17/07/2022 12:19 The Telehealth Ten: Um Guia para um Exame Físico Virtual Assistido pelo Paciente - PMC

Am J Med. 2021 janeiro; 134(1): 48–51. PMCID: PMC7368154

Publicado online em 18 de julho de 2020. doi: 10.1016/j.amjmed.2020.06.015 PMID: 32687813

The Telehealth Ten: Um guia para um exame físico virtual assistido pelo paciente
Catherine P. Benziger , MD, MPH, a, ⁎ Mark D. Huffman , MD, MPH, b Ranya N. Sweis , MD, MS, b e Neil J. Stone ,
MD b

“O único problema com a comunicação é a suposição de que ela ocorreu.”

George Bernard Shaw

Ouvir as histó rias dos pacientes é uma habilidade clínica essencial. Quando combinado com
cuidado e experiê ncia clínica, os pacientes relatam confiança em mé dicos com fortes habilida‐
des de comunicaçã o. 1 Dada a pandemia da doença por coronavírus 2019 (COVID-19) e a ne‐
cessidade de manter pacientes vulneráveis ​(e mé dicos) em casa e longe das unidades de saú de
para diminuir o risco de transmissã o do vírus, houve um rá pido aumento no uso de teles‐
saú de, visitas. 2 Uma nova dependê ncia da telessaú de exige que muitos mé dicos desenvolvam
habilidades para obter informaçõ es objetivas desses tipos de consultas. 3Embora a obtençã o
de uma histó ria completa e a adjudicaçã o de listas de medicamentos e alergias sejam ativida‐
des fundamentais das visitas virtuais, informaçõ es adicionais de um exame físico de telessaú de
podem ser ú teis. Um exame físico direcionado confirma pistas sugeridas pela histó ria ou for‐
nece dados que podem direcionar testes clínicos ou tratamentos específicos. Nossa experiê n‐
cia é que os pacientes respondem positivamente a essas manobras. Assim, a realizaçã o de um
exame físico de telessaú de pode ser considerada um elemento essencial no contexto das políti‐
cas de pagamento pó s-pandemia para consultas de telessaú de.

Mé dicos astutos iniciam o exame físico assim que o paciente entra na sala, pois isso fornece
pistas imediatas sobre as características do paciente. Observar a marcha do paciente e o nível
de esforço para entrar na sala e sentar na mesa de exame pode ser ú til para avaliar seu de‐
sempenho funcional. Como os mé dicos podem obter essa e outras informaçõ es semelhantes
em uma consulta de telessaú de?

O uso de visitas virtuais exige que os mé dicos pensem de forma proativa sobre quais informa‐
çõ es desejam obter do exame que pode ser realizado remotamente. Embora o vídeo possa for‐
necer pistas visuais que també m podem ser obtidas em um exame presencial, é possível obter
informaçõ es clínicas valiosas adicionais por meio de vá rias manobras assistidas pelo paciente.
Assim, um clínico treinado pode facilitar propositalmente o exame clínico focalizado, pergun‐
tando diretamente ao paciente, ao seu cuidador, ou a ambos, um conjunto de perguntas. Essa
avaliaçã o pode ser aprimorada usando dispositivos digitais, como wearables para frequê ncia
cardíaca e eletrocardiograma, e dispositivos de monitoramento domiciliar (balança, manguito

https://www-ncbi-nlm-nih.ez8.periodicos.capes.gov.br/pmc/articles/PMC7368154/ 1/7
17/07/2022 12:19 The Telehealth Ten: Um Guia para um Exame Físico Virtual Assistido pelo Paciente - PMC

de pressã o arterial e oxímetro de pulso), que estã o potencialmente disponíveis para os pacien‐
tes. Propomos o “Telessaú de Dez,Figura ). Esta nã o é uma lista abrangente, mas focada princi‐
palmente em pacientes com doenças crô nicas com ê nfase no manejo de doenças
cardiovasculares.

