UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CINCIAS DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM DISTRBIOS DA COMUNICAO HUMANA

EQUILBRIO CORPORAL DE INDIVDUOS COM DOENA DE PARKINSON

DISSERTAO DE MESTRADO

Franciele da Trindade Flores

Santa Maria, RS, Brasil 2009

EQUILBRIO CORPORAL DE INDIVDUOS COM DOENA DE PARKINSON

por

Franciele da Trindade Flores

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado do Programa de Ps-Graduao em Distrbios da Comunicao Humana, rea de Concentrao em Audiologia, da Universidade Federal da Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial do grau de Mestre em Distrbios da Comunicao Humana

Orientadora: Prof Dr Angela Garcia Rossi

Santa Maria, RS, Brasil 2009

Universidade Federal de Santa Maria Centro de Cincias da Sade Programa de Ps-Graduao em Distrbios da Comunicao Humana

A Comisso Examinadora, abaixo assinada, aprova a Dissertao de Mestrado

EQUILBRIO CORPORAL DE INDIVDUOS COM DOENA DE PARKINSON elaborada por Franciele da Trindade Flores como requisito parcial para obteno do grau de Mestre em Distrbios da Comunicao Humana

COMISSO EXAMINADORA:
________________________________ Angela Garcia Rossi, Dr (Presidente/Orientador) _________________________________ Claudia Moraes Trevisan, Dr (UFSM) _________________________________ Llian Seligman Graciolli, Dr (UFSM)

Santa Maria, 22 de janeiro de 2009.

DEDICATRIA

minha me,

Fatima, mulher guerreira e batalhadora. Aquela que sempre

me incentivou a seguir em frente, fazendo o inexplicvel por mim. Aquela que, enfim, me fez acreditar que tudo possvel e que os obstculos so pequenos diante da vida. Devo tudo que sou e tenho a voc. Me, voc meu exemplo de vida, amor e dedicao.

Minha gratido e amor eterno.

Ao meu pai,

Jorge, por dar suporte aos meus estudos durante estes anos e minha irm, Priscila, por ser a minha irmzinha de que tanto gosto.

Ao meu amor,

Ederson, meu esposo, que desde que comeou a fazer parte da

minha vida, me incentivou a buscar sempre mais, no apenas na vida acadmica... Aquele que soube compreender, sempre com carinho, os momentos de minha ausncia e a me escutar e ajudar nos momentos de dificuldade. Para aquele que comemora as minhas conquistas como se fossem as suas. Somente tenho a dizer: Eu Te Amo.

Dedico a vocs esta dissertao de mestrado, com o

mais sincero amor.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a

Deus, que sempre esteve ao meu lado, guiando os meus passos

para que as decises e os caminhos a seguir fossem os melhores possveis. Aquele que nunca me deixou desanimar. Deus, obrigada por iluminar a minha vida.

Profa, Fga. Dra

Angela Garcia Rossi,

minha orientadora querida. No h

palavras que consigam expressar o meu agradecimento; obrigada por tudo, por cada etapa vencida, no apenas pelas orientaes, mas pelas conversas, conselhos amigos, pacincia e, principalmente, por acreditar em mim. Voc um exemplo de pessoa e profissional.

Profa, Fga. Dra

Mrcia Keske-Soares,

pela dedicao e seriedade com que

coordena o curso de Ps- Graduao em Distrbios da Comunicao Humana.

Profa, Dra Fga.

Llian Seligman Graciolli

e Profa, Dra

Claudia Moraes

Trevisan,

por aceitarem ser membros da minha banca e pelas importantes

consideraes feitas, enriquecendo ainda mais o trabalho.

Clarissa Stefani Teixeira, que me incentivou e orientou no incio desta jornada,

sempre com pacincia para escutar as minhas dvidas. Admiro muito sua dedicao por esta rea.

s colegas,

Dissica Vargas, Bruna Roggia e em especial colega Paula Schmidt,

pela valiosa ajuda durante a coleta de dados, e, por muitas vezes, ouvirem as minhas aflies referentes pesquisa.

Ao Prof Dr

Luis Felipe Dias Lopes, pelo cuidado e seriedade com o tratamento

estatstico dos dados. Ao

lvaro Garcia Rossi, que, com cuidado e seriedade, fez os abstracts do meu

trabalho.

Aos

pacientes

desta pesquisa

e seus familiares,

que tornaram possvel esse

trabalho. Obrigada pela pacincia e disponibilidade.

Aos

meus familiares e amigos

que se disponibilizaram participar da pesquisa,

fazendo parte do grupo controle.

s minhas colegas,

Mardnia Alves Checalin e Maria Rita Ghisleni, por serem

simplesmente as minhas colegas queridas e por compartilhar as dvidas e ansiedades desta nova jornada que se iniciava.

A todos aqueles que, de alguma forma, colaboraram para a realizao deste trabalho.

Muito Obrigada!

RESUMO
Dissertao de Mestrado Programa de Ps-Graduao em Distrbios da Comunicao Humana Universidade Federal de Santa Maria

EQUILBRIO CORPORAL DE INDIVDUOS COM DOENA DE PARKINSON

AUTORA: FRANCIELE DA TRINDADE FLORES ORIENTADORA: ANGELA GARCIA ROSSI Data e local da defesa: Santa Maria, 22 de janeiro de 2009.
O equilbrio corporal a capacidade do ser humano de manter-se ereto ou executar movimentos de acelerao e rotao do corpo sem oscilao ou queda. As alteraes do equilbrio podem ocorrer devido a alguma falha em um ou mais dos sistemas, levando o indivduo a se queixar de desequilbrio corporal. A doena de Parkinson (DP) pode estar entre as mltiplas causas que ocasionam alteraes no equilbrio corporal, a qual definida como uma afeco neurolgica progressiva, caracterizada essencialmente por sintomas motores. As decorrentes alteraes no controle motor tornam-se notveis, resultando em tremor de repouso, rigidez, acinesia, alterao dos reflexos posturais e distrbios do equilbrio e marcha, dentre outros sintomas. Desta forma, tendo em vista a estreita relao entre doena de Parkinson e as alteraes vestibulares e do equilbrio corporal, justifica-se a realizao deste estudo, que tem como objetivo avaliar o equilbrio corporal de indivduos parkinsonianos. O grupo de estudo foi formado por doze indivduos com diagnstico de doena de Parkinson, atendidos no setor de Neurologia do Hospital Universitrio de Santa Maria. Os parkinsonianos foram avaliados em funo dos relatos da anamnese e achados na avaliao do equilbrio esttico e dinmico, coordenao dos movimentos, posturografia dinmica e exame vestibular. Para comparar os resultados da posturografia dinmica foi utilizado um grupo controle pareado. Resultados: As principais queixas vestibulares relatadas por indivduos portadores de doena de Parkinson foram: problemas com equilbrio (100,00%), tontura (75,00%), perda do equilbrio ao caminhar (75,00%), desvio na marcha (50,00%), tendncia a cair (41,66%), vertigem (25,00%) e instabilidade (25,00%); acompanhados de tremor (100,00%), rigidez e dificuldade em realizar os movimentos (83,33%), dificuldade em iniciar os movimentos e na marcha (100,00%). Foram encontradas alteraes significativas nas provas de Romberg-Barr, Untemberg e Marcha e seis casos apresentaram exame vestibular normal, quatro sndrome vestibular central e dois sndrome vestibular perifrica. Na posturografia dinmica verificou-se alterao no equilbrio quando comparados ao grupo controle em todos os testes de organizao sensorial, na mdia e na utilizao do sistema vestibular. Concluso: As principais queixas vestibulares relatadas por indivduos portadores de doena de Parkinson so problemas com equilbrio, tontura, perda do equilbrio ao caminhar, desvio na marcha, tendncia a cair, vertigem e instabilidade. Pacientes parkinsonianos apresentam alterao do equilbrio corporal sendo que a posturografia dinmica mostrou-se mais sensvel para detectar as alteraes de equilbrio do que a vectoeletronistagmografia. Palavras-chaves: doena de Parkinson, posturografia dinmica, testes de funo vestibular.

ABSTRACT
Masters thesis Postgraduate Program in Human Communication Disorders Federal University of Santa Maria.

BODY BALANCE IN PATIENTS WITH PARKINSON'S DISEASE

AUTHOR: FRANCIELE DA TRINDADE FLORES ADVISOR: ANGELA GARCIA ROSSI Date and Place of Presentation: January, 22 nd, 2009, Santa Maria.

Body balance is the ability people have to keep themselves erect or to perform acceleration movements and rotation without oscillation or fall. Balance alterations can happen due to a problem in one or more of the systems and then the person complain of imbalance. Parkinsons disease (PD) can be included among the multiple causes that lead to changes in body balance, considering that this disease is defined as a progressive neurological disorder, essentially with motor symptoms. The alterations in body balance cause resting tremor, rigidity, akinesia, failure of postural reflexes and walking and balance instability, among others. Thus, because of the close relationship between Parkinson's disease and vestibular and body balance changes, this study aims at evaluating body balance in Parkinsons patients. The study group contained twelve participants with Parkinsons disease, from the neurology sector at the University Hospital in Santa Maria. They were assessed based on anamnesis, static and dynamic balance tests, coordination, dynamic posturography and vestibular test. In order to compare the results from the dynamic posturography, there was a paired control group. Results: The main vestibular problems by Parkinsons patients were: balance problems (100,00%), dizziness (75,00%), imbalance while walking (75,00%), gait deviation (50,00%), tendency to fall (41,66%), vertigo (25,00%) and instability (25,00%); besides this, tremor (100,00%), rigidity and difficulty with movements (83,33%), problems to begin movements and problems with the gait(100,00%). Significant changes were found in Romberg-Barr, Untemberg and Walking tests, and there were 6 cases with normal vestibular examination, 4 with central vestibular syndrome and 2 cases of peripheral vestibular syndrome. In the dynamic posturography, it was verified balance instability if compared to the control group in terms of the Sensory Organization Test (SOT), in the average and the use of the vestibular system. Conclusion: The main vestibular complaints from Parkinsons patients are problems with balance, dizziness, imbalance while walking, gait deviation, tendency to fall, vertigo and instability. The dynamic posturography was more accurate to detect alterations in body balance than the vectoelectronistagmography. Key words: Parkinsons disease, dynamic posturography, vestibular examination.

LISTA DE ANEXOS

ANEXO A - Termo de consentimento livre e esclarecido ..............................................88 ANEXO B - Protocolo de anamnese proposto por Lamnica et al. (2003)....................90 ANEXO C - Protocolo de anamnese proposto por Castagno (1994).............................92

SUMRIO
1. INTRODUO.............................................................................................. 2. REVISO DE LITERATURA........................................................................ 2.1 Equilbrio corporal ................................................................................... 2.2 Consideraes gerais sobre a doena de Parkinson ........................... 2.2.1 Histrico .................................................................................................. 2.2.2 Definio ................................................................................................. 2.2.3 Etiologia .................................................................................................. 2.2.4 Aspectos epidemiolgicos ...................................................................... 2.2.5 Quadro clnico ......................................................................................... 2.2.6 Tratamento .............................................................................................. 2.3 Doena de Parkinson e estudos relacionados a alteraes do equilbrio corporal ......................................................................................... 3 MATERIAL E MTODO................................................................................ 3.1 Grupo de estudo e procedimentos ........................................................ 3.2 Instrumentos para a coleta de dados .................................................... 3.2.1 Anamnese ............................................................................................... 3.2.2 Inspeo Otoscpica .............................................................................. 3.2.3 Avaliao do equilbrio esttico e dinmico e coordenao dos movimentos ...................................................................................................... 3.2.4 Posturografia dinmica ........................................................................... 3.2.5 Exame Vestibular .................................................................................... 3.3 Tratamento estatstico ............................................................................. 4 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................ 5 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA................................................................... 6 ARTIGO DE PESQUISA- QUEIXAS VESTIBULARES EM PORTADORES DA DOENA DE PARKINSON ............................................ Resumo............................................................................................................. Abstract............................................................................................................. Introduo......................................................................................................... Material e Mtodo............................................................................................. Resultados........................................................................................................ 49 49 50 51 52 53 34 35 37 41 42 48 21 32 32 33 33 33 11 13 13 14 14 16 17 18 18 21

Discusso......................................................................................................... Concluso......................................................................................................... Referncias Bibliogrficas ............................................................................... 7. ARTIGO DE PESQUISA AVALIAO DO EQUILBRIO CORPORAL NA DOENA DE PARKINSON ....................................................................... Resumo............................................................................................................ Abstract............................................................................................................. Introduo......................................................................................................... Material e Mtodo............................................................................................. Resultados........................................................................................................ Discusso......................................................................................................... Concluso......................................................................................................... Referncias Bibliogrficas................................................................................

57 63 63 66 66 67 68 70 74 79 85 86

1 INTRODUO

Segundo PEDALINI et al. (1999), o equilbrio corporal a capacidade do ser humano de manter-se ereto ou executar movimentos de acelerao e rotao do corpo sem oscilao ou queda. A manuteno da postura garantida pela interao sensrio-motora. Para SANZ et al. (2004), a informao relevante relacionada ao equilbrio corporal depende dos sistemas visual, somatossensorial e vestibular. O equilbrio corporal necessrio para que o homem exera as atividades dirias quase tudo o que feito no trabalho, ou no descanso requer controle do equilbrio e a maior parte do tempo no se pensa nisso. Problemas de equilbrio podem causar profundas disfunes na vida diria, como, por exemplo, aumentar o risco de quedas, diminuir a ateno, provocar alteraes de sono, fadiga excessiva, entre outros. Normalmente, o controle do equilbrio se realiza "automaticamente" sem que se requeira ateno consciente. Quando o automatismo do equilbrio se rompe, preciso realizar um intenso esforo consciente para tentar superar as sensaes anormais e manter o controle do equilbrio. As manifestaes clnicas ocasionadas pelas vestibulopatias causam uma diminuio na qualidade de vida dos pacientes, trazendo prejuzos fsicos e psicolgicos. Sendo assim, as alteraes do equilbrio podem ocorrer devido a alguma falha em um ou mais dos sistemas, levando o indivduo a se queixar de desequilbrio corporal. Estas queixas so extremamente freqentes, tendo, como principal sintoma, a tontura. Para RUWER (2006), esta tontura pode ser relatada como nica queixa ou estar acompanhada por outros sinais e sintomas. Conforme GANANA et al. (1997), a etiologia das tonturas pode estar relacionada a diversas causas de origem vestibular ou no, como disfunes crebro-vasculares, doenas metablicas e vasculares, alteraes cervicais, doenas neurolgicas, hipotenso postural, uso de medicamentos, presbivertigem, entre outras. Estas mltiplas causas, associadas ao envelhecimento do sistema vestibular e dos demais sistemas do organismo, caracterizam a natureza multifatorial da tontura.

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A doena de Parkinson (DP) pode estar entre as mltiplas causas que ocasionam alteraes no equilbrio corporal, a qual definida como uma afeco neurolgica progressiva, caracterizada essencialmente por sintomas motores. As decorrentes alteraes no controle motor tornam-se notveis, resultando em tremor de repouso, rigidez, acinesia, alterao dos reflexos posturais e distrbios do equilbrio e marcha, dentre outros sintomas (FERRAS & BORGES, 2002). Para MELNICK (1994), uma populao que aponta vrias disfunes vestibulares so os doentes de Parkinson, que podem desenvolver sintomas labirnticos por conta da sua farmacoterapia. Para o mesmo autor, a instabilidade postural nos parkinsonianos caracterizada como uma alterao no processamento dos estmulos sensoriais, especialmente dos sistemas proprioceptivo, vestibular e somtico. Com a progresso da doena de Parkinson, existe perda dos reflexos posturais que ocasionam episdios de quedas e incapacidade em ficar em p sem auxlio. Desta forma, tendo em vista a estreita relao entre doena de Parkinson e as alteraes vestibulares e do equilbrio corporal, justifica-se a realizao deste estudo, que tem como objetivo avaliar o equilbrio corporal de indivduos portadores de doena de Parkinson.

2 REVISO DE LITERATURA

2.1 Equilbrio corporal

O equilbrio um dos sentidos que permite o ajustamento dos indivduos ao meio. O controle postural um aspecto bsico para compreender a capacidade que o ser humano tem para exercer suas atividades e manter o corpo em equilbrio nas situaes de repouso (equilbrio esttico) e movimento, quando submetido a diversos estmulos (equilbrio dinmico), proporcionando estabilidade e orientao (LOPEZ & FERNANDEZ, 2004). SANVITO (2005) afirma que a manuteno do equilbrio do corpo no espao um fenmeno complexo, que depende de vrios mecanismos. Com efeito, quando estamos imveis ou nos locomovemos, mantemos nosso equilbrio, a despeito do organismo estar sujeito s mais diversas velocidades e aceleraes. Segundo CASTAGNO (1994), o equilbrio corporal decorre da interao dos estmulos visuais, sensibilidade proprioceptiva e do aparelho vestibular. A perfeita interao dos estmulos aferentes desses sistemas a nvel cerebral, juntamente com a memria de experincias prvias, determina a correta postura. Para WINTER (1995), HORAK & MACPHERSON (1996), o sistema somatossensorial fornece informaes sobre a posio e a velocidade dos segmentos em relao aos outros segmentos e em relao ao ambiente, assim como sobre o comprimento muscular e ainda, informaes sobre o contato com objetos externos. Segundo MASSION (1992), o sistema vestibular fornece informaes sobre movimentos que envolvam deslocamentos do corpo com alteraes da posio da cabea. Entretanto, por causa dos receptores vestibulares estarem restritos cabea, a informao vestibular necessita ser combinada com as informaes da posio do tronco para a discriminao da posio de um segmento corporal em relao ao outro.

