PROTOCOLO DE PREVENO DE ULCERA POR PRESSO I.

Introduo A ocorrncia de lcera por presso (UP) nos pacientes atendidos nos servios de sade um importante problema, que causa impacto tanto para os pacientes como para suas famlias e para o prprio sistema de sade com prolongamento de internaes, riscos de infeco e outros agravos evitveis. Epidemiologia Segundo dados da National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), a prevalncia da UP em hospitais de 15% e a incidncia de 7% (1). No Reino Unido, casos novos de UP acometem de 4% a 10% dos pacientes admitidos em hospital
(2)

. No Brasil, existem poucos trabalhos sobre incidncia e

prevalncia de UP, sendo que em estudo realizado em um hospital geral universitrio evidenciou-se uma incidncia de 39,81% (3). As taxas de incidncia e prevalncia na literatura apresentam variaes que se devem s caractersticas dos pacientes e do nvel de cuidado diferenciando-se em cuidados de longa permanncia, cuidados agudos e home-care: Cuidados de longa permanncia: taxas de prevalncia variam de 2,3% para 28% e as taxas de incidncia de 2,2 % para 23,9% (4). Cuidados agudos: a taxa de incidncia varia de 0,4% a 38% e a prevalncia est em torno de 10 a 18% (4). Home-care: a incidncia varia entre 0% a 17% e a prevalncia entre 0% a 29% (4). Definio lcera por presso uma leso localizada na pele e/ou no tecido ou estrutura subjacente, geralmente sobre uma proeminncia ssea, resultante de presso isolada ou de presso combinada com frico e/ou cisalhamento. Inmeros fatores contribuintes e fatores de confuso podem tambm estar associados s lceras por presso; o significado desses fatores, no entanto, ainda deve ser elucidado (Pressure Ulcer Stages Revised by NPUAP) (5).

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II. Classificao A classificao de UP abrange desde o aparecimento de alteraes da pele at o estadiamento das leses propriamente ditas e se organiza segundo os critrios abaixo descritos.
Suspeita de leso tissular profunda:
rea localizada de pele intacta de

colorao prpura ou castanha ou bolha sanguinolenta devidas a dano no tecido mole, decorrente de presso e/ou cisalhamento. A rea pode ser precedida por um tecido que se apresenta dolorido, endurecido, amolecido, esponjoso e mais quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente
(5)

evoluir e ficar coberta por uma fina escara. A evoluo pode ser rpida com exposio de camadas tissulares adicionais mesmo com tratamento adequado
(5)

Descrio adicional: Leso tissular profunda pode ser de difcil deteco em indivduos com pele de tonalidades mais escuras. A sua evoluo pode incluir uma pequena bolha sobre o leito escurecido da ferida. A leso pode

Estgio I:
Pele intacta com hiperemia de uma rea localizada que no embranquece, geralmente sobre proeminncia ssea. A pele de cor escura pode no apresentar embranquecimento visvel: sua cor pode diferir da pele ao redor A rea pode
(5)

difceis de detectar em pessoas de pele com tonalidades escuras. Pode indicar pessoas em risco (um sinal precursor de risco)
(5)

. dolorosa, ao tecido

Descrio adicional: apresentar-se endurecida, amolecida, mais quente ou mais fria comparativamente adjacente. Feridas em estgio I podem ser

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Estgio II:
Perda parcial da espessura drmica. arroxeamento descrever escoriao profunda. esfacelo ou (aspecto tears, de equimose)*. por

Apresenta-se como lcera superficial com o leito de colorao vermelho plida, sem esfacelo. Pode apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida com exsudato seroso), intacta ou aberta/ rompida Descrio adicional: Apresenta-se como uma lcera superficial brilhante ou seca sem
(5)

