros. Fiocruz/Garamond: Rio de Janeiro, 2006. p. 156-206. BRASIL. SECRETARIA ESPECIAL DOS DIREITOS HUMANOS SEDH. Plano Nacional de Promoo da Cidadania e Direitos Humanos de LGBT. Braslia: SEDH, 2009. Disponvel em: <http://www.mj.gov.br/sedh/homofobia/planolgbt.pdf>. Acesso em: 10 jan. 2010. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. MINISTRIO DA EDUCAO. Orientaes sobre o Programa Sade na Escola para a elaborao dos Projetos Locais. 2007. Disponvel em: <http://dtr2004. saude.gov.br/dab/docs/geral/orientacoes_pse.pdf>. Acesso em: 18 nov. 2009. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA DE ATENO SADE. DEPARTAMENTO DE AES PROGRAMTICAS ESTRATGICAS. Marco terico e referencial: sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e jovens. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006a. 56 p. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. MINISTRIO DA EDUCAO. Resultados sobre sade e educao preventiva no Censo Escolar/2005. 2006b. Disponvel em: <http:// www.aids.gov.br/data/documents/storedDocuments/% 7BB8EF5DAF-23AE-4891-AD361903553A3174%7D/%7BBF2BAB30-CBCA-4A38-8F0D-249DAB505218%7D/folder- CENSOARTEbaixa.pdf>. Acesso em: 23 nov. 2009.
124 RUMOS PARA CAIRO +20 Quarta Mesa Educao integral em sexualidade dos jovens
BRASIL. Lei 11.129, de 30 de junho de 2005. Institui o Programa Nacional de Incluso de Jovens (ProJovem), cria o Conselho Nacional da Juventude (CNJ) e a Secretaria Nacional de Juventude, altera as leis 10.683, de 28 de maio de 2003, e 10.429, de 24 de abril de 2002 e d outras providncias. 2005a. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2005/Lei/L11129. htm>. Acesso em: 12 nov. 2009.
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CASTRO, M. G. Reflexes sobre a juventude no Brasil, considerando a plataforma de ao sobre populao e desenvolvimento do Cairo 1994, a partir do texto Juventude e envelhecimento na conferncia do Cairo: 15 anos depois no Brasil, de Ana Amlia Camarano, Juliana Leito e Mello e Solange Kanso. In: ASSOCIAO BRASILEIRA DE ESTUDOS POPULACIONAIS. Brasil 15 anos aps a Conferncia do Cairo. Belo Horizonte: 11 e 12 de agosto de 2009b. p. 291-302. CONFERNCIA NACIONAL DA JUVENTUDE 1 CNJ. Resolues e prioridades por tema. Disponvel em: <http://www.juventude.gov.br/conferencia/CNJ_resolucoeseprioridades.doc>. Acesso em: 30 out. 2009. CONSELHO NACIONAL DE JUVENTUDE (CNJ); FUNDAO FRIEDRICH EBERT. n: diretrizes e perspectivas. NOVAES, R. C.; CARA, D. J.; SILVA, D. M. (Orgs.). So Paulo: Conselho Nacional de Juventude, 2006. 139 p. Disponvel em:<http://www.juventude.gov.br/biblioteca/documentosnacionais/Livro%20Conjuve%202006.pdf>. Acesso em: 30 out. 2009.
Gnero e diversidade na escola: formao de professoras/es em gnero, orientao sexual e relaes tnico-raciais. Livro de contedo. Verso 2009. Rio de Janeiro: CEPESC; Braslia: SPM, 2009. v.I. 266p. Gnero e diversidade na escola: formao de professoras/es em gnero, orientao sexual e relaes tnico-raciais. Livro de contedo. Verso 2009. Rio de Janeiro: CEPESC; Braslia: SPM, 2009. v.II. 98p.
HEILBORN, M. L.; AQUINO, E. M. L.; BOZON, M.; KNAUTH, D. R. (Orgs.). O aprendizado da sexualidade: reproduo e trajetrias sociais de jovens brasileiros. Fiocruz/Garamond: Rio de Janeiro, 2006. NOVAES, R. C. R.; CARA, D. Jovens como sujeitos de direitos: novas interrogaes. In: RIFIOTIS, T.; RODRIGUES, T. H. (Org.). Educao em direitos humanos. Discursos crticos e temas contemporneos. Florianpolis: Editora da UFSC, 2008. p. 115-120. PEREIRA, ME et al. (Orgs.). Gnero e diversidade na escola: formao de professoras/es em gnero, sexualidade, orientao sexual e relaes tnico-raciais. Braslia/Rio de Janeiro: SPM/CEPESC, 2007. 108p. SO PAULO. SECRETARIA DE ESTADO DE SADE. INSTITUTO DE SADE . Comportamento sexual, uso de preservativo e contracepo de emergncia por adolescentes no municpio de So Paulo estudo com estudantes de escolas pblicas de ensino mdio. FIGUEIREDO, R. et al. (Orgs.). So Paulo: Instituto de Sade, 2008. 36p. UNITED NATIONS. Programme of actions of the international conference on population and development. Cairo, 1994. Disponvel em: <http://www.unfpa.org/icpd/icpd-programme. cfm#ch1>. Acesso em: 30 out. 2009.
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Anexo: Cronologia das iniciativas governamentais brasileiras (polticas e aes) relacionadas juventude nos ltimos 20 anos.
Ano 1989 1990 1994 a 1999 1999 Polticas/Programas/Iniciativas PROSAD ECA Articulao interministerial do MS e do MEC Articulao interministerial do MS e do MEC Projeto Escolas, projeto piloto para trabalhar temas de sade sexual e sade reprodutiva nas escolas. Programa Salto para o Futuro (ampliao do projeto Escolas para trabalhar temas de sade sexual e sade reprodutiva nas escolas. Incluso dos temas transversais na grade curricular.
Desdobramentos rea Tcnica de Sade do Adolescente; idia seminal de um Conselho Nacional de Juventude.
1998 1998/ 1999 2003 2003
PCNs/MEC
Reformulao do PROSAD (constituio Autonomizao em relao rea materno-infantil do MS. rea da sade do adolescente no MS) Articulao interministerial do MS e do MEC Comisso Especial sobre Polticas Juventude, da Cmara dos Deputados Plano Nacional da Juventude Brasil sem Homofobia Secretaria Nacional de Juventude Conselho Nacional de Juventude (CONJUVE) Poltica Nacional de Juventude Articulao interministerial do MS e do MEC Incorporao das aes do SPE no Programa Sade nas Escolas (SPE ampliado). Poltica Nacional de Juventude, de 2006. 1 Conferncia Nacional LGBT. Projeto Sade e Preveno nas Escolas. de Plano Nacional da Juventude, de 2004. Secretaria Nacional de Juventude, 2005. Conselho Nacional de Juventude, 2005.
2004 2004 2005 2005 2006 2007 2007 a 2009 2008 2008 2009 2009
Articulao interministerial entre SPM, SEPPIR Gnero e Diversidade na Escola. e MEC 1 Conferncia Nacional de Juventude 1 Conferncia Nacional LGBT Plano Nacional de Promoo da Cidadania e Direitos Humanos de LGBT Reformulao da Poltica Nacional de Ateno Aprovada em 2009, mas ainda aguardando pactuao. Integral Sade de Adolescentes e de Jovens
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Plano Nacional de Promoo da Cidadania e Direitos Humanos de LGBT.
Cronologia das iniciativas governamentais brasileiras relacionadas juventude (1989 2009)
GDE (SPM/SEPPIR/MEC)
CEPJ (CMARA DOS DEPUTADOS)
PNJ SNJ conjuve BRASIL SEM HOMOFOBIA PNJUV 1 CONF. LGBT SPE (MS/MEC) PSE (MS/MEC) PLANO LGBT
PROJETO ESCOLAS (MS/MEC)
PROGRAMA SALTO PARA O FUTURO (MS/MEC)
ECA
PCN/MEC 1 CNJ
PROSAD
REA TCNICA SADE ADOLESCENTE
REFORMULAO PROSAD AGUARDANDO PACTUAO
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Debate Quarta mesa: Avaliao das polticas pblicas para educao sexual e juventude: da Conferncia do Cairo aos dias atuais Gestora Debatedora: Rosila M. Roldi Wille SECAD/MEC.
RUMOS
Houve um comentrio de que a perspectiva dos direitos sexuais e reprodutivos no integra vrios documentos e rgos que regulam os direitos de crianas e adolescentes no pas (ECA, CONANDA). O MEC, por sua vez, tambm no menciona tais categorias.9 Ponderou-se tambm que aquilo que o MEC desenvolve no necessariamente chega escola, em funo da complexa estrutura do sistema de ensino (fundamentada na descentralizao), cabendo ao Ministrio emitir diretrizes e orientaes, alm de fomentar o desenvolvimento de aes nos nveis estaduais e municipais. A efetividade do sistema de ensino passa pelo sistema federativo e pelos paradigmas da educao (currculos, qualidade da formao, etc.). H um esforo de incluso dos contedos relativos aos temas de gnero e sexualidade nos currculos que sero examinados pela Cmara de Educao Superior e Cmara de Educao Bsica. H uma preocupao, quanto aos livros didticos, em relao avaliao de contedos e reviso. Qualquer ao s se efetiva de fato quando passa a contar com dotao oramentria no Plano Plurianual. A educao em direitos humanos j tem essa condio. Dentre os desafios, foi citado o Projeto Escola sem Homofobia, que aborda tema como diversidade sexual e identidade de gnero; a educao integral; e a Conferncia Nacional de Educao, a ocorrer em 2010, que consolidar o Sistema Nacional Articulado de Educao, na perspectiva de se trabalhar mais integrado e de garantir ao governo federal algum nvel maior de governabilidade na ponta. Algumas questes foram apontadas como devendo ser melhor problematizadas. Em termos do processo de enfrentamento da AIDS, as aes de sade com adolescentes e jovens, muitas vezes, despertam o pnico, o medo e no enfatizam a perspectiva dos direitos. Outro desafio so as licenciaturas, pois no h ementas que relacionem a educao e
9 Na exposio desta mesa, ao tratar dos PCN/MEC, ressaltou-se que o termo educao sexual referido como orientao sexual.
PARA CAIRO +20 Quarta Mesa Educao integral em sexualidade dos jovens
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a sexualidade. No h dilogo para essas pessoas que sero os futuros profissionais nas escolas. Quando isso ocorre so iniciativas isoladas e voluntrias. E para os jovens fora da escola? Como pode-se atingi-los? Esta preocupao foi compartilhada que veio a ser depois um ponto de intenso debate quanto ao Programa Sade na Escola (PSE), uma parceria entre MS e MEC, desde 2007, tratado por ambas expositoras. Como levar a perspectiva da educao e da sexualidade para o Programa Sade da Famlia (PSF), que integra a estratgia do PSE? Os agentes comunitrios de sade vo ser capazes de atuar na perspectiva da educao em sexualidade? Criticamos a medicalizao da sexualidade, mas privilegia-se a estratgia da sade entrar na escola. Os avanos nesse campo esto nos investimentos na educao. Observa-se que os profissionais no esto preparados para lidar com a sexualidade a partir da perspectiva relacional de gnero, por isso a tratam pela lgica da biologia. H um entendimento corrente de que se a educao no d conta nem da sua atividade precpua, o que dir de tratar a questo da sexualidade na perspectiva dos direitos. Salientou-se a necessidade de cuidado, pois o PSF tem sido visto como a soluo para tudo, porm os agentes de sade no esto preparados. Quanto s expectativas de se discutir educao em sexualidade por meio do PSF, foram apresentados os resultados de uma pesquisa sobre o PSF de Recife/PE uma das melhores experincias do pas, os quais demonstram uma atuao antitica da equipe. Havia cartazes contra o aborto nas unidades de sade e as enfermeiras e agentes de sade contavam para as mes das adolescentes as demandas por elas apresentadas em relao sexualidade. Houveram outras manifestaes nesta direo. Apostar no PSF temeroso, pois nesses espaos so reproduzidos muitos esteretipos, prevalecendo o senso comum que reprovador da diversidade sexual. Esses jovens ainda no conheceram uma educao laica, sem preconceitos e discriminaes pelo sistema de ensino. Por fim, indagou-se sobre como o MEC tem percebido a implantao obrigatria do ensino religioso nas escolas, derivada da Concordata Brasil-Vaticano, sendo que ainda no se conseguiu incluir o tema da educao sexual. Acredita-se que a educao religiosa um grande entrave para todas as discusses de direitos humanos e sexualidade.
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Contribuies para a anlise das estratgias de preveno da disseminao do HIV entre mulheres no Brasil: o preservativo feminino em foco
Regina Maria Barbosa1 Ignez Helena Oliva Perptuo2
Apresentao
Este trabalho tem como objetivo contribuir para a anlise das estratgias de preveno da disseminao do HIV entre mulheres no Brasil, especialmente com relao ao uso do preservativo feminino. Foi elaborado para ser apresentado na Oficina intitulada II Plano Nacional de Polticas para as Mulheres (II PNPM) Luz das Propostas da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (Cairo +15), organizada pela Secretaria de Polticas para as Mulheres da Presidncia da Repblica, nos dias 10 e 11 de dezembro de 2009, em Braslia. Este texto est estruturado em quatro partes. A primeira consiste de um breve histrico da introduo do preservativo feminino no Brasil; a segunda trata da implantao da Sistemtica de Disponibilizao do Preservativo Feminino; a terceira fornece um panorama da utilizao das tecnologias de preveno da disseminao do HIV; a quarta, e ltima, levanta alguns pontos para a discusso. Para sua elaborao foram consultadas as seguintes fontes de informao: documentos referenciais do Departamento Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais (antigo Programa Nacional de DST/Aids PN-DST/Aids) do Ministrio da Sade (MS), a respeito do preservativo feminino (normas existentes e planilhas de distribuio do insumo);3 documentao fornecida pelos representantes comerciais do insumo no Brasil no que se refere a sua venda e distribuio; literatura cientfica nacional sobre o tema. Alm disso, foi realizada anlise do uso do preservativo feminino a partir de dados gerados por dois inquritos populacionais.
RUMOS PARA CAIRO +20 Quinta Mesa Preveno do HIV/AIDS entre mulheres
I. Introduo
No Brasil, a mudana no perfil da epidemia do HIV/Aids traduzida por uma rpida queda da razo homem/mulher e por um crescimento da participao da transmisso sexual na epidemia
1 Mdica, doutora em sade coletiva e pesquisadora do NEPO/UNICAMP. 2 Mdica, doutora em demografia e pesquisadora do CEDEPLAR, UFMG 3 O Programa Nacional de DST/Aids passou a denominar-se Departamento Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais em 2009. Neste texto ser mantida a nomenclatura original referente ao momento do lanamento dos dados de pesquisa apresentados.
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fez com que, a partir da dcada de 1990, as estratgias de preveno voltadas diminuio da transmisso heterossexual se tornassem uma questo central para o controle da epidemia. Nesse contexto, alm do incentivo ao uso do preservativo masculino, estratgias para ampliar as opes de proteo feminina foram implementadas, como o caso do preservativo feminino. A nfase no seu uso se deve ao fato de ser um dispositivo de preveno sob controle da mulher (Stein, 1990), ou, como se denomina atualmente, um mtodo iniciado pela mulher. A princpio o preservativo feminino foi comercializado em vrios pases da Europa e, em 1993, o Food and Drug Administration (FDA) aprovou a sua liberao para o comrcio nos Estados Unidos, sob o nome de Reality. No Brasil, o preservativo feminino foi introduzido no comrcio em dezembro de 1997, quando seu registro foi obtido junto Vigilncia Sanitria. Em 1998, a Secretaria Municipal de Sade de So Vicente introduziu o preservativo feminino em sua rede de sade e, desde 2000, o Ministrio da Sade passou a fornecer esse insumo para as Secretarias Estaduais de Sade para ser distribudo a mulheres de populaes consideradas prioritrias para a preveno das DST/Aids. A introduo ampliada do preservativo na rede pblica foi antecedida por um estudo preparatrio em seis cidades do pas, com uma amostra de 2.382 mulheres, cujo resultado boa aceitao e alta adeso (Barbosa et al., 2007) forneceu equipe do PN-DST/Aids subsdios que apoiaram a deciso de investir no insumo, mesmo considerando as questes relativas a sua disponibilidade, tendo em vista a limitada capacidade de produo, e ao seu alto custo4, que limitaria a oferta do mtodo para os grupos definidos. Alm disso, esse estudo forneceu elementos indicativos dos benefcios do uso do preservativo feminino no aumento de relaes sexuais protegidas quando utilizado em associao com o masculino: a proporo de relaes sexuais protegidas passou de 33% para 70% ao final do estudo.
II. Sistemtica de Disponibilizao do Preservativo Feminino

