Anexo 3.

– Formulário de solicitação do SAD

Dados do (a) paciente

Nome:

Idade: CNS:

Cuidador responsável: Parentesco:

Endereço: Nº

Bairro: Complemento:

Telefone: Celular:

Unidade de Referência:

Dados do(a) profissional solicitante

Nome:

Registro profissional:

Unidade:

Telefone:

Dados clínicos
Diagnóstico: CID:
 Condições avaliadas

Acamado Adaptação ao uso de órtese/prótese

Domiciliado Reabilitação domiciliar

Úlceras/feridas (grau III ou IV) Cuidados paliativos oncológicos

Acompanhamento nutricional Cuidados paliativos não oncológicos

Uso de sonda nasogástrica - SNG Oxigenoterapia domiciliar

Uso de sonda nasoenteral - SNE Uso de traqueostomia

Uso de aspirador de vias aéreas para

Uso de gastrostomia higiene brônquica

Uso de colostomia Suporte ventilatório não invasivo – CPAP

Uso de cistostomia Suporte ventilatório não invasivo – BiPAP

Uso de sonda vesical de demora - SVD Diálise peritonial

Acompanhamento pré-operatório Paracentese

Acompanhamento pós-operatório Medicação parenteral

Outros (especificar)

Assinatura e carimbo do profissional:___________________________________________

IMPORTANTE: esta ficha pode ser preenchida, escaneada e enviada ao e-mail do SAD- Melhor Em
Casa: melhoremcasa.itac@gmail.com, ou ser entregue diretamente na sede do programa,
situada na secretaria municipal de saúde, localizada na Av. Conselheiro Ruy Barbosa, 1270,
Itacoatiara - AM, 69100-000.