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O abaixo assinado (nome, qualificação, endereço e n.º do CPF), na condição de requerido, nos
autos de ....... pelo XXXXXXXXXXXXado Especial Cível da Comarca de ....... (Proc. n.º.....), pelo
presente e como lhe faculta o parágrafo 8.º do art. 9.º da Lei n.º 9.099, de 26-09-95, pelo presente nomeia
o Sr. (a) (nome qualificação, endereço e número do documento de identificação), a quem confere amplos
poderes para representá-lo na audiência de conciliação do mencionado processo, inclusive para transigir,
firmando acordos e compromissos em seu nome.
Por ser verdade firma o presente, para que essa seja apresentada em Juízo.
(local e data)