Figura

Lista de verificação de dez etapas para um exame físico assistido pelo paciente.

Dez passos para um exame físico virtual assistido pelo paciente

Etapa 1: sinais vitais

Recomendamos que os pacientes usem um manguito digital validado de pressã o arterial (PA)
no braço para medir sua PA e frequê ncia cardíaca e uma balança eletrô nica para medir o peso
corporal diá rio. No dia da visita de telessaú de, os pacientes devem ser solicitados a se pesar
pela manhã . Aconselhamos os pacientes a tomar uma PA basal precisa. 4Os pacientes devem
sentar-se em silê ncio por 5 minutos com o manguito ajustado adequadamente ao tamanho do
braço, sem olhar para telas, falar ou escrever. Eles devem medir a PA e a frequê ncia cardíaca
duas vezes, ficar em pé e, depois de 1 minuto, medir a PA e a frequê ncia cardíaca em pé . En‐
quanto alguns pacientes omitem a anotaçã o da frequê ncia cardíaca, é essencial determinar se
uma diminuiçã o postural significativa da PA está associada ou nã o a um aumento compensató ‐
rio da frequê ncia cardíaca, o que pode ser um indício precoce de causas autonô micas de hipo‐
tensã o ortostá tica. 5 , 6 As verificaçõ es de temperatura e as leituras do oxímetro de pulso sã o
https://www-ncbi-nlm-nih.ez8.periodicos.capes.gov.br/pmc/articles/PMC7368154/ 2/7
17/07/2022 12:19 The Telehealth Ten: Um Guia para um Exame Físico Virtual Assistido pelo Paciente - PMC

especialmente ú teis na identificaçã o de pacientes nos quais há suspeita de COVID-19. O paci‐

ente pode ser guiado por essas medidas por um assistente mé dico ou enfermeiro antes da vi‐
sita virtual.

Etapa 2: Pele

Instrua os pacientes a realizar uma autoavaliaçã o e identificar quaisquer novos hematomas,

erupçõ es cutâ neas, laceraçõ es, placas de psoríase (observe cotovelos, joelhos especialmente)
ou inchaço. Pergunte se há á reas onde eles se coçaram repetidamente como indício de derma‐
tite. Peça aos pacientes que olhem para o rosto, pescoço, braços, incluindo cotovelos, peito,
abdô men e pernas.

Pista de vídeo Peça ao paciente que lhe mostre o que encontrou. Se houver uma pessoa de
confiança com eles, peça para mostrar as costas.

Passo 3: Cabeça, Olhos, Orelhas, Nariz e Garganta

Pergunte sobre a audiçã o para ter certeza de que o paciente ouve você ! Eles estã o usando
seus aparelhos auditivos? Pergunte se a visã o ou o olfato é aceitável ou mudou, incluindo
anosmia, que pode ser causada pelo COVID-19.

Pista de vídeo Faça com que os pacientes fechem os olhos e procurem por xantelasma. Depois
que os pacientes abrirem os olhos, peça-lhes que olhem para cima e vejam se há um arco cor‐
neano proeminente, uma pista muitas vezes esquecida de hipercolesterolemia familiar em uma
pessoa mais jovem com menos de 45 anos. À medida que os pacientes olham para cima, você
pode ver rapidamente se suas pupilas sã o simé tricas e se estã o contraídas ou dilatadas. Avalie
a esclera e avalie se há icterícia. Observe també m qualquer ptose.

Etapa 4: pescoço

Instrua os pacientes a olhar por cima do ombro direito e, em seguida, olhe por cima do ombro
esquerdo. Eles endossam alguma dor ou limitaçã o com o movimento? Peça ao paciente para
engolir e veja se há alguma dor ao engolir, o que pode ser um indício de bó cio. Pergunte se
eles notam uma pulsaçã o no pescoço?

