CAPTULO 155

Suporte Avanado de Vida em Pediatria: Insuficincia Respiratria e Choque

Carlos Alberto da Silva Junior, TSA/SC
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Introduo A parada cardaca (PC) em crianas e adolescentes freqentemente ocorre como evento final, muitas vezes previsvel, secundrio a diversos fatores, principalmente de origem respiratria. Causas relacionadas Anestesia De acrdo com o registro no Pediatric Perioperative Cardiac Arrest-POCA,formado em 1994 para investigar as causas e sequelas relacionadas PC perioperatrias em crianas, por pesquisadores da Escola de Medicina da Univesidade Washington, que analisaram este eventos em dois perodos:1994-1997 e 1998-2003. Houve uma queda de PC nas crianas abaixo de 6 anos e uma elevao nas maiores (6-18 anos).A gravidade das leses no diferiram muito,durante os dois perodos e cerca de um quarto destas PC resultaram em morte. A taxa de mortes pelas PC, resultantes do uso de medicaes foi significativamente menor de 1998-2003(20%) do que em 1994-1997(32%),atriburam que esta diferena,foi devida ao declnio do uso de halotano em favor do sevoflurano. Foram tambm analisados 525 queixas judiciais sigilosas(closed claims)nas ultimas trs dcadas.O nmero de queixas relacionadas com problemas respiratrios caram dos anos 1970(57%) para os 1990-2000(25%) p<0,001 enquanto as queixas resultantes de morte ou dano cerebral que nos anos 1970, foram78%, cairam para 61% em 1990-2000 (p=0,03).
* TSA-SBA / Prof. Titular de Anestesiologia da UFSC Clin. Res. Fellow BCs Children Universidade da Columbia Britanica-Vancouver-BC, Canada Anestesiologista do Hospital Infantil Joana de Gusmo Florianopolis SC Co-responsavel CET/SBA Integrado da SES/SC. Membro da CAI/SBA

Os motivos no foram bem esclarecidos,talvez, a descoberta de novos aparelhos de monitorizao, drogas mais modernas, treinamento (subpecializao) possam ter influenciado nos resultados. Durante atos anestsicos,os problemas respiratrios mais comuns, que desencadearam PC so: a hipoventilao e a obstruo respiratria , j os cardiovasculares: hipovolemia, anemia properatria e depresso cardiovascular por drogas. As causas que precedem as PC em crianas durante anestesia so diferentes dos adultos, a maioria delas so causadas por insuficincia respiratria(ventilao inadequada com cianose e/ou bradicardia1. As PC em anestesia peditrica so felizmente raras, isto foi evidenciado tambm atravs do registro do POCA em 2000,em 63 instituies nos Estados Unidos e Canad Num total de 289 PC durante a anestesia ,em crianas at 18 anos,o ndice foi de 1,40,45 por 10.000 anestesias (variao 1,1 2,1 por 10.000), das quais 26% (75 casos)resultaram em mortes. Das PC, 37% (107) foram relacionadas drogas, e destas 76 ,ocorreram diretamente por depresso cardiovascular(halotano) , As PC de origem cardiovascular ocorreu em 92 crianas (32% das 289), as principais causas foram: hemorragias e suas terapias. De origem respiratria foram 20% (58 casos), causadas por laringoespasmo e obstruo respiratria. Das 289 crianas atingidas pelas PC, 95 delas (33%) eram estado fsico (ASA) I e II,sendo que 61 delas causadas pelas drogas anestsicas, a maioria em crianas abaixo de 1 ano. Ainda neste estudo os atos anestsico-cirurgicos de emergncias (ASA III V) foi onde houve maior mortalidade ,sendo que o tipo de cirurgia no influenciou2. Continuando ainda com a seleo e anlise atravs de dados de registro obtidos no POCA, pode-se elucidar ainda mais as causas de PC nas crianas. Como bem apontou o editorial de Rothstein3, que analisou o relatrio do POCA e fez alguns questionamentos, destas causas de PC levantadas no referido relatrio. Dentre elas ,as dvidas sobre a segurana das tcnicas induo inalatria,, que poderiam ou no, resultar na menor ou maior da incidncia de PC. Causas de PC de Origem No-Anestsicas em Pediatria . As causas so as mais heterogneas: hipoxemia, hipovolemia, hipotermia, hiper/ hipocalemia e transtornos metablicos;tamponamento,pneumotrax hipertensivo, toxinas/ envenamentos/ drogas ou tromboembolismo.,diferentemente dos adultos,cuja causa predominante de origem cardaca. A maioria das PC,em crianas ocorrem por assistolia ou atividade eltrica sem pulso(AESP) e o