ISSN 2525-7374

Volume 34 | Número 3 | Jul-Set 2019

BRASPEN
JOURNAL
Volume 34 | Número 3 | Julho-Setembro/2019
BRASPEN JOURNAL

Brazilian Society of Parenteral

and Enteral Nutrition
 ISSN 2525-7374

BRASPEN Journal Volume 34 – número 3

Julho/Setembro de 2019

Publicação Oficial
Brazilian Society of Parenteral Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN)
and Enteral Nutrition Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE)
Indexada na base de dados LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

Editor Chefe: Simone Vasconcelos Generoso

José Eduardo de Aguilar-Nascimento   Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Nutrição
  Diretor do Curso de medicina, UNIVAG (Várzea Grande, MT, Brasil)   (Belo Horizonte, MG, Brasil)
Enfermeiros
Editora Executiva:
Paula Pexe Alves Machado Claudia Satiko Takemura Matsuba
  Centro Universitário de Várzea Grande, Cursos de Medicina e Nutrição.   Hospital do Coração-São Paulo, Equipe Multiprofissinal Terapia
  (Cuiabá/Várzea Grande, MT, Brasil)   Nutricional - EMTN (São Paulo, SP, Brasil)
MEMBROS DO CONSELHO EDITORIAL: Leticia Faria Serpa
  Hospital Alemão Oswaldo Cruz (São Paulo, SP, Brasil)
Antonio Carlos Ligocki Campos
  Universidade Federal do Paraná, Departamento de Cirurgia do Setor de Maria Isabel Pedreira de Freitas
  Ciências da Saúde (Curitiba, PR, Brasil)   Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Enfermagem
  (Campinas, SP, Brasil)
Dan Linetzky Waitzberg
  Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento Suely Itsuko Ciosak
  de Gastroenterologia (São Paulo, SP, Brasil)   Universidade de São Paulo, Departamento de Enfermagem em Saúde
  Coletiva (São Paulo, SP, Brasil)
Maria Isabel Toulson Davisson Correia
  Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Cirurgia Bióloga
  (Belo Horizonte, BH, Brasil) Raquel Susana Matos de Miranda Torrinhas
EDITORES ASSOCIADOS NACIONAIS   Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento
  de Gastroenterologia (São Paulo, SP, Brasil)
Médicos
EDITORES ASSOCIADOS INTERNACIONAIS
Alessandra Miguel Borges
  Centro de Pesquisas Oncológicas de Florianópolis (CEPON) Alessandro Laviano
  (Florianópolis, SC, Brasil)   University of Rome (Roma, Itália)
Carlos Antonio Bruno da Silva Andrew Ukleja
  Universidade de Fortaleza, Diretoria do Centro de Ciências da Saúde   Department of Gastroenterology at Cleveland Clinic Florida (Weston,
  (Fortaleza, CE, Brasil)   Florida, Estados Unidos)
José Raimundo Araujo de Azevedo Carla Prado
  Hospital São Domingos, Serviço de Terapia Intensiva (São Luis, MA, Brasil)   University of Alberta (Alberta, Canadá)
Melina Gouveia Castro Carol Ireton Jones
  Hospital Mario Covas (São Paulo, SP, Brasil)   Nutrition Therapy Specialist, Carrollton, Texas (Carrollton, Texas,
  Estados Unidos)
Odery Ramos Júnior
  Universidade Federal do Paraná e Faculdade Evangélica de Medicina do Gordon Jensen
Paraná, Disciplina de Gastroenterologia (Curitiba, PR, Brasil)   University of Vermont College of Medicine (Burlington, Vermont,
  Estados Unidos)
Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos
  Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina (Fortaleza, CE, Brasil) Nicolas Velasco
  Pontifical Catholic University of Chile (Santiago, Chile)
Roberto Carlos Burini
  Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Departamento Luiza Kent Smith
  de Saúde Pública (Botucatu, SP, Brasil)   University of Saskatchewan (Saskatoon, Saskatchewan, Canada)
Roberto José Negrao Nogueira Paula Alves
  Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas   Instituto Portugues de Oncologia do Porto de Francisco Gentil
  (Campinas, SP, Brasil)   (IPOPFG-E.P.E) (Porto, Portugal)
Pediatria Remy Meier
Mario Cicero Falcão   Medical University Hospital Liestal (Liestal, Switzerland)
  Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento Robert Martindale
  de Pediatria (São Paulo, SP, Brasil)   Oregon Health & Science University (Eugene, Oregon, Estados Unidos)
Rubens Feferbaum Stephen McClave
  Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento   University of Louisville (Louisville, Kentucky, Estados Unidos)
  de Pediatria (São Paulo, SP, Brasil)
José Vicente Spolidoro Vanessa Fuchs
  Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Faculdade   Universidad ANAHUAC and UNAM (Cidade do México, México)
  de Medicina, Departamento de Pediatria (Porto Alegre, RS, Brasil) COMITÊ CONSULTIVO
Nutricionistas Joel Faintuch
Cristina Martins   Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento
  Fundação Pró-Renal Brasil (Curitiba, PR, Brasil)   de Gastroenterologia (São Paulo, SP, Brasil)
Diana Borges Dock Nascimento Steven B. Heymsfield
  Universidade Federal de Mato Grosso, Departamento de Nutrição   Pennington Biomedical Research Center (Baton Rouge, Louisiana,
  (Cuiabá, MT, Brasil)   Estados Unidos)
Graziela Ravacci Secretária:
  Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento Vanice Silva de Oliveira Freitas
  de Gastroenterologia (São Paulo, SP, Brasil)
Revisora Científica:
Mariana Raslan Paes Barbosa Rosangela Monteiro
  Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul
  (Campo Grande, MS, Brasil) Projeto Gráfico, Diagramação e Revisão:
Criativa Comunicação e Editora
Silvana Paiva Orlandi
  Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Nutrição Impressão:
  (Pelotas, RS, Brasil) Pontograf
 Faintuch J & Ramos O

Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition

www.braspen.org

Presidente:  Comitê de Fonoaudiologia: 

Diogo Oliveira Toledo Maria de Fatima Lago Alvite

Vice-Presidente:  Comitê da Criança e do Adolescente 

Haroldo Falcão Ramos Cunha
Daniela França Gomes
Primeiro Secretário: 
Melina Gouveia Castro Comitê de Reabilitação Intestinal: 
Silvio Jose de Lucena Dantas
Segundo Secretário: 
Gilmária Millere Tavares Comitê de Assistência Domiciliar: 
Denise Philomene Joseph Van Aanholt
Primeiro Tesoureiro: 
Ivens Augusto Oliveira de Souza 
Membros do Comitê Educacional:  
Segundo Tesoureiro: José Eduardo Aguilar Nascimento
Arnaldo Aires Peixoto Junior Robson Freitas de Moura
Odery Ramos Junior
Comitê de Defesa Profissional:
Sérgio Henrique Loss
Maria Isabel T. Davisson Correia
Guilherme Duprat Ceníccola
Comitê de Farmácia:  Cristiane Comeron Gimenez Verotti
Lívia Maria Gonçalves Barbosa Dirce Akamine
Márcia Antunes
Comitê de Nutrição:
Karla Lopes Pereira Gomes
Leticia Fuganti Campos
Maria Izabel Pedreia de Freitas
Comitê de Enfermagem:  Mariade Fatima Lago Alvite
Cláudia Satiko Takemura Matsuba Ana Maria Furkim

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral

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Telefone: (11) 3889-9909 – E-mail: revista@braspen.org

Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (2): XX-XX

2
Sumário

Editorial/ Editorial
Mais uma edição focada na atualização e aprimoramento profissional........................................................................................... 215
Another edition focused on updating and professional improvement
José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Artigos Originais/Original Articles

Manual BRASPEN de Competências Relacionadas à Dispensação e à Administração de Nutrição Parenteral.............................. 217

BRASPEN Manual of Parenteral Nutrition Dispensing and Administration Competencies
Rodrigo Costa Gonçalves, Liane Brescovici Nunes de Matos, Haroldo Falcão Ramos Cunha, Fernanda Totti,
Julia Yaeko Kawagoe, Lelia Gonçalves Rocha Martin, Andreia Maria Minutti de Almeida, Melina Gouveia Castro,
Paulo Cesar Ribeiro, Wander Campos, Mario Jorge Sobreira da Silva, Lívia Maria Gonçalves Barbosa,
Ana Cristina Schmidt de Oliveira Netto, Diogo Oliveira Toledo, Maria Isabel Toulson Davisson Correia

Adequação calórico proteica da terapia nutricional enteral em pacientes adultos internados em uma unidade de
terapia intensiva................................................................................................................................................................................... 233
Protein caloric adequacy of enteral nutritional therapy in adult patients hospitalized in an intensive care unit
Camilla Christina Gomes de Oliveira, Nara Lúcia Andrade Lopes Segadilha

Avaliação da qualidade da terapia nutricional enteral ofertada ao paciente oncológico hospitalizado....................................... 239
Assessment of the quality of enteral nutritional therapy offered to hospitalized oncological patients
Thyra Pimentel Alves, Jacqueline Moura Barbosa, Larissa Nobre Veras, Nayara de Souza Gomes Cabral

Consumo de alimentos ricos em substâncias pró e anticarcinogênicas por pacientes oncológicos em

atendimento domiciliar........................................................................................................................................................................ 245
Consumption of foods rich in pro and anticarcinogenic substances by cancer patients in home care
Larissa Sander Magalhães, Karina Sanches Machado d’Almeida, Débora Simone Kilpp, Anne y Castro Marques

Atraso no início da terapia nutricional parenteral e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos...................................... 251
Delay in starting parenteral nutrition therapy and mortality in intensive care patients
Thayse Emanuelli Godoy Behne, Diana Borges Dock-Nascimento

Correlação e acurácia de métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional com desfechos clínicos em
pacientes cirúrgicos.............................................................................................................................................................................. 258
Correlation and accuracy of subjective methods of nutritional assessment with clinical outcomes in surgical patients
Franciele Maciel Campos, Norma Guimarães Marshall

Avaliação do tempo de jejum pré e pós-operatório e do estado nutricional de pacientes pediátricos submetidos a
transplante hepático............................................................................................................................................................................ 265
Assessment of pre and post-operative fasting and nutritional status of pediatric patients undergoing liver transplantation
Mariana Takahashi, Camila Vieira dos Santos, Maria Aparecida Carlos Bonfim, Rafael Cairê de Oliveira dos Santos,
Camila Pugliese

Reação inflamatória de fase aguda após lipoaspiração: qual o impacto do volume de gordura aspirado?................................... 271
Acute phase inflammatory response after liposuction: which is the Impact of the aspirated volume of fat tissue?
Sérgio de Souza Oliveira1, Jubert Sanches Cibantos, Wagner Targa Ripari, José Eduardo de Aguilar-Nascimento
Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (2): XX-XX
3
 Faintuch J & Ramos O

MNA-versão reduzida vs. NRS-2002: detecção do risco nutricional em pacientes idosos hospitalizados..................................... 276
MNA-reduced version vs. NRS-2002: detection of nutritional risk in hospitalized elderly patients
Gleiciane Teixeira Souza, Juliene dos Santos Souto Ferreira, Nara Lúcia Andrade Lopes Segadilha

Relação do Geriatric Nutritional Risk Index com tempo de hospitalização e mortalidade em pacientes idosos........................... 281
Relationship among Geriatric Nutritional Risk Index, hospitalization time and mortality in elderly patients
Adaize Mognon, Tamara Becker, Vanessa Maria Bertoni, Maria Cristina Zanchim, Ana Luisa Sant’Anna Alves, Daiana Kumpel

Perfil de pacientes em nutrição parenteral e a influência do estado nutricional no tempo de acompanhamento da

equipe multiprofissional de terapia nutricional................................................................................................................................. 287
Patient’s profile in parenteral nutrition and the influence of nutritional status on follow-up of the multiprofessional
nutritional therapy team
Aline Loschi Mazzaro, Maíra Silveira Coelho, Bruna de Abreu Toscano Souza, Guilherme Duprat Ceniccola

Adequação de energia e proteína para pacientes críticos em terapia nutricional enteral............................................................. 293
Energy and protein adequacy for critically ill patients in enteral nutrition therapy
Karla Mendonça Gonçalves de Jesus, Letícia Sabino Santos, Karina Marques Vermeulen, Marcia Regina
Dantas de Araújo Oliveira, Lucia Leite-Lais, Márcia Marília Gomes Dantas Lopes, Niethia Regina Dantas de Lira,
Sancha Helena de Lima Vale

Artigo de Revisão/Review Article

O uso da calorimetria indireta em unidade de terapia intensiva pediátrica: revisão integrativa................................................... 299
The use of indirect calorimetry in a pediatric intensive care unit: integrative review
Andreia Ribeiro Pereira Aguiar de Paula, Jerusa Márcia Toloi, Martins Fideles dos Santos Neto

Instruções aos Autores / Instructions for Authors................................................................................................... 309

Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (2): XX-XX

4
E
Editorial

Mais uma edição focada na atualização e

aprimoramento profissional
Another edition focused on updating and professional improvement

Caros leitores,
Estamos às vésperas do XXIII Congresso Brasileiro de Nutrição Parenteral e
Enteral. Foz do Iguaçu está preparada para receber mais de 1500 participantes. E o
nosso BRASPEN Journal segue sua meta, rumo à indexação pela SciELO.
Nesse número, a revista publica um Manual de Competências Relacionadas à
Dispensação e Administração de Nutrição Parenteral. É um artigo muito importante
e certamente norteará profissionais, equipes multiprofissionais de terapia nutricional
(EMTNs) e hospitais. Nessa linha, outro estudo com mais de 3000 pacientes incluídos
demonstra que o atraso no início de nutrição parenteral no doente crítico pode aumentar
a mortalidade na UTI. Esses dois artigos se alinham bem e ilustram a importância da
nossa revista para esse tópico.
Este número da revista traz, ainda, uma boa revisão do uso de calorimetria indireta
em UTI pediátrica. Essa revisão aborda 31 artigos, a maioria representada por estudos
de coorte e conclui que o método é padrão ouro para mensuração do gasto energético
em crianças criticamente enfermas.
No total, são 13 artigos de excelente nível e espero que nossos leitores apreciem
a todos.
Solicito que nossos associados, especialmente os ligados à pós-graduação stricto
sensu, que enviem produtos de dissertações e teses, que certamente engrandeceriam
o nosso BRASPEN Journal.

José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Editor

BRASPEN J 2019; 34 (3): 215

215
CITE OS ARTIGOS DO BRASPEN JOURNAL NAS SUAS PUBLICAÇÕES.
AS CITAÇÕES ROBUSTECERÃO NOSSAS CHANCES DE INDEXAÇÃO.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 215

216
A Artigo Especial
Manual BRASPEN de Competências Relacionadas à Dispensação e à Administração de Nutrição Parenteral

Manual BRASPEN de Competências Relacionadas

à Dispensação e à Administração de Nutrição
Parenteral
BRASPEN Manual of Parenteral Nutrition Dispensing and Administration Competencies

RESUMO
Rodrigo Costa Gonçalves1
Liane Brescovici Nunes de Matos2 A prática da terapia nutricional parenteral teve início no Brasil através de bolsas manipuladas,
Haroldo Falcão Ramos Cunha3 sendo suas normas de formulação, manipulação, distribuição e infusão regulamentadas por
Fernanda Totti4
Julia Yaeko Kawagoe5 portaria própria do Ministério da Saúde. Já as fórmulas prontas para uso surgiram no mercado
Lelia Gonçalves Rocha Martin6 brasileiro em 2005, obtendo a equivalência a medicamentos e, por ausência de legislação
Andreia Maria Minutti de Almeida7
Melina Gouveia Castro8 específica, espelham-se na mesma portaria já existente. Nos últimos anos, a terapia nutricional
Paulo Cesar Ribeiro9 parenteral foi aprimorada, tornando-se mais complexa, sobretudo no que diz respeito a novos
Wander Campos10
Mario Jorge Sobreira da Silva11 equipamentos e uso de insumos complementares para sua infusão. Neste contexto, a Sociedade
Lívia Maria Gonçalves Barbosa12 Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN), compreendendo a relevância do tema,
Ana Cristina Schmidt de Oliveira Netto13
Diogo Oliveira Toledo14 elaborou esse documento visando contemplar as etapas de dispensação e administração de
15
Maria Isabel Toulson Davisson Correia nutrição parenteral, buscando melhorar a segurança dos processos. O Manual BRASPEN de
Competências Relacionadas à Dispensação e Administração de Nutrição Parenteral constitui
Unitermos: documento importante para orientação da prática diária à comunidade de profissionais até que
Nutrição Parenteral. Segurança do paciente. Admi- haja legislação específica para solucionar as dúvidas decorrentes de novos insumos e dispositivos.
nistração de nutrição parenteral. Dispensação de
nutrição parenteral. Erros de medicação.
ABSTRACT
Keywords: The practice of parenteral nutritional therapy began in Brazil through compounded bags, and its
Parenteral Nutrition. Patient safety. Parenteral nutri-
tion administration. Parenteral nutrition dispensing. formulation, manipulation, distribution and infusion rules were regulated by the Ministry of Health’s.
Medication errors. Ready-to-use formulas emerged in the Brazilian market in 2005, obtaining the equivalence to
medicines and due to the absence of specific legislation, mirror the same existing ordinance. In
Endereço para correspondência:
Rodrigo Costa Gonçalves recent years, parenteral nutritional therapy has been improved, becoming more complex, espe-
Avenida 136, 761, sala A – 46 – Setor Sul – Goiânia, cially with regard to new equipment and the use of complementary ingredients for its infusion. In
GO, Brasil – CEP: 74093-250. this context, the Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (BRASPEN), understanding
E-mail: nutrir.terapianutricional@gmail.com
the relevance of the theme, prepared this document to contemplate the steps of dispensing and
Submissão administration of parenteral nutrition, seeking to improve process safety. The BRASPEN Manual of
12 de abril de 2019 Parenteral Nutrition Dispensing and Administration Competencies is an important document for
Aceito para publicação guiding daily practice to the professional community until specific legislation is in place to address
22 de julho de 2019 questions arising from new inputs and devices.

1. Médico; Especialista em Medicina Intensiva, Nutrologia e Nutrição Parenteral e Enteral; Hospital de Urgências da Região Noroeste de Goiânia – HUGOL, Goiânia,
GO, Brasil.
2. Médica Nutróloga pela ABRAN e BRASPEN/ SBNPE; Hospital São Luiz – Unidade Itaim, São Paulo, SP, Brasil.
3. Médico; Especialista em Medicina Intensiva, Nutrologia e Nutrição Parenteral e Enteral; Nutroclin – Clínica e Assistência Nutricional, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4. Pós-Graduada em Cardiologia pela Beneficência Portuguesa de SP; Pós-Graduada em Nutrição Clínica pelo GANEP; Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral
pela BRASPEN; Membro do Comitê de Enfermagem da BRASPEN; Hospital Samaritano São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
5. Enfermeira; Doutora (Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo); Mestrado Profissional Enfermagem - FICS Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.
6. Enfermeira; Doutora (Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo); Doctrina Educação em Saúde, Salvador, BA, Brasil.
7. Pós-Graduada em Enfermagem em Terapia Intensiva pela Universidade São Camilo; Pós-Graduada em Nutrição Humana e Aplicada e Terapia Nutricional pelo
Instituto de Metabolismo e Nutrição (IMeN); Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral pela BRASPEN; Membro do Comitê de Enfermagem da BRASPEN; Hospital
Santa Catarina, São Paulo, SP, Brasil.
8. Médica, PhD; Especialista em Nutrologia; Hospital Estadual Mário Covas, Santo André, SP, Brasil.
9. Mestre em cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB; Especialista em Nutrição
Parenteral e Enteral pela BRASPEN; Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP, Brasil.
10. Farmacêutico; Especialista em Farmácia Hospitalar – Associação Mineira de Farmacêuticos, 2001; Pós-graduado em Nutrição Clínica – GANEP, 2006; Farmacêutico
Especialista em nutrição parenteral e enteral pela SBNPE 2011; Famap Nutrição Parenteral, Belo Horizonte, MG, Brasil.
11. Farmacêutico com Doutorado e Mestrado em Saúde Pública e Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral; Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro,
RJ, Brasil.
12. Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP, Brasil.
13. Médica Intensivista com área de atuação em Nutrição Parenteral e Enteral; Título de Especialista em Medicina Intensiva; Título de Especialista em Nutrição Parenteral
e Enteral; Mestrado em Medicina Interna e Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná (UFPR); Hospital de Clínicas, Curitiba, PR, Brasil.
14. Hospital São Luiz – Unidade Itaim, São Paulo, SP, Brasil; Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.
15. Rede Mater Dei; Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232

217
 Gonçalves RC et al.
INTRODUÇÃO
Nutrição parenteral (NP) pode ser entendida, conforme
o Art. 4o inciso XVI, da RDC (Resolução de Diretoria Cole-
giada) No 24 de 14 de junho de 20111, como “solução ou
emulsão, composta basicamente de carboidratos, amino-
ácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica,
acondicionada em recipientes de vidro ou plástico, desti-
nada à administração intravenosa em pacientes desnutridos
ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,
visando à síntese ou à manutenção dos tecidos, órgãos ou
sistemas”.
A NP é classificada no grupo de “medicamentos espe-
cíficos”, conforme a mesma RDC (Artigo 3o, § 1°), por se
tratarem de: “produtos farmacêuticos, tecnicamente obtidos
ou elaborados, com finalidade profilática, curativa ou
paliativa, não enquadrados nas categorias de medicamento
novo, genérico, similar, biológico, fitoterápico ou notificado
e cuja (s) substância (s) ativa (s), independente da natureza
ou origem, não é passível de ensaio de bioequivalência,
frente a um produto comparador”.
Existem no mercado brasileiro duas estratégias para
atender às necessidades de pacientes com indicação de NP2:
• estratégia padronizada, por meio de fórmulas prontas
para uso, de composição definida e proporções entre
nutrientes constitutivos fixas de fábrica. São produzidas
por processo industrial;
• estratégia individualizada, por meio de fórmulas mani-
puladas, produzidas conforme a prescrição médica,
capazes de atender diversas proporções entre nutrientes.
São produzidas por manipulação.
As fórmulas individualizadas foram as primeiras a surgir
no mercado brasileiro, e os requisitos para formulação,
distribuição, infusão e controle foram estabelecidos na
Portaria do Ministério da Saúde (MS) 272/19983. Naquele
documento, estão especificados normas e requisitos para
manipuladoras de NP ou hospitais que façam a própria
manipulação para seus pacientes. As fórmulas prontas para
uso surgiram no mercado brasileiro em 2005, obtendo a
equivalência a medicamentos. Os requisitos para emprego
desta modalidade, na ausência de legislação específica,
espelham-se na Portaria MS 272/1998.
NP é tratamento sujeito a variedade de erros, desde
indicação, prescrição, manipulação, dispensação e admi-
nistração. Não existem, no Brasil, estatísticas de prevalência
de erros de NP, mas estudos americanos apontam alto
número de falhas associadas à manipulação e dispensação,
principalmente, seguidas de erros associados ao processo
de administração4.
A dispensação e a administração de NP são processos
complexos, que podem ser executados em diferentes
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
218
cenários, da unidade de terapia intensiva (UTI) ao domicílio,
dependendo, assim, da habilidade de enfermeiros, farma-
cêuticos e médicos para reconhecimento, monitorização e
prevenção de eventos adversos associados ao processo.
Desta forma, requerem-se protocolos bem definidos, boa
comunicação entre equipes e vigilância constante ao
processo. Erros frequentes incluem os relativos à progra-
mação da bomba de infusão, interrupções recorrentes da
infusão, não ativação completa entre as câmaras das bolsas
prontas para uso, dentre outros5.
Nos últimos anos, avanços tecnológicos, como surgi-
mento de novos insumos de NP e cateteres, geraram
controvérsias não contempladas na Portaria MS 272/1998.
A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral
(BRASPEN), compreendendo a relevância do tema, elaborou
esse manual visando assistir às etapas do processo de uso
de NP, minimizar controvérsias, colaborar com a construção
de protocolos e garantir uso de NP mais seguro. Este
documento foi elaborado após questionário específico e
objetivo ter sido enviado a distintos profissionais de várias
especialidades que lidam com esta terapêutica. Mesmo
sendo as recomendações aqui apresentadas pautadas em
evidências, é primordial o entendimento de que as deci-
sões clínicas sempre devem ser soberanas, contemplando
as condições clínicas atuais e circunstâncias individuais de
cada paciente. Além disso, este documento contém reco-
mendações para treinamento e monitorização das compe-
tências relacionadas à dispensação e à administração de
NP, incluindo um checklist, que poderá servir como guia
para as instituições brasileiras.
ACESSOS VENOSOS PARA NP
Qual é a recomendação para preparo da pele e
realização de curativos do cateter de NP?
Antissepsia da pele com clorexidina alcoólica
> 0,5%, desinfecção de conexões com solução à
base de álcool e curativos transparentes ou com
gaze, com trocas programadas.
A indicação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) para reduzir o risco de infecções relacionadas a
cateteres é realizar o preparo da pele com solução alcoólica
de gluconato de clorexidina > 0,5%. A degermação prévia
à antissepsia da pele não é recomendada rotineiramente,
estando reservada para casos onde exista sujidade visível.
Os cuidados para Cateteres Centrais de Inserção Periférica
(PICC) seguem as mesmas recomendações de cateteres
centrais de curta permanência6.
 Manual BRASPEN de Competências Relacionadas à Dispensação e à Administração de Nutrição Parenteral
A European Society for Clinical Nutrition and Meta-
bolism (ESPEN) recomenda: escolha apropriada do local
de inserção, uso de clorexidina a 2% como a antissép-
tico para pele, desinfecção dos adaptadores, drenos e
conectores, bem como troca regular dos conjuntos de
administração 7. Deve ser realizada a desinfecção das
conexões, dos conectores valvulados e ports de adição
de medicamentos com solução antisséptica à base de
álcool, com movimentos aplicados de forma a gerar
fricção mecânica, entre 5 e 15 segundos 6,8. O tempo de
desinfecção (5 a 15 segundos) com solução alcoólica
recomendado pela ANVISA é classificado como nível
de evidência moderado, sendo que a efetividade irá
depender da técnica da fricção e do desenho/modelo do
conector que irá facilitar ou não a desinfecção. Caberá
à instituição avaliar, estipular o tempo de desinfecção e
monitorar as infecções6. Atentar para realizar a desin-
fecção dos conectores antes de cada acesso ou manipu-
lação e os mesmos devem ser trocados imediatamente
em caso de desconexão do cateter ou sistema de infusão,
presença de sangue ou outra sujidade6.
Os dois tipos de curativos mais comumente utilizados são
curativos transparentes ou gaze e fita adesiva esterilizada.
Recomenda-se trocar a gaze, no máximo, a cada 48 horas
e os curativos transparentes a cada 7 dias. A liberação
sustentada do curativo de gluconato de clorexidina 2% está
disponível para a colocação em torno da inserção do cateter
ou no local de saída. Qualquer tipo de curativo deve ser
trocado imediatamente, independente do prazo, se estiver
sujo, solto ou úmido6,9.
Que tipo de cateter é recomendado para NP
hospitalar?
Cateteres venosos centrais (CVC) não tuneli-
zados, PICC e cateteres periféricos podem ser
utilizados para NP hospitalar.
Em pacientes hospitalizados, a NP pode ser infundida
via CVC não tunelizados, de um, dois ou mais lúmens (uso
de dias a semanas) ou por meio de PICC. A decisão sobre
o tipo de cateter depende de fatores específicos de cada
paciente – estabilidade clínica, tempo de permanência
hospitalar, previsão de uso da NP e tipo de fórmula utilizada.
Além dos fatores relacionados ao paciente, deve-se levar
em consideração a experiência do profissional responsável
pela colocação do acesso.
Caso o tempo de NP seja curto (poucos dias) e a osmo-
laridade seja < 900 mOsm/L, podem-se utilizar os cateteres
venosos periféricos8,10,11. A definição do local de inserção
do acesso periférico deve estar de acordo com a qualidade
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
219
dos acessos venosos e, preferencialmente, começar por veia
de extremidades. O conhecimento atual indica que o risco
de infecção e tromboflebite não aumenta com a duração
de cateterismo12. Rotineiramente, o cateter periférico não
deve ser trocado em período inferior a 96 horas. A decisão
de estender a frequência de troca para prazos superiores
ou quando clinicamente indicado dependerá da instituição.
Neste caso, a remoção dos cateteres é indicada apenas no
caso de existirem sinais de inflamação no local da inserção
e o cateter deve ser removido imediatamente com o início
dos sintomas ou sinais5,13-15.
Que tipo de cateter é recomendado para NP
domiciliar?
CVC tunelizados e PICC são os cateteres de
preferência para uso em NP domiciliar.
A diretriz da Sociedade Americana de Nutrição Paren-
teral e Enteral (ASPEN) reporta a grande dificuldade de se
ter evidências para melhores práticas em relação à escolha
de cateteres, uma vez que não há estudos controlados
randomizados. As recomendações são baseadas em estudos
observacionais e opiniões de especialistas16.
Em pacientes em NP domiciliar, tem sido recomen-
dado o uso de PICC, principalmente se o tempo do uso
da NP for limitado a 3-4 meses, uma vez que o risco de
contaminação durante esse período é semelhante ao
dos cateteres de maior permanência, porém com menor
risco de complicações mecânicas na inserção e maior
facilidade de retirada do acesso, ao término da utilização
da NP. As desvantagens seriam a maior dificuldade de
autocuidado do local da inserção, maior desconforto
para utilização do braço puncionado em atividades do
dia-a-dia do paciente, além de maior risco de trombose
venosa profunda.
Também se utilizam os cateteres tunelizados e os total-
mente implantados, caso a utilização de NP seja prevista por
períodos mais longos (> 3 meses a anos). Os cateteres tune-
lizados tipo Broviac ou Hickman apresentam menores taxas
de infecção pela fixação de um cuff subcutâneo distante da
inserção na pele, e permitem que o próprio paciente realize
a conexão/desconexão com maior facilidade. Os cateteres
totalmente implantados, tip o Port-A-Cath exigem punção
frequente do reservatório, o que não é confortável para o
paciente. O número de punções do reservatório é de cerca
de 2000-30008,17-21.
Um acesso de exceção seria a utilização de fístulas
arteriovenosas para a infusão da NP, quando o paciente
apresentar rede vascular deficiente, histórico de sepses
prévias por cateter e estiver em hemodiálise22,23.
 Gonçalves RC et al.
Há preferência para uso de cateteres mono
lúmen para infusão de NP?
Não há evidência que recomende a utilização de
cateter mono lúmen para infusão de NP.
São escassos os estudos que abordam a relação entre
o número de lúmens (vias) do cateter e a infusão de NP.
Revisão sistemática recente, visando reunir evidências
sobre a relação entre a infusão de NP, CVC mono e
múltiplos lúmens com infecção de corrente sanguínea
relacionada a cateter venoso (ICSRC), avaliou 34 estudos
e destes, apenas dois foram incluídos 24. A conclusão foi
que não há relação entre a infusão de NP, o número de
lúmens de CVC e ICSRC. Outros autores por meio de
metanálise, publicada em 2003, ao analisar estudos de
qualidade, também não evidenciaram diferenças entre
usar mono ou múltiplos lumens na colonização de cateter
ou ICSRC25.
De acordo com ASPEN16, deve-se selecionar CVC com
o menor número de lúmens segundo a terapia prevista para
o estado clínico do paciente, com o apoio teórico de que
quanto menos lúmens, menor o número de oportunidades
de contaminação do acesso vascular. Porém, há ressalva
de que a redução no número de lúmens provavelmente não
reduzirá a incidência de complicações. Essa afirmativa é
justificada por autores quando alertam para a necessidade
de maior atenção quanto à garantia de técnica asséptica
na inserção do CVC e manipulação posterior26.
Pode-se utilizar um cateter já previamente
inserido para infusão de NP?
Não foram identificados estudos que abordem
essa temática, porém não há justificativa para
não utilizar um cateter central previamente
inserido para infusão de NP.
As instituições devem descrever as políticas e os proce-
dimentos para suporte à melhor decisão, com base nos
recursos disponíveis, sejam humanos ou materiais. Outra
maneira para garantir a assistência adequada com menor
ou nenhuma complicação associada com a infusão da NP
via CVC está relacionada com capacitação da equipe inter-
disciplinar5,27. A instituição deverá planejar e disponibilizar
treinamento para todos que manuseiem o acesso vascular,
abordando temas relacionados à escolha do melhor tipo
de cateter, inserção, manutenção e remoção do CVC, em
pacientes recebendo ou não NP, com ênfase na técnica
asséptica. Desta maneira, poderá ser utilizado um cateter
já previamente inserido para infusão de NP.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
220
A única situação na qual o CVC deve ser substituído (mais
rapidamente possível, isto é, dentro de 48 horas) é quando a
adesão à técnica asséptica não pode ser assegurada (cate-
teres inseridos durante a urgência médica, por exemplo)28.
A instituição de saúde poderá determinar critérios para
utilizar um CVC previamente em uso. Por exemplo, avaliar
checklist de inserção de CVC, sinais e sintomas de infecção
relacionados ao acesso vascular, o tempo determinado para
o tipo de CVC (CVC de curta permanência, conforme a
política institucional pode-se determinar 15 dias de uso),
complicações mecânicas durante o uso do cateter, entre
outros.
A via do cateter utilizada para infusão de NP
deve ser exclusiva?
A via utilizada para infusão de NP deve ser
exclusiva.
Recomenda-se que a via do cateter utilizada para infusão
de NP seja exclusiva. Caso seja empregado um cateter do
tipo multi-lúmen, deve-se manter uma via exclusiva para
administração da NP, com emprego de técnica asséptica
no manuseio deste lúmen11,29-36. Existe risco aumentado
de infecção quando se manipula o acesso de NP muitas
vezes25,37.
Além disso, cabe destacar que na via de administração
de NP não devem ser administrados medicamentos, exceto
quando houver dados farmacêuticos que descrevam a
compatibilidade físico-química e estabilidade dos medi-
camentos co-infundidos e quando houver dados clínicos
que confirmem ações terapêuticas dos medicamentos
em co-infusão. Não se deve extrapolar dados além dos
parâmetros empregados nos estudos (por exemplo: doses,
concentrações, fabricantes)38,39.
Critérios específicos para avaliar a compatibilidade
e a estabilidade de medicamentos e NP são bem difun-
didos, e devem ser adotados40,41. Qualquer potencial de
incompatibilidade ou instabilidade como resultado da
interação físico-química é uma preocupação de segurança.
A compatibilidade física não é necessariamente indicativa
de compatibilidade química. Além disso, compatibilidade
e estabilidade química isoladamente não são suficientes
para indicar o uso de um medicamento pelo mesmo acesso
da NP42-44. A ação farmacológica ou a eficácia terapêutica
deve ser mantida ou melhorada, sem qualquer risco de
reações adversas, quando um medicamento é administrado
concomitantemente com a NP, o que exige a realização de
estudos clínicos45, uma vez que as evidências para apoiar
a administração de medicamentos pelo mesmo acesso da
NP são escassas40,41.
 Manual BRASPEN de Competências Relacionadas à Dispensação e à Administração de Nutrição Parenteral
Qual é a recomendação para lock terapia em
cateteres de longa permanência?
Até o momento, não existem dados suficien-
tes para recomendar um tipo específico de lock
­terapia.
A ICSRC é uma das complicações mais comuns e impor-
tante causa de morbidade e mortalidade entre os pacientes
que usam NP prolongada. O lock profilático em cateteres
de pacientes em NP com alto risco de desenvolver ICSRC
pode ajudar a diminuir a incidência e, consequentemente,
a morbidade e a mortalidade associadas a NP46.
Dados referentes ao uso profilático de lock terapia
com antibióticos (LTA) e lock terapia com etanol (LTE) em
pacientes que recebem NP prolongada são limitados. No
que se refere a tratamento, estudo retrospectivo mostrou
que a combinação de terapia LTA-LTE foi igualmente eficaz
para controle da ICSRC quando comparada à remoção
de cateter47. Outro estudo, que comparou a eficácia de
LTA comparada à LTE, tanto de forma profilática como em
resposta a ICSRC, demonstrou que ambas apresentavam a
mesma eficácia em reduzir infecções em pacientes de alto
risco que recebem NP46.
Um motivo de preocupação quanto à utilização de
LTA é que o uso disseminado de compostos antimicro-
bianos inevitavelmente aumente a resistência antimicro-
biana. Para evitar tal desfecho, pode ser interessante
o uso de soluções antimicrobianas não antibióticas,
como etanol e taurolidina 48. A solução de etanol, por
outro lado, pode levar a dano estrutural do CVC e
aumentar o risco de obstrução do cateter por interferir
na permeabilidade 49.
A taurolidina é um derivado do aminoácido taurina. É
agente bactericida eficaz contra organismos gram-positivos
e gram-negativos, assim como alguns fungos50. Existem
muitos estudos que mostram a eficácia da solução de lock
de taurolidina para profilaxia secundária de ICSRC. No
entanto, como descrito em metanálises, a maioria desses
estudos é limitada pelo método (observacional) e pequeno
tamanho da amostra50.
Saunders et al.51 sugerem alguns critérios para o uso de
taurolidina com base na experiência dos autores:
• Pacientes com episódios recorrentes de ICSRC;
• Pacientes com fonte potencial de sepse intra-abdominal
persistente aguardando cirurgia definitiva (exemplo:
fístulas enterocutâneas persistentes);
• Pacientes com acesso vascular muito limitado, nos quais
a perda adicional de acesso vascular pode impedir a
continuação do tratamento de nutrição parenteral que
sustenta a vida.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
221
O Center for Disease Control (CDC) recomenda que
a LTA profilática seja usada apenas para CVC de longa
duração com ICSRC recorrente após terem sido assegu-
radas as técnicas assépticas recomendadas. A diretriz da
ASPEN, apesar de não recomendar o uso de nenhuma lock
terapia específica, afirma que com base em dois estudos,
LTE e LTA devem ser consideradas para prevenir infecções
recorrentes16.
A ESPEN, por sua vez, na diretriz de falência intestinal,
recomenda que o lock do cateter com taurolidina possa
ser usado para prevenir infecções relacionadas a CVC.
Por outro lado, indica que o bloqueio do cateter com
etanol a 70% não deve ser utilizado, pois o uso está
associado à toxicidade sistêmica, oclusão do cateter e
dano ao cateter. Para pacientes com infecções recorrentes
relacionadas ao CVC, o uso de lock antimicrobiano pode
ser considerado 52.
DISPENSAÇÃO DE NP
Qual é a recomendação para duração e tempe-
ratura de transporte e armazenamento de NP
manipulada?
Durante o transporte, manter a temperatura
entre 2°C e 20°C por, no máximo, 12 horas.
E no armazenamento, manter a temperatura
entre 2ºC e 8ºC por, no máximo 24 horas.
O que está estabelecido tem embasamento na Portaria
MS 272/19983:
Toda NP deve ser conservada sob refrigeração, em
geladeira exclusiva para medicamentos, com temperatura
entre 2°C e 8°C.
O transporte de NP deve ser feito em recipientes
térmicos exclusivos, em condições pré-estabelecidas
e supervisionadas pelo farmacêutico responsável pela
preparação, de modo a garantir que a temperatura da
NP se mantenha na faixa entre 2°C e 20°C durante o
tempo do transporte que não deve ultrapassar 12 horas,
além de ser protegida de intempéries e da incidência
direta de luz solar.
Imediatamente após o preparo, a NP deve ser mantida
sob refrigeração (2°C a 8°C), exceto nos casos de admi-
nistração imediata.
O transporte da NP deve obedecer a critérios estabele-
cidos nas normas de boas práticas em NP, conforme Anexo
II, na mesma Portaria.
O farmacêutico (da unidade hospitalar ou da unidade
manipuladora) é o responsável pela manutenção da
 Gonçalves RC et al.
qualidade da NP até a entrega ao profissional responsável
pela administração, devendo orientar e treinar os funcio-
nários que realizam o transporte.
Há necessidade de fotoproteção para infusão de
NP manipulada e para NP pronta para uso?
As formulações manipuladas destinadas a recém-
nascidos prematuros devem receber fotoproteção.
Enquanto as manipuladas destinadas a outras
faixas etárias e formulações prontas para uso
não existem consenso quanto à necessidade de
fotoproteção.
Vários componentes da NP são fotossensíveis, ocor-
rendo reações de degradação, redução ou oxidação prin-
cipalmente por exposição direta à luz. A intensidade desta
foto-reação dependerá de fatores, como tempo de infusão,
concentração dos aditivos, temperatura de exposição, pH
final da formulação, tipo e tamanho do envase e equipo.
À temperatura ambiente, alguns aminoácidos e vita-
minas, como a riboflavina e o retinol, são sensíveis à luz
e podem se degradar à exposição53-55. Ressalta-se que
formulações prontas para uso não contêm vitaminas.
Outra importante reação ocorrida em presença da luz é a
peroxidação da emulsão lipídica. O produto desta reação
é um hidroperóxido que pode ser citotóxico para pacientes
prematuros56. A exposição de soluções lipídicas à irradiação
de luz azul (luz de fototerapia) pode aumentar significati-
vamente a peroxidação lipídica levando a danos celulares
e ainda com propensão ao aumento da mortalidade desse
grupo de pacientes56,57.
As formulações destinadas aos bebês prematuros devem
ser protegidas da luz em todo o conjunto de infusão da NP.
Para formulações destinadas a crianças maiores e
adultos, sejam essas manipuladas ou industrializadas, em
virtude de variadas condições, como: composição, tempo
e modo de infusão, e a inexistência de comprovação de
malefícios da degradação dos componentes da formu-
lação de NP pela ação da luz54,57, não existe consenso
que indique necessidade de fotoproteção. No entanto,
é importante que as bolsas de NP não fiquem expostas
diretamente à luz e a opção quanto ao uso do dispositivo
de administração fotoprotetor fica a critério das equipes
de de Terapia Nutricional, considerando potencial risco de
degradação de vitaminas e peroxidação lipídica.
Há recomendação para uso de filtros de linha em NP?
Recomenda-se o uso de filtro de linha para
­infusão de NP.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
222
A portaria do MS 272/1998 recomenda a utilização de
filtro de linha para a infusão segura de NP, porém não trata
da especificação do filtro recomendado3.
O consenso de recomendações de segurança em NP
de 2014 da ASPEN fornece orientação quanto ao uso de
filtros em linha para administração de NP, para reduzir o
potencial de dano ao paciente devido a partículas, micro-
precipitações, microrganismos e embolia gasosa30.
As recomendações são30,58:
• Utilizar filtro de 0,22 micra para formulações contendo
dextrose / aminoácidos (2 em 1);
• Utilizar filtro de 1,2 micra para misturas totais de
nutrientes (3 em 1);
• Colocar o filtro o mais próximo possível do paciente no
sistema de administração;
• Trocar os filtros (e os conjuntos de administração) a cada
nova bolsa de nutrição parenteral;
• Remover o filtro, caso apresente oclusão e o substituir
por novo filtro. Não permitir que mistura não filtrada
continue sendo infundida.
Este consenso de recomendações de segurança em
NP não aborda a utilização de filtros durante a infusão de
emulsões lipídicas intravenosas, quando administrada em
infusão separada59.
Contudo, desde a publicação do documento da ASPEN,
os fabricantes de emulsões lipídicas intravenosas dos EUA
revisaram as instruções de administração e incluíram decla-
ração para filtrar todas as infusões de emulsões lipídicas,
usando filtro de linha de 1,2 micra. Esta mesma recomen-
dação está incluída nos Padrões de Prática de Terapia de
Infusão Intravenosa da Sociedade Americana de Enfermeiras
de 201660.
Qual é a recomendação para troca de equipos
de infusão de NP?
A troca do equipo e dispositivo complementar de
NP deve ser realizada a cada bolsa. No caso de
infusões exclusivamente lipídicas, o equipo e o
dispositivo complementar devem ser trocados a
cada 12 horas.
O equipo de infusão endovenosa é material médico-
hospitalar, considerado crítico do ponto de vista da assis-
tência, pelo potencial risco para os pacientes. São estruturas
destinadas à introdução de grandes volumes de líquido
na circulação sanguínea, com a finalidade de entremear
a ligação do dispositivo venoso ao recipiente que contém
líquido a ser infundido5.
 Manual BRASPEN de Competências Relacionadas à Dispensação e à Administração de Nutrição Parenteral
Metanálise publicada pela Cochrane 61, avaliando
estudos de baixa a moderada qualidade, não identificou
associação entre trocas dos dispositivos complementares
de infusão e ICSRC. No entanto, ASPEN, ANVISA e Infusion
Nursing Society recomendam a troca regular do conjunto
de administração a cada bolsa de NP ou a cada 24 horas
e, no caso de infusões lipídicas exclusivas, troca a cada
12 horas3,6,28,30,60.
ADMINISTRAÇÃO DE NP
A instalação e a retirada da NP devem ser reali-
zadas exclusivamente por enfermeiro?
A conexão e a desconexão de NP são atribuições
exclusivas do enfermeiro.
O enfermeiro é o responsável pela instalação e retirada
da NP62, como também pelo processo de educação perma-
nente da equipe de enfermagem que presta o cuidado a
pacientes sob esta terapia, buscando prevenir, detectar e
agir sobre os possíveis eventos adversos5.
Artigo publicado recentemente por membros do ASPEN
Parenteral Nutrition Safety Committee, baseado em dados
do Institute for Safe Medication Practication Error Reporting
Program (ISMP MERP), observou que o maior número de
erros estava associado com a composição e a distribuição
da NP. Os segundos erros mais comuns foram associados ao
processo de administração, como taxas de infusão incorretas,
falha na ativação da bomba, troca de linhas e fragilidade de
assepsia na via de infusão4,63-65. Desta maneira, ressalta-se
a importância do profissional enfermeiro qualificado nas
melhores práticas de administração da NP abrangendo desde
a instalação até a suspensão total da terapia, pois é o profis-
sional que assiste o paciente durante as 24 horas. O apoio
das instituições e órgãos governamentais em implementar
políticas e procedimentos que assegurem a realização da
terapia são imprescindíveis para a realização de cuidado
seguro, fortalecido, qualificado e humanizado.
Qual é a temperatura mais adequada para
infusão da NP manipulada?
A NP deve ser administrada em temperatura
ambiente (15°C a 30°C).
A NP deve ser retirada antecipadamente da refrigeração,
a fim de ser administrada à temperatura ambiente.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
223
É considerada área de ambiente controlado a sala onde
a temperatura é mantida entre 15°C e 30°C66,67.
Na prática, o tempo necessário, após retirada da
geladeira, para atingir a temperatura próxima de 15 graus
vai variar de acordo com o volume da formulação e a
temperatura do ambiente. O uso do termômetro infraver-
melho pode ser uma opção para aferição da temperatura
externa da bolsa. Em geral, o período de 60 a 90 minutos
é o suficiente para atingir a temperatura adequada de
administração, sem comprometer a estabilidade físico-
química da formulação.
Qual é a validade para infusão de bolsas de NP
individualizadas e de bolsas prontas para uso,
após reconstituição?
A Portaria MS 272/1998 recomenda que a NP
individualizada deva ter seu início da infusão até
24h após a preparação, com tempo máximo de
infusão de 24h adicionais. Já as fórmulas pron-
tas para uso (não contempladas pela portaria
MS 272/1998) têm validade de 24 até 48 horas,
de acordo com as informações prestadas pelas
empresas fabricantes.
A determinação da estabilidade físico-química e da
garantia de esterilidade é fundamentada por referências de
compêndios oficiais e o prazo de validade é determinado
por meio de estudos de estabilidade, quando a intenção
do fabricante (indústria ou manipuladora) for registrar um
prazo maior que as referências disponíveis.
Bolsas Individualizadas
Segundo a Portaria MS 272/19983, devem ter o início
da infusão até 24h após a preparação, com tempo máximo
de infusão de 24h adicionais.
Bolsas Prontas para Uso (RTU)
Após reconstituição, as bolsas têm validade de até 48h,
de acordo com as informações prestadas pelas empresas
fabricantes de fórmulas RTU no Brasil.
No mercado brasileiro, até a data de redação deste
documento, existem cadastrados na ANVISA os seguintes
produtos industrializados para nutrição parenteral,
apresentados em ordem alfabética por fabricante no
Quadro 1.
 Gonçalves RC et al.