A Sistemtica de Disponibilizao do Preservativo Feminino (SDPF), tal como proposta pelo PN-DST/Aids e implantada a partir de 2000, envolveu fundamentalmente cinco aspectos: 1) viso do condom feminino como tecnologia complementar de preveno voltada para as mulheres; 2) oferta acompanhada de ao educativa; 3) sistema de logstica adequado s necessidades locais; 4) mecanismos de acompanhamento que permitissem seu monitoramento; 5) acesso ao insumo baseado em critrios de vulnerabilidade.
4 O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) comparou, em 2005, os preos do preservativo feminino em quatro redes de drogarias da Grande So Paulo: os valores variaram de R$ 7,50 a R$ 15,10, o que faz com que o preservativo feminino custe at 42 vezes mais do que o preservativo masculino, cujos preos esto entre R$ 0,36 e R$ 1,11.
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A primeira e nica avaliao do processo de implantao da SDPF foi realizada em 2004 pelo Programa Nacional, por meio do Estudo da Poltica de Distribuio e Acesso ao Preservativo Feminino (PERPTUO; ABREU; PERPTUO, 2005). Do ponto de vista de seu desenho, consistiu em uma pesquisa avaliativa do tipo anlise de implantao. Para tanto, foi realizada uma pesquisa com base em metodologia de estudo de casos em locais onde havia sido implantada a SDPF. O estudo foi desenvolvido em oito estados, abrangendo as cinco regies brasileiras: Par (Norte), Pernambuco e Bahia (Nordeste), Rio Grande do Sul (Sul), So Paulo e Rio de Janeiro (Sudeste), Gois e Tocantins (Centro-Oeste). A escolha desses estados se deu de forma a garantir a diversidade em termos de resultados obtidos e de caractersticas da efetivao e desenvolvimento da poltica. Os resultados desse estudo fornecem um panorama abrangente do processo de implantao do preservativo feminino no Brasil e consistem na principal fonte de informao da anlise que se segue. Nesse sentido, cada um dos aspectos que compem a SDPF ser analisado de forma sucinta, em funo das informaes existentes no referido estudo. 1. Viso do preservativo feminino como tecnologia complementar de preveno voltada para as mulheres Essa estratgia objetivava o fortalecimento da autonomia feminina e da sua capacidade de negociao, visando prtica do sexo mais seguro. Ao mesmo tempo, o preservativo feminino deveria ser distribudo com o masculino, fortalecendo a idia de corresponsabilidade no cuidado com a sade sexual e reprodutiva por parte de homens e mulheres, aspecto que aparentemente foi respeitado pela maioria dos servios analisados pelo estudo, ou seja, em geral foram distribudos em conjunto com os preservativos masculinos. No se dispe, no entanto, de informao relativa ampliao da autonomia feminina ou efetiva ampliao da cobertura das relaes sexuais desprotegidas. 2. Oferta acompanhada da ao educativa A SDPF definia que aes educativas deveriam sempre estar presentes na sistemtica de distribuio como condio fundamental do sucesso da iniciativa, tendo sido elaborado um roteiro mnimo de temas a serem contemplados nas oficinas de sensibilizao. Para que isso fosse vivel, estava prevista a preparao dos servios e profissionais de sade para fornecer suporte mulher. Nesse sentido, foram realizadas oficinas em todas as Unidades da Federao, com a participao de profissionais das coordenaes estaduais de DST/Aids e de programas afins sade da mulher, planejamento familiar , assim como representantes de ONGs e de municpios
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selecionados com base em sua experincia de trabalho com HIV/Aids, situao epidemiolgica e densidade demogrfica. Aps o momento inicial de implantao, o Ministrio da Sade continuou, em 2001, 2002 e 2003, dando reforo tcnico e poltico distribuio do preservativo feminino em vrios estados, quando solicitado. No entanto, o treinamento, que deveria acontecer em cascata at o nvel local, no ocorreu necessariamente dessa forma, tendo inclusive se limitado ao nvel estadual em vrias localidades analisadas pelo estudo. 3. Sistema de logstica adequado s necessidades locais
RUMOS
O sistema proposto em 2000 previa uma logstica que garantisse a disponibilidade do preservativo feminino onde ele se fizesse necessrio. Essa garantia se daria por meio do repasse do insumo pelo PN-DST/Aids ao nvel central do estado (CE), que o enviaria diretamente aos diversos stios responsveis por sua distribuio s mulheres, numa estrutura em que estariam excludas as instncias de Regionais das Secretarias Estaduais de Sade (DIRE) e as Secretarias Municipais de Sade. A rede de distribuio a ser utilizada seriam ONGs e servios de sade bem estruturados, que realizassem aes educativas para preveno e que pudessem integrar ateno sade da mulher e DST/Aids. As informaes disponveis apontam para uma realidade na qual nem sempre esse fluxo foi efetivamente seguido, sendo o preservativo feminino enviado diretamente para Secretarias Municipais de Sade ou ONGs; tambm no se conseguiu garantir a existncia do insumo nas unidades executoras na quantidade suficiente ou de forma constante. Essa mudana do fluxo se desdobrou ainda na pulverizao da distribuio e na colocao do preservativo feminino em servios com baixa capacidade tcnica e operacional, isto , com pessoal pouco motivado e capacitado para trabalhar com o insumo. 4.Mecanismos de acompanhamento que permitissem o monitoramento nos diversos nveis local, municipal, estadual e federal O instrumento bsico de documentao e acompanhamento da SDPF foi constitudo por duas planilhas: a Ficha de Acompanhamento do Preservativo Feminino Servios de Sade e Projetos de Reduo de Danos e a Ficha de Acompanhamento do Preservativo Feminino ONG Profissionais do Sexo, nas quais deveriam ser registradas informaes sobre a mulher que decidiu utilizar essa tecnologia e, nas datas em que buscou o insumo, informaes sobre as caractersticas de uso e sobre o nmero de preservativos feminino e masculino que lhe foram entregues. Esse instrumento, inicialmente obrigatrio por determinao do PN-DST/Aids, tornou-se opcional em determinado momento, o qual no foi possvel precisar pelos pesquisadores.
PARA CAIRO +20 Quinta Mesa Preveno do HIV/AIDS entre mulheres
134
O instrumento foi considerado muito complicado e detalhado, o que dificultou ou mesmo inviabilizou sua utilizao. Esse fato resultou em vrias adaptaes das fichas, limitando, assim, a possibilidade de um acompanhamento sistemtico ao longo do tempo. Dessa forma, o monitoramento do programa foi considerado falho na maioria dos lugares analisados. A informao existente era muito precria, havia dificuldades na consolidao dos dados e os nmeros sobre o movimento de estoque de preservativo feminino, que poderiam servir como indicador de implementao, dificilmente eram utilizados para esse propsito. Os dados consolidados eram, em muitos casos, entendidos apenas como um mecanismo de prestao de contas do repasse de preservativos. 5. Acesso ao insumo baseado em critrios de vulnerabilidade Em face do limitado nmero de preservativos femininos, foram definidos critrios de vulnerabilidade que deveriam orientar sua distribuio. Em 2002, por meio da Norma Tcnica Incentivo HIV/Aids e outras DST N 01/2002 (Portaria N 2314, de 20 de dezembro de 2002), foram estabelecidos os seguintes grupos que teriam prioridade no acesso ao insumo:
1. profissionais do sexo: que esto em relaes desiguais de poder, onde o sexo desprotegido alcana um valor mais alto no mercado sexual e sofrem uma maior exposio ao risco pelo exerccio do seu trabalho; 2. mulheres em situao de violncia domstica e/ou sexual onde a epidemia est associada ausncia de relaes sexuais seguras, em que pese que no sejam acontecimentos sobrepostos, pode se inferir uma interface, pelo menos de uma mtua nutrio entre um fenmeno e outro; 3. mulheres soropositivas e parceiras de homens soropositivos - pela clara necessidade de essas mulheres precisam se proteger de uma reinfeco tanto quanto proteger seus parceiros e se protegerem quando casais discordantes ou concordantes; 4. mulheres usurias de drogas e parceiras de usurios de drogas injetveis sabemos que as drogas tornam as pessoas mais vulnerveis a situaes de risco, inclusive ao cuidado com a prpria sade e de seus parceiros; 5. mulheres com DST e mulheres de baixa renda, usurias dos servios de ateno a sade da mulher que perceberam-se em risco a partir de adquirirem uma DST e tm dificuldade de negociar o uso do preservativo masculino com seus parceiros.
Portaria N 2314, de 20 de dezembro de 2002.

135
A escolha dos critrios, tal como proposta na portaria e transcrita acima, abriu espao para diversos entendimentos, visto que, por exemplo, o ltimo critrio suficientemente inespecfico para permitir diferentes interpretaes e abarca grande parte da populao feminina. Esse aspecto, mais do que qualquer outro, reflete a ausncia de clareza com relao aos objetivos e ao alcance da SDPF. Tal fato consiste no ponto nevrlgico da proposta que necessita ser melhor equacionado, uma vez que fundamenta as decises relativas aos modelos de interveno nos diferentes nveis de atuao como veremos adiante. Alguns estados ampliaram seu trabalho para outras populaes femininas que apresentam tambm critrios de vulnerabilidade e risco acrescido, como presidirias, trabalhadoras rurais e indgenas, levando-se em conta a realidade local. Com base nos critrios elencados anteriormente, o Ministrio da Sade vem adquirindo, desde 2000, 4 milhes de preservativos femininos a cada dois anos para distribuio aos estados, municpios e ONGs. No total foram adquiridos 16 milhes de preservativos femininos. Secretarias Estaduais e Municipais de Sade tambm fizeram aquisies complementares a partir de 2007. No entanto, como possvel verificar na Tabela 1, que detalha a distribuio do insumo de 2000 a 2009, a principal fonte de suprimento do preservativo feminino o Ministrio da Sade. Apenas Pernambuco, So Paulo e o Distrito Federal realizaram compras significativas do insumo, totalizando 95% das compras diretas realizadas pelas Secretarias Estaduais e Municipais.
136
Tabela 1 Distribuio de preservativo feminino (adquirido pelo MS) s UF e aquisio complementar por estados e municpios. Brasil, 2000-2009.
20002006 Sub-total
AC AL AP AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE PI RJ RN RS RO RR SC SP SE TO TOTAL 120.500 254.700 98.000 80.800 516.800 266.800 196.000 254.000 349.800 412.700 288.200 250.200 432.400 577.800 292.732 473.000 462.000 94.700 756.600 146.200 604.700 114.000 100.000 432.800 1.379.900 239.500 100.000 9.502.832
2007 MS
21.000 48.000 15.000 12.000 81.000 39.000 18.000 39.000 68.000 69.000 51.000 45.000 69.000 81.000 39.000 60.000 45.000 12.000 78.000 62.000 63.000 18.000 15.000 60.000 147.000 33.000 15.000 1.268.000 69.028 66.495 333 2.200
2008 Direta MS
47.500 110.000 34.000 30.000 185.500 95.000 41.500 89.000 183.000 158.500 142.000 103.500 158.500 182.000 92.500 138.000 103.500 33.000 179.000 32.000 143.900 41.500 34.000 138.000 395.000 75.500 34.000 3.029.900 228.332 1.000 221.232 5.600 500
2009 Direta MS
30.000 127.500 34.000 99.000 140.000 109.000 30.000 36.000 38.000 93.500 62.000 32.000 32.000 77.000 78.000 60.000 44.500 69.500 212.500 32.000 45.000 34.000 20.000 103.500 317.000 58.000 42.000 2.056.000 417.650 300 166.350 24.000 1.000 1.000 150.000 75.000
Total MS Direta
219.000 540.200 181.000 221.800 923.300 509.800 285.500 418.000 638.800 733.700 543.200 430.700 691.900 917.800 502.232 731.000 655.000 209.200 1.226.100 272.200 856.600 207.500 169.000 734.300 2.238.900 406.000 191.000 15.653.732
Total direta
75.000 2.200 1.833 150.000 6.600 24.000 1.300 454.077 715.010
Total
219.000 540.200 181.000 221.800 923.300 509.800 360.500 420.200 638.800 733.700 543.200 430.700 691.900 917.800 502.232 732.833 805.000 209.200 1.232.700 272.200 880.600 207.500 169.000 735.600 2.692.977 406.000 191.000 16.368.742
Fonte: PN-DST/Aids (dados preliminares
A distribuio realizada pelo PN-DST/Aids proporcional populao de cada regio, cabendo s regies Nordeste e Sudeste maiores cotas do preservativo: cerca de 30% para cada uma (Grfico 1). Grfico 1: Distribuio de condom feminino por grandes regies Brasil, 2002009
40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 2000 2001 2002
SUDESTE
2003
NORDESTE
2004
SUL
2006
CENTRO-OESTE
2007
NORTE
2008
2009
Fonte: PN-DST/Aids.
Por ltimo, vale ressaltar que a aquisio para venda nas grandes redes de farmcias e drogarias insignificante. Dados preliminares, fornecidos pela Semina,5 apontam que entre 2007 e 2009 foram adquiridos pela rede privada apenas 10.000 preservativos femininos.6 Dessa forma, possvel dizer que o acesso da populao brasileira ao condom feminino acontece, desde a sua implantao, majoritariamente por meio da rede pblica de sade e ONGs.
5 Empresa que comercializa no Brasil, desde 2006, o preservativo feminino Reality, de poliuretano, fabricado pela Female Health Company (Chicago, Illinois). Recentemente foi lanado pela DKT do Brasil um segundo modelo de preservativo feminino, de ltex, o Lamour, fabricado pela Medtech Products Ltd. (Chennai, ndia). Em 2009, a Female Health Company anunciou que deixaria de produzir o preservativo feminino de poliuretano, substituindo-o pelo FC2, fabricado de borracha nitrlica. 6 Entre 2000 e 2007 consta a venda de 2 milhes de preservativos para clientes (estados, municpios e rede privada) no identificados pelo distribuidor, razo pela qual no foram includos na Tabela 1.
138
III. Tecnologias de preveno da disseminao do HIV no Brasil: panorama de uso