prognstico da reanimao cardiorrespiratria (RCR), apesar dos grandes progressos nas pesquisas cientficas e na sistematizao dos procedimentos de reanimao, continua muito reservado, com sobrevida de 10%, e seqelas neurolgicas, quando ocorre parada cardiorrespiratria (PCR) e sobrevida sem sequelas de 70% quando s houve a parada respiratria. Fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) ocorrem geralmente em crianas com cardiopatias, intoxicaes ou com doenas que cursam com distrbios hidreletrolticos ou cido-bsicos. PC sbita (PCS), sem evidncia de deteriorao progressiva, freqentemente ocorre com fibrilao ventricular em algum momento e necessita, alm da RCR precoce, de choque com desfibrilador. A identificao das crianas e adolescentes que se apresentam em condies clnicas instveis e que tm maior risco de PC, sua monitorizao clnica,deve ser mais intensiva e continuada e
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a interveno teraputica mais agressiva.Estas so as maneiras mais eficientes de se evitar um desfecho com repercusses catastrficas. Alm das medidas preventivas, o sucesso da RCR depende de vrios fatores, dentre eles a educao e treinamento de leigos e profissionais de sade no reconhecimento da PC e situaes de risco e na aplicao dos suportes bsico e avanado de vida. O suporte bsico de vida (SBV) compreende aquelas manobras para manter a via area permevel, promover a ventilao e restaurar a circulao, realizveis por qualquer pessoa treinada, em qualquer ambiente, sem depender de equipamentos ou drogas. Realizamos suporte avanado de vida (SAV) quando utilizamos equipamentos ou drogas para RCR. Suporte Avanado de Vida (SAV) . A utilizao de algum instrumento ou droga durante as manobras de RCR implica didaticamente na realizao de SAV. Nas unidades de atendimento mvel e no ambiente hospitalar realizamos a RCR com estes recursos. A monitorizao cardiorrespiratria deve ser sempre realizada, pois poder modificar o tratamento, como nos casos de FV e TVSP, quando a prioridade passa a ser a desfibrilao. muito importante definir as funes dos integrantes da equipe de reanimao nestes locais para a realizao dos procedimentos de maneira organizada e eficaz. Todo material de reanimao deve ser periodicamente checado; cartas, tabelas ou fitas que facilitem a escolha do material mais apropriado, das doses para cada idade, peso ou estatura devem estar disponveis. Treinamento peridico de toda a equipe em situaes de emergncia melhora seu desempenho. PC por Insuficincia Respiratria O caminho mais comum da PC em crianas a progresso da hipxia e hipercarbia parada respiratria seguida de bradicardia,culminando por PC por assistolia. Portanto assegurar a via area fundamental e o padro-ouro ,continua sendo a intubao traqueal (IT), que o mtodo mais seguro para manter a via erea permevel na criana vtima de uma PC, mas somente reanimadores habilitados e treinados a podem tentar realiz-la. Quando o reanimador no est habilitado realizar a IT, a ventilao feita atravs do uso de um dispositivo bolsa-vlvula-mscara (AMBU)2. Vias areas Durante a abertura das vias areas a aspirao de secrees, alimentos ou corpos estranhos pode ser necessria, para isto, um aspirador pronto e funcionante deve estar sempre disposio no veculo ou na sala de reanimao para uso imediato A ventilao durante a RCR pode ser adequadamente realizada com o AMBU(cuidado para no usar elevados fluxos adicionais,acima de 4 l.min-1 de oxignio,pois tranca a vlvula e no af de ventilar pode gerar presses excessivas e provocar barotrauma). A IT a maneira mais eficaz de ventilao na PC; garantindo seu maior contrle, produz menor distenso e menor risco de aspirao gstrica e facilita a aspirao de secrees das vias areas. Deve ser realizada de maneira organizada e calma, requerendo treinamento e experincia prvios, para um maior ndice de sucesso. Ateno para se evitar hipoxemia e trauma das vias areas. Ventilar com AMBU entre as tentativas de IT, que no devero exceder 20 segundos por vez. Os tubos utilizados em crianas podem ser com ou sem balonete (cuff), na dependncia da necessidade de se administrar maiores presses, como em situaes com menor complacncia pulmonar ou maior resistncia de vias areas.