Quadro 1 – Características dos produtos industrializados para nutrição parenteral cadastrados pela ANVISA.

Baxter68 B Braun69 Fresenius Kabi70

Conservação Validade de < 25°C Conservar em temperatura

24 meses Não congelar inferior a 25°C
Validade de 24 meses

Duração após a mistura
Uso imediato. Recomenda-se
contra o armazenamento
> 24 horas entre 2 e 8°C
Após a mistura - armazenada
por até 4 dias em temperatura
de 2 - 8°C ou 48h até 25°C
“ A emulsão misturada poderá ser
armazenada por até 6 dias a 2-8°C
antes do uso. Após o término do
armazenamento a 2-8°C, a mistura
deverá ser infundida no período de
24 horas”.
Após a mistura das 3 câmaras, o
armazenamento poderá ocorrer a
25°C, duração de 24h.

Tempo de Infusão Até 24h, seja para NP ou para (Não consta na bula) Até 24h
módulo de AA 10%

Em relação às bolsas RTU, vale mencionar que o
mecanismo de validação do insumo difere daquele esta-
belecido para as fórmulas individualizadas (validação
do processo). As fórmulas RTU devem ser registadas na
ANVISA, conforme RDC própria, que dispõe sobre o
registro de medicamentos específicos e devem cumprir os
seguintes requisitos71:
• A fábrica deve ser inspecionada pela ANVISA, conforme
a RDC nº17/201072, para emissão do Certificado de
Boas Práticas de Fabricação e Controle (CBPF);
• Apresentar Estudos de Estabilidade que comprovem
o prazo de validade do produto, de acordo com a RE
01/05 73, que poderão ser estudos de estabilidade de
longa duração na condição de 25°C/60% UR, por
período de 24 meses, ou estudos de estabilidade
acelerado na condição de 40°C/25% UR, por período
de seis meses;
• Relatório de Produção, detalhando cada etapa do
processo produtivo e controles;
• Relatório de Controle de Qualidade, descrevendo
todo o método analítico que será utilizado, bem como
todas as validações pertinentes de acordo com a RDC
n°166/201774;
• Dados de Eficácia e Segurança, de acordo com a RDC
n° 09/201575.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
224
Além do atendimento dos requisitos para registro, a
comercialização requer testes periódicos com amostras
de cada lote, conforme RDC específica76.
Ao todo, duas barreiras de requisitos são atendidas: a
primeira na planta de produção do país de fabricação e
a segunda, pelo órgão competente no Brasil, dentro das
especificações da Portaria n° 802/199877.
As bolsas de NP podem receber aditivos após
finalização da manipulação ou da produção?
A NP não deve receber aditivos após manipulação
ou produção.
Seguindo a Portaria MS 272/19983, recomenda-se que
bolsa manipulada “pronta” não receba aditivos a posteriori.
Entretanto, a Portaria, uma vez publicada antes do advento
das fórmulas RTU, não estabelece norma para bolsas indus-
trializadas. Na informação de bula fornecida pelos fabri-
cantes, não há impedimento ao acréscimo de suplementos
na bolsa industrializada, desde que respeitadas as condições
assépticas e físico-químicas para adições. Como não há
legislação específica que inclua as bolsas industrializadas,
a prática usual recai muitas vezes na semelhança do que
a Portaria MS 272/1998 contempla.
 Manual BRASPEN de Competências Relacionadas à Dispensação e à Administração de Nutrição Parenteral
Qual é o limite de osmolaridade da NP para
infusão em veia periférica? E tempo para uso do
acesso periférico?
Recomendamos que a osmolaridade da NP não
ultrapasse 900 mOsm/L. E que não seja usada
por período superior a 14 dias.
A administração de NP em veia periférica, referida
como nutrição parenteral periférica (NPP), é limitada pela
tolerância à fórmula concentrada de macronutrientes e altos
volumes de fluidos. A complicação mais significativa que
limita a tolerância da NPP é o desenvolvimento de trom-
boflebite. A incidência de tromboflebite está relacionada
ao conteúdo osmótico da fórmula infundida e à taxa de
infusão. Glicose, aminoácidos e eletrólitos são contribuintes
significativos para a osmolaridade da solução. Estudos
disponíveis que avaliaram a tromboflebite venosa periférica
com infusão de NPP são limitados pelo pequeno tamanho
da amostra e por desenho, na maioria, observacional. Não
há consenso sobre o que é considerado taxa “tolerável” de
tromboflebite ou duração de infusão aceitável antes que
ocorra flebite78,79.
A ASPEN recomenda em sua diretriz que osmolaridade
de até 900 mOsm/L possa ser infundida com segurança
em acesso periférico. Já valores mais altos de osmolaridade
também podem ser tolerados, mas faltam evidências para
garantir o limite seguro38.
A NPP é frequentemente usada quando o acesso venoso
central não é possível ou ainda não foi obtido. O uso de
NPP pode prevenir atrasos no estabelecimento de terapia
nutricional. Devido à natureza hiperosmolar das formula-
ções de NP, o uso de NPP requer controle da osmolaridade
e monitoramento de sinais de flebite. Como as soluções
de NPP não podem ser altamente concentradas, maiores
volumes são frequentemente necessários para atingir as
metas de nutrientes. Pacientes com disfunção cardíaca,
renal ou hepática geralmente têm restrição a volumes
maiores e podem não atingir metas calóricas com NPP. Por
estas questões, é consenso que a via periférica não deve
ser utilizadas por longos períodos de tempo para infusão
de NP. O tempo máximo de utilização desta via varia
de 5 a 14 dias, conforme dados da literatura80,81. Desta
forma, considera-se que esta formulação está indicada
para doentes com expectativa de uso de NP por período
inferior a 14 dias.
Quais são as recomendações para via, tempo
de infusão e fotoproteção dos polivitamíni-
cos e oligoelementos quando infundidos em
separado?
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
225
Micronutrientes podem ser infundidos em via
intravenosa periférica ou central por tempo
máximo de infusão de 24 horas, separadamente,
necessitando os polivitamínicos de fotoproteção,
quando em infusão prolongada.
Polivitamínicos e oligoelementos devem ser oferecidos
diariamente aos pacientes em uso de NP, preferencialmente
aditivados à formulação, a fim de evitar déficits destes
nutrientes30,82. No entanto, quando a aditivação destes
componentes é impossibilitada por motivos de incompatibi-
lidades ou no caso de bolsas de NP prontas para uso, estes
micronutrientes (polivitamínicos e oligoelementos) devem ser
infundidos separadamente83,84.
Os polivitamínicos devem ser administrados pela via
intravenosa periférica ou central55, por período de até 24
horas de infusão85. As vitaminas A, E e B6 são sensíveis à
luz55,86, e por tal, as soluções de polivitamínicos, quando
infundidas separadamente da NP, devem ser fotoprote-
gidas85, quando em infusão prolongada, uma vez que são
soluções concentradas.
As formulações de oligoelementos devem ser admi-
nistradas pela via intravenosa periférica ou central87, por
período de até 24 horas85. Não existem evidências sobre
componentes nas soluções de oligoelementos que sejam
fotossensíveis88, não sendo recomendado uso de fotopro-
teção durante a infusão.
Qual é a recomendação para seleção, limpeza e
manutenção de bombas de infusão de NP?
Recomenda-se utilização de bombas de contro-
le de fluxo volumétrico, com desinfecção a cada
24 horas e sempre quando trocada para uso em
outro(s) pacientes(s), com manutenção periódica
pela engenharia da instituição.
As bombas infusoras são equipamentos eletromédicos,
em evolução tecnológica, capazes de controlar o fluxo de
líquidos por meio de dispositivos, garantindo a infusão do
volume desejado dentro do período programado, buscando
segurança e êxito da terapia intravenosa89.
É necessário conhecer o tipo, funcionamento de cada
bomba e características para a administração desta terapia.
Recomendam-se as bombas de controle de fluxo volumé-
tricas, com sistema que impeça o fluxo livre.
A manutenção das bombas infusoras deverá ser
realizada pelo departamento de engenharia clínica da
instituição, para garantir o bom desempenho do equipa-
mento. Geralmente estas manutenções são denominadas
de “manutenção preventiva”, e seguem a recomendação
 Gonçalves RC et al.
de itens (inspeção visual, análise da bateria, sensores e
alarmes, teste de segurança elétrico e de desempenho) a
serem verificados de acordo com as orientações dos fabri-
cantes. A manutenção deverá ser realizada anualmente
com registros.
Em se tratando da limpeza das bombas de infusão para
administração da NP, a desinfecção da superfície e do painel
deve ser realizada, no mínimo, a cada 24 horas e sempre
quando trocada para uso em outro(s) pacientes(s), alinhadas
com o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH)
Institucional, utilizando-se produtos conforme recomendação
do fabricante6.
É fundamental que se tenham protocolos para operação
segura de bombas de infusão, equipe treinada e que as
organizações de saúde adquiram equipamentos adequados
e em quantidade suficiente para cada terapia. Isso busca
reduzir erros associados à fragilidade do processo, como
falha na programação da bomba, ocasionando taxa e
tempo de infusão incorretos5. O êxito da terapia necessita
não somente de tecnologia, mas também de processos bem
alinhados e desenhados.
Em caso de reações febris durante a infusão de NP,
como proceder?
Recomenda-se colher hemoculturas pareadas. A
retirada do cateter deve ser feita apenas se con-
texto clínico sugerir que há possibilidade real de
infecção. Antibioticoterapia deve ser proposta de
acordo com o tipo de cateter e quadro clínico do
paciente. Deve-se realizar investigação de conta-
minação de NP como fonte da reação febril.
A NP é considerada por alguns autores fator de risco
independente para ICSRC 90. A infecção pode estar rela-
cionada ao dispositivo de infusão ou à própria solução
de NP.
Em pediatria, caso ocorram sinais como febre (acima de
38,5°C, ou aumento em 1°C), acidose metabólica, trom-
bocitopenia ou instabilidade glicêmica, a principal suspeita
é de que seja infecção do cateter para a administração da
NP ou da própria solução de NP91. A decisão da retirada
do cateter deve depender, principalmente, do julgamento
clínico.
De forma geral, a solução de NP deve ser desprezada de
imediato, lembrando-se de colher amostra da mesma para
cultura e antibiograma. Se for NP manipulada, a empresa
de manipulação deve ser avisada para conferir as amostras
da solução (contraprova). A legislação3 recomenda que
amostras sejam colhidas de 100% das soluções preparadas
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226
e mantidas em condições ideais por, pelo menos, sete dias,
para servirem de contraprova quando necessário, em casos
de suspeita de infecção pela solução.
As diretrizes do CDC28 e da ESPEN7 não recomendam
a retirada do CVC ou periférico pelo simples fato da ocor-
rência de febre, isoladamente. Se o contexto clínico sugere a
possibilidade de uma infecção do dispositivo venoso, como
a presença de sinais flogísticos ou saída de pus pelo óstio
de entrada do cateter, se há quadro séptico associado ou
infecção complicada como endocardite, esse deve ser reti-
rado. Quando se tratar de cateter totalmente implantado ou
de um paciente com chances mínimas de receber um novo
cateter, a decisão de retirá-lo deve ser ainda mais criteriosa.
A antibioticoterapia deve ser orientada, a princípio, de
acordo com o tipo de cateter e quadro clínico do paciente,
o histórico pregresso infeccioso do paciente e do histórico
de microrganismos mais frequentes em infecção de cateteres
na instituição.
Posteriormente, ela deverá obedecer aos resultados de
culturas indicando os agentes responsáveis e sua sensibili-
dade a antibióticos ou antifúngicos.
A principal conduta é a coleta de duas amostras de
sangue periférico e duas pelo lúmen do cateter central, se
possível durante o episódio de febre ou bacteremia, para
melhor identificação do microrganismo correspondente
e sensibilidade a agentes antimicrobianos, através de
culturas quantitativas ou semi-quantitativas. Se o cateter
for retirado, a ponta do cateter (5 cm), cortada com
técnica asséptica, deve ser também enviada para cultura
e antibiograma. O advento de novas tecnologias que
auxiliam na detecção de infecção de um dispositivo venoso
como cultura do óstio cutâneo, diagnósticos moleculares,
biomarcadores, e inovações como biosensores no lúmen
do CVC permitem um julgamento clínico mais preciso, e
uma decisão mais acertada sobre a retirada ou não de
um dispositivo venoso92.
Há situações a serem consideradas:
1. CVC ou PICC de curta permanência
A simples ocorrência de febre não justifica a retirada
automática do cateter. Essa decisão deve se apoiar em
um julgamento clínico completo, como: sinais flogísticos
e infecciosos no óstio cutâneo por onde o cateter entra,
ausência de outros focos infecciosos, tempo de permanência
do cateter. Quando a suspeita sobre o cateter for grande,
quando houver sepse ou complicações da infecção como
endocardite, trombose séptica ou infecção metastática, o
dispositivo deve ser retirado7.
Quando se julgar apropriada a retirada do cateter,
a ponta do mesmo deve ser enviada para exame de
 Manual BRASPEN de Competências Relacionadas à Dispensação e à Administração de Nutrição Parenteral
identificação do microrganismo causador do processo,
cultura e antibiograma ou fungigrama. Quando a febre é
por infecção do cateter venoso, sem outros comemorativos
como sepse, bacteremia, ou complicações infecciosas, a
simples retirada resolve o problema, na maioria das vezes.
Quando há bacteremia, quadro séptico, implicando na
presença de microrganismos na corrente sanguínea, é acon-
selhável o tratamento com antibióticos ou antifúngicos por,
no mínimo, sete dias. Inicialmente, o antibiótico escolhido
deve ser empírico, baseado nos dados epidemiológicos
da instituição, para ser imediatamente trocado por medi-
cação específica, orientada pela sensibilidade do agente
etiológico.
Em caso de infecção fúngica na presença de CVC, é
muito difícil se estabelecer se a infecção está relacionada
ao CVC ou PICC ou a outra fonte (abdominal é a mais
frequente). Contudo, a relação de infecção fúngica com
CVC em indivíduos neutropênicos e não neutropênicos é
muito grande93. Por essa razão, se recomenda a retirada
do cateter e o envio da ponta distal do mesmo para iden-
tificação de agente infeccioso por meio de cultura e teste
de fungigrama94.
2. CVC ou PICC supervalorizado
Em situação de cateteres supervalorizados, ou seja,
quando a possibilidade de o paciente receber um novo
cateter for mínima ou nula, pode-se tratar a suposta infecção
bacteriana do cateter original por meio de lock de antibi-
óticos e antibióticos sistêmicos, no caso de infecção não
complicada7.
3. Cateteres venosos semi-implantáveis ou total-
mente implantáveis.
A retirada de um dispositivo de longa permanência
deve ser sempre decidida num contexto clínico adequado.
Está indicada quando houver alta suspeita da infecção
ser causada pelo cateter, quando houver claros sinais de
infecção do dispositivo, como infecção do túnel subcu-
tâneo, sinais flogísticos e infecciosos no óstio cutâneo
de entrada do cateter, choque séptico, ou complicações
infecciosas como endocardite, trombose séptica, infecção
metastática 7.
Dependendo do contexto clínico, dada a maior comple-
xidade para se retirar um cateter de longa permanência
totalmente implantável, pode-se proceder ao tratamento
antibiótico ou antifúngico sistêmico e através de lock de
antibióticos ou antifúngicos e só retirá-lo caso os sinais
de infecção persistam7. Geralmente, em casos de infecção
fúngica, a manutenção do dispositivo exige tratamento
muito mais prolongado, o que também pode trazer
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
227
consequências indesejáveis. Cada caso deve ser pesado,
dentro do seu contexto.
O que fazer quando o paciente apresenta reação
alérgica durante a infusão de NP?
Suspender imediatamente a infusão da NP e des-
prezar a solução. Reintroduzir a NP sem lípides,
vitaminas ou oligoelementos quando todas as
manifestações alérgicas desaparecerem.
A hipersensibilidade à NP pode se manifestar como
reação cutânea, com “rash” cutâneo ou prurido, eritema ou
por manifestações outras, como broncoespasmo ou insufici-
ência respiratória aguda.
Os componentes com maior risco para reação alérgica
em NP são95:
• Vitaminas e oligoelementos: pelo princípio ativo e, espe-
cialmente, pelo excipiente;
• Lípides: hipersensibilidade ao fosfolípide do ovo, soja,
amendoim ou óleo de peixe;
• Látex (presentes em luvas, conectores ou equipos);
• Sulfito: componente presente na formulação dos
aminoácidos;
• Heparina;
• Insulina.
Tratamento sintomático da reação alérgica deve
contemplar, além de antialérgicos, corticosteroides, anti-
piréticos ou epinefrina, de acordo com o quadro clínico
do enfermo.
A solução de NP pode ser reintroduzida assim que todos
os sintomas e sinais de hipersensibilidade tenham desapa-
recido, porém, sem conter vitaminas, oligoelementos ou
lípides, inicialmente.
Paulatinamente, podemos reintroduzir primeiramente os
lípides, depois vitaminas e, finalmente, os oligoelementos,
conferindo sinais e sintomas de nova hipersensibilidade a
cada reintrodução de componentes.
Em situação de hipersensibilidade a componentes
fundamentais, como lípides, pode-se avaliar a possibili-
dade de troca da emulsão lipídica. Por exemplo, escolher
uma emulsão lipídica sem óleo de peixe ou sem óleo
de oliva, caso esses componentes estejam presentes
na emulsão que supostamente causou a reação alér-
gica. Tentar um processo de dessensibilização é outra
alternativa.
Devemos interromper ou manter a infusão de NP
durante procedimentos cirúrgicos?
 Gonçalves RC et al.
Em operações de grande porte, devemos inter-
romper a infusão de NP e reintroduzir no período
pós-operatório, quando as condições clínicas do
paciente permitam. Em pacientes submetidos a
vários procedimentos cirúrgicos de repetição,
entre duas a três vezes por semana, a NP deve
ser mantida durante o procedimento cirúrgico,
tomando-se as precauções necessárias.
Em relação à manutenção da infusão de NP durante
procedimentos cirúrgicos, as evidências científicas são
muito escassas e a conduta poderá variar de acordo com a
operação proposta e o protocolo do serviço:
1- Operação de grande porte:
Os seguintes fatos devem ser contemplados:
• As condições hemodinâmicas podem variar durante a
operação de grande porte, havendo momentos de hipo-
perfusão de órgãos e sistemas;
• As condições metabólicas se assemelham à fase Ebb da
resposta orgânica ao trauma;
• Não se pode garantir que o cateter pelo qual a NP
está sendo infundida tenha o cuidado adequado
durante o procedimento cirúrgico, ou mesmo se
aquela via não será usada em uma situação de
emergência.
Portanto, as preocupações com o uso inadequado intrao-
peratório do cateter por onde a NP é administrada é, talvez,
o maior fator para se evitar a manutenção da infusão da NP
durante operações de grande porte.
Embora não haja contraindicação formal para se usar
NP no intraoperatório de operações de grande porte, desde
que todos os preceitos de boas práticas sejam seguidos,
sugerimos que a NP deve ser suspensa temporariamente em
paciente que será submetido a operação de grande porte. O
cuidado é para que a suspensão não se faça imediatamente
antes de o paciente ir para o centro cirúrgico. Algumas
evidências apontam para o baixo risco de desenvolvimento
de hipoglicemia sintomática quando da suspensão abrupta
de NP, uma vez que as respostas à insulina, ao glucagon,
à epinefrina, à norepinefrina, ao cortisol e ao hormônio
do crescimento devam ser contempladas96. Yanagisawa et
al.96 descrevem que, em adultos, a descontinuação abrupta
da NP não acarreta hipoglicemia sintomática. Em geral,
há estabilização da glicemia duas horas após o término
da infusão, mesmo nos casos em que a descontinuação
é gradual, sendo muito baixa a probabilidade de indução
de hipoglicemia, principalmente com infusões de glicose
inferiores a 5 mg/kg/min97.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
228
A prática mostra que, quando se usa NP cíclica, a
incidência de hipoglicemia é muito rara98. No entanto, se
possível, seria prudente suspender a infusão da NP entre
quatro e seis horas antes do procedimento. A infusão
endovenosa de SG 10%- 500 mL entre quatro e seis horas
anteriormente à cirurgia é medida de segurança, mas muitas
vezes supérflua. A suspensão imediatamente antes de o
paciente ser anestesiado, no entanto, incorre no risco de o
paciente desenvolver hipoglicemia nas primeiras duas horas
após a suspensão da NP, durante a anestesia.
2. Operações de pequeno porte e de repetição:
São considerados nesse item situações em que os
procedimentos cirúrgicos não são de grande porte, mas
se repetem sistematicamente de forma programada e
em frequência igual ou superior a duas ou três vezes por
semana. São exemplos, curativos de grandes queimados,
debridamentos de partes moles infectadas, troca de cura-
tivos a vácuo em peritoneostomias. Nessas situações, a
interrupção sistemática da infusão da NP, várias vezes na
semana, trará consequências indesejadas para o estado
nutricional do paciente e sua recuperação. O ideal é
manter-se a infusão da NP durante o procedimento cirúr-
gico, alinhando com a equipe de anestesia e do centro
cirúrgico todos os cuidados que devem ser tomados em
relação à manipulação do cateter e via pela qual a NP
é infundida.
TREINAMENTO DE COMPETÊNCIAS
Para dispensação e administração de NP mais segura, a
BRASPEN sugere que as instituições tenham protocoladas as
seguintes competências relativas ao processo:
1 - Indicações e contraindicações de NP;
2 - Identificação segura de NP;
3 - Seleção, inserção e cuidados relativos aos acessos
venosos para NP;
4 - Monitorização de NP;
5 - Dispensação e administração de NP;
6 - Manual de interação medicamento-nutriente;
7 - Complicações relativas à NP;
8 - Programa de educação continuada das competências;
9 - Monitorização de erros, eventos adversos e indicadores
de qualidade;
10 - Limpeza, seleção e manejo de bombas de infusão.
 Manual BRASPEN de Competências Relacionadas à Dispensação e à Administração de Nutrição Parenteral

CHECK LIST – DISPENSAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL

FARMÁCIA Check
1 - CONFERÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA
2 - AUSÊNCIA DE INCOMPATIBILIDADES DE FORMULAÇÃO
3 - AVALIAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ALERGIA A OVOS, AMENDOIM, SOJA OU ÓLEO DE PEIXE
4 - ARMAZENAMENTO DA BOLSA DE NP:
TEMPERATURA ADEQUADA (SE BOLSA MANIPULADA DEVE SER MANTIDA EM REFRIGERAÇÃO ENTRE 2-8ºC)
BOLSA DE NP DENTRO DO PRAZO DE VALIDADE
5- AUSÊNCIA DE PRECIPITADOS/HETEROGENEIDADE, MUDANÇA DE COLORAÇÃO DA BOLSA DE NP
6- IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
ENFERMAGEM Check
1 - RECEBIMENTO DA BOLSA DE NP:
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
BOLSA DE NP DENTRO DO PRAZO DE VALIDADE
AUSÊNCIA DE PRECIPITADOS/HETEROGENEIDADE, MUDANÇA DE COLORAÇÃO DA BOLSA DE NP
2 - ADMINISTRAÇÃO DA BOLSA DE NP:
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
DUPLA CONFERÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA/NP
CONFIRMAÇÃO DE VIA DE ADMINISTRAÇÃO (PERIFÉRICA X CENTRAL)
IDENTIFICAÇÃO DO ACESSO VENOSO (VIA EXCLUSIVA DE INFUSÃO)
CONFERÊNCIA DE TEMPERATURA DA BOLSA (AMBIENTE)
IDENTIFICAÇÃO DA DATA DE VALIDADE, DATA E HORÁRIO DO INÍCIO DA INFUSÃO DA BOLSA
SE BOLSA DE NP PRONTA PARA USO, HOMOGENEIZADO COMPARTIMENTOS
CONFERÊNCIA SE A VIA DO CATETER VENOSO ESTÁ PÉRVIA, CURATIVO E ORIFÍCIO DE INSERÇÃO
TÉCNICA ASSÉPTICA PARA INSTALAÇÃO DA NP
PROGRAMADO VAZÃO DA BOMBA DE INFUSÃO
HÁ NECESSIDADE DE FOTOPROTEÇÃO? SE SIM, MARCAR
3- CONTROLES E CUIDADOS DE ENFERMAGEM (GLICEMIA CAPILAR, BALANÇO HÍDRICO, ANOTAÇÃO DO VOLUME
INFUNDIDO CONFORME PROTOCOLOS INSTITUCIONAIS)
4- OBSERVAÇÃO DE REAÇÕES ALÉRGICAS OU FEBRIS DURANTE USO DA NP (SE SIM MARCAR)
5- ORIENTAÇÃO AO PACIENTE E ACOMPANHANTES SOBRE NÃO INTERRUPÇÃO/ DESCONEXÃO DA NP E SOBRE OS
ALARMES DA BOMBA DE INFUSÃO
6- OUTRAS INTERCORRÊNCIAS DURANTE O USO DA NP (SE SIM MARCAR E DESCREVER)

CONCLUSÃO convergência com outras especialidades, como, por exemplo,

NP é terapia complexa, devendo ser dispensada e
administrada por profissionais habilitados. Desenvolvi-
mento de protocolos institucionais, educação continuada,
utilização de checklists e avaliações a beiro leito são
fundamentais para garantir efetividade e segurança do
processo.
Nos últimos anos, a prática da terapia nutricional
tornou-se complexa e relevante no contexto organizacional,
sobretudo no que diz respeito a novos equipamentos, uso
de insumos complementares para infusão de NP e áreas de
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
229
a Infectologia, a Enfermagem e a Farmácia.
Desde a publicação da Portaria MS 272/1998,
marcos regulatórios publicados por outras agências ou
sociedades buscaram responder às questões técnicas e
algumas operacionais que se apresentaram a partir da
prática diária, como as diretrizes e recomendações da
American Society of Hospital Pharmacists, da ASPEN em
várias ocasiões, desde o final dos anos 90, e da ESPEN.
Entretanto, nenhuma destas recomendações têm força de
lei. O Manual BRASPEN de Competências Relacionadas
 Gonçalves RC et al.
à Dispensação e Administração de Nutrição Parenteral
constitui documento importante para orientação da prática
diária à comunidade de profissionais até que haja legis-
lação da ANVISA para solucionar as dúvidas decorrentes
de novos insumos e dispositivos.
Assim, enquanto não há marco legal definitivo e abran-
gente, cumpre-nos oferecer sugestões para questões básicas,
reconhecendo, contudo, a legitimidade da ANVISA sobre a
responsabilidade legal dos temas aqui discutidos.
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A Adequação calórico proteica da terapia nutricional enteral em pacientes adultos internados em uma unidade de terapia intensiva
Artigo Original
Adequação calórico proteica da terapia
nutricional enteral em pacientes adultos
internados em uma unidade de terapia intensiva
Protein caloric adequacy of enteral nutritional therapy in adult patients hospitalized in an
intensive care unit
Camilla Christina Gomes de Oliveira1
Nara Lúcia Andrade Lopes Segadilha2
Unitermos:
Nutrição Enteral. Unidade de Terapia Intensiva. Ne-
cessidades Nutricionais.
Keywords:
Enteral Nutrition. Intensive Care Units. Nutritional
Requirements.
Endereço para correspondência:
Camilla Christina Gomes de Oliveira
Rua Angra dos Reis, 167 – Penha – Rio de Janeiro, RJ,
Brasil – CEP: 21070-240
E-mail: camillacg.oliveira@gmail.com
Submissão
8 de maio de 2019
Aceito para publicação
1 de outubro de 2019
1. Nutricionista aluna pós-graduanda no curso de Terapia Nutricional do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino, Rio de Janeiro, RJ. Hospital de
Clínicas Mario Lioni, Duque de Caxias,RJ, Brasil.
2. Nutricionista Mestre em Nutrição Clínica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ. Instituto D'Or de Pesquisa e
Ensino, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
RESUMO
Introdução: A desnutrição é frequente no mundo inteiro. Diversos estudos têm evidenciado
elevada prevalência de desnutrição em pacientes adultos hospitalizados. O aporte nutricional
adequado é considerado uma estratégia terapêutica importante, pois diminui complicações e o
tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI), minimizando custos hospitalares.
O presente estudo teve como objetivo analisar a adequação calórica e proteica da terapia nutri-
cional enteral (TNE), em pacientes internados em uma UTI de um hospital no Rio de Janeiro.
Método: Estudo observacional, retrospectivo, de abordagem quantitativa, realizado entre julho e
dezembro de 2017, com pacientes acima de 18 anos em uso de TNE exclusiva, internados em uma
UTI. Resultados: Foram analisados 57 pacientes internados na UTI de um hospital particular no
Estado do Rio de Janeiro, sendo 61,4% do sexo feminino e 38,6% do sexo masculino, com média
de idade de 65 ± 19,6 anos. A principal indicação de nutrição enteral foi a impossibilidade da
alimentação por via oral (61,4%). No período analisado, foi observado que a média de calorias
prescritas e infundidas foi de 1717,8 ± 359 kcal/dia e 1511,2 ± 575,8 kcal/dia, respectivamente,
com um déficit de 206,6 ± 465,5 kcal/dia. A média de proteínas prescrita e infundida foi de
78,3 ± 17,6 g/dia e 67,9 ± 25,4 g/dia, respectivamente, com um déficit de 10,4 ±18,4 g/dia. A
adequação calórica para o grupo do estudo foi de 88 ± 38,7% e a adequação proteica de 86,8
± 24,8%. Conclusão: De acordo com os dados analisados, observou-se que a TNE estabelecida
na referida UTI, para a população estudada, em média atendeu o percentual preconizado para a
oferta calórica e proteica. No entanto, ainda são necessários mais treinamentos e conscientização
da equipe quanto à importância da administração efetiva da TNE.
ABSTRACT
Introduction: Malnutrition is common worldwide. Several studies have shown a high prevalence
of malnutrition in hospitalized adult patients. Adequate nutritional intake is considered an impor-
tant therapeutic strategy, because it reduces complications and length of stay in the intensive
care unit (ICU), reducing hospital costs. The objective of the present study was to analyze the
caloric and protein adequacy of enteral nutritional therapy (ENT), in patients admitted to an ICU
at a hospital in Rio de Janeiro. Methods: Observational, retrospective, quantitative based study
conducted between July and December 2017, with patients over 18 years of age using exclusive
ENT admitted to an ICU. Results: Were analyzed 57 patients admitted to the ICU of a private
hospital in the State of Rio de Janeiro, 61.4% female and 38.6% male, with a mean age of 65 ±
19.6 years. The main indication of enteral nutrition was the impossibility of oral feeding (61.4%).
In the analyzed period, it was observed that the average of prescribed and infused calories was
1717.8 ± 359 kcal/day and 1511.2 ± 575.8 kcal/day, respectively, with a deficit of 206.6 ±
465.5 kcal/day. The mean of protein prescribed was 78.3 ± 17.6 g/day and 67.9 ± 25.4 g/day,
respectively, with a deficit of 10.4 ± 18.4 g/day. The caloric adequacy for the study group was
88 ± 38.7% and the protein adequacy was 86.8 ± 24.8%. Conclusion: According to the data
analyzed, it was found that the ENT established in the ICU for the studied population, on average
covered the percentage recommended of caloric and protein supply. However, are still needed
more training and awareness of the team about the importance of effective administration of ENT.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 233-8
233
 Oliveira CCG et al.
INTRODUÇÃO
A desnutrição é frequente no mundo inteiro. Diversos
estudos têm evidenciado elevada prevalência de desnutrição
em pacientes adultos hospitalizados. Um estudo multicêntrico
realizado com pacientes internados em hospitais latino-
americanos constatou uma prevalência de desnutrição de
aproximadamente 50,2%1.
No Brasil, uma pesquisa multicêntrica (IBRANUTRI) reali-
zada pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral
(SBNPE), no ano de 1996, envolvendo 4000 mil pacientes
internados em hospitais da rede pública, evidenciou que 48,1%
destes indivíduos apresentaram algum grau de desnutrição.
Nos pacientes em terapia intensiva, a desnutrição atingiu 60%2.
Pacientes desnutridos são mais suscetíveis às infecções,
apresentam dificuldade de cicatrização, diminuição da imuni-
dade, hipoproteinemia, aumentando o tempo de internação
hospitalar e custos relacionados à saúde3.
Nesse contexto, pacientes críticos apresentam um intenso
estresse metabólico, com acelerado catabolismo proteico
e, como consequência, evoluem com depleção muscular,
prejuízo do estado nutricional, com desnutrição, dentre outras
alterações4. A terapia nutricional enteral (TNE) mostra-se
fundamental para o desfecho clínico destes pacientes, visto
que é um conjunto de procedimentos terapêuticos adotados
para manutenção ou recuperação do estado nutricional por
meio de nutrição enteral (NE) para aqueles com impossi-
bilidade parcial ou total de manter a via oral como via de
alimentação4.
O aporte nutricional adequado pela NE é considerado
uma estratégia terapêutica importante, pois diminui compli-
cações e o tempo de permanência na unidade de terapia
intensiva (UTI), minimizando custos hospitalares5. Porém,
diversas variáveis podem influenciar negativamente na oferta
energético-proteica durante o processo de TNE, tais como
instabilidade hemodinâmica, jejum prolongado, perda da
via de acesso enteral, intolerância à fórmula nutricional,
sintomas gastrintestinais (vômitos, diarreia, elevado volume
de resíduo gástrico, etc)6.
O presente estudo teve como objetivo analisar a
adequação calórica e proteica da TNE dos pacientes inter-
nados em uma UTI de um hospital no Rio de Janeiro.
MÉTODO
Estudo observacional, retrospectivo e de abordagem
quantitativa foi realizado entre julho e dezembro de 2017,
incluindo pacientes adultos e idosos, de ambos os sexos, em
uso TNE, internados em uma UTI de um Hospital no Estado
do Rio de Janeiro.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
do Hospital Pró-Cardíaco - Escho Empresa de Serviços
BRASPEN J 2019; 34 (3): 233-8
234
Hospitalares / HPC, em junho de 2018, de acordo com a
resolução no 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde,
número do parecer 2.730.466. Foi solicitada dispensa do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), por se
tratar de um estudo retrospectivo.
A coleta de dados foi realizada a partir de prontuário
eletrônico dos pacientes que estiveram sob o acompanha-
mento nutricional no período descrito. Foram utilizadas
informações de gênero, idade, diagnóstico de internação,
diagnóstico nutricional, dados antropométricos, como peso e
altura, índice de massa corporal (IMC), valor energético total
(VET) diário prescrito e infundido, VET recomendado, prote-
ínas (em g) diárias prescritas e infundidas, fórmula enteral
prescrita, data de início da TNE, data do alcance do VET
pleno, Nutritional Risk Screening (NRS) 2002 e desfecho. O
diagnóstico nutricional foi determinado pelo IMC, utilizando
a referência da Organização Mundial de Saúde (OMS)
através da fórmula IMC: peso (kg)/ altura (m)², e classificado
de acordo com a OMS7, para adultos até 65 anos, que
determina a faixa de eutrofia, de ambos os sexos, de 18,5
a 24,9 kg/m². Para os idosos acima de 65 anos, utilizou-se
para classificação o Organização Pan-Americana de Saúde
(OPAS)8, que determina a faixa de eutrofia, de ambos os
sexos, de 23 a 28 kg/m², seguindo o protocolo do hospital.
Na ausência de informações de peso e altura informado
pelo paciente ou acompanhante, a estatura foi estimada por
aferição da altura do joelho pela fórmula de Chumlea et al.9,
sendo para idosos: Homem= (2,02 x altura do joelho*) - (0,04
x idade**) + 64,19; Mulher = (1,83 x altura do joelho*) -
(0,24 x idade**) + 84,88, e para adultos: Homens (1,83 x
altura do joelho*) + 72,803, e Mulheres: (2,184 x altura do
joelho* + 51,878 (*altura do joelho em centímetros e idades
em anos). O peso corporal estimado por IMC médio pela
OMS7, conforme a fórmula: PI = IMC ideal x altura estimada
em metros ao quadrado. Adotou-se IMC ideal de 22 kg/m2
para adultos até 60 anos e de 24,5 kg/m² para idosos.
Foi utilizada com ferramenta de triagem nutricional a NRS
2002, que considera pacientes com risco nutricional os que
obtiveram pontuação ≥ 3 e sem risco nutricional, os que
obtiveram pontuação < 310.
Na pesquisa, foram incluídos pacientes acima de 18
anos, em uso de TNE por um período superior a 72 horas,
e excluídos pacientes que receberam dieta via oral (VO) ou
nutrição parenteral (NPT) exclusivas ou associadas à TNE.
Para calcular o aporte energético total e proteico de
cada paciente foi utilizado o valor de 20 a 30 kcal/kg/dia
e proteínas de 1,2 a 2,0 g/kg/dia recomendado pela Euro-
pean Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)11.
Para pacientes obesos críticos, utilizou-se como referência
a diretriz da American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (ASPEN), cujas recomendações são: IMC maior que
 Adequação calórico proteica da terapia nutricional enteral em pacientes adultos internados em uma unidade de terapia intensiva

