V. 2020.01.

1
Serviço Social do Transporte - SEST
270366

01/11
Serviço Nacional de Aprendizagem do Transporte – SENAT

FEVEREIRO
SEST/SENAT
✘ FEVEREIRO 21

RAFAEL ELOI OLIVEIRA DA SILVA

12/05/1985 981218989 SSPBA 10/07/2019 02327102529
✘ Casado

13015657053 rafhit.eloi@hotmail.com
RUA VILA SINIMBU Nº 348
TEOTONIO VILELA AL 57265000 74999552074
UGNES ELOI OLIVEIRA DA SILVA

MAYARA DE SOUZA DANTAS 26/02/1987

✘ Casado Cônjuge/Comp. 9997659 SDSPE 07/08/2014
07153289488 LUCILENE ALVES DE SOUZA

6
 02/11
Estilo Nacional I E – R Enfermaria Nacional 481.861/18-0
Área de comercialização: Acre, Alagoas, Amapá, Amazonas, Ceará, Distrito Federal, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Pará, Paraíba, Piauí, Rio de Janeiro,
Rio Grande do Norte, Rondônia, Roraima, Santa Catarina, Sergipe e Tocantins.

Clássico Regional Salvador I - E Enfermaria Grupo de Municípios 480.874/18-6

Área de comercialização: Bahia.
COM

Clássico Regional São Luis I - E Enfermaria Grupo de Municípios 480.681/18-6

Área de comercialização: Maranhão.

Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4 Dep. 5 Dep. 6

Pelo presente, declaro expressamente que:

- Ao preencher e assinar este Formulário de Adesão / Movimentação, fui devidamente orientado sobre meus direitos e obrigações inerentes ao Plano de
Assinatura à Saúde, em meu benefício e dos meus dependentes elegíveis.

- Estou ciente e de acordo que meus dependentes sempre participarão do mesmo Plano onde eu estiver inscrito.

- Tenho ciência e estou de acordo com os prazos de carência estabelecidas no momento da contratação. Não tenho nenhuma dúvida quanta a sua
aplicação.

- Tenho conhecimento da existência do Plano Referência, acomodações em enfermaria, instituído pela Lei 9.656/98, e que este foi me oferecido, sendo da
minha opção a não contratação.

- O presente Formulário de Adesão/Movimentação é parte integrante do Contrato Coletivo Empresarial, o qual foi recebido, integralmente lido, e aceito
pela minha empresa e por mim sem quaisquer restrições ao seu conteúdo.

- Tenho ciência que em caso de exclusão do beneficiário titular e/ou dependente ou rescisão contratual devolverei imediatamente o(s) cartão(ões) de
identificação do(s) beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do plano de
saúde, incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento.
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5. COBRANÇA

Atenção: A Administradora de Benefícios disponibiliza em seu site:

Boleto bancário www.allcare.com.br , o boleto bancário para pagamento do benefício.

Autorizo o envio dos boletos mensais através de e-mail e SMS em meus contatos informados abaixo, em substituição
do envio do boleto bancário através dos correios.

Celular e-mail
74999552074 rafhit.eloi@hotmail.com

Autorizo o banco indicado abaixo a debitar em minha conta-corrente, abaixo

Débito automático em conta-corrente discriminada, por tempo indeterminado, o valor informado pela AllCare
Somente para os bancos autorizados pela AllCare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda., através de meios magnéticos, na(s)
(consulte-os em nosso site) respectiva(s) data(s) de vencimento, submetendo-me às normas internas
daquela instituição nanceira.

Dados bancários do titular

No do banco Banco No da agência Dígito No da conta-corrente Dígito

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