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Ainda para o autor supracitado, o sistema visual mais complexo. Fornece informaes do ambiente, da direo e da velocidade dos movimentos corporais em relao ao ambiente. A perda da estabilidade postural pode ocorrer devido a doenas que, segundo ROBBINS (2000), ocorrem em diferentes rgos ou tecidos, as quais iro influenciar na funo normal e determinar as manifestaes clnicas (sinais e sintomas), evoluo e prognstico. As doenas acontecem por diversos motivos, podendo ser advindas de traumas, predisposio, fatores nutricionais, ambientais, genticos ou at mesmo por causas desconhecidas ainda pela medicina. As doenas, portanto, podem afetar o Sistema Nervoso Central (SNC), o Sistema Nervoso Perifrico (SNP), e o Sistema msculo-esqueltico, prejudicando assim o equilbrio e postura do indivduo (TORRIANE, 2006). Desse modo, a perda da estabilidade que favorece o desequilbrio estrutural de todo corpo faz com que o indivduo perca parte da funcionalidade das atividades de vida diria (AVDs), ou seja, o mesmo ir apresentar dificuldades nas trocas posturais, que a base para a realizao das funes (KENDAL, 1995). PEDALINI et al. (1999) relataram que as manifestaes dos distrbios vestibulares incluem: desequilbrio, desvios na marcha, instabilidade no andar, sensao de flutuao, sensao rotatria e quedas. Segundo eles, esses distrbios afetam a rotina de vida, os relacionamentos familiares, sociais e profissionais; promovem perda de autoconfiana, de concentrao e de rendimento, gerando frustrao e depresso.

2.2 Consideraes gerais sobre a doena de Parkinson

2.2.1 Histrico:

A primeira descrio da DP foi realizada em 1817, por James Parkinson, mdico ingls, que clinicava em Londres. Ele observou um grupo de seis pacientes que possuam em comum os sintomas de braos e mos trmulas, dificuldade de

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locomoo, acentuada lentido de movimentos nas pernas e sinais de fraqueza muscular. Parkinson concluiu, aps anlise criteriosa, que os pacientes eram portadores de uma nova doena, que ainda no havia sido descrita at aquela poca. Ento, tendo em base suas observaes, Parkinson publicou o trabalho intitulado Um ensaio sobre paralisia agitante, no qual o autor definiu, de uma forma geral, a doena, apresentou os seis casos, determinou os sintomas patognomnicos, descreveu o diagnstico diferencial entre outras entidades e fez consideraes a respeito da etiologia e, tambm, do tratamento. Entretanto, foi apenas a partir de 1860, na Frana, com os estudos de JeanMartin Charcot, que os conhecimentos clnicos da doena, conhecida como paralisia agitante, tomaram maior impulso. Charcot reconheceu os estudos j realizados, valorizando a originalidade do trabalho de Parkinson e props o nome de Doena de Parkinson nova doena que surgia. Parkinson foi o precursor no estabelecimento de um novo diagnstico, mas coube a Charcot adicionar conhecimentos fundamentais para seu melhor entendimento. Entre 1865 e 1880, Charcot identificou outros sinais da doena e estabeleceu que um grupo de substncias anti-colinrgicas eram teis no tratamento da DP. Durante o perodo da primeira guerra mundial (1914/1918) e nos 10 anos seguintes, ocorreu uma pandemia de encefalite, que causou milhares de bitos. Tempo depois, os sobreviventes manifestaram sinais e sintomas semelhantes aos da DP, mas que no se classificavam totalmente no seu quadro clnico. Este conjunto de sinais e sintomas, conseqncia de uma doena definida que se parece com DP, denominou-se Parkisonismo e seu estudo possibilitou um formidvel avano no entendimento da DP propriamente dita. Em 1921, Tretiakoff definiu a existncia de uma ntida reduo da quantidade de neurnios numa regio cerebral denominada substncia negra e contribui para um grande avano na direo do conhecimento da origem da DP. No final da dcada de 50, Arvid Carlsson, da Sucia, demonstrou que a Dopamina era uma substncia qumica fundamental ao funcionamento cerebral, desempenhando a funo de neurotransmissor. Paralelamente a este estudo Hornkievicz, em 1960, descreveu a existncia de severa reduo de Dopamina nos Gnglios da Base Cerebral na DP.

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Quanto ao tratamento da DP, no campo neurocirrgico, a pesquisa tambm evoluiu, com a procura de mtodos operatrios que produzissem alvio para os sintomas da DP. Em 1959/1960, Gerald Guiot, na Frana, John Gillingham, no Reino Unido, realizaram procedimentos estereotxicos, atravs dos quais uma estruturaalvo, situada na profundidade do crebro, poderia ser operada com mnimo dano na superfcie, obtendo, atravs destas cirurgias, bons resultados. J em 1967/1968, Cotzias, nos Estados Unidos, introduziu o L-dopa, uma molcula precursora da Dopamina e que revolucionou o tratamento da DP. Esta substncia tem condies de chegar at o crebro e a transformar-se em Dopamina. O perodo de 1968 at os dias atuais possibilitou um extraordinrio ganho de conhecimentos em funo dos progressos de Neurofisiologia, Neuroqumica, Gentica, Biologia Molecular, Tecnologia de Diagnstico e em Cincia e Tecnologia Neurocirrgica. Este progresso representa a maioria dos avanos hoje disponveis em benefcio dos pacientes com DP (REIS, 2004).

2.2.2 Definio

De acordo com FERRAZ & BORGES (2002), a DP uma afeco neurolgica progressiva, caracterizada essencialmente por sintomas motores. OSULLIVAN (1993) afirma que a DP uma enfermidade progressiva e crnica que acomete o sistema nervoso, envolvendo os gnglios da base. O parkinsonismo um distrbio cerebral degenerativo, podendo ocorrer a perda celular em toda a extenso dos gnglios da base e crtex cerebral (SILVA, 2000). Para ADAMS et al. (1997), os gnglios da base correspondem ao sistema extrapiramidal, que, sendo lesado, produz os sintomas caractersticos do parkinsonismo. Essa doena se caracteriza por uma degenerao da substncia negra e outros ncleos pigmentados do tronco cerebral. Como conseqncia, ocorre uma diminuio da dopamina cerebral, gerando, nos portadores de Parkinson, manifestaes que se concentram num controle deficiente dos movimentos (THOM, 1999).

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2.2.3 Etiologia

A causa da DP permanece desconhecida, mas provavelmente existem mltiplos fatores que se somam, como os fatores genticos, ambientais e do envelhecimento. Entre os diversos mecanismos implicados na degenerao celular da DP, estudos destacam a ao de neurotoxinas ambientais, produo de radicais livres, anormalidades mitocondriais, predisposio gentica e envelhecimento cerebral (ACIOLY, 2003). GODWIN (1982) relata que os sinais do parkinsonismo so originados de uma perturbao funcional em duas regies do gnglio basal, a substncia negra e o corpo estriado, ncleo caudal e putmen. Nestas regies encontra-se praticamente toda a dopamina do crebro humano, que consiste em uma substncia qumica de uma das aminas neurotransmissoras (como a adrenalina e a noradrenalina), levando a mensagem eltrica de um neurnio ao outro atravs da sinapse. No parkinsonismo, h uma reduo especfica da concentrao de dopamina na sinapse. Em seus estudos, o autor descobre que a falta de dopamina leva destruio ou degenerao dos neurnios, dando origem DP. A causa da degenerao no estriado e na substncia negra desconhecida, mas sabe-se que se trata de um processo progressivo, cujo curso leva, entre o incio e o bito, de dez a 15 anos. ROBBINS et al. (1996) afirmam que, para o diagnstico da doena idioptica de Parkinson, necessrio verificar a ausncia de etiologias txicas ou de outra causa conhecida. No entanto, alm da DP, outros distrbios neurolgicos apresentam sintomas parkinsonianos secundrios, caracterizando as sndromes parkinsonianas. O termo parkinsonismo secundrio deve-se ao fato de ter a causa identificada ou quando est associada a outras doenas degenerativas. As sndromes parkinsonianas representam o parkinsonismo ps-infeccioso que causado por encefalite viral, a qual atualmente pouco freqente, alm dos traumatismos, os arterioesclerticos (parkinsonismo vascular), as doenas degenerativas multissistmicas (doena de Alzheimeir) e o parkinsonismo txico, que ocorre em indivduos expostos a alguns venenos industriais, agentes qumicos, e algumas drogas (OSULLIVAN, 1993).

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2.2.4 Aspectos epidemiolgicos

Segundo KUOPIO (2000) e REIS (2004), a DP tem carter universal, podendo acometer ambos os sexos, brancos e negros e independente da classe social. Considera-se que a prevalncia da DP de 150- 180 casos da doena por 100.000 habitantes. A prevalncia desta doena no Brasil preocupante, j que, tomando-se o valor de 150 casos da doena por 100.000 habitantes, existem, aproximadamente, 300.000 pacientes com DP, no Brasil. A prevalncia da doena aumenta com a idade da populao. Pode-se, tambm, expressar a prevalncia pelo valor de 2% da populao em geral, com idade acima de 65 anos. A DP inicia-se geralmente por volta dos 55 anos de idade, atingindo o indivduo em plena fase de atividade laborativa e aproveitamento da vida. JANKOVIC (1997) afirma que os homens so mais afetados que as mulheres, em uma relao de 3:2. FAHN & PRZEDBORSKI (1997) tambm referem proporo de trs homens para duas mulheres e idade mdia de acometimento em torno de 55 anos, em ambos os sexos, e uma ampla variao na idade, de 20 a 80 anos; afirmam ainda, que a incidncia e a prevalncia da DP aumenta com a idade. MARSDEN (1994) refere que a prevalncia da DP aumenta com a idade e geralmente acomete indivduos acima dos 50 anos. Tambm para OSULLIVAN (1993) a incidncia de Parkinson torna-se sensivelmente crescente com o avano da idade, relatando que a idade mdia de surgimento da doena situa-se entre 58 e 60 anos de idade, embora uma pequena percentagem possa ser acometida pela doena na faixa dos 40 e at mesmo dos 30 anos.

2.2.5 Quadro clnico

Para FAHN & PRZEDBORSKI (1997), LUNDY- EKMAN (2002), os sinais da DP se caracterizam por apresentar incio insidioso, sendo o tremor o primeiro sintoma em 70% dos casos. Os sintomas freqentemente se iniciam unilateralmente,

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tornando-se bilaterais com a progresso da doena. A doena pode permanecer restrita a um dos lados, por vrios anos, agravando-se, porm, constantemente antes que o outro lado seja afetado. LAMNICA et al. (2003) tambm demonstraram a evoluo da sintomatologia motora, demonstrando que as manifestaes iniciaram em um hemicorpo, passando, progressivamente para ambos os lados em 60% dos casos. Para ADAMS & VICTOR (1997), os sintomas na DP evidenciam-se no decorrer da doena e tendem a progredir, interferindo na qualidade de vida destes pacientes. Para GLENDINNLNG & ENOKA (1991), SCANDALIS et al. (2001), as manifestaes da DP podem diferir amplamente entre indivduos com a doena, sendo que a rigidez, bradicinesia, tremor em repouso e as alteraes posturais so os sinais e sintomas caractersticos da doena, que se manifestam por lentido na movimentao voluntria, expresso facial diminuda, distrbios do equilbrio e da marcha, postura em flexo, entre outras alteraes. Para GOULART (2004), a principal manifestao a sndrome parkinsoniana, que se apresenta com quatro componentes bsicos: rigidez, acinesia ou bradicinesia, tremor e instabilidade postural. SCHULTS (2003) referiu que pelo menos dois desses sintomas so necessrios para a caracterizao da sndrome. REIS (2004) relata que, na DP, as manifestaes clnicas so causadas por distrbios involuntrios, pois independem da vontade do indivduo e, para ele, as manifestaes clnicas principais que propriamente caracterizam a doena so o tremor, a rigidez muscular, a bradicinesia (ou lentido dos movimentos) e os distrbios posturais. O tremor um movimento rtmico, oscilatrio, repetitivo, que ocorre involuntariamente manifestando-se, principalmente, nos braos e mos, pernas e ps, sendo o sinal mais freqente e expressivo da DP. Muitas vezes o tremor que indica o surgimento da doena, sendo observado, primeiramente, em uma das mos. Com a evoluo da doena, o tremor pode atingir outras partes do corpo, como a cabea, a mandbula e a boca. O tremor parkinsoniano descrito como um tremor de repouso, esttico ou no intencional, visto que est usualmente presente em repouso, desaparecendo com o ato voluntrio (OSULLIVAN, 1993). Na rigidez muscular ocorre a perda da ao muscular combinada; os movimentos apresentam-se rgidos, em pequenos abalos, um movimento entrecortado, que, devido a isto, recebeu o nome de Sinal de Roda Denteada. A

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impresso do paciente de braos e pernas presos, dificultando e tornando lentos os movimentos. O sinal da Roda Denteada importante porque est presente em quase todos os casos da DP. A bradicinesia ou lentido dos movimentos determinada pela impossibilidade de comandar a ao muscular que produz o movimento. Nesta situao, a vontade de realizar um movimento no obedecida e, quando os msculos atendem ao comando, o fazem devagar. Rigidez muscular e bradicinesia so fenmenos diversos, mas que mantm ntima relao. Entretanto, muitas vezes no h proporcionalidade entre um e outro. O paciente com bradicinesia apresenta uma marcha de pequenos passos e, quando associada rigidez muscular nas pernas, a tendncia de locomover-se arrastando os ps, na tentativa de sair do mesmo lugar; a isto chama-se festinao. A combinao de bradicinesia e rigidez muscular resulta no mais severo distrbio do movimento e tambm no mais incapacitante, o que ocorre no quadro clnico da DP avanada. Um dos responsveis pelos distrbios posturais a rigidez muscular, que comprometendo a musculatura do tronco, determina srias alteraes nestes sistemas. A alterao mais freqente o encurvamento e a projeo do corpo para a frente, denominado de propulso. Destaca-se tambm o desvio posterior e projeo do tronco para trs, denominada de retropulso. A propulso e a retropulso so alteraes da postura que podem determinar quedas para a frente e para trs, respectivamente. Existem ainda os sintomas e sinais secundrios, que podem ser subdivididos em sintomas e sinais secundrios mais freqentes e desconfortveis, e os sinais e sintomas secundrios associados a outras manifestaes orgnicas. Os sintomas e sinais secundrios mais freqentes e desconfortveis so a perda da expressividade facial; distrbios da fala; perda da capacidade motora automtica de expresso; dores musculares, articulares e cimbras; quedas ao solo; falta de apetite e alteraes intestinais; distrbios urinrios; dificuldades na escrita; disfuno sexual; ansiedade; depresso; hipotenso arterial ortosttica (a qual pode ser responsvel pelo aparecimento de tonturas, lassidao, sensao de fadiga, e at mesmo desmaio); perda da memria e dficit do intelectivo; hipertenso arterial sistmica; boca seca; edema nos membros inferiores e distonias. Os sinais e sintomas secundrios, associados a outras manifestaes orgnicas, so: a sudorese excessiva, a dermatite seborrica, a perda visual e a conjuntivite (REIS, 2004).

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Para GUTTMAN (2003), tal enfermidade apresenta sinais e sintomas clssicos resultantes da depleo de dopamina na substncia negra, como tremor em repouso, rigidez muscular, bradicinesia, hipocinesia e alteraes na postura e no equilbrio.

2.2.6 Tratamento

O tratamento da DP pode ser clnico ou medicamentoso, cirrgico ou conter tratamentos complementares e outros recursos teraputicos necessrios (REIS, 2004). Quanto aos tratamentos complementares, a fisioterapia e a terapia ocupacional tm um papel importante no tratamento da DP, especialmente naqueles pacientes com distrbios do equilbrio e da marcha acentuados. A diminuio do volume vocal e a disartria so distrbios freqentes e pouco responsivos ao tratamento medicamentoso. A fonoterapia tem um papel decisivo nestes pacientes. Em qualquer fase da doena, a fisioterapia e a fonoaudiologia so muito teis para a maioria dos pacientes (FERRAZ & BORGES, 2002).

2.3 Doena de Parkinson e estudos relacionados a alteraes do equilbrio corporal

REICHERT et al. (1982) realizaram a vectoeletronistagmografia em 36 pacientes portadores de DP e encontraram a hiporreflexia e arreflexia, seguidas pelo predomnio labirntico e hiperreflexia. Conforme CASH (2000) e ZUCCO (2003), boa parte dos pacientes com DP apresenta uma inadequada interao dos sistemas responsveis pelo equilbrio corporal, sistema vestibular, visual e proprioceptivo; em conseqncia desta alterao, esses pacientes tendem a deslocar seu centro de gravidade para frente, sendo incapazes de realizar movimentos compensatrios para readquirir equilbrio e, desta forma, caem facilmente.

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Para MORRIS (2000), as alteraes motoras encontradas nos pacientes parkinsonianos justificam o comprometimento na postura e no equilbrio e interferem diretamente nas atividades funcionais que so realizadas na postura em p. PRADO et al. (2000) elaboraram uma pesquisa englobando 3 pacientes com diagnstico de Parkinson; na pesquisa, constataram alteraes posturais e de equilbrio e que estas resultavam em dificuldades funcionais marcha, diminuio da conscientizao corporal e instabilidade postural. YARROW et al. (2001) utilizaram a plataforma de presso para avaliar 21 pacientes com Parkinson que apresentavam tremor presente no ortostatismo, e como o mesmo poderia estar influenciando na instabilidade postural e desequilbrio, observaram que estes pacientes apresentaram alteraes no equilbrio e postura. FERRAZ & BORGES (2002) relatam que o envolvimento do equilbrio na DP costuma ser tardio e, nas fases muito avanadas, pode levar a graves conseqncias decorrentes das quedas. O paciente tende a assumir uma postura encurvada para frente com os braos fletidos na altura da cintura. GAUDET (2002) refere que, com a progresso da DP, a ocorrncia de alteraes na postura e na marcha contribui para elevado risco de quedas. Todas essas alteraes acarretam reduo no nvel de atividade, o que gera, conseqentemente, mais imobilidade. A atividade do indivduo tambm dificultada pelos episdios de freezing, que, juntamente hipocinesia, acarretam perda de independncia funcional. LAMNICA et al. (2003) realizaram um estudo com o objetivo de descrever um instrumento de anamnese especfica para coleta de histrico clnico em pacientes portadores de DP e apresentarem sua aplicao em 30 indivduos de ambos os sexos com idades entre 47 a 89 anos. Entre os sintomas relatados como fazendo parte do quadro clnico da DP, pelos indivduos entrevistados, as autoras encontraram como mais referidas as queixas de alteraes do equilbrio, a qual foi encontrada em 83,3% dos pacientes, seguida de outras queixas de menor freqncia. SCHULTS (2003) relata que pacientes parkinsonianos que manifestam alteraes de equilbrio apresentam mais dificuldades com a marcha, principalmente nas situaes em que so necessrias mudanas de velocidade e de direo, visto que a marcha um movimento dinmico que envolve o deslocamento da massa corprea no espao.