A partir de dados produzidos por sucessivos inquritos populacionais, com amostras probabilsticas e de abrangncia nacional,7 possvel afirmar que o uso de tecnologias de preveno da disseminao do HIV no Brasil vem se ampliando de maneira significativa na ltima dcada. Aumentou de 19,1%, em 1998, para 33,1%, em 2005, entre homens e mulheres com parcerias estveis, e de 63,5% para 78,6%, entre aqueles com parcerias eventuais (BERQU; BARBOSA; LIMA, 2008). Em 2006 possvel observar que 27,3% das mulheres em idade reprodutiva e sexualmente ativas referiram uso de preservativo na ltima relao sexual, associado ou no a outro mtodo contraceptivo, 55,4% usaram mtodos que evitam apenas a gravidez e 17,4% no usou nenhuma proteo. O uso de preservativos decresceu com a idade e aumentou com a escolaridade, sendo maior entre as mulheres solteiras e residentes no Sudeste (Tabela 2). Tabela 2: Uso de preservativo (feminino ou masculino) na ltima relao sexual por mulheres de 15-49 anos, segundo variveis selecionadas. Brasil, 2006.
Idade 15-24 25-34 35-49 Anos de estudo Nenhum 1a3 4 5a8 9 a 11 12 ou mais Coabitao Sim 18,3 1.650 9,5 12,0 13,2 26,1 34,6 35,2 47 173 229 945 1.378 443 % 40,7 27,4 18,2 Preservativo N 1.298 1.080 867
7 Pesquisa Nacional de Demografia e Sade, realizada em 1986, 1996 e 2006, e Pesquisa Comportamento Sexual e Percepes da Populao Brasileira sobre HIV/Aids, realizada em 1998 e 2005.
139
No Raa/cor Branca Preta Parda Amarela Indgena Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total
58,2 27,2 25,9 26,8 37,4 31,0 27,9 24,6 30,3 23,8 24,9 27,3
1.595 1.234 324 1.485 103 77

RUMOS
605 632 664 693 651 3.245
PARA CAIRO +20 Quinta Mesa Preveno do HIV/AIDS entre mulheres
Fonte: Banco de dados da PNDS, 2006. No obstante o aumento do uso de tecnologias de preveno, vale ressaltar que a proteo contra as DST conferida basicamente pelo uso do preservativo masculino, j que o uso cotidiano do feminino muito pequeno (prxima de zero).
Uso e conhecimento do preservativo feminino

Em 2005, aproximadamente 5% dos homens e 3,5% das mulheres referiram uso do preservativo feminino alguma vez na vida (Tabela 3). Seu uso diminui com a idade, aumenta com nvel de escolaridade e entre homens e mulheres solteiros.
140
Tabela 3: Uso de preservativo feminino pelo menos uma vez na vida por homens e mulheres sexualmente ativos de 16 a 65 anos, segundo variveis selecionadas. Brasil, 2005.
Idade 16-24 25-34 35-65 Escolaridade Ensino fundamental Ensino mdio Superior / Ps-grad Raa/cor Brancos Negros Coabitao Sim No Total 4,0 7,8 4,7 43 45 99 3,2 5,4 3,5 40 29 74 4,4 4,6 49 46 2,9 4,1 35 36 3,3 5,5 6,8 29 42 26 2,8 3,4 5,2 25 30 16 % 5,8 4,7 3,9 25 28 46 4,2 4,6 2,4 Uso do preservativo feminino Homens N % Mulheres N 15 31 28
Fonte: Pesquisa Comportamento Sexual e Percepes da Populao Brasileira sobre HIV/Aids, 2005. Em 2006, propores similares foram evidenciadas pela anlise dos dados produzidos pela Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS): 3.4% das mulheres referiram uso do preservativo alguma vez na vida (Tabela 4). O uso foi maior entre mulheres com menos de 35 anos, maior escolaridade e residentes nas regies do Norte, Centro-Oeste e Sudeste, que se autodeclararam amarelas ou indgenas (em termos de raa/cor) e entre as usurias de preservativo masculino (dado no apresentado). Morar ou no com o parceiro no se mostrou associado ao uso de preservativo feminino nesse estudo. O pequeno nmero observado de usurias atuais do preservativo feminino (0.1%) permite dizer que essa tecnologia no faz parte do cotidiano das mulheres em geral. Ao mesmo tempo, impede aprofundar as anlises no sentido de tentar identificar um determinado perfil eventualmente associado ao seu uso regular.
141
Por outro lado, a comparao desses dados com resultados obtidos em outras pesquisas parece indicar uma tendncia de crescimento em seu uso. As propores de uso obtidas em 2005 e 2006 so maiores do que as encontradas por Paiva e colaboradores em 2003 (4.8% entre os homens e 1.9% entre as mulheres) e menores comparativamente aos dados obtidos em 2008 pela Pesquisa Comportamento, Atitudes e Prticas (PCAP). Anlise inicial desses dados mostrou propores um pouco mais elevadas: 6.7% entre as mulheres e 7.6% entre os homens, o que fortalece a hiptese de crescimento de seu uso.8 Tabela 4: Uso de preservativo feminino por mulheres sexualmente ativas de 15 a 49 anos pelo menos uma vez na vida, segundo variveis selecionadas. Brasil, 2006.
Idade 15-24 25-34 35-49 Anos de escola Nenhum 1a3 4 5a8 9-11 12 ou mais Coabitao Sim No Raa/cor Branca Preta Parda Amarela Indgena
8
% 4,5 4,2 2,1 1,7 2,1 1,5 3,0 4,0 5,4 3,2 3,9 2,8 3,7 3,6 5,6 5,1
Uso do preservativo feminino sim no N % 139 95,5 192 95,8 143 97,9 5 33 34 133 187 79 310 164 162 53 225 19 11 98,3 97,9 98,5 97,0 96,0 94,6 96,8 96,1 97,2 96,3 96,4 94,4 94,9
N 3.311 4.338 5.574 517 1.465 1.547 3.941 4.298 1.346 9.604 3.618 5.139 1.322 5.988 363 284
Dados cedidos gentilmente pelo programa nacional para fins de publicao neste texto
142
Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total
4,1 2,7 3,8 2,5 4,4 3,4
95 83 94 78 124 474
95,9 97,3 96,2 97,5 95,6 96,6
2.246 2.552 2.846 2.900 2.679 13.223

Fonte: Banco de dados da PNDS, 2006. De qualquer forma, fato que o preservativo feminino no conseguiu ocupar o lugar de destaque inicialmente imaginado, como alternativa de proteo para as mulheres. Alm da pequena cobertura populacional, possvel sugerir tambm que, entre as usurias do condom feminino, apenas um pequeno nmero de relaes sexuais protegido por seu uso. Na ausncia de dados relativos consistncia e adeso de uso, realizamos a seguinte simulao: primeiro, assumimos a distribuio por faixa etria de uso da camisinha feminina, conforme a tabela 4; a seguir, a partir de estimativas da populao para 2005, fornecidas pelo IBGE, calculamos o tamanho da populao sexualmente ativa nos ltimos 12 meses para cada faixa etria (BARBOSA; KOYAMA, 2008) e aplicamos as propores de uso do preservativo feminino. Assim, temos que aproximadamente 2.377.000 homens e 1.670.000 mulheres sexualmente ativos experimentaram a camisinha feminina pelo menos uma vez na vida. A seguir, assumimos que os 16.368.742 preservativos femininos (Grfico 1), disponibilizados pelo Ministrio da Sade e adquiridos pelos estados e municpios, foram integralmente distribudos e usados, assim como que tais homens e mulheres utilizaram igualmente o insumo. Ao final do exerccio, possvel observar que cada pessoa poderia ter usado no mximo quatro preservativos nos ltimos 10 anos. Por outro lado, se considerarmos apenas as pessoas que referiram ter gostado muito do preservativo feminino na Pesquisa Comportamento Sexual e Percepes da Populao Brasileira sobre HIV/Aids, realizada em 2005 6.7% dos homens (N = 185.195) e 24.8% das mulheres (N = 515.011) que o utilizaram , o total de insumo adquirido teria sido suficiente para proteger apenas 16 relaes sexuais de cada uma dessas pessoas, caso tivessem decidido continuar seu uso. Com relao s populaes consideradas prioritrias pelo SPDP para distribuio do preservativo feminino profissionais do sexo; mulheres em situao de violncia domstica e/ou sexual; mulheres soropositivas e parceiras de homens soropositivos (MVHA); mulheres usurias de drogas e parceiras de usurios de drogas injetveis; mulheres com DST e mulheres de baixa renda, usurias dos servios de ateno sade da mulher possvel afirmar, a partir de resultados de pesquisas com populaes
143
especficas, que existem evidncias um pouco mais consistentes apenas com relao s MVHA. Nesse sentido, as pesquisas indicam que as MVHA tendem a incorporar e assim se beneficiar mais do uso do preservativo feminino no seu cotidiano (FIGUEIREDO; BONFIM, no prelo; MAGALHES; ROSSI; AMARAL, 2003; TELLES DIAS; SOUTO; PAGE-SHAFER, 2006; BARBOSA et al., 2007). Com relao ao uso por mulheres de baixa renda, Kalckmann; Farias e Carvalheiro (2009) observaram, em estudo realizado em So Paulo entre 2000 e 2002, que 14,4% de um universo constitudo por 2.469 mulheres cadastradas na SDPF mantinham o uso do preservativo feminino ao final de 12 meses de observao. Adicionalmente, foi observada maior adeso entre as mulheres cuja unidade de dispensao do insumo consistia em um projeto comunitrio, e menor quando esta se referia unidade pblica de sade, bsica ou especializada. Com relao aos outros grupos, as evidncias se restringem a uma nica pesquisa, realizada com amostras muito pequenas e de convenincia (TELLES DIAS; SOUTO; PAGE-SHAFER, 2006). Se, por um lado, possvel dizer que a implantao da SDPF aparentemente no conseguiu introduzir de maneira significativa o preservativo feminino no leque de alternativas, o mesmo no se verifica com relao ao conhecimento do mtodo, que amplamente disseminado: 80% dos homens e 85% das mulheres referem conhecer o mtodo (Tabela 5) propores igualmente mais elevadas do que as encontradas em 2003 por Paiva et al (2003): 73.2% e 79%, respectivamente, e um pouco mais baixa que as encontradas entre as mulheres pela PNDS em 2006 (Tabela 6). Tabela 5: Conhecimento do preservativo feminino por homens e mulheres de 16 a 65 anos. Brasil, 2005.
Conhecimento do preservativo feminino Sim No Sexo Homens 80,4% 1797 19,6% 501 Mulheres 84,9% 2318 15,1% 424
Fonte: Pesquisa Comportamento Sexual e Percepes da Populao Brasileira sobre HIV/Aids, 2005. Como possvel observar na tabela 6, apesar de amplamente conhecido, o preservativo feminino um pouco mais conhecido pelas mulheres mais jovens, mais escolarizadas, solteiras e residentes das regies Norte e Sudeste.
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Tabela 6: Conhecimento do preservativo feminino por mulheres de 15 a 49 anos, segundo variveis selecionadas. Brasil, 2006.
Idade 15-24 25-34 35-49 Anos de escola Nenhum 1a3 4 5a8 9-11 12 ou mais Coabitao Sim No Raa/cor Branca Preta Parda Amarela Indgena Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total Conhecimento do preservativo feminino sim no N % 3.232 6,4 4.141 7,5 4.942 12,8 381 1.157 1.296 3.677 4.303 1.404 8.764 3.550 4.803 1.232 5.562 360 251 2.144 2.352 2.622 2.700 2.497 12.315 29,0 22,8 17,3 8,9 5,1 2,2 10,9 5,6 8,0 8,8 10,9 8,7 9,1 8,9 12,0 7,8 9,6 10,6 9,5
% 93,6 92,5 87,2 71,0 77,2 82,7 91,1 94,9 97,3 89,1 94,1 92,0 91,2 89,1 91,3 90,9 91,1 88,0 92,2 90,4 89,4 90,5
N 234 420 808 146 345 292 425 205 34 1205 257 536 148 680 26 47 202 289 326 331 314 1462
Fonte: Banco de dados da PNDS, 2006.
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IV. Alguns pontos para a discusso

