ALINE KOVALSKI <aline.kovalski@fiesc.com.

br>

Investigação Preliminar de Ocorrências no Trabalho

Formulários Google <forms-receipts-noreply@google.com> 3 de abril de 2023 às 10:59
Para: aline.kovalski@fiesc.com.br

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Ocorrências no Trabalho
Veja as respostas enviadas.

Investigação Preliminar de Ocorrências

no Trabalho
Registre neste formulário as ocorrências que envolveram o colaborador dentro da jornada de
trabalho e no trajeto de casa para o trabalho ou trabalho para casa.

E-mail *

aline.kovalski@fiesc.com.br

Técnico em Segurança do Trabalho *

Nome completo

Aline Kovalski

Classificação da ocorrência *

Acidente

Incidente
Dados da ocorrência

Nº do chamado (Comunique) *

2704300

Descrição da ocorrência *

Simone Jerke de Almeida estava na quadra acompanhando sua turma, quando sentiu uma
batida forte na cabeça e caiu. A batida foi uma bola que bateu bem encima da cabeça. Simone
sentiu tontura, dor na cabeça e sem forças para caminhar. Foi levada ao pronto atendimento
para avaliação médica.

Regional *

Foz do Rio Itajaí

Unidade *
Comece digitando a unidade, para filtrar

2033 - SESI/SC - Itajaí II

Data da ocorrência *

DD MM AAAA

30 / 03 / 2023

Horário da ocorrência *
Usar o modelo 24 horas, ex. 23:00 hrs corresponde a 11 pm

Horário

15 : 35
Local da ocorrência *

Empresa

Via pública

Empresa

Especifique o local *
Ex: Copa, Laboratório de Usinagem, Estacionamento

Quadra de esportes

Dados da Ocorrência

Boletim de ocorrência *

Sim

Não

Dados da ocorrência

Houve vítimas? *

Sim

Não

Vítimas

Quantas vítimas *

01
Informações do colaborador envolvido no acidente

Nome completo do colaborador *

SIMONE JERKE DE ALMEIDA

CPF do colaborador *
Coloque no modelo xxx.xxx.xxx-xx

019.341.950-57

Data de nascimento do colaborador *

DD MM AAAA

24 / 01 / 1989

Sexo *

Feminino

Masculino

Setor *

CED / EDUCACAO INFANTIL

Função *

Auxiliar de Sala - Educação Básica

Tempo na Função *
1 ano e 1 mês

Data de admissão *

DD MM AAAA

24 / 02 / 2022

Último dia trabalhado *

DD MM AAAA

30 / 03 / 2023

Nome completo do Superior imediato *

Willian Cesar Torres

Informações da ocorrência

Quantidade de horas trabalhadas antes da ocorrência *

Parte do corpo atingida *

Cabeça, NIC

Lateralidade *

Direita

Esquerda
 Não Aplica

Agente causador *

Agente do acidente inexistente

Situação geradora *

Impacto de pessoa contra objeto em movimento

Morte *

Sim

Não

Prezado Técnico,
Verifique se todas as informações desta ocorrência estão corretas, pois uma
vez enviado o formulário, você não poderá alterar as respostas.
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Uma cópia do formulário respondido será enviada para o seu e-mail e este
deverá ser encaminhado juntamente com uma cópia do atestado médico
para: ssma@fiesc.com.br

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