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A presso de insuflao do balonete deve ser menor que 20 cm.H2O-1, para no se provocar isquemia da mucosa. A mscara larngea uma alternativa nos pacientes inconscientes, com trauma facial ou via area difcil. Sua colocao tecnicamente mais fcil que a IT, necessitando algum treinamento prvio. O posicionamento adequado da via area artificial deve ser confirmado sempre, aps sua insero e sempre que houver movimentao do paciente. realizado pela avaliao clnica, observando-se a expansibilidade torcica, auscultando-se o trax nas regies axilares, acompanhando-se a saturao de O2, pelo oxmetro de pulso. O mtodo mais eficiente de confirmao adicional atravs da capnografia, que detecta o CO2 expirado,h ainda o mtodo colorimtrico. Tamanho da cnula (dimetro interno): RN pr-termo: 2,5 a 3,0 cm; RN termo: 3,0 a 3,5 cm; lactentes:3,5 a 4,0 cm;crianas > 2 anos: aplicar a frmula: (idade + 16) / por 4 ou (idade / por 4) + 4 para cnula sem balonete ou (idade / 4) + 3. Se esquecer a frmula, lembrar que o dimetro da cnula aproxima-se do dimetro do dedo mnimo. Ventilao No paciente inconsciente, que no ventila espontaneamente, aplica-se 2 ventilaes , que causem elevao visvel do trax. Deve-se tentar no mais do que trs vezes as duas ventilaes iniciais de resgate. Cada ventilao no deve durar mais do que um segundo, para no prejudicar o retorno venoso. Aps e durante a RCR, deve-se utilizar a relao compresso:ventilao de 15:2 nos lactentes e crianas at o incio da adolescncia e 30:2 para adolescentes e adultos. As ventilaes de resgate devem ser realizadas inicialmente com ,sistemas de anestesia(MaplesonD: Jackson-Rees,Baraka nas menores) ou AMBU, enriquecida com oxignio umidecido, na maior concentrao possvel. Desde que no haja obstruo grave das vias areas e se aplique a tcnica corretamente uma maneira eficaz de ventilao. Caso haja dificuldade de se ventilar com a tcnica com 1 reanimador, ventilar com a tcnica dos 2 reanimadores, ficando 1 reanimador responsvel pela aplicao da mscara na face do paciente com as 2 mos e outro pela compresso da bolsa, tambm com as 2 mos. A ocluso da vlvula expiratria (pop-off), quando existente na bolsa, algumas vezes necessria para ventilar-se adequadamente alguns pacientes. A hiperventilao deve ser evitada nas situaes de baixo dbito cardaco, pois comprometer o retorno venoso para o corao e ventilar reas pouco perfundidas do pulmo. Pode-se utilizar a manobra de Sellick (compresso da cartilagem cricide contra o esfago) no paciente inconsciente para se evitar distenso gstrica e melhorar a ventilao. Desde que no haja distenso gstrica, que comprometa a ventilao, a passagem de sonda nasogstrica no ser necessria no momento, podendo aumentar o risco de aspirao. Aps a obteno de via area artificial, durante a RCR, no mais necessrio aplicar-se ciclos de compresso e ventilao; o reanimador, que aplica compresso deve realizar 100 compresses por minuto, continuamente, sem pausas para ventilao e o reanimador que aplica as ventilaes de resgate deve aplicar 8 a 10 ventilaes por minuto (1 a cada 6 a 8 segundos). Os reanimadores devem trocar de funo a cada 2 minutos. Ateno para no realizar um nmero excessivo de ventilaes, pois nesta situao o pulmo est hipoperfundido e a presso positiva empregada na ventilao diminuir ainda mais o retorno venoso e a efetividade da RCR. Se a vtima estiver inconsciente, no respirar e apresentar pulso central palpvel (freqncia>60bpm) deve-se aplicar 10 a 12 ventilaes por minuto (1 a cada 5 a 6 segundos) para as crianas maiores de 8 anos e adultos e 12 a 20 ventilaes por minuto (1 a cada 3 a 5 5 segundos) para os lactentes e crianas at 8 anos .