A discusso e o enfrentamento do panorama exposto anteriormente, caracterizado por baixa cobertura e adeso ao uso do preservativo feminino, envolvem a considerao de questes conceituais e operacionais a respeito do que a SDPF representa, de como est estruturada, de quais so as suas potencialidades e dificuldades enquanto poltica de sade voltada para a preveno das DST/Aids. As caractersticas peculiares do preservativo feminino um insumo que remete a questes delicadas relacionadas vivncia da sexualidade e das relaes de gnero e cuja possibilidade de disponibilizao restrita, dada sua produo limitada e seu elevado custo fazem com que essa estratgia de enfrentamento da epidemia se depare com desafios no apenas operacionais, mas tambm de definio estratgica sobre quais so os objetivos e qual deve ser o alcance da SDPF. Ponto que necessita ser rediscutido, uma vez que fundamenta as decises relativas aos modelos de interveno nos diferentes nveis de atuao. Caso se considere que o condom feminino deva ser disponibilizado somente para segmentos populacionais especficos, no faria sentido pulverizar a distribuio para toda a rede de servios de sade, mas sim direcion-la, adotando estratgias de operacionalizao para melhor atender a esse pblico. O outro extremo a opo pelo atendimento populao feminina em geral demandaria nova configurao, cujas conseqncias precisariam ser analisadas. Em exerccio realizado por Perptuo (Abreu e Perptuo, 2005), so ilustradas as possibilidades de cobertura do preservativo feminino em dois cenrios extremos. No primeiro o cenrio de focalizao, em que fossem disponibilizados anualmente o equivalente a 10 milhes de unidades do insumo e distribudos 8 preservativos femininos por mulher , seria possvel atender a 44,7% das mulheres de 15 - 49 anos vivendo com HIV/Aids. Esse mesmo montante, e considerando o total de mulheres nessa faixa etria no Brasil em 2004, seria suficiente para fornecer uma cobertura de 0,21%. No segundo cenrio orientado pela ideia de democratizao do acesso, criando condies para que o maior nmero possvel de mulheres conhecesse e experimentasse o insumo , a distribuio de duas unidades para efeito de experimentao, mantendo a mesma quantidade de preservativos, possibilitaria atender a 5 milhes de mulheres, o que equivaleria a 10,1% das mulheres brasileiras em idade frtil em 2004. Do que foi possvel perceber at o momento, em que pese o carter inicial e preliminar desse trabalho, a poltica relativa distribuio do preservativo feminino desenvolvida nos ltimos 10 anos parece ter ficado no meio do caminho, no assumindo nenhuma das posturas de forma clara. Nas simulaes feitas anteriormente, o total de preservativos femininos efetivamente colocados disposio para uso da populao brasileira (16 milhes em 10 anos) no teria sido suficiente para contemplar nenhum dos cenrios, ou ainda para criar um hbito de uso, mesmo entre aqueles
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homens e mulheres que referiram ter gostado muito do preservativo e para quem talvez o insumo fizesse sentido. Com relao s questes de carter operacional, o estudo de Perptuo (2005) aponta outros aspectos que necessitam igualmente de discusso: rede de disponibilizao; capacitao das equipes gestores e executores; logstica do preservativo feminino; sistema de informaes e instrumentos para monitoramento; percepo dos gestores e executores sobre aprimoramento da SDPF. Resumindo, possvel supor que o principal determinante para o panorama apresentado est muito mais relacionado a dificuldades no acesso do que aceitabilidade do insumo, j que na verdade o preservativo feminino no chegou a ser de fato implantado. Os poucos estudos sobre aceitabilidade disponveis para o Brasil evidenciam que o preservativo, apesar de no ser um mtodo de pronta e fcil aceitao, ocupa um espao importante no restrito leque de opes tecnolgicas de preveno das DST/Aids. Existem evidncias de que profissionais do sexo e mulheres vivendo com HIV/Aids so grupos que tm se beneficiado do uso desse insumo. Alm disso, a distribuio do preservativo, quando feita por ONGs e servios de sade comprometidos com a ao educativa, tem demonstrado uma aceitao e adeso do mtodo pela populao feminina em geral. No se dispe, no entanto, de informaes que permitam estimativas confiveis da real aceitabilidade do insumo por esses grupos e menos ainda de sua efetividade. Antes disso, fica difcil responsabilizar a baixa aceitabilidade do preservativo feminino pelas mulheres, pelo panorama descrito aqui. Ao mesmo tempo, interessante lembrar que, em 1986, o condom masculino era considerado o mtodo atual por apenas 4% das mulheres em idade reprodutiva (BENFAM, 1996), tendo passado para 13% em 2006 (Brasil, 2008). Tal mudana no aconteceu por acaso ou no vcuo, mas foi fruto de deciso poltica e de pesados investimentos na preveno. Por ltimo, e para alm da SDPF, uma questo central e de fundo que precisa ser enfrentada refere-se necessria articulao entre as polticas, programas e servios de preveno das DST/Aids e de planejamento reprodutivo. No mnimo porque as evidncias demonstram que a preveno das DST/Aids tende a ser muito menos praticada pelas mulheres que utilizam contracepo irreversvel, ou porque as dimenses de vulnerabilidade que predispem as mulheres s DST/Aids so as mesmas relacionadas a vrios desfechos reprodutivos. Agradecimentos: Este trabalho contou com a colaborao de Regina Figueiredo, pesquisadora cientfica do Instituto de Sade Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e do Ncleo de Estudos para Preveno de AIDS da Universidade de So Paulo, no levantamento da documentao; de Elvira V. Filipe, gerente da unidade de preveno do Programa Estadual de DST/Aids de So Paulo, na reviso dos estudos e pesquisas sobre o preservativo feminino realizadas no Brasil; e de
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Adriana Cristina Fernandes, bibliotecria do NEPO/UNICAMP, no apoio reviso bibliogrfica e normalizao das referncias. Esse documento foi produzido no mbito do Termo de Referncia do UNFPA - CONTRATO DE CONSULTORIA # 042 / 2009.
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Debate Quinta mesa: Preveno do HIV/Aids entre mulheres Gestora Debatedora: Juny Kraiczyk (SVS/D-DST/AIDS)
A debatedora apresentou dados sobre AIDS entre mulheres e sobre o uso de preservativo baseado em algumas pesquisas do MS PCAP (2008), Censo Escolar (2007) do SPE, ambas disponveis no site do Departamento Nacional de DST/Aids e Hepatites virais. Como no h produo nacional de preservativo feminino, estuda-se a reduo de impostos para compra do mesmo e avalia-se a necessidade de traar estratgias para alcanar diferentes segmentos populacionais. Algumas questes foram trazidas reflexo: segundo diversas pesquisas realizadas no pas. No entanto, nos Planos de Necessidade, os coordenadores locais de programas de DST/Aids continuam no demandando uma quantidade expressiva de preservativo feminino; As aes educativas conseguem dialogar com as mulheres de diferentes realidades socioculturais e situao de vulnerabilidade? As mulheres esto sendo ouvidas? necessrio maior envolvimento dos homens? A populao tem bom conhecimento sobre preveno, mas meninas continuam usando menos preservativo que os meninos. Como promover a adeso consistente ao preservativo por esta parcela da populao? No debate com a platia, foi apontado que o Plano Integrado de Enfrentamento da Feminizao da Epidemia de Aids e outras DST (PIEFA), vem perdendo sua dimenso poltica, adquirindo uma feio muito tcnica, sendo necessrio ser retomado na sua vertente poltica de uma ao integrada e intersetorial. Na discusso que se seguiu foi referido o compromisso das mulheres do movimento Cidads Positivas em lutar pela implementao do PIEFA e promover o preservativo feminino em seus espaos de atuao. Foi esclarecido que o preservativo LAmour (fabricao indiana) no havia preenchido todos os critrios exigidos para a licitao do MS, tendo sido, no entanto, adquirido por alguns estados do pas.
H conhecimento sobre o mtodo (85% das mulheres conhecem) e boa aceitao,
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Observou-se que o preservativo feminino tem potencial enorme de uso, mas h necessidade de que esteja disponvel nos servios para populaes especficas. Outra questo compartilhada foi em relao assistncia reproduo assistida (para mulheres com HIV, em casais sorodiscordantes) que querem ter filhos: que resposta tcnica se pode dar?
RUMOS PARA CAIRO +20 Sexta Mesa Ateno s DST
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Ateno s DST em mulheres

Wilza Vieira Villela1 Valdir Monteiro Pinto2 A cada ano ocorrem, entre adultos de 15 a 49 anos, cerca de 340 milhes de novas infeces curveis (sfilis, gonorria, clamdia e tricomonase) transmitidas por relaes sexuais (OMS).
Introduo
As chamadas Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) compreendem um conjunto de infeces distintas que tm em comum o fato de serem transmitidas pelo contato sexual. Cada uma das diferentes entidades clnicas que compe o grupo das DST apresenta sintomatologia, prognstico e curso prprio, requerendo estratgias especficas de preveno, diagnstico e tratamento. Mesmo com o desenvolvimento de novos mtodos diagnsticos e de tratamento, as DST continuam atingindo um grande nmero de pessoas, especialmente as mulheres, pelo fato de que muitas das DST no apresentam sintomas na populao feminina. Alm disso, as mulheres experimentam diferentes constrangimentos para o exerccio da sua sexualidade, o que lhes dificulta incorporar prticas de proteo, e os servios de ateno sade nem sempre esto aptos para lidar com a questo (WHO, 2004). Embora a Organizao Mundial de Sade (OMS) reiteradamente busque estimar a magnitude das DST globalmente, de modo a fornecer aos governos parmetros realistas para o planejamento de suas aes, difcil conhecer, de fato, a prevalncia das DST no mundo e em cada pas, dada a fragilidade e inadequao dos sistemas de vigilncia. No entanto, so relativamente conhecidos alguns dos impactos das DST para a sade sexual e reprodutiva de mulheres e homens e alguns dos impactos scio-econmicos. Menos estudadas tm sido as repercusses das DST a nvel psicolgico, da subjetividade e da sexualidade. Segundo a OMS, as DST e suas complicaes representam uma das dez principais causas de procura a servios de sade em pases em desenvolvimento, respondendo por aproximadamente 17% das perdas econmicas relacionadas ao binmio sade / doena (MAYAUD, 2004). O no tratamento ou tratamento inadequado da sfilis em gestantes responde por 25% da
1 Mdica, docente do Programa de ps-graduao em Promoo de Sade - UNIFRAN e Professora Visitante do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da UNIFESP. 2 Mdico, responsvel pela Unidade de ateno s DST do Departamento de DST/Aids e Hepatites virais/ MS.
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natimortalidade e ainda por 14% dos bitos neonatais. Estima-se que entre as mulheres que tiveram gonorria ou infeco por clamdia no tratadas, de 10% a 40% padecero de doena inflamatria plvica (DIP). Mulheres que tiveram DIP tm uma probabilidade de 06 a 10 vezes maior de ter uma gravidez ectpica, agravo que, em pases no desenvolvidos, contribui com mais de 15% das mortes maternas (WHO, 2007). Existe tambm uma importante sinergia entre as DST e a infeco pelo HIV. Portadores do HIV que tambm so portadores de alguma DST, por exemplo, apresentam um aumento da carga viral nas secrees (Ghys et al., 1997). Alm disso, segundo a UNAIDS, rgo das Naes Unidas responsvel pelo enfrentamento da epidemia do HIV em mbito global, o Herpes Genital (HSV) pode ser considerado o principal co-fator pela maior proporo de novas infeces pelo HIV. (Unaids/WHO, 200). Em que pesem a magnitude e a transcendncia das DST e sua importncia para a sade das mulheres e o exerccio de seus direitos sexuais e reprodutivos, o tema das DST no tem sido incorporado na agenda poltica do movimento feminista e dos movimentos que lutam pela sade das mulheres com o mesmo vigor que outros, como o aborto, a morte materna e a infeco pelo HIV, embora, como apontado anteriormente, haja uma profunda conexo entre estes agravos. Aspectos do manejo poltico e programtico das DST, das suas dimenses simblicas, da organizao dos servios e das prticas em sade podem ser relacionados ao relativo silncio que circunda as DST. Este artigo busca refletir sobre a abordagem das DST em mulheres no Brasil, considerando aspectos programticos e de gesto e tomando a infeco pelo HPV e a sfilis como exemplos paradigmticos dos impasses que ainda cercam o enfrentamento das DST no pas.
1. DST no Brasil: aspectos programticos e de gesto

No Brasil, como na maioria dos pases, as polticas e programas de controle das DST esto inseridos nas polticas e programas de controle da epidemia do HIV/AIDS.3 Vale lembrar, entretanto, que a existncia de um setor do Ministrio da Sade especificamente voltado para o enfrentamento das DST e da epidemia do HIV representa uma importante evoluo histrica, j que anteriormente as DST estavam sob responsabilidade da Diviso Nacional de Dermatologia Sanitria, ao lado do programa de hansenase. A juno programtica das aes de controle das DST com as voltadas para o manejo da epidemia do HIV/AIDS, embora estratgica e mais adequada que o arranjo programtico anterior,
3 No sistema das Naes Unidas, o enfrentamento da epidemia do HIV est sob responsabilidade da UNAIDS, enquanto as DST esto sob a responsabilidade direta da OMS.
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no simples. As diferenas clnicas e histrico-sociais entre as vrias DST, e entre estas e a infeco pelo HIV, fazem com que muitas das aes e estratgias eficazes para a preveno e o tratamento da infeco pelo HIV no sejam efetivas para vrias DST. Os exemplos destas diferenas so vrios. S para citar um deles, tomemos a historicidade da sfilis, uma das DST mais antigas que se conhece e que ao longo dos sculos de existncia, tem passado por perodos de maiores e menores prevalncia, infectividade, morbimortalidade associada e interpretaes scio-culturais (Carrara, 1996). Ao mesmo tempo, o engajamento e a comoo social que a epidemia do HIV tem mobilizado, e ainda os ensinamentos sobre o enfrentamento de uma epidemia a partir de uma intensa parceria entre diferentes setores da sociedade, sociedade civil organizada, gestores, acadmicos e outros, no encontram paralelo com nenhuma outra DST. Em consequncia, o volume de recursos materiais e simblicos disponveis para o enfrentamento da epidemia do HIV significativamente maior do que para as DST, trazendo impacto, inclusive, nos processos de produo de conhecimento. Se, para a maior parte das DST, o conhecimento produzido tende a ser predominantemente clnico, circulando quase que exclusivamente entre profissionais de sade especializados no campo, a produo de conhecimento em torno da epidemia do HIV envolve a participao de profissionais e ativistas, de diferentes reas do conhecimento e de diferentes esferas de ao social. Alm das dessemelhanas scio-histricas e simblicas, a falta de informaes sistemticas e de estudos populacionais que possibilitem estimar as tendncias das diversas DST no pas, dificulta o real dimensionamento do problema. Isto impede a implementao de intervenes especficas e a avaliao de sua efetividade (BRASIL , 2008), contribuindo tambm para a priorizao relativamente menor que o controle das DST tem tido nas agendas pblicas de sade sexual e reprodutiva. Devem tambm ser mencionadas as diferenas em termos de organizao e gesto dos servios que cuidam da preveno, diagnstico e tratamento da infeco pelo HIV e das demais DST. Por exemplo, o tratamento e acompanhamento da infeco pelo HIV so oferecidos em servios especficos, que respondem a coordenaes ou programas locais de DST/HIV/AIDS, enquanto a preveno, diagnstico e tratamento da maioria das DST deve se dar em unidades de ateno bsica sade e responder s coordenaes/gerncias de vigilncia e ateno sade. No caso da infeco pelo HPV, deve haver tambm o cumprimento das orientaes formuladas pelo Instituto Nacional do Cncer. Esta fragmentao da abordagem das DST repercute sobre a qualidade da ateno oferecida s mulheres e traz desafios para gestores, formuladores de polticas pblicas e outros atores sociais envolvidos com a promoo da sade sexual e reprodutiva e a preveno das doenas. A dificuldade de enfrentamento destes desafios pode contribuir para manter elevadas as taxas de prevalncia e de incidncia das diferentes DST no pas.
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2. DST no Brasil: Aspectos clnicos e epidemiolgicos

