EXAME AUDIOMÉTRICO

Nome :................... Idade :.........................

Enviado por Dr. :................ Data :.....................

Equipe :……………………….
Calibração:............................

Médias
O.I. O.D.
V. Antena :............... .db ...............db

V. Osso :............... .db ...............db

Discriminação.............................

OI:............% em ..........dB/..........mkg OD

OD:......% em ..........dB/..........mkg OI

Acumetria
Hz
Weber
Rinne

DETERIORAÇÃO TONAL (CARHART – STAT) S.I.S.I.

500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

Ou. Eu. Ou. Eu.
O.D. O.D.

Diagnóstico:................

Observações:
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FONOAUDIÓLOGA