30 kg/m2, oferecer de 11 a 14 kcal por kg de peso atual ou

Tabela 1 – Características demográficas e clínicas dos pacientes em terapia
22 a 25 kcal por kg de peso ideal. Oferta proteica, para IMC nutricional enteral (n=57).
inferior a 30 kg/m2, a recomendação é de 1,2 a 2 g por kg de Variáveis Categoria N %
peso atual; IMC entre 30 e 40 kg/m2, oferecer valores iguais
Sexo
ou superiores a 2 g/kg peso ideal; e IMC superior a 40 kg/
Feminino 35 61,4
m2, a recomendação de valores iguais ou superiores a 2,5
g/kg peso ideal12. A adequação energética foi avaliada por Masculino 22 38,6
meio do percentual do valor calórico recomendado e valor Faixa etária
calórico ingerido em 24 horas: adequação das calorias (kcal) Adulto 28 49,2
recomendadas (%) = kcal infundidas/kcal recomendadas x Idoso 29 50,8
100. Para a avaliação da adequação proteica foi utilizada Motivo de internação
a quantidade de proteínas (em g) recomendada e recebida Respiratório 20 35,0
nas últimas 24 horas: adequação das proteínas (PTNs) (g) Neurológico 14 24,6
infundidas (%) = PTNs infundidas/PTNs recomendadas x 100. Complicações da doença 9 15,8
Conforme protocolo institucional, a administração da de base
dieta enteral foi realizada de forma contínua (em 24 horas), Cardiovasculares 7 12,3
com o gotejamento controlado por bomba de infusão e, Gastrointestinais 5 8,8
sendo realizado o recálculo do volume da dieta enteral Neoplasias 2 3,5
quando a mesma é interrompida para exames ou proce- Indicação da TNE
dimentos por um período superior a 2 horas. A meta para Impossibilidade VO 35 61,4
adequação calórico e proteica dos pacientes em uso de TNE
Motivos neurológicos 10 17,5
é de > 80% do valor estimado ou calculado.
Disfagia 9 15,9
Inapetência 3 5,2
RESULTADOS Tipo de dieta
Foram avaliados os prontuários eletrônicos de 57 Polimérica 39 69
pacientes, sendo 61,4% do sexo feminino e 38,6% do sexo Oligomérica 18 31
masculino, com média de idade de 65 ± 19,6 anos. Desses Desfecho clínico
pacientes, 51% eram idosos acima de 65 anos. Via oral 19 33
A maior parte dos pacientes foi internada por doenças Óbito 18 32
respiratórias (35%), seguidas de internações por doenças Alta da UTI 17 30
neurológicas (24,6%), complicações da doença de base Transferência hospitalar 3 5
(15,8%), doenças cardiovasculares (12,3%), doenças TNE=Terapia nutricional enteral; VO=Via oral
gastrointestinais (8,8%) e neoplasias (3,5%) (Tabela 1).
Os principais motivos que levaram à indicação de NE
foram impossibilidade da utilização da via oral (61,4%), 42,9% apresentaram diagnóstico de eutrofia, seguido por
seguido por motivos neurológicos (17,5%), disfagia (15,9%) 46,4% de sobrepeso e 10,7% de obesidade. No grupo
e inapetência (5,2%). Todos os pacientes receberam dieta de idosos, 37,9% apresentavam desnutrição, 41,4% eram
enteral de forma contínua por bomba infusora, sem repouso eutróficos, 6,9% com sobrepeso e 13,9% apresentavam
gástrico. Sendo que, 69% dos pacientes receberam formu- obesidade (Tabela 2).
lação polimérica e 31% receberam formulação oligomérica Todos os pacientes foram triados pela NRS 2002 nas
(Tabela 1). Observou-se uma média de 1,0 ±1 dia para o primeiras 24 horas de internação, sendo observado que 82,5%
alcance do VET pleno. apresentavam escore acima de 3, com risco nutricional, e
Em relação ao desfecho clínico, observou-se que 33% 17,5% não apresentavam risco nutricional (Tabela 2).
dos pacientes reabilitaram a via oral, 32% foram a óbito, O valor médio de calorias prescritas e infundidas foi de
30% receberam alta da UTI e 5% representaram transferência 1717,8 ± 359 kcal/dia e 1511,2 ± 575,8 kcal/dia, respec-
hospitalar (Tabela 1). tivamente, com um déficit de 206,6 ± 465,5 kcal/dia. A
Para o diagnóstico nutricional, os pacientes foram divi- média de proteínas prescrita e infundida foi de 78,3 ±17,6
didos em dois grupos, de acordo com protocolo hospitalar, g/dia e 67,9 ± 25,4 g/dia, respectivamente, com um déficit
adultos até 65 anos por IMC segundo OMS7, e idosos acima de 10,4 ± 18,4 g/dia. A adequação calórica foi de 88 ±
de 65 anos por IMC segundo OPAS8. No grupo dos adultos, 38,7% e adequação proteica de 86,8 ± 24,8% (Tabela 3).
BRASPEN J 2019; 34 (3): 233-8
235
 Oliveira CCG et al.

DISCUSSÃO
Tabela 2 – Diagnóstico nutricional dos pacientes com terapia nutricional
enteral (n=57). O presente estudo identificou predomínio do gênero
Variáveis Categoria N % feminino na população estudada, corroborando com o
IMC adulto (OMS, 1997) achado de Gambato & Boscaini13, em que a maior parte da
Eutrofia 12 42,9 sua população foram mulheres (53,4%), divergindo, porém,
Sobrepeso 13 46,4
do estudo de Pereira et al.14, os quais evidenciaram preva-
lência do gênero masculino em 61% de sua amostra em sua
Obesidade 3 10,7
pesquisa sobre adequação energética e proteica de pacientes
IMC idoso (OPAS, 2002)
em TNE em uma UTI. Analisando a idade, observou-se que
Desnutrição 11 37,9 maior parte da população era de idosos, assim como Santos
Eutrofia 12 41,4 et al.15. que encontraram em seu estudo prevalência de idosos
Sobrepeso 2 6,9 (73,7%), o que pode ter relação com a maior suscetibilidade
Obesidade 4 13,9 de desenvolver doenças nessa faixa etária. Vale ressaltar
NRS, 2002 que, no presente estudo, só foram considerados idosos os
Com risco nutricional 47 82,5 pacientes acima de 65 anos, podendo haver diferenças nos
percentuais, já que a maioria dos estudos no Brasil considera
Sem risco nutricional 10 17,5
como idosos pacientes acima de 60 anos.
IMC= Índice de massa corporal; NRS= Nutritional Risk Screening; OMS= Organização Mundial
de Saúde; OPAS= Organização Pan-Americana da Saúde. Todos os pacientes foram triados pela NRS 2002, nas
primeiras 24 horas de internação, em acordo com a reco-
mendação das Diretrizes Brasileiras de Terapia Nutricional
Tabela 3 – Aporte de caloria e proteína (prescritos e infundidos) e adequação (DITEN)16, de realização da triagem nutricional em até 48
da terapia nutricional enteral. horas após a admissão hospitalar e considerando-se a
Prescrito Infundido Adequação (%) rápida deterioração do estado nutricional que ocorre em
Média ± DP Média ± DP Média ± DP pacientes críticos. Com isso, no presente estudo, observou-
Caloria (kcal/dia) 1717,8 ± 359 1511,2 ± 575,8 88 ± 38,7 se que 82,5% apresentavam escore acima de 3, com risco
Proteína (g/dia) 78,3 ± 17,6 67,9 ± 25,4 86,8 ± 24,8 nutricional, e 17,5% não apresentavam risco nutricional.
DP=desvio padrão; kcal=quilocaloria; g=gramas. O estudo de Ueno et al.17, sobre perfil de pacientes hospi-
talizados em uso de TNE, demonstrou que os diagnósticos de
internação, com maior frequência, estavam relacionados à
Os motivos para suspensão da TNE foram: sintomas doença neurológica (20,14%), doença respiratória (14,54%)
gastrointestinais (êmese, melena, hematêmese, distensão e doença cardiovascular (12,99%), resultados divergentes
abdominal, etc) 12,3%, instabilidade hemodinâmica 11%, do encontrado nesse estudo, em que a maior parte dos
pausas para exames e procedimentos cirúrgicos 24,7%, pacientes foi internada por doenças respiratórias (35%),
causas desconhecidas 42%, perda de cateter enteral (CNE) seguidas de internações por doenças neurológicas (24,6%).
2,5%, óbito 2,5%, desmame da TNE para VO 2,5%, ausência Resultado semelhante foi observado no estudo de Simões et
de dados (falta de balanço hídrico) 2,5% (Figura 1). al.18, realizado em um hospital particular de São Paulo, que

Figura 1 - Distribuição percentual dos motivos associados à oferta inadequada da terapia nutricional enteral (n=57).

BRASPEN J 2019; 34 (3): 233-8

236
 Adequação calórico proteica da terapia nutricional enteral em pacientes adultos internados em uma unidade de terapia intensiva
revelou as doenças respiratórias como principal morbidade
apresentada pela população analisada.
Stefanello & Poll19, analisando o estado nutricional dos
pacientes na primeira avaliação nutricional durante a inter-
nação, considerando a classificação do IMC, identificaram
16,7% dos doentes em estado de magreza, 44,44% em
eutrofia e 38,9% com excesso de peso. Os resultados são
comparáveis aos do presente estudo, que também demonstra
a maior parte da população adulta e idosa com eutrofia
(43% e 41%, respectivamente), ao contrário do estudo de
Isidro & Lima20, que verificaram uma alta taxa de desnutrição,
variando de 40,6% a 71,9%.
Um estudo realizado no Hospital das Clínicas da Univer-
sidade Federal de Pernambuco (HC/UFPE)3 verificou que a
impossibilidade de usar a VO para alimentação foi a principal
indicação de iniciar a TNE (68,8% IC95%= 49,99-83,88),
assim como no presente estudo.
Santana et al.21, em um estudo na UTI clínica e cirúrgica
do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás,
mostraram que a média de caloria ofertada foi 1053,06 ±
366,37 kcal/dia e de proteína, 52,34 ± 20,65 g/dia, o que
representa, respectivamente, uma adequação de 76,47 ±
29,57% e 69,11 ± 25,37%. Ribeiro et al.5 estudaram 93
pacientes internados em uma UTI de um hospital univer-
sitário em São Paulo-SP, e identificaram uma adequação
de 82,2%, tanto para calorias quanto para proteínas. Um
estudo realizado em dois hospitais localizados no sul do País
verificou que a adequação de caloria prescrita e ingerida foi
de 40% em ambos os hospitais, existindo déficit do aporte
energético em mais da metade da população estudada17.
Os resultados do estudo em discussão, comparados com
os descritos anteriormente, foram satisfatórios, com uma
adequação calórica foi de 88 ± 38,7% e adequação
proteica de 86,8 ± 24,8%.
Lins et al.3, em um estudo do tipo série de casos, realizado
na UTI do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando
Figueira (IMIP, Recife-PE), com 45 pacientes, mostraram que
foi necessário um tempo médio de 2,89 ± 2,03 dias para
atingir cota calórica e 2,51 ± 2,92 dias para atingir cota
proteica, já no presente estudo observou-se uma média de
1,0 ±1 dia, para o alcance do VET pleno, porém não foi
analisado o tempo para atingir meta calórica e proteica sepa-
radamente. Em uma meta-análise, Doig et al.22 verificaram
que o início da terapia nutricional em 24 horas impactou
positivamente na redução da mortalidade.
Em 42% dos casos em que houve interrupção da TNE,
as causas eram desconhecidas, o que demonstra a falta
de conscientização da equipe quanto à importância do
aporte nutricional adequado aos pacientes de UTI, sendo
indispensável relatar em prontuário essas variáveis. No
estudo de Uozumi et al.23, também foi verificado que as
BRASPEN J 2019; 34 (3): 233-8
237
causas desconhecidas foram comuns em 29% dos casos.
Foram observados, também, casos de interrupção da TNE
por sintomas gastrointestinais, instabilidade hemodinâmica,
pausas de TNE para exames e cirurgias, perda de CNE,
óbito, reabilitação para VO e falta de balanço hídrico. Por
outro lado, no estudo de Campanella et al.6, verificou-se
que, dentre as intercorrências relacionadas à TNE, a mais
frequente foi o atraso da dieta (39%), em decorrência de
problemas relacionados à administração, tanto por pausa
na infusão da dieta para procedimentos rotineiros, não início
ou reinício do mesmo em tempo determinado, atraso para
troca da dieta e para repassagem da sonda após o paciente
retirá-la, entre outros fatores.
No estudo de Campanella et al.6, observou-se em relação
ao desfecho da internação que a maior parte dos avaliados
(83%) recebeu alta hospitalar (76% com dieta por via oral
e 24% por via enteral) e 17% foram a óbito. No presente
estudo, pode-se observar que 33% dos pacientes retomaram
a via oral e 32% foram a óbito. Esta diferença pode ter ocor-
rido pelo fato desse estudo ter analisado somente pacientes
internados na UTI, e o estudo em comparação realizado com
pacientes internados em todos os setores do hospital, uma
vez que, dificilmente, pacientes em uso de TNE internados
em UTI recebem alta hospitalar.
Como limitação do estudo, destaca-se a coleta dos
dados por meio de prontuários eletrônicos preenchidos por
terceiros, peso e altura estimados, visto que a instituição não
possui cama balança.
CONCLUSÃO
De acordo com os dados apresentados e analisados,
observou-se que, apesar de ter como base um protocolo de
administração da NE para favorecer a infusão adequada
e, além de se ter uma assistência nutricional diária na UTI,
houve diferenças entre o planejamento nutricional e sua
efetiva administração para o paciente.
Diante do exposto, sugere-se a realização de treinamentos
mais específicos para toda a equipe, para conscientização da
importância da oferta do aporte nutricional adequado aos
pacientes da UTI, bem como da descrição correta dessas
informações em prontuário eletrônico, contribuindo, assim,
para prestar uma assistência de alta qualidade a esses
pacientes. E, dessa forma, auxiliar no melhor prognóstico,
interferindo de forma positiva na redução das complicações
e do tempo de permanência desses pacientes na UTI.
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Conflito de interesse: As autoras declaram não haver.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 233-8
238
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A Artigo Original
Avaliação da qualidade da terapia nutricional enteral ofertada ao paciente oncológico hospitalizado

Avaliação da qualidade da terapia nutricional

enteral ofertada ao paciente oncológico
hospitalizado
Assessment of the quality of enteral nutritional therapy offered to hospitalized oncological
patients

RESUMO
Thyra Pimentel Alves1
Jacqueline Moura Barbosa1 Introdução: Os indicadores de qualidade em terapia nutricional (IQTN) são úteis para o cumpri-
Larissa Nobre Veras1 mento das metas estabelecidas e para evitar complicações decorrentes do tratamento clínico,
Nayara de Souza Gomes Cabral2 melhorando a terapia nutricional (TN). O objetivo do trabalho foi avaliar a qualidade da terapia
nutricional enteral (TNE) ofertada a pacientes oncológicos hospitalizados. Método: Trata-se de
um estudo transversal, com pacientes oncológicos em uso de TNE, internados em um hospital
universitário da Região Nordeste, de junho de 2016 a junho de 2017. Realizou-se o acompanha-
mento diário dos prontuários, fichas de avaliação nutricional e prescrições médicas e dietéticas.
Analisaram-se as informações clínicas e nutricionais que permitissem o cálculo dos IQTN. As
frequências foram comparadas com o proposto pelo International Life Sciences Institute (ILSI).
As variáveis categóricas foram apresentadas em frequência simples e percentual, as variáveis
contínuas foram testadas quanto à normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk. Resultados: Com
relação à qualidade da administração, todos os indicadores estiveram adequados: frequência
de saída inadvertida de sonda enteral na enfermaria (1,5%) e na unidade de terapia intensiva
(3,4%) e frequência de obstrução de sonda enteral (2,2%). Já no controle clínico e nutricional, os
indicadores encontraram-se todos inadequados: frequência de episódios de diarreia (48,4%), de
resíduo gástrico elevado (25,8%), de episódios de constipação (29%) e de distensão abdominal
(22,6%). Como limitação, pode-se citar a coleta diária das informações por parte dos pesquisa-
dores. Conclusão: Os indicadores de qualidade de administração da terapia nutricional enteral
encontravam-se adequados, enquanto os relacionados ao controle clínico e nutricional estavam
inadequados.

Unitermos:
Neoplasias. Terapia Nutricional. Nutrição Enteral.
Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde.
Qualidade de Vida.
Keywords:
Neoplasms. Nutrition Therapy. Enteral Nutrition.
Quality Indicators, Health Care. Quality of Life.
Endereço para correspondência:
Nayara de Souza Gomes Cabral
Universidade Estadual do Ceara - Campus do Itaperi
Av. Dr. Silas Munguba, 1700 Fortaleza, CE, Brasil.
CEP 60740-000
E-mail: nayara.gomes@uece.br
Submissão
17 de junho de 2019
Aceito para publicação
8 de outubro de 2019
ABSTRACT
Introduction: The quality indicators in nutritional therapy (QINT) are useful for accomplishing the
established goals and avoiding complications resulting from clinical treatment, therefore improving
nutritional therapy (NT). The aim of this study was to evaluate the quality of enteral nutritional
therapy (ENT) offered to hospitalized oncological patients. Methods: This is a cross-sectional study
with oncological patients using enteral nutritional therapy, admitted to a university hospital in the
Northeast Region, from June 2016 to June 2017. A daily follow-up of medical records, nutritional
assessment sheets, medical and dietary prescriptions was performed. The clinical and nutritional
information that allowed the calculation of the QINT were analyzed. The frequencies were compared
with those proposed by the International Life Sciences Institute (ILSI). The categorical variables
were presented as simple frequency and percentage and the continuous variables were tested
for normality using the Shapiro-Wilk test. Results: Regarding the quality of the administration,
all indicators were adequate: frequency of accidental enteral feeding tube in the infirmary (1.5%)
and in the intensive care unit (3.4%); and frequency of enteral feeding tube obstruction (2.2%). As
for clinical and nutritional control, all indicators were inadequate: frequency of diarrhea (48.4%),
high gastric residue (25.8%), constipation (29%) and abdominal distension (22.6%) episodes. As
a limitation, we can point out the daily collection of information by the researchers. Conclusion:
The enteral nutrition administration quality indicators were adequate, while those related to clinical
and nutritional control were inadequate.

1. Nutricionista, Universidade Estadual do Ceará (UECE) e Liga Acadêmica de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (LATNEP), Fortaleza, CE,
Brasil.
2. Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica pelo Programa de Residência em Nutrição do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Pernambuco (PRN/HC-UFPE), Docente do Curso de Nutrição da Universidade Estadual do Ceará (UECE), Fortaleza, CE, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 239-44

239
 Alves TP et al.
INTRODUÇÃO
Os indicadores de qualidade em terapia nutricional
(IQTN) são ferramentas utilizadas para auxiliar os profis-
sionais de saúde no melhor manejo clínico e nutricional do
paciente, evitando complicações, melhorando a adequação
da terapia nutricional (TN) e garantindo uso racional dos
recursos hospitalares1,2.
Comumente os pacientes oncológicos encontram-se em
risco nutricional, devido a fatores como: falta de apetite,
náusea, dificuldades de deglutição, constipação, diarreia,
vômito, entre outros. Esses sintomas aumentam o risco de
complicações durante o tratamento do câncer, trazendo
resultados negativos, como maior toxicidade à quimioterapia
e piora clínica3. Diante disso, a European Society for Clinical
Nutrition and Metabolism (ESPEN) recomenda o uso da TN
em casos de incapacidade de se alimentar por mais de uma
semana ou quando, por mais de uma ou duas semanas, o
paciente consome menos de 60% das necessidades nutri-
cionais. Inicialmente, é indicado incluir intervenções nutri-
cionais, como aconselhamento e uso de suplementos orais.
Se a inadequação persistir, orienta-se dar início à terapia
nutricional enteral (TNE)4.
Garantir a qualidade necessária para a eficácia da TNE no
indivíduo oncológico se relaciona com a diminuição das taxas
de mortalidade, menor toxicidade da quimioterapia, auxilia no
manejo de sintomas relacionados à doença e ao tratamento.
Além dos vários benefícios aos pacientes, o uso eficaz da TN
diminui o tempo de internação e reduz gastos hospitalares.
Portanto, o objetivo deste trabalho foi avaliar a qualidade da
TNE ofertada a pacientes oncológicos hospitalizados.
MÉTODO
Trata-se de um estudo transversal, com delineamento
descritivo, realizado em hospital universitário da Região
Nordeste, de junho de 2016 a junho de 2017. A amostra foi
do tipo não-probabilística, composta por todos os pacientes
oncológicos internados nas enfermarias de Clínica Médica,
Cirurgia e Unidade de Terapia Intensiva (UTI) que estavam
em uso de TNE. Foram incluídos os pacientes de ambos os
sexos, com idade maior ou igual a 18 anos e que estavam
em uso exclusivo da TNE por, pelo menos, 72 horas. Foram
excluídos os pacientes em cuidados paliativos. O paciente
era descontinuado da pesquisa quando havia alta hospitalar,
óbito, alta da TNE ou uso da TNE concomitante com a terapia
nutricional parenteral (TNP) ou via oral.
A coleta de dados foi realizada por meio do acompanha-
mento diário dos registros feitos em prontuários, fichas de
avaliação nutricional, prescrições médicas e dietéticas. Foram
coletadas informações sobre a identificação do paciente,
características clínicas e dados nutricionais. A avaliação
BRASPEN J 2019; 34 (3): 239-44
240
antropométrica foi composta pela aferição de peso e estatura,
realizados pelos nutricionistas da instituição, para cálculo do
índice de massa corporal (IMC). Para a classificação do IMC,
utilizou-se o proposto pelo Sistema de Vigilância Alimentar
e Nutricional (SISVAN)5.
A necessidade energético-proteica foi estimada para
adultos da clínica médica e cirurgia de acordo com as reco-
mendações do Consenso Nacional de Nutrição Oncológica,
utilizando-se o peso atual6. Para idosos e pacientes da UTI,
optou-se pelo Consenso Nacional de Nutrição Oncológica7,
volume 2, aplicando o peso atual, com exceção de pacientes
da UTI com obesidade, onde considerou-se o peso ideal ou
estimado.
A adequação proteico-calórica da quantidade prescrita
foi calculada por meio da comparação entre os valores
obtidos pela relação percentual entre o que foi prescrito e o
que foi planejado, e a adequação da oferta administrada foi
obtida em relação ao prescrito. Foi utilizado como referen-
cial a ser atingido o valor de 90%, onde uma diferença de
mais de 10% pode ser considerada clinicamente negativa,
promovendo perda de peso não desejada, por exemplo8. Os
indicadores foram aplicados de acordo com o proposto pela
publicação da Força Tarefa em Nutrição Clínica do Comitê
de Nutrição do International Life Sciences Institute – ILSI9. No
Quadro 1, encontram-se os indicadores utilizados.
Quadro 1 – Indicadores de qualidade em terapia nutricional avaliados e
suas respectivas metas.
Indicadores e metas da qualidade na administração em terapia
nutricional:
Frequência de saída inadvertida de <5% na UTI
SE em pacientes em TNE < 10% em unidades
de internação
Frequência de obstrução de SE em
pacientes em TNE <5%
Indicadores e metas da qualidade no controle clínico e nutricional
em terapia nutricional:
Frequência de dias de administração com
AC entre 25-40 kcal/kg/dia no total de dias >70%
em pacientes em TN
Frequência de dias de administração com
aporte proteico excessivo no total de dias < 10%
em pacientes em TN
Frequência de episódios de diarreia em
pacientes em TNE < 10%
Frequência de pacientes com resíduo
gástrico elevado em TNE < 7%
Frequência de episódios de constipação em
pacientes em TNE < 10%
Frequência de distensão abdominal em
pacientes em TNE < 15%
TNE = Terapia Nutricional Enteral; UTI = Unidade de Terapia Intensiva; SE = Sonda Enteral; AC
= Aporte Calórico; TN = Terapia Nutricional.
Fonte: Adaptada de Força Tarefa em Nutrição Clínica (ILSI Brasil, 2008)9.
 Avaliação da qualidade da terapia nutricional enteral ofertada ao paciente oncológico hospitalizado

Considerou-se como diarreia apenas quando o paciente

Tabela 1 – Características demográficas e clínicas dos pacientes em terapia
apresentou de duas a três evacuações líquidas no dia10. nutricional enteral (n=57).
Para o resíduo gástrico, optou-se por volume superior a 200 Variáveis N %
mL11. Por fim, definiu-se como constipação a ausência de
Faixa Etária
evacuação por três dias12.
Adultos 15 48,4
As variáveis categóricas foram apresentadas em
Idosos 16 51,6
fre­quência simples e percentual. Já as variáveis contínuas
Local de internamento
foram testadas quanto à normalidade por meio do teste
de Shapiro-Wilk e expressas em média, desvio padrão ou Clínica Médica 5 16,1
mediana e intervalo interquartil. Cirurgia 12 38,7

A presente pesquisa é um recorte de um projeto maior, UTI 13 41,9

intitulado “Impacto dos Indicadores de Qualidade no Estado UTI + Clínica Médica 1 3,3
Nutricional de Pacientes Hospitalizados em um Hospital de Diagnóstico
Referência de Fortaleza-CE”, aprovado pelo Comitê de Ética Neoplasia de cabeça e pescoço 13 41,9
em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará (UECE) e Neoplasia do TGI 10 32,2
do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC), sob o Neoplasia de pulmão 1 3,3
CAAE nº 54950516.0.0000.5534 e número do parecer Outros 7 22,6
1.579.658. Os protocolos utilizados seguiram a Resolução Desfecho
466/12 do Conselho Nacional de Saúde13 referente a
Alta hospitalar 13 41,9
pesquisas em seres humanos.
Óbito 5 16,1
Alta TNE 8 25,8
RESULTADOS Cuidados paliativos 5 16,1
A amostra totalizou-se em 31 pacientes avaliados, com Sintomas TGI
média de idade de 60 ± 15,8 anos e, em sua maioria, do Resíduo gástrico 8 25,8
sexo masculino (67,8%; n=21). Os indivíduos passaram por Vômito 10 32,2
volta de 22 (12,5 - 29,5) dias internados e tiveram como Diarreia 15 48,4
principal desfecho a alta hospitalar (41,9%; n=13).
Constipação 9 29
A TNE teve duração de 8 (4 – 15) dias e, na maioria Distensão abdominal 7 22,6
dos casos, era ofertada através de sonda nasogástrica e
Classificação do IMC
uso de bomba de infusão contínua (BIC) (71%; n=22) com
Magreza 13 41,9
administração intermitente (96,8%; n=30). A fórmula enteral
Eutrofia 13 41,9
mais utilizada era padrão (58,1%; n=18), polimérica (71%;
n=22) e com adição de fibras (58,1%, n = 18). Na Tabela Excesso de peso 5 16,2
UTI = Unidade de Terapia Intensiva; TGI = Trato Gastrintestinal; TNE = Terapia Nutricional
1, são apresentadas as demais características demográficas, Enteral; IMC = Índice de Massa Corporal.
clínicas e nutricionais.
A dieta enteral foi interrompida em 54,8% (n=17) dos
pacientes para realização de exames (23,5%; n=4), devido Os critérios de elegibilidade da presente pesquisa não
à ocorrência de vômitos ou saída da sonda (11,8%; n=2) permitiram a coleta de dados necessários para o cálculo da
ou sem descrição do motivo de interrupção em prontuário “Frequência de dias de administração com AC entre 25-40
e/ou prescrição (64,7%; n=11). kcal/kg/dia no total de dias em pacientes em TN” e da
Após o cálculo dos IQTN, os valores obtidos foram “Frequência de dias de administração com aporte proteico
comparados às metas propostas pela ILSI. Em relação à quali- excessivo no total de dias em pacientes em TN”.
dade da administração da TNE, que envolve a fre­quência Porém, calculou-se a necessidade média para ingestão de
de saída inadvertida e obstrução da sonda enteral em energia e proteína, assim como os percentuais de adequação
pacientes de enfermaria e UTI, todos os indicadores estavam calórica e proteica, para a dieta prescrita e administrada
adequados conforme evidenciado na Figura 1. (Tabela 2). A média das adequações de caloria e proteína
Quanto aos indicadores de controle clínico e nutricional prescritas estiveram acima de 90%, enquanto a média de
avaliados, todos estiveram acima das metas propostas e, adequação da dieta administrada para calorias e proteína
portanto, inadequados. As frequências dos indicadores de obtiveram valores mais baixos, com 68,9 ± 27,6% e 75,9
controle clínico e nutricional podem ser observadas na Figura 2. ± 36,6%, respectivamente.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 239-44
241
 Alves TP et al.

Figura 1 - Frequência dos indicadores e metas de qualidade na administração da terapia nutricional enteral.
TNE = Terapia Nutricional Enteral; 1 = Frequência de saída inadvertida de sonda enteral em pacientes da enfermaria; 2 = Frequência de saída inadvertida
de sonda enteral em pacientes da Unidade de Terapia Intensiva; 3 = Frequência de obstrução de sonda enteral.

Figura 2 - Frequência dos indicadores de qualidade no controle clínico-nutricional e percentuais aceitáveis de ocorrência.
TNE = Terapia nutricional enteral; 1 = Frequência de episódios de diarreia; 2 = Frequência de pacientes com resíduo gástrico elevado; 3 = Frequência de
episódios de constipação; 4 = Frequência de distensão abdominal.

DISCUSSÃO
Tabela 2 – Valores médios para necessidades nutricionais e percentuais
de adequação calórico-proteica (n=31). Os IQTN podem ser ferramentas úteis no cuidado nutri-
Variáveis Média Desvio Padrão cional do paciente oncológico, auxiliando no uso da TNE,
Faixa Etária com o cumprimento das metas impostas pelo hospital. O
Necessidade calórica (kcal/dia) 1608,7 ±248,7 presente estudo traz resultados importantes sobre os IQTN,
Necessidade proteica (g/dia) 70,5 ±13,9 contribuindo com o conhecimento da administração de dietas
Kcal prescrita (kcal/dia) 1438,1 ±443,4 enterais, comumente utilizadas na população pesquisada.
Kcal administrada (kcal/dia) 1054,1 a
898,1 – 1331,5b Todos os indicadores de administração da TNE mostraram
Proteína prescrita (g/dia) 68,7 ±25,5 bons resultados, com frequência abaixo dos valores máximos
Proteína administrada (g/dia) 52 ±23,5 estipulados pela ILSI. Em estudos semelhantes, a fre­quência
Adequação kcal prescrita (%) 90,2 ±35,5 de saída inadvertida da sonda foi de 2,1% a 4,6% e de
Adequação proteína prescrita (%) 98,7 ±35,9 obstrução de sonda enteral em 11,5%14,15, enquanto, na
Kcal = quilocaloria; g = grama; a = mediana; b = intervalo interquartil presente pesquisa, foi observada em 1,5% e 2,2% dos
BRASPEN J 2019; 34 (3): 239-44
242
 Avaliação da qualidade da terapia nutricional enteral ofertada ao paciente oncológico hospitalizado
pacientes, respectivamente. Embora esse resultado seja
considerado satisfatório, houve interrupção da dieta enteral
sem descrição do motivo na maioria dos pacientes avaliados.
Essa interrupção evita que o paciente atinja o volume pres-
crito, podendo ser um fator responsável pela dificuldade no
tratamento16,17.
Os indicadores de aporte calórico e aporte proteico
não foram calculados por falta de informações nas fontes
pesquisadas. Apesar disso, observou-se uma inadequação
da caloria administrada (68,9%) quando comparada à
prescrita (90,2%) e o mesmo verificou-se quanto à proteína
administrada (75,9%) em comparação à prescrita (98,7%).
Resultado similar foi encontrado em uma pesquisa com
pacientes oncológicos em TNE, onde havia 60,51% de
adequação de caloria administrada14. Em outro estudo,
houve maior tempo de internação hospitalar quando a
adequação da dieta administrada era menor que 80%.
Sendo assim, definiu-se como adequação calórica e proteica
volumes ≥80%, por ser um valor de possível impacto ao
estado nutricional dos pacientes18. Porém, a ILSI considera
adequado quando ≥90%.
A interrupção da dieta enteral sem motivo aparente e
a presença de sintomas gastrointestinais são fatores que
contribuem para baixa adequação da dieta administrada. Na
presente pesquisa, a frequência de diarreia, distensão abdo-
minal, constipação e resíduo gástrico foram elevadas e acima
das metas aceitáveis, tornando estes indicadores de controle
clínico e nutricional inadequados. Todos os participantes da
pesquisa apresentaram algum sintoma gastrointestinal e a
maioria apresentou episódios de vômito ou diarreia, fato que
pode ser justificado pelo diagnóstico de neoplasia do TGI
em 32,2% da amostra.
Pacientes com câncer gastrointestinal necessitam de
suporte nutricional e intervenções nutricionais para manejos
dos sintomas do TGI de impacto nutricional19. É comum a
presença de vômito, diarreia, odinofagia, náusea e perda
de peso nesses indivíduos20.
Por sua vez, a administração da TNE pode levar a algumas
complicações gastrointestinais, entre elas diarreia, distensão
abdominal, náuseas, vômitos e resíduo gástrico elevado18.
Desta forma, não há como confirmar se os sintomas foram
causados pelas complicações da TNE ou devido à neoplasia.
Quanto à fórmula, 71% utilizaram a polimérica, por ser o
tipo mais tolerável por esses pacientes, com exceção daqueles
com diarreia ou má absorção, que podem necessitar de uma
fórmula hidrolisada7. Mais da metade da população teve sua
alimentação acrescida de fibra, sendo este nutriente essencial
para reduzir episódios de diarreia e diminuir casos de cons-
tipação em pacientes crônicos, como no caso de portadores
de câncer20.Entretanto, ainda com o acréscimo da fibra, os
casos de diarreia e constipação foram bastante prevalentes.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 239-44
243
O presente estudo foi um grande desafio, por necessitar
de uma coleta de dados diária no hospital, buscando as
informações de maneira precisa, podendo considerar-se
uma limitação da pesquisa. Dessa forma, é possível compre-
ender a necessidade da padronização das informações para
garantir a qualidade dos serviços.
CONCLUSÃO
Observou-se a adequação dos indicadores relacionados
à administração da TNE, comprovando um bom manejo
desta. Entretanto, verificou-se inadequação dos indicadores
relacionados ao controle clínico e nutricional. Além disso,
houve impossibilidade de calcular todos os indicadores
escolhidos, devido à ausência de informações.
Desta forma, faz-se necessário maior atenção ao registro
das informações necessárias para o cálculo dos IQTN, a fim
de garantir uma TNE efetiva e proporcionar um bom estado
nutricional ao paciente oncológico, contribuindo na recupe-
ração e qualidade de vida desses pacientes.
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Local de realização do estudo: Universidade Estadual do Ceará (UECE), Fortaleza, CE, Brasil.

Conflito de interesse: As autoras declaram não haver.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 239-44

244
A Consumo de alimentos ricos em substâncias pró e anticarcinogênicas por pacientes oncológicos em atendimento domiciliar
Artigo Original

Consumo de alimentos ricos em substâncias pró e

anticarcinogênicas por pacientes oncológicos em
atendimento domiciliar
Consumption of foods rich in pro and anticarcinogenic substances by cancer patients in home care

RESUMO
Larissa Sander Magalhães1
Karina Sanches Machado d’Almeida2 Introdução: Alguns compostos presentes nos alimentos podem induzir ou prevenir a carci-
Débora Simone Kilpp3 nogênese. O objetivo deste trabalho foi avaliar o consumo de alimentos ricos em substâncias
Anne y Castro Marques4 potencialmente indutoras e protetoras da carcinogênese entre pacientes oncológicos. Método:
Tratou-se de um estudo transversal analítico, com pacientes oncológicos em atendimento domici-
liar (Programa Melhor em Casa) em Pelotas, RS, no primeiro semestre de 2019. Foram coletados
dados sociodemográficos, sobre a doença e sobre o consumo alimentar antes do diagnóstico de
câncer. Os dados foram avaliados por meio de análise descritiva, e a associação entre as variá-
veis foi verificada por teste de qui-quadrado (p<0,05). Resultados: Participaram do estudo 30
pacientes, sendo a maioria homens, idosos, de cor branca e casados. Os cânceres de pâncreas,
laringe e pulmão foram mais prevalentes, e a grande maioria dos sujeitos estava em tratamento
paliativo. Em relação ao consumo alimentar, a maioria apresentava, antes do diagnóstico, alto
consumo de carnes vermelhas (diariamente) e de churrasco (1 a 2 vezes na semana), e quase
um terço referiu consumo diário de embutidos e defumados. Já o consumo de frutas, legumes
e verduras foi referido como diário pela maioria dos pacientes, entretanto esse hábito não se
repetiu em relação às oleaginosas. Encontrou-se associação significativa entre consumo de frutas
e câncer de pulmão e entre embutidos e câncer de laringe. Conclusão: Os pacientes oncológicos
apresentaram hábitos potencialmente indutores da carcinogênese (consumo de carnes/churrasco,
embutidos e defumados, e baixa ingestão de oleaginosas), assim como hábitos protetores, como
o consumo diário de frutas, legumes e verduras.
Unitermos:
Aminas. Antioxidantes. Hidrocarbonetos policíclicos ABSTRACT
aromáticos. Neoplasias. Nitrosaminas. Introduction: Some food compounds may induce or prevent carcinogenesis. The aim of this study
was to evaluate the consumption of foods which are rich in potentially inducing and protective
Keywords: carcinogenic substances among oncologic patients. Methods: This was an analytical cross-sectional
Amines. Antioxidants. Polycyclic aromatic hydrocar- study with oncologic patients in home care (Best at Home Program) in Pelotas, RS, Brazil, in the
bons. Neoplasms. Nitrosamines. first semester of 2019. Sociodemographic data and data about disease and food consumption
before the cancer diagnosis were collected. Data were evaluated by descriptive analysis and the
Endereço para correspondência: association between variables was verified by chi-square test (p <0.05). Results: Thirty patients
Larissa Sander Magalhães joined the study, mostly men, elderly, white and married. Pancreatic, laryngeal and lung cancers
Av. Fernando Osório, 8625 – Bairro Retiro – Pelotas, were more prevalent, and the vast majority of subjects were under palliative treatment. Regar-
RS, Brasil – CEP: 96070-861 ding food consumption, most had, before diagnosis, a high consumption of red meat (daily) and
E-mail: larissasama@hotmail.com of barbecue (1 to 2 times a week), and almost a third reported daily consumption of sausages
and smoked products. The consumption of fruits and vegetables was reported as daily by most
Submissão patients, however this habit was not repeated in relation to oilseeds. Significant association was
18 de setembro de 2019 found between fruit consumption and lung cancer and between sausages and laryngeal cancer.
Conclusion: Cancer patients had potentially carcinogenesis-inducing habits (meat, barbecue
Aceito para publicação and sausages consumption, and low oilseed intake), as well as protective habits, such as daily
11 de outubro de 2019 consumption of fruits and vegetables.