Este estgio no deve ser usado para skin

(5)

abrases

adesivos, dermatite perineal, macerao ou . * indica suspeita de leso tissular

Estgio III:
Perda de tecido em sua espessura total. A gordura subcutnea pode estar visvel, sem exposio de osso, tendo ou msculo. Esfacelo da pode estar presente Pode . sem incluir prejudicar a identificao da profundidade perda tissular.
(5)

contraste,

reas

com

adiposidade

significativa podem desenvolver lceras por presso em estgio III bastante profundas. Ossos e tendes no so visveis nem diretamente palpveis
(6)

descolamento e tneis

Descrio adicional: A profundidade da lcera por presso em estgio III varia conforme a localizao anatmica. A asa do nariz, orelha, as regies occipital e maleolar no possuem tecido subcutneo e, portanto, as lceras podem ser rasas neste estgio. Em

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Estgio IV:
Perda total de tecido com exposio ssea, de msculo de ou tendo. ou leito do inclui Pode da haver em e ferida. presena algumas tneis
(5)

podem ser rasas neste estgio. As lceras em estgio IV podem estender-se aos msculos e/ou estruturas de suporte (como fscia, tendo ou cpsula articular), possibilitando a ocorrncia de osteomielite. A exposio de osso/ tendo visvel ou diretamente palpvel
(5)

esfacelo

escara

partes

Frequentemente .

descolamento

Descrio adicional: A profundidade da lcera por presso em estgio IV varia conforme a localizao anatmica. A asa do nariz, orelha, as regies occipital e maleolar no possuem tecido subcutneo e, portanto, as lceras

lceras que no podem ser classificadas (no estadivel):

Leso com perda total de tecido, na qual a base da lcera est coberta por esfacelo (amarelo, marrom, cinza, esverdeado ou castanho) e/ou h escara (marrom,
(5)

aderente, flutuao)

intacta, nos

sem

eritema serve

ou como

calcneos
(5)

cobertura natural (biolgica) corporal e no deve ser removida .

castanha ou negra) no leito da leso Descrio adicional:

A verdadeira profundidade e, portanto, o estgio da lcera no pode ser determinado at que suficiente esfacelo e/ou escara sejam removidos para expor a base da lcera. Escara estvel (seca,

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III. Dificuldades para identificao da lcera por presso A existncia de inmeras ulceraes cutneas e suas variedades etiolgicas e semelhanas clnicas podem dificultar a identificao e classificao da lcera por presso pelos enfermeiros. O conhecimento das caractersticas clnicas dessas alteraes cutneas de extrema importncia para o diagnstico e conduta corretos, em que pese o impacto em demora na cicatrizao da lcera at aumento da probabilidade de infeces, tempo de internao, entre outros (6). A avaliao por um enfermeiro especialista ou pelo mdico pode auxiliar no diagnstico diferencial entre lcera por presso, lcera arterial, lcera venosa, lcera neuroptica e dermatites, cujas avaliaes e tratamentos evoluem de forma diferenciada. Essa diferenciao um passo de grande importncia na qualidade da gesto do cuidado da lcera e correta e adequada documentao de seu tratamento (7) (vide anexo). IV. Avaliao do paciente com foco na preveno de UP A qualidade com que o cuidado do paciente gerenciado est diretamente relacionada capacidade da avaliao inicial em realizar uma deteco precoce dos fatores de risco associados e escolha correta de medidas preventivas a serem implantadas. Por essa razo, as diretrizes internacionais tm ressaltado a importncia de uma boa avaliao de fatores de risco, como forma de proviso adequada de cuidados (veja nos anexos a descrio de fatores intrnsecos e extrnsecos). Recomenda-se a utilizao de uma avaliao de riscos estruturada (Nvel de evidncia C)
(8)