Pista de vídeo Enquanto sentado, peça ao paciente que vire a cabeça para a esquerda e ob‐
serve as veias do pescoço enquanto estiver sentado. A distensã o das veias do pescoço acima
da clavícula enquanto sentado é um indício de sobrecarga de volume. Se o paciente estiver
sentado pró ximo a uma janela, a iluminaçã o natural pode facilitar a observaçã o das veias do
pescoço do paciente.

Pé rola Clínica: Faça os pacientes inspirarem para observar se as veias do pescoço colapsam. Se
eles incham consistentemente com a inspiraçã o, entã o você diagnosticou o sinal de Kussmaul,
uma pista para pericardite constritiva e outros diagnó sticos do coraçã o direito. 7 Procure on‐
das gigantes “a” de estenose tricú spide 8 ou a presença de uma sensaçã o regular de batimento
rá pido que aumenta a probabilidade de um tipo específico de taquicardia, por exemplo, taqui‐
cardia por reentrada nodal atrioventricular. 9

https://www-ncbi-nlm-nih.ez8.periodicos.capes.gov.br/pmc/articles/PMC7368154/ 3/7
17/07/2022 12:19 The Telehealth Ten: Um Guia para um Exame Físico Virtual Assistido pelo Paciente - PMC

Passo 5: Pulmõ es

Peça aos pacientes que inspirem e expirem profundamente pela boca aberta. Ouvir tosse ou
chiado. Peça aos pacientes que inspirem profundamente novamente e prendam a respiraçã o
enquanto você conta até 10 e ouça novamente.

Pista de vídeo Observe a taquipneia e o uso de mú sculos acessó rios como sinais de respiraçã o
prejudicada.

Passo 6: Coração

Pergunte se o paciente ou cuidador pode medir o pulso no pulso. Peça-lhes que contem as ba‐
tidas que sentem. Pergunte se há saltos ou pausas ou se o pulso é de natureza irregular, o que
pode ser um indício de fibrilaçã o atrial, flutter atrial com bloqueio variável ou ectopia atrial ou
ventricular. Se o manguito de PA tiver o indicador visual de pulso, pergunte se eles notaram ir‐
regularidade no ritmo.

Pista de vídeo Pergunte se os pacientes podem mostrar a saída de um Apple Watch (frequê ncia
cardíaca e eletrocardiograma) ou tecnologia de smartphone semelhante, incluindo AliveCor da
Kardia. 10 , 11 Isso pode ser exibido no monitor durante a consulta ou carregado pelo paci‐
ente em seu prontuá rio antes da consulta.

Passo 7: Abdô men

Pergunte aos pacientes se o abdome é macio, indolor e de tamanho normal. Se sensível ou dis‐
tendido, e especialmente se a tosse causar sensibilidade, pode ser necessá ria uma visita clínica
pessoal. Pergunte se há cicatrizes abdominais e, em caso afirmativo, de onde eram.

Passo 8: Extremidades

Pergunte se as mã os ou os pé s dos pacientes estã o mais frios do que o normal, ou apenas as

pontas dos dedos das mã os e dos pé s. Se estiver frio distalmente, faça perguntas sobre sensi‐
bilidade ao frio e mudanças de cor para diagnosticar o fenô meno de Raynaud. Faça com que
os pacientes sintam a parte inferior das pernas e tornozelos e usem o polegar para notar qual‐
quer edema depressível. Peça aos pacientes que coloquem as mã os em volta das panturrilhas
e digam se uma panturrilha está mais inchada que a outra. Para aqueles com colesterol alto,
faça-os sentir o tendã o de Aquiles e veja se ele parece irregular ou maior que o polegar, o que
pode ser uma pista para um xantoma do tendã o de Aquiles observado na hipercolesterolemia
familiar.

Pista de vídeo Confirme a impressã o de inchaço na parte inferior da perna, especialmente se

uma perna estiver mais inchada.

