FICHA DE INSCRIÇÃO

NOME DO(A) JOVEM: DATA DE NASC:

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NOME DO PAI: NÚM. CELULAR DO PAI:

( )
NOME DA MÃE: NÚM. CELULAR DA MÃE:

( )

ENDEREÇO ONDE O(A) JOVEM RESIDE:

TEM ALERGIA A ALGUM INSETO? □NÃO □SIM A QUAL?

TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO? □NÃO □SIM A QUAL?
TEM INTOLERÂNCIA A LACTOSE? □NÃO □SIM
TEM INTOLERÂNCIA A GLÚTEN? □NÃO □SIM
ESTÁ TOMANDO ALGUM MEDICAMENTO? □NÃO □SIM QUAL?
QUAL(IS) HORÁRIO(S)?
TEM PLANO DE SAÚDE? □NÃO □SIM QUAL?
EM CASO DE EMERGÊNCIA E NÃO CONSEGUINDO CONTATO COM OS PAIS, A ORGANIZAÇÃO DO DESAFIO
RADICAL JOVEM ESTÁ AUTORIZADA LEVAR O(A) JOVEM PARA QUAL HOSPITAL?

DATA: ASSINATURA:

/ /2021