que poder ser baseada em escalas preditivas, cuja mais utilizada na literatura a

Escala de Braden. (Escala de Braden Q, para crianas de 1 a 5 anos e Escala de Braden, para pacientes com mais de 5 anos). A escala de Braden, por ser a mais utilizada medida preditiva, tem norteado boa parte das diretrizes de cuidado. Esta composta pelos seguintes fatores riscos ou sub-escalas: percepo sensorial, mobilidade e atividade, nutrio, frico e cisalhamento, umidade e perfuso tissular e oxigenao para a Braden Q. A pontuao absoluta de um paciente em uma escala preditiva, contudo, deve ser acrescida de uma avaliao clnica e abrangente, que considere outras co-morbidades e condies do paciente, incluindo aqui a contribuio de outras equipes multiprofissionais, viabilizando assim que um plano de preveno adequado seja implantado (7).
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Essa avaliao do paciente, para deteco precoce de riscos para desenvolvimento de UP, deve ocorrer na admisso, com re-avaliao em intervalos regulares ou na ocorrncia de alteraes clnicas. Recomenda-se, para algumas unidades especficas o intervalo de re-avaliaes em: a) pacientes agudos a cada 24 horas; b) pacientes de longa permanncia uma vez por semana no primeiro ms e a cada trs meses e; c) home care no momento da visita do enfermeiro. Qualquer que seja o padro de riscos utilizados, a preveno de UP se inicia em uma boa inspeo da pele. A inspeo da pele deve ser realizada no sentido cfalo-podal, norteada pela avaliao das reas conhecidas por serem mais vulnerveis (veja nos anexos a descrio das reas vulnerveis). Habitualmente esta avaliao melhor conduzida ao vestir ou despir o paciente (antes ou aps banho) a fim de visualizar melhor as reas de maior risco. bom lembrar que qualquer dispositivo compressivo (cinta, meia anti-embolica etc) deve ser removido antes desta inspeo (Nvel de evidncia C) (8). A avaliao global da pele para as reas de hiperemia no reativa exige uma inspeo visual e ttil, sendo que as primeiras indicaes de uma lcera por presso em desenvolvimento incluem: Mudana de colorao (vermelhido/ eritema); Alterao da textura da pele; Alterao da sensibilidade da superfcie da pele. Eritema persistente (hiperemia no reativa), Bolhas Descolorao (reas localizadas de colorao roxa/ azul) Calor, edema e endurecimento localizado.

Em pessoas negras, os seguintes sinais podem indicar o desenvolvimento de UP:

O intervalo de inspeo das condies da pele deve ser menor que o padro de avaliao de risco para UP. Assim, necessrio que a pele seja inspecionada pelo menos uma vez para pacientes com baixo risco, evoluindo para at trs vezes ao dia para aqueles cujo risco seja alto ou muito alto. Pode ser necessrio, entretanto, o aumento dessa frequncia na ocorrncia de piora do estado clnico do paciente (Nvel de evidncia B) (8).

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V. Aplicao das medidas preventivas Percepo sensorial, mobilidade e atividade prejudicada

Manter pacientes de
(8)

risco

em

relacionadas

caracterstica

do

superfcie de redistribuio de presso (Nvel de evidncia A). Pacientes que no estar toleram sob

paciente (Nvel de evidncia C) e pelas superfcies de apoio em uso (Nvel de evidncia A).
(8)

Se o

reposicionamento frequente devero, preferencialmente, evidncia B).

(8)

indivduo no responde ao regime de posicionamentos conforme o esperado, reconsiderar a freqncia e mtodo dos posicionamentos (Nvel de evidncia C). (8) Reposicionar o paciente de tal forma que a presso seja aliviada ou redistribuda. Evitar sujeitar a pele presso ou foras Evitar de toro o (cisalhamento). posicionar

superfcies de apoio dinmico (Nvel de Os calcneos devem ser mantidos

livres de presso, com o auxlio de um travesseiro na regio posterior da perna, permitindo que os joelhos apresentem ligeira flexo. (Nvel de evidncia C). (8) Use uma almofada ou travesseiro das pernas (regio (Nvel dos de debaixo mant-los

paciente diretamente sobre sondas e drenos e sobre proeminncias sseas com hiperemia no reativa. O rubor indica que o organismo ainda no recuperou da carga anterior e exige um intervalo maior entre cargas repetidas (Nvel de evidncia C). (8) O reposicionamento deve ser feito usando 30 na posio de SemiFowler, e uma inclinao de 30 para posies laterais (alternadamente lado direito, dorsal e lado esquerdo), se o indivduo puder tolerar estas posies e a sua condio clnica permitir. (Nvel de Evidncia C). (8, 9) Se o paciente estiver sentado na cama, evitar elevar a cabeceira de tal forma que a posio centre a presso ao nvel do sacro e cccix (Nvel de Evidncia C). (8)