Diferentes agentes podem ser transmitidos de um parceiro ao outro durante a relao sexual e causar uma infeco. As infeces da decorrentes diferem em magnitude, sintomatologia, gravidade e prognstico. Algumas podem causar sintomas agudos, infeces crnicas e consequncias posteriores, como a infertilidade, a gravidez ectpica, o cncer de colo de tero, de pnis e do nus e bito fetal ou neonatal. Dentre as DST bacterianas mais frequentes esto a sfilis, a gonorria e a clamdia, passveis de tratamento e cura mediante o uso de antibiticos; e as DST virais, como as infeces causadas pelo HPV, hepatite B e herpes genital que requerem uma abordagem teraputica mais complexa, alm da tricomonase, muito frequente e pouco valorizada, que apresenta alta magnitude e facilidade de tratamento e cura. O quadro abaixo apresenta algumas caractersticas das DST mais frequentes no Brasil e no mundo:
DST Caractersticas Mais prevalente em adultos. Em mulheres grvidas est relacionada ocorrncia de aborto espontneo, morte fetal, neonatal e leses neurolgicas no feto; Em adultos, a longo prazo, provoca doena degenerativa do sistema nervoso, dentre outras. Mais prevalente em jovens. Assintomtica em mulheres (70%). Pode provocar Doena Inflamatria Pnica (DIP), gravidez ectpica, aborto e infertilidade em homens e mulheres. Mais frequente em mulheres jovens. Assintomtica em mulheres (70%) e em homens. Pode provocar dor plvica crnica, dispareunia, Doena Inflamatria Pnica (DIP), gravidez ectpica, aborto e infertilidade em homens e mulheres. Preveno, Diagnstico, Seguimento Preveno: condom (parcial). Rastreamento dos casos e tratamento. Diagnstico: Laboratorial (disponvel no SUS). Tratamento: simples e barato com evoluo para cura. Tratamento inclui parceiros. Preveno: condom. Diagnstico em mulheres: exame ginecolgico + cultura (mais fcil quando apresenta sintomas). Tratamento inclui parceiros. Evoluo para cura se tratada adequadamente. Preveno: condom; Diagnstico em mulheres: exame ginecolgico + captura hbrida (disponvel no SUS). Tratamento inclui parceiros. Evoluo para cura se tratada adequadamente.
Sfilis
Infeco pelo Gonococo
Infeco por Clamdia
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Infeco pelo HPV
Mais prevalente em jovens. Muitas vezes assintomtica e possibilidade de remisso espontnea. Possveis impactos sobre o feto e exacerbao de leses condilomatosas em grvidas. Precursor do Cncer do colo do tero, pnis e nus. Muito frequente. Em mulheres grvidas est relacionada ocorrncia de aborto espontneo.
Preveno: condom (no mximo 70%); possvel vacina. Diagnstico: clnico e laboratorial. Tratamento: clnico ou cirrgico. Nem sempre ocorre a cura; pode levar a aumento da morbimortalidade quando evolui para cncer. Preveno: condom no est provada; tratamento supressivo quando necessrio. Diagnstico: clnico e laboratorial. Tratamento clnico, sujeito a recidivas. Preveno: vacinao, condom, no compartilhamento de agulhas, seringas e uso de Equipamento de Proteo Individual (EPI). Diagnstico laboratorial. Tratamento: simples na fase aguda, complexo em estgios crnico. Preveno: condom. Diagnstico: clnico e laboratorial. Tratamento clnico. Tratamento inclui parceiros.
Herpes genital (HSV)
Hepatite B (HBV)
Prevalncia varivel no Brasil e no mundo. Pode ser assintomtica. Pode evoluir para cirrose ou cncer de fgado.
Tricomonase
Muitas vezes assintomtica em homens; raramente assintomtica em mulheres.
Cabe ressaltar que uma importante forma de preveno, no biomdica, para todas as DST o conhecimento sobre os sinais e sintomas delas. Pode-se perceber que o uso de preservativo representa uma estratgia importante, mas no a nica estratgia para a preveno das diversas DST, dado que para algumas a proteo fornecida pelo condom apenas parcial, sendo necessrias aes mais especficas de diagnstico e tratamento para quebrar a cadeia de transmisso. Em especial a sfilis e a infeco pelo HPV, importantes em termos de magnitude e potencialidade de provocar problemas graves a longo prazo, tm no condom uma estratgia de preveno relativamente limitada. Portanto, alm do incentivo ao uso deste mtodo, seriam necessrias aes para disseminar informaes sobre seus sinais, sintomas e possveis consequncias para a sade, bem como desmistificar falsas crenas em relao s mesmas, de modo a garantir a pronta procura ao servio de sade em caso de dvida ou suspeita de infeco. Mas, para que uma disseminao mais ampla de informaes sobre as DST possa de fato ser efetiva, seria essencial que todos os servios de sade estivessem aptos a realizar, com qualidade e eficincia, o aconselhamento, o diagnstico precoce e o tratamento, de modo a quebrar a cadeia de
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transmisso sem causar constrangimentos dentre os acometidos por tais agravos e seus parceiros. Isto implica uma organizao de servios que garanta o atendimento imediato, quanto uma dinmica de dilogo e confiana entre usurios e provedores de sade que possibilite a identificao dos acometidos por uma DST e seus parceiros sem embaraos, receios ou julgamentos. Esta uma realidade ainda distante, especialmente no contexto de expanso da Estratgia Sade da Famlia (ESF) cuja proximidade entre provedores e usurios, por vezes, tem servido para caucionar posies autoritrias e insensveis s questes de gnero que a fomentar um dilogo de carter emancipatrio (SCHRAIBER, 2005). A incorporao do aconselhamento, diagnstico e tratamento como estratgia importante na abordagem das DST tambm exige o amplo acesso de jovens de ambos os sexos e de mulheres e homens de quaisquer idades aos servios de sade para um atendimento integral e de qualidade, que reconhea os sujeitos como sexuados e tenha uma abordagem compreensiva das preferncias e prticas sexuais. O aumento da efetividade dos servios no manejo das DST, embora represente um desafio para gestores e tcnicos, traz a vantagem adicional de no estabelecer as bases da preveno apenas em propostas de mudana de comportamento e em mensagens voltadas para a responsabilizao individual, mas de atribuir ao Estado e aos servios de sade uma maior responsabilidade sobre situaes que de fato lhe competem, como o diagnstico e tratamento adequado dos problemas de sade. Visando minimizar as deficincias dos servios de sade, em especial no que se refere habilidade do profissional para diagnosticar corretamente DST, instituir o tratamento adequado e garantir o retorno aprazado do usurio. Desde o incio dos anos 90 a OMS tem recomendado a adoo da abordagem sindrmica, uma estratgia baseada em sinais e sintomas descritos pelo usurio, que prev diagnstico e tratamento com utilizao de medicamentos, padronizados, visando atingir o(s) agente(s) etiolgico(s), quaisquer sejam este(s) (WHO, 2001). Desde 1993 o Brasil adotou esta estratgia, realizando um enorme esforo para capacitao de servios e profissionais na incorporao desta tecnologia. Entretanto, a utilizao da abordagem sindrmica tem algumas limitaes. A primeira, e talvez a mais importante, a de que depende de sintomatologia, o que exclui a maior parte das mulheres, em quem a maioria das DST pode ser assintomtica; a segunda, essa estratgia pressupe a disponibilidade dos medicamentos padronizados para instituio imediata do tratamento, fato que no constante nos servios de sade; e a terceira, alguns profissionais relutam em realizar a abordagem sindrmica, argumentando que esta uma tecnologia a ser adotada em pases com uma maior escassez de recursos em sade que o Brasil. possvel supor que muitos gestores no consideram necessrio desenvolver uma estratgia especfica para a abordagem das DST, partindo da premissade que os discursos amplamente disseminados de estmulo ao uso do condom e o aumento real que este tem tido nos ltimos anos so suficientes para a preveno das DST.
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possvel supor tambm que muitos gestores consideram que os esforos gerais para melhoria dos servios de ateno bsica sade no mbito do SUS trazem como consequncia a melhoria da sade sexual. Esta parece ser uma viso equivocada, pois a promoo da sade sexual exige mais do que a preveno das DST e do HIV, e, como j visto, a preveno das DST exige mais que o uso do condom. Ademais, o uso do condom ainda no atinge patamares to altos quanto o desejvel e necessrio para ter um impacto significativo na disseminao das DST; a expanso da ateno bsica tambm no necessariamente assegura melhora na qualidade de ateno sade sexual, que exige manejo especfico, em especial na abordagem sexualidade, e cujos problemas afetam especialmente os jovens de ambos os sexos, que usam os servios bsicos de ateno sade em proporo menor do que as mulheres em idade reprodutiva e, indiretamente, a populao masculina, com pouco acesso a servios de ateno bsica e pouca familiaridade com a perspectiva de ir a um servio de sade durante o dia para falar e ouvir sobre questes relacionadas ao exerccio da sua sexualidade. Ou seja, a proteo dada pelo preservativo s mulheres cujos parceiros o usam e o aumento quantitativo e qualitativo das aes voltadas para as mulheres nas unidades de ateno bsica no asseguram que as mulheres estejam adequadamente protegidas das diferentes DST, nem constituem uma poltica efetiva de enfrentamento do problema. Em que pese o aumento percentual do uso do preservativo no pas, a expanso dos servios de ateno bsica sade e as antigas recomendaes do Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM) - posteriormente reforados pela Poltica Nacional de Ateno Sade Integral das Mulheres no sentido da importncia de uma abordagem especfica das DST, os nmeros das DST no Brasil so bem elevados. Estudo de prevalncia de DST em populaes especficas realizado pelo Ministrio da Sade entre 2004/2005 mostra uma prevalncia de 2.6% de sfilis em gestantes e de 33.5% de HPV de alto risco. A mesma pesquisa tambm confirma os dados da literatura mundial em relao maior prevalncia entre adolescentes da infeco pelo gonococo, pela clamdia e pelo HPV; as mulheres tm um risco maior de infeco por clamdia e pelo HPV de alto risco do que os homens (BRASIL, 2008). Outra pesquisa, tambm realizada pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2009) aponta que, dentre os cerca de 78 milhes de indivduos sexualmente ativos no pas, 13.2% j relataram algum sinal ou sintoma de DST na vida, sendo 16.9% homens e 9.5% de mulheres. Os principais sintomas referidos pelos homens foram o corrimento uretral (12%), as feridas e as bolhas no pnis (5.2%). Dentre as mulheres, os principais sintomas referidos foram: feridas na vagina (7%), bolhas (2.2%) e verrugas (1.8%). Quase 9% dos homens sexualmente ativos entre 15 e 24 anos referiram algum antecedente de DST na vida. Entre as mulheres, esse percentual foi de 5.5%. Somente um total de 62% dos homens e 54% das mulheres foi orientado sobre uso de
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preservativo quando tiveram algum problema relacionado DST; a orientao para comunicar aos parceiros foi recebida por 57.9% dos homens e 70.5% das mulheres, o que aponta uma fragilidade dos servios na abordagem de pessoas com DST. Ter iniciado a vida sexual antes dos 15 anos aumentou a chance de ter tido alguma DST em 46.1%, indicando a grande lacuna existente na ateno sade sexual dos jovens. Estes dados j so suficientes para caracterizar as DST como um problema grave e urgente de sade pblica no pas. No entanto, a alta prevalncia das diferentes DST e a falta de uma orientao adequada para o enfrentamento do problema tambm indicam a pequena prioridade que os servios e sistemas de sade do sade sexual, em especial dos jovens, que ainda no contam com uma rede de servios amigveis que funcionem em horrios adequados e possam atender de maneira compreensiva as questes relativas ao exerccio pleno da sua sexualidade (ECOS, 2008).
3. As DST e os direitos sexuais

O item que trata das DST na Plataforma do Cairo inclui a preveno da infeco pelo HIV e faz uma referncia explcita necessidade da abordagem das DST como meio de reduzir complicaes reprodutivas como a infertilidade. No contexto da Conferncia esta abordagem das DST constituiu um grande avano. Os significados que relacionam as DST - especialmente a sfilis e a gonorria, ao desregramento sexual e prtica de sexo com prostitutas, sempre as deixaram apartadas das discusses sobre sade reprodutiva, que se desenvolviam no deslizamento semntico da mulher-me assexuada em contraposio mulher sexuada, no me, transmissora de doenas e de todo os males do mundo. Outras doenas que tambm se transmitem pelo ato sexual, como as infeces pelo HPV, pelo HBV e pelo HSV, no recebem esta carga simblica. Isto talvez seja relacionado ao fato de serem mais recentes e de a transmisso no se dar exclusivamente por via sexual. Embora pequena, a possibilidade de transmisso no sexual do HPV, do HBV e do HSV parece gerar um potente efeito simblico de dessexualizao: a transmisso sexual, que responsvel pelo maior nmero de infeces por quaisquer dos agentes citados, totalmente negada, e se fala destas infeces sem a mesma conotao negativa com que se fala das demais DST e sem a devida nfase ao carter sexual da transmisso. A Plataforma do Cairo refora a importncia da sade sexual, apontando que o seu objetivo o desenvolvimento da vida e das relaes pessoais, e no meramente a ateno s doenas de transmisso sexual. A idia de sade sexual incorpora o exerccio autnomo e seguro da sexualidade, sem culpas, coeres ou riscos sade. A ateno s DST inclui o manejo das doenas - preveno, diagnstico e tratamento, mas tambm a orientao e o aconselhamento quanto ao direito que os sujeitos tm
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de exercer a sua sexualidade como queiram, desde que no causem danos a outros, e as formas de exerc-la dos modos mais seguros possveis. Inclui tambm a garantia de acesso a servios de sade de boa qualidade. Isto compreende aes que ocorrem no mbito dos servios e se relacionam aos processos de trabalho, fluxos e rotinas, competncias e habilidades profissionais, e aes que ocorrem fora dos servios, no mbito das mentalidades, visando reduzir a desinformao, os tabus e os silncios a respeito da sexualidade e de algumas das suas consequncias indesejadas, como as DST. A sade sexual est diretamente relacionada ao direito a usufruir da vida com o maior padro de sade possvel e com segurana. Assim, o direito sade sexual transcende a importncia das DST como problema de sade pblica. A sade sexual componente intrnseco dos direitos sexuais, na medida em que estes buscam assegurar a liberdade de escolha a respeito de como, quando e com quem ter sexo, e que esta escolha possa ser feita e vivenciada sem coeres ou riscos desnecessrios. Entretanto, a sade sexual tambm um componente intrnseco dos direitos reprodutivos, dados os potenciais agravos reprodutivos decorrentes dos agravos sade sexual, especialmente as DST. O item C do captulo 7 da Plataforma do Cairo dedicado s DST. As premissas que respaldam as recomendaes consideram a alta prevalncia das DST no mundo e suas consequncias para a sade e para o bem estar fsico e mental e ainda da carga excepcionalmente injusta das DST sobre as mulheres. Segundo o documento as desvantagens sociais e econmicas das mulheres as fazem especialmente vulnerveis s doenas de transmisso sexual (ONU, 1995). As recomendaes tm como objetivos prevenir, reduzir a incidncia e prover tratamento s DST. Para tanto so propostas as seguintes medidas: Os servios de sade reprodutiva devem estar prontos para oferecer preveno, diagnstico e tratamento para as DST e para as demais infeces do trato genital, se possvel em nvel da ateno primria sade; Informao, educao e aconselhamento para um comportamento sexual responsvel e preveno das DST devem fazer parte de todo servio de sade sexual e reprodutiva; e Meios eficazes de preveno (condons) devem ser amplamente promovidos e distribudos.
Na reviso a Plataforma do Cairo feita em 1999 (Cairo +5), mais uma vez recomendado que os servios e tratamento das doenas sexualmente transmissveis sejam componente integrante dos servios de sade reprodutiva e sexual no nvel primrio de ateno sade (CNPD, 1999). O atendimento a esta recomendao, no entanto, deve considerar que a adoo de uma
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perspectiva crtica das relaes de gnero crucial para a preveno, diagnstico e tratamento das DST, j que so as desigualdades de gnero que colocam as adolescentes e mulheres jovens em maior risco de contrair DST e no obter tratamento oportuno e adequado. Ou seja, exige-se que o profissional de sade seja capaz de realizar um competente e minucioso exame para diagnosticar eventuais DST e identificar as situaes de risco da vida sexual da usuria que contriburam para aquele agravo, deve ser suficientemente sensvel e consciente das desigualdades de gnero para fazer recomendaes plausveis para a autoproteo da usuria. Uma perspectiva utpica deve ser buscada, mesmo que esta esbarre em modelos de ateno cada vez mais impessoais e voltados para a garantia de produtividade (VILELA et al., 2009). As mulheres tendem a ter uma menor possibilidade de escolher quando, como e com quem ter relaes sexuais. Isto aumenta a sua exposio ao sexo desprotegido. No caso das adolescentes e mulheres jovens, desproporcionalmente afetadas pelas DST, a falta de autonomia sexual e capacidade de autoproteo tende a ser ainda maior. O fato de muitas DST serem assintomticas em mulheres e de no ser rotina dos servios a realizao de um minucioso exame ginecolgico, precedido por uma boa anamnese, contribui para que muitas infeces agudas se tornem crnicas, provocando as j citadas complicaes. Do mesmo modo, h escassez de atividades educativas dentro e fora dos servios de sade que propiciem as orientaes necessrias para que as mulheres compreendam seus riscos individuais e as alternativas para a sua reduo. O pressuposto do tratamento do parceiro para que se interrompa a cadeia de transmisso tambm um obstculo para as mulheres. Muitas tm mais de um parceiro, muitos parceiros tm mais de uma parceira, muitas mulheres no conhecem seus parceiros, muitas no se sentem vontade para tocar no assunto com seus parceiros e a maioria no tem qualquer capacidade de controlar a vida sexual dos seus parceiros de modo a evitar que eles se reinfectem e a reinfectem tambm. Dado que este pressuposto , at o momento, intransponvel, do ponto de vista clnico, a alternativa para torn-la mais factvel seria uma maior aproximao dos servios de sade da populao masculina e uma maior habilidade no manejo das desigualdades de gnero. Mesmo quando as mulheres conseguem conversar com o parceiro sobre a necessidade do tratamento, nem sempre fcil o acesso deles ao servio de sade para aconselhamento, exame e eventual tratamento. Nem sempre os fluxos e rotinas do servio permitem que o atendimento destes homens seja feito com o carter de urgncia que a situao exige; nem sempre os homens se sentem vontade para ir ao posto de sade, espao marcadamente de mulheres; nem sempre eles podem ou querem faltar ou chegar atrasados aos seus trabalhos, quando esto trabalhando. De fato, as restries nos horrios de funcionamento da maior parte dos servios pblicos de ateno bsica em sade tornam-se um obstculo adicional para que muitos homens, e tambm muitas mulheres, possam acessar estes servios com a frequncia e regularidade necessrias.
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Obstculo tambm a exigncia de um perodo de abstinncia sexual para o tratamento de vrias DST. Isto traz problemas para mulheres que comercializam o seu sexo e para as que no podem falar com o parceiro a respeito do tema, e ainda para aquelas que o parceiro no aceita esta restrio. Em quaisquer destes casos, se no forem adequadamente aconselhadas, as mulheres no conseguiro encontrar solues para superar as dificuldades financeiras ou emocionais que a abstinncia sexual pode lhes causar. Alm destes requisitos organizacionais e tecnolgicos dos servios de sade, o cumprimento das diretrizes da Plataforma do Cairo relativas s DST implica numa perspectiva tica e no moralista da sexualidade humana. Uma perspectiva isenta da atribuio de valores de certo ou errado a alguma prtica ou comportamento sexual, permeada pelo respeito s escolhas do outro, e que reconhece a injusta desigualdade entre homens e mulheres na esfera sexual. Trata-se, portanto, de dotar os servios de ateno bsica de capacidade logstica, gerencial e tcnica para intervir num tema que tradicionalmente no faz parte do seu rol de atividades. No Brasil, historicamente, a ateno bsica em sade esteve voltada fundamentalmente para a ateno sade materno-infantil. Com o atual envelhecimento da populao, passou-se a ofertar atividades de controle da presso arterial e da glicemia para a populao de sessenta anos e mais, que passa a ser vista como assexuada. Nenhuma abordagem de sade sexual a inclui, em que pesem as possibilidades de exerccio da sexualidade por pessoas mais velhas trazidas pelos medicamentos para distrbios de ereo e pela infinidade de cremes e gis lubrificantes e protetores da mucosa vaginal, disponveis hoje no mercado. As DST tradicionalmente foram atendidas nos ambulatrios especializados em doenas venreas. Pela escassez destes servios, sua m fama - lugar de gente que no presta - e o constrangimento de algumas pessoas em frequent-los, as farmcias passaram a ser o lcus principal de atendimento de DST em homens. Na farmcia o tratamento feito de acordo com a sugesto do balconista, de alguma droga boa, para o sintoma descrito. A farmcia fornece atendimento a qualquer horrio, sem filas, com total sigilo, discrio e anonimato, tornando-o, portanto, mais acessvel e amigvel para uma parte importante da populao que necessita de atendimento. As mulheres utilizam menos as farmcias. Em geral so tratadas por ginecologista no caso da ocorrncia de sintomas ou de achados sugestivos no ato de consultas de rotina, nem sempre havendo a explicitao, por parte do mdico, de que o sintoma decorre de uma infeco transmitida por via sexual e que tanto a mulher quanto seu(s) parceiro(s) devem tomar medidas necessrias para interromper a cadeia de transmisso. Os sinais e sintomas de DST acabam sendo tratados como uma inflamaozinha, coisa de mulher, reforando alguns esteretipos negativos em relao sexualidade das mulheres e excluindo os homens de uma ao de cuidado em relao sade sexual. Abordar uma pessoa com uma DST, sem julgamentos ou culpabilizao, priorizando uma atitude educativa frente
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ao exerccio da sexualidade, para que esta possa ser vivida de acordo com o gosto de cada um, mas com segurana, e investindo na adeso ao servio e ao tratamento proposto ainda um desafio para os servios de ateno sade, responsveis pelo manejo das DST no mbito do SUS. As diretrizes de PAISM e da PNAISM referem-se necessidade da adoo de uma perspectiva de integralidade na ateno sade das mulheres, entendida esta como garantia de acesso a todos os nveis de ateno e tambm como uma abordagem do sujeito mulher como um ser social, inserido numa histria e numa teia de relaes desiguais. Isto implica a abordagem da sua sexualidade dimenso subjetiva e relacional, para o qual o vocabulrio biomdico , sem dvida, limitado, e no reconhecimento de que o exerccio da sexualidade relacional. No entanto, os servios de ateno bsica em sade continuam trabalhando de modo fragmentado e priorizando a sade reprodutiva realizao do pr-natal e assistncia contracepo, sem incorporar a sexualidade como uma dimenso importante da vida que determina, inclusive, as escolhas reprodutivas. Finalmente, necessrio lembrar que adotar as diretrizes do Cairo em relao s DST exige tambm rotinas e fluxos de servios que permitam o desenvolvimento de aes educativas como um componente formal do processo de trabalho. Esta diretriz colide com a perspectiva de expanso de cobertura e com as orientaes de carter prescritivo-sanitrio que vm sendo realizadas no mbito da Estratgia de Sade da Famlia. A expanso da cobertura realizada pela ESF nem sempre tem significado qualidade de ateno, em especial no que se refere a repercusses das relaes desiguais de gnero sobre a sade. Uma abordagem dialgica e no crtica que facilitasse uma aproximao com a usuria em torno de temas sensveis exige uma equipe capacitada para tal e superviso contnua, o que no frequente entre as equipes da ESF.
4. Duas situaes exemplares: O controle do cncer do colo uterino e da sfilis no Brasil