1. Graduanda em Nutrição pela Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.

2. Doutora em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares/ Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Professora do
Curso de Nutrição/ Universidade Federal do Pampa (UNIPAMPA), Itaqui, RS, Brasil.
3. Especialista em Farmacologia e Interações Medicamentosas/ Centro Universitário Internacional (UNINTER), Especialista em Gestão Pública e
em Gestão de Organizações Públicas de Saúde, pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Nutricionista do Ambulatório de Nutrição
do Centro de Pesquisas em Saúde Dr. Amílcar Gigante e do serviço de Nutrição do Hospital-Escola da Universidade Federal de Pelotas/Empresa
Brasileira de Serviços Hospitalares (UFPEL/EBSERH).
4. Doutora em Alimentos e Nutrição/ Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Professora do Curso de Nutrição/ Universidade Federal
de Pelotas (UFPEL), Pelotas, RS, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 245-50

245
 Magalhães LS et al.
INTRODUÇÃO
Estima-se que o ônus global do câncer tenha aumentado
para 18,1 milhões de novos casos em 2018, e que desses
novos casos, 9,6 milhões foram de mortes1. As causas do
câncer, doença caracterizada pelo crescimento desordenado
de células, são multifatoriais, estimando-se que 80% dos
casos da doença estão relacionados ao meio ambiente.
Entende-se como risco ambiental o meio em geral (água,
terra e ar), o ambiente ocupacional (indústrias químicas e
afins), o ambiente de consumo (alimentos e medicamentos)
e o ambiente social e cultural (estilo e hábitos de vida)2.
A dieta está estreitamente relacionada com a indução,
como também com a proteção do câncer. Alguns compostos
alimentares podem alterar a estrutura química das células,
interferindo no surgimento e no prognóstico da doença3.
Dentre esses compostos, pode-se destacar os hidrocar-
bonetos aromáticos policíclicos e as aminas heterocíclicas,
os quais se desenvolvem quando o alimento é submetido a
altas temperaturas4. No aquecimento excessivo de gorduras,
formam-se produtos como os peróxidos, que são altamente
cancerígenos, esse processo ocorre porque temperaturas
elevadas aceleram a oxidação e degradação dos lipídeos5.
Nesse sentido, existem os ácidos graxos trans, que se
formam nos processos em que o alimento é frito por tempo
prolongado6. Além do mais, existem os nitratos, que são
aditivos industriais utilizados como conservantes de carnes
processadas e embutidos; tais substâncias se tornam tóxicas
e cancerígenas, por causarem uma formação endógena de
composto n-nitrosos após serem ingeridas7.
Em contrapartida, compostos como os antioxidantes
podem ser capazes de contribuir para a neutralização do
perfil pró-oxidativo do câncer e de seu tratamento, sendo
assim, uma alimentação rica em substâncias como vitamina
C, E e carotenoides poderá reduzir o risco de mortalidade
causado por essa doença. Dito isso, é importante optar
por uma dieta rica em frutas, hortaliças e oleaginosas, que
venham a fornecer um aporte significativo e equilibrado de
antioxidantes8,9.
Dessa forma, a nutrição está diretamente relacionada
com a prevenção e proteção do câncer, já que é a partir
dos alimentos que se obtém os nutrientes necessários para
a adequada manutenção das funções orgânicas.
A partir do exposto, é de extrema importância conhecer os
hábitos alimentares de pacientes oncológicos, identificando
quais os alimentos com potencial carcinogênico mais consu-
midos, assim como identificar a baixa ingestão de alimentos
protetores, anteriormente ao diagnóstico da doença. Dessa
forma, o objetivo deste trabalho foi avaliar o consumo de
alimentos ricos em substâncias potencialmente cancerígenas,
bem como de alimentos redutores da carcinogênese, de
pacientes oncológicos em atendimento domiciliar.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 245-50
246
MÉTODO
Trata-se de um estudo transversal analítico, realizado com
pacientes oncológicos em atendimento domiciliar (Programa
Melhor em Casa), na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul,
no primeiro semestre do ano de 2019. A atenção domiciliar é
uma política estratégica para o município, altamente impac-
tante em indicadores como desospitalização e humanização,
atendendo cerca de 150 pacientes ao mês10.
Fizeram parte deste estudo indivíduos de ambos os
sexos, com idade igual ou superior a 18 anos, avaliados por
profissionais do Programa Melhor em Casa e que aceitaram
participar mediante assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE). Aqueles pacientes em que a
pesquisadora não pôde comparecer à residência foram
excluídos da pesquisa.
A coleta de dados foi realizada a partir de um questionário
elaborado pelas próprias autoras e, a partir dessa ferramenta,
foram coletados dados sociodemográficos do paciente (sexo,
idade em anos completos, cor da pele, estado civil), infor-
mações sobre a doença (data do diagnóstico, localização
do tumor, tratamento atual). Quando o paciente não soube
informar os dados referentes à doença, os mesmos foram
buscados no prontuário.
Quanto ao consumo alimentar, foi investigada a
ingestão de substâncias potencialmente cancerígenas,
assim como de substâncias antioxidantes, antes do diag-
nóstico de câncer. Os alimentos listados no questionário
e que possuem substâncias potencialmente cancerígenas
foram: embutidos e defumados, carne vermelha, frituras,
alimentos industrializados (salgadinhos de pacote, bolo
pronto, margarina, alimentos prontos para consumir, etc),
e churrasco. Já os grupos alimentares ricos em substâncias
antioxidantes investigados foram: frutas (ex.: laranja, limão,
manga, mamão), legumes (ex.: abóbora, cenoura, tomate,
etc), verduras (ex.: couve, brócolis, espinafre, etc) e oleagi-
nosas (amendoim, avelãs, nozes). A ferramenta de coleta foi
composta por questões fechadas, com o intuito de tornar
a entrevista menos cansativa ao paciente. A categorização
de consumo dos alimentos foi realizada da seguinte forma:
não/raramente, mensal/quinzenal, 1 a 2 vezes na semana,
3 a 6 vezes na semana e diariamente.
Os dados coletados foram digitados no programa
Microsoft Excel e conferidos pela pesquisadora respon-
sável. A análise dos dados foi realizada no programa
estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS
25.0), por meio de análise descritiva. A associação entre
as variáveis foi verificada por teste de qui-quadrado, com
nível de significância de 5%. Este projeto foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade Federal de Pelotas e aprovado sob número
3.103.309.
 Consumo de alimentos ricos em substâncias pró e anticarcinogênicas por pacientes oncológicos em atendimento domiciliar

RESULTADOS
Tabela 2 – Características do tumor e tratamento de pacientes em aten-
A coleta de dados foi realizada entre os meses de feve- dimento domiciliar de um hospital público em Pelotas, RS, 2019. n=30.
reiro e abril de 2019, sendo que neste período o número Variáveis N %
médio de pacientes internados na modalidade domiciliar foi Local do tumor
de 72 indivíduos. Destes, 31 pacientes tinham o diagnóstico
Esôfago/estômago 3 10,0
confirmado de câncer e 30 foram convidados a participar da
Intestino 2 6,7
pesquisa, com 100% de aceite. A exclusão de um paciente
com diagnóstico de câncer se deu por questões logísticas, já Fígado 2 6,7
que a responsável pela coleta de dados não tinha disponibi- Pâncreas 4 13,3
lidade para comparecer à residência do candidato elegível. Laringe 4 13,3
Na Tabela 1, são apresentados os dados sociodemo- Pulmão 4 13,3
gráficos da população estudada. Destaca-se que a maioria Próstata 3 10,0
dos pacientes era do sexo masculino, idosos, de cor branca
Mama 3 10,0
e casados.
Pele 2 6,7
Outros 3 10,0
Tratamento
Tabela 1 – Dados sociodemográficos de pacientes oncológicos em aten-
dimento domiciliar de um hospital público em Pelotas, RS, 2019. n=30. Paliativo 23 76,7
Variáveis N % ou média (DP) Curativo 7 23,3
Sexo
Feminino 14 46,7
Masculino 16 53,3
Tabela 3 – Frequência de ingestão de alimentos antes do diagnóstico de
Faixa Etária câncer, de pacientes em atendimento domiciliar de um hospital público de
Idade (média) 61,5 (12,8) Pelotas, RS, 2019. n = 30.
Adultos (33 a 59 anos) 14 46,7 Alimentos Não/ Mensal/ 1-2x/ 3-6x/ Diário
Idosos (60 a 90 anos) 16 53,3 Raramente Quinzenal sem sem
Alimentos considerados de risco
Cor da pele
Nitritos e Nitratos
Brancos 26 86,7
Embutidos e 10 3 5 3 9
Não-brancos
defumados (33,3%) (10,0%) (16,7%) (10,0%) (30,0%)
Estado civil Aminas Heterocíclicas
Solteiro 4 13,3 Carne Vermelha
Casado 17 56,7 Produtos da 3 2 8 6 11
Divorciado 4 13,3 peroxidação (10,0%) (6,6%) (26,7%) (20%) (36,7%)
lipídica
Viúvo 5 16,7
Frituras 13 1 7 4 5
Ricos em AGT (43,3%) (3,3%) (23,3%) (13,3%) (16,7%)
Ricos em AGT
Os dados referentes à doença são apresentados na Alimentos 14 1 4 1 10
Tabela 2. Destaca-se que os cânceres de pâncreas, laringe industrializados (46,7%) (3,3%) (13,3%) (3,3%) (33,3%)
e pulmão foram mais prevalentes, seguidos por cânceres de HPAS
esôfago/estômago, próstata, mama, intestino, fígado e pele. Churrasco 11 7 11 1 __
Além disso, a grande maioria dos sujeitos estava no estado (36,7%) (23,3%) (36,7%) (3,3%)
avançado da doença (dados não mostrados), realizando Alimentos considerados protetores
tratamento paliativo. Frutas 8 __ 3 3 16
Em relação ao consumo de alimentos ricos em substâncias (26,7%) (10,0%) (10,0%) (53,3%)
protetoras ou potencializadoras da carcinogênese, os dados Legumes 4 1 6 4 15
são apresentados na Tabela 3. (13,3%) (3,3%) (20,0%) (13,3%) (50,0%)
Verduras 7 __ 5 4 14
É possível notar que a maioria dos pacientes apresentava, (23,3%) (16,7%) (13,3%) (46,7%)
antes do diagnóstico, um alto consumo de carnes verme- Oleaginosas 23 3 3 __ 1
lhas (diariamente) e de churrasco (1 a 2 vezes na semana). (76,7%) (10,0%) (10,0%) (3,3%)
Quase um terço dos participantes referiu o consumo diário HPAS= hidrocarbonetos aromáticos policíclicos; AGT= ácidos graxos trans.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 245-50

247
 Magalhães LS et al.
de embutidos e defumados, enquanto a ingestão de frituras
e de alimentos industrializados foi apontada pela maioria
como de consumo raro ou inexistente. Por sua vez, o consumo
de frutas, legumes e verduras foi referida como diária pela
maioria dos pacientes, entretanto esse hábito não se repetiu
em relação às oleaginosas.
Ao se verificar a associação entre os tipos de câncer e a
frequência de consumo dos diferentes alimentos, foi encon-
trada associação significativa entre o consumo de frutas e
câncer de pulmão (p = 0,043) e o consumo de embutidos
e defumados com o câncer de laringe (p = 0,008).
DISCUSSÃO
Ao realizar este estudo, procurou-se identificar os hábitos
alimentares de pacientes oncológicos antes do diagnóstico de
câncer, focando no consumo de alimentos ricos em substân-
cias potencialmente carcinogênicas, bem como no consumo
de alimentos protetores do processo. Em relação aos dados
sociodemográficos, notou-se que a maioria dos pacientes
era do sexo masculino, idosos, cor branca e casados, assim
como observado por outros autores11,12.
Nesse estudo, observou-se uma ampla distribuição de
localização do tumor inicial, sendo os cânceres com maior
prevalência pâncreas, laringe e pulmão. Esses dados não
refletem exatamente as estimativas do Instituto Nacional de
Câncer do ano de 2018, as quais apontaram que os cânceres
mais incidentes no mundo foram de pulmão (1,8 milhão),
mama (1,7 milhão), intestino (1,4 milhão) e próstata (1,1
milhão)13. Num estudo realizado com 213 pacientes, no
Município de Pelotas-RS, que visou caracterizar o Programa
de Internação Domiciliar Interdisciplinar (PIDI) para pacientes
oncológicos, obteve-se que os cânceres mais prevalentes
foram de pulmão (18,2%), esôfago (7,4%), intestino (10,8%),
mama (10,8%) estômago (6,4%) e cabeça e pescoço
(10,3%)14. Semelhanças foram encontradas em afirmações do
Instituto Nacional de Câncer do ano de 2018, que indicam
que nas regiões Sul e Sudeste do Brasil predominam os
cânceres de próstata e de mama, bem como os cânceres
de pulmão e intestino13.
No que se refere à ingestão de alimentos potencialmente
carcinogênicos, 30% dos participantes consumiam embutidos
e defumados diariamente antes do diagnóstico, sendo esses
alimentos ricos em nitritos e nitratos. O estudo de Azevedo et
al.15, realizado com pacientes (n=33) com câncer gástrico
de um hospital de Pernambuco, mostrou que apenas 3%
dos participantes ingeriam carnes processadas e alimentos
embutidos, sendo que nenhum paciente consumia diaria-
mente esses alimentos. A principal preocupação do uso de
nitritos e nitratos em alimentos é que a exposição prolongada
a esses compostos gera efeitos carcinógenos, causados pela
formação endógena de compostos n-nitrosos com potencial
BRASPEN J 2019; 34 (3): 245-50
248
mutagênico7. Neste estudo, pôde-se observar associação
positiva com o câncer de laringe, já que todos os pacientes
que desenvolveram esse tipo de neoplasia consumiam
diariamente tal grupo alimentar. Não foram encontrados
na literatura dados que corroborassem com este achado.
Especialistas concluíram que uma porção de 50 gramas de
carne processada ingerida diariamente aumenta o risco de
câncer colorretal em 18%16.
No presente estudo, a ingestão diária de carne vermelha
entre os participantes foi de 36,6%. É válido ressaltar que
o consumo médio de carne vermelha não deve ultrapassar
300g por semana, incluindo pouca ou nenhuma quanti-
dade de carne processada17. Alimentos ricos em proteínas,
essencialmente a carne vermelha, quando submetidos a altas
temperaturas e longos períodos de cozimento acabam por
formar aminas heterocíclicas; compostos que, se consumidos
em excesso, podem ser potencialmente carcinogênicos5.
Evidências científicas apontam que o consumo de carne
vermelha está relacionado com o aumento do risco de câncer
colorretal18,19. Além disso, o Instituto Nacional de Câncer20
alerta que carnes vermelhas, quando consumidas em excesso,
podem facilitar o desenvolvimento de câncer intestinal, já que
são ricas em ferro heme e esse nutriente quando consumido
em excesso pode ser tóxico às células.
Em relação ao consumo de frituras, 43,3% dos pacientes
consumiam raramente e 23,3% consumiam uma a duas
vezes na semana. No estudo de Azevedo et al.15, dos 33
participantes com câncer gástrico, 14 consumiam frituras
diariamente, sendo que seis consumiam menos de três vezes
na semana e nove, mais de três vezes na semana. A ingestão
de alimentos fritos duas ou mais vezes na semana está rela-
cionada com a indução do câncer gástrico21. Alimentos ricos
em lipídios, como óleos vegetais, são fontes promissoras de
contaminação por hidrocarbonetos aromáticos policíclicos,
uma vez que estes contaminantes possuem natureza alta-
mente lipofílica, facilitando, assim, a sua solubilidade nestes
produtos alimentícios. Ainda, em relação à cocção, alimentos
submetidos a altas temperaturas, como as frituras, possuem
um percentual adicional de hidrocarbonetos aromáticos poli-
cíclicos, compostos que podem causar cânceres de pulmão,
trato gastrointestinal e mama4. Além disso, nos processos de
fritura, principalmente por imersão, formam-se os peróxidos,
compostos altamente prejudiciais à saúde, obtidos a partir
da degradação e oxidação lipídica5.
No que diz respeito ao consumo de alimentos indus-
trializados, notou-se que 33,3% dos pacientes consumiam
diariamente esses alimentos, dado semelhante ao encon-
trado por Azevedo et al.15. Esse grupo alimentar é rico em
ácidos graxos trans, formados termicamente em operações
de frituras e durante o processo industrial de refino, prin-
cipalmente na etapa de desodorização de óleos vegetais,
podendo ser indutor da carcinogênese. De acordo com
 Consumo de alimentos ricos em substâncias pró e anticarcinogênicas por pacientes oncológicos em atendimento domiciliar
a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a dieta deve
fornecer uma quantidade muito baixa de ácidos graxos trans
de, no máximo, 1% do valor energético total, o que equivale
a 2 g/dia6.
Em relação ao consumo de churrasco, 36,6% do total
consumiam pelo menos 1 a 2 vezes na semana. Preparar
carnes em temperaturas muito elevadas, como é feito
em frituras, grelhados e assados, pode estar associado
à formação de hidrocarbonetos aromáticos policíclicos,
formando compostos químicos carcinogênicos que se aderem
à superfície das carnes5.
Em contrapartida, foi avaliado o consumo de alimentos
protetores (frutas, legumes, verduras e oleaginosas) da
carcinogênese antes do diagnóstico de câncer; tais alimentos
possuem papel antioxidante, sendo importantes para a
prevenção de diversas doenças. No que concerne às frutas,
constatou-se que 53,3% dos participantes consumiam diaria-
mente esse grupo alimentar, o qual é rico em fibras, minerais
e vitaminas antioxidantes22. No estudo de Freitas et al.23, com
60 casos (diagnosticados com melanoma) e 24 controles
(sem diagnóstico) em Campinas – SP, constatou-se alta proba-
bilidade de inadequação do consumo de vitaminas A, C, E
e do mineral zinco, não atingindo a necessidade nutricional
recomendada, favorecendo o status pró-oxidante verificado
nos casos. Para a prevenção do câncer é recomendado um
consumo de, no mínimo, 600g de frutas, legumes e verduras
diariamente, o que equivale a 5 porções de cada grupo17.
Neste estudo, observou-se uma associação significativa
entre o consumo de frutas com o câncer de pulmão, ou
seja, os pacientes que não consumiam ou consumiam frutas
raramente (26,7%) tiveram maior prevalência de câncer de
pulmão (dados não mostrados).
Em relação ao consumo de legumes e verduras, 50%
e 46,6% dos participantes consumiam diariamente esses
alimentos, respectivamente. Esses grupos alimentares são
de extrema importância, não apenas por serem ricos em
vitaminas e minerais, mas também por conterem potenciais
antioxidantes, vindo a serem grandes protetores do processo
da carcinogênese22. Existem relatos a respeito do poder antio-
xidante da vitamina C em diferentes doses/concentrações, a
mesma atua em diversos mecanismos, incluindo diminuição
da citotoxicidade, redução da apoptose, proteção de células
neoplásicas contra a peroxidação lipídica e controle do
crescimento tumoral24.
No que diz respeito ao consumo de oleaginosas, 76,6%
da amostra consumiam raramente esses alimentos. As
oleaginosas são ricas em vitamina E, sendo essa um poten-
cial anticarcinogênico, principalmente no que se refere ao
câncer de pulmão22-25. O baixo consumo de oleaginosas
provavelmente tenha ocorrido por questões de dificuldade
de aquisição, por se tratar de um alimento caro na região
BRASPEN J 2019; 34 (3): 245-50
249
avaliada, e por se tratarem de pacientes com baixo poder
aquisitivo (dados não mostrados).
Conforme já mencionado, é possível que não se tenha
observado neste estudo maior número de associações entre
os tipos de câncer e os hábitos alimentares dos pacientes
por se tratar de uma amostra pequena, com número muito
amplo de localização tumoral. Além disso, é preciso referir o
possível viés de memória dos pacientes, visto que os dados
de consumo alimentar se referiam ao período anterior ao
diagnóstico, e alguns indivíduos estavam doentes há meses
ou anos.
CONCLUSÃO
Neste estudo, pôde-se observar que alguns hábitos
alimentares dos pacientes, antes do surgimento do câncer,
podem ser potencializadores da carcinogênese, tais como
o alto consumo de carnes/churrasco, embutidos e defu-
mados, assim como o baixo consumo de oleaginosas. Em
contrapartida, encontraram-se também hábitos alimentares
considerados protetores da carcinogênese, como o consumo
diário de frutas, legumes e verduras. Além disso, observou-se
associação significativa entre o consumo de frutas e câncer
de pulmão, assim como a ingestão de embutidos e câncer de
laringe. Diante disso, é fundamental incentivar bons hábitos
alimentares como promotor da saúde e como prevenção de
cânceres relacionados a fatores ambientais.
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BRASPEN J 2019; 34 (3): 245-50
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A Artigo Original
Atraso no início da terapia nutricional parenteral e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos

Atraso no início da terapia nutricional parenteral

e mortalidade em pacientes em cuidados
intensivos
Delay in starting parenteral nutrition therapy and mortality in intensive care patients

RESUMO
Thayse Emanuelli Godoy Behne1
Diana Borges Dock-Nascimento2 Introdução: Em situações de insucesso ou impossibilidade do uso da nutrição enteral, a terapia
de nutrição parenteral (TNP) é uma alternativa segura e eficaz para garantir a oferta calórico-
proteica. O presente estudo teve por objetivo investigar se o atraso do início da nutrição parenteral
implica em maior mortalidade em pacientes em cuidados intensivos. Método: Estudo retrospectivo,
realizado com pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI), entre 2014 e 2016.
Foram elegíveis 3366 pacientes e destes 143 (4,2%) receberam TNP em qualquer momento da
internação e fizeram parte do estudo. A variável principal foi a mortalidade na UTI. Dados demo-
gráficos, dia de início da TNP, dias em dieta zero, necessidades nutricionais de calorias (kcal/kg
de peso) e proteínas (g/kg de peso), dia que foi atingida a necessidade calórico-proteica, tempo
de internação e exames também foram coletados e comparados com a ocorrência ou não de
óbito. Resultados: A idade média da amostra foi de 57,5 anos, sendo 54,5% do sexo masculino.
A taxa de mortalidade foi de 43,4% (n=62). Em 44,8% (n=64) dos pacientes, a TNP foi iniciada
em 24-48h. Permanecer em dieta zero ≥2 dias (OR:3,97 IC95% 1,13–13,91; p=0,031) e início
da TNP após o quarto dia (OR:3,00 IC95%1,29–6,97; p=0,010) foram preditores independentes
de mortalidade. A probabilidade de sobrevida acumulada em 30 dias foi menor em pacientes
com dieta zero ≥2 dias (p=0,019). Conclusão: O atraso no início da TNP pode estar associado
à mortalidade em pacientes em cuidados intensivos.
Unitermos:
Unidades de terapia intensiva. Nutrição parenteral.
ABSTRACT
Mortalidade.
Introduction: Parenteral nutrition therapy (TPN) is a safe and efficient alternative to guarantee
Keywords: calories and protein delivery when enteral nutrition is either not succeed or impossible. This study
Intensive care units. Parenteral nutrition. Mortality. aimed at investigating whether a delayed beginning of TPN implies in greater mortality in critically
ill patients. Methods: This is a retrospective study involving patients admitted into intensive care
Endereço para correspondência: unit (ICU) from 2014 to 2016. A total of 3366 patients were eligible and 143 (4,2%) who received
Diana Borges Dock-Nascimento TPN during hospitalization were studied. The main endpoint was ICU mortality. Demographic data,
Rodovia Arquiteto Helder Cândia, 2755 – Condomínio the day of beginning of TPN, number of days of fasting, caloric (kcal/kg of weight) and protein (g/
Country, casa 15 – Ribeirão do Lipa – Cuiabá, MT, kg of weight) needs, day of meeting the nutritional goals, and length of ICU stay were collected
Brasil – CEP: 78048-150 and correlated to mortality. Results: The mean age was 57.5 years-old and 54.5% were males.
E-mail: dianadock@hotmail.com
The mortality rate was 43.4% (n=62). In 44.8% (n=64) of the cases, TPN was initiated in 24-48h.
Submissão Independent predictors of mortality after multivariate analysis treatment were fasting for two
29 de junho de 2019 or more days (OR: 3.97 CI95% 1.13–13.91; p=0.031) and initiation of TPN after the 4th day of
admission (OR: 3.00 CI95%1.29–6.97; p=0.010). The accumulate survival probability in 30 days
Aceito para publicação was significantly smaller in patients fasted for ≥2 days (p=0.019). Conclusion: The delay for the
1 de outubro de 2019 initiation of TPN is associated with greater mortality in critically ill patients.

1. Nutricionista, Mestranda pela Universidade Federal de Mato Grosso, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Cuiabá, MT, Brasil.
2. Nutricionista, Professora Doutora da Universidade Federal de Mato Grosso, Departamento de Alimentos e Nutrição, Faculdade de Nutrição,
Cuiabá, MT, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 251-7

251
 Behne TEG et al.

INTRODUÇÃO Variáveis Estudadas

O fornecimento de calorias e proteínas é fundamental A variável principal de desfecho foi a mortalidade
para a redução da morbimortalidade em pacientes na UTI. Como variáveis secundárias, além dos dados
demográficos, foram registrados: dia de início da terapia
críticos1-3. Neste cenário, a terapia nutricional (TN) atenua
nutricional (precoce se iniciada em 24h ou tardia se após
a resposta metabólica ao trauma, por meio da oferta
esse período), tipo de TN prescrita nas primeiras 24-48h
equilibrada de nutrientes e calorias1. O início precoce da
(oral, enteral, parenteral, enteral associada à parenteral),
TN é recomendável, principalmente com desnutrição pree-
peso corporal estimado (kg, obtido pelo relato do paciente
xistente4. Contudo, observa-se que um terço dos pacientes
ou familiares ou pela análise ectoscópica), necessidade
que internam eutróficos tornam-se desnutridos durante a
de calorias (kcal/kg de peso corporal) e proteínas (g/kg
hospitalização4. Uma revisão sistemática mostrou que a
de peso corporal), tempo de internação na UTI e o estado
incidência de desnutrição varia de 38% a 78% entre os
nutricional na internação e no desfecho (alta, transferência
pacientes críticos e progride durante a internação, contri-
ou óbito). Investigou-se, também, número de dias de
buindo para piores desfechos4.
permanência em dieta zero, dia de início da TNP e dia em
A escolha da via de nutrição é determinante para que foi atingida a necessidade calórico-proteica.
atingir a meta nutricional calculada. A TN enteral (TNE) é
Diariamente eram dosados lactato sérico (mg/dL),
a primeira via a ser recomendada, por ser mais fisiológica,
glicemia (mg/dl), albumina sérica (g/dL) e proteína C
manter a integridade intestinal e o microbioma e, além
reativa (PCR, mg/dL), sendo então calculada a razão PCR/
disso, apresenta menor custo quando comparada à terapia
albumina. Obteve-se a média aritmética de três exames
de nutrição parenteral (TNP)5. Entretanto, a infusão da
diários referentes aos 3 primeiros dias da internação para
TN por via enteral não é isenta de dificuldades e estudos
caracterizar cada paciente. Os resultados desses exames
demonstram que o percentual infundido varia de 50% a
serviram para caracterizar a gravidade dos pacientes
87% da quantidade prescrita ao dia6,7.
estudados.
Na fase aguda da resposta inflamatória da doença
Comparou-se o risco de óbito (odds ratio) para três
crítica e na presença de insuficiência intestinal, atingir a
variáveis nutricionais: tempo de jejum até início da TN,
meta nutricional apenas com TNE às vezes é difícil, pois
dia do início da TNP e dia em que as necessidades nutri-
muitos pacientes não toleram toda dieta ofertada via
cionais calculadas foram atingidas. Essas variáveis foram
enteral8. Assim, nessas situações, a TNP está indicada
categorizadas em: 1) permanência em dieta zero por 2
isoladamente ou como suplemento da TNE3,7,8,9. A pres-
dias ou mais versus início precoce (24-48h) da TN; 2)
crição da TNP como suplemento da enteral é amplamente
início da TNP antes ou após o quarto dia de internação;
discutida como uma alternativa para reduzir a hipoali-
e 3) alcance das necessidades calóricas e proteicas antes
mentação na UTI e seus prejuízos8,10,11. No entanto, ainda
ou após o quinto dia de início da TN. Os dados foram
existe muita controvérsia sobre o momento de associar ou
preenchidos pelas nutricionistas do serviço diariamente
começar a TNP em unidades de terapia intensiva (UTI).
em prontuários, de onde foram coletados para realização
Diante dessa situação, em que muitos pacientes críticos do estudo.
se beneficiam da oferta de nutrientes e calorias pela TNP
exclusiva ou associada à TNE, o presente estudo teve por
objetivo investigar se o atraso do início da TNP implica em Estado Nutricional e Protocolo de Terapia Nutri-
maior mortalidade em pacientes sob cuidados intensivos. cional
O estado nutricional foi aferido pela avaliação subjetiva
global (ASG)12. Os pacientes foram classificados como
MÉTODO eutrófico (ASG-A), desnutrido moderado ou risco (ASG-B)
Tipo de Estudo e Aspectos Éticos e desnutrido grave (ASG-C).
Estudo clínico, observacional retrospectivo, envolvendo No protocolo da UTI, a TN foi iniciada após a estabili-
3366 pacientes internados em UTI de um hospital privado dade hemodinâmica. A TNP exclusiva foi prescrita para os
(Hospital Santa Rosa), em Cuiabá-MT, entre os anos de pacientes que não puderam utilizar a via digestiva e TNP
2014 e 2016. Neste estudo, planejou-se incluir pacientes associada à enteral para aqueles cuja TNE não era sufi-
críticos, de ambos os sexos, em tratamento clínico ou ciente para atingir as necessidades nutricionais. O cálculo
cirúrgico, que receberam TNP exclusiva ou associada das necessidades nutricionais foi realizado de acordo com
à TNE em qualquer momento da internação. O estudo a diretriz da ESPEN (European Society for Clinical Nutrition
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, CAAE and Metabolism), sendo de 20 a 30 kcal/kg/dia e 1,25 a
65658917.8.0000.5541 na Plataforma Brasil. 2,0g de proteína/kg de peso/dia10.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 251-7
252
 Atraso no início da terapia nutricional parenteral e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos

Método Estatístico
Tabela 2 – Dados nutricionais dos pacientes críticos recebendo terapia
Utilizou-se o teste do Qui-quadrado para análise nutricional parenteral.
univariada, comparando-se o risco de óbito (odds ratio) Variáveis n %
[OR] e intervalo de confiança [IC] 95%) entre as variáveis
Necessidades calóricas 23,8 ± 4,70 _ _
nutricionais estudadas. A análise multivariada foi realizada kcal/kg (média±DP)
por meio da regressão logística binária, utilizando-se Necessidades proteicas g/ 1,34 ± 0,22 _ _
variáveis com p< 0,20 na análise univariada. kg (média ± DP)
As variáveis contínuas foram, inicialmente, analisadas Dieta precoce (24h) 125 87,4
pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, para determinar a Tipo de TN iniciada em 24-48h
normalidade, seguido do teste de Levene, para averiguar Via oral 20 14,0
a homogeneidade. Dados homogêneos e com distribuição Enteral 34 23,8
normal foram analisados estatisticamente pelo teste t de Parenteral exclusiva 89 62,2
Student para amostras independentes. Os resultados foram Atingiu as necessidades 55 45,0
expressos em média e desvio padrão (DP) ou mediana e calóricas até o 3o dia
variação, quando apropriados. Atingiu as necessidades 63 51,0
Comparou-se a probabilidade de sobrevida acumulada proteicas até o 3o dia
TN = terapia nutricional.
por curva de Kaplan-Meier entre pacientes com dieta zero
por dois ou mais dias versus aqueles com dieta precoce
iniciada entre 24-48h, pelo teste do log-rank. Para a curva
associada à TNE foi iniciada nas primeiras 24 horas da
de sobrevida foram censurados pacientes que obtiveram
internação, até o quarto dia para 72,7% (n=104) e para
alta para enfermaria ou domicílio, bem como pacientes
81,8% (n=117) dos casos, a TNP foi iniciada até o sétimo
transferidos para outro hospital. Estabeleceu-se um limite
dia de internação (frequência acumulada).
de significância estatística de 5% (p< 0,05). Utilizou-se o
pacote SPSS 20.0 para os cálculos estatísticos. A grande maioria dos pacientes apresentava-se com
algum grau de desnutrição. Tanto na internação quanto
no desfecho, somente 2,1% (n=3) dos pacientes estavam
RESULTADOS eutróficos. Foram considerados em risco nutricional
Foram incluídos 143 (4,2%) pacientes que atenderam ou desnutrido moderado 66,5% (n=95) na internação
aos critérios de inclusão já citados. As características e 48,3% (n=69) no desfecho. Os desnutridos graves
demográficas, peso corporal e os dados bioquímicos dos compreenderam 31,5% (n=45) na admissão e 49,7%
143 pacientes estudados podem ser observados na Tabela (n=71) no desfecho (Figura 1). Dessa maneira, houve
1. Os dados nutricionais encontram-se descritos na Tabela uma redução na população com risco nutricional ou
2. Para 44,8% (n=64) dos pacientes, a TNP exclusiva ou desnutrição moderada da internação para desfecho (66,5
vs. 48,3%; p=0,002), com consequente aumento dos
casos de desnutrição grave (31,5 vs. 49,7%; p=0,002),
(Figura 1).
Tabela 1 – Características demográficas, peso corporal, dados bioquímicos O tempo de internação na UTI foi de 18,5±16
e razão PCR/albumina dos pacientes críticos recebendo terapia nutricional
parenteral. [mediana:14 (variação:1-107)] dias. Apenas 2% (n=3)
Variáveis Média ± DP Mediana e variação dos pacientes receberam alta hospitalar e 78 (55%) foram
transferidos para outras unidades do próprio hospital
Idade (anos) 57,5 ± 17,8 60 (17-92)
ou para outras instituições. A mortalidade foi de 43,4%
Sexo (n; %)
(n=62) e significativamente maior entre os mais velhos
Masculino 78 (54,5) _
(p=0,018), nos que demoraram mais dias para iniciar
Feminino 65 (45,5) _ a TNP (p=0,017), nos que ficaram mais dias em dieta
Peso corporal estimado (kg) 76,2 ± 22,3 74,0 (35-178) zero (p=0,003), nos que ficaram mais tempo internados
Albumina sérica (g/dL) 2,51 ± 0,47 2,4 (1,6-4,0) (p=0,015) e nos pacientes com lactato sérico mais elevado
PCR (mg/dL) 203,4 ± 130,8 192 (8,7-662) (p=0,008) (Tabela 3).
Razão PCR/albumina 86,3 ± 50,0 80,6 (2,49-275,8) Em análise univariada, o risco de óbito foi maior
Lactato sérico (mg/dL) 20 ± 10,9 17 (7-102) entre pacientes que permaneceram em dieta zero
Glicemia (mg/dL) 152,6 ± 47,4 144,5 (68-198) ≥2 dias (odds ratio [OR]: 6,71; IC9% 2,34–19,26;
PCR = proteína C reativa. p<0,001), para aqueles que iniciaram a TNP após
BRASPEN J 2019; 34 (3): 251-7
253
 Behne TEG et al.

Figura 1 - Estado nutricional dos pacientes críticos estudados com nutrição parenteral na internação e no desfecho. *p=0,002 vs. risco nutricional ou desnutrido
moderado no desfecho (ASG=B); *p=0,002 vs. desnutrido grave no desfecho (ASG=C).

Tabela 3 – Comparação de média e desvio padrão de acordo com a ocorrência ou não de óbito entre os pacientes críticos recebendo terapia nutricional
parenteral.
Óbito
Variáveis Sim (M ± DP) Não (M ± DP) p
Idade (anos) 61,5 ± 16,2 54,5 ± 18,3 0,018
Peso corporal (kg) 77,4 ± 25,9 75,3 ± 19,3 0,582
Necessidade calórica (kcal/kg) 23,2 ± 4,76 24,2 ± 4,65 0,232
Necessidade proteica (g/kg) 1,32 ± 0,23 1,36 ± 4,76 0,344
Dia para início da TNP 6,6 ± 8,7 3,5 ± 5,1 0,017
Dias em dieta zero 0,92 ± 1,28 0,36 ± 0,69 0,003
Dia que atingiu a NC 4,8 ± 3,1 3,9 ± 2,1 0,075
Dia que atingiu a NPtn 4,6 ± 3,2 3,6 ± 1,8 0,057
Tempo de internação (dias) 22,4 ± 19,2 15,5 ± 12,3 0,015
Albumina sérica (g/dl) 2,49 ± 0,50 2,52 ± 0,45 0,800
PCR (mg/dL) 211,2 ± 134,5 197,3 ± 128,4 0,531
Razão PCR/albumina 91,1 ± 63,5 82,7 ± 55,6 0,406
Lactato sérico (mg/dL) 23,0 ± 14,5 17,7 ± 6,07 0,008
Glicemia (mg/dL) 156,2 ± 45,5 149,7 ± 48,9 0,423
TNP= terapia de nutrição parenteral; NC= necessidade calórica; NPtn= Necessidade proteica, PCR= proteína C reativa.

o quarto dia (OR: 3,23; IC95% 1,5–6,97; p=0,002) IC95% 1,29–6,97; p=0,010) foram fatores de risco
e naqueles pacientes cujas necessidades proteicas só independentes para mortalidade entre os pacientes em
foram alcançadas após o quinto dia de TNP (OR: 3,28; cuidados intensivos.
IC95% 1,36–7,90; p=0,006) (Tabela 4). A análise A probabilidade de sobrevida acumulada em 30 dias
multivariada mostrou que permanecer em dieta zero foi de 68,8%, para pacientes com início precoce (24-48h)
por 2 ou mais dias (OR: 3,97; IC95% 1,13–13,91; da TN, e de 22,2%, para aqueles que permaneceram em
p=0,031) e iniciar TNP após o quarto dia (OR: 3,00; dieta zero por 2 ou mais dias (p=0,019) (Figura 2).
BRASPEN J 2019; 34 (3): 251-7
254
 Atraso no início da terapia nutricional parenteral e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos

Tabela 4 – Razão de chances (OR) e intervalo de confiança 95% para os fatores de risco relacionados ao óbito entre os pacientes críticos recebendo
terapia nutricional parenteral.
Variáveis Odds Ratio IC 95% p
Dieta zero ≥2 dias 6,71 2,34 – 19,26 <0,001
Início da TNP após o quarto dia 3,23 1,5 – 6,97 0,002
Atingir as necessidades proteicas 3,28 1,36 – 7,90 0,006
após o quinto dia
Atingir as necessidades calóricas 1,94 0,85 – 4,43 0,111
após o quinto dia
TNP= terapia de nutrição parenteral.

