FICHA TÉCNICA CLÍNICA E ESTÉTICA

Motivo da consulta: ...................

Diagnóstico:..........................................................................

Tratamento:.........................................................................

Sessões:............................

ANTECEDENTES PESSOAIS:

Nome:................................

Endereço:............................................................................

Telefone para contato: .................. Email:...........................

Data de nascimento:........................... Idade...........................

Ocupação ou comércio: ................

Número de crianças: ................... Tipo de nascimento: .....................

QUADRO CLÍNICO:

Doenças:......................................................................

Medicamentos que você está tomando atualmente: ...................

História de doenças crônicas: ...................

História cirúrgica: ...................

Uso de implantes ou dispositivos................. Cara:.........................

Alergias:..............................................................................
 OUTRAS INFORMAÇÕES

Hobbies:............................

Atividade física ou esporte: ............... frequência:............

Alimentação:........................................................................

Hábitos nocivos:

Consumo de cigarros: ................

Consumo de álcool: ....................

Uso de drogas: ....................

Horas de sono......... Tipo de sonho: .........................

Observações:.....................................................................

ASSINATURA..................................

MEDIDAS DE TRATAMENTO REDUTOR (CMS)

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7 DIA 8

ABDOME
SUPERIOR

CINTURA

ABDÓMEN
BAIXO

QUADRIS