gmeos) para elevar os calcneos e flutuantes evidncia B). (8) Use uma almofada de assento de redistribuio de presso em indivduos sentados em uma cadeira (Nvel de Evidncia de pele B).. de Ateno: carneiro no recomendvel a utilizao de materiais sinttica, dispositivos recortados em forma de anel ou donut, e luvas cheias de gua.
(7,8,9)

A mudana de decbito deve ser

executada para reduzir a presso exercida sobre reas vulnerveis do corpo (Nvel de evidncia A). (8) A freqncia da mudana de decbito ser influenciada por variveis

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Quando sentado, se os ps do no chegam ao cho,

Restrinja o tempo que o indivduo (Nvel de Evidncia B).

paciente

passa sentado na cadeira sem alvio de presso Quando um indivduo est sentado numa cadeira, o peso do corpo faz com que as tuberosidades isquiticas fiquem sujeitas a um aumento de presso. Quanto menor a rea de carga mais a alta UP sem a presso, alvio da muito conseqentemente, presso, rapidamente. (8)

coloque-os sobre um banquinho ou apoio para os ps (Nvel de Evidncia C). Quando os ps no apiam no cho, o corpo desliza para fora da cadeira. A altura do apoio para os ps deve ser escolhida de forma a fletir ligeiramente ligeiramente horizontal. (8) a bacia inferior para frente, posio posicionando as coxas numa inclinao

surgir

Pacientes internados, pacientes de Home Care e Residentes: Os pacientes identificados como de risco para o desenvolvimento de UP, devero ser reposicionados a cada 2h, salvo excees de pacientes com restries mudana de decbito, sendo necessrio justificativa em pronturio. Quando sentados, os pacientes sob risco de desenvolver UP devem estar posicionados sobre um dispositivo de redistribuio de presso por no mximo 2h com alternncia da angulao e do posicionamento dos ps apoiados no cho na primeira hora e sobre uma banqueta na segunda hora. Estimule o paciente sentado (sem dficit cognitivo e que seja capaz de realizar mudanas de posio) a reposicionar o corpo frequentemente para minimizar os pontos de presso. Durante orientao, ATENO EXISTNCIA DE RISCO DE QUEDA!

Manejo da umidade
Limpar a pele sempre que estiver No massagear sseas reas e/ou de reas
(8)

suja ou sempre que necessrio. recomendada a utilizao de gua morna e sabo neutro para reduzir a irritao e o ressecamento da pele.(9) Utilizar hidratantes na pele seca e em reas ressecadas, principalmente aps banho, pelo menos uma vez ao dia (Nvel de Evidncia B). A pele seca parece ser um fator de risco importante presso. (8) e independente de lceras no por desenvolvimento

proeminncias

hiperemiadas durante a hidratao da pele (Nvel de Evidncia B). A massagem est contra-indicada na presena de inflamao aguda e onde existe a possibilidade de haver vasos sanguneos danificados ou pele frgil. A massagem no dever ser recomendada como uma estratgia de preveno de lceras por presso. (Nvel de Evidncia B). (8)

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No esfregue vigorosamente a pele

risco de leso por presso (Nvel de Evidncia mecnicas C). do As propriedades so estrato crneo

do paciente em risco de desenvolver lcera por presso (Nvel de Evidncia C). Alm de ser doloroso, o ato de esfregar a pele pode tambm causar destruio tecidual leve ou provocar uma idosos. (8,9) Proteger a pele da exposio umidade excessiva atravs do uso de produtos barreira de forma a reduzir o reao na pele inflamatria, frgil dos especialmente

alteradas pela presena de umidade assim como a sua funo de regulao da temperatura. (8) Controlar a umidade atravs da da possvel, causa; oferecer usar uma determinao Quando

absorventes ou fraldas (8) comadre ou papagaio em conjunto com os horrios de mudana de decbito. (9)

Observao: Alm da incontinncia urinria e fecal, a equipe de enfermagem deve ter ateno a outras fontes de umidade, como, extravasamento de drenos sobre a pele, exsudato de feridas e suor que so potenciais irritantes para a pele.