4.1. O controle do cncer do colo uterino no Brasil O cncer do colo do tero uma doena decorrente da infeco por alguns tipos de HPV. Diagnosticado a tempo, tratvel e curvel. Sendo uma doena de evoluo longa, existe um longo perodo em que o diagnstico pode ser realizado e institudo tratamento. O diagnstico feito por meio do exame de Papanicolaou. Dado o longo tempo de evoluo da leso precursora pelo HPV at se transformar em cncer, enfatizado que as mulheres de mais de 35 anos tenham um acompanhamento mais rigoroso. Em pases desenvolvidos, as taxas de mortalidade pelo cncer de colo uterino so consideravelmente mais baixas que nos pases em desenvolvimento. De acordo com estimativas do Instituto Nacional do Cncer (INCA), entre 2000 e 2008, o nmero
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de casos novos de cncer de colo uterino passou de 17.251 para 18.680, respectivamente. Em 2000, foram registrados 3.995 bitos por esta causa; em 2004, 4.393 bitos e em 2007, 4.671 bitos, sugerindo a ocorrncia de um aumento contnuo e sistemtico do nmero de bitos pelo cncer de colo uterino, doena que hoje considerada perfeitamente evitvel (www.datasus.gov.br, acesso em 2009). As aes de controle do cncer do colo uterino pela rede pblica de ateno sade j estavam contempladas no texto do PAISM, em 1984, que tambm j chamava a ateno para a necessidade da abordagem das DST integrada s demais aes de ateno sade das mulheres. A proposta do PAISM pressupunha a coleta de material para o exame Papanicolaou como procedimento de rotina da consulta ginecolgica (LAGO, 2004). Apesar desta recomendao, o nmero anual de citologias registradas no SUS crescia timidamente, as taxas anuais de bito por esta causa se mantinham elevadas. Pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Opinio e Estatstica (IBOPE), em parceria com o INCA, em 1994, identificou que aproximadamente 36% das mulheres brasileiras na faixa etria de 35 a 49 anos nunca haviam realizado o exame de Papanicolaou. Frente a isto, em 1996, o Ministrio da Sade desenvolveu um projeto piloto de busca ativa de mulheres entre 35-49 anos que nunca haviam realizado o exame de Papanicolaou, ou que haviam realizado o ltimo h mais de cinco anos. Em 2002, a mesma estratgia foi mais uma vez posta em prtica. As duas iniciativas, mais o esforo de incorporar a coleta de Papanicolaou na rotina da consulta, contriburam para que a cobertura de realizao de Papanicolaou aumentasse de 53.1 a 68,9%, nos anos 80; de 73.4 a 92.9% em 2002 e 2003, respectivamente. Esta iniciativa tambm contribui para melhorar a qualidade das lminas, outro problema que havia sido identificado em 1998, quando do primeiro esforo para ampliar a realizao de exames de Papanicolaou no Brasil. Esta tendncia de aumento de coletas e manuteno da qualidade das lminas tem se mantido, como se pode observar no quadro abaixo: Nmero de coletas e de lminas satisfatrias no pas no ms de julho no perodo de 2006 a 2008.
Coletas/ ano Total Adequadas 2006 858.145 846.455 (98.6%) 2007 966.543 954.299 (98.7%) 2008 943.684 933.346 (98.9%)
Fonte: Cassuci, 2009. A incluso do nmero de coletas para o exame Papanicolaou como um dos indicadores da Ateno Bsica sem dvida dever ter contribudo para estes resultados. No entanto, e mesmo
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considerando a lentido da evoluo do cncer do colo uterino, um paradoxo que continue ocorrendo um aumento no nmero de casos novos e de bitos por esta causa. Algumas razes podem ser elencadas na tentativa de entendimento deste problema: uma primeira a realizao oportunstica do exame, que no capta as mulheres sob maior risco. A coleta de exames feita quando a mulher vai unidade de sade por qualquer razo, no havendo busca ativa das mulheres sob maior risco, ou a observncia periodicidade recomendada, nacional e internacionalmente, de um intervalo de trs anos aps dois exames negativos consecutivos. A coleta oportunstica capta mulheres mais jovens, que tm um risco menor e que parte do nmero de coletas se refere a exames realizados em intervalos menores que o preconizado. A realizao desnecessria de exames por uma mesma mulher em curtos intervalos de tempo produz uma discrepncia entre o nmero de exames realizados e de mulheres efetivamente atingidas pelas aes preventivas, criando a iluso de uma cobertura que, na realidade, tende a ser menor que a estimada apenas a partir da contagem de exames realizados. Alm disso, o sistema de registro, no qual se baseiam as estimativas de cobertura e as pactuaes entre os municpios e destes com os gestores estadual e federal contabiliza o nmero de exames e no de mulheres examinadas, contribuindo para a ocultao das distores da assistncia e para a uma sistemtica superestimao da cobertura. Existem tambm falhas na oferta de informao especfica s mulheres de que o cncer de colo decorrente de uma DST, da relao do exame de Papanicolaou com o cncer de colo e com a vida sexual da mulher ou do seu parceiro. Estudos realizados em Belo Horizonte, Recife (SOS CORPO, 2002) e Manaus8, por exemplo, mostram que as mulheres dizem que realizaram o preventivo, sem saber exatamente do que se tratava. O termo preventivo acaba por se referir a qualquer procedimento realizado pelo mdico durante a consulta, sem a vinculao entre uma eventual alterao no resultado e uma DST, que exigiria uma abordagem semelhante das demais DST: discusso sobre os padres de exerccio da sexualidade, abordagem do parceiro, uso de preservativos. Vale tambm assinalar a crena, compartilhada pelas mulheres, mas tambm por alguns profissionais de sade, de que o exame de Papanicolaou serve para diagnosticar DST em geral e que um exame de Papanicolaou negativo sinnimo de sade sexual. Este um exame bem especfico para detectar alteraes celulares compatveis com leses precursoras do cncer de colo. Ter realizado o exame de Papanicolaou e ter tido um resultado negativo para cncer, no significa que a mulher no necessite de um exame ginecolgico cuidadoso, precedido por uma boa anamnese que, inclusive aprofunde as questes relativas sexualidade e prticas sexuais, visando conhecer os riscos para outras DST e demais problemas de sade sexual. Especial ateno deve ser dada infeco pela clamdia, muito frequente e assintomtica, que pode ter repercusses importantes na esfera sexual.
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4.2. O controle da Sfilis A sfilis uma das DST mais antigas de que se tem notcia. Os meios de diagnstico so simples e acessveis, desde o final da segunda guerra j se dispe de meios para tratamento e cura. A sfilis no um agravo de notificao compulsria no Brasil, o que dificulta a estimativa de novos casos ao ano. Segundo estimativas da OMS, ocorrem 937.000 casos novos de sfilis por ano no Brasil. A ocorrncia da sfilis durante a gestao pode acarretar abortamento, prematuridade, bito fetal ou sequelas na criana como surdez, problemas neurolgicos ou m formao ssea. Assim, recomendada a triagem para sfilis em todas as gestantes e desde 2005 a sfilis em gestantes passou a ser notificada. Em 2008, foram registrados 6.651 casos de sfilis em gestantes, nmero bem abaixo do que se estima ser o nmero real. O estudo sentinela parturiente, realizado em 2004 pelo Ministrio da Sade com uma amostra representativa de aproximadamente 20.000 parturientes de 15 a 49 anos de idade, encontrou um coeficiente de prevalncia de 1.6% para sfilis, que significa a ocorrncia estimada de cerca de 50 mil parturientes com sfilis e de 12 mil nascidos vivos com sfilis congnita por ano. No entanto, no mesmo ano, 2004, foram notificados apenas 5.201 casos de sfilis congnita, nmeros prximos dos 5.321 notificados no ano anterior e um pouco menor que os 5.506 notificados em 2008. A falta de controle da sfilis nas gestantes representa um paradoxo, dada a longa tradio que existe no pas de concentrar as aes de ateno bsica sade nas atividades de sade reprodutiva e a alta cobertura da ateno pr-natal. O diagnstico de sfilis na gestao fcil e barato, e o tratamento tambm. Assim, pode-se assumir que a triagem sorolgica da sfilis na gestao e seu tratamento adequado so indicadores sensveis da qualidade da ateno pr-natal. A persistncia de casos de sfilis congnita no pas, portanto, faz supor que o grande e exitoso investimento que tem sido feito nos ltimos anos para ampliar a cobertura da assistncia pr-natal no parece ter revertido na qualidade desta ateno. Estudo realizado em todas as maternidades do SUS em Salvador, em 2006, por exemplo, mostra que 87% das mulheres foram assistidas em unidade de atendimento gratuito durante o perodo pr-natal; 36% no tiveram suas mamas examinadas; e 34.6% no foram submetidas a exame dos genitais. Pouco mais da metade iniciou o acompanhamento pr-natal ainda no primeiro trimestre e 1/3 realizou mais de seis consultas de pr-natal. No entanto, a maioria no conseguiu realizar os testes de rastreamento da infeco pelo HIV e sfilis at 14 semanas e somente 11.2% fizeram mais de um VDRL (exame para diagnstico da sfilis) (LIMA, COSTA e DOURADO, 2008). Outros estudos tambm parecem apontar na direo de um aumento no volume de atendimento pr-natal custa da qualidade da ateno. Segundo o Boletim Epidemiolgico Aids e DST, do Ministrio da Sade, dentre os casos notificados em 2004, 78.2% das mes realizaram pr-
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natal e, destas, 56.4% tiveram o diagnstico de sfilis durante a gravidez. No entanto, apenas 13.7% dos seus parceiros foram tratados (GRUMACH et al., 2007). Em 2006, a reaplicao do mesmo estudo sentinela mostrou que 11.7% das gestantes no haviam realizado nenhum teste de sfilis durante o pr-natal e apenas 16.9% haviam realizado os dois testes preconizados (MINISTRIO DA SADE, 2007). Segundo Matida (2009), cada criana infectada por transmisso vertical pode representar uma falha na identificao da gestante infectada ou na aplicao das medidas profilticas para diminuir a transmisso. As razes para estas falhas devem ser buscadas na falta de percepo dos formuladores de polticas, gerentes de programas, prestadores de servios, tcnicos e usurios sobre o problema da sfilis materna e congnita e suas possveis consequncias, na formao dos profissionais e nas suas dificuldades tcnicas para o adequado manejo dos casos, incluindo a a abordagem e tratamento dos parceiros. Contribuem ainda para a persistncia da sfilis congnita o estigma e discriminao relacionados s doenas de transmisso sexual e tambm dificuldade do desenvolvimento de aes intersetoriais, j que uma adequada abordagem da sfilis implica um esforo conjunto das reas tcnicas de doenas sexualmente transmissveis, da ateno bsica, da sade da mulher, sade da criana e da sociedade civil. Entretanto, um equvoco pensar no desafio que a sfilis representa para a sade sexual apenas sob o prisma da sfilis congnita. Embora este seja um agravo de suma importncia, a sfilis congnita s ocorre porque existem mulheres e homens portadores de sfilis que no tm encontrado meios suficientemente adequados e eficientes para a preveno e controle deste agravo.
Consideraes finais
A partir da anlise sobre o controle da infeco pelo HPV e da sfilis possvel perceber que no apenas o HIV, mas as demais DST constituem um desafio para a garantia da sade sexual das mulheres. Ao mesmo tempo tambm possvel perceber que as tecnologias desenvolvidas para o controle da epidemia do HIV so importantes, mas no suficientes para o controle das demais DST. A reiterao para o uso do preservativo em todas as relaes sexuais um discurso frgil, do ponto de vista da proteo das mulheres. O preservativo masculino de uso e controle do homem e o preservativo feminino tambm depende da anuncia masculina. No contexto de desigualdade em que a maioria das mulheres estabelece seus encontros sexuais, o uso do preservativo sempre ser uma estratgia de eficcia limitada para a preveno das DST em mulheres. Mesmo o uso consistente do preservativo no suficiente para prevenir a transmisso de alguns agentes, como o HPV, o herpes genital e outros. Assim, o papel dos servios de sade para a quebra da cadeia de transmisso das DST torna-se crucial.
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Para que esta tarefa possa ser plenamente cumprida, entretanto, essencial a superao de alguns desafios. O primeiro, talvez seja o rompimento com os tabus e preconceitos relativos sexualidade, admitindo-se que o sexo uma prtica universal e multifacetada, que a atividade sexual pode trazer agravos sade e que cabe ao setor sade incorporar a sua responsabilidade na garantia de que os sujeitos possam desfrutar de uma vida sexual de forma saudvel sem riscos desnecessrios. No menos importante avanar na perspectiva do desenvolvimento de aes inter e intrassetoriais. As prticas que ocorrem nos servios de sade devem incorporar uma dimenso educativa com respeito sexualidade, a partir do reconhecimento das pautas desiguais que orientam as relaes entre homens e mulheres e do direito que cada um tem de exercer a sexualidade como lhe for desejvel. Isto exige a compatibilizao dos discursos dos diferentes agentes sociais com os profissionais de sade, mas tambm exige que os servios desenvolvam fluxos e rotinas adequados para uma melhor escuta do sujeito sexuado e se utilizem de todas as tecnologias hoje disponveis no SUS para as aes de aconselhamento, diagnstico e tratamento das DST, visando quebra da cadeia de transmisso. A maneira relativamente desordenada e insuficiente pela qual tem se dado a expanso da ateno primria no pas tambm uma questo a ser enfrentada. Existe de fato uma limitao da ESF em incorporar as dimenses de gnero no seu processo de trabalho. At porque os agentes de sade so membros da comunidade, inseridos nas mesmas tramas e ideologias de gnero que configuram o microcosmo onde atuam. Ao mesmo tempo, a ESF no tem conseguido romper com um modelo de ateno sade calcado na medicalizao conceito que considera a sade como o oposto da doena e centraliza o trabalho em sade na consulta mdica e em atitudes prescritivas por parte de todos os membros da equipe; este modelo d pouco espao para que as mulheres falem das suas vivncias em relao sexualidade e permite que doenas assintomticas, como vrias das DST, no sejam priorizadas como objeto das suas prticas. Os tabus e preconceitos que envolvem a sexualidade dificultam um manejo mais objetivo das DST pelos servios de ateno primria. A objetividade, neste caso, entendida como o reconhecimento da dimenso complexa, relacional e singular da sexualidade humana e da obrigao do profissional de sade em lidar com esta complexidade de modo sensvel, explicitando o carter sexual da transmisso dos agentes e realizando os procedimentos necessrios para a quebra da cadeia de transmisso. H que se considerar tambm as diversas dimenses do trabalho em sade, que extrapolam a dimenso estritamente tcnica e biologicista para incorporar as dimenses sociais, humanas e relacionais, interferindo sinrgica e simultaneamente em cada etapa do processo de trabalho. Nos dois exemplos apresentados, ficou evidente que as dificuldades dos servios de ateno primria em abordar as DST tm origem nos tabus e preconceitos relativos ao sexo e s DST, e se perpetuam em
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funo de processos de trabalho que cada vez menos possibilitam uma ao dialgica e interativa com a usuria. Estes processos de baixa intensidade relacional acabam por possibilitar a ocorrncia de falhas ou omisses que comprometem a eficcia tcnica do trabalho. E, no possvel garantir a sade sexual das mulheres se as aes a elas direcionadas nos servios bsicos de sade no obedecerem a critrios tcnicos de qualidade. Por ltimo deve-se chamar a ateno para a agenda dos movimentos sociais, em especial do movimento feminista, que, embora propondo uma luta pela sade que incorpore o direito felicidade e ao bem-estar, acaba continuamente se voltando para temas mais imediatamente relacionados com a preservao da vida, como o caso do bito materno e da mortalidade pelo HIV/AIDS. Sem desconsiderar a importncia destas lutas, e mesmo sem minimizar os potenciais agravos sade decorrentes das variadas DST, persiste a idia de que uma agenda que lutasse pelo direito sade sexual e que pudesse incorporar a ateno s DST como um elemento importante desta agenda poderia, talvez, contribuir para tirar as DST deste lugar de prima pobre que tem ocupado, inicialmente ao lado da hansenase, atualmente ao lado da infeco pelo HIV. Este o nosso convite.
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MUSA/ CEDEPLAR. Aspectos quantitativos e qualitativos acerca do acesso contracepo e ao diagnstico e tratamento do cncer de colo uterino: uma anlise do municpio de Belo Horizonte. CCR, IV Seminrio de avaliao de Polticas Pblicas e suas repercusses no campo da sade e dos direitos sexuais e reprodutivos. So Paulo, 2006 (mimeo). ONU. Report of the International Conference on Population and Development. New York, 1995, p. 42. SCHRAIBER LB. Equidade de gnero e sade: o cotidiano das prticas no Programa Sade da Famlia do Recife. In: Wilza Villela; Simone Monteiro. (Org.). Gnero e sade: Programa Sade da famlia em questo. Rio de Janeiro - RJ: ABRASCO e UNFPA, 2005, v. 1, p. 39-61. SOS Corpo- Instituto Feminista para a Democracia. Cncer do colo uterino: ainda um problema de sade pblica. SOS Corpo, Recife, 2002. VILELA, W. V.; CARDOSO, Eliane; CUGINOTTI, Alosio; RAMOS, Lus Roberto; RIBEIRO, S. A.; HAYANA E. T.; BRITO, F. C. Desafios da Ateno Bsica em Sade: A Experincia de Vila Mariana, So Paulo, Brasil. In: Cadernos de Sade Pblica (ENSP. Impresso) V. 25, p. 1316-1324, 2009. www.datasus.gov.br, acesso em 27/11/2009 UNAIDS/WHO. Consultation on STD interventions for preventing HIV: what is the evidence? In: UNAIDS/WHO. ISBN 92-9173-137-4. Geneve, 2000. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Strategy for Intervention and Control of Sexually Transmitted Infections. 2006-2015. Geneve, 61 p. 2007. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines for the Management of Sexually Transmitted Diseases. Geneva, 2001. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Reproductive health strategy to accelerate progress towards the attainment of international development goals and targets. WHO/Departament of Reproductive Health and Research, 04.B, Geneve, 2004.
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Debate Sexta mesa: Ateno s DST: conquistas e desafios Gestor Debatedor: Valdir Pinto Depto DST/AIDS, MS
