MINISTERE0 DA SAUDE

Secretaria c!e Atengao a Sattde

CONCESSAO DE PASSE LIVRE INTERESTADUAL
Lei n° 8.899, de 29/06/1994, Decreto n° 3.691, de 19/12/2000 e Portaria n° 410/GM/MT de 27/11/2014.

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ReqJerente: ' .c.`.{l trMty(G2DafaNasc... I I

Local do Exame: W||(\ Dtife2Q i®l I-3

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permanente abaixo assinalada, nos termos das definig6es transcritas (artigo 40 do Decreto 3.298, de 20 de
dezembro de 1§99. alterado pelo artigo 70 do Decreto 5.296, de 2 de dezembro de 2004).

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AA§CRp°EflSg%Egff£TT§£QPuAERAgoLRs3s°CS_#%EFF££c:BOAB°DN3FpfkT£A#:Hg:£ff#E§§£i2£E,PINELSvE#IC#pAD#,,

` :< Afirrrlo, sob a_a p_e_nas _da lei, qu?_es _ipformagi5esabaixo sao verdadelras e de minha exolusiva respops_3_hilidade.

r_ Tipo c!e Defici6ncia CID 10Obrigat6rioindicarconformedefinicao

DEFIclfiNCIA FISICA - alterag5o completa ou parcial de urn ou mais segmentos do corpo

t humaiio, acqrrctando o comt)rometimento da func5o fisica. at)resentando-sc sob fl forma de

paLr€.rlcgia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraple8ia, tetraparesia, triple8ia, tnparesia,
hem:i!]eg]a, hLmiparesia, ostomia, amputapao ou ausencia de membro, paralisia cerebral, nani§mo,
mcri``bros com dcform]dade congenita ou adquinda, t!xccto as dcformidfldcs est6ticfls c as f]ile niiour¢{Juzamdil}culdadcsoaraodesemDenhodefunc5es.

DEFTCIE-rriTIA AUDITIVA -nerda bilateral Darcial ou total de ciunrontn a urn dccib6is

ou mats, aforida por audiograrm na MEDIA das froqi]encias de 500Hz, I.000Hz, 2.000Hz, e 3 .000Hz;
dB
H2I.`T
rq7.

I FREQUENCIAS:

Ouvido Direito:
500Hz

-...............dB
1.000Hz

-... ..."......dB
2.000Hz

-.. ...........dB
3.000Hz

-.............."dB

Ouvido Esquerdo: -..............,dB -.... . . ........dB -..............dB -........"......dB

DnFICIENCIA VISUAL - cegueira, na qual a acuidade visual 6 igual ou menor que 0,05 Eg
melhor olho. com a mclhor correcfro 6ntica; a baixa vis5o, que significa acuidade visual entre 0,3 e
0,05 no Inelhor olho, com a melhor correc5o 6ptica; os casos mos quais a somat6ria da medida do
canpo visual em ambos os olhos for igual ou menor de 60°; ou a ocoITencia simultinea de qualsquer

I das condie6cs anteriores.

DEFICI ENCIA VISUAL

Acuidade Visual:
Olho Direito Olho EsqLierdo

Campo Visual: • a

DEFICIENCIA MENTAL - funcionamento intelecfual significativamentc inferior a media, £gm

manifestaciio antes dos dezoito flnos a Iimitac6cs associadas fl duns ou mais areas de habilidadcs
adaDtativas. tais como: a) comunicagao, b) cuidado pessoal, c) habilidades sociais, d) utiliza95o
dos recursos da comunidade, e) satde e seguranGa, a habilidades acad6micas, g) lazer, e h) trabalho.
IrJ
Ea Eb Hc Hd He ]f Eg Eh
`J|, :Di"crf UNCIA RENA,L CF`oNICA /)
A.ssinatura: dss'nat%
•..`.i.I.,JI`l..I -.`..,`.,.(,(`:.. i.'r ```` `-:...

t: A , `OBRiGATORiA AsslNATURA DE DO[s pROFlssloifArs sENDO UM MEDICO COM BgpECIALIDADE NA ARE;A DA D EFICIENCIA
:....:1.I.'. AIcari'nee§'s£%ft::3:§deg°,::i:#;¥ffi°:7[%:;:¥A'%7::%FR;1:;;ej;:',i;C

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M!NISTERio DA SAODE VL.:`C-`-i
Secretaria de Atengao a Satic!e

CONCESSAO DE PASSE LIVRE INTEF`ESTADUAL

Lei n° 8.899, de 29/06/94, Decreto n° 3.6`91, de 19/12/00 e Portaria r`° 410/GM/MT de 27/11/2014.

RELAT6Rio DA EQulpE MULTlpROFlssioNAL DO sisTEMA ¢r€ico DE sjs`i]DE -.slj£

Requerente:

Local do Exame: Data.. I /

Apresentamos para a finalidade de concessao de gratuidade nos servigos-de {ransporte iiitef€sladual coletivo
de passageiros, relat6rio medico e hist6rico da deficiencia e da incapacidade permanente do requeren!e ac,ima
qualificado.
oRETdRIODEVEndcARACTERIZARAINCAPAclDADERERIMANENTELEVAVDOEMcONTAAisDE.FirvHc6ris

E INFORMAR a HlsTbRIc:O I>A DEFlcnNCIA.

2riEDNEErf#o,ASE#uREVREE::%:BEfsr]D]DA%EE,ECLPHErsEflNpCARAD°o#ff£#ff:pr]£`[p#sS!j°]Co°M8°EFAfA£{r~D{£j
I)E PRESTACAO CONTINIJAI)A(BP a).
Afirriio, sob as penes da lei, due a= infoLrmag6es abaixo sao verdadeiTas a ¢e_ minlia exclusive responsabilldaGo.

DISTRIBUICAO GRATUITA -Venda proibida Versao 05