Estado nutricional alterado

Notificar todos os indivduos em risco nutricional de e lcera de por desenvolvimento inapetncia, outros. Na aceitao desidratao vigncia de (<60% entre baixa das entre de

alimentar

presso para o nutricionista a fim de instituir as medidas nutricionais especficas (avaliar a necessidade calrico, demais vitamnica, nutrientes) minerais para e a

necessidades equipe Avaliar a junto

nutricionais possibilidade ao

cinco a sete dias), discutir com a sondagem. profissional responsvel (o nutricionista e/ou equipe mdica) a necessidade de oferecer suplementos nutricionais, com alto teor protico, alm da dieta habitual, a indivduos em risco nutricional e de lcera por presso (Nvel de evidncia A). (8)

preveno de UP. Avaliar e comunicar ao profissional responsvel (o nutricionista e/ou equipe mdica) sobre a presena de sinais clnicos de desnutrio ou que podem predispor alteraes no estado nutricional, tais como: edema, perda de peso, disfagia,

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Manejo da frico e cisalhamento

Elevar a cabea da cama at no Limitar o tempo de para evitar frico ou foras de mximo 30 e evitar presso direta nos trocanteres. cabeceira elevada, e no elevar acima de 30, pois o corpo do paciente tende a escorregar ocasionando frico e cisalhamento (Nvel de Evidncia C).
(8,9)

cisalhamento deve-se ainda verificar se nada foi esquecido sob o corpo do paciente, para evitar dano tecidual (Nvel de Evidncia C). (8,9) Utilizar quadro balcnico para estimular o paciente a movimentar-se na cama, quando necessrio. (9) Avaliar a necessidade do uso de

A equipe de enfermagem deve forro mvel ou dispositivo durante

usar

materiais de curativos para proteger proeminncias sseas para evitar o desenvolvimento de lcera por presso por frico. (9)

mecnico de elevao para mover pacientes acamados transferncia e mudana de decbito,

VI. Monitoramento Notificao obrigatria dos eventos de lcera por presso, com investigao e anlise. Adequado registro para: Avaliao de risco identificada na admisso. Tempo de reavaliao segundo risco identificado. Aplicao das medidas preventivas de UP. Avaliao da pele e registro dos achados. Local e nmero de UP desenvolvidas. Caractersticas das UP (localizao, estadiamento, tamanho, tecido, exsudato). Tratamento indicado e tempo de cicatrizao. Auditoria de adeso as medidas preventivas de lcera por presso. Clculo de incidncias por meio de notificaes dos eventos de lcera por presso ou auditorias de busca ativa:

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Nmero de pacientes com nova(s) lcera(s) por presso x 1000 Nmero de paciente-dia Nmero de nova(s) lcera(s) por presso x 1000 Nmero de paciente-dia Nmero de pacientes com nova(s) lcera(s) por presso x 100 Nmero de pacientes em risco para UP

Apresentao de relatrio trimestral das ocorrncias de lcera por presso para a equipe assistencial e liderana para embasamento de aes de melhorias setoriais e institucionais.