Figura 2 - Probabilidade de sobrevida acumulada (curva de Kaplan-Meier) em 30 dias para doentes críticos com dieta zero (linha verde) por 2 ou mais dias ou
dieta precoce com início entre 24-48 horas (linha azul). Diferença significante entre os dois grupos pelo teste do log-rank (p=0,01).

DISCUSSÃO Novos estudos têm desmistificado a ideia de que TNP em

Nossos resultados demonstraram que o jejum prolongado
pode aumentar o risco de mortalidade em doentes críticos.
Da mesma forma, retardar o início de TNP na UTI também
aumenta o risco de óbito. Na nossa análise, essas duas vari-
áveis foram consideradas como preditores independentes de
mortalidade. De outro ângulo, os resultados deste trabalho
também mostraram que a probabilidade de sobrevida
acumulada foi significativamente menor para os pacientes
mantidos em dieta zero por 2 dias ou mais.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 251-7
255
pacientes críticos está associada a maior risco de complica-
ções. Várias pesquisas demonstraram que a TNP precoce
exclusiva ou associada à TNE, na verdade, leva à redução
de complicações, tempo de ventilação e mortalidade13,14.
Provavelmente, esses novos estudos já utilizaram novas
fórmulas de TNP, com novos lipídeos e sem promover uma
sobrecarga de calorias para o paciente crítico.
O estudo CALORIES, por exemplo, que comparou TNP
ou TNE, mostrou que no grupo TNP não houve aumento da
mortalidade ou de complicações infecciosas15. Nessa linha, o
 Behne TEG et al.
estudo TICACOS16 demonstrou redução da mortalidade para
os pacientes com TNP associada à TNE vs. TNE exclusiva de
28% vs. 48% (p<0,03).
Entretanto, uma das limitações do presente estudo foi a
não investigação da real causa do jejum prescrito, pois, na
instabilidade hemodinâmica, o jejum é terapêutico, devendo
a TN ser postergada até que a estabilidade seja garantida17.
Contudo, é importante frisar que ainda existe um dogma
quanto à prescrição precoce da TNP para os pacientes. Isso
pode ser constatado por meio dos nossos resultados, que
demonstraram baixa prescrição da TNP, de apenas 4,2%. Em
um estudo retrospectivo é difícil a investigação das causas
dessa baixa utilização. No entanto, é possível imaginar que
a manutenção dos pacientes com TNE insuficiente por muitos
dias, associado ao receio da prescrição precoce da TNP,
sejam as causas mais prováveis.
Outro ponto que pode limitar o início da TNP é a gravi-
dade do paciente crítico, determinada pelos marcadores
bioquímicos, como, por exemplo, na presença de hiper-
glicemia e desequilíbrio hidroeletrolítico. Nesse contexto,
embora o paciente possa evoluir com inflamação grave
ou sepse, isso por si não contraindica o início da TNP. Por
exemplo, nossos dados mostraram que pacientes com níveis
mais elevados de lactato sérico foram os que apresentaram
maior mortalidade, todavia não podemos afirmar que para
esses pacientes a TNP está contraindicada.
Em relação à mortalidade, os pacientes mais velhos ou
os idosos apresentaram maior risco de óbito quando compa-
rados aos mais jovens. Realmente, pacientes idosos apre-
sentam maior risco de óbito devido às alterações orgânicas
associadas ao envelhecimento18. O envelhecimento por si já
é um preditor independente para a mortalidade na UTI entre
os idosos19. Também os dados demonstraram, sem diferença
estatística, que os pacientes que foram a óbito eram também
os mais inflamados segundo a razão PCR/albumina. Nesse
contexto da inflamação, alguns estudos correlacionaram
uma proteína de fase aguda negativa (albumina) e outra
positiva (PCR), bem como a razão PCR/albumina, como
marcadores importantes de inflamação e de prognóstico
para mortalidade20,21.
Outro ponto é que, embora nossos dados tenham
mostrado que a TN precoce foi iniciada para aproxima-
damente 90% dos pacientes, nem todos iniciaram a TNP
no primeiro dia, e isso pode ter contribuído para o déficit
calórico-proteico e, consequentemente, para a taxa de óbito.
É fato que a meta nutricional é mais difícil de ser atin-
gida com TNE quando comparada à TNP. A via entérica,
embora mais fisiológica, está comumente associada a maior
intolerância pelos transtornos do trato digestório3,10,14-17. Ao
contrário, a TNP garante uma oferta maior e mais precoce
de calorias e nutrientes10,13,16,22,23.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 251-7
256
Cerca de 50% dos nossos pacientes receberam metade
das suas necessidades nutricionais, tanto calórica como a
proteica, até o terceiro dia. Isso também pode ter influenciado
em nossos resultados, uma vez que o preconizado é que a
meta nutricional seja alcançada nesse terceiro dia.
Recentemente, o estudo randomizado NUTRIREA-2, que
teve por objetivo comparar a oferta de 20 a 25 kcal/kg
em apenas 24 horas pela TNE ou TNP, mostrou que a TNE
precoce não reduziu a mortalidade ou o risco de infecções,
mas foi associada a maior complicações do trato digestório,
como diarreia, vômitos e isquemia intestinal em comparação
à TNP precoce24. Os resultados desse estudo confirmam a
dificuldade em atingir a meta nutricional apenas pela via
enteral, principalmente para pacientes críticos.
Nessa linha de raciocínio, a nutrição parenteral suple-
mentar (NPS) vem sendo indicada como uma estratégia para
atenuar malefícios de uma nutrição enteral tardia ou insufi-
ciente7,10,12,15,16. Porém, o momento ótimo de iniciar TNP exclu-
siva ou suplementar diverge de acordo com duas importantes
sociedades de TN. Manter a TNE exclusiva até o 7o dia (American
Society of Parenteral and Enteral Nutrition - ASPEN)3 ou iniciar
TNP no 3o dia de TNE insuficiente (ESPEN) são discussões atuais
e frequentes em TN para o paciente crítico9,15.
A utilização de NPS para otimizar a oferta nutricional tem
sido estudada, com resultados promissores, como apresen-
tado por Heidegger et al.6 em um estudo controlado e rando-
mizado. Os pacientes selecionados foram aqueles que não
conseguiram atingir 60% das suas necessidades nutricionais
por meio da TNE até o 3º dia. O estudo concluiu que TNP
associada à TNE diminuiu infecções nosocomiais, tempo de
ventilação mecânica e custos hospitalares.
Por outro lado, o atraso no início da TN resulta em
aumento de complicações, tempo de permanência hospitalar
e mortalidade9,12,20,25. Nossos achados estão em concor-
dância com a literatura, uma vez que permanecer em jejum
por dois ou mais dias mostrou ser preditor independente de
óbito para pacientes críticos que receberam TNP em algum
momento da internação. Também, para esses pacientes em
dieta zero, a probabilidade de sobrevida foi significativamente
menor em 30 dias quando comparada a dos pacientes que
iniciaram TN no período menor que dois dias.
Quanto à desnutrição, nossos dados encontraram uma
realidade preocupante, uma vez que cerca de um terço
dos pacientes que receberam TNP internaram desnutridos
graves e ainda esse percentual aumentou para quase 50%
ao longo da internação. Durante o tempo de permanência
em UTI, os pacientes podem evoluir, nos primeiros 10 dias,
dependendo da gravidade, com desnutrição grave, devido
à resposta inflamatória sistêmica, que cursa com proteólise
intensa e consequente perda de massa magra, desenvolvendo
a fraqueza adquirida na UTI4,26,27.
 Atraso no início da terapia nutricional parenteral e mortalidade em pacientes em cuidados intensivos
É sabido que o tema desnutrição hospitalar continua
sendo alvo de pesquisas que confirmam o elevado percentual
de pacientes desnutridos nas unidades hospitalares28. Internar
desnutrido e a piora no estado nutricional durante a inter-
nação podem ter contribuído com os resultados encontrados.
CONCLUSÃO
Assim, como avaliação final, nossos dados demonstraram
os prejuízos do jejum prolongado, do atraso em iniciar a
TNP, bem como em atingir as necessidades nutricionais,
podendo então estar associados à mortalidade em pacientes
em cuidados intensivos.
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Local de realização do estudo: Hospital de Câncer de Mato Grosso, MT, Brasil.
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BRASPEN J 2019; 34 (3): 251-7
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A Artigo Original
Campos FM et al.

Correlação e acurácia de métodos subjetivos de

avaliação do estado nutricional com desfechos
clínicos em pacientes cirúrgicos
Correlation and accuracy of subjective methods of nutritional assessment with clinical outcomes
in surgical patients

RESUMO
Franciele Maciel Campos¹
Norma Guimarães Marshall2 Introdução: A desnutrição hospitalar tem alta prevalência e apresenta correlação com o aumento
da morbimortalidade. Recomenda-se o uso de triagem nutricional precoce para garantir uma
terapia nutricional adequada e redução das complicações. O objetivo deste trabalho foi avaliar
a concordância e acurácia entre métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional com
desfechos clínicos em pacientes cirúrgicos de um hospital público do Distrito Federal, Brasil.
Método: Foi realizado um estudo de acurácia e correlação de desfechos em um hospital público
do Distrito Federal. Aplicaram-se, em até 72 horas da admissão, a Avaliação Subjetiva Global
(ASG) e ferramenta de diagnóstico nutricional da AND-ASPEN (Academy of Nutrition and Dietetics
– American Society of Parenteral and Enteral Nutrition), assim como parâmetros antropométricos.
Os desfechos avaliados foram: presença de complicações infecciosas e não-infecciosas, tempo de
internação ou óbito. Foram calculados médias, desvio padrão, teste do Qui-quadrado, sensibili�
dade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo e Kappa. Resultados: Foram avaliados
153 pacientes, cujo tempo médio de internação foi 6,36 ±6,66 dias. Houve associação positiva
entre tempo de internação e complicações infecciosas e não-infecciosas (p<0,00001), assim como
em relação aos pacientes classificados como desnutridos por qualquer uma das ferramentas. Em
relação à acurácia do método, foi encontrada especificidade de 100%, sensibilidade de 87% e
acurácia de 88%, considerado satisfatório. Conclusão: A presença de desnutrição identificada
tanto pela ASG quanto pela AND-ASPEN foi associada a maior ocorrência de complicações infec�
ciosas e não-infecciosas. Por ser um método recente e inovador, mais estudos são necessários
para consolidação do uso dessa ferramenta em pacientes hospitalizados.

ABSTRACT
Introduction: Hospital malnutrition has a high prevalence and is correlated with increased
morbidity and mortality. Early nutritional screening is recommended to ensure adequate nutritional
Unitermos: therapy and reduction of complications. The objective of this study was to evaluate the agree�
Desnutrição. Avaliação Nutricional. Estado
�������������
Nutri� ment and accuracy between subjective methods of assessment of nutritional status with clinical
cional. outcomes in surgical patients of a public hospital in the Federal District, Brazil. Methods: A study
accuracy and correlation of outcomes in a public hospital in the Federal District was conducted.
Keywords: It is applied within 72 hours of admission to Subjective Global Assessment (SGA), and the new
Malnutrition. Nutrition Assessment. Nutritional Status.
nutritional diagnostic tool AND-ASPEN (Academy of Nutrition and Dietetics - American Society of
Parenteral Enteral Nutrition in) as well as anthropometric parameters. The outcomes evaluated
Endereço para correspondência:
Franciele Maciel Campos were: presence of infectious and noninfectious complications, time of hospitalization or death.
Rua Paranaíba Qd. 09 Lt. 04 – Divino Espírito Santo Outcomes were evaluated until 28 days after hospital admission by the presence of infectious
– Mineiros, GO, Brasil – CEP 75830-000. and non-infectious complications, length of stay or death. Results: A total of 153 patients, whose
E-mail: francampos2533@gmail.com.br average length of stay was 6.36 ± 6.66 days. There was a positive association between length
of stay and complications (p<0.00001), as compared to patients classified as malnourished by
Submissão either tool. With respect to validation, a specificity of 100% was found, sensitivity of 87% and
5 de junho accuracy of 88% which gives a satisfactory result for the indicators. Conclusions: Malnutrition
identified both by ASG as the AND-ASPEN was associated with a higher incidence of infections
Aceito para publicação and non-infectious complications. Because it is a new and innovative method, further studies are
10 de outubro needed to consolidate the use of this tool in hospitalized patients.

1. Residente do Programa de Residência em Nutrição Clínica, Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal,
Brasília, DF, Brasil.
2. Preceptora do Programa de Residência em Nutrição Clínica, Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal,
Brasília, DF, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 258-64

258
 Correlação e acurácia de métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional com desfechos clínicos em pacientes cirúrgicos
INTRODUÇÃO
No ambiente hospitalar, a desnutrição é prevalente, como
verificado pelo Estudo Latino-Americano de Nutrição (ELAN)1
e o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar
(IBRANUTRI)2, na América Latina e no Brasil, que demons-
traram que cerca de 50% da população avaliada apresen-
tavam algum tipo de desnutrição. A desnutrição hospitalar
também está associada ao aumento da mortalidade, morbi-
dade, risco de infecções, dificuldade de cicatrização, tempo
de internação e custos hospitalares3,4.
A desnutrição em pacientes cirúrgicos pode ser causada
tanto por condições socioeconômicas, como também pelo
fato de o trauma induzir ao aumento do catabolismo,
especialmente naqueles com doenças gastrintestinais, mais
vulneráveis a condições clínicas, como ingestão alimentar
insuficiente, má-absorção intestinal e expressiva perda de
massa muscular2,5.
Quando se identifica precocemente a desnutrição,
torna-se possível a intervenção nutricional adequada, que
Figura 1 - Definições de desnutrição baseada na etiologia.
Quadro 1 – Relação entre presença de infecção e desnutrição.
Sem Inflamação
Desnutrição não relacionado à doença
OU
Desnutrição relacionada à inanição
Inanição
Anorexia nervosa
Fome crônica pura
Em 1 semana ocorre ↑catabolismo proteico para produzir
glicose, a seguir há resposta de adaptação ao jejum
possibilita recuperação mais rápida do estado nutricional e
a possível minimização de complicações clínicas6,7.
Com o passar das décadas, foram criadas diversas ferra-
mentas com o objetivo de avaliar o estado nutricional, adap-
tadas ao público e tipo de serviço hospitalar oferecido. Avaliação
Subjetiva Global (ASG) é validada em pacientes cirúrgicos. Essa
ferramenta é reconhecida mundialmente e, muitas vezes, consi-
derada o padrão ouro de Avaliação Nutricional Subjetiva6-8.
Um método subjetivo de avaliação e diagnóstico nutri-
cional foi proposto em 2012, após reunião entre especia-
listas durante os congressos da ASPEN (American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition) e ESPEN (European Society
for Clinical Nutrition and Metabolism) e, sugere a análise
da causa da desnutrição baseada na sua etiologia (doença
aguda ou crônica) e quanto à gravidade (em grave ou não
grave). Tudo isso baseado no pressuposto de que a infla-
mação associada a situações clínicas agudas ou crônicas
contribui para a piora do estado nutricional, com uma maior
perda muscular (Figura 1 e Quadro 1)9-11.
Com Inflamação
Desnutrição relacionado à doença
Doença: aguda = < 3 meses (Inflamação grave)= trauma, queimaduras,
Infecção grave, pancreatite aguda, sepse, grandes cirurgias, necroses,
radiação, DII, TU vários graus
Doença Crônica => 3 meses (Inflamação L/M) = Ex: CH, câncer de pâncreas, falência
de órgãos, artrite reumatoide, obesidade sarcopênica
↑PCR e ↓ Albumina, ↑ febre, ↑ do metabolismo e das necessidades, Má absorção,
diarreia, ↑ proteólise, PTN de fase aguda, produção de radicais livres,
cobre sanguíneo, ↓ capacidade de cicatrização, intelectual e funcional,
↓ MM e tecido adiposo ↑ tempo de internação
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259
 Campos FM et al.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a concordância e
acurácia entre métodos subjetivos de avaliação do estado
nutricional com desfechos clínicos em pacientes cirúrgicos
de um hospital público do Distrito Federal.
MÉTODO
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde
(FEPECS), sob o número de protocolo 960.637∕15. Os
pacientes foram informados minuciosamente sobre os objetivos
da pesquisa, riscos e benefícios, bem como dos parâmetros a
serem avaliados e cada um assinou o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE). Todos os dados foram mantidos em
sigilo, assegurando o anonimato dos sujeitos de pesquisa, de
acordo com a Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional
de Saúde do Ministério da Saúde (CNS/MS).
Foi realizado de abril a junho de 2015, um estudo de
acurácia, prospectivo observacional analítico e de concor-
dância de métodos subjetivos de avaliação do estado nutri-
cional com desfechos clínicos, em um hospital público do
Distrito Federal, o Hospital Regional da Asa Norte (HRAN),
na unidade de Cirurgia Geral.
Foram incluídos todos os pacientes internados durante
os 3 meses referentes ao período de coleta de dados da
pesquisa para realizar cirurgia do trato gastrointestinal, sendo
excluídos os pacientes menores de 18 anos, os internados há
mais de 3 dias em outra unidade hospitalar; pacientes que
realizaram cirurgia bariátrica ou urológica; pacientes que
foram reinternados com complicações no período anterior
ao início da pesquisa; os incapazes de informar os dados
necessários para a realização das avaliações ou que não
tivessem acompanhante apto para esse fim, cirurgias cance-
ladas, pacientes que tiveram transferência para outro hospital
antes do tempo necessário para acompanhar o desfecho.
Foram coletados dados referentes à identificação dos
pacientes, diagnóstico, data de internação e alta, tempo
de internação, cirurgia realizada, antropometria, resultados
das avaliações nutricionais, além de desfechos clínicos e
complicações pós-operatórias, sendo estes registrados em
um formulário de coleta de dados.
A avaliação nutricional foi realizada com a aplicação
simultânea da ASG e AND-ASPEN, sendo realizada por um
único profissional, treinado para esse fim, em até 72 horas
da admissão. A ASG avalia critérios de integração da história
clínica recente (alteração de peso recente e ingestão alimentar,
sintomas gastrintestinais, capacidade funcional, estresse meta-
bólico da doença) e exame físico, que analisa perda de tecido
adiposo subcutâneo e tecido muscular, presença de ascite e
edema). A análise de todos os itens forma em seu conjunto o
diagnóstico nutricional final de: A (bem nutrido), B (modera-
damente desnutrido) ou C (gravemente desnutrido).
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260
O método AND-ASPEN classifica a doença em aguda
ou crônica, considerando o tempo de acometimento pela
doença: até 3 meses, doença aguda, e tempo superior, em
doença crônica. Para definição da gravidade da desnutrição,
são avaliados os critérios: ingestão energética; perda de peso
recente; perda de gordura subcutânea e de tecido muscular;
presença de edema e força do aperto de mão. Para diag-
nóstico da desnutrição, um mínimo de dois (2) parâmetros
avaliados devem apresentar alteração. Para cada parâmetro
é realizada uma análise subjetiva e classificação em “sem
alteração”, “alteração leve a moderada” e “alteração impor-
tante”. A análise de todos os parâmetros em seu conjunto
favorece a classificação do diagnóstico nutricional em: “não
desnutrido”, “desnutrido não grave” e “desnutrido grave”. No
momento da coleta de dados, o serviço ainda não possuía
dinamômetros para avaliação da força de aperto de mão.
O peso dos pacientes foi aferido com balança eletrônica
digital portátil, a estatura foi aferida com uso de estadiômetro
e para os acamados, foi utilizada a aferição da altura recum-
bente, com o paciente trajando roupas leves e sem sapatos.
Nos casos em que não foi possível aplicar nenhum método
recorreu-se à utilização do peso e altura referidos. O índice
de massa corporal foi calculado em sequência (kg∕m²). A
classificação foi feita com base na Organização Mundial
de Saúde12, para pacientes de 19 a 59 anos de idade, e
Lipschitz13, para pacientes de 60 anos ou mais.
A avaliação dos desfechos foi realizada por análise de
óbitos, alta ou permanência na unidade de internação e
reinternações em até 28 dias após a avaliação. As compli-
cações pós-operatórias foram classificadas em infecciosas
ou não-infecciosas. Consideraram-se complicações pós-
operatórias anormalidades que ocorreram no período
após a operação. As complicações não-infecciosas foram
aquelas em que houve exacerbação de doenças prévias
ou insuficiências orgânicas, deiscências e fístulas. Compli-
cações infecciosas consideraram-se sepse, pneumonia e
infecção da ferida operatória.
O porte das cirurgias foi verificado pela avaliação da
descrição do procedimento cirúrgico no prontuário eletrônico
do paciente, que levou em consideração tempo da cirurgia,
tamanho da incisão e avaliação do próprio cirurgião.
Os dados foram tabulados utilizando o software Micro-
soft Excel® 2013. Para análise dos resultados, foi utilizado o
software estatístico R versão 3.1.0, com auxílio do ambiente
de trabalho RStudio. As médias estão descritas juntamente
com o desvio padrão. A associação e significância estatística
foram testadas pelo teste Qui-quadrado com a correção
de Yates para duas variáveis dicotômicas. Foi avaliada a
acurácia dos instrumentos de avaliação nutricional, por meio
do cálculo da especificidade, da sensibilidade, do valor predi-
tivo positivo e do valor preditivo negativo. Para possibilitar a
 Correlação e acurácia de métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional com desfechos clínicos em pacientes cirúrgicos

comparação entre os métodos de avaliação nutricional (AND- O tempo médio de internação hospitalar foi de 6,36
ASPEN e ASG), os pacientes classificados pela AND-ASPEN ±6,66 dias. Ao se estratificar observou-se que os pacientes
como "desnutridos não graves" e "desnutridos graves" foram com complicações estiveram internados por uma média de
agrupados como "pacientes desnutridos", assim como os 13,2±9,3 dias (infecciosas 12,5±9 dias e não-infecciosas
pacientes classificados como "moderadamente desnutridos" 14,4±10 dias). Após o período de acompanhamento
e "gravemente desnutridos" pela ASG. Para avaliação de dos desfechos, 9 pacientes permaneceram internados na
concordância entre os instrumentos de avaliação de diagnós- unidade hospitalar.
tico do estado nutricional, foi calculado o coeficiente Kappa Os resultados da aplicação da ASG mostraram que
(K). A presença de significância estatística foi determinada 10% da amostra apresentavam algum grau de desnu-
conforme p-valor < 0,05. trição, enquanto que pela AND-ASPEN 22% apresentavam
desnutrição. Os resultados da aplicação da ASG e AND-
RESULTADOS ASPEN com seus respectivos graus de desnutrição podem
No período de coleta de dados, foram internados 564 ser observados na Tabela 2.
pacientes na unidade de cirurgia geral, dos quais 210 assi- Pela análise dos dados, verificou-se que a associação
naram o TCLE, mas de acordo com os critérios de exclusão, entre tempo de internação e complicações teve diferença
57 destes não fizeram parte da amostra. significativa (p<0,00001). Entre os pacientes que ficaram
Dos 153 pacientes restantes, 62,1% eram do sexo feminino internados por até 15 dias aproximadamente, 17% tiveram
(n=95), a média das idades foi de 45,2±15,5 anos (idades complicações. Já quando se analisaram aqueles que
entre 18 e 86 anos), sendo que 19% eram idosos (n=29). A ficaram mais de 15 dias internados, esse número cresceu
maioria das cirurgias foi considerada de pequeno porte (51%) e para mais de 82% dos pacientes.
o número de cirurgias de médio e grande porte foram similares. Resultados similares foram encontrados quando inves-
De modo geral, 76% da amostra não apresentaram compli- tigada a associação do estado nutricional da amostra e
cações (n=116), os demais desfechos podem ser analisados o tempo de internação. Observou-se que, independente-
pela análise descritiva encontrada na Tabela 1. mente do método de avaliação nutricional empregado,
15% dos pacientes desnutridos apresentaram internação
menor de 15 dias. Porém, quando se considerou o tempo
Tabela 1 – Caracterização da amostra dos pacientes internados na clínica de internação maior que 15 dias, esse valor aumentou
cirúrgica do HRAN, DF, Brasil, 2015 (n=153). para 50% e 76,5% para o método de avaliação ASG e
Variáveis N (%) AND-ASPEN, respectivamente. Nove pacientes permane-
Sexo ceram internados após o período de 28 dias de avaliação
dos desfechos.
Homens 58 37,9
Mulheres 95 62,1 Verificou-se, também, uma associação positiva entre
pacientes com perda ponderal e tempo de internação
Faixa etária
(p=0,00001), ou seja, pacientes com maior perda de
18 – 59 anos 124 81
peso apresentaram tempo de internação mais prolongado.
> 60 anos 29 19
Não houve diferença estatística significativa entre os
Peso (kg)
idosos desnutridos segundo a ASG e a ocorrência de
18 – 59 anos 73,6±13,2
complicações (p=0,1043), mas quando se utilizou a
> 60 anos 63,6±11,3 AND-ASPEN essa diferença foi observada (p=0,00868).
IMC (kg∕m²) As demais associações relacionadas aos idosos podem
18 – 59 anos 24,6±4,0 ser observadas na Tabela 3.
> 60 anos 27,3±4,9 Em relação à acurácia do método AND-ASPEN, foi
Porte da cirurgia evidenciada uma sensibilidade (capacidade de identificar o
Pequeno 79 51,6 paciente desnutrido) de 87% e especificidade (capacidade
Médio 35 22,9 de identificar o paciente que não apresenta desnutrição) de
Grande 39 25,5 100%. O valor preditivo positivo foi de 100% e o negativo
Complicações de 48,5%. A acurácia mostra que a aceitação dos dados
é de 88%, o que significa um resultado satisfatório para
Sem complicações 116 76
os indicadores utilizados. Dentro da escala de estudo, o
Infecciosas 22 14,2
índice Kappa encontrado de 0,59% é considerado regular
Não-infecciosas 15 9,8
(Tabela 4).
BRASPEN J 2019; 34 (3): 258-64
261
 Campos FM et al.

Tabela 2 – Classificação de pacientes desnutridos de acordo com classificação de cada método de avaliação nutricional, internados na clínica cirúrgica
do HRAN, DF, Brasil, 2015.
AND-ASPEN DNGCDA DGCDA DNGCDC DGCDC DNGCCA DGCCA Não desnutridos
% (n) 8,49 (13) 5,88 (9) 4,57 (7) 1,96 (3) 0,7 (1) ___ 78,4 (120)
ASG ASG A ASG B ASG C
% (n) 89,5 (137) 9,8 (15) 0,65 (1)
Desnutrido (n) % Não desnutrido (n) %
ASG 16 10 137 90
AND 33 22 120 78
DNGCDA= desnutrição não grave no contexto da doença aguda; DGCDA= desnutrição grave no contexto da doença aguda; DNGCDC= desnutrição não grave no contexto da doença crônica;
DGCDC= desnutrição grave no contexto da doença crônica; DNGCCA= desnutrição não grave no contexto das circunstâncias ambientais; DGCCA= desnutrição grave no contexto das circunstân-
cias ambientais. ASG A= bem nutrido. ASG B= moderadamente desnutrido. ASG C= gravemente desnutrido.

Tabela 3 – Associações entre as variáveis da amostra dos pacientes ido- Tabela 4 – Validação da ferramenta de diagnóstico AND-ASPEN utilizando
sos ou adultos pelo teste X², internados na clínica cirúrgica do HRAN, DF, como padrão-ouro a ASG.
Brasil, 2015, n=153. Indicador %
Associação p-valor Sensibilidade 87,6
Tempo de internação Especificidade 100
Complicações Acurácia 88
Todos <0,00001 Valor Preditivo Positivo 100
> 60 anos 0,0008 Valor Preditivo Negativo 48,5
Desnutrido ASG Kappa 59
Todos <0,00001
> 60 anos 0,04267
Desnutridos AND-ASPEN DISCUSSÃO
Todos <0,00001
Identificar, de maneira precoce, o estado nutricional
> 60 anos 0,02137
de um paciente é vital para o início de terapia nutricional
Perda ponderal recente adequada, para evitar maior perda ponderal ou promover
Todos <0,00001 a sua recuperação, contribuindo para um melhor prog-
> 60 anos _ nóstico clínico durante a internação14. Estudos de acurácia
Porte da cirurgia são importantes para que sejam identificados os melhores
Todos <0,00001 métodos para o diagnóstico nutricional e sua respectiva
> 60 anos 0,01708 correlação com os desfechos clínicos15.
Complicações A média de idade encontrada neste estudo foi de
Desnutridos ASG 45,2±15,5 anos, diferentemente de outros estudos que
Todos 0,00004 encontraram uma maior frequência de idosos 5,8,16. A
> 60 anos 0,1043 fre­quência do sexo feminino foi de 62,1%. Almeida et al.8,
Desnutridos AND-ASPEN ao avaliarem 300 pacientes cirúrgicos, também observaram
Todos <0,00001 maior frequência do sexo feminino (56%), assim como
> 60 anos 0,00868 Moriana et al.16. Entretanto, Vidal et al.17 obtiveram 40,7% de
mulheres em sua amostra. Os estudos em geral demonstram
IMC
uma maior frequência de mulheres buscando o serviço de
Desnutridos ASG
saúde preventivamente, isso justifica a maioria desse gênero
Todos 0,00019
nos hospitais, tanto para realizar diagnóstico quanto para o
> 60 anos 0,03086
tratamento de doenças.
Desnutridos AND-ASPEN
O porte de cirurgia predominante neste estudo foi de
Todos 0,00005
pequenas cirurgias (51,6%), sendo que as cirurgias de médio
> 60 anos 0,0784
e grande porte foram em sua soma quase equivalentes
BRASPEN J 2019; 34 (3): 258-64
262
 Correlação e acurácia de métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional com desfechos clínicos em pacientes cirúrgicos
(48,4%). No estudo de Pham et al.18, realizado no Vietnã,
os pesquisadores aplicaram a ASG em 274 pacientes que
realizaram cirurgias de grande porte, dos quais 77,7% foram
considerados com algum grau de desnutrição, já no presente
estudo foram 30,7% com esse mesmo resultado, tendo em
vista o tamanho da amostra e o porte de cirurgia observado
nesse estudo.
O tempo médio de internação encontrado entre todos
os pacientes foi de 6,36 ± 6,66 dias de internação, resul-
tado similar ao obtido por Moriana et al.16 em um estudo
transversal com pacientes clínicos e cirúrgicos de um hospital
terciário, cujo tempo médio de internação hospitalar foi de
6,97 dias. Leandro-Merhi et al.19, em outro estudo transversal
realizado com pacientes cirúrgicos de um hospital público
brasileiro, obtiveram um tempo de internação de 5,6 ± 5,3
dias. O curto período de tempo de internação observado
neste estudo pode ser justificado pelo grande número de
cirurgias eletivas realizadas no período da pesquisa.
Houve diferença significativa entre o tempo de inter-
nação quando estratificaram os pacientes conforme estado
nutricional. Em pacientes classificados como desnutridos
pela ASG em relação aos bem nutridos, o p-valor foi de
<0,00001, mesmo resultado obtido por Almeida et al.5 em
outra publicação. O que retifica o fato de que a desnutrição
é fator contribuinte para o aumento do tempo de internação
hospitalar.
Nicolo et al.20 fizeram um estudo em dois hospitais
terciários dos Estados Unidos para verificarem a facilidade
para a aplicação da ferramenta da AND-ASPEN em 262
pacientes cirúrgicos e de clínica médica. A prevalência de
desnutrição entre os pacientes avaliados comparando-se
ao deste estudo foi semelhante em relação à classificação
de doenças agudas, no entanto, quando avaliados em
doenças crônicas foi diferente. Isso se deve principalmente
ao tipo de participantes do estudo, que incluiu pacientes
de clínica médica.
Não foram encontrados trabalhos que tenham reali-
zado os mesmos testes em pacientes cirúrgicos utilizando
o método AND-ASPEN, como no presente estudo. Nas
análises realizadas, houve diferença estatística significativa
tanto entre o tempo de internação dos pacientes desnutridos
(p<0,00001) quanto em relação à presença de complicações
(p<0,00004), quando comparado aos classificados como
"não desnutridos" por essa ferramenta. Verificou-se que
57% dos pacientes considerados desnutridos apresentaram
complicações, enquanto entre aqueles que não tiveram
desnutrição este número foi de aproximadamente 18%.
A presença de complicações em pacientes considerados
desnutridos pela ASG foi de 10%, com diferença significativa
em relação aos bem nutridos (p=0,00004). Pham et al.18
verificaram que, quanto mais grave a desnutrição, maior
BRASPEN J 2019; 34 (3): 258-64
263
era a prevalência de complicações infecciosas (33,6%) no
pós-operatório em relação aos bem nutridos. Já Kuzu et al.21,
avaliando 460 pacientes cirúrgicos desnutridos pela ASG em
um hospital da Turquia, obtiveram um índice de complicações
de 30,6%. Goiburu et al.22 verificaram uma taxa de 58,4% de
complicações infecciosas e não-infecciosas em desnutridos,
índices maiores do que os encontrados em nosso estudo,
justificado por fazer parte da amostra pacientes com trauma.
O número de desnutridos detectados pela ASG foi menor
(n=16) do que pela AND-ASPEN (n=33), isso pode ser expli-
cado pela ASG ter sido criada para detectar a desnutrição já
instalada e ser pouco sensível a mudanças agudas, enquanto
a outra ferramenta já é mais sensível às mudanças, por levar
em consideração a desnutrição como processo inflamatório.
É sabido que pacientes cirúrgicos são mais propensos a
desenvolver um alto catabolismo e inflamação, o que pode
facilitar o desenvolvimento da desnutrição nesses pacientes21.
O IMC teve associação com ambos os métodos de
avaliação subjetiva, indicando que existe relação entre o IMC
e a ocorrência de desnutrição. Nesta análise, a associação
maior foi com os pacientes com os menores valores de IMC.
Pelo método da AND-ASPEN, a possibilidade de pacientes
acima do peso serem classificados como desnutridos é maior
do que pela ASG. Wu al.23 avaliaram 751 pacientes chineses
submetidos a cirurgia e correlacionaram os resultados obtidos
pela ASG com o IMC. A ASG identificou 48,2% dos pacientes
como desnutridos contra 9,6% pelo IMC, sugerindo que o
IMC não é um bom parâmetro de avaliação isolado.
A ferramenta de diagnóstico da AND-ASPEN demonstrou
uma sensibilidade de 87,6% e especificidade de 100%, valor
preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo 48,5%.
Não há ainda estudos que tenham validado essa ferramenta
em pacientes cirúrgicos. Os resultados obtidos sugerem a
possibilidade de ser bem aplicada nessa população.
A ausência de óbitos neste estudo pode ser justificada pelo
curto tempo em que se analisaram os desfechos e o grande
número de cirurgias eletivas. O estudo de Ceniccola et al.24,
realizado com pacientes internados em UTI, demonstrou
a aplicabilidade da ferramenta AND-ASPEN em predizer
mortalidade.
Uma das limitações do estudo foi o número de pacientes
identificados com desnutrição por ambos os métodos ser
menor do que o verificado por outros estudos1-4, provavel-
mente devido à característica da amostra, que em sua maioria
correspondia a cirurgias eletivas e de pequeno porte. A baixa
incidência de desnutrição pode ter contribuído também na
baixa correlação entre outras variáveis.
O método de diagnóstico nutricional da AND-ASPEN é
um instrumento novo e, apesar do treinamento realizado,
a falta de prática e familiaridade do pesquisador com esse
método em detrimento da ASG pode ter influenciado no baixo
 Campos FM et al.
valor de Kappa. Outras limitações observadas foram o curto
período de coleta de dados que influenciou no tamanho da
amostra e a escassez de estudos com a ferramenta AND-
ASPEN para comparação dos resultados.
CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo sugerem que a ferra-
menta de diagnóstico nutricional da AND-ASPEN é uma boa
opção para avaliação nutricional em pacientes cirúrgicos,
tendo em vista os valores de sensibilidade, especificidade e
acurácia encontrados em relação ao padrão ouro utilizado.
Verificou-se uma associação significativa entre o estado
nutricional e os desfechos no pós-operatório. A presença de
desnutrição identificada tanto pela ASG quanto pela AND-
ASPEN foi associada à maior ocorrência de complicações
infecciosas e não-infecciosas. Assim como o porte da cirurgia
e a perda ponderal recente foram associados a um maior
tempo de internação hospitalar.
Por ser um método recente e inovador, mais estudos são
necessários para consolidação do uso dessa ferramenta em
pacientes cirúrgicos hospitalizados.
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A Avaliação do tempo de jejum pré e pós-operatório e do estado nutricional de pacientes pediátricos submetidos a transplante hepático
Artigo Original

Avaliação do tempo de jejum pré e pós-

operatório e do estado nutricional de pacientes
pediátricos submetidos a transplante hepático
Assessment of pre and post-operative fasting and nutritional status of pediatric patients un-
dergoing liver transplantation

RESUMO
Mariana Takahashi1
Camila Vieira dos Santos2 Introdução: O tempo prolongado de jejum perioperatório pode ocasionar prejuízos ao estado
Maria Aparecida Carlos Bonfim3 nutricional. Sendo a desnutrição um dos fatores que interferem na sobrevida de crianças submetidas
Rafael Cairê de Oliveira dos Santos4 a transplante hepático, a abreviação do jejum pré-operatório, bem como a realimentação precoce,
Camila Pugliese5 são pontos de grande relevância na recuperação destes pacientes. O objetivo deste estudo foi
avaliar o tempo de jejum pré e pós-operatório e o estado nutricional de crianças e adolescentes
submetidos a transplante hepático. Método: Foram avaliados 31 pacientes, o estado nutricional
foi classificado em relação à presença ou não de desnutrição, indicada pela classificação da
circunferência do braço. O protocolo institucional para abreviação do tempo de jejum preconiza o
consumo de alimentos sólidos leves até 6 horas antes do procedimento cirúrgico, e a reintrodução
de dieta em até 48 horas. Os tempos de jejum no pré e pós-operatório foram comparados com o
proposto pelo protocolo em questão. Resultados: No total, 16 (61,5%) pacientes apresentaram
percentil de circunferência do braço indicativo de desnutrição. O tempo de jejum pré-operatório
mediano foi de 9 horas (IIQ: 4,83 – 62,5 horas), enquanto o pós-operatório foi de 53,16 horas
(IIQ: 28 – 171,3 horas), 5 (16,12%) pacientes realizaram jejum pré-operatório conforme orien-
tação do protocolo institucional, enquanto 13 (46,42%) foram realimentados segundo o protocolo.
Conclusão: Os pacientes permaneceram em jejum por um período de tempo maior do que o
recomendado. Sabendo que com frequência essa população encontra-se desnutrida, é necessário
um esforço conjunto da equipe multidisciplinar, para que o protocolo seja colocado em prática.
Unitermos:
Transplante de Fígado. Avaliação Nutricional. Des- ABSTRACT
nutrição. Jejum. Pediatria. Introduction: Prolonged perioperative fasting may lead to impairment of nutritional status. Malnu-
trition is one of the factors that interfere in the survival of children undergoing liver transplanta-
Keywords: tion, preoperative fasting abbreviation, as well as early refeeding are points of great relevance
Liver Transplantation. Nutrition Assessment. Malnu- in the recovery of this patient. The purpose of this study is to assess of pre and post-operative
trition. Fasting. Pediatrics. fasting and the nutritional status of children and adolescents who underwent liver transplantation.
Methods: We studied 31 patients, the nutritional status was classified according to the presence
Endereço para correspondência: or absence of malnutrition indicated by the arm circumference. The fasting abbreviation institu-
Mariana Takahashi tional protocol recommends the consumption of light solid foods until 6 hours before the surgical
Rua Visconde de Inhaúma, 178 – apt 507 – Bairro procedure, and the diet reintroduction within 48 hours. The pre and postoperative fasting were
Saúde – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 04145-030 compared with that proposed by the protocol. Results: In total, 16 (61.5%) patients have arm
E-mail: mariana.mtakahashi@gmail.com circunference percentile indicative of malnutrition. The median preoperative fasting was 9 hours
(IIQ: 4.83 - 62.5 hours), while the postoperative fasting was 53.16 hours (IIQ: 28 - 171.3 hours),
Submissão only 5 (16.12%) patients were fasted preoperative as recommended by the institutional protocol,
18 de setembro de 2019 while 13 (46.42%) were re-fed according to the protocol. Conclusion: Patients remain fasted for
a longer period than recommended. Given the knowledge that these patients frequently face
Aceito para publicação malnourishment, it becomes necessary a joint project of the multidisciplinary team, so that the
13 de outubro de 2019 service is put into practice.