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ABE et al. (2004) desenvolveram uma pesquisa com o objetivo de analisar o equilbrio de pacientes parkinsonianos, grau leve e moderado, atravs da fotogrametria. A amostra do estudo foi constituda de cinco pacientes com idade entre 46-79 anos. Foi utilizada a escala Webster para classificar os pacientes como grau leve e moderado da doena e a fotogrametria para quantificar as oscilaes posturais anteriores e posteriores. Foram includos no estudo os pacientes que apresentavam diagnstico clnico prvio da doena de Parkinson, classificados em grau leve e moderado, atravs da escala de Webster, e excludos os pacientes com co-morbidades associadas e portadores desta doena classificados como grau grave. Como resultados, os autores encontraram quatro pacientes classificados como grau leve da doena e somente um como grau moderado. Atravs da fotogrametria, foram avaliados os graus de oscilao de cada paciente na posio ortosttica, onde foram obtidas as oscilaes anteriores e posteriores, na qual se verificou uma maior mdia de oscilao anterior e posterior dos pacientes com grau leve em relao ao paciente grau moderado. Tambm concluram que a amostra no foi representativa levando em conta que um dos grupos s teve uma unidade amostral; alm disto, a amostra de grau leve se mostrou muito heterognea. Observaram, ainda, que a mdia de oscilao anterior dos pacientes de grau leve foi superior mdia de oscilao posterior destes mesmos pacientes, fato no observado no paciente com grau de acometimento moderado. CAMARGOS et al. (2004) realizaram uma reviso de literatura com o objetivo de descrever e discutir fatores nela encontrados que influenciam a qualidade de vida dos portadores de DP. Para eles, a doena apresenta sinais e sintomas que afetam a qualidade de vida do indivduo nos aspectos fsico, mental/emocional, social e econmico. Os sinais e sintomas mais encontrados na literatura e que apresentaram maior relevncia foram: bradicinesia, tremor, rigidez, instabilidade postural, distrbios da marcha, dor, fadiga, depresso, distrbios cognitivos e sexuais. Alm disso, afirmam que a limitao social e a sobrecarga econmica so fatores que tambm afetam diretamente a qualidade de vida desses indivduos. Para os autores, importante destacar a relao entre todos os aspectos citados, embora as dimenses fsica e mental/emocional paream ser as mais relevantes, uma vez que podem ser as responsveis pelo desenvolvimento de outras limitaes. Sendo assim, qualquer programa de tratamento para indivduos portadores da DP deve

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buscar minimizar as limitaes decorrentes da progresso da doena e procurar contribuir para a melhora da qualidade de vida dos portadores de tal enfermidade. DIAS et al. (2005) desenvolveram um estudo com o objetivo de avaliar a eficcia do treino de marcha com pistas visuais no paciente com DP. Os pesquisadores selecionaram 16 pacientes, de ambos os sexos, separados em dois grupos para tratamento, oito no grupo de estudo (20 sesses de treino de marcha com pistas visuais, mais fisioterapia convencional) e os outros oito no grupo controle (20 sesses de fisioterapia convencional). Os mesmos foram avaliados no incio do tratamento, ao seu trmino e aps 30 dias. Dentre outros procedimentos metodolgicos, foi aplicada a Escala de Equilbrio de Berg, que utilizada para a avaliao de equilbrio esttico e dinmico, identificando tendncia a quedas e composta de 14 itens pontuados de 0 a 4. Os valores iniciais, obtidos a partir da avaliao da escala de equilbrio de Berg, no grupo de estudo, foram em mdia de 52,252,54 pontos; j o grupo controle de 51,754,16 pontos. Na reavaliao, encontraram-se 54,52,20 pontos no grupo de estudo (p<0,05) e 51,374,24 (p>0,05) pontos no grupo controle, o que indica uma melhora no equilbrio do grupo de estudo, e manuteno no grupo controle. Na 3 avaliao, o grupo de estudo obteve pontuao mdia de 53,872,35 (p>0,05) e o grupo controle de 514,20 pontos (p>0,05). Ambos os grupos mantiveram estatisticamente a pontuao anterior. Foi possvel observar, no grupo de estudo, um aumento da velocidade da marcha, comprimento do passo e cadncia, alm da melhora no equilbrio e independncia nas atividades funcionais, imediatamente aps as 20 sesses. Nos pacientes do grupo controle, no foi observado melhora. O estudo demonstrou que os parkinsonianos apresentam dificuldades relacionadas ao equilbrio e que o treino de marcha com pistas visuais um meio poderoso para melhorar a marcha na DP. ARAGO et al. (2005) realizaram uma pesquisa com objetivo de evidenciar a correlao entre os distrbios de equilbrio e a propenso a quedas em indivduos parkinsononianos, atravs dos testes Timed Up and Go (TUG) e Functional Reach (FR); alm disso, foram analisadas a correlao e a confiabilidade na aplicao desses testes. A partir de uma avaliao inicial, 50 indivduos portadores de DP foram submetidos aos testes TUG e FR. De maneira geral, os resultados mostraram correlao entre equilbrio e quedas, evidenciados atravs da correlao entre TUG e o FR.

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Para BARTOLIC (2005), a instabilidade postural tem um grande impacto na qualidade de vida de pacientes com Parkinson. COUNALT- COUBOIS et al. (2005) desenvolveram um estudo com objetivo de avaliar o impacto da estimulao do ncleo subtalmico bilateral no controle do equilbrio na DP e determinar como o gnglio basal est relacionado s modificaes sensoriomotoras e como atua na organizao neurossensorial do equilbrio e programao postural motora. Participaram do estudo doze pacientes com idades entre 45 e 70 anos que foram avaliados atravs do teste clnico da escala motora (parte III), posturografia esttica e dinmica, incluindo organizao sensorial e adaptao do teste, imediatamente antes e seis meses aps a implantao bilateral dos eletrodos dentro do ncleo subtalmico. Como resultado, os autores observaram que o teste esttico mostrou uma melhora na preciso do controle postural de ambas as condies, com os olhos abertos e fechados. O teste dinmico salientou o nmero reduzido de quedas e a habilidade dos pacientes de desenvolverem mais estratgias sensrio-motoras, quando estimulados. O teste da organizao sensorial mostrou uma melhora do equilbrio e, desta forma, uma melhor resoluo do conflito sensorial. Eles concluram que a estimulao do ncleo subtalmico bilateral permitiu uma reduo na rigidez e, portanto, uma melhora na habilidade de usar a propriocepo muscular como uma informao confivel, resultando na supresso do conflito proprioceptivo. Os mesmos autores atribuem as dificuldades no equilbrio no somente s alteraes motoras da doena. Segundo eles, o indivduo com DP se encontra em conflito constante de processamento sensitivo central, pois entra em contato com informaes visuais e somatossensoriais ntegras e com reaes vestbulo-galvnicas exacerbadas. VOLPI & NAVARRO (2006) realizaram um estudo de caso com o objetivo de aplicar a reabilitao vestibular em pacientes com vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB), a fim de recuperar a orientao espacial e o equilbrio, analisando o grau de melhora da aplicao deste tratamento em uma paciente com VPPB, sem nenhuma doena associada e outra com DP associada. Participaram da pesquisa duas pacientes, sendo que a paciente 1 tinha 77 anos e sem nenhuma doena associada e a paciente 2 tinha 83 anos e DP e fazia uso de levodopa. Os procedimentos constaram de uma anamnese detalhada, que investigou o carter clnico da doena e sua evoluo, teste do equilbrio esttico por meio das provas de Romberg e Romberg-Barr e teste do equilbrio dinmico por meio da

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prova de Babinski- Weil. Tambm foram aplicados dois questionrios, o Dizziness Handicap Inventory (DHI) e a Escala de Equilbrio Especfico atividade. Aps as investigaes de oito semanas. Na avaliao realizada antes do tratamento, a paciente 1 possua uma freqncia da vertigem de quatro a cinco vezes por semana e com intensidade mdia dos sintomas; j a paciente com DP associada apresentava uma freqncia da vertigem de dez a 14 vezes por semana e forte intensidade dos sintomas. Aps o tratamento, a paciente 1 reduziu a freqncia para uma vez na ltima semana e a intensidade passou para leve; j a paciente 2 reduziu para cinco vezes na ltima semana e intensidade mdia. Nos testes do equilbrio realizados inicialmente, a paciente 1 apresentou o teste de Romberg sem alterao, o teste de Romberg-Barr com lateropulso para a direita e desvio da marcha para a direita no teste de Babinsky-Weil; j a paciente 2 apresentou anteropulso no teste de Romberg, lateropulso para direita no Romberg-Barr e tambm desvio da marcha para a direita no teste de Babinsky- Weil. Aps o tratamento, a paciente 1 no apresentou alterao em nenhum teste e a paciente 2 no apresentou alterao no teste de Romberg; os outros dois testes permaneceram inalterados. Nota-se que a paciente com DP apresentou mais queixas e mais alteraes nos testes de equilbrio esttico e dinmico. Quanto ao questionrio DHI, a paciente 2 apresentou maior pontuao, se comparada a paciente 1, demonstrando maiores prejuzos. Aps o tratamento, nota-se que ambas as pacientes tiveram uma boa evoluo, tanto no aspecto total, como nas escalas fsica, emocional e funcional. No questionrio da Escala do Equilbrio, especfico atividade da paciente com DP associada, tambm apresentou menor confiana na execuo de atividades dentro de casa. Aps a realizao dos exerccios, ambas obtiveram maior independncia na realizao de suas AVDs. Atravs do estudo, pode-se inferir que a paciente com DP apresentou maiores alteraes e prejuzos relacionados ao equilbrio corporal. Os resultados tambm apontaram diminuio na freqncia e intensidade das crises e melhora nas dimenses fsicas, emocional e funcional de ambas as pacientes, reafirmando que os exerccios fisioteraputicos especficos para a recuperao de alteraes do sistema vestibular podem reduzir ou anular os sinais e sintomas desencadeados clnicas, partiu-se para os exerccios fisioteraputicos optovestibulares, de equilbrio e relaxamento da cintura escapular, por um perodo

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pela doena, at em pacientes com DP associada. Ainda para os autores, no se pode deixar de lado o fato de as crises de vertigem fazerem parte dos efeitos colaterais dos frmacos, utilizados para o tratamento da DP. TORRIANI et al. (2006) avaliaram quantitativamente o equilbrio dinmico de diferentes pacientes neurolgicos, dentre eles, os com DP, por meio do desempenho no teste Get Up And Go (TGUG). O TGUG baseia-se na avaliao das capacidades motoras do paciente, sendo quantificada a habilidade da transio de sentado para de p, o caminhar em linha reta por trs metros, o giro de 180 e a passagem de p para sentado. Indivduos sem problemas de equilbrio na aplicao deste teste, usando-se a distncia de trs metros, o realizam por volta de dez segundos, enquanto que pacientes mais comprometidos levam 30 segundos ou mais. Seguindo os critrios de incluso, os pesquisadores obtiveram uma amostra de 28 pacientes, apresentando oito doenas referenciadas, dentre elas oito pacientes com Acidente Vascular Cerebral, quatro com Distrofia, um com Traumatismo Crnio Enceflico, quatro com Ataxia, dois com Parkinson, um com Esclerose Mltipla, cinco com Mielopatias e trs com Polineuropatias. Os pesquisadores encontraram que no houve diferena estatisticamente significante em relao ao equilbrio dinmico entre as diferentes doenas estudadas e nem mesmo quando se agrupam as doenas pela topografia lesional. Para eles, talvez isso possa ter ocorrido pela baixa amostragem. Embora no tenham encontrado significncia estatstica, notaram significado clnico nos resultados, pois observaram o impacto de certas doenas no equilbrio dinmico dos indivduos. Seguindo os valores obtidos, observaram que todos os participantes do estudo foram capazes de percorrer a distncia de trs metros, mas, no entanto, no conseguiram realizar o percurso com um tempo igual ou menor a dez segundos, tempo estimado para um individuo saudvel. Nos pacientes com DP, a mdia foi de 17 segundos. De acordo com os achados, todas as doenas estudadas apresentaram menor desempenho no TGUG, se comparadas aos valores de normalidade, o que ,para os autores, permite dizer que o equilbrio dinmico est afetado em doenas neurolgicas, independentemente da topografia lesional, podendo gerar dificuldade na realizao de suas atividades de vida diria (AVDs) e atividade de vida prtica (AVPs).

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O estudo de CHRISTOFOLETTI et al. (2006) teve como objetivo comparar o risco de quedas entre idosos com doena de Parkinson (DP), demncia de Alzheimer (DA) e idosos saudveis (grupo controle). Alm disso, pretendeu-se analisar as relaes do risco de quedas com o declnio cognitivo e com o nvel de atividade fsica. O grupo controle foi constitudo por sete idosos, com idade igual ou superior a 60 anos, e que tinham preservadas suas habilidades de marcha e equilbrio. O grupo de pacientes, tambm com 60 anos ou mais, foi constitudo de sete sujeitos com DP em estgio igual ou superior a 2, na Escala de Hoehn- Yarh, e de seis pacientes com DA moderada, segundo o Escore Clnico de Demncia. Os indivduos com DP foram avaliados na fase on da medicao. Para avaliao do equilbrio, foram utilizadas a Escala de Equilbrio Funcional de Berg (EEFB) e o teste Timed Up and Go (TUG) e, para avaliar as funes cognitivas, foi aplicado o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM). Com o objetivo de quantificar o nvel de atividade fsica, utilizou-se o Questionrio Baecke Modificado para Idosos (QBMI). Como resultado, o teste de Kruskal-Wallis apontou diferena significativa entre os grupos, tanto em relao EEFB, quanto em relao ao TUG, para tempo despendido e para nmero de passos. A anlise aos pares do teste post-hoc de Bonferroni apontou comprometimento maior do equilbrio no grupo DA, no qual tambm foram observados menores valores no MEEM. O grupo DP foi caracterizado por apresentar um maior nvel de atividade fsica. A anlise de correlao de Spearman apontou correlao baixa entre MEEM e EEFB (rs=0,59); entre MEEM e TUG (rs=-0,62 e rs= 0,52); entre QBMI e EEFB (rs=0,54); e entre QBMI e TUG (rs=0,39 e rs=-0,42). Segundo os autores, as baixas correlaes observadas devem ser analisadas com cautela, pois tais variveis sofrem influncia de mltiplos fatores. No grupo DA, o declnio cognitivo pode estar relacionado ao maior risco de quedas e, no grupo DP, a atividade fsica pode ter auxiliado a manter um risco de quedas prximo ao grupo controle. COELHO et al. (2006) realizaram um estudo com objetivo de verificar o impacto das alteraes motoras nas atividades de vida diria, em pacientes portadores da DP. Foram avaliados cinco pacientes com idade mdia de 66,23 anos e tempo de sintomas maior que seis anos. Como instrumentos de avaliao foram utilizados os itens de Atividades de Vida Diria e Explorao Motora da Escala

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Unificada de Avaliao da Doena de Parkinson (UPDRS) e a Anlise Cinemtica Qualitativa atravs da Escala de Anlise da Marcha Anormal modificada e adaptada (EAMA-MA) a qual analisa sete itens, dentre eles, o deslocamento do centro de gravidade, na fase de impulso da marcha. Neste item, os autores constataram que os pacientes deslocavam o centro de gravidade anteriormente e que tal alterao refletiu a postura flexora adotada pelos pacientes. Os cinco parkinsonianos avaliados apresentaram, ainda, insegurana durante o caminhar, o que, para os autores, pode ter sido acasionada por dficit de equilbrio. Ao analisarem outro item, o dficit de equilbrio, ficou mais evidente a diminuio do equilbrio lateral. Esses pacientes relataram quedas e instabilidade postural, durante a marcha normal. Os dados mostraram que os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes avaliados acarretam em prejuzo na explorao motora, atividades de vida diria e marcha nesses indivduos. Utilizando a plataforma de presso, SCHMIT et al. (2006) avaliaram seis pacientes saudveis e seis pacientes com DP, observando a diferena do centro de presso entre estes pacientes e analisando a alterao de equilbrio e conseqente instabilidade postural, revelando maiores alteraes no centro de presso nos pacientes com Parkinson. BASSETO et al. (2007) realizaram uma pesquisa com objetivo de verificar a efetividade dos exerccios de reabilitao vestibular por meio de avaliao pr e psaplicao do questionrio Dizziness Handicap Inventory - adaptao brasileira, em pacientes com DP. Participaram do estudo oito pacientes, sendo trs do sexo feminino e cinco do sexo masculino, na faixa etria de 48 a 77 anos. Os pesquisadores dividiram os pacientes em dois grupos; no Grupo A, aplicou-se os exerccios de Cawthorne e Cooksey e, no Grupo B, aplicou-se os exerccios de Herdman. Os parkinsonianos foram avaliados independente do tempo de tratamento e submetidos anamnese; avaliao otorrinolaringolgica; avaliao vestibular sem registro, na qual pesquisou-se o nistagmo e a vertigem de posio/ posicionamento por meio da manobra de Brandt e Daroff e os nistagmos espontneo e semi-espontneo com os olhos abertos; avaliao vestibular com registro por meio da vectoeletronistagmografia, na qual realizaram-se as seguintes provas oculares e labirnticas: calibrao dos movimentos oculares, pesquisa dos nistagmos espontneo (olhos abertos e fechados) e semi-espontneo (olhos abertos), pesquisa do rastreio pendular, pesquisa do nistagmo optocintico, pesquisa dos nistagmos