Glossrio A classificao de nvel de evidncia cientfica, que suporta cada recomendao, encontra-se abaixo descrito.
Tabela 2 - Classificao por nvel de evidncia para cada recomendao A recomendao suportada por uma evidncia cientfica direta proveniente de ensaios controlados devidamente concebidos e implementados em lceras por presso em A humanos (ou em humanos em risco de desenvolver lcera por presso), fornecem resultados estatsticos que suportam de forma consistente a recomendao (So exigidos estudos de nvel 1) A recomendao suportada por evidncia cientfica direta de estudos clnicos devidamente concebidos e implementados em lceras por presso em humanos (ou em B humanos em risco de lceras por presso), fornecendo resultados estatsticos que suportam a recomendao de forma consistente (estudos de nvel 2,3,4 e 5) A recomendao suportada por uma evidncia indireta (e.g., estudos em sujeitos C humanos saudveis, humanos com outro tipo de feridas crnicas, modelos animais) e/ou a opinio de peritos. Fonte: NPUAP e EPUAP, 2009

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Descrio dos fatores intrnsecos e extrnsecos

Fatores Intrnsecos Tolerncia tecidual Justificativa A tolerncia tecidual est relacionada com a capacidade tissular de suportar a presso, resistindo deformao e formao de lcera. A tolerncia tecidual pode ser alterada por fatores extrnsecos como umidade, frico e cisalhamento e a fatores intrnsecos como nutrio, idade avanada e baixa (8) presso arteriolar . A pele seca, eritema e outras alteraes da pele aumentam o risco de desenvolvimento de lcera por presso, alm disso, a presena de hiperemia no reativa aumenta o risco de desenvolvimento de UP estgio II. Portanto, os indivduos com alterao da pele devem ser considerados como (7,10,11,12,13,14) de risco para o desenvolvimento de UP . A m nutrio constitui um elemento intrnseco bastante importante na formao das UP. O dficit nutricional pode desencadear alterao da fase inflamatria e da regenerao tecidual, bem como aumento do risco de infeco, spsis e morte. Alguns pacientes j entram no hospital desnutridos, enquanto outros, mesmo internados, em bom estado nutricional para procedimentos eletivos, podem ter seu estado nutricional comprometido durante a sua hospitalizao. M nutrio considerada um dos fatores primrios relatados para o desenvolvimento e UP, porque contribui para (7,10,11,12,13,14) diminuir a tolerncia do tecido presso . Entre os problemas nutricionais, o dficit de protenas implica maior risco, pois altera a presso onctica, desencadeando formao de edema; conseqentemente, os tecidos moles ficaro mais suscetveis ruptura quando expostos presso local. Ademais, o transporte de nutrientes e a difuso de oxignio tornam-se comprometidos em tecidos isqumicos e edemaciados. Esse dficit tambm associado diminuio da resistncia s infeces, devido sua funo no sistema imune. Pessoas portadoras de UP tm apresentado baixos nveis de albumina srica e protenas totais. H evidncias de que a deficincia de alguns nutrientes, como arginina; vitaminas A, C, E; e zinco, aumentam o risco para o desenvolvimento de UP; pois tais elementos contribuem para o aumento da capacidade da pele de (7,10, 11,12,13,14) suportar presso . A baixa presso arteriolar diminui a tolerncia da pele a presso e aumenta o risco de isquemia com complicao de presso externa. A hipotenso promove um shunt do fluxo sanguneo na pele, acarretando diminuio da tolerncia cutnea presso, frico e cisalhamento. A baixa presso arterial diastlica indicativa de circulao perifrica e perfuso tecidual insuficientes. Nvel de presso arterial diastlica menor que 60mmHg pode (7,10, ser um indicador de paciente com alto risco para desenvolvimento de UP 11,12,13,14) . Com a idade avanada, ocorre diminuio da elasticidade, da textura, da circulao, do nvel de reposio celular e do processo de cicatrizao da pele, bem como da sensibilidade perifrica, que so inerentes ao envelhecimento e, indubitavelmente, levam ao aumento do risco de trauma tegumentar. Essas mudanas acarretam ainda a diminuio da capacidade do tecido de distribuir a presso mantida sobre ele, levando a um comprometimento do fluxo sanguneo, e conseqentemente ao aumento do risco para UP. Cresce tambm a probabilidade de doenas crnicas ou desenvolvimento de distrbios, muitos dos quais predispem o idoso a (7,10, 11,12,13,14) desenvolver ulceras por presso . A mobilidade reduzida afeta a capacidade de aliviar a presso de modo eficaz. Tambm predispe ao cisalhamento e frico se o paciente estiver confinado no leito ou na cadeira. Outro aspecto da mobilidade reduzida aquele ligado ao paciente que passa por grande cirurgia. As operaes