Peça-lhes que mostrem a parte inferior das pernas perto da janela para que você possa ver
mais claramente.

https://www-ncbi-nlm-nih.ez8.periodicos.capes.gov.br/pmc/articles/PMC7368154/ 4/7
17/07/2022 12:19 The Telehealth Ten: Um Guia para um Exame Físico Virtual Assistido pelo Paciente - PMC

Você pode direcionar onde os pacientes afundam o polegar na pele para determinar a corro‐
sã o. Se eles tiverem uma fita mé trica, podem medir as panturrilhas a uma distâ ncia fixa do
tornozelo.

Passo 9: Neuroló gico

Peça aos pacientes que estiquem os braços com os cotovelos retos, abram os dedos e girem as
mã os para cima como se estivessem pegando chuva. Pergunte aos pacientes se eles notaram
um tremor (ou se tremor ao usar utensílios para comer) ou se um braço está mais fraco que o
outro. Em caso afirmativo, pergunte se problemas no ombro fazem com que eles mantenham
um braço mais baixo que o outro quando estendem os braços. Peça aos pacientes para se le‐
vantarem de uma posiçã o sentada com os braços cruzados sobre o peito para detectar fra‐
queza proximal. Pergunte se estiver tonto ao se levantar. Nesse caso, você vai querer medir a
pressã o arterial e os batimentos cardíacos sentado e em pé . Peça-lhes que caminhem até a
porta e voltem. Pergunte se sua marcha é firme e se eles usam bengala ou andador à s vezes.

Pista de vídeo Observe o desvio do pronador, indicativo de fraqueza unilateral mais sutil. Ob‐
serve os pacientes se levantarem de uma cadeira com os braços cruzados para obter uma
pista da gravidade da fraqueza muscular proximal. Esse achado do exame fornece uma pista
ú til para um distú rbio muscular subjacente ou, em alguns casos, fraqueza muscular associada
a estatinas que deve levar ao teste da creatina quinase sé rica.

Passo 10: Determinantes Sociais da Saú de

Pergunte sobre questõ es relacionadas a mudanças na dieta, atividade física, sono, estresse e
apoio social. Pergunte se eles tê m inseguranças relacionadas a alimentos, medicamentos e su‐
primentos, se tê m moradia e transporte adequados e se se sentem seguros em casa.

Pista de vídeo Observe os arredores dos pacientes e as interaçõ es com os cuidadores. Avalie
seu humor e expressõ es faciais durante a visita.

Direção futura

Questõ es importantes a serem estudadas incluem: 1) adaptar as visitas de telessaú de a dife‐

rentes populaçõ es, incluindo idosos, indivíduos com deficiê ncia cognitiva ou indivíduos com
baixa alfabetizaçã o em tecnologia da saú de; 2) taxas de viabilidade, aceitabilidade e fidelidade
dos exames virtuais assistidos pelo paciente; 3) integraçã o de exames virtuais com inté rpretes;
4) atendimento das necessidades psicossociais dos pacientes; e 5) ganhar e manter a confi‐
ança por meio de uma interface virtual.

Cada vez mais, pacientes e mé dicos usarã o serviços de telessaú de durante a pandemia de CO‐
VID-19 e provavelmente nos pró ximos anos. A adaptaçã o a esta nova realidade leva tempo
para ambas as partes. Os mé dicos provavelmente entendem as compensaçõ es envolvidas na
disponibilidade de consultas de telessaú de na ausê ncia de um exame presencial, incluindo a
decisã o de quando uma consulta clínica presencial nã o pode ser adiada devido a um problema
mé dico urgente. No entanto, durante a atual pandemia, quando é fundamental restringir as vi‐
sitas hospitalares e clínicas para reduzir a propagaçã o viral, as visitas de telessaú de represen‐

https://www-ncbi-nlm-nih.ez8.periodicos.capes.gov.br/pmc/articles/PMC7368154/ 5/7
17/07/2022 12:19 The Telehealth Ten: Um Guia para um Exame Físico Virtual Assistido pelo Paciente - PMC

tam a melhor opçã o para equilibrar a segurança individual e a saú de pú blica e a eficá cia clínica
para atendimento ambulatorial. De fato, ouvir o paciente e reunir uma histó ria cuidadosa para
guiar as pistas coletadas de um estudo limitado, mas potencialmente ú til,

Notas de rodapé

Financiamento: Nenhum.

