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  • Onsentimento para Transmissão de Dados A Terceiros

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    a6718 AnaCristovao
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    Este documento é um consentimento para o INTERCIR - Centro Cirúrgico de Coimbra transmitir os dados médicos de saúde de uma pessoa a uma terceira parte. O documento inclui o nome, número de cartão de cidadão e endereço da pessoa, bem como o nome da clínica e os tipos de dados médicos que serão transmitidos a outra organização especificada.

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    CONSENTIMENTO PARA TRANSMISSÃO DE DADOS A TERCEIROS

    Eu, ________________________________________________________________,
    portador do Cartão de Cidadão n.º ________________, válido até ______________,
    residente em __________________________________________, declaro que autorizo
    o INTERCIR – Centro Cirúrgico de Coimbra, S.A., pessoa coletiva n.º 503834971, com
    sede em R. Dr. Manuel Campos Pinheiro 51, Espadaneira - S. Martinho do Bispo, 3040-
    089 Coimbra, a transmitir os meus dados de saúde (relatório médico com história
    clínica da doença atual, antecedentes pessoais médico/cirúrgicos relacionados e
    devidamente datados; relatório de exames complementares de diagnóstico anteriores
    efetuados no âmbito da patologia em análise) à ____________________

    Coimbra, _____________

    Declaro que li a autorização de consentimento, que me foram prestados todos os


    esclarecimentos e que entendi,

    (assinatura do titular dos dados)

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