31/01/2023 10:56 Formulário Social

FORMULÁRIO DE ADESÃO/INCLUSÃO AOS PROGRAMAS SOCIAIS

TITULAR

Nome Completo Data de Nascimento:

EDISLEIDE SILVA MENEZES 03/11/1983

RG nº Órgão Expedidor/UF: Data da Expedição: Cartão Nacional de saúde

31128432 SSP/SE 23/01/2014

CPF Sexo Estado Civil Naturalidade/UF

004.189.425-10    Masculino      Feminino   CASADO(A) ITABAIANA

Endereço
MARIA DULCE DE MELO 0

Bairro Cidade UF CEP

MARIANGA ITABAIANA SE 49504352

Tel. Res. Tel. Com. Celular:

(0) 0 (0) 0 (79) 998460115

E-mail Banco Agência Conta Corrente Operação

EDISLEIDE.FARMACIA@GMAIL.COM 104 0561 23784 001

TIPO DE MEMBRO BENEFICIÁRIO

CATEGORIA BENEFÍCIO

Membro Institucional  Todos os programas assistenciais

  Todos os programas assistenciais

Membro Conveniado
  Somente plano de saúde

DEPENDENTES

NOME COMPLETO PARENTESCO NASCIMENTO

MARIA DE LOURDES DA SILVA PAI / MAE 31/05/1945

AUTORIZAÇÃO PARA COBRANÇA EM DÉBITO OU BOLETO

REGRAS GERAIS PARA ADESÃO/INCLUSÃO AOS PROGRAMAS SOCIAIS

1- Conforme Resolução n° 022/2022, para fim de fruição dos demais benefícios assistenciais oferecidos pela Fundação Assefaz, são considerados
dependentes dos membros beneficiários titulares, nas áreas de saúde e social, o grupo familiar limitado até o quarto grau de parentesco consanguíneo,
e até o segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro (a).

Caso haja outra norma específica aplicável ao patrocinador, pelo princípio da especialidade, haverá prevalência da norma especial sobre a geral.

2- Os Membros Beneficiários e Conveniados podem utilizar todos os Centros de Lazer da Assefaz a nível nacional. No Estatuto da Fundação Assefaz
Art.23, inciso I cita-se:

Art. 23. São direitos dos membros beneficiários:

I - Usufruir dos serviços prestados pela Fundação
Assefaz em qualquer localidade onde ela atue,
observadas as normas de regência.

3- Conforme o Estatuto da Assefaz, para usufruto dos benefícios oferecidos pela Fundação, ao membro conveniado será necessário optar pelo
pagamento da contribuição mensal social, evidenciando a marcação na opção todos os programas assistenciais.

4- O cancelamento da inscrição do beneficiário ocorrerá no caso de inadimplência em relação às mensalidades e contribuições mensais e/ou
descumprimento do Estatuto da Assefaz.

5- O atraso no pagamento da mensalidade, por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, acumulado nos últimos 12 (doze) meses de
vigência do contrato, acarretará o cancelamento do contrato, ficando a Assefaz obrigada a notificar tal fato ao (à) TITULAR até o 50º (quinquagésimo)
dia de inadimplência.

6- Estou ciente que, optando pela forma de cobrança boleto bancário (disponibilizada exclusivamente no site da Assefaz), serei o responsável por retirar
todos os boletos no site da Fundação Assefaz e manter o meu endereço de e-mail e endereço residencial atualizados.

7- E, por fim, a Assefaz se reserva o direito de utilizar os dados do titular e de seus dependentes tão somente para atender a finalidade de prestação de
serviços para os quais ela foi contratada. É importante saber que os dados são compartilhados com empresas contratadas que auxiliam a operadora no
atendimento dos serviços, contudo a preservação e a guarda dos dados são observados conforme as determinações contidas na Lei n. º 13.70,9 de 14
de agosto de 2018 - Lei Geral de Proteção de Dados.

8- Me comprometo a manter meu endereço e de meus dependentes e agregados (grupo familiar) sempre atualizados nesta Fundação.

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ITABAIANA, //
Local            Data     

________________________________________
EDISLEIDE SILVA MENEZES
004.189.425-10

________________________________________
Fundação Assefaz

Assinatura Digital: C10B8FBA851DEB47BCCFDCD1C3267B1D

www.assefaz.org.br

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