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Circulao Se o pulso central estiver ausente ou sua freqncia for menor que 60 por minuto com sinais de hipoperfuso deve-se iniciar as CT. Choque ou Reanimao Volmica Aguda
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Os objetivos da administrao de lquidos durante a RCR do choque circulatrio so: restabelecer o mais rpido possvel o volume circulante provocada por choque hipovolemico ou distributivo. Assegurando a capacidade de oxignio e corrigindo as alteraes metablicas decorrentes da queda de volume. A expanso da volemia fundamental no tratamento do choque hipovolmico.A rpida restituio do volume sanguneo circulante importante para evitar irreversibilidade do choque ou PC e reduzir a deteriorizao orgnica ps-choque. A hipovolemia a causa mais comum de choque nas crianas, geralmente resultante de diarria,vmitos,cetoacidose diabtica ou perdas sbitas da volemia; outras causas so as queimaduras e trauma. Embora os choque sptico, anafiltico, neurognico e outros formas do choque denominado distributivo, no sejam tipicamente classificados como hipovolmico.Todas a s formas de choque devem ser tratados com reposio de volume,embora o choque cardiognico requeira outras terapias. Logo devemos estabelecer rpidamente um acesso vascular, em todos os pacientes que mostrem sinais de choque. O lquido ideal para a expanso do volume em crianas no choque hipovolmico ainda controverso.esta expanso ainda melhor obtida com solues cristalides isotnicos,como o soro fisiolgico(SF) ou Ringer lactato(RL). Estas solues so baratas e facilmente disponveis e no do reaes. Elas expandem o espao intersticial ,corrigindo o dficite de sdio. Elas no expandem bem o volume intravascular, porque apenas um quarto do volume, permanece dentro dos vasos. Resulta disto que um volume maior pode ser infundido.Esta infuso se for rpida tolerada em pacientes previamente saudveis,mas em cardiopatas pode ocasionar edema pulmonar. Os colides permanecem mais tempo no espao intravascular, que os cristalides,sendo que a albumina 5%, plasma fresco congelado e colides sintticos (hestatach,dextrans) so mais eficientes,todavia eles podem provocar reaes de sensibilidade e da coagulao,Tambm podem,quando administrados em grandes quantidades, provocar edema pulmonar. Metanlises comprovaram que o uso de colides nos choques aumentam a taxa de mortalidade. Os hemoderivados s devem ser administrados quando h indicao especifica pra repor sangue perdido ou em coagulopatias.. O sangue recomendado para a reposio volmica, em crianas traumatizadas com perfuso inadequada, que assim continuam, apesar da administrao de dois ou trs bolos de cristalides A terapia com sangue tambm importante nas coagulopatias, at que a causa seja elucidada. A infuso rpida de sangue ou seus derivados gelados, pode produzir vrias complicaes, tais como: hipotermia, alteraes do metabolismo do citrato (hipocalcemia),para isto devemos administrar sempre o sangue aquecido. No choque hipovolmico ocorre depleo do volume intra e extra vascular.Se a hipovolemia for grave ou mantida ,o tnus vascular, pode diminuir e a permeabilidade capilar aumentar,resultando