Conflito de Interesses: MDH relata subsídios da American Heart Association, Verily e AstraZeneca, e honorários
pessoais da American Medical Association, fora do trabalho submetido. Todos os outros autores não têm nada a
divulgar.

Autoria: Todos os autores participaram do trabalho e revisaram e concordam com o conteúdo do artigo.

Referências

1. Pedra NJ. Confiança clínica e os três C's: cuidar, comunicar e competência. Am J Med. 2006; 119 (1):1–2. [ PubMed ] [
Google Acadêmico ]

2. Hollander JE, Carr BG. Praticamente perfeito? Telemedicina para Covid-19. N Engl J Med. 2020; 382 (18): 1679-1681. [
PubMed ] [ Google Acadêmico ]

3. Tuckson RV, Edmunds M, Hodgkins ML. Telessaú de. N Engl J Med. 2017; 377 (16): 1585-1592. [ PubMed ] [ Google
Acadêmico ]

4. McManus RJ, Mant J, Haque MS. Efeito do automonitoramento e da autotitulação de medicamentos na pressão
arterial sistó lica em pacientes hipertensos com alto risco de doença cardiovascular: o ensaio clínico randomizado
TASMIN-SR. JAMA. 2014; 312 (8): 799-808. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]

5. Sheppard JP, Tucker KL, Davison WJ. Automonitoramento da pressão arterial em pacientes com multimorbidade
relacionada à hipertensão: revisão sistemática e meta-análise de dados de pacientes individuais. Am J Hypertens. 2020;
33 (3):243–251. [ PMC free article ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]

6. McManus RJ, Mant J, Franssen M. Eficácia da pressão arterial automonitorada, com ou sem telemonitoramento, para
titulação de medicação anti-hipertensiva (TASMINH4): um estudo controlado randomizado não mascarado. Lanceta.
2018; 391 (10124):949-959. [ PMC free article ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]

7. Mansoor AM, Karlapudi SP. Imagens em medicina clínica. Sinal de Kussmaul. N Engl J Med. 2015; 372 (2):e3. [
PubMed ] [ Google Acadêmico ]

8. Burgess TE, Mansoor AM. Giant a waves. BMJ Case Rep. 2017;2017 [Google Scholar]

9. Thavendiranathan P, Bagai A, Khoo C, Dorian P, Choudhry NK. Does this patient with palpitations have a cardiac
arrhythmia? JAMA. 2009;302(19):2135‐2143. [PubMed] [Google Scholar]

10. Seshadri DR, Bittel B, Browsky D. Accuracy of Apple Watch for detection of atrial fibrillation. Circulation.
2020;141(8):702–703. [PubMed] [Google Scholar]

11. William AD, Kanbour M, Callahan T. Avaliando a precisão de um algoritmo automatizado de detecção de fibrilação
atrial usando tecnologia de smartphone: O Estudo iREAD. Ritmo do coração. 2018; 15 (10):1561-1565. [ PubMed ] [
Google Acadêmico ]

https://www-ncbi-nlm-nih.ez8.periodicos.capes.gov.br/pmc/articles/PMC7368154/ 6/7
17/07/2022 12:19 The Telehealth Ten: Um Guia para um Exame Físico Virtual Assistido pelo Paciente - PMC

https://www-ncbi-nlm-nih.ez8.periodicos.capes.gov.br/pmc/articles/PMC7368154/ 7/7