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pr e ps-rotatrios prova rotatria pendular decrescente e pesquisa dos nistagmos pr e ps-calricos. Os pacientes tambm foram submetidos aplicao do questionrio DHI- adaptao brasileira e aos protocolos de reabilitao vestibular de Cawthorne e Cooksey e de Herdman, durante trs meses, duas vezes na semana. Os resultados demonstraram que, quanto s queixas e sintomas referidos na anamnese, observou-se a freqncia do tremor (100,0%), tontura (100,0%) e desvio de marcha (75,0%), para os pacientes do grupo A e tremor (100,0%) e tontura (100,0%) para os pacientes do grupo B. Com relao avaliao da funo vestibular, constatou-se alterao em todos os idosos (100,0%), com predomnio da hiporreflexia labirntica unilateral (37,5%), no grupo A e bilateral (25,0%), no grupo B, seguida da hiperreflexia labirntica (25,0%). Atravs disto, evidenciou-se, no exame vestibular, a freqncia da sndrome vestibular perifrica deficitria em ambos os grupos, em cinco pacientes (62,5%). Houve melhora significativa dos aspectos funcional e emocional, aps a realizao dos exerccios de reabilitao vestibular, utilizando-se o protocolo de Cawthorne e Cooksey, e do aspecto emocional, utilizando-se o protocolo de Herdman. Comparando-se os dois protocolos utilizados, os pesquisadores verificaram uma melhora significativa dos pacientes do grupo A, submetidos ao protocolo de Cawthorne e Cooksey. BASSETO et al. (2008) desenvolveram um estudo com o objetivo de relacionar sintomas e achados vestibulares em pacientes com DP. Para essa finalidade, foram avaliados 30 indivduos (20 do sexo feminino e dez do sexo masculino), na faixa etria entre 48 a 84 anos. O estudo foi realizado de maneira transversal, no qual os pacientes foram avaliados independentes do tipo e tempo de tratamento e foram submetidos anamnese, avaliao otorrinolaringolgica e avaliao vestibular, sem registro e com registro, por meio da vectoeletronistagmografia (VENG). Os resultados mostraram que, quanto s queixas otoneurolgicas referidas na anamnese, foi observado a prevalncia do tremor (100%), da tontura (43,3%), do zumbido (40%), do desequilbrio marcha (36,6%) e da queda (36,6%). As queixas associadas mais destacadas foram a ansiedade (33,3%) e depresso (26,6%). A pesquisa do nistagmo posicional no foi realizada em 27 casos por impossibilidade fsica dos pacientes, sendo realizada apenas em trs casos, sem a ocorrncia do nistagmo e/ou vertigem. No exame vestibular, os autores observaram

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alterao em 25 casos, sendo 23 casos no sistema vestibular perifrico e dois casos no sistema vestibular central, existindo diferena significativa entre as propores de exames alterados e normais. As alteraes no exame vestibular foram, em grande parte, na prova calrica, com predomnio da hiporreflexia labirntica bilateral. Foi observada, ainda, a ocorrncia de nove casos de sndrome vestibular perifrica deficitria bilateral; seis casos de sndrome vestibular perifrica deficitria unilateral; seis casos de sndrome vestibular perifrica irritativa unilateral; cinco casos de exame vestibular normal; dois casos de sndrome vestibular perifrica irritativa bilateral; um caso de sndrome vestibular central irritativa bilateral e um caso de sndrome vestibular central deficitria bilateral. Ao correlacionar o resultado do exame com a sintomatologia vestibular, referida pelos pacientes, e com a presena ou no da tontura rotatria e no rotatria, foi verificado a presena de 17 casos alterados com sintomatologia e oito casos alterados sem sintomatologia. Dos cinco casos que apresentaram exame vestibular normal, trs casos apresentaram sintomatologia vestibular e dois casos mostraram-se assintomticos. Dos 25 casos que apresentaram exame vestibular alterado, a tontura no rotatria ocorreu em dez casos e a tontura do tipo rotatria em trs casos. Dos cinco casos de exame vestibular normal no foi evidenciado nenhuma relao com a tontura no rotatria e rotatria. No existiu diferena significativa entre as propores de pacientes com exame vestibular alterado e exame vestibular normal, com e sem sintomas. O estudo demonstrou um nmero significativo de exames alterados, independente da ocorrncia da sintomatologia, julgando-se importante a avaliao do sistema vestibular em indivduos com a DP para uma melhor compreenso da relao desta doena com o sistema do equilbrio e assim contribuir para interveno fonoaudiolgica.

3 MATERIAL E MTODO

3.1 Grupo de estudo e procedimentos

O grupo de estudo foi formado pelos indivduos com diagnstico de doena de Parkinson, atendidos no setor de Neurologia do Hospital Universitrio de Santa Maria (HUSM), que concordaram em participar da pesquisa, aps conhecimento da mesma, pelo termo de consentimento livre e esclarecido (anexo A). O projeto de pesquisa est registrado no comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), nmero 0200.0.243.000.07. Todas as avaliaes foram realizadas no Ambulatrio de Otologia do Hospital Universitrio de Santa Maria (HUSM/UFSM). Primeiramente fez-se um levantamento nos arquivos do setor de neurologia do HUSM, no perodo de 01/01/2007 at 31/05/2008, para verificar os pacientes com diagnstico da doena. Encontrou-se 18 pacientes com diagnstico de DP, sendo que todos foram convidados a participar da pesquisa, porm apenas nove aceitaram. Com o intuito de aumentar o nmero de participantes na pesquisa, anncios sobre o estudo, solicitando voluntrios, foram publicados em jornal de grande circulao na cidade e na pgina eletrnica da UFSM. Desta forma, mais trs pacientes voluntariaram-se para o estudo, totalizando doze. Foram excludos da pesquisa aqueles que apresentassem parkinsonismo secundrio, outras alteraes neurolgicas ou mentais evidentes, amputao de algum membro, deficincia visual grave ou qualquer outra alterao que pudesse prejudicar a compreenso e realizao das tarefas propostas. Utilizou-se tambm, como critrio para excluso, a presena de algum tipo de alterao de nariz e/ou garganta, ouvido e o uso de droga ou lcool. Os parkinsonianos foram avaliados em funo do gnero, relatos da anamnese, e achados na avaliao do equilbrio esttico e dinmico, coordenao dos movimentos, posturografia dinmica e exame vestibular. No foram considerados a faixa etria, o tempo de instalao da doena e o tipo de tratamento.

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Em decorrncia, buscou-se pessoas saudveis e sem queixas vestibulares a fim de formar o grupo controle para comparar os resultados da posturografia dinmica. O grupo controle foi formado pelo mesmo nmero de indivduos, mesmo gnero e idades similares ao grupo de estudo.

3.2 Instrumentos para a coleta de dados

Fizeram parte dos procedimentos utilizados: anamnese, avaliao do equilbrio esttico e dinmico, coordenao dos movimentos, avaliao vectoeletronistagmogrfica e posturografia dinmica (PD).

3.2.1 Anamnese

O protocolo de anamnese proposto por LAMNICA et al. (2003) (anexo B), foi utilizado para verificar a histria clnica da DP. A anamnese proposta por CASTAGNO (1994) (anexo C) tambm foi utilizada para verificao da existncia de sintomas relacionados ao equilbrio corporal.

3.2.2 Inspeo Otoscpica

Antes da avaliao vestibular, os indivduos foram submetidos a inspeo otoscpica do meato auditivo externo, para verificar possvel presena de excesso de cermen que poderia interferir nos resultados dos exames. Caso fosse encontrado, o paciente seria encaminhado ao mdico otorrinolaringologista e depois de retirado o excesso de cermen, o mesmo retornaria para continuidade das avaliaes.

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3.2.3 Avaliao do equilbrio esttico e dinmico e coordenao dos movimentos:

Foram utilizadas as provas, a seguir descritas, segundo GANANA et al. (1976), as quais primeiramente foram executadas com os olhos abertos e depois fechados, por 20 segundos em cada situao. Prova de Romberg: o indivduo deve ficar em p, mantendo os ps juntos e os braos estendidos ao longo do corpo. Considera-se anormalidade quedas, latero, retro e/ou anteropulso. Para MOR et al. (2001), nos casos perifricos, a queda freqentemente apresenta latncia e lateral, enquanto nos centrais o mais comum que a queda seja para trs, s vezes para frente, e sem latncia. Em pessoas com grande ansiedade e emocionalmente comprometidas, geralmente ocorre apenas um giro do tronco, sem quedas. Romberg-Barr: mesma posio da prova anterior, porm com um p adiante do outro em linha reta. Considera-se anormalidade rotaes corporais acima de 45 graus. Prova de Unterberger: o indivduo dever executar movimentos de marcha, sem sair do lugar, com os braos estendidos para frente. Considera-se anormalidade rotaes corporais acima de 45 graus. Para MOR at al. (2001), em pessoas normais, o paciente permanece no mesmo lugar, ou se ele gira em torno de seu eixo, sugere afeco vestibular. Prova da Marcha: o indivduo dever realizar cinco passos para frente e depois para trs, sucessivamente e sem pistas auditivas. Considera-se anormalidade dificuldades na marcha, marcha em estrela (Babinsky-Weil) e instabilidade. Prova dos Braos Estendidos: o indivduo deve apontar, com seus dedos indicadores, os indicadores do examinador, mantendo a posio com os olhos fechados. Considera-se alterao, desvios de um brao em qualquer direo, ou ambos os braos no sentido sagital, convergente ou divergente. De acordo com Mor (2001), caso os desvios observados sejam harmnicos, ou seja, para o lado lesado, isso sugere um quadro perifrico; quando os desvios so para o lado oposto ou quando os braos (um ou ambos) tendem a abaixar, forte a suspeita de leso cerebelar.

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Prova da Diadococinesia: o indivduo dever executar movimentos rpidos e alternados de colocao da palma e dorso das mos sobre as suas coxas. Considera-se alterao, a dificuldade uni ou bilateral na execuo dos movimentos (disdiadococinesia). Prova da Dismetria- index-joelho-nariz: a manobra a ser realizada de apontar os indicadores alternadamente para o nariz e o joelho contrrio ao indicador. Considera-se alterao, a dificuldade de realizao do movimento. Estes so testes de importncia complementar, pela possibilidade de oferecerem informaes topodiagnsticas adicionais, no confronto com outros dados do exame da funo vestibular, e nunca isoladamente (RIGON, 2006).

3.2.4 Posturografia dinmica

A posturografia dinmica (PD), desenvolvida por CASTAGNO (1994), Foamlaser Dynamic Posturography (FLP), ilustrada na figura 1, foi utilizada para avaliao do equilbrio e suas relaes com os sistemas visual, proprioceptivo e vestibular, como j definido por ROSSI et al. (2003).

Figura 1- Foam-laser Dynamic Posturography FONTE: adaptado de Castagno (1994)

A PD consiste em uma tcnica simples para a avaliao da organizao sensorial. Para a avaliao, o indivduo posicionado dentro de uma cabina de um metro quadrado, com altura de dois metros. A imagem visual que cerca esse

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indivduo consiste em listras horizontais claras e escuras, com o objetivo de gerar conflito visual. Essa cabina realiza um movimento de inclinao de 20 para trs. utilizada uma almofada de 0,5 X 0,5 metros de densidade mdia e 0,1 metro de espessura. Ao lado da cabina instalado um suporte com a escala em milmetros e uma fita mtrica, a fim de obter a distncia entre a caneta laser e a grade milimetrada. Para realizao do teste, utiliza-se um cinto que contm uma caneta laser, colocada nas costas do indivduo, que permanece constantemente ligada, voltada para a escala em milmetros. Aos indivduos solicitado que retirem os calados para a realizao do Teste de Organizao Sensorial (TOS). Os Testes de Organizao Sensorial (TOS) I, II e III so executados sem a utilizao de esponja entre os ps e o solo, e os testes IV, V e VI so executados com a utilizao de esponja. A cabine move-se 20 graus manualmente para trs e para frente durante os TOS III e VI, e nos TOS II e V o indivduo avaliado com os olhos fechados (exclui-se a pista visual). Cada TOS tem a durao de vinte segundos e deve ser memorizado pelo avaliador o deslocamento mximo dos pontos que o laser apresentou no papel milimetrado no sentido anteroposterior. Os deslocamentos devem ser incorporados s frmulas para o clculo da oscilao, conforme CASTAGNO (1994). Os valores de referncia para a FLP em cada posio do TOS isoladamente e sua mdia final encontram-se descritos no quadro 01, conforme Castagno (1994), que realizou seu estudo com adultos jovens.

Posio TOS I TOS II TOS III TOS IV TOS V TOS VI Mdia final

FLP 90% 83% 82% 79% 60% 54% 75%

Quadro 1 Valores normais do TOS, quando realizado pelo FLP.

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Outra maneira de realizar a anlise sensorial atravs da FLP demonstrar a capacidade do individuo em utilizar os sistemas somatossensorial (SOM), visual (VIS), vestibular (VEST) e o grau de preferncia visual (PREF) para a manuteno do equilbrio ortosttico, considerando normais os valores maiores que 92% para SOM, 88% para VIS, 67% para VEST e 95% para PREF. O quadro 2 mostra as formas de avaliar o SOM, o VIS, o VEST e o PREF.

Nome SOM VIS VEST PREF

Razo TOS II/ TOS I TOS IV/ TOS I TOS V/ TOS I TOS III +TOS VI/ TOS II + TOSV

Quadro 2 Anlise sensorial da posturografia dinmica.

BITTAR (2007) afirma que a PD apresenta grande utilidade no diagnstico e investigao da DP.

3.2.5 Exame Vestibular

Para (1994).

realizao

do

exame

vestibular,

foi

utilizado

Sistema

Computadorizado de Vectoeletronistagmografia SCV 5.0, proposto por CASTAGNO A eletronistagmografia um mtodo de registro dos movimentos oculares, que se baseia na diferena de potencial eltrico entre a crnea (positivo) e a retina (negativo). O movimento ocular provoca mudana entre esses potenciais, que ser captada por meio de eletrodos. destinado ao registro do nistagmo vestibular, movimento ocular advindo das relaes entre o aparelho vestibular e ocular. O nistagmo vestibular apresenta uma componente lenta e uma rpida, de direo contrria, que se sucedem alternadamente. A componente lenta um movimento de origem vestibular (movimento ativo), e a componente rpida tem origem na formao reticular do tronco cerebral e representa apenas o retorno do globo ocular

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linha mdia (movimento passivo). A componente rpida, por ser mais visvel, determina a direo do nistagmo (MOR et al., 2001). Na vectoeletronistagmografia, o aparelho utilizado composto por trs canais de registro, o qual permite a inscrio dos nistagmos horizontais, verticais e oblquos, por meio de uma anlise simultnea entre os trs. Para a colocao dos eletrodos na regio periorbitria deve-se, primeiramente, limpar a pele do indivduo, usando-se algodo e lcool, a fim de que a captao do potencial eltrico ocorra de forma efetiva. Utiliza-se pasta eletroltica, para melhor conduo da atividade eltrica e fixao com fita adesiva. Os eletrodos so condutores da atividade eltrica produzida pelos movimentos oculares e feitos de uma mistura de prata e chumbo. O eletrodo terra fixado na regio frontal; os outros trs ativos so dispostos da seguinte forma: o eletrodo superior na linha mdia (dois centmetros acima da glabela) e um eletrodo em cada canto externo do olho. A avaliao composta por vrias provas, cujos resultados sero analisados em conjunto e comparados com padres de normalidade preestabelecidos, para concluir se existe ou no comprometimento vestibular; caso exista, verificar-se- qual lado afetado e se esse comprometimento central ou perifrico (MOR et al., 2001). possvel estabelecer as seguintes localizaes da leso: perifrica, situada no labirinto e/ou VIII nervo, at sua entrada no tronco cerebral, e central, situada a partir da entrada do VIII nervo no tronco cerebral, em seus ncleos, vias e interrelaes (GANANA et al., 1976a). As provas realizadas com os pacientes desta pesquisa foram as seguintes, descritas segundo MOR et al. (2001): Calibrao dos Movimentos Oculares: o incio da avaliao, para que todos os exames sejam feitos em condies iguais e para encontrar-se a medida correta da velocidade da componente lenta do nistagmo. O paciente deve, com a cabea imvel, olhar dois pontos posicionados sua frente, na barra de Leds, e separados entre si por uma distncia preestabelecida, de tal modo que seus olhos descrevam um ngulo de 10 durante esse movimento. A calibrao deve ser feita no plano horizontal e vertical. Indivduos normais apresentam calibrao regular; o traado irregular encontrado em portadores de afeco central. Nistagmo Espontneo (NE): nesta prova, o paciente deve olhar fixamente para um ponto sua frente. O objetivo verificar a presena ou ausncia de

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nistagmo espontneo, tanto com os olhos abertos, quanto com os olhos fechados. Considera-se alterao quando o nistagmo espontneo est presente com os olhos abertos ou quando maior que 7 no registro com olhos fechados. /s Nistagmo Semi-Espontneo (NSE) ou Nistagmo Direcional (ND): aparece no desvio de 30 do olhar nos pontos cardinais. preciso cuidado na realizao da prova, para que no ultrapasse os 30 de desvio do olhar, porque pode aparecer nistagmo e este ser fisiolgico. O NSE no est presente em indivduos normais, podendo aparecer unidirecional em indivduos portadores de afeco vestibular perifrica ou central e quando presente bi ou multidirecional caracteriza-se um sinal patognomnico de leso central. Rastreio Pendular (RP): o indivduo deve acompanhar, na barra de Leds, que se encontra a 1m frente do indivduo, um ponto em movimento pendular no plano horizontal e no plano vertical. Esta prova avalia a integridade do sistema oculomotor no controle dos movimentos oculares lentos. A curva resultante pode ser classificada em quatro tipos: I, II, III, IV, sendo que indivduos normais apresentam curvas do tipo I ou II, pois no demonstram qualquer dificuldade para acompanhar o deslocamento do pndulo. A curva do tipo III, uma curva denteada ou serrilhada em ambos os lados, podendo ser vista em indivduos com vestibulopatia perifrica ou central. A curva tipo IV do tipo anrquico, representando total incapacidade do indivduo de acompanhar os deslocamentos do pndulo; encontrada em portadores de sndromes centrais, geralmente em leses de cerebelo. Nistagmo Optocintico (NO): esta mais uma prova que utiliza estmulo visual, tambm realizada com os olhos abertos, na qual analisa-se os movimentos oculares de fixao e seguimento. O nistagmo aparece fisiologicamente, quando se acompanha com o olhar um objeto em movimento. Utiliza-se a barra de Leds, produzindo pontos sucessivos em uma velocidade de 20 A estimulao visual /s. feita na direo dos quatro pontos cardeais. pesquisada a simetria do nistagmo, sendo que, se esse resultado for menor que 20%, consideramos o nistagmo optocintico simtrico; acima deste valor, ele considerado assimtrico, sendo caracterstico de leso central, desde que o paciente no apresente nistagmo espontneo de olhos abertos e no seja portador de problemas de musculatura extrnseca do globo ocular. Prova Rotatria Pendular Decrescente (PRPD): nesta prova, a cabea do indivduo deve ficar fletida 30 para frente com o objetivo de horizontalizar os canais