1. Nutricionista Residente do Programa de Atenção Clínica Especializada em Pediatria com ênfase em Cardiopulmonar, Instituto da Criança do
Hospital das Clínicas, São Paulo, SP, Brasil.
2. Nutricionista Residente do Programa de Atenção Clínica Especializada em Pediatria com ênfase em Cardiopulmonar, Instituto da Criança do
Hospital das Clínicas, e Especialista em Nutrição em Saúde Pública pelo Programa de Aprimoramento Profissional de Nutrição da Faculdade
de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
3. Nutricionista da Enfermaria Cirúrgica Infantil do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, São Paulo, SP, Brasil.
4. Farmacêutico Clínico do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, Mestre em Educação em Saúde pela Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
5. Nutricionista do ambulatório do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, Doutora em Ciências pelo programa de Medicina (Pediatra) pela
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 265-70

265
 Takahashi M et al.
INTRODUÇÃO
A desnutrição energético-proteica grave afeta aproxima-
damente 60% das crianças com doença hepática crônica,
sendo secundária à interação de múltiplos fatores, entre os
quais, diminuição da ingestão alimentar, má absorção intes-
tinal e aumento das necessidades de nutrientes em função
de maior gasto energético1,2.
Tem sido demonstrado que a desnutrição, ou a piora do
estado nutricional, é um dos fatores que interferem na sobre-
vida e está relacionada a maiores taxas de complicações pós-
cirúrgicas em crianças submetidas a transplante hepático3.
O tempo prolongado de jejum perioperatório, somado
ao hipercatabolismo, provocado pelo estresse metabólico ao
trauma cirúrgico, pode ocasionar prejuízos ao estado nutri-
cional ou exacerbar uma possível desnutrição pré-existente.
Além disso, um longo tempo de jejum provoca aumento
da resistência à insulina, aumenta o risco para infecções,
diminui a integridade intestinal e compromete o processo
de cicatrização, podendo prolongar o tempo de internação4.
Atualmente, a abreviação do jejum pré-operatório, bem
como a realimentação precoce, são pontos de grande
relevância na recuperação do paciente cirúrgico5. Estudos
apontam que realizar a última ingestão de alimentos sólidos
leves 6 horas antes do procedimento cirúrgico e reintrodução
da dieta em até 48 horas após cirurgia são seguros e trazem
inúmeros benefícios6-10. Porém, ainda observa-se grande
resistência dos serviços tradicionais em cirurgia pediátrica
para a implantação desta conduta5.
Diante do pressuposto, o objetivo deste estudo é avaliar o
tempo de jejum no pré e pós-operatório e o estado nutricional
de pacientes pediátricos submetidos a transplante hepático.
MÉTODO
Estudo do tipo transversal, no qual foram incluídos 31
pacientes de 0 a 17 anos, de ambos os sexos, submetidos a
transplante hepático no Instituto da Criança - Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (HCFMUSP), no período de janeiro a novembro de
2018. Foram excluídos do estudo pacientes dos quais não
fosse possível verificar o horário de início do jejum pré-opera-
tório e de reintrodução de dieta pós-cirurgia, ou que não
houvesse dados suficientes para avaliação antropométrica.
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi
apresentado e assinado pelos pais ou responsáveis legais,
bem como o Termo de Assentimento para pacientes entre 7
e 17 anos, após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa
da instituição sob o número 89768318500000068.
Avaliação do Estado Nutricional
Para a avaliação antropométrica foram coletados em
prontuário médico institucional os valores de peso (P) e
BRASPEN J 2019; 34 (3): 265-70
266
estatura (E) ou comprimento (C) pré-cirúrgicos. Utilizando
esses dados, o índice de massa corporal (IMC) foi calculado
pela divisão do peso pela estatura ao quadrado.
De acordo com os critérios da Organização Mundial
da Saúde (OMS)11, foram obtidos os índices de escore-z de
estatura para idade (zE/I) e de IMC para idade (zIMC/I) para
todas os pacientes avaliados, de peso para idade (zP/I) para
as crianças menores de 10 anos, e de peso para estatura
(zP/E) para as menores de 5 anos. Para calcular os valores de
escore-z foram utilizados os softwares WHO Anthro® (versão
3.2.2)12, para pacientes com faixa etária entre 0 a 5 anos, e
WHO Anthro Plus®13 para maiores de 5 anos.
Antes da entrada no centro cirúrgico, foram aferidas as
medidas de circunferência do braço (CB) com auxílio de
uma fita métrica inelástica milimetrada, e da dobra cutânea
triciptal (DCT) com um adipômetro (Plicômetro Skinfold
Caliper - Saehan - SH5020), ambas no braço direito no
ponto médio entre o acrômio e o olecrano14. Os valores da
circunferência muscular do braço (CMB) foram calculados
de acordo com Frisancho15 com a seguinte equação: CMB
(mm) = CB (mm) - 3.14 x PCT (mm).
O estado nutricional foi classificado em relação à
presença ou não de desnutrição indicada pela circunferência
do braço. Devido ao frequente quadro de edema e/ou ascite
existente em pacientes com doenças hepáticas3,16, parâmetros
que utilizam o peso não foram empregados para esta clas-
sificação. O valor de CB foi classificado utilizando a tabela
percentilar proposta por Frisancho17 para crianças maiores
de 1 ano, a qual classifica valores menores que percentil 5
como desnutrição. Para crianças menores de 1 ano, a CB
foi classificada pelo do escore-z (zCB), utilizando o software
WHO Anthro (versão 3.2.2)12, sendo indicativo de magreza
valores abaixo de -2,00 (< percentil 3).
Tempo de Jejum
O tempo de jejum pré-operatório foi obtido a partir
da diferença entre o horário da última ingestão alimentar
(informação contida no prontuário médico institucional ou
referida pelo acompanhante) e o horário de entrada no
centro cirúrgico. No pós-operatório, o tempo de jejum foi
determinado a partir do horário de saída do centro cirúr-
gico até o momento da realimentação (via oral, enteral ou
parenteral).
No hospital em que o estudo foi realizado é instituído o
protocolo de abreviação de jejum pré e pós-operatório18,
que visa reduzir o tempo de jejum de crianças e adoles-
centes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos ou
exames. O protocolo é fundamentado nas recomendações
do Projeto ACERTO6 e pela Resolução 2.1748, que dispõe
sobre o ato anestésico, e preconizam que o consumo de
alimentos sólidos leves seja realizado até 6 horas antes do
procedimento cirúrgico, e a reintrodução de dieta aconteça
 Avaliação do tempo de jejum pré e pós-operatório e do estado nutricional de pacientes pediátricos submetidos a transplante hepático

até 48 horas pós-cirurgia. O tempo de jejum no pré e pós-

Tabela 1 – Caracterização geral dos pacientes submetidos a transplante
operatório foram comparados com o proposto pelo protocolo hepático (n=31).
em questão18. População n (%)
Idade
Análise Estatística <2 anos 17,0 (54,8%)
A população estudada foi analisada de acordo com
2 a <5 anos 4,0 (12,9%)
idade, sexo, diagnóstico, tipo de transplante (doador cadáver
5 a <10 anos 7,0 (22,6%)
ou intervivos), modalidade cirúrgica (eletiva ou não-eletiva),
tempo de internação (calculado do dia da realização do >10 anos 3,0 (9,7%)
transplante hepático até a alta hospitalar), mortalidade, Sexo
dados antropométricos, e tempo de jejum pré e pós-opera- Masculino 13,0 (41,9%)
tório. Os dados foram tabulados em uma planilha de Excel®. Feminino 18,0 (58,1%)
Para análise estatística, as variáveis quantitativas foram Tipo de transplante
descritas em média e ± desvio padrão, quando distribuição Doador cadáver 7,0 (22,6%)
simétrica, e em mediana e intervalo interquartil (valor Intervivos 24,0 (77,4%)
mínimo – valor máximo), quando assimétrica. Os dados
Modalidade cirúrgica
categóricos foram apresentados em valores percentuais.
Para comparação do tempo de jejum pré e pós-cirúrgico Eletiva 23 (74,2%)
com o recomendado pelo protocolo de abreviação de jejum Não-eletiva 8 (25,8%)
foram gerados pelo programa Excel® os gráficos de dispersão Diagnósticos
(scatter plot). As variáveis foram analisadas pelo programa Atresia de vias biliares 16,0 (54,6%)
SPSS versão 13,0 e MedCalc 17.9.2. Hepatite (fulminante, idiopática ou autoimune) 7,0 (22,6%)
Colestase 6,0 (19,4%)
RESULTADOS Tirosinemia 1,0 (3,2%)
Foram incluídos 31 pacientes, com idade mediana de Hiperoxalúria primária 1,0 (3,2%)
18 meses (IIQ: 6 – 214 meses), com maior predominância Mortalidade
de crianças menores de 2 anos, sendo a maioria do sexo Óbitos 8,0 (25,8%)
feminino (Tabela 1). O principal motivo para realização do Tempo de internação (dias) 23,0 (1,0 - 92,0)
transplante hepático foi atresia das vias biliares. O tempo Os dados foram expressos em n (%) ou em mediana e intervalo interquartil quando indicado.
mediano de internação hospitalar foi de 23 dias (IIQ: 1 – 92
dias), com aproximadamente um quarto de óbitos.
Os valores antropométricos foram descritos na Tabela Tabela 2 – Avaliação antropométrica e classificação do estado nutricional
2. Em relação ao estado nutricional, 52,6% das crianças (n=31).
maiores de 1 ano apresentaram percentil de CB menor que Características n
5, e, portanto, o estado nutricional classificado como desnu- Peso (kg) 10,6 (6,6 - 41,0)
trição, e 85,7% das crianças menores de 1 ano apresentaram
Estatura (cm) 80,0 (60,6 -163,0)
magreza, com classificação de escore-z de CB menor que
IMC (kg/m²) 16,66 (± 2,92)
-2,0 ou menor que percentil 3. Em toda amostra, 16 (61,5%)
pacientes encontram-se com classificação de CB indicativa Escore-z P/I n=29 -1,06 (±1,21)
de desnutrição. Não foi possível aferir a medida de circunfe- Escore-z E/I -1,53 (±1,51)
rência do braço de 5 crianças, as quais realizaram transplante Escore-z IMC/I -0,08 (±1,67)
hepático não eletivos, com doador cadáver. Escore-z P/E n=21 -0,24 (±1,69)
O tempo de jejum pré-operatório mediano foi de 9 horas CB (cm) n=26 14,0 (±3,10)
(IIQ: 4,83 – 62,5 horas), enquanto o pós-operatório foi de DCT (mm) n=26 6,0 (2,0 - 15,0)
53,16 horas (IIQ: 28 – 171,3 horas). Ao comparar o tempo CMB (mm) n=26 11,95 (±2,51)
de jejum pré-operatório (Figura 1) e pós-operatório (Figura 2)
Estado nutricional (CB)
com o recomendado pelo protocolo de jejum, constatou-se
>1 ano (pCB < 5) n=19 10 (52,6%)
que 5 (16,12%) pacientes realizaram jejum pré-operatório
menor do que 6 horas, enquanto 13 (46,42%) foram reali- <1 ano (zCB < -2,00) n=07 6 (85,7%)
mentados em até 48 horas. Foram incluídos somente 28 Os dados foram expressos como média (± DP) ou em mediana e intervalo interquartil quando
indicado. O valor indicativo do estado nutricional foi expresso como número absoluto e per-
pacientes na análise do tempo de jejum pós-cirúrgico, pois centual (%). P/I = peso para idade; E/I = estatura para idade; IMC/I = índice de massa corporal
para idade; P/E = peso para estatura; CB = circunferência do braço; DCT = dobra cutânea
3 pacientes foram a óbito antes de serem realimentados. tricipital; CMB = circunferência muscular do braço.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 265-70

267
 Takahashi M et al.

Tempo de jejum pré-operatório

Pacientes (n = 31)

Tempo jejum pré-operatório Tempo jejum esperado (6 horas)

Figura 1 - Tempo de jejum pré-operatório em relação ao tempo de jejum sugerido pelo protocolo de jejum.
Tempo de jejum pós-operatório

Pacientes (n = 28)

Tempo jejum pós-operatório Tempo jejum esperado (48 horas)

Figura 2 - Tempo de jejum pós-operatório em relação ao tempo de jejum sugerido pelo protocolo de jejum.

DISCUSSÃO incentiva a redução do tempo de jejum pré-operatório e

Este estudo foi o primeiro a investigar o tempo de a realimentação precoce.
jejum do período perioperatório de pacientes pediá- Mais de 80% dos pacientes tiveram um tempo de jejum
tricos submetidos a transplante hepático. Os resultados pré-operatório superior à recomendação de 6 horas. No
demonstram que estes permaneceram um tempo em pós-operatório, apesar dos resultados serem melhores, mais
jejum pré e pós-operatório maior do que o recomendado da metade dos pacientes foi realimentada somente após 48
pelo Projeto ACERTO6 e pela Resolução 2.174 (2017)8, horas do término do procedimento cirúrgico. Brunet-Wood et
apesar da existência do protocolo institucional18, o qual al.19 encontraram resultados semelhantes no pré-operatório,
BRASPEN J 2019; 34 (3): 265-70
268
 Avaliação do tempo de jejum pré e pós-operatório e do estado nutricional de pacientes pediátricos submetidos a transplante hepático
em um estudo com 53 pacientes pediátricos, os quais reali-
zaram cirurgias gerais, neurocirurgias ou procedimentos
urológicos, sendo estas divididas entre cirurgias complexas
e não-complexas, 70% permaneceram em jejum por mais
de 8 horas, já no pós-operatório, o tempo de jejum mediano
das cirurgias complexas foi de 30 horas.
Apesar de evidências apontadas por diversos estudos
recentes de que não há risco de aspiração associado à
anestesia ao reduzir o tempo de jejum pré-operatório, longos
períodos de jejum de 8 a 12 horas ainda são praticados6,19.
O mesmo ocorre no pós-operatório, quando a conduta
convencional só permite a liberação da dieta após sinais
clínicos do retorno do peristaltismo. Tal prática faz com que
o jejum pós-operatório se prolongue por até cinco dias em
média, no entanto, estudos vêm demonstrando que o abre-
viamento do jejum é capaz de promover um retorno mais
rápido da função gastrointestinal4,10,20,21.
O tempo de jejum prolongado no pré-operatório encon-
trado nos resultados pode ter sido influenciado pela gravi-
dade dos casos dessa população, pacientes com quadro de
hepatite fulminante, por exemplo, podem ter permanecido
em jejum prolongado durante o pré-operatório devido às
condições clínicas.
Outro ponto a ser considerado é a inclusão de casos de
transplantes eletivos e não-eletivos no estudo, já que estes
diferem em relação ao preparatório pré-cirúrgico. Sendo o
procedimento eletivo previamente planejado, a abreviação
de jejum pode ser melhor conduzida, no entanto, a má
aderência às orientações pré-operatórias pelos familiares
ou responsáveis dos pacientes pode acarretar em um jejum
prolongado também nestes casos22,23.
Já, no pós-operatório, o longo tempo para reintrodução
alimentar pode estar relacionado à complexidade da cirurgia
de transplante hepático e possíveis complicações pós-opera-
tórias, como sangramentos, instabilidade hemodinâmica,
insuficiência renal, infecções e trombose da artéria hepática
ou veia porta. Além disso, com frequência esses pacientes
são submetidos à reabordagem cirúrgica, ainda nos primeiros
dias de pós-operatório1,24.
É importante salientar que, o jejum prolongado pode
ser um fator ainda mais prejudicial para os pacientes do
estudo, os quais em grande parte encontram-se desnutridos,
o mesmo resultado foi apresentado por trabalhos anteriores
que avaliaram o estado nutricional de pacientes com doenças
hepáticas crônicas2,3,16.
O problema torna-se mais crítico para as crianças com
idade abaixo dos 2 anos, faixa etária predominante no
estudo. Estes são responsáveis pelo maior número de indica-
ções de transplante hepático pediátrico, e o estado nutricional
comprometido, associado ao procedimento cirúrgico de
grande porte, pode contribuir para um risco de mortalidade
ainda maior1,24,25.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 265-70
269
Considerando-se que o transplante hepático pediátrico
ainda é pouco realizado em relação às demais cirurgias
infantis no Brasil, o estudo apresentou como limitação uma
amostra reduzida. Além disso, foram incluídas crianças que
realizaram cirurgias eletivas e não-eletivas, apesar da dife-
rença do preparo pré-operatório.
Outro ponto de limitação do estudo foi que, embora o
Projeto ACERTO6 e a Resolução 2.174 (2017)8 recomendem
o uso de líquidos claros sem resíduos para abreviação do
tempo de jejum em até duas horas antes do procedimento,
e do local do estudo usar está técnica em cirurgias eletivas,
a mesma não está sendo aplicada como rotina nos casos
de transplante hepático. Isto se deve ao fato de a instituição
não contar com nutricionistas disponíveis durante o período
noturno, quando seria necessária a aplicação do protocolo
com líquidos, já que o transplante é sempre agendado no
primeiro horário do centro cirúrgico.
Neste contexto, observa-se a necessidade de novos
estudos, que analisem a aplicabilidade de protocolos de
abreviação de jejum pré e pós-operatório em cirurgias pediá-
tricas de grande porte, como o transplante hepático. No caso
deste transplante, também é imprescindível averiguar se a
realimentação em até 48 horas é factível, devido à comple-
xidade cirúrgica e à frequente presença de complicações
pós-operatórias, o que pode indicar a necessidade de um
guideline de abreviação de jejum específico para pacientes
pediátricos que serão submetidos a cirurgias de transplante
no sistema gastroentérico.
CONCLUSÃO
Apesar de já estar bem elucidada na literatura a impor-
tância do tempo de jejum pré e pós-operatório reduzidos
e da existência de um protocolo de abreviação de jejum
institucional, os pacientes permaneceram em jejum por um
período de tempo maior do que o recomendado.
Sabendo que, com frequência, essa população encontra-
se desnutrida, é necessário um esforço conjunto da equipe
multidisciplinar, envolvendo principalmente médicos cirur-
giões, enfermeiros e nutricionistas, para que o protocolo seja
colocado em prática sempre que possível, não permitindo,
assim, que os longos períodos de jejum sejam mais um fator
prejudicial para o estado nutricional desses pacientes.
AGRADECIMENTO
Agradecemos à equipe do transplante hepático pediátrico,
especialmente ao Dr. Uenis Tannuri, pelas suas contribuições,
e aos enfermeiros Paulo Renato de Alencar e Helena Thie
Miyatani, pelo auxílio na entrega dos termos de consenti-
mento, ao estatístico Ulysses Doria Filho e nutricionista Bruna
dos Santos Cardoso, pelo auxílio com a análise estatística,
 Takahashi M et al.
e à coordenadora do centro de pesquisa clínica Juliana de
Oliveira Achili Ferreira, pelas orientações durante a elabo-
ração do projeto de pesquisa.
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A Artigo Original
Reação inflamatória de fase aguda após lipoaspiração

Reação inflamatória de fase aguda após

lipoaspiração: qual o impacto do volume de
gordura aspirado?
Acute phase inflammatory response after liposuction: which is the Impact of the aspirated vo-
lume of fat tissue?

RESUMO
Sérgio de Souza Oliveira1
Jubert Sanches Cibantos2 Introdução: A resposta orgânica ao trauma operatório é importante causa de morbi-mortalidade.
Wagner Targa Ripari3 O impacto metabólico na lipoaspiração é pouco conhecido. O objetivo desse estudo foi investigar a
José Eduardo de Aguilar-Nascimento4 reação inflamatória de fase aguda imposta pela lipoaspiração, correlacionando o volume aspirado
de gordura no procedimento. Método: A amostra foi de 20 pacientes do sexo feminino não-obesas,
sem comorbidades, com idade entre 21 e 43 anos, índice de massa corporal entre 19 e 27 kg/
m2, submetidas à lipoaspiração. A lipoaspiração foi realizada pela técnica úmida, sob anestesia
geral. Foram colhidas amostras de sangue logo após a operação e no 1º dia de pós-operatório
para dosagem de marcadores de fase aguda. Resultados: A análise estatística foi realizada por
uma linha de corte de 1500 g de gordura aspirada e revelou reação inflamatória de fase aguda
significativamente mais intensa no grupo >1500 g em relação ao grupo ≤1500 g (p=0,02). A
proteína C reativa (PCR) e os índices IPIN (Índice Prognóstico Inflamatório Nutricional) e relação
Unitermos: PCR/albumina foram os marcadores mais alterados. Conclusões: A lipoaspiração determina
Lipectomia. Inflamação. Resistência à Insulina. Pro-
maior reação de fase aguda correlacionada ao volume de gordura aspirado.
teína C-reativa.

Keywords: ABSTRACT
Lipectomy. Inflammation. Insulin Resistance. C- Introduction: The intensity of the organic response to surgical trauma is a major cause of morbi-
reactive protein. dity and mortality. The impact of liposuction in metabolic response impact is narrowly known. This
study intended to investigate the acute phase response in liposuction, correlating its intensity to
Endereço para correspondência: the volume of fat suctioned. Methods: The sample consisted of 20 non-obese female patients,
José Eduardo de Aguilar-Nascimento with age ranging from 21 to 43 years, with body mass index between 19 and 27 kg/m2 submitted
Rodovia Helder Candia Condomínio Country, 15 – to liposuction. Liposuction was performed by wet technique and under general anesthesia. Blood
Cuiabá, MT, Brasil – CEP 78048-150 samples were collected at both the end of the surgery and on the 1st postoperative day for acute
E-mail: aguilar@terra.com.br
phase proteins assay. Results: Statistical analysis was performed establishing a cut-off point of
Submissão 1500 g of aspirated fat and showed significantly higher acute phase response in the group >
17 de agosto de 2019 1500 g in comparison to the group ≤ 1500 g (p = 0.02). C-reactive protein (PCR) plus the IPIN
(inflammatory nutritional prognostic index) and PCR/albumin ratio were the most altered markers.
Aceito para publicação Conclusions: Liposuction leads to increased postoperatively acute phase response which is related
3 de outubro de 2109 to the amount of aspirated fat tissue.

1. Professor da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil.
2. Cirurgião Plástico, membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Cuiabá, MT, Brasil.
3. Cirurgião Plástico, Cuiabá, MT, Brasil.
4. Diretor Curso de Medicina do UNIVAG, Cuiabá, MT, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 271-5

271
 Oliveira SS et al.
INTRODUÇÃO
A resposta orgânica consequente ao trauma produzido
por intervenções operatórias tem sido constante objeto
de estudo, com demonstração de que, quando excessiva,
apresenta resultados negativos sobre os pacientes 1-4. A
extensão do trauma responde diretamente pela intensi-
dade desta resposta e das consequências sistêmicas1,2.
Ela tem fisiopatologia dependente de duas vias de esti-
mulação: a aferência ao sistema nervoso e a sinalização
direta das lesões celulares, pela liberação de citocinas1,4.
Ambas as vias confluem para o aumento da resistência
insulínica, induzem à resposta inflamatória, alteram o
metabolismo de aminoácidos, a função plaquetária e a
função de órgãos, promovendo o catabolismo proteico,
gliconeogênese e lipólise1,5. A alteração na secreção da
insulina após o trauma tem duplo efeito: inicialmente
ocorre supressão da sua liberação, como efeito direto
do pico de catecolaminas (fase aguda traumática ou
fase ebb). Inicia-se nos primeiros minutos após o trauma,
mantendo-se enquanto houver o estímulo agudo. Num
segundo momento, há rápida elevação da insulina
(fase flow), consistindo numa atividade reacional à
ação contrária dos hormônios do eixo hipófise-adrenal,
tireoidianos, e ao efeito de citocinas e outros mediadores
inflamatórios liberados na sequência4.
Ao tecido gorduroso corporal tem sido atribuído papel
central no desempenho do metabolismo energético do
organismo. Atualmente, vem sendo entendido como
tecido orientador de muitos dos processos do metabolismo
energético, do impacto endócrino-metabólico relacionado
aos estados de fome/saciedade, da formação e liberação
de produtos celulares à distância e das reações inflama-
tórias sistêmicas6. A nossa hipótese é que a resposta de
fase aguda ao trauma seja proporcional ao volume de
gordura aspirada na lipoaspiração. A literatura é pobre
na descrição da resposta metabólica decorrente da lesão
do tecido gorduroso durante a lipoaspiração. Assim,
acreditamos que um trabalho que investigasse a reação
inflamatória de fase aguda em relação à quantidade de
gordura aspirada poderia contribuir com novos dados à
literatura.
O objetivo desse estudo foi investigar a reação inflama-
tória de fase aguda imposta pela lipoaspiração, correlacio-
nando sua intensidade com a extensão da operação e volume
aspirado de tecido gorduroso.
MÉTODO
Trata-se de um estudo de coorte prospectivo. A pesquisa
foi realizada após a aprovação pelo Comitê de Ética e
Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller, em Cuiabá
BRASPEN J 2019; 34 (3): 271-5
272
– MT, conforme protocolo Nº.766/CEP-HUJM/10. A
amostra de pacientes utilizada para obtenção dos dados foi
selecionada segundo critério de conveniência, sendo recru-
tada entre os pacientes encaminhados para realização de
lipoaspiração praticada por dois cirurgiões plásticos, com
técnica operatória semelhante e que operam no mesmo
ambiente hospitalar.
O critério de inclusão dos indivíduos obedeceu à
seleção por intervalo de idade (18 a 45 anos), sexo femi-
nino, IMC entre 18 e 30 kg/m2 e condição clínica isenta
de morbidade (escore ASA I). Os critérios de exclusão
foram recusa da paciente em participar do estudo,
tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas, uso de medi-
cação anorexígena ou derivada de hormônio tireoidiano,
climatério precoce, alterações clínicas ou laboratoriais
na avaliação pré-operatória que significassem condição
física diferente de ASA I, cirurgias associadas, exceto
implante de próteses mamárias ou quando o implante
excedesse 120 minutos.
As pacientes foram avaliadas em consulta pré-anestésica
e sua condição clínica foi determinada pela anamnese e
exame clínico, com verificação de parecer de risco cardioló-
gico pré-operatório e exames complementares laboratoriais
gerais. A anestesia geral venosa total foi a técnica empre-
gada, com hidratação por administração de cristaloides
(ringer lactato) na infusão de 4-10 ml/kg/h. Os parâmetros
de monitorização durante o ato operatório foram: pressão
arterial indireta, cardioscopia, oximetria de pulso, capno-
grafia e diurese. A lipoaspiração foi realizada pela técnica
úmida, com a injeção subcutânea de aproximadamente 1
ml de ringer lactato/ ml de gordura aspirada, associado à
adrenalina 1:1000 000.
Foram anotados os tempos da operação principal e da
prótese de mamas, nos casos de associação. O número de
áreas corporais de incidência da lipoaspiração foi compu-
tado, segundo o sítio anatômico da operação. A gordura
total aspirada foi pesada em balança digital.
Foram colhidas amostras de sangue para a dosagem
sérica das proteínas de fase aguda inflamatória, no
início da anestesia, ao término da operação e no 1º de
dia de pós-operatório. Consistiram essas dosagens em
mensuração de: albumina, pré-albumina, alfa1globulina
ácida e proteína C-reativa ultrassensível. Os métodos
laboratoriais utilizados foram verde de bromocresol para
albumina, nefelometria para a pré-albumina, turbidimetria
para a alfa1globulina ácida e nefelometria para proteína
C-reativa ultrassensível.
A partir das dosagens das proteínas de fase aguda
inflamatória, foi calculado o Índice Prognóstico Inflamatório
Nutricional (IPIN), como variável de resultado principal na
 Reação inflamatória de fase aguda após lipoaspiração

mensuração da resposta inflamatória. Seu cálculo obedeceu

Tabela 1 – Dados demográficos e de bioimpedância basais (pré-opera-
à seguinte fórmula: tórios). (N=20)
Variáveis Média ± desvio padrão Erro padrão
Idade (anos) 31,1 ± 6,32 1,41
IMC (kg/m2) 23,23 ± 2,25 0,5
Gordura corporal total (g)* 19526 ± 4068 909
Índice Proteína C-reativa/Albumina (P/A) Água corporal total (ml)* 31430 ± 4635 1036
A partir das dosagens da albumina e PCR, como represen- IMC = índice de massa corporal.
*mensuradas por bioimpedância.
tativas das proteínas de fase aguda inflamatória, foi calculado
esse índice, como variável de resultado na mensuração da
resposta inflamatória. Sua fórmula simplesmente divide PCR/
Tabela 2 – Tempo de operação e número de áreas de lipoaspiração
albumina:
Variáveis N Média ± desvio Erro padrão
padrão
Tempo de lipoaspiração (min) 20 174,80 ± 11,09 49,61
Tempo de prótese mama (min) 9 63,55 ± 30,53 10,17
Nº de áreas aspiradas (1 a 4) 20 2,28 ± 0,16 0,70
Todos os dados contínuos foram inicialmente analisados
pelo teste de Levene, para testar a homogeneidade, e pelo
teste de Kolmogorov-Smirnov. Os dados homogêneos e
normais foram comparados pelo teste t de Student. Caso Tabela 3 – Resultados das variáveis bioquímicas principais colhidas ao final
da operação e índices calculados.
contrário, aplicou-se o teste de Mann-Whitney. As variáveis
Variáveis Média ± desvio Erro padrão
principais também foram comparadas pela correlação
padrão
bivariada de Pearson e pela análise multivariada pelo teste
Pré albumina sérica (mg/l) 296,0 ± 22,02 98,48
de ANOVA de medidas repetidas. O nível de significância
Albumina sérica (g/l) 3,57 ± 0,008 0,38
foi de 95% e os valores de p<0,05 considerados estatisti-
camente significantes. Todos os cálculos foram feitos por Proteína C-reativa (mg/l) 3,31 ± 0,87 3,91
computador, utilizando-se o programa Statistical Package Alfa1glicoproteína ácida (mg/l) 588,65 ± 38,42 171,81
for the Social Sciences (SPSS) for Windows 8.0. Os dados IPIN 0,21 ± 0,006 0,27
foram apresentados como média, desvio padrão e erro PCR/Albumina 0,11 ± 0,003 0,12
padrão médio. Os dados foram apresentados nas tabelas
como média, desvio padrão e erro padrão médio. Para a
variável contínua gordura total aspirada (GTA), mensurada Tabela 4 – Resultados das variáveis principais bioquímicas colhidas no 1º
em gramas, estabeleceu-se uma linha de corte de 1500g, a dia de pós-operatório.
partir da média calculada, subtraída de um desvio padrão. Variáveis Média ± desvio Erro padrão
Da mesma forma, para o tempo de cirurgia o corte foi de padrão
180 minutos. Pré albumina sérica (mg/l) 257,5 ± 13,88 62,05
Albumina sérica (g/l) 3,47 ± 0,12 0,55
RESULTADOS Proteína C-reativa (mg/l) 28,18 ± 5,86 26,22
Alfa1glicoproteína ácida (mg/l) 680,00 ± 43,66 195,29
Foram elegíveis 24 pacientes para o estudo, sendo que
IPIN 1,76 ± 0,32 1,42
quatro pacientes foram excluídas: três por recusa em parti-
cipar da pesquisa e uma por apresentar intolerância à glicose. PCR/ Albumina 0,67 ± 0,10 0,47
PCR = Proteína C Reativa.
Dessa forma, foram analisados 20 pacientes no estudo.
Não houve morbidade ou mortalidade no pós-operatório.
A partir dos dados coletados, a amostra ficou dividida em Analisando-se a distribuição dos casos nos dois grupos
dois grupos: grupo 1 = GTA ≤ 1500g (N = 11); e grupo com volume de gordura total aspirada (GTA) abaixo e acima
2 = GTA > 1500g (N = 9). Os dados demográficos estão de 1500g, observou-se que os valores comparativos apre-
apresentados na Tabela 1. Os dados relativos à operação sentaram diferença significativa, com elevação expressiva
estão dispostos na Tabela 2. Os dados bioquímicos são no grupo GTA ≥1500g, tanto ao final da operação, quanto
apresentados na Tabela 3 (pós-operatório imediato) e Tabela no 1º dia de pós-operatório. A diferença mais importante
4 (1º dia de pós-operatório). foi observada no 1º dia de pós-operatório, quando a PCR
BRASPEN J 2019; 34 (3): 271-5
273
 Oliveira SS et al.

mostrou maior diferença entre os grupos divididos pela linha

Tabela 5 – Análise univariada para os valores de IPIN nos grupos de GTA
de corte, com significância estatística pela análise de Mann- ≤ 1500g e GTA > 1500g.
Whitney (p=0,03) (Figura 1).
IPIN GTA ≤1 500 GTA > 1500 P
Média ± desvio Média ± desvio
Demais Proteínas de Fase Aguda padrão (N=11) padrão (N=9)
Quando comparamos os dados entre os grupos de Início operação 0,12 ± 0,22 0,29 ± 0,26 0,12
GTA, nota-se que houve diferença entre eles, com o Final operação 0,11 ± 0,22 0,33 ± 0,28 0,08
grupo GTA>1500g apresentando aumento significativo 1º dia de pós- 1,11 ± 0,22 2,55 ± 1,66 0,02
da alfa1globulina ácida (p=0,015) em relação ao grupo operatório
GTA≤1500g (ANOVA de medidas repetidas). As demais
proteínas não apresentaram diferença significativa.
A relação PCR/albumina apresentou aumento significativo
tanto no grupo GTA≤1500g (de 0,06 ± 0,22 para 0,51 ±
IPIN e Relação PCR/albumina 0,32) quanto no grupo GTA>1500g (de 0,16± 0,11 para
O IPIN do grupo GTA>1500g foi significativamente maior 0,89 ± 0,55). Entretanto, o grupo GTA>1500g apresentou
(p=0,02) que o grupo GTA≤1500g na amostra do 1º dia esse índice maior tanto no PO imediato quanto no 1º dia de
de pós-operatório (Tabela 5 e Figura 2). pós-operatório (p<0,05).

Figura 1 - Evolução peri-operatória dos níveis de PCR antes e após a lipoaspiração nas duas amostras independentes de gordura total aspirada (GTA) ≤ 1500g e
>1500g. Dados representam a média e o desvio padrão. Os números em percentuais representam o aumento em cada grupo a partir do dado basal.

Figura 2 - Evolução do IPIN no peri-operatório antes e após a lipoaspiração nas duas amostras independentes de gordura total aspirada (GTA) ≤ 1500g e
>1500g. Dados representam a média e o desvio padrão. Os números em percentuais representam o aumento em cada grupo a partir do dado basal.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 271-5

274
 Reação inflamatória de fase aguda após lipoaspiração

DISCUSSÃO apresentar um risco relativo significativamente aumentado

quando é ultrapassado o limite de 1500g de gordura, como
foi demonstrado no estudo de Gravante et al.7.
Os resultados obtidos pelo estudo demonstraram que
Em suma, os nossos achados demonstraram que o volume
a lipoaspiração desencadeia um aumento significativo
de gordura aspirado é impactante na resposta inflamatória
da reação inflamatória de fase aguda. Observando-se a
e metabólica na lipoaspiração. A tradução clínica dessa
análise dos dados apresentados, segundo a linha de corte
premissa sugere que mais complicações, principalmente
de 1500 gramas de gordura aspirada, ficou evidenciado
tromboembolismo pulmonar, possam ter incidência aumen-
que a intensidade dessa resposta foi dependente do total
tada na dependência direta do montante de gordura retirado.
da gordura retirada. A análise estatística que evidenciou
Nesse contexto, mais estudos são necessários e bem-vindos
essas correlações apresentou força e significância e não
para melhor entendimento.
apontou nenhuma outra variável que apresentasse seme-
lhante associação, incluindo tempo operatório, número
de áreas corporais lipoaspiradas e operação associada. REFERÊNCIAS
A amostra foi constituída por pacientes não obesas, 1. Aguilar-Nascimento JE, Marra JG, Slhessarenko N, Fontes CJF.
sendo que o maior IMC chegou a 27. A ideia desse Eficácia do escore NNIS, proteínas de fase aguda e interleucina-6
na predição de infecções pós-operatórias em operações gastroin-
desenho de estudo foi a de retirar obesos que já tem um testinais de grande porte. São Paulo Med J. 2007;125(1):34-41.
processo inflamatório basal das análises. Os resultados 2. Cerra FB. Hypermetabolism-organ failure syndrome: a metabolic
apoiam a tese de que a lipoaspiração aumenta a reação response to injury. Crit Care Clin. 1989;5(2):289-302.
3. Mateos AGL, Martìnez JL, Castilla MS. Respuesta inflamatoria
de fase aguda como é proporcional ao volume de gordura sistémica: definiciones, marcadores inflamatorios y posibili-
aspirado. A resposta inflamatória elevada foi vista pela dades terapéuticas. Med Intensive. 2000;24(8):361-70.
determinação do IPIN, na relação PCR/albumina e na 4. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung
CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction score: a reliable
própria dosagem da PCR. Os índices IPIN e P/A apresen- descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med.
taram resultados estatísticos semelhantes, tendo ambos 1995;23(10):1638-52.
demonstrado forte significância estatística. A observação 5. Lippi G, Favaloro EJ, Montagnana M, Franchini M. C-reactive
protein and venous thromboembolism: causal or casual associa-
na variação das proteínas de fase aguda evidenciou
tion? Clin Chem Lab Med. 2010;48(12):1693-701.
que a PCR consistiu no marcador mais importante para 6. Fonseca-Alaniz MH, Takada J, Alonso-Vale MIC, Lima FB. O
determinação do IPIN. Seria importante ressaltar que o tecido adiposo como centro regulador do metabolismo. Arq Bras
ápice de elevação das proteínas de fase aguda positiva Endocrinol Metabol. 2006;50(2):216-29.
7. Gravante G, Araco A, Sorge R, Araco F, Nicoli F, Caruso R, et al.
pós-trauma é esperado após 48 horas do início deste. Pulmonary embolism after combined abdominoplasty and flank
Dentro das primeiras 24 horas, entretanto, sua ascensão liposuction: a correlation with the amount of fat removed. Ann
já havia aumentado significativamente. Plast Surg. 2008;60(6):604-8.
8. Pottmeyer E, Vassar MJ, Holcroft JW. Coagulation, inflamma-
O corte de 1500g de gordura aspirada também foi reali- tion, and responses to injury. Crit Care Clin. 1986;2(4):683-703.
zado por Gravante et al.7, que avaliaram esse valor com a 9. Gingrass MK. Lipoplasty complications and their prevention.
Clin Plast Surg. 1999;26(3):341-54.
incidência de tromboembolismo pulmonar, no pós-operatório 10. Rohrich RJ, Broughton 2nd G, Horton B, Lipschitz A, Kenkel
de lipoaspiração. Pode-se inferir que procedimentos muito JM, Brown SA. The key to long-term success in liposuction:
extensos de lipoaspiração devem ser desencorajados, justa- a guide for plastic surgeons and patients. Plast Reconstr Surg.
2004;114(7):1945-53.
mente pela observação de que devam estar associados a
11. Yoho RA, Romaine JJ, O’Neil D. Review of the liposuction,
um risco indesejável para uma cirurgia de cunho estético7-10. abdominoplasty, and face-lift mortality and morbidity risk lite-
Apesar de ser uma operação segura, as graves complicações rature. Dermatol Surg. 2005;31(7 Pt 1):733-43.
da lipoaspiração continuam consternando a todos11-13. Dentre 12. Hughes 3rd CE. Reduction of lipoplasty risks and mortality: an
ASAPS Survey. Aesthet Surg J. 2000;21(2):120-7.
essas, o tromboembolismo pulmonar é a mais importante11,12. 13. Cárdenas-Camarena L. Lipoaspiration and its complications: a
Sua correlação com a quantidade de gordura removida pode safe operation. Plast Reconstr Surg. 2003;112(5):1435-43.

Local de realização do estudo: Universidade Federal de Mato Grosso, Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Cuiabá,
MT, Brasil..

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 271-5

275
A Artigo Original
Souza GT et al.

MNA-versão reduzida vs. NRS-2002: detecção

do risco nutricional em pacientes idosos
hospitalizados
MNA-reduced version vs. NRS-2002: detection of nutritional risk in hospitalized elderly patients

Gleiciane Teixeira Souza1
Juliene dos Santos Souto Ferreira2
Nara Lúcia Andrade Lopes Segadilha3
RESUMO
Introdução: A prevalência mundial de desnutrição entre pacientes idosos hospitalizados é alta.
Isso leva a repercussões clínicas e econômicas negativas. Assim, torna-se indispensável promover
o diagnóstico precoce de pacientes com risco nutricional por meio de rastreio nutricional rotineiro.
O objetivo deste estudo foi comparar a MNA-versão reduzida e NRS-2002 quanto à aplicabi-
lidade na detecção do risco nutricional em pacientes idosos hospitalizados. Método: Estudo
prospectivo e observacional, de corte transversal e abordagem quantitativa, qualitativa e analítica
com pacientes idosos admitidos no Hospital Estadual Prefeito João Batista Cáffaro, em julho de
2018. A coleta de dados ocorreu em até 48 horas da admissão hospitalar. Inicialmente, foram
coletados do prontuário do paciente dados de identificação, como nome completo, sexo, data de
nascimento e diagnóstico de internação. Posteriormente, foram aplicados a NRS-2002 e a MNA-
versão reduzida, seguindo-se a antropometria daqueles pacientes que não souberam informar
seu peso e altura. Resultados: A amostra do estudo foi composta por 50 pacientes, dentre eles,
24 mulheres e 26 homens, com uma média de idade 73 anos e índice de massa corporal (IMC)
médio de 24,3 kg/m2. As causas mais frequentes de internação foram doenças infecciosas ou
inflamatórias, doenças cardíacas, doenças cerebrovasculares, fratura e outras causas. De acordo
com a MNA-versão reduzida, 14 (28%) pacientes estavam desnutridos, 19 (38%) estavam sob risco
de desnutrição e 17 (34%) tinham o estado nutricional normal. A NRS-2002 demonstrou que 19
(38%) pacientes não estavam em risco nutricional e que 31 (62%) estavam em risco nutricional.
Conclusão: A NRS-2002 demandou uma média de tempo menor para a sua aplicação, no
entanto, a MNA-versão reduzida classificou um maior número de pacientes em risco nutricional
e, além disso, gerou menos dificuldades no momento da sua aplicação.