A apresentao contemplou uma srie de iniciativas do MS voltadas ateno s DST: Estudo Sentinela Parturiente; Plano para reduo da transmisso vertical da Sfilis/HIV; Projeto SenGono; Pesquisa de Sfilis entre Conscritos das Foras Armadas; Pesquisa sobre comportamentos, atitudes e prticas; campanhas e publicaes recentes. O debatedor comentou algumas dificuldades que circundam o tema das DST: em geral as mulheres no morrem de DST, mas podem morrer de algum desdobramento ocorrido em consequncia de uma DST mal tratada. Como a populao no se reconhece em risco, no sabe identificar os sintomas das DST, muitos, principalmente homens, se automedicam, tratando as infeces de forma inadequada, tudo isso pode tornar mais lento o processo de diagnstico e tratamento. Alm disso, as pessoas tm dificuldade ou no sabem que precisam relatar as infeces a suas parcerias sexuais para que o tratamento tenha sucesso completo. Por outro lado, os profissionais de sade tambm enfrentam certos constrangimentos para tratar o tema, pois muitos tambm tm tabus e preconceitos em relao prpria sexualidade. No debate com a platia, foi apontada a importncia de se retomar o debate sobre as DST, que de fato ficou escondido atrs das urgncias postas pela epidemia do HIV. Questionou-se a pertinncia da vacina contra o HPV, sendo esclarecido pela mesa que os estudos feitos para avaliar a relao custo x efetividade da vacina para a rede pblica de servios de sade no recomendaram sua introduo at o momento. H um grupo de trabalho no MS que continua avaliando essa possibilidade. Foi tambm relevada a necessidade de se nomear especificamente todas as DST, evitandose o uso do termo genrico DST, para no se correr o risco de se tratar como se fossem uma nica coisa problemas que so distintos e especficos, o que dificulta a percepo das diversas doenas transmitidas por via sexual e as aes para a sua preveno e cuidado.
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A Plataforma do Cairo representou uma mudana de paradigma em relao ao controle da procriao: de poltica de Estado a direito de cidadania, consolidando a idia de Direitos Reprodutivos e Direitos Sexuais. No Brasil, a dcada anterior da realizao da Conferncia do Cairo j se caracterizara pela criao de condies polticas e institucionais propcias ao exerccio de direitos dos cidados, relacionadas ao processo de democratizao do pas. No mbito poltico-institucional, destaca-se a Constituio Federal de 1988, que trouxe impressa a perspectiva dos direitos. Tambm o movimento feminista, articulado a outros movimentos sociais, j vinha intervindo nas polticas pblicas, sendo um parceiro importante na elaborao do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher, (PAISM) e na implantao das Delegacias da Mulher. Aps 15 anos, o governo e sociedade civil aqui representados reconhecem grandes avanos e desafios na implementao das polticas voltadas para a garantia dos direitos reprodutivos e dos direitos sexuais das mulheres e homens brasileiros: na visibilidade das aes e construo do conhecimento; na formulao de instrumentos de gesto; e na participao dos movimentos sociais organizados na definio de prioridades e implementao das aes. Houve avanos no legislativo, com a criao de vrios conselhos de defesa de direitos; com a sano do novo cdigo civil, em 2002; a Lei do Planejamento Familiar; e a Lei Maria da Penha, alm dos instrumentos infra-legais (normas tcnicas e outros). Quanto aos avanos nas polticas pblicas, destacam-se: 1. A incorporao da perspectiva dos direitos nas polticas, com a SPM tensionando no interior do governo polticas desenhadas na tica do direito e sob a perspectiva de gnero; 2. A renovao do Conselho Nacional dos Direitos da Mulher (CNDM), com ampliao e participao majoritria da sociedade civil, assumindo um carter deliberativo e a eleio democrtica de entidades representantes; 3. O aumento da escolarizao das mulheres;
RUMOS PARA CAIRO +20 Sntese das Recomendaes
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4. O enfrentamento da violncia de gnero; 5. A ampliao do acesso contracepo, com desconcentrao no mix contraceptivo, reduo da esterilizao, aumento do preservativo e diminuio do nmero de mulheres que no usam mtodos; 6. Pequenos avanos em relao ao aborto: implantao de servios de aborto legal e normas tcnicas de ateno humanizada ao aborto inseguro; 7. Alguns avanos em relao educao sexual de jovens, que precisam ser consolidados com maiores investimento na capacitao dos professores; 8. A elaborao de uma proposta efetiva para o enfrentamento da epidemia do HIV/AIDS entre as mulheres, mesmo que com dificuldades para o desenvolvimento de aes inter e intrasetoriais e de controle das demais DST. A partir dos avanos reconhecidos e das lacunas identificadas, os participantes da oficina de trabalho fazem as seguintes recomendaes: 1. Problematizao do binmio populao e desenvolvimento, atualizando o debate nas conjunturas nacional e internacional na perspectiva do Cairo +20; para tanto necessria a reativao imediata da CNPD; 2. Acompanhamento pela CNPD da reviso do programa de ao das Naes Unidas para o Brasil; 3. Elaborao de novas estratgias para ampliar a representao poltica das mulheres, como a punio aos partidos que no cumpram a lei das cotas, mudana do sistema eleitoral, aes de advocacy no parlamento e capacitao poltica de potenciais candidatas; 4. Construo de estratgias especficas para que o aumento da escolarizao feminina possa se refletir em conquistas no mundo do trabalho e nas responsabilidades na esfera da reproduo, com instrumentos como o Anteprojeto de Lei Igualdade no Trabalho e Comisso Permanente de Gnero e Uso do Tempo (SPM, IBGE e IPEA);
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5. Necessidade de reviso da Lei do Planejamento Familiar, retirando a autorizao do cnjuge para a realizao de laqueadura, o limite de 42 dias para a realizao do procedimento, com possibilidade de realizao de ligadura tubria no ps-parto vaginal. No texto revisto da lei deve haver uma meno explcita contracepo de emergncia como um dos mtodos includos no rol de ofertas dos servios de sade. Em relao ao Planejamento familiar considerou-se tambm: a. A necessidade de discutir a relao das vrias instncias federal, estadual e municipal - na oferta e distribuio dos insumos. Deve-se evitar a diversidade de critrios na oferta de mtodos, inclusive para Ligadura Tubria e contracepo de emergncia, cuja disponibilizao ainda se encontra na dependncia da aplicao de normas locais, muitas vezes permeadas por questes religiosas e ideolgicas; b. urgncia no avano da agenda no que se refere ao aborto: a legislao restritiva no reduz sua ocorrncia, mas reitera as desigualdades sociais; a discriminao e os maus tratos nos servios de sade com as mulheres que abortam ferem direitos fundamentais; as dificuldades de acesso e restrio do uso do misoprostol aumentam a chance de problemas de sade decorrentes do abortamento induzido. Assim, essencial o reconhecimento do aborto como grave problema de sade pblica e a ampliao do debate sobre o aborto medicamentoso; c. A importncia de repolitizar a assistncia gestao e ao parto, no sentido de superar nfase no concepto e incluir a dimenso da sade, bem-estar e direitos das mulheres integridade corporal, direito acompanhante no parto e consulta de ps-parto. 6. preciso aprofundar a compreenso sobre o papel dos diferentes segmentos, Estado e sociedade, na avaliao das polticas. urgente e necessrio estimular pesquisas que embasem a formulao de polticas, mas que tambm permitam o monitoramento e avaliao de impacto (ainda muito incipientes no pas). Apesar da importncia das bases de dados nacionais, fundamental o estmulo a pesquisas independentes, metodologicamente slidas e com financiamento pblico, cujos resultados sejam divulgados amplamente no meio acadmico, entre gestores e profissionais e para a sociedade civil; 7. Necessidade de retomar a discusso sobre os impasses da descentralizao das polticas e o papel das diferentes instncias federal, estadual e municipal na implementao das polticas para as mulheres;
176 RUMOS PARA CAIRO +20 Sntese das Recomendaes
8. preciso investir em instrumentos de gesto que consigam romper as barreiras setoriais para perpassarem transversalmente as polticas e criar mecanismos de proteo social e de canalizao de demandas da sociedade civil, tais como ouvidorias, no sentido de contribuir para o aprimoramento dos servios na perspectiva de garantia de direitos. a. Divulgao macia das normas tcnicas Ateno Humanizada ao Abortamento (2005)1 e Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes (2005)2 e da localizao dos hospitais que contam com o atendimento ao aborto legal, para os profissionais de sade e a populao. Foi tambm sugerida a incluso da violncia sexual na Lei Maria da Penha, de modo a mais uma vez reiterar que isto um crime e que as mulheres que sofrem este tipo de violncia devem ter garantida a sua sade fsica e mental. 9. fundamental que haja uma integrao maior entre MEC, MS, SPM e Secretaria Geral para reviso dos currculos escolares e para formao dos profissionais para que contemplem abordagem de gnero em seus contedos de forma no restrita, dado que a educao sexual um dos temas da plataforma do Cairo no qual menos se avanou; 10. Que o Plano Integrado de Enfrentamento da Feminizao da Epidemia de Aids e outras DST seja objeto de reunio especfica, incluindo a discusso e anlise da experincia brasileira com o preservativo feminino, visando o redirecionamento da posio poltica do MS em relao a este insumo; 11. Do mesmo modo preciso aumentar articulao entre as reas tcnicas de DST/AIDS e de sade da mulher e da criana, do adolescente, do homem e da pessoa portadora de deficincia, visando a construo de aes integradas de sade sexual e sade reprodutiva para os diversos segmentos populacionais; e 12. Que a perspectiva de gnero seja um eixo transversal na gesto pblica, a partir da garantia de um eixo voltado para a equidade de gnero nos programas de sade e desenvolvimento.
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http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/atencao_humanizada.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/norma_prevencao_atualizada.pdf
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ANEXO 1
Oficina de Trabalho: Compromissos do Governo Brasileiro com a Plataforma da Conferncia Internacional Sobre Populao e Desenvolvimento: Rumos para Cairo +20 Promoo, organizao e coordenao: Secretaria de Polticas para Mulheres da Presidncia da Repblica (SPM/PR) Apoio: Fundo de Populao das Naes Unidas - UNFPA Data: 10 e 11 de dezembro 2009 Local: Hotel Lake Side - Braslia Participao: Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva - ABRASCO - GT Gnero e Sade Consultoria: Wilza Villela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP Comisso de Relatoria Elaine Reis Brando Instituto de Estudos em Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro - IESC/ UFRJ, Centro Latino-Americano em Sexualidade e Direitos Humanos CLAM, Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro - IMS/UERJ, ABRASCO - GT Gnero e Sade Wilza Villela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP Luana Pinheiro Secretaria de Polticas para as Mulheres/PR
Ementa A Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (Cairo, 1994) marca, pela primeira vez na histria, um posicionamento da Organizao das Naes Unidas em favor de direitos sexuais e reprodutivos. A declarao de compromisso que surge desta conferncia - a Plataforma do Cairo - estabelece diretrizes que os governos deveriam assumir visando promover a equidade de gnero, condio essencial para o desenvolvimento sustentvel dos povos e naes. Para tanto, a Plataforma do Cairo define metas a serem atingidas at 2014 por meio de polticas pblicas e atividades programticas.
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Enquanto signatrio da Plataforma do Cairo, o governo brasileiro se tornou responsvel por desenvolver aes voltadas para a garantia dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos das mulheres e dos homens. A proximidade do trmino da vigncia da Plataforma do Cairo torna necessria a anlise do que foi realizado e das lacunas ainda existentes, visando propor aes que permitam o cumprimento exitoso dos compromissos assumidos. Com objetivo de contribuir com este processo, a Secretaria de Polticas para Mulheres da Presidncia da Repblica - SPM/PR realizar nos dias 10 e 11 de dezembro prximo uma oficina de trabalho com pesquisadores, gestores e lideranas da sociedade civil, na qual sero examinadas as realizaes do governo brasileiro, relativas aos compromissos com os direitos sexuais e direitos reprodutivos contidos na Plataforma do Cairo. Dinmica do trabalho Foram definidos cinco temas-chave para anlise: acesso contracepo segura; acesso ao aborto legal e ateno humanizada ao aborto inseguro; preveno do HIV/Aids entre mulheres; ateno s DST em mulheres; educao sexual para jovens. Cada um destes temas ser abordado por um especialista, que far um balano das aes governamentais de 1994 at os dias atuais, e um gestor responsvel pela rea correlata ao tema, que far o mesmo balano na perspectiva da gesto. As apresentaes tero a durao de trinta minutos, seguidas por um debate com os demais participantes. Este debate dever ter um carter eminentemente propositivo, visando a elaborao de estratgias para a superao das dificuldades identificadas. A discusso dos temas ser precedida por uma anlise dos processos tramitados e em tramitao no Senado Federal e das atividades da Comisso Nacional de Populao e Desenvolvimento - CNPD, rgo criado no contexto da Conferncia do Cairo para identificar questes de segmentos populacionais especficos. Estas anlises visam delinear o cenrio das aes governamentais voltadas para os direitos sexuais e reprodutivos, facilitando a elaborao de recomendaes especficas para a CNPD e para atividades de incidncia poltica junto ao legislativo. As sugestes e propostas decorrentes dos debates sero sistematizadas num documento final de compromisso dos participantes com o desenvolvimento de aes essenciais para o cumprimento das metas da Plataforma do Cairo at 2010.
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PROGRAMAO
Dia 10/12 9h00 Abertura e boas vindas Nilca Freire Ministra da Secretaria de Polticas para as Mulheres da Presidncia da Repblica SPM/PR Mrcia Bassit Ministra da Sade (interina) Tlia Negro Secretria Executiva da Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Alice Portugal Deputada Federal 9h30 Conferncia de abertura A Plataforma de Cairo e as iniciativas na Amrica Latina e Caribe para a sua realizao no contexto de Cairo +15 Tais de Freitas Santos, Representante Auxiliar e Coordenadora de Programas do Fundo de Populao das Naes Unidas UNFPA Brasil. 10h30 - Primeira Mesa: Balano das Aes e Perspectivas para o Futuro Coordenao: Ministra Nilca Freire Avanos legislativos em relao Cairo Alcinda Godoy, Assessora de Sade do Senado Balano das iniciativas da CNPD e propostas para o futuro Eduardo Rios Neto, CNPD 11h30 - Debate 12h30 Almoo 14h00 Segunda mesa: Acesso contracepo segura Coordenao: Elizabeth Saar Subsecretaria de Articulao Institucional (SPM/PR) Apresentao: Andr Junqueira Caetano, pesquisador do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional de Minas Gerais/UFMG Gestora Debatedora: Elisabeth Wartchow, Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade 15h00 - Debate 15h30 Terceira mesa: Acesso ao Aborto Legal Coordenao: Lena Peres, rea Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio da Sade Apresentao: Gilberta Soares, Cunh Coletivo Feminista, pesquisadora do Ncleo de Estudos Interdisciplinares sobre a Mulher/UFBA Gestora Debatedora: Aparecida Gonalves, Subsecretria de Enfrentamento Violncia contra as Mulheres SPM/PR
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RUMOS PARA CAIRO +20 Anexo 1
16h30 - Debate 17h00 Sntese do dia Estela Aquino Coordenadora do Ncleo de Estudos Mulher e Sade, Programa de Estudos em Gnero e Sade da Universidade Federal da Bahia MUSA/UFBA, representante da ABRASCO no Conselho Nacional dos Direitos da Mulher (CNDM) Dia 11/12 9h00 Quarta Mesa: Educao Integral em Sexualidade dos Jovens Coordenao: ngela Donini, UNFPA Apresentao: Cristiane Cabral, pesquisadora e coordenadora do Centro Latino Americano de Sexualidade e Direitos Humanos, CLAM/ UERJ Gestora Debatedora Rosila Maria Roldi Wille, Coordenadora Geral de Direitos Humanos da Secretaria de Educao Continuada, Alfabetizao e Diversidade SECAD/MEC 10h00 - Debate 10h30 Quinta mesa: Preveno do HIV/Aids entre mulheres Coordenao: Ktia Guimares, Diretora da Subsecretaria de Enfrentamento Violncia contra as Mulheres/SPM/PR Apresentao: Regina Maria Barbosa, Coordenadora do Ncleo de Estudos de Populao da Universidade Estadual de Campinas NEPO/UNICAMP, Pesquisadora do Centro de Referncia e Treinamento CRT/ Aids de So Paulo e participante do GT Gnero e Sade da ABRASCO Gestora Debatedora: Juny Kraiczyk, Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais do Ministrio da Sade 11h30 - Debate 12h00 - Almoo 13h30 Sexta mesa: Ateno s DST Coordenao: Dr. Pedro Chequer, Coordenador da UNAIDS Brasil Apresentao: Wilza Villela, Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva, UNIFESP Gestor Debatedor - Valdir Pinto, Dept. DST/Aids/HV, Ministrio da Sade 14h30 - Debate 15h00 Recomendaes e Encaminhamentos Coordenao: Sonia Malheiros Miguel, Subsecretria de Articulao Institucional/SPM 16h00 Encerramento
181 RUMOS PARA CAIRO +20 Anexo 1
ANEXO 2 Glossrio
ABIA Associao Brasileira Interdisciplinar de Aids ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria RUMOS CIPD Conferncia Internacional Sobre Populao e Desenvolvimento PARA CNPD Comisso Nacional de Populao e Desenvolvimento CAIRO DAB/MS Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade +20 ESF Estratgia Sade da Famlia Anexo 2 PAISM Programa de Ateno Integral Sade da Mulher PCAP Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas da Populao Brasileira PEC Proposta de Emenda Constituio PF Planejamento Familiar PFL Partido da Frente Liberal PIB Produto Interno Bruto PIEFA Plano Integrado de Enfrentamento da Feminizao da Aids e outras DST PNAD Pesquisa Nacional de Amostra de Domiclios PNDS Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade PNSMIPF Pesquisa Nacional de Sade, Mortalidade Infantil e Planejamento Familiar PNUD Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento PSF Programa de Sade da Famlia SECAD Secretaria de Educao Continuada, Alfabetizao e Diversidade. SPE Projeto Sade e Preveno nas Escolas SUS Sistema nico de Sade Unaids Programa Conjunto das Naes Unidas sbre HIV/AIDS
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RUMOS
Realizao
PARA CAIRO +20 Sntese das Recomendaes
Apoio
ABRASCO
ASSOCIAO BRASILEIRA DE P S - G R A D U A O E M S A D E C O L E T I VA
183
183