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semicirculares laterais. Uma cadeira especial faz movimentos rotatrios no sentido horrio e anti-horrio, sucessivamente, gradualmente perdendo a velocidade, at parar. O indivduo solicitado a permanecer com os olhos fechados, mos sobre os joelhos, que devero permanecer juntos. Nessa posio, verificamos a ocorrncia ou no de nistagmo (antes da cadeira iniciar o movimento), sendo importante submeter o paciente atividade mental. O objetivo verificar se existe ou no simetria entre os batimentos, sendo considerado, como parmetro mais importante de avaliao, a freqncia nistgmica; se o resultado for menor que 33%, o nistagmo per-rotatrio simtrico; acima deste valor, assimtrico. Prova Calrica: a mais importante para avaliar a funo labirntica, porque estimula cada labirinto isoladamente. Consiste em irrigar as orelhas com gua, em temperatura quente (44C) e fria (30C). O indivduo deve estar deitado, com a cabea levemente inclinada para a frente (30 com o objetivo de verticalizar os ), canais semicirculares laterais. A irrigao comea com gua quente na orelha direita, e, depois na orelha esquerda; em seguida, orelha esquerda com gua fria e, finalmente, direita com gua fria, procurando sempre inverter a direo do nistagmo provocado em cada estimulao. Os nistagmos devem ser analisados com os olhos fechados e o sujeito submetido atividade mental, sendo que, aps 90 segundos, os olhos devem ser abertos para que se observe se h o efeito inibidor de fixao ocular (EIFO), durante 20 segundos. Com os olhos abertos, espera-se que o nistagmo diminua ou desaparea. H uma certa simetria entre as respostas das duas orelhas s provas frias e quentes no indivduo normal. A avaliao do nistagmo ps-calrico deve ser feita da seguinte forma: -Valores absolutos (anlise dos valores de VACL obtidos em cada prova): considera-se hiper-reflexia, quando qualquer um dos valores obtidos for maior que 50 hiporreflexia, quando os dois valores (44 C e 30 C) obtidos na mesma orelha /s; forem menor que 3 arreflexia, quando no se obtm resposta, na mesma orelha, /s; nas trs temperaturas pesquisadas (44 30 e 18 C, C C). -Frmula de Jongkees: usada quando os resultados obtidos nas quatro estimulaes estiverem normais (entre 3 e 50 /s /s), para comparao dos valores correspondentes mesma orelha (preponderncia labirntica) ou mesma direo de batimentos (preponderncia direcional). Considera-se normal quando esse ndice for menor que 30%, preponderncia labirntica (PL), quando os dois valores referentes mesma orelha forem maiores que as respostas da outra e

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preponderncia direcional (PD) quando os dois valores referentes aos nistagmos de mesma direo forem maiores que os de direo oposta. Caso considere-se apenas os resultados da prova calrica, supondo que no houve ocorrncia de nenhum sinal central entre os outros resultados, pode-se concluir o seguinte: para valores absolutos, a hiper-reflexia caracteriza uma labirintopatia perifrica irritativa e a hiporreflexia ou arreflexia caracteriza uma labirintopatia deficitria (do lado em que os valores de nistagmo ps-calrico so menores); j para a formula de Jongkess, a preponderncia labirntica caracteriza uma labirintopatia perifrica deficitria (do lado em que os valores de nistagmo ps-calrico so menores) e a preponderncia direcional caracteriza uma labirintopatia perifrica irritativa (MOR et al., 2001).

3.3 Tratamento estatstico

Os resultados da anamnese, avaliao do equilbrio esttico e dinmico, coordenao dos movimentos e avaliao vestibular foram analisados atravs da estatstica descritiva. Os dados obtidos esto dispostos em quadros e tabelas. Na posturografia dinmica, para comparar os resultados entre o grupo de estudo e o grupo controle, utilizou-se o teste no-paramtrico de Kruskal-Wallis, no qual se adotou nvel de significncia de 5% (p<0,05).

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6 ARTIGO DE PESQUISA

QUEIXAS VESTIBULARES EM PORTADORES DA DOENA DE PARKINSON VESTIBULAR COMPLAINTS IN PARKINSONS DISEASE

RESUMO

Introduo: A doena de Parkinson uma enfermidade progressiva e crnica que acomete o sistema nervoso. As manifestaes clnicas que caracterizam a doena so: tremor, rigidez muscular, bradicinesia e distrbios posturais. Tendo em vista as alteraes do equilbrio corporal, que trazem grande prejuzo aos parkinsonianos, torna-se importante a concepo deste estudo. Objetivo: Descrever as principais queixas relatadas por indivduos portadores da doena de Parkinson, principalmente as relacionadas ao sistema vestibular. Material e mtodo: trata-se de um estudo prospectivo do qual participaram doze indivduos parkinsonianos, com idades entre 44 e 79. Aplicou-se uma anamnese para verificar a histria clnica da doena e outra relacionada ao equilbrio corporal. Resultados: As principais queixas vestibulares relatadas por indivduos portadores de doena de Parkinson foram: problemas com equilbrio (100,00%), tontura (75,00%), perda do equilbrio ao caminhar (75,00%), desvio na marcha (50,00%), tendncia a cair (41,66%), vertigem (25,00%) e instabilidade (25,00%); acompanhados de tremor (100,00%), rigidez e dificuldade em realizar os movimentos (83,33%), dificuldade em iniciar os movimentos e na marcha (100,00%). Concluso: As principais queixas vestibulares relatadas por indivduos portadores de doena de Parkinson so problemas com equilbrio, tontura, perda do equilbrio ao caminhar, desvio na marcha, tendncia a cair, vertigem e instabilidade.

PALAVRAS-CHAVES: doena de Parkinson, tontura, postura.

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ABSTRACT

Introduction: Parkinson's disease is a progressive and chronic illness affects the nervous system, involving basal ganglia. Clinical manifestations that characterize this disease are tremor, muscle rigidity, bradykinesia and postural instability. Regarding postural body balance changes which lead to a great damage to Parkinson patients, it is important to design this study. Objective: to evaluate the balance of patients with Parkinson's disease. Material and Methods: a prospective study with 12 subjects aged 44-79 years with Parkinsons disease were included in this study. It was used a specific anamnesis to verify clinical history of illness and another to verify the existence of symptoms related to body balance. Results: the main vestibular complaints were: balance problems (100%), dizziness (75%), loss of balance to walk (75%), walking changes (50%), tendence to fall (41,66%), vertigo (25%) and instability (25%) followed by tremor (100%), rigidity and fifficulty to move (83,33%), difficulty to step initiation and walking (100%). Conclusion: main complaints reported by these patients with Parkinson's disease are balance problems, dizziness, loss of balance to walk, walking changes, tendece to fall, vertigo and instability.

KEY-WORDS: Parkinsons disease, dizzines, posture.

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INTRODUO

A doena de Parkinson (DP) uma enfermidade progressiva e crnica que acomete o sistema nervoso, envolvendo os gnglios da base1. Essa doena se caracteriza por uma degenerao da substncia negra e outros ncleos pigmentados do tronco cerebral. Como conseqncia, ocorre uma diminuio da dopamina cerebral, gerando, nos portadores de Parkinson, manifestaes que se concentram num controle deficiente dos movimentos2, ou seja, uma doena caracterizada essencialmente por sintomas motores3. A causa da DP permanece desconhecida, mas provavelmente existem mltiplos fatores que se somam, como os fatores genticos, ambientais e do envelhecimento. Entre os diversos mecanismos implicados na degenerao celular da doena, estudos destacam a ao de neurotoxinas ambientais, produo de radicais livres, anormalidades mitocondriais, predisposio gentica e envelhecimento cerebral4. As manifestaes da DP podem diferir amplamente entre indivduos com a doena, sendo que a rigidez, a bradicinesia, o tremor em repouso e as alteraes posturais so os sinais e sintomas caractersticos da doena, que se manifestam por lentido na movimentao voluntria, expresso facial diminuda, distrbios do equilbrio e da marcha, postura em flexo, entre outras alteraes 5,6. Dentre os sintomas causados pela DP, destacam-se os distrbios do equilbrio corporal, os quais causam uma diminuio na qualidade de vida destes pacientes7. O equilbrio corporal decorre da interao dos estmulos visuais, sensibilidade proprioceptiva e do aparelho vestibular. A perfeita interao dos estmulos aferentes desses sistemas a nvel cerebral, juntamente com a memria de experincias prvias, determina a correta postura8.

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Alteraes no sistema do equilbrio ocasionam as manifestaes dos distrbios vestibulares, que incluem o desequilbrio, desvios na marcha, instabilidade no andar, sensao de flutuao, sensao rotatria e quedas. Esses distrbios afetam a rotina de vida, os relacionamentos familiares, sociais e profissionais, promovem perda de autoconfiana, de concentrao e de rendimento, gerando frustrao e depresso9. Desta forma, tendo em vista as manifestaes clnicas ocasionadas pela DP, destacando-se as alteraes de equilbrio corporal, que trazem grandes prejuzos aos pacientes portadores deste distrbios, torna-se importante a concepo deste estudo, que tem, como objetivo, descrever as principais queixas relatadas por estes pacientes, principalmente as relacionadas ao sistema vestibular.

MATERIAL E MTODO

O grupo de estudo foi formado pelos indivduos com diagnstico de doena de Parkinson, atendidos no setor de Neurologia do Hospital Universitrio de Santa Maria (HUSM), que concordaram em participar da pesquisa, aps conhecimento da mesma, pelo termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto de pesquisa est registrado no comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), nmero 0200.0.243.000.07 . Todas as avaliaes foram realizadas no Ambulatrio de Otologia do Hospital Universitrio de Santa Maria (HUSM/UFSM). Primeiramente fez-se um levantamento nos arquivos do setor de neurologia do HUSM, no perodo de 01/01/2007 at 31/05/2008, para verificar os pacientes com diagnstico de DP. Encontrou-se 18 pacientes com diagnstico da doena, sendo que todos foram convidados a participar da pesquisa, porm apenas nove aceitaram. Com o intuito de aumentar

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o nmero de participantes no estudo, anncios sobre o estudo, solicitando voluntrios, foram publicados em jornal de grande circulao na cidade e na pgina eletrnica da UFSM. Desta forma, mais trs pacientes voluntariaram-se para o estudo, totalizando doze. Foram excludos da pesquisa aqueles que apresentassem parkinsonismo secundrio, outras alteraes neurolgicas ou mentais evidentes ou qualquer outro fator que pudesse prejudicar a compreenso das perguntas da anamnese. O protocolo de anamnese, proposto por Lamnica et al.10, foi utilizado para verificar a histria clnica da DP. A anamnese, proposta por Castagno11, tambm foi utilizada para verificao da existncia de sintomas relacionados ao equilbrio corporal.

RESULTADOS

Avaliou-se doze indivduos portadores de DP, sendo sete (58,3%) do sexo masculino e cinco (41,7%) do sexo feminino. Os indivduos tinham idades entre 44 e 79 anos, mdia de 65,5 anos. O tempo de convivncia com os sintomas variou de um a 20 anos. Quanto idade dos pacientes na descoberta da DP, quatro indivduos descobriram a doena na faixa etria de 40 a 50 anos, quatro dos 50 aos 60 anos, e quatro acima dos 60 anos. Quando questionados sobre como notaram o incio da doena, os doze indivduos (100,00%) referiram que foi com o aparecimento do tremor. Quanto ao lado comprometido no incio da doena, nove pacientes referiram o lado direito, trs o lado esquerdo e nenhum referiu comprometimento de ambos os lados. J quanto ao lado comprometido atualmente, seis permaneceram com acometimento apenas no lado direito, dois apenas no esquerdo e quatro passaram a ter comprometimento em ambos os lados.

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No quadro 01, encontram-se os principais sintomas referidos pelos pacientes com DP, atravs da anamnese especfica para a doena.

Sintomas Tremor Problemas com equilbrio Rigidez Dificuldade em realizar os movimentos Bradicinesia Dificuldade na marcha Dificuldade em iniciar os movimentos

n 12 12 10 10 9 6 6

% 100,00 100,00 83,33 83,33 75,00 50,00 50,00

QUADRO 01- Incidncia dos principais sintomas referidos na anamnese

No quadro 02, encontram-se os sintomas atuais e iniciais referidos pelos pacientes com DP, atravs da anamnese especfica para a doena.

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Sintomas iniciais e atuais n Tremor lado direito Tremor lado esquerdo Problemas com equilbrio Rigidez Dificuldade em iniciar os movimentos Dificuldade em realizar os movimentos Bradicinesia Dificuldade na marcha 8 3 3 7 1 2 5 0

Inicial % 66,66 25,00 25,00 58,33 8,33 16,66 41,66 0,00 n 11 7 12 9 6 10 8 6

Atual % 91,66 58,33 100,00 75,00 50,00 83,33 66,60 50,00

QUADRO 02- Incidncia do aparecimento dos sintomas iniciais e atuais.

A queixa de tontura foi referida por 9 (75,00%) dos pacientes, e esteve ausente em apenas 3 (25,00%). A partir do Quadro 03, observam-se os resultados encontrados, referentes aos principais sintomas relacionados tontura, na anamnese otoneurolgica, pelos pacientes com DP.

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Sintomas relacionados tontura n Perda do equilbrio ao caminhar Desvio na marcha Tendncia a cair Vertigem Instabilidade Amaurose Sensao Oscilante Sensao de elevador Cabea flutuante 9 6 5 3 3 2 1 1 1

Sim % 75,00 50,00 41,66 25,00 25,00 16,66 8,33 8,33 8,33 n 3 6 7 9 9 10 11 11 11

No % 25,00 50,00 58,33 75,00 75,00 83,33 91,66 91,66 91,66

QUADRO 03 Incidncia dos sintomas relacionados tontura, referidos pelos pacientes com DP.

O quadro 04 mostra os resultados dos sintomas associados tontura, referidos pelos pacientes com DP.

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Sintomas associados tontura n Nusea Viso borrada Sudorese Palidez Rudo nos ouvidos Torpor Formigamento nas extremidades 2 1 1 1 1 1 1

Sim % 16,66 8,33 8,33 8,33 8,33 8,33 8,33 n 10 11 11 11 11 11 11

No % 83,33 91,66 91,66 91,66 91,66 91,66 91,66

QUADRO 04 - Incidncia dos sintomas associados tontura

DISCUSSO

Observou-se que o maior nmero de indivduos concentrou-se no gnero masculino, sete (58,3%) indivduos para cinco (41,7%) do sexo feminino, o que vai ao encontro do relatado por Jankovic12 e Fahn & Przedborski13; os mesmos afirmam que os homens so mais afetados do que as mulheres, podendo ter uma relao de 3:2. J para outros autores14, 15, a DP tem carter universal, pode acometer ambos os sexos, diferentes raas e independe da classe social. Os indivduos tinham idades entre 44 e 79 anos, mdia de 65,5 anos. Quanto idade dos pacientes na descoberta da DP, quatro indivduos descobriram a doena na faixa etria de 40 a 50 anos, quatro dos 50 aos 60 anos, e quatro acima dos 60 anos. A prevalncia da doena aumenta com a idade da populao e inicia-se geralmente por volta dos 55 anos de idade, atingindo o indivduo em plena fase de atividade laborativa e aproveitamento da vida14.

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Diversos autores 12, 16, 1 tambm referem que a prevalncia da DP aumenta com a idade, sendo que a idade mdia de acometimento encontra-se em torno de 55 anos em ambos os sexos e uma ampla variao na idade, de 20 a 80 anos. Para Osullivan 1, a idade mdia de surgimento da doena situa-se entre 58 e 60 anos de idade, embora uma pequena percentagem possa ser acometida pela doena na faixa dos 40, at dos 30 anos. Na presente pesquisa, nenhum paciente encontrava-se ou teve diagnstico na faixa etria abaixo dos 40 anos e tambm no se observou um maior nmero de indivduos acometidos com o aumento da idade. Quando questionados sobre como notaram o incio da doena, os doze indivduos (100,00%) referiram que foi com o aparecimento do tremor. Os sinais da DP se caracterizam por apresentar incio insidioso, sendo o tremor o primeiro sintoma em 70% dos casos13, 17, e tambm caracterizado como sinal mais freqente e expressivo da DP. Muitas vezes o tremor que indica o surgimento da doena, sendo observado, primeiramente, em uma das mos. Com a evoluo da doena, o tremor pode atingir outras partes do corpo, como a cabea, a mandbula e a boca 14. Quanto ao lado comprometido no incio da doena, nove pacientes referiram o lado direito, trs o lado esquerdo e nenhum referiu comprometimento de ambos os lados. J quanto ao lado comprometido atualmente, seis permaneceram com acometimento apenas no lado direito, dois apenas no esquerdo e quatro passaram a ter comprometimento em ambos os lados. Os sintomas freqentemente se iniciam unilateralmente, tornando-se bilaterais com a progresso da doena. A doena pode permanecer restrita a um dos lados por vrios anos, agravando-se, porm, constantemente, antes que o outro lado seja afetado al.
10 13,17

. Lamnica et

tambm demonstraram a evoluo da sintomatologia motora, demonstrando que as

manifestaes iniciaram em um hemicorpo, passando, progressivamente, para ambos os lados, em 60% dos casos.