Alteraes cutneas

Dficit Nutricional

Hipotenso/Perfuso tecidual

Idade

Mobilidade reduzida

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Sensibilidade reduzida Peso corpreo

Drogas

Diminuio do nvel de conscincia

Dor Fatores Extrnsecos Umidade

duram muitas horas, enquanto o paciente permanece imvel na superfcie rgida da mesa de operao. A mobilidade tambm se reduz no perodo psoperatrio imediato, devido aos efeitos da anestesia, dor, analgsicos, (7,10,11,12,13,14) . infuses ou drenos A perda de sensao significa que o paciente no percebe a necessidade de aliviar a presso, mesmo sendo capaz de faz-lo, aumentado o risco para o (7,10,11,12,13,14) desenvolvimento de UP . Pacientes emagrecidos geralmente apresentam as proeminncias sseas mais salientes e conseqentemente, menos protegidos contra a presso. Por outro lado, difcil mover os pacientes obesos, pois esto mais sujeitos a serem arrastados no leito, aumentando o risco de frico e desenvolvimento de UP. Outro problema do paciente obeso que o tecido adiposo pouco vascularizado e no elstico como outros tecidos, tornando-se mais vulnervel presso e propenso a romper-se. Alm disso, a umidade do suor fica presa entre as dobras de gordura, causando macerao. Tanto os pacientes obesos quanto os emagrecidos podem apresentar mal estado nutricional, agravando o risco para desenvolvimento (7,10,11,12,13,14) de UP . Sedativos, hipnticos, ansiolticos, antidepressivos, analgsicos opicios e antiestamnicos podem causar sonolncia excessiva reduzindo a mobilidade e a percepo sensorial predispondo ao risco para UP. Drogas vasoativas, beta-bloqueadores e simpatomimticos inotrpicos podem causar vasoconstrio perifrica com conseqente reduo da perfuso tecidual aumentando o risco de desenvolvimento de UP. Os glicocorticides possuem a capacidade de suprimir a resposta inflamatria, diminuir a migrao de macrfagos, reduzir os fibroblastos, a sntese de colgeno e sua fora tnsil e diminuir a atividade da clula endotelial prejudicando todo o processo de contrao e epitelizao de uma ferida, interferindo diretamente na tolerncia tecidual aumentando o risco de (7,10, 11,12,13,14) ruptura da pele pela presso, frico e cisalhamento . A diminuio no nvel de conscincia considerada como um importante fator de risco no desenvolvimento das UP, especialmente por estar associada, direta ou indiretamente, percepo sensorial, mobilidade, atividade e a presso. Pacientes com diminuio do nvel de conscincia podem no sentir o desconforto causado pela presso por dficit de sensibilidade ou de percepo sensorial; ou no esto alertas o suficiente para movimentar-se espontaneamente; podem estar confusos para responder ao comando de se mover ou talvez tenham incapacidade fsica de mudar de posio. Alm disso, podem estar restritos por motivo de segurana ou recebem sedativos. Conseqentemente, no h o alvio da presso sobre os tecidos nas reas de proeminncias sseas, com significante aumento de risco de desenvolvimento de UP nessas reas (7,10,11,12,13,14) . Implica diretamente no conforto e diminuio da mobilidade do paciente (7,10,11,12,13,14) predispondo ao risco de desenvolvimento de UP . Justificativa A umidade, como um fator de risco extrnseco para as UP, pode estar associada s alteraes do nvel de conscincia alm de outras condies neurolgicas perifricas, sendo, na maioria das vezes, conseqncias das incontinncias urinrias e fecais, drenagem de feridas, transpirao e restos alimentares. A umidade aumenta os efeitos da presso sobre a pele, predispondo-a necrose e macerao, tornando-a mais vulnervel s leses, alm de provocar a adeso das roupas da cama e do vestirio pele, potencializando a ao das foras transversais: cisalhamento e frico. O mecanismo pode ser explicado pelo fato de a umidade alterar a resistncia da epiderme s foras externas e conter resduos. No caso da urina, como os produtos amoniacais decorrentes da decomposio da uria alteram o pH da pele, h predisposio do aumento da permeabilidade. Em relao incontinncia fecal, alm de promover a umidade, expe o paciente ao atrito mecnico no momento da limpeza da regio, acarretando o aparecimento de fissuras e leses que funcionaro como porta de entrada

