JUSTIÇA FEDERAL

SEÇÃO JUDICIÁRIA DO RIO DE JANEIRO

SEÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE – SESAU
20ª CAMPANHA DE VACINAÇÃO ANTIGRIPAL - 2023

AUTORIZAÇÃO VACINAÇÃO CONTRA GRIPE SJRJ-

2023 PARA ESTAGIÁRIOS MENORES DE 18 ANOS

Eu,

(nome completo do responsável)

, CPF/RG nº: ,

grau de parentesco: ,responsável pelo

adolescente:

,
(nome completo do adolescente)

autorizo que lhe seja ministrada dose individual de vacina contra a gripe sem que haja qualquer ônus.

Declaro estar ciente de que a vacina é contraindicada para indivíduos que apresentam alergia aos

componentes do produto e apresentaram reações graves ao receber dose anterior. Ciente também que algumas

reações adversas podem até 48 horas após sua aplicação, tais como: febre, dores musculares e/ou

indisposição.

, de de 2023.

(Cidade) (Dia) (Mês)

Assinatura do responsável

ATENÇÃO: Esta autorização deverá ser entregue no ato da

vacina.