59

Analisando as respostas dos parkinsonianos quanto aos sintomas referidos na anamnese especfica para DP (Quadro 01), observou-se que, em todos os pacientes entrevistados, os sintomas clssicos foram referidos, sendo que, dentre eles, doze (100,00%) referiram tremor e problemas com equilbrio, dez (83,33%), rigidez e dificuldade em realizar os movimentos, nove (75,00%), bradicinecia e seis (50,00%), dificuldade na marcha e em iniciar os movimentos. Para Goulart 18, a principal manifestao a sndrome parkinsoniana, que se apresenta com quatro componentes bsicos: rigidez, acinesia ou bradicinesia, tremor e instabilidade postural, sendo necessrio pelo menos dois desses sintomas para caracterizao da sndrome 19. Camargos et al. 20 concluram que os sinais e sintomas mais encontrados na literatura e que apresentaram maior relevncia foram: bradicinesia, tremor, rigidez, instabilidade postural, distrbios da marcha, dor, fadiga, depresso, distrbios cognitivos e sexuais. As manifestaes da doena de Parkinson podem diferir amplamente entre os indivduos, sendo que a rigidez, bradicinesia, tremor em repouso e as alteraes posturais so os sinais e sintomas mais caractersticos, que se manifestam por lentido na movimentao voluntria, expresso facial diminuda, distrbios do equilbrio e da marcha, postura em flexo, entre outras alteraes 5,6. No presente estudo, o tremor esteve presente em 100,00% dos casos. Este achado corrobora com autores 21, que encontraram, quanto s queixas otoneurolgicas mais referidas na anamnese, a prevalncia do tremor e da tontura (100,0%) e desvio de marcha (75,0%) e, com outro estudo, cujos autores
22

encontraram igualmente a prevalncia do tremor (100%),

da tontura (43,3%), do zumbido (40%), do desequilbrio marcha e da queda (36,6%), Problemas com equilbrio foi a segunda queixa mais relatada pelos pacientes portadores da DP. Pesquisadores10, objetivando descrever um instrumento de anamnese especfica para coleta de histrico clnico em pacientes portadores de DP, entrevistaram 30

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indivduos de ambos os sexos, com idades entre 47- 89 anos. Encontraram, como mais referidas, as queixas de alteraes do equilbrio (83,3%), seguida de outras queixas de menor freqncia. As alteraes motoras, encontradas nos pacientes com DP, justificam o comprometimento na postura e no equilbrio e interferem diretamente nas atividades funcionais que so realizadas na postura em p 23. A rigidez, referida como terceira queixa mais freqente, uma das responsveis pelos distrbios posturais; ao comprometer a musculatura do tronco, determina srias alteraes nestes sistemas. A alterao mais freqente o encurvamento e a projeo do corpo para a frente, denominado de propulso. Destaca-se tambm o desvio posterior e a projeo do tronco para trs, denominada de retropulso. A propulso e a retropulso so alteraes da postura que podem determinar quedas para frente e para trs, respectivamente 14. A dificuldade em realizar e iniciar os movimentos tambm foi referida na pesquisa de Lamnica et al. 10, os quais encontraram a dificuldade de iniciar os movimentos em 53,3% e de realizar os movimentos em 80% da populao estudada. Quanto dificuldade dos parkinsonianos em realizar os movimentos, tal fato poderia se justificado, visto que, com a progresso da DP, a ocorrncia de alteraes na postura e na marcha contribui para elevar o risco de quedas. Alm disso, todas essas alteraes acarretam reduo no nvel de atividade, o que gera, conseqentemente, mais imobilidade. A atividade do indivduo tambm dificultada pelos episdios de freezing, que, juntamente hipocinesia, acarretam perda de independncia funcional 24. Coelho et al.25 avaliaramcinco pacientes com idade mdia de 66,23 anos ,com objetivo de verificar o impacto das alteraes motoras nas atividades de vida diria em pacientes portadores da DP. Os autores constataram que os pacientes deslocavam o centro de gravidade anteriormente e que tal alterao refletia a postura flexora adotada por eles, uma vez que esses pacientes relataram quedas e instabilidade postural durante a marcha normal. Os dados

61

mostraram que os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes avaliados acarretam em prejuzo na explorao motora, atividades de vida diria e marcha nesses indivduos. Os problemas de marcha, tambm so referidos em estudos de diversos autores, como o de Prado et al. 26, que elaboraram um estudo englobando trs pacientes com diagnstico de Parkinson. Na pesquisa, constataram alteraes posturais e de equilbrio e que estas resultavam em dificuldades funcionais marcha, diminuio da conscientizao corporal e instabilidade postural. Pacientes parkinsonianos que manifestam alteraes de equilbrio apresentam mais dificuldades com a marcha, principalmente nas situaes em que so necessrias mudanas de velocidade e de direo, visto que a marcha um movimento dinmico que envolve o deslocamento da massa corprea no espao 19. Quanto incidncia dos sintomas encontrados no incio da doena e atualmente (Quadro 2), percebe-se que todas as queixas relatadas, sem exceo, aumentaram de proporo. Os sintomas na DP evidenciam-se no decorrer da doena e tendem a progredir, interferindo na qualidade de vida destes pacientes
27

. Nestes achados chama-se ateno para

os problemas com equilbrio, no qual apenas trs indivduos (25,00%) eram acometidos e que passou a acometer todos os pacientes, ou seja, os doze (100,00%). Ferraz & Borges 3 relatam o envolvimento do equilbrio na DP nos estgios avanados da doena. A queixa de tontura foi referida por nove (75,00%) dos pacientes, e esteve ausente em apenas trs (25,00%). Uma populao que aponta vrias disfunes vestibulares a dos parkinsonianos, que podem desenvolver sintomas labirnticos por conta da sua farmacoterapia28. De acordo com o Quadro 3, os sintomas mais referidos como relacionados tontura foram a perda do equilbrio ao caminhar, atingindo nove pacientes (75,00%), desvio na marcha, em seis (50,00%), tendncia a cair, em cinco (41,66%), vertigem, em trs (25,00%), amaurose, em dois (16,66%), sensao oscilante, sensao de elevador e cabea flutuante,

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atingindo um (8,33%) paciente cada. No que diz respeito tendncia em cair, Arago et al. 29 avaliaram 50 indivduos portadores de DP, atravs dos testes Timed Up and Go (TUG) e Functional Reach (FR) e encontraram correlao entre os distrbios de equilbrio e a propenso a quedas em indivduos parkinsononianos. Christofoletti et al.
30

compararam o risco de quedas entre idosos com doena de

Parkinson (DP), demncia de Alzheimer (DA) e idosos saudveis (grupo controle), utilizando a Escala de Equilbrio Funcional de Berg (EEFB), teste Timed Up and Go (TUG) e, o Questionrio Baecke Modificado para idosos ( QBMI) para quantificar o nvel de atividade fsica. Encontraram maior comprometimento do equilbrio no grupo DA. O grupo DP foi caracterizado por apresentar um maior nvel de atividade fsica e, para os autores, a atividade fsica pode ter auxiliado os parkinsonianos a manter um risco de queda prximo ao grupo controle. A ocorrncia da vertigem, observada em trs pacientes (25,00%), tambm foi referida em outro estudo
31

, no qual foi realizado um estudo de caso com o objetivo de aplicar a

reabilitao vestibular em pacientes com vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB), a fim de recuperar a orientao espacial e o equilbrio, analisando o grau de melhora da aplicao deste tratamento em uma paciente com VPPB, sem nenhuma doena associada e outra com DP associada. Na avaliao, realizada antes do tratamento, a paciente com DP associada apresentava uma freqncia da vertigem de dez a 14 vezes por semana e forte intensidade dos sintomas. Ainda para os autores, no se pode deixar de lado o fato de as crises de vertigem fazerem parte dos efeitos colaterais dos frmacos utilizados para o tratamento da DP 31. Observou-se que os sintomas associados tontura no tiveram tanta relevncia (Quadro 04), pois obteve-se a ocorrncia da nusea em dois pacientes (16,66%), viso borrada, sudorese, palidez, rudo nos ouvidos, torpor e formigamento nas extremidades em

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apenas um (8,3%) paciente cada. No se encontrou, na literatura consultada, estudos referentes aos sintomas associados tontura nos pacientes com DP, no sugerindo estes, desta maneira, serem os piores sintomas que interferem na qualidade de vida dos indivduos parkinsonianos.

CONCLUSO

As principais queixas vestibulares relatadas por indivduos portadores de doena de Parkinson so problemas com equilbrio, tontura, perda do equilbrio ao caminhar, desvio na marcha, tendncia a cair, vertigem e instabilidade; acompanhados de tremor e dificuldade em realizar os movimentos, seguidos por rigidez, bradicinesia e dificuldade na marcha e em iniciar movimentos.

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7 ARTIGO DE PESQUISA
AVALIAO DO EQUILBRIO CORPORAL NA DOENA DE PARKINSON BODY BALANCE ASSESSMENT IN PARKINSONS DISEASE RESUMO

Introduo: a doena de Parkinson uma afeco neurolgica de sintomas essencialmente motores e pode estar entre as mltiplas causas de alteraes no equilbrio corporal. As alteraes motoras resultam em tremor de repouso, rigidez, acinesia, alterao dos reflexos posturais e distrbios do equilbrio e marcha. Devido estreita relao entre doena de Parkinson e alteraes vestibulares e do equilbrio corporal, justifica-se a realizao deste estudo. Objetivo: avaliar o equilbrio corporal de indivduos parkinsonianos. Material e mtodo: estudo prospectivo do qual participaram 12 indivduos, com idades entre 44 e 79 anos. Os participantes do estudo foram avaliados atravs de testes de equilbrio esttico e dinmico, posturografia dinmica e vectoeletronistagmografia. Para comparar os resultados da posturografia dinmica, foi utilizado um grupo controle pareado. Resultados: foram encontradas alteraes significativas nas provas de Romberg-Barr, Untemberg e Marcha. O exame vestibular revelou 6 casos normais, 4 de sndrome vestibular central e 2 de sndrome vestibular perifrica. Na posturografia dinmica, verificou-se alterao no equilbrio quando comparados ao grupo controle em todos os Testes de Organizao Sensorial, na mdia e na utilizao do sistema vestibular. Concluso: pacientes parkinsonianos apresentam alterao do equilbrio corporal. A posturografia dinmica foi mais sensvel ao detectar as alteraes de equilbrio que a vectoeletronistagmografia. PALAVRAS-CHAVES: eletronistagmografia. doena de Parkinson, testes de funo vestibular,

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ABSTRACT

Introduction: Parkinson's disease is a neurological disorder

presenting mainly motor

symptoms and this disease can be among multiple causes that lead to changes in body balance. The motor disturbances cause resting tremor, rigidity, akinesia, failure of postural reflexes and walking and balance instability. This study is important due to the close relationship between Parkinson's disease and vestibular and body balance changes. Objective: to evaluate the balance of subjects with Parkinson's disease. Material and Methods: prospective study with 12 Parkinsons patients aged 44-79 years. The participants were evaluated through static and dynamic balance tests, dynamic posturography and vectoelectronistagmography. In order to compare the results of dynamic posturography, it was used a paired control group. Results: significant changes were found in Romberg-Barr, Untemberg and Walking tests. Vestibular examination revealed 6 normal cases, 4 cases of central vestibular syndrome and 2 cases of peripherical vestibular syndrome. In the dynamic posturography, it was verified balance instability in Parkinsons group when compared to control group in terms of the Sensory Organization Test (SOT), the average and the use of the vestibular system. Conclusion: patients with Parkinson's disease present changes in body balance. The dynamic posturography was more effective to detect the changes than the vectoelectronistagmography.

KEY-WORDS: Parkinsons disease, vestibular function tests, electronystagmography. .

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INTRODUO

O equilbrio corporal a capacidade do ser humano de manter-se ereto ou executar movimentos de acelerao e rotao do corpo sem oscilao ou queda. A manuteno da postura garantida pela interao sensrio-motora1 e a informao relevante, relacionada ao equilbrio corporal, depende dos sistemas visual, somatossensorial e vestibular2. A manuteno do equilbrio do corpo no espao um fenmeno complexo, que depende de vrios mecanismos. Com efeito, quando estamos imveis ou nos locomovemos, mantemos nosso equilbrio, a despeito do organismo estar sujeito s mais diversas velocidades e aceleraes3. Normalmente, o controle do equilbrio se realiza "automaticamente", sem que requeira ateno consciente. Quando o automatismo do equilbrio se rompe, preciso realizar um intenso esforo consciente para tentar superar as sensaes anormais e manter o controle do equilbrio. Desse modo, a perda da estabilidade, que favorece o desequilbrio estrutural de todo corpo, faz com que o indivduo perca parte da funcionalidade das atividades de vida diria (AVDs), ou seja, o mesmo ir apresentar dificuldades nas trocas posturais, que so a base para a realizao das funes 4. As manifestaes clnicas ocasionadas pelas vestibulopatias incluem: desequilbrio, desvios na marcha, instabilidade no andar, sensao de flutuao, sensao rotatria e quedas1. Sendo assim, as alteraes do equilbrio podem ocorrer por alguma falha em um ou mais dos sistemas, levando o indivduo a se queixar de desequilbrio corporal. Estas queixas so extremamente freqentes tendo, como principal sintoma, a tontura. Esta tontura pode ser relatada como nica queixa ou estar acompanhada por outros sinais e sintomas. Essas

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manifestaes causam uma diminuio na qualidade de vida dos pacientes, trazendo prejuzos fsicos e psicolgicos 5. A etiologia das tonturas pode estar relacionada a diversas causas de origem vestibular ou no, como disfunes crebro-vasculares, doenas metablicas e vasculares, alteraes cervicais, doenas neurolgicas, hipotenso postural, uso de medicamentos, presbivertigem, entre outras. Estas mltiplas causas, associadas ao envelhecimento do sistema vestibular e dos demais sistemas do organismo, caracterizam a natureza multifatorial da tontura 6. A perda da estabilidade postural pode ocorrer devido a doenas que acontecem em diferentes rgos ou tecidos, as quais iro influenciar na funo normal e determinar as manifestaes clnicas, evoluo e prognstico. As doenas acontecem por diversos motivos, podendo ser advindas de traumas, predisposio, fatores nutricionais, ambientais, genticos ou at mesmo por causas desconhecidas ainda pela medicina 7. As doenas, portanto, podem afetar o sistema nervoso central (SNC), o sistema nervoso perifrico (SNP), e o sistema msculo-esqueltico, prejudicando assim o equilbrio e a postura do indivduo 8. Dentre os acometimentos do SNC, encontra-se a doena de Parkinson (DP), que pode estar entre as mltiplas causas que ocasionam alteraes no equilbrio corporal, a qual definida como uma afeco neurolgica progressiva e caracterizada essencialmente por sintomas motores. As decorrentes alteraes no controle motor tornam-se notveis, resultando em tremor de repouso, rigidez, acinesia, alterao dos reflexos posturais e distrbios do equilbrio e marcha, dentre outros sintomas 9. Uma populao que aponta vrias disfunes vestibulares so os parkinsonianos, que tambm podem desenvolver sintomas labirnticos por conta da sua farmacoterapia 10. Desta forma, tendo em vista a estreita relao entre DP e as alteraes vestibulares e do equilbrio corporal, justifica-se a realizao deste estudo, que tem como objetivo avaliar o equilbrio corporal de indivduos parkinsonianos.

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MATERIAL E MTODO

O grupo de estudo foi formado pelos indivduos com diagnstico de DP, atendidos no setor de Neurologia do Hospital Universitrio de Santa Maria (HUSM), que concordaram em participar da pesquisa, aps conhecimento da mesma, pelo termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto de pesquisa est registrado no comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), nmero 0200.0.243.000.07. Todas as avaliaes foram realizadas no Ambulatrio de Otologia do Hospital Universitrio de Santa Maria (HUSM/UFSM). Primeiramente fez-se um levantamento nos arquivos do setor de neurologia do HUSM, no perodo de 01/01/2007 at 31/05/2008, para verificar os pacientes com diagnstico de DP. Encontrou-se 18 pacientes com diagnstico de DP; sendo que todos foram convidados a participar da pesquisa, porm apenas nove aceitaram. Com o intuito de aumentar o nmero de participantes na pesquisa, anncios sobre o estudo, solicitando voluntrios, foram publicados em jornal de grande circulao na cidade e na pgina eletrnica da UFSM. Desta forma, mais trs pacientes voluntariaram-se para o estudo, totalizando doze. Foram excludos da pesquisa aqueles que apresentassem parkinsonismo secundrio, outras alteraes neurolgicas ou mentais evidentes, amputao de algum membro, deficincia visual grave ou qualquer outra alterao que pudesse prejudicar a compreenso e realizao das tarefas propostas. Utilizou-se tambm, como critrio para excluso, a presena de algum tipo de alterao de nariz e/ou garganta, ouvido e o uso de droga ou lcool. O grupo de estudo foi avaliado em funo do gnero, achados na avaliao do equilbrio esttico e dinmico, coordenao dos movimentos, posturografia dinmica (PD) e exame vestibular. No foram considerados a faixa etria, o tempo de instalao da doena e o tipo de tratamento.

71

Em decorrncia, buscou-se pessoas saudveis e sem queixas otoneurolgicas a fim de formar o grupo controle, para comparar os resultados da posturografia dinmica. O grupo controle foi formado pelo mesmo nmero de indivduos, mesmo gnero e idades similares ao grupo de estudo. Os procedimentos realizados foram inspeo otoscpica do meato auditivo externo, para verificar possvel presena de excesso de cermen, que poderia interferir nos resultados dos exames. Caso fosse encontrado excesso de cermem, o paciente seria encaminhado ao mdico otorrinolaringologista. Aps a retirada de cermen, o paciente retornaria para a continuidade das avaliaes. Tambm foram realizados avaliao do equilbrio esttico e dinmico e coordenao dos movimentos atravs das provas descritas, segundo Ganana
11

, as quais primeiramente

foram executadas com os olhos abertos e depois fechados, por 20 segundos cada situao. So elas: Prova da Marcha, Prova de Romberg, Romberg-Barr, Prova de Unterberger, Prova dos Braos Estendidos, Prova da Diadococinesia e Prova da Dismetria- index-joelho-nariz. A posturografia dinmica desenvolvida por Castagno
12

, Foam-laser Dynamic

Posturography (FLP), ilustrada na figura 1, tambm foi utilizada para avaliao do equilbrio e suas relaes com os sistemas visual, proprioceptivo e vestibular 13.