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em deslocamento do liquido extracelular para o intersticial e portanto maior depleo do volume intravascular. Durante a RCR,decorrente de choque a reposio volmica, requer sempre infuses IV generosas. Esta reposio est indicada quando a criana apresenta sinais de choque (taquicardia, hipotenso, pele fria e manchada ou plida,diminuio dos pulsos perifricos,alteraes da conscincia, oligria e retardo do tempo de enchimento capilar. A presso arterial pode ainda estar normal,sua avaliao, parmetro para distinguir um choque compensado de um descompensado. O tratamento imediato de um choque compensado evita lgico o descompesado,este quando ocorre, acompanhado de elevada taxa de mortalidade. Ao detectar sinais de choque devemos administrar rapidamente lquidos em bolo, providenciando outros adicionais, at melhorarem os sintomas e que os sinais sejam corrigidos. Na terapia de reanimao, administra-se 20 ml.kg-1 de soluo isotnica de cristalide(SF ou RL), bem rapidamente (5 20 minutos), imediatamente depois obter o acesso vascular, seja ele IV ou intrasseo. No caso de disfuno cardaca administra-se um bolo menor (5 10 ml.kg-1). No devemos infundir grandes volumes que contenham glicose durante a RCR, porque a hiperglicemia pode induzir a diurese osmtica, agravar a hipocalemia e alterar a funo cerebral. Na RCR por choque as diretrizes do SAV, recomendam a administrao de liquido em bolo, em 5 10 minutos.Se a criana tiver um grave dficite de volume (hemorragia) este intervalo deve estar no limite inferior (5 10 minutos), monitorizando sempre a funo cardiovascular, durante e aps a administrao do liquido em bolo. O uso de bombas de infuso venosa facilitam a oferta IV rpida de lquidos. importante uma reavaliao durante e imediatamente aps de cada infuso em bolo.Uma criana chocada pode requerer de 40 60 ml.kg.-1 de lquidos na primeira hora,quando o choque sptico so requeridos at 80 ml.kg-1, na primeira hora de terapia. Podemos considerar a administrao da soluo de cristalide (20 ml.kg-1) na RCR da criana em PC pr-hospitalar de causa desconhecida,isto se a criana no responde proviso de oxigenao adequada,ventilao,CT e ao uso de adrenalina. Evita-se a administrao excessiva de lquidos por que pode comprometer o fluxo sanguneo aos rgos e provocar edema pulmonar. Acesso Vascular: As vias intravenosa (IV) ou intrassea (IO) so as preferveis. Na PC ou no choque descompensado, caso seja difcil a obteno da IV, pode-se tentar inicialmente a IO em lactentes e crianas pequenas. A via traqueal pode ser utilizada, na impossibilidade das IV ou IO, para administrar alguns medicamentos (atropina, naloxone, adrenalina e lidocana) com a dose 2 a 2 vezes maior, sempre diludos em 5 ml de SF 0,9% e seguido de ventilaes manuais. A adrenalina administrada numa dose 10 vezes maior que a IV/IO (0,1mg.kg-1/ 0,1 ml da diluio 1:1.000). Estudos em animais mostram que as concentraes sricas mais baixas alcanadas quando se utiliza a via endotraqueal podem produzir efeitos beta-adrenrgicos transitrios (hipotenso e diminuio da presso de perfuso coronariana) com diminuio da possibilidade do retorno da circulao espontnea. Drogas

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Quando indicados, os medicamentos devem ser administrados imediatamente aps se verifi-

Cuidados Ps-Parada Se, aps RCR, o paciente evoluir com sinais de choque, realizar re-expanso volmica (colides ou cristalides) e uma das drogas abaixo: Adrenalina, indicada nos casos de choque cardiognico ps-parada, hipotenso, bradicardia sintomtica e choque sptico. Dose de 0,05 a 1g.kg.min.-1, IV ou IO, em infuso contnua. Noradrenalina, para a hipotenso, especialmente a relacionada com vasodilatao, como na anafilaxia, choque neurognico e sptico e nos bloqueios alfa-adrenrgicos ( antidepressivos tricclicos e neurolpticos). Dose de 0,1 a 2g.kg.min.-1 IV ou IO, em infuso contnua. Dopamina,usada nos casos de choque cardiognico ps-parada, hipotenso, bradicardia sintomtica e choque sptico. Dose de 5 a 20 g.kg.min.-1, IV ou IO em infuso contnua.