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COMPROMISSOS DO GOVERNO BRASILEIRO COM A PLATAFORMA DA CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE POPULAO E DESENVOLVIMENTO1

RUMOS PARA CAIRO +20 Apresentao

RUMOS PARA CAIRO +20 Apresentao

Nota das organizadoras

RUMOS PARA CAIRO +20 Nota das organizadoras

Sntese das saudaes das integrantes da Mesa de Abertura

RUMOS PARA CAIRO +20 Conferncia de Abertura

Representante Auxiliar e Coordenadora de Programas do Fundo de Populao das Naes Unidas

RUMOS PARA CAIRO +20 Conferncia de Abertura

RUMOS PARA CAIRO +20 Conferncia de Abertura

RUMOS PARA CAIRO +20 Conferncia de Abertura

RUMOS PARA CAIRO +20 Conferncia de Abertura

RUMOS PARA CAIRO +20 Conferncia de Abertura

Legislativo e o Programa de Ao da CIPD

O legislativo e o Programa de Ao da CIPD

de gnero, da violncia contra a mulher e do estigma relacionado ao HIV/Aids;

Marco Legal Vigente

Fim da Violncia contra as Mulheres.

1. Igualdade e equidade entre os sexos e atribuio de poder s mulheres

Propostas em curso na esfera legislativa

eliminao das restries prestao de servios extraordinrios pela mulher (Lei n

2. Eliminao de toda forma de violncia contra a mulher

3. Sade sexual e reprodutiva e direito sade

Direito da gestante presena de acompanhante: durante o trabalho de parto, parto e ps-

Balano e Propostas Rumo ao Cairo +20: A Perspectiva da CNPD

As polticas sociais no Brasil no contexto da Constituio de 1988 e da CIPD do Cairo em 1994

As metas do milnio no contexto das polticas sociais

Desafio em populao e desenvolvimento

Um novo paradigma para populao e desenvolvimento

O papel do dividendo demogrfico no futuro

A centralidade de gnero para o desenvolvimento

A demanda por um regime de gnero

guisa de concluso: o papel da CNPD

Acesso contracepo segura

RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso contracepo segura

RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso contracepo segura

RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso contracepo segura

Pr-1997: As Tendncias da Contracepo no Brasil

RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso contracepo segura

RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso contracepo segura

Ps-1997: Acesso a Servios Planejamento Familiar e Laqueadura Tubria no SUS

RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso contracepo segura

RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso contracepo segura

Contracepo no Brasil: PNDS 1996 e 2006

Centro Oeste Total

RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso contracepo segura

RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso contracepo segura

RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso

Fonte: PNDS 2006. *O peso de expanso foi normalizado.

RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso contracepo segura

Fonte: PNDS 2006.

RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso contracepo segura

RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso contracepo segura

Fonte para os dados de AIH: http://w3.datasus.gov.br/datasus.

RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso contracepo segura

RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso contracepo segura

RUMOS PARA CAIRO +20 Segunda Mesa Acesso contracepo segura

Acesso ao aborto legal e ao abortamento inseguro: a barreira dos valores

TRUMOS PARA CAIRO +20 Terceira Mesa Acesso ao aborto legal

RUMOS PARA CAIRO +20 Terceira Mesa Acesso ao aborto legal

TRUMOS PARA CAIRO +20 Terceira Mesa Acesso ao aborto legal

Assistncia ao Aborto Legal: Um cotidiano de desafios

RUMOS PARA CAIRO +20 Terceira Mesa Acesso ao aborto legal

TRUMOS PARA CAIRO +20 Terceira Mesa Acesso ao aborto legal