Figura 1- Foam-laser Dynamic Posturography FONTE: adaptado de Castagno (1994)

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A posturografia dinmica consiste em uma tcnica simples para a avaliao da organizao sensorial. Os Testes de Organizao Sensorial (TOS) I, II e III so executados sem a utilizao de esponja entre os ps e o solo, e os testes IV, V e VI so executados com a utilizao de esponja. A cabina move-se 20 graus manualmente para trs e para frente durante os TOS III e VI, e nos TOS II e V o indivduo avaliado com os olhos fechados (exclui-se a pista visual). Cada TOS tem a durao de vinte segundos e deve ser memorizado pelo avaliador o deslocamento mximo dos pontos que o laser apresentou no papel milimetrado no sentido ntero-posterior. Os deslocamentos devem ser incorporados s frmulas para o clculo da oscilao 12. Os valores de referncia para a FLP em cada posio do TOS isoladamente e sua mdia final encontram-se descritos no quadro 01, conforme Castagno estudo com adultos jovens.
12

, que realizou seu

Posio TOS I TOS II TOS III TOS IV TOS V TOS VI Mdia final

FLP 90% 83% 82% 79% 60% 54% 75%

Quadro 01 Valores normais do TOS, quando realizado pelo FLP.

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Outra maneira de realizar a anlise sensorial atravs da FLP demonstrar a capacidade do indivduo em utilizar os sistemas somatossensorial (SOM), visual (VIS), vestibular (VEST) e o grau de preferncia visual (PREF) para a manuteno do equilbrio ortosttico, considerando normais os valores maiores que 92% para SOM, 88% para VIS, 67% para VEST e 95% para PREF. O quadro 02 mostra as formas de avaliar o SOM, o VIS, o VEST e o PREF.

Nome SOM VIS VEST PREF

Razo TOS II/TOS I TOS IV/TOS I TOS V/TOS I TOS III + TOS VI/TOS II + TOS V

Quadro 02 Anlise sensorial da posturografia dinmica.

Para a realizao do exame vestibular, foi utilizado o Sistema Computadorizado de Vectoeletronistagmografia SCV 5.0, proposto por Castagno 12. As provas realizadas com os pacientes desta pesquisa foram as seguintes, conforme indicado por Mor
14

: Calibrao dos

movimentos oculares (CAL), nistagmo espontneo (NE), nistagmo semi-espontneo (NSE) ou nistagmo direcional (ND), rastreio pendular (RP), nistagmo optocintico (NO), prova rotatria pendular decrescente (PRPD) e prova calrica. Na avaliao do equilbrio esttico, dinmico e vectoeletronistagmografia, os resultados foram analisados de forma descritiva e colocados em quadros e tabelas. Para verificar as possveis diferenas entre o grupo de estudo e controle nas variveis da posturografia dinmica, utilizou-se o teste no-paramtrico de Kruskal-walis, no qual se

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adotou nvel de significncia de 5%, ou seja, p<0,05. Os valores estatisticamente significantes foram salientados utilizando-se um asterisco.

RESULTADOS

Avaliou-se doze indivduos, sendo sete (58,3%) do sexo masculino e cinco (41,7%) do sexo feminino. A faixa etria variou de 44 a 79 anos, mdia de 65,5 anos. O tempo de convivncia com os sintomas variou de um a 20 anos. Quanto idade dos pacientes na descoberta da DP, quatro indivduos descobriram a doena na faixa etria de 40 a 50 anos, quatro dos 50 aos 60 anos, e quatro acima dos 60 anos. No quadro 03, esto expostos os resultados obtidos nas provas de equilbrio esttico e dinmico.

Com alterao

Sem alterao

No

conseguiu Total

realizar n Marcha Romberg Romberg-Barr Unterberger 8 2 11 10 % 66,6 16,7 91,7 83,3 n 2 9 0 0 % 16,7 75,0 0 0 n 2 1 1 2 % 16,7 8,3 8,3 16,7 n 12 12 12 12 % 100 100 100 100

QUADRO 03 Resultados obtidos nas provas de Equilbrio Esttico e Dinmico pelos pacientes com DP.

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Os dois pacientes que no conseguiram realizaram os testes de equilbrio esttico e dinmico apresentavam dificuldade de locomoo. Um apresentava dificuldade de iniciar os movimentos e o outro utilizava cadeira de rodas, em funo dos agravos da DP. Dos oito (66,6%) pacientes com alterao na prova da marcha, todos cometeram desvios; j dos onze (91,7%) pacientes que apresentaram alterao na prova de RomberBarr, todos apresentaram queda. Dos dez (83,3%) pacientes com alterao na prova de Unterberger, sete realizaram avano e trs cometeram desvio. O quadro 04 apresenta os resultados obtidos na prova de coordenao dos movimentos dos pacientes com DP.

Com alterao n Braos estendidos Index-nariz Diadococinesia 8 1 5 % 66,7 8,3 41,7

Sem Alterao n 4 11 7 % 33,3 91,7 58,3 n 12 12 12

Total % 100 100 100

QUADRO 04- Resultados obtidos nas provas de coordenao dos movimentos dos pacientes com DP.

Dos oito (66,7%) pacientes com alterao na prova dos braos estendidos, seis cometeram abaixamento de ambos os braos e dois realizaram tambm desvio de ambos. Na ndex-nariz ocorreu a dismetria e, na diadococinesia, a alterao encontrada foi a disdiadococinesia. Quanto aos resultados da vectoeletronistagmografia, os parkinsonianos no apresentaram alterao na calibrao horizontal e vertical, o mesmo ocorrendo na pesquisa do

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nistagmo espontneo, no qual todos estavam ausentes; apenas dois pacientes apresentaram presena de nistagmo com os olhos fechados com valores da VACL= 5/s, o que pode ser considerado normal. Tambm no apresentaram alterao na pesquisa do nistagmo semiespontneo e nistagmo optocintico. Na pesquisa do rastreio pendular horizontal, dos doze pacientes avaliados, seis apresentaram traado tipo I, trs apresentaram rastreio tipo II e trs foram do tipo III. J na pesquisa do rastreio pendular vertical, quatro apresentaram traado do tipo I, quatro do tipo II e quatro do tipo III. O nistagmo per-rotatrio apresentou nove casos de simetria e trs casos de predomnio direcional. Quanto pesquisa do nistagmo ps-calrico, sete (58,5%) pacientes no apresentaram alterao e cinco (41,5%) apresentaram resultado alterado. A tabela 01 mostra os resultados do nistagmo ps-calrico dos pacientes com DP.

TABELA 01- Resultados da pesquisa do nistagmo ps-calrico.

Nistagmo ps- calrico Normorreflexia Predomnio direcional Predomnio labirntico Hiperreflexia bilateral Normorreflexia com presena de componente vertical superior Total

n 7 2 1 1 1 12

% 58,5 16,6 8,3 8,3 8,3 100

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Na concluso do exame vectoeletronistagmogrfico, 6 (50,0%) pacientes apresentaram exame alterado e seis (50,0%) obtiveram exame sem alterao, sendo que dos seis exames alterados, quatro foram de sndrome vestibular central e dois de sndrome vestibular perifrica. Na tabela 02 encontram-se os resultados obtidos na concluso final da vectoeletronistagmografia dos pacientes com DP.

TABELA 02 - Resultados obtidos na concluso final da vectoeletronistagmografia.

Vectoeletronistagmografia Normal Sndrome vestibular central irritativa Sndrome vestibular perifrica irritativa bilateral Sndrome vestibular perifrica deficitria Total

n 6 4 1 1 12

% 50,0 33,4 8,3 8,3 100,0

Quanto aos resultados da posturografia dinmica, do total de doze pacientes, onze realizaram este teste, pois uma paciente possua limitao fsica, portanto no pde realizar esta etapa. No quadro 05, verificam-se os resultados da posturografia dinmica do grupo de estudo (GE), de acordo com a varivel sexo.

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Mnimo M TOS I TOS II TOS III TOS IV TOS V TOS VI MDIA SOM VIS VEST PREF 26,87 14,67 F 1,43 -43,75

Mximo M 95,22 73,34 66,66 78,94 64,50 66,13 65,14 F 86,11 76,87 48,43 76,87 29,36 17,27 46,57 M

Mdia F 45,35 23,54 5,52 -2,06 -37,01 -44,34 -1,49 -715,17 -1588,07 -1647,07 66,55

Desvio padro M 30,10 38,63 60,04 68,03 76,22 70,54 49,33 993,72 2020,17 1992,54 41,23 F 36,81 56,23 64,87 90,42 65,56 57,52 56,94

66,47 55,89 17,67 44,74 1,57 -7,81 34,81

0,3447 0,4497 0,5708 0,2008 0,3938 0,5224 0,0881

-113,48 -91,11 -42,27 -91,11

-108,31 -95,54 -108,31 -95,64 -28,48 -67,79

74,98 -3046,10 -95,45 -6343,70 -396,87 -6343,66 53,73 27,10

217,72 100,00 106,81 115,31 120,11 84,75 47,14 54,61 -61,51 91,87

1554,65 0,3938 3174,09 0,6698 3134,99 0,1356 47,26 0,2008

152,14 135,11

QUADRO 05- Resultados da posturografia dinmica do grupo de estudo (GE), de acordo com a varivel sexo.

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O quadro 06 apresenta os resultados da posturografia dinmica do grupo e estudo (GC) e do grupo controle (GC).

Mnimo GC TOS I TOS II TOS III TOS IV TOS V TOS VI MDIA SOM VIS VEST PREF 74,80 45,92 58,12 68,61 37,67 37,67 59,05 50,50 83,64 45,91 70,84 GE 1,43 -43,75 -103,48 -91,11 -108,31 -108,31 -67,79 -3046,10 -6343,70 -6343,66 -27,10

Mximo GC 90,97 85,68 83,30 86,65 77,77 60,10 75,23 94,73 GE 95,22 76,88 66,66 78,94 64,50 66,14 65,14 217,72

Mdia GC 85,07 72,55 69,88 76,77 59,24 51,94 69,24 GE 58,79 44,13 13,25 26,01 -13,85 -22,42 20,29

Desvio padro GC 6,59 11,82 10,51 5,53 10,53 5,87 5,99 13,94 5,88 14,48 15,14 GE 30,10 38,63 60,04 68,03 76,22 70,54 49,33 993,72 2020,17 1992,54 41,23

0,0451* 0,0180* 0,0003* 0,0446* 0,048* 0,0043* 0,0012* 0,3597 0,2594 0,0289* 0,2047

85,63 -221,98 90,45 -602,46 70,12 -695,73 93,85 81,74

100,00 120,11 100,00 84,75

134,13 152,14

QUADRO 06 - Resultados dos valores mnimo, mximo, mdia e desvio padro da posturografia dinmica de acordo com o grupo de estudo (GE) e grupo controle (GC).

DISCUSSO No que se refere aos achados da prova da marcha (Quadro 3), oito pacientes (66,6%) mostraram alterao, sendo o desvio encontrado em todos os casos; na prova de Romberg, apenas dois (16,7%) pacientes apresentaram alterao; j na prova de Romberg- Barr, onze pacientes (91,7%) mostraram resultado alterado, sendo a queda em todos os casos, fato que

80

pode ser justificado pelo aumento da dificuldade desta prova em relao a de Romberg. Dos dez (83,3%) pacientes com alterao na prova de Unterberger, sete apresentaram avano e trs cometeram desvio. Estes achados concordam com o relato de Volpi & Navarro
15

, os quais

realizaram um estudo de caso com o objetivo de aplicar a reabilitao vestibular em pacientes com vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB), analisando o grau de melhora da aplicao deste tratamento em uma paciente com VPPB, sem nenhuma doena associada, e outra com DP associada. Dentre as avaliaes, foi aplicado o teste do equilbrio esttico por meio das provas de Romberg e Romberg-Barr e teste do equilbrio dinmico por meio da prova de Babinski- Weil. Nos testes do equilbrio, realizados inicialmente, a paciente com DP apresentou anteropulso no teste de Romberg, lateropulso para direita no Romberg-Barr e desvio da marcha para a direita no teste de Babinsky-Weil. Nesta pesquisa, encontrou-se alterao nos testes de equilbrio dinmico dos pacientes com DP, o que corrobora outro estudo 8, no qual avaliou-se quantitativamente o equilbrio dinmico de diferentes pacientes neurolgicos, dentre eles, os com DP, por meio do desempenho no teste Get Up And Go (TGUG). Os pesquisadores no encontraram diferena estatisticamente significante em relao ao equilbrio dinmico entre as diferentes doenas estudadas. Para eles, talvez isso possa ter ocorrido pela baixa amostragem, embora observaram que todos os participantes do estudo foram capazes de percorrer a distncia de trs metros mas, no entanto, no conseguiram realizar o percurso com um tempo igual ou menor a dez segundos, tempo estimado para um individuo saudvel. Nos pacientes com DP, a mdia foi de 17 segundos. De acordo com os achados dos autores, permite-se dizer que o equilbrio dinmico est afetado em doenas neurolgicas, podendo gerar dificuldade na realizao de suas atividades de vida diria (AVDs) e atividade de vida prtica (AVPs). Quanto aos resultados obtidos nas provas de coordenao dos movimentos, oito (66,7%) pacientes apresentaram alterao na prova dos braos estendidos, sendo que seis

81

cometeram abaixamento de ambos os braos e dois realizaram tambm desvio de ambos. Apenas um (8,3%) teve alterao no teste de index-nariz, e cinco (41,7%) apresentaram disdiadococinesia. A DP se caracteriza por uma degenerao da substncia negra e outros ncleos pigmentados do tronco cerebral. Como conseqncia, ocorre uma diminuio da dopamina cerebral, gerando, nos portadores de Parkinson, manifestaes que se concentram num controle deficiente dos movimentos
16

. importante salientar que estes so testes de

importncia complementar, pela possibilidade de oferecerem informaes topodiagnsticas adicionais, no confronto com outros dados do exame da funo vestibular, e nunca isoladamente 17. Quanto aos resultados da vectoeletronistagmografia, os parkinsonianos no apresentaram alterao na calibrao horizontal e vertical, o mesmo ocorrendo na pesquisa do nistagmo espontneo, no qual todos foram ausentes com olhos abertos; apenas dois pacientes apresentaram presena de nistagmo com os olhos fechados com valores da VACL= 5/s, o que pode ser considerado normal. Tambm no apresentaram alterao na pesquisa do nistagmo semi-espontneo e nistagmo optocintico. Na pesquisa do rastreio pendular horizontal, dos doze pacientes avaliados, seis apresentaram traado tipo I, trs apresentaram rastreio tipo II e trs mostraram do tipo III. J na pesquisa do rastreio pendular vertical, quatro apresentaram traado do tipo I, quatro do tipo II e quatro do tipo III. O Nistagmo per-rotatrio apresentou nove (75,0%) casos de simetria e trs (25,0%) casos de predomnio direcional. Quanto pesquisa do nistagmo ps-calrico, sete (58,5%) pacientes apresentaram normorreflexia e cinco (41,5%) apresentaram resultado alterado, sendo dois (16,6%) casos de predomnio direcional, o predomnio labirntico, a hiperreflexia bilateral e a normorreflexia com componente vertical superior em um (8,3%) caso cada. Percebe-se aqui, que as maiores

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alteraes encontradas foram na prova calrica. Os achados deste estudo concordam em parte com os relatos de Basseto et al. 18, os quais encontraram alteraes no exame vestibular dos parkinsonianos, que foram em grande parte na prova calrica, porm, com predomnio da hiporreflexia labirntica bilateral. Reichert et al.
20

desenvolveram um estudo com 36 pacientes portadores de DP e

encontraram, com maior incidncia, a hiporreflexia e arreflexia, seguidas pelo predomnio labirntico e hiperreflexia. A presente pesquisa tambm difere, em parte, deste estudo, visto que no se encontrou a hiporreflexia e arreflexia como achado relevante, mas observou-se a ocorrncia do predomnio labirntico e hiperrreflexia. Na presente pesquisa encontrou-se seis pacientes (50,0%) sem alterao no exame vestibular e seis (50,0%) obtiveram exame alterado, sendo quatro (33,4%) de sndrome vestibular central, um (8,3%) caso de sndrome vestibular perifrica irritativa bilateral, e um (8,3%) caso de sndrome vestibular perifrica deficitria. Basseto et al.
18

, avaliando 30

pacientes com DP, observaram a ocorrncia de nove casos de sndrome vestibular perifrica deficitria bilateral; seis casos de sndrome vestibular perifrica deficitria unilateral; seis casos de sndrome vestibular perifrica irritativa unilateral; cinco casos de exame vestibular normal; dois casos de sndrome vestibular perifrica irritativa bilateral; um caso de sndrome vestibular central irritativa bilateral e um caso de sndrome vestibular central deficitria bilateral. Em outro estudo de Basseto et al.
19

, realizou-se uma pesquisa com objetivo de

verificar a efetividade dos exerccios de reabilitao vestibular por meio de avaliao pr e ps-aplicao do questionrio Dizziness Handicap Inventory - adaptao brasileira, em pacientes com DP. Os parkinsonianos foram submetidos, dentre outros procedimentos, avaliao vestibular por meio da vectoeletronistagmografia. Com relao avaliao da funo vestibular, constataram alterao em todos os idosos (100,0%) com predomnio da

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hiporreflexia labirntica unilateral (37,5%) no grupo A (submetidos aos exerccios de Cawthorne e Cooksey) e bilateral (25,0%) no grupo B (submetidos aos exerccios de Herdman), seguida da hiperreflexia labirntica (25,0%). Atravs disto, evidenciou-se no exame vestibular a freqncia da sndrome vestibular perifrica deficitria em ambos os grupos, em cinco pacientes (62,5%), dos 8 avaliados. Quanto aos resultados da posturografia dinmica do grupo de estudo (GE), de acordo com a varivel gnero, verificou-se que no h diferena estatisticamente significante em nenhuma das condies dos TOS e nem quanto a de utilizar os sistemas somatossensorial (SOM), visual (VIS), vestibular (VES) e o grau de preferncia visual (PREF), para a manuteno do equilbrio ortosttico. No h, na literatura consultada, relatos de que os homens ou as mulheres sofram, em maior ou menor proporo, as alteraes relacionadas ao equilbrio corporal na DP. Quando comparado o grupo de estudo com o grupo controle, verificou-se diferena estatisticamente significante (p < 0,05) em todos os TOS, na mdia e na utilizao do sistema vestibular (VEST), no se aplicando o mesmo para a utilizao do sistema somatossensorial (SOM), visual (VIS) e o grau de preferncia visual (PREF), para a manuteno do equilbrio ortosttico, indicando, desta forma, alteraes do equilbrio nos parkinsonianos, principalmente relacionadas dificuldade destes pacientes em utilizar o sistema vestibular. Durante a realizao da PD, pudemos observar tambm a ocorrncia de muitas quedas. Este achado corrobora os de diversos autores, os quais afirmam que as alteraes do equilbrio encontram-se presentes nos pacientes com DP. Boa parte dos pacientes parkinsonianos apresenta uma inadequada interao dos sistemas responsveis pelo equilbrio corporal; sistema vestibular, visual e proprioceptivo; em conseqncia desta alterao, esses pacientes tendem a deslocar seu centro de gravidade para frente, sendo incapazes de realizar movimentos compensatrios para readquirir equilbrio e, desta forma, caem facilmente
21,22

84

Counalt-Coubois et al.