Unitermos: ABSTRACT
Idoso. Avaliação Nutricional. Desnutrição/diagnós- Introduction: The global prevalence of malnutrition among elderly hospitalized patients is high.
tico. Fatores de Risco. Medição de Risco. Hospita- This leads to negative clinical and economic repercussions. Therefore, it is essential to promote
lização. the early diagnosis of patients with nutritional risk through routine nutritional screening. The
objective of this study was to compare the reduced-version MNA and NRS-2002 regarding
Keywords: the applicability of nutritional risk in elderly hospitalized patients. Methods: A cross-sectional,
Aged. Nutrition Assessment. Malnutrition/diagnosis. prospective and observational study with a quantitative, qualitative and analytical approach with
Risk Factors. Risk Assessment. Hospitalization. elderly patients admitted to the Hospital Estadual Prefeito João Batista Cáffaro, in July 2018. Data
collection occurred within 48 hours of hospital admission. Initially, identification data, such as full
Endereço para correspondência: name, gender, date of birth and diagnosis of hospitalization were collected from the patient’s
Gleiciane Teixeira Souza chart. Subsequently, they were applied to the NRS-2 and MNA-reduced version, followed by the
Rua Cecília Pereira dos Santos, 55 – São Francisco anthropometry of those patients who were unable to report their weight and height. Results: The
de Assis – Cachoeiras de Macacu, RJ, Brasil – CEP: study sample consisted of 50 patients, including 24 women and 26 men, with a mean age of 73
28680-000. years and a mean body mass index (BMI) of 24.3 kg/m2. The most frequent causes of hospitaliza-
E-mail: gleicianets@gmail.com tion were infectious or inflammatory diseases, heart diseases, cerebrovascular diseases, fracture
and other causes. According to the MNA-reduced version, 14 (28%) patients were malnourished,
Submissão 19 (38%) were at risk of malnutrition and 17 (34%) had normal nutritional status. NRS-2002
27 de maio de 2019 showed that 19 (38%) patients were not at nutritional risk and that 31 (62%) were at nutritional
risk. Conclusion: The NRS-2002 required a shorter average time for its application, however, the
Aceito para publicação MNA-reduced version classified a greater number of patients at nutritional risk and, in addition,
23 de setembro de 2019 generated fewer difficulties at the time of its application.

1. Nutricionista aluna pós-graduanda do curso de terapia nutricional multidisciplinar do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil.
2. Nutricionista pós-graduada em geriatria e gerontologia pela Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.
3. Nutricionista mestre em nutrição clínica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coordenadora acadêmica do curso de pós-graduação
em terapia nutricional multidisciplinar do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 276-80

276
 MNA-versão reduzida vs. NRS-2002: detecção do risco nutricional em pacientes idosos hospitalizados
INTRODUÇÃO
A desnutrição é prevalente em todo o mundo e representa
um problema de extrema relevância para pacientes e institui-
ções de saúde1. A Sociedade Brasileira de Nutrição Paren-
teral e Enteral (SBNPE), em 1996, desenvolveu o Inquérito
Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI),
um estudo epidemiológico transversal, que avaliou o estado
nutricional de 4000 pacientes internados na rede pública de
12 Estados e do Distrito Federal do País e revelou que quase
metade (48,1%) dos pacientes internados encontrava-se
desnutrida2. Uma revisão sistemática, publicada em 2016,
avaliou 66 publicações latino-americanas (12 países, aproxi-
madamente 30.000 pacientes) e confirmou a manutenção da
alta prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados
(40%-60% no momento da admissão)3.
A prevalência mundial de desnutrição entre pacientes
geriátricos hospitalizados varia de 12% a 75%4. O envelhe-
cimento leva a mudanças fisiológicas (sensoriais e diges-
tivas) que afetam o estado nutricional. Pacientes idosos
hospitalizados apresentam maior vulnerabilidade devido ao
seu estado catabólico, diminuição do sistema imunológico,
investigações que exigem jejum, atraso no suporte nutri-
cional e manifestações da doença. Esses fatores aumentam
as necessidades nutricionais, resultando na utilização das
reservas nutricionais que levam à desnutrição5.
O estado nutricional deficiente leva a repercussões
clínicas e econômicas negativas, como, por exemplo, o
aumento do tempo de permanência hospitalar, denotando
um atraso na recuperação do paciente, o que muitas vezes
pode estar relacionado com a maior susceptibilidade a
infecções. Além disso, observa-se um aumento da taxa de
readmissão hospitalar prematura, e uma considerável alte-
ração da independência e qualidade de vida do indivíduo.
Isso contribui para um aumento da morbimortalidade, bem
como um aumento dos custos em saúde6.
Assim, é essencial promover o diagnóstico precoce de
pacientes com risco nutricional ou desnutridos, para que
uma intervenção imediata seja adotada5 e, se possibilite um
melhor prognóstico7. Para isso, recomenda-se que o rastreio
nutricional seja rotineiramente realizado em pacientes hospi-
talizados para identificar aqueles que podem se beneficiar
da intervenção nutricional1.
A Mini Avaliação Nutricional (MNA) é uma ferramenta
utilizada para o rastreio nutricional, é curta e válida para
pessoas idosas, sendo composta por perguntas relacionadas
a condições nutricionais e de saúde, independência, quali-
dade de vida, cognição, mobilidade e saúde subjetiva8,9. A
MNA é facilmente concluída em 10 a 15 minutos, porém
é usada com pouca frequência devido em parte ao tempo
necessário para completá-la9,10. Para reduzir ainda mais este
tempo, Rubenstein et al.10 desenvolveram uma versão redu-
zida da MNA composta por seis perguntas. Essa ferramenta
apresenta alta sensibilidade, especificidade e correlação
ao MNA completo10. Esta MNA-versão reduzida identifica
BRASPEN J 2019; 34 (3): 276-80
277
indivíduos idosos nutridos ou em risco de desnutrição. Sua
precisão diagnóstica é comparável à MNA completa11.
A Triagem de Risco Nutricional 2002 (NRS-2002) foi
descrita por Kondrup et al.12. Tem sido proposta como ferra-
menta universal de triagem para desnutrição em pacientes
adultos e também de idosos hospitalizados por meio da
avaliação do índice de massa corporal (IMC), perda de
peso, perda do apetite e gravidade da doença. Permite uma
identificação rápida e simples de pacientes que necessitam
de suporte nutricional e reflete especialmente a gravidade
das comorbidades agudas13.
O objetivo do estudo foi comparar a MNA-versão redu-
zida e NRS-2002 quanto à aplicabilidade na detecção do
risco nutricional em pacientes idosos hospitalizados.
MÉTODO
Estudo prospectivo e observacional, de corte transversal e
abordagem quantitativa, qualitativa e analítica com pacientes
idosos admitidos nos setores de terapia intensiva e enferma-
rias do Hospital Estadual Prefeito João Batista Cáffaro, no
período de julho de 2018, com aprovação do CEP do Instituto
D’Or de Pesquisa e Ensino, parecer de número 2.774.360. A
amostragem teve como critérios de inclusão idosos com 60
anos ou mais14, de ambos os sexos, com admissão hospitalar
dentro do período de 48 horas. Foram excluídos os pacientes
que não quiseram participar do estudo, não houve outras
perdas além dessas. Os pacientes que aceitaram participar
da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE), no caso dos pacientes que, por algum
motivo, não puderam assinar, o referido termo foi assinado
pelo familiar ou responsável legal pelo paciente.
A coleta de dados ocorreu em até 48 horas da admissão
hospitalar por duas nutricionistas da unidade. Mediante a
disponibilidade de dias e horários das mesmas, todos os
pacientes que atenderam aos critérios de inclusão foram
recrutados. Após a realização de um treinamento, as duas
ferramentas (MNA-versão reduzida e NRS-2002) foram
aplicadas aleatoriamente por cada uma das nutricionistas,
em momentos distintos e independente uma da outra.
Inicialmente, foram coletados do prontuário do paciente
dados de identificação, como nome completo, sexo, data
de nascimento e diagnóstico de internação. Posteriormente,
foram aplicadas a NRS-2002 e a MNA- versão reduzida,
seguindo-se a antropometria para estimativa do peso e altura,
mesmo daqueles pacientes que souberam informar seu peso
e altura. Somente o tempo necessário para a realização das
perguntas contidas em cada ferramenta foi cronometrado.
Para avaliação antropométrica foi aferida a altura do joelho
para estimativa da altura e do peso. A medida da altura do
joelho foi realizada com o paciente em decúbito dorsal, com
o tornozelo e o joelho flexionados a um ângulo de 90 graus,
utilizando uma fita métrica inelástica, cuja extremidade foi
colocada na borda superior da patela, estendendo-se para-
lelamente à tíbia até o calcanhar. A estatura estimada pela
altura do joelho foi obtida através das equações de Chumlea
 Souza GT et al.

et al.15 segundo o gênero: homens = [64,19 - (0,04 x idade)
+ (2,02 x altura do joelho em cm)] e mulheres = [84,88
- (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)]. Já o
peso estimado foi obtido por meio da altura ao quadrado
multiplicada pelo IMC para idosos16, que foi estabelecido
através de uma classificação subjetiva da seguinte forma:
idosos considerados desnutridos = altura (m2) x 22, idosos
considerados eutróficos = altura (m2) x 24,5 e idosos consi-
derados com sobrepeso = altura (m2) x 27.
A NRS-2002 e a MNA-versão reduzida são questionários,
onde as perguntas foram lidas, preenchidas e avaliadas pelos
nutricionistas, de acordo com as respostas dos pacientes/fami-
liares ou responsável legal. A NRS-2002 analisa cinco itens,
idade do paciente (>70 anos), IMC, apetite, perda de peso
acidental e gravidade da doença aguda. É uma ferramenta
para somatório de pontos, na qual o escore máximo é 7. Uma
pontuação de 0 indica pacientes sem risco de desnutrição,
uma pontuação de 1-2 indica baixo risco e uma pontuação
de 3-7 risco moderado a grave de desnutrição. A MNA-versão
reduzida é composta por seis itens, perda do apetite, perda
de peso não intencional, mobilidade, estresse psicológico ou
doença aguda, problemas neuropsicológicos, IMC ou circunfe-
rência da panturrilha (CP). O escore máximo é 14, onde uma
pontuação de 12 a 14 pontos indica estado nutricional normal,
uma pontuação de 8 a 11 pontos indica risco de desnutrição
e uma pontuação de 0 a 7 indica desnutrição.
O estudo não teve como objetivo avaliar a sensibilidade
e especificidade das ferramentas, visto que isto já é bem
descrito na literatura científica.
Para fins de comparação entre os valores obtidos com as
duas ferramentas de triagem do risco nutricional, os resul-
tados foram reorganizados em duas categorias: pacientes
em risco nutricional ou desnutridos e pacientes sem risco
nutricional ou com estado nutricional normal. Os resultados
obtidos nesta análise encontram-se descritos na Tabela 4.
No que se refere à média do tempo gasto para a apli-
cação da NRS-2002 e da MNA-versão reduzida, este foi,
respectivamente, de 1 minuto e 4 segundos e 1 minuto e 24
segundos (Tabela 5). O tempo utilizado para a obtenção das
medidas antropométricas não foi incluído na cronometragem.
Em relação às dificuldades encontradas no momento da
aplicação da MNA-versão reduzida, destacam-se o fato dos
pacientes não saberem referir seu peso e altura. Por outro
lado, na aplicação da NRS-2002, destacam-se as seguintes
dificuldades: ausência de informação quanto ao peso e
altura, dificuldade para descrever a quantidade de perda
de peso, ausência do motivo da internação na listagem do
quadro destinado à gravidade da doença.
Tabela 1 – Principais causas de internação hospitalar.
Causa da internação Nº pacientes (%)
Doenças infecciosas / inflamatórias 23 (46%)
Doenças cardíacas 9 (18%)
Doenças cerebrovasculares 7 (14%)
Fraturas 2 (4%)
Outras causas 9 (18%)

Os dados coletados foram tratados a partir do software

da Microsoft (Office Excel 2016). Na análise exploratória Tabela 2 – Classificação do Risco Nutricional pela Mini Avaliação Nutri-
das variáveis quantitativas, foram calculadas as medidas de cional – versão reduzida.
tendência central e de dispersão (média e desvio padrão) Estado nutri- Sob risco Desnutrido
e na comparação das médias dos grupos foi empregado o cional normal de desnutrição Pacientes
teste t de Student. Para verificar associação entre variáveis Pacientes (%) Pacientes (%) (%)
categóricas foi empregado o teste do qui-quadrado. MNA-versão
reduzida 17 (34%) 19 (38%) 14 (28%)
* MNA = mini avaliação nutricional (p= 0,68).
RESULTADOS
A amostra do estudo foi composta por 50 pacientes,
dentre eles, 24 (48%) mulheres e 26 (52%) homens, sem Tabela 3 – Classificação do Risco Nutricional pela Triagem de Risco Nu-
tricional 2002.
diferença estatística (p=0,77), com uma média de idade 73
+ 9,34 anos e IMC médio de 24,3 + 3,62 kg/m2. Sem risco nutricional Em risco nutricional
Pacientes (%) Pacientes (%)
As causas mais frequentes de internação foram doenças
NRS-2002 19 (38%) 31 (62%)
infecciosas ou inflamatórias, doenças cardíacas, doenças
* NRS = triagem de risco nutricional (p=0,09).
cerebrovasculares, fratura e outras causas (Tabela 1), com
diferença estatística entre os grupos (p>0,001).
Os resultados obtidos através da aplicação da MNA- Tabela 4 – Comparação entre Mini Avaliação Nutricional – versão reduzida
versão reduzida, quanto ao número de pacientes classificados e Triagem de Risco Nutricional 2002.
como desnutridos, sob risco de desnutrição e estado nutri- Em risco Sem risco nutricional/
cional normal, encontram-se descritos na Tabela 2. Quanto nutricional/desnutridos estado nutricional normal
aos resultados obtidos por meio da aplicação da NRS-2002, MNA-versão 33 (66%) 17 (34%)
em relação ao número de pacientes classificados como reduzida
sem risco e com risco nutricional, encontram-se descritos NRS-2002 31 (62%) 19 (38%)
na Tabela 3. * MNA = mini avaliação nutricional; NRS = triagem de risco nutricional.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 276-80

278
 MNA-versão reduzida vs. NRS-2002: detecção do risco nutricional em pacientes idosos hospitalizados
Tabela 5 – Tempo gasto na aplicação da Mini Avaliação Nutricional – versão reduzida e Triagem de Risco Nutricional 2002.
Nutricionista 1
NRS-2002 MNA-versão Diferença entre
reduzida NRS-2002 e
MNA-versão
reduzida
01:03 01:23 00:24
* min = minutos; s = segundos; MNA = mini avaliação nutricional; NRS = triagem de risco nutricional; Nutr. = nutricionista.
DISCUSSÃO
Para eleger uma ferramenta de triagem nutricional
é necessário considerar a que seja mais completa e, ao
mesmo tempo, a de mais fácil aplicabilidade. Para isso, é
necessário avaliar alguns aspectos, tais como: possibilidade
de ser aplicada por qualquer profissional de saúde, tempo
de duração para sua aplicação, capacidade de detectar o
risco nutricional com confiança, entre outros17. Nesse estudo,
duas ferramentas de triagem do risco nutricional (MNA-versão
reduzida e NRS-2002) foram comparadas para determinar
sua aplicabilidade para pacientes idosos hospitalizados.
A NRS-2002 engloba todos os pacientes presentes no
âmbito hospitalar, adultos ou idosos. independente da
doença. No entanto, o acréscimo de 1 ponto ao seu escore
total ocorre somente nos casos de pacientes com idade a
partir de 70 anos, considerando a fragilidade dos idosos,
uma vez que, sabe-se que o risco nutricional aumenta
conforme a idade se torna mais avançada. É um questionário
para triagem nutricional, que indica o risco nutricional ou a
ausência do mesmo em determinado momento13.
A MNA-versão reduzida foi desenvolvida para idosos
acima de 65 anos nos países desenvolvidos. Pode ser apli-
cada por qualquer profissional de saúde, não pontua de
acordo com motivo da internação hospitalar, mas de forma
abrangente, quando se refere a doença aguda. Poderia ser
utilizada como uma ferramenta de avaliação nutricional,
visto que não só determina o risco, mas também indica
o estado nutricional como normal ou em desnutrição10,11.
Nesse estudo, foi utilizado o ponto de corte de 60 anos ou
mais para as análises.
No presente estudo, a prevalência de pacientes em
risco nutricional variou entre 62%, pela NRS-2002 a 66%,
pela MNA-versão reduzida. Nosso achado corrobora com
a literatura quanto à alta prevalência de desnutrição em
pacientes hospitalizados3. Velasco et al.18 compararam quatro
ferramentas de triagem nutricional, entre elas a NRS-2002
e MNA-versão reduzida, e detectaram prevalências de risco
nutricional entre 34,5% e 58,5%, respectivamente. Ye et
al.19, ao comparar a NRS-2002 e MNA-versão reduzida,
verificaram prevalências de risco nutricional entre 52,2% e
47,8%, respectivamente.
Assim como neste estudo, Zhou et al.20 também identifi-
caram um número maior de pacientes em risco nutricional
pela MNA-versão reduzida, comparado à NRS-2002, 45%
e 38%, respectivamente. Raslan et al.21, ao comparar as
Nutricionista 2 Média do tempo Média do tempo
NRS-2002 MNA-versão Diferença entre NRS-2002 Nutr. 1 MNA-versão
reduzida NRS-2002 e e Nutr. 2 reduzida Nutr. 1
MNA-versão (min e s) e Nutr. 2
reduzida (min e s)
01:06 01:26 00:28 01:04 01:24
duas ferramentas entre pacientes idosos, detectaram 42%
de pacientes em risco nutricional por meio da NRS-2002 e
72,8% através da MNA-versão reduzida.
O risco nutricional detectado pela MNA-versão reduzida,
nesse estudo, foi semelhante ao encontrado por Persson et
al.22, que avaliaram 83 pacientes idosos em um hospital
geriátrico usando a MNA-versão reduzida e descobriram que
69% estavam em risco nutricional. Em um estudo realizado
com 259 pacientes idosos em um hospital universitário,
Feldblum et al.23 encontraram 81,5% em risco nutricional
usando a MNA-versão reduzida.
Raslan et al.21 relataram que, embora o maior número
de pacientes tenha encontrado risco nutricional usando a
MNA-versão reduzida, esta ferramenta pode superestimar
o risco nutricional em relação à NRS-2002, uma vez que
a MNA-versão reduzida teve o mesmo desempenho que a
NRS-2002 na previsão de resultados clínicos desfavoráveis.
No que se refere à média do tempo gasto na aplicação
das ferramentas em questão, a NRS-2002 demandou menos
tempo, uma média de 24 a 28 segundos a menos. Em seu
estudo, Donini et al.24 também identificaram um menor
tempo na administração da NRS-2002 quando comparada
à MNA-versão reduzida. Raslan et al.21 também descrevem
que identificaram um menor tempo na administração daquela
ferramenta quando comparada a esta.
Em relação às dificuldades encontradas para a aplicação
dos questionários, a NRS-2002 gerou um maior número de
dificuldades quando comparada à MNA-versão reduzida.
A dificuldade apresentada pela MNA-versão reduzida foi
em relação à ausência de informações quanto ao peso e à
altura, no entanto, esta ferramenta apresenta a possibilidade
da utilização da circunferência da panturrilha em substituição
ao IMC, não inviabilizando o resultado. Omran & Morley25
afirmam que este parâmetro simples, semelhante ao IMC, é
provavelmente tão bom quanto as medidas antropométricas
mais sofisticadas na estimativa do estado nutricional.
No que se refere à NRS-2002, considerar a gravidade
da doença aguda é um fator considerado importante, pois
leva em consideração o efeito da doença no estado nutri-
cional, porém a ausência da descrição de muitas doenças
caracteriza-se como um fator de dificuldade e confundimento
no momento da sua aplicação. Além disso, apresenta a difi-
culdade relacionada à obtenção da informação a respeito do
peso perdido em determinado período, pois muitos pacientes
que relatam perda de peso não conseguem descrever em
BRASPEN J 2019; 34 (3): 276-80
279
 Souza GT et al.
quanto tempo houve a perda. Aquino17 também ressalta,
em seu estudo, a dificuldade de se obter esta informação.
O presente estudo possui algumas limitações. O peso e a
altura dos pacientes foram estimados e não aferidos devido
à indisponibilidade de balança e à impossibilidade de muitos
dos pacientes ficarem de pé. Além disso, outra limitação é o
fato de serem questionários, muitos pacientes dependeram do
auxílio de familiares e cuidadores para responder às perguntas.
Isso pode ter influenciado as respostas e, portanto, o resultado
final. O perfil do hospital também pode ter influenciado o
resultado final do estudo. Por se tratar de um hospital público,
os pacientes, em geral, são desfavorecidos economicamente,
o que, por si só, os torna mais vulneráveis à desnutrição.
CONCLUSÃO
A prevalência de pacientes idosos hospitalizados em risco
nutricional e desnutridos é alta, o que reforça a necessidade da
adoção de ferramentas capazes de identificar precocemente esses
pacientes para que as estratégias de intervenção adequadas à
manutenção e/ou recuperação do estado nutricional sejam
implantadas de forma imediata. Neste estudo, foi possível
observar que a NRS-2002 demandou uma média de tempo
menor para a sua aplicação, no entanto, a MNA-versão reduzida
classificou um maior número de pacientes em risco nutricional
e gerou menos dificuldades no momento da sua aplicação. É
fundamental levar em consideração as vantagens e desvantagens
de cada uma das ferramentas expostas e eleger aquela que
melhor se adequa ao perfil de seus pacientes e de sua instituição.
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A Artigo Original
Relação do Geriatric Nutritional Risk Index com tempo de hospitalização e mortalidade em pacientes idosos

Relação do Geriatric Nutritional Risk Index com

tempo de hospitalização e mortalidade em
pacientes idosos
Relationship among Geriatric Nutritional Risk Index, hospitalization time and mortality in el-
derly patients

RESUMO
Adaize Mognon1
Tamara Becker2 Introdução: A desnutrição hospitalar é um problema de saúde pública e está associada direta�
Vanessa Maria Bertoni3 mente ao aumento significativo de morbidade e mortalidade. O objetivo do estudo foi associar o
Maria Cristina Zanchim4 risco nutricional através do Geriatric Nutritional Risk Index com o tempo de hospitalização e morta�
Ana Luisa Sant’Anna Alves5 lidade em pacientes idosos. Método: Estudo retrospectivo, com utilização de dados secundários
Daiana Kumpel6 de 186 idosos em um hospital de grande porte da região norte do Estado do Rio Grande do Sul,
entre março de 2016 e abril de 2017. Para determinação do risco nutricional, foram avaliadas
diferentes formas de determinação de risco nutricional, tais como Mini Avaliação Nutricional
(MAN), índice de massa corporal (IMC) e Geriatric Nutritional Risk Index. Todos foram associados
por meio do teste qui-quadrado com o tempo de internação e ao desfecho hospitalar. Resultados:
Ao associar o estado nutricional através dos diferentes métodos estudados com o desfecho do
idoso hospitalizado, o óbito foi mais prevalente entre aqueles classificados com risco nutricional
elevado pelo Geriatric Nutritional Risk Index. Quanto ao tempo de internação observado, 63,4%
(n=118) dos pacientes permaneceram internados por até 15 dias, 23,1% (n=43) entre 16 e 29
dias e 13,4% (n=25) por 30 dias ou mais. Pelos resultados obtidos por meio do IMC, o óbito foi
mais frequente nos pacientes classificados como eutróficos e, pela MAN, a maior frequência do
óbito foi entre os idosos que apresentaram estado de nutrição de normalidade. Conclusão: O
Geriatric Nutritional Risk Index mostrou ser um útil preditor de mortalidade em idosos hospita�
lizados, portanto, seria válido considerar sua adoção como complemento à detecção de risco
Unitermos: nutricional em âmbito hospitalar.
Avaliação nutricional. Idoso. ����������������������
Hospitalização. Desnu�
trição. Mortalidade hospitalar. ABSTRACT
Introduction: Hospital malnutrition is a public health problem and is directly associated with a
Keywords: significant increase in morbidity and mortality. The aim of the study was to associate nutritional risk
Nutrition Assessment. Aged. Hospitalization. ������
Malnu� through the Geriatric Nutritional Risk Index with length of hospitalization and mortality in elderly
trition. Hospital Mortality. patients. Methods: A retrospective study using secondary data from 186 elderly people in a large
hospital in the northern region of Rio Grande do Sul State, between March 2016 and April 2017.
To determine the nutritional risk, different forms of determination were evaluated. risk factors such
Endereço para correspondência: as Mini Nutritional Assessment (MNA), body mass index (BMI) and Geriatric Nutritional Risk Index.
Adaize Mognon All were associated through the chi-square test with length of stay and hospital outcome. Results:
Rua Uruguai, 2050 – Centro – Passo Fundo, RS, Brasil When associating nutritional status through the different methods studied with the outcome of the
– CEP: 99010-111 hospitalized elderly, death was more prevalent among those classified as having high nutritional
E-mail: adaizemognon@gmail.com risk by the Geriatric Nutritional Risk Index. Regarding the length of stay observed, 63.4% (n =
118) of the patients remained hospitalized for up to 15 days, 23.1% (n = 43) between 16 and 29
Submissão days and 13.4% (n = 25) for 30 days or more. From the results obtained through BMI, death was
20 de junho de 2019 more frequent in patients classified as eutrophic and, by MAN, the highest frequency of death was
among the elderly who presented normal nutritional status. Conclusion: The Geriatric Nutritional
Aceito para publicação Risk Index proved to be a useful predictor of mortality in hospitalized elderly, so it would be valid
14 de outubro de 2019 to consider its adoption as a complement to nutritional risk detection in hospitals.

1. Nutricionista, Especialista em Saúde do Idoso Modalidade Residência Multiprofissional Integrada pela Universidade de Passo Fundo. Nutricionista
Clínica no Hospital São Vicente de Paulo Unidade Uruguai. Passo Fundo, RS, Brasil.
2. Nutricionista, Especialista em Saúde do Idoso Modalidade Residência Multiprofissional Integrada pela Universidade de Passo Fundo. Nutricionista
Clínica no Hospital São Vicente de Paulo. Passo Fundo, RS, Brasil.
3. Nutricionista, Mestre em Envelhecimento Humano pela Universidade de Passo Fundo. Nutricionista Clínica no Hospital São Vicente de Paulo. Passo
Fundo, RS, Brasil.
4. Nutricionista, Mestre em Envelhecimento Humano pela Universidade de Passo Fundo. Docente do Curso de Nutrição na Universidade de Passo Fundo.
Passo Fundo, RS, Brasil.
5. Nutricionista, Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Docente do Curso de Nutrição na Universidade de Passo
Fundo. Passo Fundo, RS, Brasil.
6. Nutricionista, Mestre em Envelhecimento Humano pela Universidade de Passo Fundo. Docente do Curso de Nutrição na Universidade de Passo Fundo.
Passo Fundo, RS, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 281-6

281
 Mognon A et al.
INTRODUÇÃO
A proporção da população idosa está crescendo mais
rapidamente do que qualquer outra faixa etária, especial-
mente nos países em desenvolvimento, como o Brasil, onde
esse processo acontece de forma bastante acelerada1.
Atualmente, os idosos somam 23,5 milhões dos brasileiros,
mais que o dobro do registrado em 1991, quando a faixa
etária contabilizava 10,7 milhões de pessoas2. Estima-se
que, em 2020, o número de idosos poderá ultrapassar os
30 milhões de pessoas no país, o que representará 13,6%
da população total. Além disso, a faixa etária acima dos 80
anos deve constituir o grupo de maior crescimento3.
Dentre as inúmeras questões que cercam o envelheci-
mento, a saúde aparece como elemento fundamental devido
a seu forte impacto sobre a qualidade de vida, constituindo-se
como uma das principais fontes de estigmas e preconceitos
em relação à velhice4.
De acordo com Confortin et al. , os idosos tendem a
5
utilizar mais os serviços de saúde devido à presença de
doenças crônico-degenerativas. Essa faixa etária apresenta
taxas de internação hospitalar muito mais elevadas do que
as observadas em outros grupos etários, assim como uma
permanência hospitalar mais prolongada4,5.
A desnutrição hospitalar é um problema de saúde pública
e está associada diretamente ao aumento significativo de
morbidade e mortalidade. Está presente entre 20% a 50% dos
pacientes hospitalizados6. No contexto nacional e mundial, a
incidência de desnutrição em idosos hospitalizados é alta; no
Brasil, particularmente, estima-se que 69,2% dos pacientes
adultos e idosos internados apresentam risco de desnutrição7.
Existem diversas ferramentas que podem ajudar na iden-
tificação de risco nutricional em pacientes hospitalizados,
entretanto, poucas possuem sensibilidade para identificar a
desnutrição em pacientes idosos. A Sociedade Europeia de
Nutrição Parenteral e Enteral (ESPEN) e a Associação Dieté-
tica da Austrália recomendam a Mini Avaliação Nutricional
(MAN) para uso específico em pacientes idosos, uma vez que
é considerada padrão ouro para esta população8,9. Porém,
na bibliografia específica da área, destacam-se alguns
aspectos limitantes desta ferramenta, como, por exemplo, sua
aplicação, que pode levar até 15 minutos, requer medidas
antropométricas que podem ser difíceis de serem obtidas em
alguns casos e a necessidade de colaboração do paciente
e/ou familiares em algumas questões9.
Para adultos hospitalizados, é comum utilizar a combi-
nação entre o Índice de Massa Corporal (IMC) e a perda de
peso recente não intencional ou o Índice de Risco Nutricional
(NRI). Porém, entre os idosos, muitas vezes não é possível
obter dados atuais referentes ao peso corporal. Portanto, o
Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) surgiu a partir da neces-
sidade de uma ferramenta simples, que pudesse identificar
BRASPEN J 2019; 34 (3): 281-6
282
pacientes com risco de complicações nutricionais, voltada
especificamente para a população idosa. Esse índice é uma
adaptação do NRI, no qual o peso corporal habitual, utili-
zado na ferramenta original, é substituído pelo peso ideal,
calculado através da fórmula de Lorentz10.
Identificar idosos hospitalizados desnutridos, ou em
risco de desnutrição, é parte fundamental da assistência.
Dessa forma, pode-se intervir precocemente e incrementar
o processo curativo e, consequentemente, a economia de
recursos por parte da instituição11. Porém, poucos trabalhos
estudam a influência do estado nutricional de idosos como
determinante na morbidade e mortalidade. Por isso, obje-
tivou-se com este estudo, associar o risco nutricional através
do GNRI com o tempo de hospitalização e mortalidade em
pacientes idosos.
MÉTODO
Trata-se de um estudo retrospectivo, com utilização de
dados secundários de um hospital de grande porte da região
Norte do Estado do Rio Grande do Sul (RS), no período de
março de 2016 a abril de 2017. Este trabalho faz parte do
projeto intitulado “Estado nutricional de pacientes idosos
internados no Hospital São Vicente de Paulo”, aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), sob parecer nº
2.014.267.
Foram incluídos no estudo pacientes com idade igual ou
superior a 60 anos e que possuíssem em seu registro o valor
da albumina sérica. Como critérios de exclusão, considerou-
se aqueles que não possuíam dados completos registrados e
aqueles em terapia nutricional enteral/parenteral.
O banco de dados utilizado segue um protocolo nutricional
previamente definido e aplicado nas primeiras 48 horas de
internação hospitalar nas unidades de atuação da Residência
Multiprofissional em Saúde do Idoso. Consta, nesse proto-
colo a MAN, que compreende 18 perguntas agrupadas em
4 categorias: avaliação antropométrica; avaliação geral do
estilo de vida, uso de medicamentos, mobilidade; avaliação
dietética e a autoavaliação (percepção da saúde). Além disso,
do prontuário médico foram obtidos dados clínicos, tais como
diagnóstico de internação e patologias associadas, além da
albumina sérica como marcador bioquímico. Ademais, todos
os pacientes foram monitorados e registrados quanto ao tempo
de internação e desfecho hospitalar.
A partir dos indicadores antropométricos, foi realizado o
cálculo do IMC (kg/m²) e classificados conforme os critérios
adotados para idosos, proposto por Lipschitz12, em: IMC<22
kg/m² – magreza; IMC entre 22 e 27 kg/m² – eutrofia; e
IMC>27 kg/m² – sobrepeso. Os indicadores antropométricos
também possibilitaram o cálculo do GNRI [(1.489 x albumina
g/L) + (41.7 x peso atual/peso ideal)] e seus resultados foram,
posteriormente, classificados conforme critérios propostos por
 Relação do Geriatric Nutritional Risk Index com tempo de hospitalização e mortalidade em pacientes idosos
Bouilanne10: <82 - risco elevado; 82 < 92 – risco moderado;
92 ≤ 98 – baixo risco e > 98 – sem risco nutricional.
Os dados foram analisados em software de estatística
SPSS versão 18.0. As variáveis quantitativas foram descritas
como médias e desvio padrão. O teste qui-quadrado foi
aplicado para as análises de associação, considerando o
valor p≤0,05 para resultados com significância estatística.
RESULTADOS
Foram analisados 186 idosos, com média de idade de
71,6 anos (DP±8,30) e a maioria era do sexo feminino
(52,7%). Em relação ao diagnóstico da internação, preva-
leceram as doenças cardiovasculares, seguidas de doenças
do sistema gastrointestinal e câncer. Referente às patologias
associadas, identificou-se que a maioria apresentava o diag-
nóstico de hipertensão arterial sistêmica. Os diagnósticos
não foram classificados em subtipos. Quanto ao tempo de
hospitalização, a média foi de 15,7 dias (DP=0,72) e o
desfecho prevalente foi a alta hospitalar. As características
dos pacientes estão descritas na Tabela 1.
Na análise do estado nutricional, de acordo com o IMC,
49,5% foram classificados como eutróficos (n=92), outros
31,7% com sobrepeso (n=59) e, com magreza, 18,8%
(n=35). Já conforme o GNRI, 55,4% (n=103) dos idosos não
apresentaram risco nutricional, 15,6 (n=29) e 15,1% (n=28)
apresentavam, moderado e baixo risco, respectivamente, e
14% (n=26) com risco elevado.
Quanto à análise dos valores obtidos através da MAN,
43,5% (n=81) foram classificados em risco nutricional,
seguido de 40,3% (n=75) em estado de normalidade e
16,1% (n=30) dos idosos avaliados estavam desnutridos.
Tabela 1 – Perfil demográfico e clínico dos idosos hospitalizados (n=186).
Variáveis Categoria
Gênero Feminino
Masculino
Motivo da internação Doenças cardiovasculares
Doenças gastrointestinais
Câncer
Outras
Patologia associada ao motivo de Hipertensão arterial sistêmica
internação
Diabetes mellitus
Nenhuma patologia associada
Outras
Desfecho Alta hospitalar
Óbito
BRASPEN J 2019; 34 (3): 281-6
283
Ao associarmos o estado nutricional, por meio dos diferentes
índices (IMC, GNRI e MAN), com o desfecho hospitalar, cons-
tatamos uma associação estatisticamente significativa apenas
para o GNRI e o desfecho. Ao ser associado com o desfecho
óbito, o IMC apresentou-se mais prevalente entre os idosos
eutróficos, do mesmo modo quando avaliada a MAN, houve
maior percentual de óbito entre aqueles classificados em estado
de nutrição de normalidade. Em contrapartida, associado ao
desfecho óbito, o GNRI apresentou maior associação naqueles
pacientes classificados com risco nutricional elevado (Tabela 2).
Quanto ao tempo de internação observado, 63,4% (n=118)
dos pacientes permaneceram internados por até 15 dias, 23,1%
(n=43) entre 16 e 29 dias e 13,4% (n=25) por 30 dias ou mais.
Foi observada associação entre o tempo de hospitalização com
risco nutricional obtida através do GNRI (p=0,019), prevaleceu
a classificação de sem risco nutricional tanto para os pacientes
hospitalizados por até 15 dias, quanto para os de 16-29 dias
e também para aqueles com mais de 30 dias hospitalizados.
O alto risco nutricional foi observado para os pacientes hospi-
talizados até 15 dias e o risco moderado para aqueles com um
tempo de hospitalização superior a 15 dias (Figura 1).
Ao associarmos o desfecho hospitalar e o tempo de
hospitalização com GNRI, constatamos que a grande maioria
dos pacientes (59%) classificados sem risco nutricional teve
como desfecho da internação a alta hospitalar e, destes,
61% permaneceram internados até 15 dias. Por outro lado,
a maior parte dos pacientes que foram a óbito (32%) não
apresentava risco nutricional. O mesmo percentual foi
encontrado para aqueles que estavam classificados com alto
risco nutricional, o que reforça a ideia de que o GNRI possui
maior sensibilidade para identificar risco de mortalidade. A
associação do GNRI com desfecho e tempo de internação
hospitalar estão descritos na Tabela 3.
n %
98 52,7
88 47,3
40 21,5
39 21
34 18,3
73 39,2
61 32,8
34 18,3
45 24,2
46 24,9
161 86,6
25 13,4
 Mognon A et al.

Tabela 2 – Associação do estado nutricional com os desfechos de idosos hospitalizados.

Parâmetro Classificação Alta hospitalar Óbito Total %

(%) N (%) N N P

IMC Baixo peso 32 (91,4) 3 (8,6) 35 0,052

Eutrofia 74 (80,4) 18 (19,6) 92

Sobrepeso 55 (93,2) 4 (6,8) 59

GNRI Risco nutricional elevado 18 (69,2) 8 (30,8) 26 0,020*

Risco nutricional moderado 26 (82,8) 5 (17,2) 31

Baixo risco nutricional 22 (85,7) 4 (14,3) 26

Sem risco nutricional 95 (92,2) 8 (7,8) 103

MAN Desnutrição 26 (86,7) 4 (13,3) 30 0,670

Risco nutricional 72 (88,9) 9 (11,1) 81

Normalidade 63 (84,0) 12 (16,0) 75

* Teste do Qui Quadrado.
GNRI = Geriatric Nutritional Risk Index; IMC = Índice de Massa Corporal; MAN = Mini Avaliação Nutricional

Figura 1 - Relação do Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) com o tempo de internação de idosos hospitalizados.

Tabela 3 – Associação do Geriatric Nutritional Risk Index com desfecho e tempo de internação de idosos hospitalizados.