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car o pulso, enquanto o desfibrilador, est sendo carregado ou logo aps a aplicao do choque. No se deve interromper a RCR Adrenalina: indicada na assistolia, AESP, bradicardia sintomtica, TVSP e FV. Dose habitual de 0,01mg.kg-1 ou 0,1ml.kg-1, da diluio 1:10.000 (1ml da adrenalina 1:1.000 + 9 ml de SF=10 ml), IV ou IO. Deve ser repetida a cada 3 a 5 minutos. Doses mais elevadas (at 0,1 a 0,2 mg.kg-1) podem ser usadas em condies excepcionais, como intoxicao por beta-bloqueadores, infuso contnua de doses elevadas de adrenalina, tambm na sepse ou anafilaxia. Atropina, indicada na bradicardia sintomtica, principalmente por bloqueio trio-ventricular e na preveno e tratamento do reflexo vaso-vagal. Dose de 0,02 mg.kg-1 (dose mnima de 0,1 mg e mxima de 0,5 mg na criana e at 1 mg no adolescente), IV ou IO, podendo ser repetida a cada 5 minutos (dose mxima total de 1 mg na criana e 2 mg no adolescente). Glicose, indicada quando h hipoglicemia, comprovada ou fortemente suspeitada. dose: 0,5 a 1,0 mg.kg-1 em bolo (2 a 4ml.kg-1 de glicose a 25% ou 5 a 10ml.kg-1 de glicose a 10%) ,IV ou IO,cuidado com funo cerebral. Bicarbonato de sdio, indicado para tratamento de acidose metablica grave com suporte ventilatrio efetivo, associada com parada cardaca prolongada ou associada a instabilidade hemodinmica, hipercalemia, hipermagnesemia, intoxicao por antidepressivos tricclicos ou bloqueador de canal de sdio. Dose, 1mEq.kg-1, 1ml.kg-1 da soluo a 8,4% diludo em igual quantidade de gua destilada ou SG5%. Na RCR prolongada, pode-se usar doses subseqentes de 0,5 mEq.kg-1 a cada 10 minutos, em infuses de 1 a 2 minutos. Clcio, indicado quando h hipocalcemia, hipercalemia, hipermagnesemia ou intoxicao por bloqueadores de canal de clcio. Dose de cloreto de clcio a 10%, 0,3ml.kg-1, diludo em igual quantidade de gua destilada ou SG5% ou gluconato de clcio a 10% 1ml.kg-1 diludo em igual quantidade de gua destilada ou SG5% . Amiodarona, indicada no tratamento da TVSP e no tratamento e preveno de FV, aps reverso da mesma com choque. Dose de 5 mg.kg-1 (em bolo), podendo ser repetida at o mximo de 15 mg.kg-1.dia. Cuidado com hipotenso arterial durante e aps a administrao. Lidocana,usada na FV, TVSP, caso a amiodarona no esteja disponvel. Dose de 1mg.kg1 (em bolo ), podendo ser repetida em 10 minutos, seguida por infuso contnua de 20 a 50 m.kg.min.-1 Desfibrilao,para tratamento da TVSP e FV, o tratamento prioritrio nestas situaes. Dose: 2 Joules.kg-1, choque nico, seguido de RCR, imediatamente aps, comeando com CT. Caso no reverta ao ritmo normal, dobrar a dose (4 Joules.kg-1) no prximo choque.

Dobutamina, indicada no choque cardiognico ps-parada, sem hipotenso. Dose de 5 - 20 g.kg.min.-1, IV ou IO, em infuso contnua. Manter as vias areas permeveis e garantir ventilao adequada, evitar hiperventilao. Manter a glicemia e os eletrlitos nos nveis normais e evitar hipertermia. A hipotermia induzida (32 a 34C), por 12 a 24 horas, para pacientes que permanecem em coma aps a RCR, pode ser benfica. Transportar o paciente aps estabilizao, nas melhores condies possveis, pois o prognstico neurolgico a longo prazo depender desta condio. Referncias Bibliogrficas
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