23

atribuem as dificuldades no equilbrio no somente s alteraes

motoras da doena. Segundo esses autores, o indivduo com DP se encontra em conflito constante de processamento sensitivo central, pois entra em contato com informaes visuais e somatossensoriais ntegras e com reaes vestbulo-galvnicas exacerbadas. Counalt-Coubois et al.
23

tiveram por objetivo avaliar o impacto da estimulao do

ncleo subtalmico bilateral no controle do equilbrio na DP e determinar como o gnglio basal est relacionado s modificaes sensoriomotoras e atua na organizao neurossensorial do equilbrio e programao postural motora. Os parkinsonianos foram avaliados, dentre outros procedimentos, pela posturografia esttica e dinmica, incluindo organizao sensorial e adaptao do teste, imediatamente antes e 6 meses aps a implantao bilateral dos

eletrodos dentro do ncleo subtalmico. Como resultado, os autores observaram que o teste esttico mostrou uma melhora na preciso do controle postural e o teste dinmico salientou o nmero reduzido de quedas e a habilidade dos pacientes de desenvolverem mais estratgias sensrio-motoras, quando estimulados. O teste da organizao sensorial mostrou uma melhora do equilbrio e, desta forma, uma melhor resoluo do conflito sensorial. Eles concluram que a estimulao do ncleo subtalmico bilateral permitiu uma reduo na rigidez e, portanto, uma melhora na habilidade de usar a propriocepo muscular como uma informao confivel, resultando na supresso do conflito proprioceptivo. Um dos responsveis pelos distrbios posturais a rigidez muscular, que, comprometendo a musculatura do tronco, determina srias alteraes nestes sistemas. A alterao mais freqente o encurvamento e a projeo do corpo para a frente, denominado de propulso. Destaca-se tambm o desvio posterior e a projeo do tronco para trs, denominada de retropulso. A propulso e a retropulso so alteraes da postura que podem determinar quedas para frente e para trs, respectivamente 24.

85

Yarrow et al.

25

utilizaram a plataforma de presso para avaliar 21 pacientes com

Parkinson, que apresentavam tremor presente no ortostatismo, e, como o mesmo poderia estar influenciando na instabilidade postural e desequilbrio, observaram que estes pacientes apresentaram alteraes no equilbrio e postura. Abe et al.
26

desenvolveram uma pesquisa com o objetivo de analisar o equilbrio de

pacientes com DP, grau leve e moderado, atravs da fotogrametria e verificaram uma maior mdia de oscilao anterior e posterior dos pacientes com grau leve em relao ao paciente grau moderado. Observaram, ainda, que a mdia de oscilao anterior dos pacientes de grau leve foi superior a mdia de oscilao posterior destes mesmos pacientes, fato no observado no paciente com grau de acometimento moderado. A instabilidade postural nos doentes de Parkinson pode ser caracterizada como uma alterao no processamento dos estmulos sensoriais, especialmente dos sistemas proprioceptivo, vestibular e somtico. Com a progresso da DP, existe perda dos reflexos posturais, que ocasionam episdios de queda e incapacidade em ficar em p sem auxlio 10. Atravs dos estudos supracitados, observamos que os pacientes com DP podem desenvolver alteraes no equilbrio corporal, o que, neste estudo, pde ser verificado pelos achados dos testes de equilbrio esttico e dinmico, coordenao dos movimentos, vectoeletronistagmografia e, principalmente, atravs dos achados da posturografia dinmica, indicando ser esta de grande utilidade no diagnstico e investigao da DP 27.

CONCLUSO

Pacientes portadores de DP apresentam alterao do equilbrio corporal. A posturografia dinmica mostrou-se mais sensvel para detectar as alteraes de equilbrio nos parkinsonianos do que a vectoeletronistagmografia. A vectoeletronistagmografia

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computadorizada mostrou-se normal, na metade dos indivduos do grupo de estudo, indicando que o labirinto e as vias vestbulo-oculomotoras estariam normais nestes indivduos e que o distrbio do equilbrio por eles apresentado seria decorrente de disfuno em outras reas do sistema nervoso central ou perifrico.

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87

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ANEXO A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE OTORRINO-FONOAUDIOLOGIA AMBULATRIO DE FONOAUDIOLOGIA DO HUSM TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Atravs deste termo, solicitamos a sua colaborao para realizar uma pesquisa cientfica na rea de Audiologia Clnica, linha de pesquisa em Equilbrio. O trabalho ser desenvolvido pela fonoaudiloga Franciele da Trindade Flores, CRFa 8954 RS/P, com orientao da professora Dr Angela Garcia Rossi, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). O ttulo inicial da pesquisa Avaliao do equilbrio em indivduos com doena de Parkinson, cujo objetivo avaliar o equilbrio e a audio de indivduos com doena de Parkinson. Esta pesquisa est registrada no comit de tica e pesquisa da UFSM sob n 0200.0.243.000.07. Todas as avaliaes sero realizadas no Ambulatrio de Fonoaudiologia do Hospital Universitrio de Santa Maria (HUSM). Os participantes deste estudo iro realizar entrevista inicial, inspeo otoscpica (para verificar possvel presena de excesso de cera no ouvido), avaliao da audio (que consiste nos exames de Audiometria Tonal Liminar, Limiar de Reconhecimento de Fala, ndice Percentual de Reconhecimento de Fala, realizados atravs de fones que emitem sons e palavras para que a pessoa perceba a presena desses estmulos e Medidas de Imitncia Acsticas, utilizando-se para isso um pequeno tubo (sonda) de borracha que colocada na orelha do paciente, com o objetivo de avaliar a mobilidade do tmpano. A avaliao do equilbrio esttico e dinmico consta de provas em que o paciente ter que permanecer parado em p e marchar, entre outras tarefas; e a avaliao funcional do equilbrio atravs da posturografia dinmica (que consiste em o paciente ficar em p dentro de uma cabina, ora com olhos abertos, ora com olhos fechados, com e sem almofada abaixo dos ps); e a vectoeletronistagmografia computadorizada (atravs de estmulos visuais, labirnticos e prova calrica, onde colocado em cada orelha do paciente gua morna e fria, sendo que esta entra no ouvido, bate no tmpano e volta). Os procedimentos realizados no oferecem, em princpio, riscos previstos sade dos voluntrios participantes e tero, como benefcio direto, estar recebendo uma avaliao do sistema vestibular e auditivo, sistemas estes responsveis respectivamente pelo equilbrio corporal e audio. Os benefcios de se testar o equilbrio em indivduos com doena de Parkinson esto em poder detectar a presena ou no de alguma alterao, e dessa forma, propor os encaminhamentos necessrios, visto que diversos estudos mostram que o equilbrio corporal pode estar afetado nessa populao. Alm disso, na doena de Parkinson, uma regio do crebro chamada gnglios da base est afetada, e alteraes nessa regio pode gerar problemas com o equilbrio. Ainda, como benefcio indireto, a pesquisa contribuir cientificamente nesta rea. Os procedimentos adotados podem causar possveis desconfortos, como sensao de tontura e/ou desequilbrio durante as provas de equilbrio esttico e dinmico, avaliao pela posturografia dinmica e tambm durante o exame de vectoeletronistagmografia computadorizada. Os participantes tero acesso aos resultados do exame, em data a combinar, ao final da realizao dos mesmos.

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Se necessrio, o paciente ser orientado a buscar tratamento de acordo com a especialidade que necessitar. Ser mantido sigilo das informaes referentes identidade dos indivduos avaliados, sendo o relato dos dados utilizados nica e exclusivamente em eventos cientficos da rea ou reas afins e publicaes, respeitando, como j dito, a privacidade dos sujeitos da pesquisa. permitido aos indivduos desistirem da participao na pesquisa a qualquer momento, sem qualquer prejuzo em seu tratamento ou continuao das avaliaes que possa necessitar no servio. A pesquisa no envolve nenhum tipo de custo por parte dos participantes e tambm no ser remunerada. Qualquer dvida que os participantes tiverem sobre o andamento do projeto, poder ser questionada a pesquisadora do mesmo, (Franciele da Trindade Flores), pessoalmente ou atravs do telefone (55) 9916-2537. Eu........................................................................................................certifico que, aps a leitura deste documento e de outras explicaes fornecidas pela mestranda em distrbios da comunicao humana do curso de fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria sobre os itens escritos anteriormente, livre e espontaneamente, sem qualquer forma de coao, estou de acordo com minha participao no estudo. Santa Maria,........de.................de 2008. Nome:............................................................................................................... Assinatura:....................................................................................................... Nmero do RG:................................................................................................

__________________________ Autora do Projeto

_______________________ Orientadora do Projeto

Se voc tiver alguma considerao ou dvida sobre a tica da pesquisa, entre em contato: Comit de tica em Pesquisa - CEP-UFSM Av. Roraima, 1000 - Prdio da Reitoria 7 andar Campus Universitrio 97105-900 Santa Maria-RS - tel.: (55) 32209362 - email: comiteeticapesquisa@mail.ufsm.br

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ANEXO B - Anamnese proposta por Lamnica et al. (2003). DADOS DE IDENTIFICAO: Nome ______________________________________________________________ D.N. ____________________________ Sexo ______________________________ Profisso _____________ ___________Estado civil _________________________ Endereo ___________________________________________________________ Composio familiar ___________________________________________________ Queixa _____________________________________________________________ DADOS DA EVOLUO DO PROBLEMA: Quando e como comeou? Acima de 60 anos ( ) 50 a 60 anos( ) 40 a 50 anos ( ) Abaixo de 40 anos ( ) Lado comprometido: Inicial ( ) direito ( ) esquerdo ( ) ambos Atual ( ) direito ( ) esquerdo ( ) ambos Quais os sintomas iniciais e atuais? Rigidez ( ) Tremor ( ) D ( ) E ( ) Bradicinesia ( ) Tremor em repouso ( ) Tremor na realiz. do mov. ( ) Problemas com equilbrio ( ) Dific. no incio dos mov. ( ) Dific. realizar os mov. ( ) Marcha festinante ( ) Ativid. gestual diminuda ( ) Mmica facial alterada ( ) Diminuio do piscar ( ) Alterao na pele ( ) Hipersudorese ( ) Dific. Deglutio ( ) Sialorria ( ) Lacrimejamento ( ) Dific. falar ( ) Alteraes vocais ( ) Dificuld. para compreender ( ) Dificuldade para ouvir ( ) Confuso Mental ( ) Iniciais Rigidez ( ) Tremor ( ) D ( ) E ( ) Bradicinesia ( ) Tremor em repouso ( ) Tremor na realiz. do mov. ( ) Problemas com equilbrio ( ) Dific. no incio dos movim. ( ) Dific. realizar os mov. ( ) Marcha festinante ( ) Ativid. gestual diminuda ( ) Mmica facial alterada ( ) Diminuio do piscar ( ) Alterao na pele ( ) Hipersudorese ( ) Dific. Deglutio ( ) Sialorria ( ) Lacrimejamento ( ) Dific. falar ( ) Alteraes vocais ( ) Dificuld. para compreender ( ) Dificuldade para ouvir ( ) Confuso Mental ( ) Atuais

Observao: _________________________________________________________

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INFORMAES MDICAS: Outros problemas de sade: Diabetes ( ) Problemas cardacos ( ) Problema Respiratrio ( ) Depresso ( ) Alterao da presso arterial ( ) Problema Circulatrio ( ) Outros: _____________________________________________________________ Quais os medicamentos e dosagens? _____________________________________ Dados Familiares: Quais as mudanas ocorridas na vida aps a doena? Emocional? ___________________________________________________________________ Obs: Tratamentos complementares? Quais? H quanto tempo? Faz alguma atividade fsica? Qual? Freqncia?_______________________________________

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ANEXO C - Anamnese proposta por Castagno (1994). Sintomas relacionados tontura 1a. [ ] Sensao oscilante 1b. [ ] Sensao de elevador 1c. [ ] Vertigem (objetos girando ao redor de si) 1d. [ ] Desvio na marcha. Qual direo? 1e. [ ] Amaurose (perda de viso) passageira 1f. [ ] Instabilidade 1g. [ ] Desmaios 1h. [ ] Tendncia a cair. Qual direo? 1i. [ ] Sensao de cabea flutuante 1j. [ ] Perda de equilbrio ao caminhar Fatores desencadeantes 3a. [ ] Girar a cabea 3b. [ ] Levantar rpido 3c. [ ] Movimentos rpidos 3d. [ ] Virar para os lados 3e. [ ] Olhar para os lados Sintomas associados tontura 2a. [ ] Nuseas 2b. [ ] Sudorese 2c. [ ] Palidez 2d. [ ] Viso dupla 2e. [ ] Viso borrada 2f. [ ] Flutuao na audio 2g. [ ] Rudo nos ouvidos 2h. [ ] Perda de conscincia 2i. [ ] Torpor 2j. [ ] Formigamento nas extremidades

Caractersticas dos episdios de tontura 4a. [ ] H quanto tempo? 4b. [ ] Quantos episdios? 4c. [ ] Durao de cada episdio? 4d. [ ] Qual o tempo entre as crises? 4e. [ ] ltimo episdio? 4f. [ ] Tem algum aviso antes da crise? 4g. [ ] Ocorre em alguma hora do dia? 4h. [ ] Entre os episdios fica normal?

Manifestaes auditivas 5a. Diminuio da audio? 5b. Rudo nos ouvidos? 5c. Secreo nos ouvidos? 5d. Cirurgia nos ouvidos? 5e. O rudo muda quando sente as tonturas? 5f. Presso nos ouvidos? 5g. Dor nos ouvidos? Obs: Exposio a rudo? Alteraes sensoriais ou motoras 6a. [ ] Cegueira 6b. [ ] Alterao na gustao 6c. [ ] Transtornos no olfato 6d. [ ] Dificuldade para engolir 6e. [ ] Dificuldade para falar 6f [ ] Adormecimento na face 6g. [ ] Debilidade nos braos e pernas

[ ] Ouvido direito [ ] Ouvido direito [ ] Ouvido direito [ ] Ouvido direito [ ] Ouvido direito [ ] Ouvido direito

[ ] Ouvido esquerdo [ ] Ouvido esquerdo [ ] Ouvido esquerdo [ ] Ouvido esquerdo [ ] Ouvido esquerdo [ ] Ouvido esquerdo

Pancada na cabea? 7a. H quanto tempo? 7b. [ ] Perda de conscincia 7c. [ ] Perda de audio 7d. [ ] Sangrou os ouvidos 7e. [ ] Fraturou o crnio

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Enfermidades neuro- psquicas 8. [ ] Neurolgicas. Quais? 9. [ ] Psicolgicas (nervos). Quais?

Afeces clnicas 10. [ ] Diabete 11. [ ] Asma 12. [ ] Alergia 13. [ ] Sinusite 14. [ ] Presso alta 15. [ ] Problemas cardacos 16. [ ] Doenas renais Usou nas ltimas 24 horas 23. [ ] Plulas para dormir 24. [ ] Tranqilizantes 25. [ ] Antialrgicos 26. [ ] Anticoncepcionais/ hormnios 27. [ ] lcool

Txicos 17. [ ] lcool. Quanto? 18. [ ] Fumo. Quanto? 19. [ ] Antibiticos injetveis 20. [ ] Barbitricos 21. [ ] Tranqilizantes 22. [ ] Hormnios Obs: Exposio a agrotxicos? Zumbido no ouvido 0. [ ] No 1. [ ] Infreqente 2. [ ] Ocasional e conscientizado apenas com concentrao 3. [ ] Freqente, apenas no silncio 4. [ ] Constante mas tolervel, s em ambientes silenciosos 5. [ ] Constante, sempre consciente e mesmo em ambientes ruidosos 6. [ ] Muito severo Desequilbrio 0. [ ] No 1. [ ] Raramente 2. [ ] Ocasional 3. [ ] Freqente 4. [ ] Quase sempre 5. [ ] Quase sempre e severo 6. [ ] Constante e incapacitante

Presso no ouvido 0. [ ] No 1. [ ] Raramente 2. [ ] Ocasional 3. [ ] Freqente 4. [ ] Quase sempre 5. [ ] Constante 6. [ ] Severo

Incapacidade social (Nmero de dias em que atividades profissionais/ sociais no foram possveis devido tontura) 0. [ ] Nenhum 1. [ ] 1-2 dias/ano 2. [ ] 3-5 dias/ano 3. [ ] 6-14 dias/ano 4. [ ] 3-4 semanas/ano 5. [ ] Mais de 4 semanas/ano 6. [ ] Permanente, h meses

Crises de vertigem (sensao das coisas Qual a durao? se movimentando ao seu redor) 0. [ ] Menos de 10 min 1. [ ] No 2. [ ] Sim 1. [ ] 30 min 2. [ ] 1 hora Qual a freqncia? 3. [ ] 2-3 horas 0. [ ] 1x/ano 4. [ ] 4-6 horas 1. [ ] 2x/ano 5. [ ] 6-12 horas

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2. [ ] 4x/ano 3. [ ] 6x/ano 4. [ ] 1x/ms 5. [ ] 2-3x/ms 6. [ ] 3-4x/ms 7. [ ] Dirio Observaes:

6. [ ] 12-24 horas 7. [ ] 24 horas