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Presso (intensidade e durao)

Frico

Cisalhamento

aos microorganismos causadores de infeco. A diarria bastante custica (7,10,11,12,13,14) . pele, podendo causar sua ruptura em curto espao de tempo A presso aplicada com grande intensidade durante um curto perodo ou com menos intensidade durante um perodo mais longo, resulta no fechamento capilar. A presso normal de fechamento capilar de aproximadamente 32mmHg nas arterolas e 12 mmHg nas vnulas. A presso externa maior que 32mmHg prejudica o fluxo sanguneo para a rea com conseqente interferncia na oxigenao e nutrio dos tecidos envolvidos, alm do acmulo de subprodutos txicos do metabolismo que (7,10,11,12,13,14) levam a anxia tissular e morte celular . Ocorre quando duas superfcies so esfregadas uma na outra, resultando em abraso, podendo formar bolhas. A frico geralmente ocorre em pacientes com dficit de mobilizao, que arrastam o seu corpo sobre uma superfcie de apoio ou so arrastados no leito pelos profissionais de sade. Isso remove as camadas superiores de clulas epiteliais. A umidade (7,10,11,12,13,14) exacerba o efeito da frico . Resultante da interao entre frico e a gravidade, exercendo foras paralelas contra a pele. Ocorre em conseqncia da movimentao ou posicionamento incorreto, geralmente quando a cabeceira da cama elevada acima de 30 ou quando o paciente est na posio sentada. O cisalhamento ocorre quando o paciente desliza na cama ou na poltrona. As foras de cisalhamento podem deformar e romper os tecidos e vasos sanguneos, favorecendo o desenvolvimento da UP. mais comum na (7,10,11,12,13,14) regio sacra e coccgea .

Fatores de risco contribuintes Insuficincia Cardaca. Doena vascular perifrica. Choque. Diabetes. Demncia. Anemia. Deficincia imunolgica. Neoplasias. Desnutrio. Depresso. Doena terminal. Contraturas. Doena da tireide. Doena renal. Dficit de hidratao. Edema. Dor.

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Tabagismo. Temperatura corporal elevada. Estado psicossocial. Contraturas. Pele seca. Uso de aparelho de trao ortopdica. Antecedente de UP estgio III ou IV cicatrizada.

Quanto maior o nmero de fatores de risco presentes, maior a probabilidade de desenvolvimento de lcera por presso.

reas e regies corporais de maior vulnerabilidade para o desenvolvimento de lcera por presso (UP)
Regies corporais vulnerveis e com presena de sondas, tubos e drenos Regio temporal e occipital do crnio; Orelhas; Escpulas; Processos espinhosos; Ombros; Cotovelos; Sacro; Cccix; Tuberosidades isquiticas (glteos); Trocanteres; Joelhos; Malolos; Metatarsos; Calcneos; Dedos; reas corpreas submetidas medidas anti-emblicos, como o uso de meias elsticas; reas onde a presso, frico e cisalhamento durante as so atividades exercidas de vida

diria, como as mos de usurios de cadeiras de rodas; Partes do corpo em contato com equipamentos (oxmetro de pulso, drenos, sondas e cnulas.

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reas corporais de maior vulnerabilidade em decbito dorsal horizontal e lateral A) Sentado B) Decbito Dorsal Horizontal C) Decbito Lateral

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Diagnstico diferencial entre lcera por presso e outras leses de pele

Fonte: Borges, 2008

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