Variáveis Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI)

Sem risco Baixo risco Moderado risco Alto risco

nutricional nutricional nutricional nutricional
n (%) n (%) n (%) n (%)

Desfecho Alta hospitalar 95 (59%) 22 (13,7%) 26 (16,1%) 18 (11,2%)

Óbito 8 (32%) 4 (16%) 5 (20%) 8 (32%)

Tempo de Até 15 dias 72 (61%) 12 (10,2%) 16 (13,6%) 18 (15,3%)

internação 16 – 29 dias 21 (48,8%) 12 (27,9%) 6 (14%) 4 (9,3%)
> 30 dias 10 (40%) 2 (8%) 9 (36%) 4 (16%)

BRASPEN J 2019; 34 (3): 281-6

284
 Relação do Geriatric Nutritional Risk Index com tempo de hospitalização e mortalidade em pacientes idosos
DISCUSSÃO
A média de idade do estudo em questão foi 71,6 anos,
valor este semelhante à expectativa de vida da população
brasileira, que é de 75,5 anos, conforme divulgada pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em
201613. Houve prevalência de pacientes do sexo feminino
(52,7%), similar ao estudo de Soares & Mussoi14 e de Felix &
Souza15, nos quais, respectivamente, 55% e 59% dos idosos
avaliados eram do sexo feminino e diferente do exposto por
Carvalho16, que avaliou o impacto da hospitalização e do
estado nutricional em idosos e teve sua amostra composta,
em sua maioria, por idosos do sexo masculino (59,6%).
Foi possível verificar que a maioria dos investigados
apresentou, como principal motivo de hospitalização,
doenças cardiovasculares, seguido de doenças do sistema
gastrointestinal e câncer, semelhante ao achado de Soares
& Mussoi14, no qual 30,3% dos idosos apresentavam como
principal motivo de internação as doenças cardiovasculares,
seguido de câncer (10,1%) e doenças gastrointestinais (7,9%).
O estado nutricional de idosos hospitalizados pode ser
influenciado por diversos fatores. A desnutrição nessa faixa
etária pode ser responsável por várias complicações. Ao
compararmos idosos bem nutridos e idosos em risco de
desnutrição com diagnóstico similar, é possível observar que
aqueles que apresentam risco nutricional são também os que
possuem um aumento substancial em tempo de internação,
taxa de readmissão, mortalidade e custo de hospitalização17.
No presente estudo, o perfil nutricional foi avaliado por
diferentes métodos. De acordo com o IMC, 49,5% dos idosos
hospitalizados apresentaram-se eutróficos, apresentando
concordância com o relatado na bibliografia especializada
para a faixa etária em diferentes países18,19. Em estudo que
avalia o estado nutricional de idosos hospitalizados em um
hospital geral de alta complexidade do RS, os autores encon-
traram 50,4% da população classificada como eutrófica
pelo IMC20. O uso do IMC como um indicador do estado
nutricional é comum por sua facilidade de aplicação, baixo
custo e pequena variação intra ou intermediador. Todavia,
como indicador de risco nutricional do idoso, existem questio-
namentos sobre o fato desse índice não refletir a distribuição
de gordura no organismo21.
Ainda sobre o perfil nutricional, em relação à MAN, 43,5%
encontravam-se em risco nutricional, o que vem ao encontro
do trabalho de Soares & Mussoi14, que demonstra valores
semelhantes, onde cerca de 40% dos idosos avaliados foram
classificados com risco nutricional.
O GNRI classificou sem risco nutricional 55,4% dos
pacientes, vindo ao encontro da classificação de eutrofia
por meio do IMC, porém, em discordância da MAN, na
qual a classificação dos idosos em risco de desnutrição foi
de 43,5% .
BRASPEN J 2019; 34 (3): 281-6
285
Outros estudos que utilizaram o GNRI para verificar
o risco nutricional e sua associação com mortalidade em
idosos hospitalizados demonstraram resultados positivos,
como o estudo de Tsai et al.22, que sugere que pacientes
com GNRI basal ≥ 92 apresentavam menor probabilidade
de mortalidade. De acordo com o estudo de Luo et al.23, o
GNRI também pode ser um marcador preditivo de amputação
entre pacientes idosos com isquemia crítica crônica (ICC). O
estudo sugere que, especialmente, as pequenas amputações
poderiam ser evitadas, se diagnosticadas previamente com
o apoio nutricional adequado.
Cereda et al.24, em seu trabalho, concluíram que o GNRI
é um bom preditor de tempo da permanência hospitalar
e da perda de peso em pacientes idosos hospitalizados.
Em um estudo prospectivo de coorte de 332 pacientes, o
GNRI mostrou-se um forte preditor geral de mortalidade em
pacientes em terapia de substituição renal (TSR)25.
No que se refere ao tempo de hospitalização, o resultado
mostrou-se semelhante ao encontrado por Santos et al.26,
em que a maioria dos investigados (57%) permaneceu inter-
nada por menos de 15 dias. É consenso que, quanto maior
o tempo de hospitalização, maior possibilidade do paciente
ficar desnutrido, o que, consequentemente, leva ao aumento
da permanência hospitalar. Esse círculo vicioso acaba acarre-
tando mais problemas para os pacientes e mais gastos para
o serviço de saúde27. Pacientes em risco nutricional têm um
tempo de hospitalização, em média, 50% maior o que os
saudáveis. Além disso, a hospitalização por mais de 15 dias
está associada a um risco três vezes maior de desnutrição28.
Assim, Dou et al.29 sugerem que o uso rotineiro do GNRI
pode ser realizado para planejar intervenções adequadas
aos pacientes e, consequentemente, diminuir seus custos
para o sistema de saúde.
CONCLUSÃO
O GNRI não é um índice de desnutrição, mas é útil
como preditor de risco nutricional. Portanto, concluímos que
seria válido considerar a adoção do GNRI para prever risco
de mortalidade e morbidade. Desta forma, seria possível
usar o GNRI nos casos em que a MAN não é aplicável, ou
mesmo como complemento da MAN em pacientes idosos
hospitalizados.
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2017;26(1):6-10.
APerfil de pacientes em nutrição parenteral e a influência do estado nutricional no tempo de acompanhamento da equipe multiprofissional de terapia nutricional
Artigo Original

Perfil de pacientes em nutrição parenteral e a

influência do estado nutricional no tempo de
acompanhamento da equipe multiprofissional de
terapia nutricional
Patient’s profile in parenteral nutrition and the influence of nutritional status on follow-up of
the multiprofessional nutritional therapy team

RESUMO
Aline Loschi Mazzaro1
Maíra Silveira Coelho2 Introdução: A desnutrição possui alta prevalência em pacientes hospitalizados, aumenta o tempo
Bruna de Abreu Toscano Souza3 de internação e piora a resposta ao tratamento. A nutrição parenteral é indicada quando requer
Guilherme Duprat Ceniccola4 repouso do tubo digestivo e pode minimizar o catabolismo e melhorar o estado nutricional. Diante
do exposto, este estudo visou verificar o perfil dos pacientes em nutrição parenteral e a influência
do estado nutricional no tempo de acompanhamento pela equipe multiprofissional de terapia
nutricional. Método: Trata-se de um estudo longitudinal retrospectivo e analítico desenvolvido
através de análise do banco de dados dos pacientes em nutrição parenteral que foram acompa-
nhados pela equipe multidisciplinar do hospital, no período de janeiro de 2015 a março de 2016.
Resultados: O perfil dos pacientes em nutrição parenteral é caracterizado majoritariamente por
homens, com idade média de 55 anos (DP + 17,4), onde 50,8% eram pacientes oncológicos e
77,8% submetidos à parenteral com associação de outras vias. Observou-se tempo médio de
acompanhamento de 11 dias (DP + 12,8) e prevalência de desnutrição de 85%. Não houve
relação estatística significativa entre o tempo de acompanhamento e o risco nutricional e entre
essa duração e a desnutrição. Conclusão: Encontrou-se grande prevalência de desnutrição e a
maioria dos pacientes utilizou mais de uma via para terapia nutricional. Não foi possível afirmar
que o estado nutricional influencia o tempo de acompanhamento. Contudo, mais estudos são
necessários para esclarecer o tema.
Unitermos: ABSTRACT
Terapia nutricional. Estado nutricional. Nutrição
Introduction: Malnutrition has a high prevalence in hospitalized patients, increases length of
parenteral.
hospital stay and worsens response to treatment. Parenteral nutrition is indicated when it requires
Keywords: rest of the digestive tract and can minimize catabolism and improve nutritional status. In view
Nutrition therapy. Nutritional status. Parenteral of the above, this study aimed to verify the profile of the patients in parenteral nutrition and the
nutrition. influence of nutritional status on the follow-up time by the Nutrition Support Team. Methods:
This was a longitudinal retrospective and analytical study developed through an analysis of
Endereço para correspondência: database of patients in parenteral nutrition who were followed up by the nutrition support team
Aline Loschi Mazzaro of the hospital from January 2015 to March 2016. Results: The patient’s profile in parenteral
SQN, 316 – bloco H, apto 318 – Asa Norte – Brasília, nutrition is characterized by predominantly males, with a mean age of 55 years (SD ± 17.4),
DF, Brasil. where 50.8% were cancer patients and 77.8% were submitted to parenteral with other routes. An
E-mail: niniloschi@gmail.com
average follow-up time of 11 days (SD ± 12.8) and the prevalence of malnutrition was 85% was
Submissão observed. There was no statistically significant relation between follow-up time and nutritional
5 de setembro de 2019 risk and between this duration and the malnutrition. Conclusion: There was a high prevalence
of malnutrition and the majority of patients used more than one route for nutritional therapy. It
Aceito para publicação was not possible to affirm that the nutritional status influences the follow-up time. However, more
10 de outubro de 2019 studies are needed to clarify the subject.

1. Especialista, Instituto de Gestão Estratégica de Saúde do Distrito Federal, Hospital de Base do Distrito Federal, Núcleo de Nutrição e Dietética,
Brasília, DF, Brasil.
2. Mestre, Secretaria de Saúde do Distrito Federal, Hospital de Base do Distrito Federal, Núcleo de Nutrição e Dietética, Brasília, DF, Brasil.
3. Especialista, Secretaria de Saúde do Distrito Federal, Hospital de Base do Distrito Federal, Núcleo de Nutrição e Dietética, Brasília, DF, Brasil.
4. Mestre, Secretaria de Saúde do Distrito Federal, Hospital de Base do Distrito Federal, Núcleo de Nutrição e Dietética, Brasília, DF, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 287-92

287
 Mazzaro AL et al.
INTRODUÇÃO
Em indivíduos hospitalizados, a desnutrição é decorrente
de vários fatores e está relacionada ao tratamento e/ou à
doença prévia. A ingestão alimentar inadequada é consi-
derada uma das principais causas e pode ser resultado da
inapetência e de procedimentos de investigação clínica e
tratamento, que geram necessidade de jejum e alterações
na composição da dieta1.
A desnutrição energético-proteica pode ser definida como
uma doença multifatorial, capaz de gerar várias alterações
fisiológicas para adaptação do organismo à insuficiente
disponibilidade de nutrientes. O atraso no diagnóstico pode
gerar maior tempo de internação, bem como elevados índices
de mortalidade e desnutrição secundária2. No Brasil, um
estudo com 19.222 pacientes revelou que a desnutrição
acomete aproximadamente 46,6% dos indivíduos hospita-
lizados, muito semelhante às estatísticas da América Latina
e do mundo3.
Em pacientes adultos com baixo risco nutricional, quando
há impossibilidade de ingestão via oral ou enteral, ou quando
a alimentação por meio do trato gastrointestinal é ineficiente
por um período de 7 dias a 10 dias, indica-se nutrição
parenteral (NP)4. De acordo com o Projeto Diretrizes sobre
a terapia nutricional no paciente grave, se em 7 a 10 dias
a nutrição enteral não atingir 100% das necessidades, a NP
deve ser considerada5.
A NP consiste em nutrição por via venosa e é indi-
cada em situações especiais, onde as vias oral e enteral
não são viáveis e/ou efetivas, em virtude do uso da
NP aumentar o risco de infecções, sepse, distúrbios
hidroeletrolíticos e descontrole glicêmico 6,7. Segundo
Rabelo et al. 8, em pacientes com fístula digestiva, onde
a NP exclusiva é indicada, esta forma de TN é capaz de
prevenir a desnutrição.
Corroborando com estudos longitudinais que analisaram a
ingestão energética ao longo do período de internação, Aquino
e Philippi9 observaram que 48% dos pacientes internados não
atingem as necessidades proteico-energéticas através da
ingestão alimentar. Destes, 81,9% foram diagnosticados como
desnutridos; onde a ingestão alimentar inadequada foi asso-
ciada à desnutrição e a inapetência aumentou em 10 vezes o
risco de desnutrição. Goiburu et al.10 reportaram que cerca de
70% dos pacientes desnutridos pioram seu estado nutricional
após admissão hospitalar, o que contribui para o aumento da
morbi-mortalidade em 65% dos pacientes.
Apesar de melhorias no suporte nutricional nas últimas
décadas, poucos estudos avaliam o papel da equipe multi-
profissional de terapia nutricional (EMTN) na reabilitação
nutricional de pacientes hospitalizados. Segundo Mo et al.11,
em estudo sobre os efeitos da atuação da EMTN sobre o
tipo de oferta de nutrição em paciente de unidade de terapia
BRASPEN J 2019; 34 (3): 287-92
288
intensiva (UTI) de um hospital geral na Coreia do Sul, conclu-
íram que a presença da EMTN gerou aumento da qualidade
do suporte nutricional, redução de custos e melhor desfechos
para o paciente. O paciente em NP demanda mais cuidado
especializado no formato proposto pela EMTN, o que no Brasil
é uma prerrogativa legal, conforme Portaria 272/9812, porém
ainda não é uma realidade em todos os hospitais.
Diante do exposto, este estudo visou verificar o perfil dos
pacientes em nutrição parenteral e a influência do estado
nutricional no tempo de acompanhamento pela EMTN.
MÉTODO
Delineamento do Estudo
Trata-se de um estudo longitudinal retrospectivo e
analítico desenvolvido através de análise do banco de
dados dos pacientes em NP que foram acompanhados
pela EMTN de um hospital público terciário do Distrito
Federal, no período de janeiro de 2015 a março de 2016.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
em Seres Humanos da Fundação de Ensino Pesquisa em
Ciências da Saúde da Secretaria de Estado de Saúde do
Distrito Federal (CEP/FEPECS/SES-DF), sob o CAAE número
55759916.3.0000.5553. O trabalho foi dispensado de
termo de consentimento livre e esclarecido, visto que o
projeto não envolve contato direto com os participantes,
somente o uso de dados já cadastrados anteriormente
pela equipe multidisciplinar no momento da admissão e
da alta, não havendo interferência na TN dos participantes
do projeto. Para minimizar quaisquer riscos envolvidos na
pesquisa, assegurou-se o sigilo quanto à identificação dos
participantes e a restrita utilização dos dados encontrados
na pesquisa apenas com esta finalidade.
Critérios de Inclusão e Exclusão
Os critérios de inclusão foram todos os pacientes
acompanhados pela EMTN do hospital que receberam NP,
no período de janeiro de 2015 a março de 2016. Foram
excluídos os pacientes com idade inferior a 18 anos, bem
como os que receberam NE exclusiva, os que foram triados
por outro método diferente da NRS13 ou cujos dados estavam
incompletos.
Coleta de Dados
A coleta de dados foi feita a partir do banco dados da
EMTN, desenvolvido em planilha GoogleDocs®, o qual era
atualizado pelos nutricionistas responsáveis pela EMTN, no
momento da admissão e da alta dos pacientes. No ato da
admissão, foram coletados os seguintes dados: peso atual
(aferido, referido ou estimado) e nos últimos 3 meses; altura
(aferida, referida ou estimada pela altura do joelho); índice
 Perfil de pacientes em nutrição parenteral e a influência do estado nutricional no tempo de acompanhamento da equipe multiprofissional de terapia nutricional
de massa corporal (IMC)14; Triagem de Risco Nutricional
(NRS)13; exames bioquímicos; diagnóstico de desnutrição
pelo método da And-ASPEN Clinical Characteristics Malnu-
trition (AA-CCM)15.
O peso corporal foi aferido por meio da balança científica
da marca Plenna®, com escala de 100g e capacidade de
150 kg, previamente calibrada, instalada em local afastado
da parede, com superfícies planas, firmes e lisas.
A estatura foi medida com auxílio de um estadiômetro,
marca Sanny® e com o paciente em pé, descalço, com os
pés unidos e em paralelo, costas eretas, braços estendidos
ao lado do corpo e a cabeça ereta olhando para o horizonte
no plano de Frankfurt.
Para determinação da estatura estimada de pacientes
acamados, utilizou-se a fórmula de Chumlea et al.16, que
contempla a medida da altura do joelho (AJ). A estimativa
do peso foi realizada pela fórmula de Chumlea et al.17, que
contempla AJ, circunferência do braço (CB) e idade.
A aferição da CB foi realizada com a fita métrica de aço
plano, marca Sanny® colocada em torno do ponto médio do
braço não dominante. O valor da circunferência foi obtido
em centímetros (cm).
A AJ foi aferida com o indivíduo em posição supina, com
a perna formando um ângulo de 90 graus com o joelho e o
tornozelo, utilizando-se uma fita métrica de aço plano, marca
Sanny®, posicionada da superfície plantar do pé (calcanhar)
até a cabeça da patela (rótula). O valor da altura foi obtido
em centímetros (cm).
O IMC, razão entre o peso atual em quilogramas pela
estatura em metros ao quadrado (kg/m²), seguiu a classifi-
cação da OMS14. Em casos em que o peso foi estimado e o
paciente apresentava edemas, utilizou-se também o método
de estimativa de IMC através do emprego de escala de
figuras Aplicada à Avaliação Subjetiva do IMC de Pacientes
Acamados (determinação visual do IMC do indivíduo corres-
pondendo a uma das nove figuras, ordenadas da mais magra
para a mais obesa) proposta por Fogaça & Oliveira18. O
IMC visual foi realizado por 2 avaliadores (nutricionistas)
devidamente treinados.
O instrumento de Triagem de Risco Nutricional – NRS
utiliza como parâmetros o estado nutricional, a gravidade
da doença e a idade13.
O diagnóstico nutricional de desnutrição foi classificado
segundo a gravidade (grave ou não grave) e o contexto (doença
ou trauma agudo; doença crônica; circunstâncias sociais e
ambientais) pelo modelo de AA-CCM15. Todos esses proce-
dimentos e aplicação de ferramentas foram realizados pela
EMTN como atividades rotineiras dentro da atenção hospitalar.
Os pacientes foram agrupados segundo diagnóstico
clínico, como oncológicos (linfoma, leucemia, mieloma,
BRASPEN J 2019; 34 (3): 287-92
289
câncer de colo de útero, câncer gástrico, dentre outros),
cirúrgicos (apendicectomia, enterectomia, fístula duodenal,
fechamento de ileostomia, dentre outros), trauma (poli-
trauma, traumatismo cranioencefálico, hemorragia suba-
racnóidea traumática, hematoma subdural crônico, dentre
outros), doenças do trato gastrointestinal (abdome agudo,
semioclusão intestinal, apendicite, estenose de esôfago, este-
nose cáustica de esôfago, doença do refluxo gastroesofágico,
dentre outros) e outros diagnósticos (quilotórax, abscesso
dentário e doença renal crônica).
Acompanhamento da EMTN
A EMTN é composta por um médico nutrólogo, cinco
nutricionistas, dois enfermeiros, uma farmacêutica e residentes
nutricionistas, que atendem a todos os pacientes internados no
hospital com necessidade de acompanhamento. Esse processo
ocorria por meio de pedido de parecer, enviado por médico
ou nutricionista que identificaram alguma necessidade espe-
cial do ponto de vista nutricional, como a indicação de NPT.
Contudo, devido às limitações do serviço, o acompanhamento
e prescrição diária pela EMTN eram realizados preferencial-
mente aos pacientes que recebiam NP exclusiva ou associada
à outra via. Os critérios para alta da EMTN foram instabilidade
clínica com necessidade de suspensão da NP, desmame da
NP, melhora do ponto de vista nutricional, transferência para
outra unidade hospitalar e óbito.
Análise Estatística
As variáveis qualitativas e quantitativas foram repre-
sentadas por meio de tabelas e figuras, nos quais foram
apresentados a frequência e o percentual, enquanto para
as variáveis quantitativas foram calculadas as medidas de
posição e dispersão.
Para avaliar a normalidade dos dados das variáveis
quantitativas, aplicou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov.
Para avaliar a correlação entre variáveis calculou-se o
coeficiente de correlação de postos de Spearman. A fim de
comparar dois grupos, realizou-se o teste de Mann-Whitney,
quando eram mais de dois grupos, aplicou-se o teste de
Kruskal Wallis.
Utilizou-se o Statistical Package for Social Science
(SPSS), versão 18.0. Considerou-se um nível de signifi-
cância de 0,05.
RESULTADOS
A amostra inicialmente foi de 76 pacientes, foi excluído
um que possuía menos de 18 anos, quatro foram triados por
outro método diferente da NRS13, três cujos dados estavam
incompletos e 5 que receberam NE exclusiva. Totalizou-se,
assim, 63 pacientes, sendo 63,5% do sexo masculino (n=40)
 Mazzaro AL et al.

e 36,5% do sexo feminino (n=23). A média de idade dos

Tabela 1 – Influência dos sintomas gastrointestinais no alcance das metas
pacientes foi de 55 anos (DP + 17 anos), o mais novo tinha nutricionais (n=63). Brasília, 2017.
19 anos e o mais idoso possuía 88 anos. A metade dos
Sintomas gastrointestinais Meta calórica Meta proteica
pacientes estudados apresentou idade igual ou superior a
Constipação 68% 66%
58 anos. O principal diagnóstico encontrado foi o de câncer
(50,8%), seguido de pacientes cirúrgicos (25,4%), pacientes Diarreia 79% 80%
de trauma (11,1%), doenças do trato gastrointestinal (6,3%) Disfagia/odinofagia 92% 100%
e outros diagnósticos (6,3%). Distensão abdominal 65% 65%
Em média, os pacientes foram acompanhados pela EMTN Fístula 64% 64%
por 11 dias (DP + 13 dias). Dentre os estudados, metade Melena 95% 73%
ficou sob os cuidados da EMTN por 8 dias ou menos e o
Náuseas 96% 99%
paciente com maior tempo de acompanhamento foi de
PIA elevada 89% 84%
aproximadamente três meses.
Vômitos 100% 100%
Quanto ao tipo de TN recebida, 22,2% dos pacientes
estavam em NP exclusiva (Figura 1). Nenhum 77% 79%

Figura 1 - Distribuição da amostra segundo tipo de TN recebida (n=63). Brasília, 2017.

Não foi encontrada relação entre a quantidade de
sintomas gastrointestinais e o alcance das metas calórica
(p=0,247) ou proteica (p=0,879) no momento da alta.
Quando se analisou cada sintoma, observou-se que os
pacientes que apresentaram constipação, distensão abdo-
minal, fístula, vômitos ou diarreia tiveram um percentual de
adequação das metas calórica e proteica inferior aos outros
pacientes (Tabela 1). Contudo, após o teste de Kruskal Wallis,
observou-se que as diferenças não foram significativas. O
p-valor, quando analisada a relação entre as variáveis e a
meta calórica, foi de 0,522, e para a meta proteica foi de
0,219.
De acordo com o teste Mann-Whitney, verificou-se que
não há relação entre o risco nutricional e o tempo de acom-
panhamento (p=0,530). Cabe destacar que apenas dois
pacientes não apresentaram risco.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 287-92
290
A maioria dos pacientes acompanhados pela EMTN
estava desnutrida no momento da admissão pela equipe, o
que evidencia uma alta prevalência de desnutrição (87,3%).
Através do teste Mann-Whitney, observou-se que não há
diferença entre o tempo de acompanhamento pela EMTN
entre os pacientes desnutridos e aqueles que estavam não
desnutridos (p= 0,812).
DISCUSSÃO
Observou-se que a idade média dos pacientes estudados
foi de 55 anos (DP + 17 anos), possivelmente devido à preva-
lência de diagnósticos oncológicos e cirúrgicos, uma vez que
atingem uma faixa etária variada. A característica da amostra
também justifica a alta indicação de NP, devido à necessidade
de jejum pré e pós-cirúrgico e à baixa tolerância à dieta por
 Perfil de pacientes em nutrição parenteral e a influência do estado nutricional no tempo de acompanhamento da equipe multiprofissional de terapia nutricional
parte dos pacientes oncológicos. Em conformidade com o
encontrado, Feitosa et al.19, em investigação retrospectiva
analítica com 196 indivíduos submetidos à cirurgia oncoló-
gica de um Hospital Geral de Fortaleza-CE, constataram que
a média de idade dos pacientes foi de 53 anos.
Neste trabalho, o tempo médio de acompanhamento foi
de 11 dias (DP + 13 dias), onde a metade dos pacientes
esteve sob os cuidados da equipe por 8 dias ou menos. No
mesmo sentido, Parent et al.20, ao analisar prospectivamente
794 pacientes que recebiam NP de 2005 a 2010, para averi-
guar a utilização de NP após a implementação da EMTN,
verificaram que a avaliação multidisciplinar dos pacientes
que receberam NP reduziu em 27% o número de novas
prescrições de NP e, em 30%, os pacientes permaneceram
com esta TN de curta duração (NP < 5 dias).
Esse estudo encontrou grande prevalência de NP asso-
ciada a outras vias. Em contrapartida, uma pesquisa com
1286 pacientes internados em 245 UTIs de hospitais do
Reino Unido, ao avaliar o atual suporte nutricional recebido,
observou que 54,6% dos pacientes recebiam dieta via sonda
nasogástrica, 1,5% via gastrostomia, 1,5% via sonda naso-
jejunal, 11,4% estavam em NP e nenhum paciente recebeu
terapia nutricional por dupla via. O mesmo trabalho também
verificou que 83,1% dos hospitais não possuíam EMTN dispo-
nível na UTI e, em 4,7% dos hospitais, não havia nutricionista
ou enfermeiro especialista em nutrição na UTI21.
Na presente pesquisa, não houve relação estatística entre
o alcance das metas no momento da alta da equipe e a
ocorrência de sintomas gastrointestinais durante o acompa-
nhamento. Este é um achado importante, visto que a diretriz
da BRASPEN sobre terapia nutricional no paciente grave reco-
menda que a ocorrência de sintomas gastrointestinais, como
a diarreia, não justifica a interrupção da infusão da dieta22.
Nesse trabalho, a relação entre a NRS13 e o tempo de
acompanhamento não foi significativo. Acredita-se que a
relação entre as variáveis foi de fraca intensidade, prova-
velmente devido ao fato de que apenas dois pacientes não
apresentaram risco nutricional e que a EMTN só era acionada
para acompanhar os pacientes mais graves que, conse-
quentemente, apresentavam risco nutricional. Em contraste
com o encontrado, Mercadal-Orfila et al.23, em seu estudo
transversal com 1075 pacientes internados em um hospital
regional da Espanha, ao relacionar o risco de desnutrição
pela NRS13 com as taxas de morbidade e de mortalidade,
observaram que 62% dos pacientes apresentavam risco nutri-
cional e que há uma associação estatística significativa entre
a presença de risco nutricional, pelo método da NRS, e o
desenvolvimento de morbidades como insuficiência intestinal,
fístula, insuficiência renal, infecção respiratória e hipergli-
cemia, além de mortalidade hospitalar e mortalidade após 6
meses. Os autores reiteram a importância de se estabelecer
BRASPEN J 2019; 34 (3): 287-92
291
um plano nutricional preventivo e terapêutico, visando reduzir
taxas de complicações evitáveis e custos hospitalares.
Houve grande prevalência de desnutrição na amostra
estudada. Ao analisar a relação entre o tempo de acom-
panhamento pela EMTN e a desnutrição, observou-se não
haver correlação. Possivelmente devido ao perfil da amostra
ser majoritariamente composta por pacientes oncológicos.
Em consonância, Caillet et al.24, em uma revisão sistemática
que visou determinar a prevalência de desnutrição e caquexia
em pacientes em quimioterapia, observaram que 83% dos
pacientes estavam desnutridos e um terço deles já possuíam
esse diagnóstico antes mesmo de iniciar o tratamento. No
mesmo sentido, DeLegge e Kelley25 observaram, em sua
pesquisa sobre a EMTN nos EUA, que a incidência de desnu-
trição em pacientes hospitalizados ainda se mantém elevada,
o que implica em maior morbi-mortalidade, aumento do
tempo de internação e custo associado.
Observou-se como limitações deste trabalho que pode
existir viés de seleção, pois a equipe só era acionada para
fazer acompanhamento dos pacientes de NP, devido à uma
limitação do serviço por falta de recursos humanos. Além
disso, por se tratar de uma busca de dados já registrados,
alguns dados encontravam-se incompletos, fator que refletiu
na redução do tamanho amostral. Outras limitações compre-
endem a não utilização de desfechos tradicionais, como a
mortalidade e o tempo de internação. Como ponto forte,
cita-se que todos os profissionais responsáveis por realizar a
triagem e avaliação nutricional foram devidamente treinados
e capacitados para tal atividade e, por se tratar de uma coleta
de dados já registrados, os nutricionistas desconheciam os
objetivos da pesquisa que foram estabelecidos previamente
à coleta de dados.
CONCLUSÃO
Nessa pesquisa, observou-se uma amostra majoritaria-
mente composta por pacientes oncológicos, alto percentual
em risco nutricional e com tempo médio de acompanhamento
de 11 dias. Encontrou-se grande prevalência de desnutrição
e a maioria dos pacientes utilizou mais de uma via para
terapia nutricional, sendo a NP a via prioritária. Contudo,
neste estudo, não foi possível afirmar que o estado nutricional
influenciou o tempo de acompanhamento. Nesse sentido,
mais estudos se fazem necessários para avaliar essa relação.
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A Artigo Original
Adequação de energia e proteína para pacientes críticos em terapia nutricional enteral

Adequação de energia e proteína para pacientes

críticos em terapia nutricional enteral
Energy and protein adequacy for critically ill patients in enteral nutrition therapy

RESUMO
Karla Mendonça Gonçalves de Jesus¹
Letícia Sabino Santos1 Introdução: A terapia nutricional enteral para pacientes críticos é considerada um tratamento
Karina Marques Vermeulen2 coadjuvante, que fornece energia e nutrientes importantes para função imunológica e manu-
Marcia Regina Dantas de Araújo Oliveira3 tenção da massa magra, minimizando o risco de complicações metabólicas. Este estudo avaliou
Lucia Leite-Lais4
Márcia Marília Gomes Dantas Lopes4 a adequação de energia e proteína da terapia nutricional enteral prescrita para pacientes críticos
Niethia Regina Dantas de Lira3 internados na unidade de terapia intensiva (UTI) de um hospital universitário. Método: Estudo
Sancha Helena de Lima Vale4 prospectivo, no qual as necessidades e a oferta de energia e proteínas foram avaliadas, fornecendo
informações sobre os percentuais de adequação, o tempo médio para atingir a meta nutricional
e as intercorrências relacionadas à terapia. Resultados: Foram avaliados 31 pacientes, com
idade média de 53,8 ± 16,0 anos, sendo 58,1% do sexo feminino. Os diagnósticos clínicos mais
frequentes foram relacionados ao sistema neurológico e sistema digestório, abrangendo 45,2%
da amostra. O tempo de permanência na UTI foi de 20,4 ± 16,4 dias. O tempo necessário para
atingir a meta de energia e proteína foi de 6,7 dias (160,0 ± 74h) e 7,3 dias (175,2 ± 76,8h),
respectivamente. Dentre as intercorrências, as complicações gastrointestinais foram os principais
motivos para retardar o início da dieta ou limitar sua progressão. Conclusão: O período de 72h
para a oferta de pelo menos 80% das necessidades energéticas e proteicas não foi suficiente para
a adequação nutricional da população avaliada. Dentre as intercorrências observadas destacam-
se as alterações das funções gastrointestinais e as situações de instabilidade hemodinâmica,
denotando a necessidade de criação de protocolos para o manejo das complicações relacionadas
à terapia nutricional enteral.
Unitermos:
ABSTRACT
Estado nutricional. Nutrição enteral. Unidades de
terapia intensiva. Introduction: Enteral nutrition therapy is considered an adjuvant treatment for critically ill
patients, that provides energy and nutrients important for immune function and maintenance
Keywords: of lean mass, minimizing the risk of metabolic complications. This study evaluated the energy
Nutritional status. Enteral nutrition. Intensive care and protein adequacy of the enteral nutrition prescribed for critically ill patients, admitted to the
units. intensive care unit (ICU) of a university hospital. Methods: This was a prospective study in which
the requirements and consumption of energy and protein were evaluated, providing information
Endereço para correspondência: on the adequacy, the average time to reach the nutritional goal, and the complications related to
Sancha Helena de Lima Vale the enteral nutrition. Results: A total of 31 patients with a mean age of 53.8 ± 16.0 years, 58.1%
Universidade Federal do Rio Grande do Norte female, were included. The most frequent clinical diagnoses were related to the neurological and
Av. Senador Salgado Filho, 3000 – Lagoa Nova –
digestive system, representing 45.2% of the sample. The length of stay in the ICU was 20.4 ±
Natal, RN, Brasil – CEP: 59078-970
E-mail: sanchahelena@hotmail.com 16.4 days. The time required to reach the energy and protein goal was 6.7 days (160.0 ± 74h)
and 7.3 days (175.2 ± 76.8h), respectively. Gastrointestinal complications were the main reason
Submissão for delaying the onset of the diet or limiting its progression. Conclusion: The 72h period for the
15 de abril de 2019 supply of at least 80% of energy and protein needs was not sufficient for the nutritional adequacy
of the population evaluated. Among the observed complications, we highlight the alterations of
Aceito para publicação the intestinal expended functions and hemodynamic instability situations, denoting the need to
8 de outubro de 2019 create protocols for the management of enteral nutritional therapy related complications.

1. Especialista em Terapia Intensiva Adulto pelo Programa de Residência Multiprofissional em Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Natal, RN, Brasil.
2. Doutoranda em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil.
3. Nutricionista da Unidade de Nutrição Clínica do Hospital Universitário Onofre Lopes/ Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, Natal, RN,
Brasil.
4. Professora adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Nutrição, Natal, RN,
Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 293-8

293
 Jesus KMG et al.
INTRODUÇÃO
A doença crítica está associada ao estresse catabólico dos
pacientes, acarretando uma resposta inflamatória sistêmica,
acompanhada de complicações como aumento de infecções,
disfunção múltipla de órgãos, maior tempo de hospitalização
e maior mortalidade. Tradicionalmente, a terapia nutricional
para essa população foi considerada como um tratamento
coadjuvante que fornece energia e nutrientes importantes
para função imunológica e manutenção da massa magra,
minimizando o risco de complicações metabólicas1.
A terapia nutricional é reconhecida por trazer bons resul-
tados na terapia intensiva2. A via enteral de alimentação é
a mais utilizada em pacientes críticos estáveis que tenham
contraindicações imediatas para utilização da via oral. As
principais contraindicações para a terapia nutricional enteral
(TNE) são instabilidade hemodinâmica, níveis de lactato
em ascensão ou persistentemente elevados, sangramento
gastrintestinal ativo, diarreia grave, síndrome compartimental
abdominal e síndrome do intestino curto3.
A American Society of Parenteral and Enteral Nutrition
(ASPEN), em sua atualização mais recente, afirma que níveis
tróficos de nutrição enteral (NE), geralmente definidos como
10 a 20 mL/h ou 10 a 20 kcal/h, podem ser suficientes para
prevenir a atrofia da mucosa intestinal e manter sua integri-
dade em pacientes de baixo ou moderado risco, mas que
podem ser insuficientes para aqueles de alto risco1. Dessa
forma, essa sociedade sugere que 80% das necessidades
energética e proteica sejam alcançadas em um período de
48 a 72 horas, com o objetivo de reduzir a mortalidade1.
De outro modo, a Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional,
proposta pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral
e Enteral (BRASPEN), recomenda iniciar com uma oferta
energética de 15 a 20 kcal/kg/dia e progredir para 25 a 30
kcal/kg/dia somente após o quarto dia, quando inicia a fase
considerada de recuperação4. Segundo dados da European
Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN), a dieta
hipoenergética, ou seja, não superior a 70% da energia esti-
mada, deve ser administrada na fase inicial da doença aguda
e, somente após o terceiro dia, o fornecimento energético
pode ser aumentado até 80-100%5.
Em relação à proteína, a recomendação da BRASPEN
é de 1,2 a 2,0 g/kg/dia. Esta oferta proteica é justificada
pela demanda aumentada de aminoácidos na fase inicial da
doença e, na fase mais tardia, pela tentativa de vencer a resis-
tência anabólica e minimizar a perda de massa muscular4.
Divergências entre o que é prescrito e o que é infun-
dido via enteral, assim como o tempo de jejum ao qual os
pacientes são submetidos, negligenciam a qualidade do
tratamento nutricional2, uma vez que a modulação nutricional
em resposta ao estresse em pacientes críticos tem entre seus
objetivos a infusão adequada da dieta1.
Algumas intercorrências podem afetar a administração da
dieta e causar a sua suspensão temporária ou permanente,
BRASPEN J 2019; 34 (3): 293-8
294
causando prejuízos ao estado nutricional do paciente hospi-
talizado6. Entre as principais causas que limitam a admi-
nistração da TNE em pacientes críticos estão os problemas
relacionados com a tolerância à dieta, manipulação do
paciente, administração de medicamentos, procedimentos
e exames7. O conhecimento e controle desses fatores pela
equipe multiprofissional faz com que medidas possam ser
adotadas com a finalidade de otimizar a utilização da TNE,
possibilitando o fornecimento dos nutrientes aos pacientes
críticos de forma mais adequada8.
Reconhecendo que a TNE tem influência direta sobre o
estado nutricional e prognóstico clínico do paciente crítico,
esse estudo objetivou avaliar a adequação da quantidade
de energia e de proteína via TNE para os pacientes críticos
e identificar as principais intercorrências que impedem a
adequação e progressão dessa terapia.
MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo, prospectivo, com
amostragem não probabilística, realizado após aprovação
da Comissão de Ética e Pesquisa da instituição (CAAE:
61106116.5.0000.5292). Todos os participantes ou
responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
A amostra foi constituída por 31 indivíduos, de ambos
os sexos, admitidos na UTI do Hospital Universitário Onofre
Lopes, com idade igual ou superior a 18 anos, no período
de setembro de 2017 a novembro de 2018. Como critérios
de seleção, foram incluídos os pacientes com TNE exclusiva
nas primeiras 72h. Foram excluídos os pacientes readmitidos
na mesma UTI, ou que iniciaram outra forma de alimentação
nas primeiras 72h de admissão.
Os dados sociodemográficos, clínicos e intercorrências
foram coletados do prontuário eletrônico e das fichas de
controle da enfermagem. O volume da dieta infundido é
registrado rotineiramente nesse serviço, pela equipe de enfer-
magem, subtraindo o volume de dieta residual do volume
total prescrito e instalado para administração por bomba
de infusão. Todos os pacientes foram monitorados desde a
admissão na UTI até o desfecho de alta ou óbito.
O peso e estatura dos participantes do estudo foram
aferidos utilizando balança eletrônica (Balmak, BK50F, São
Paulo, SP, Brasil) e estadiômetro (Stadiometer Professional
Sanny, American Medical do Brasil, São Paulo, SP, Brasil),
respectivamente. O índice de massa corporal (IMC, em kg/
m2) foi calculado como a razão entre o peso corporal e o
quadrado da estatura. Para os indivíduos impossibilitados de
terem o peso e a altura aferidos foram utilizadas fórmulas de
estimativa: Chumlea et al.9, para o peso e altura de adultos e
peso de idosos, e Bermúdez & Tucker10, para altura de idosos.
A avaliação antropométrica e as necessidades nutricio-
nais foram realizadas e calculadas por uma nutricionista
 Adequação de energia e proteína para pacientes críticos em terapia nutricional enteral

treinada. As necessidades de energia e proteína foram

Tabela 1 – Caracterização dos pacientes críticos, em uso de terapia nutri-
calculadas de acordo com a ASPEN1, sendo 20-30 kcal/ cional enteral, internados na unidade de terapia intensiva de um hospital
kg de peso atual/dia e 1,2-2,0 g de proteína/kg de peso universitário (n=31).
atual/dia. A quantidade de energia inicialmente ofertada foi
Variáveis n (%)
20 kcal/kg de peso atual/dia e foi progredindo de acordo
Classificação de acordo com o IMC*
com a evolução do paciente, até atingir as 30 kcal/kg de
peso atual/dia. Para os indivíduos obesos, as necessidades Baixo peso
de energia foram calculadas utilizando 11-14 kcal/kg peso Adultos 1 (6,3)
atual/dia ou 22-25 kcal/kg peso ideal/dia. As necessidades Idosos 2 (13,3)
de proteína foram calculadas considerando o IMC1, sendo
Peso adequado
2,0 g proteína/kg de peso ideal dia, para IMC entre 30 e
Adultos 5 (31,3)
40 kg/m2, e para IMC maior que 40 kg/m2, até 2,5 g/kg
de peso ideal dia. Idosos 8 (53,3)
Foram calculadas e registradas as metas de energia e Sobrepeso e/ou obesidade &

proteína nas primeiras 24h de admissão. Posteriormente, as Adultos 10 (62,5)

quantidades de energia e proteína infundidas no período de Idosos 5 (33,3)
24, 48 e 72 horas foram coletadas das fichas de controle
Diagnóstico clínico#
da enfermagem e observados os percentuais de adequação
DCNT** 8 (25,8)
de energia e proteína, o tempo médio para atingir a meta
nutricional e as intercorrências relacionadas à dieta. A oferta Doenças pulmonares 10 (32,3)
de energia e proteína foi considerada satisfatória quando Doenças cardíacas 8 (25,8)
o percentual de adequação atingido até 72h era igual ou Doenças do sistema digestório 14 (45,2)
maior que 80%.
Doenças esplênicas 2 (6,5)
A análise estatística foi realizada pelo software SPSS
Sepse /Choque séptico/ Cho- 7 (22,6)
Statistics v. 23. O teste de Shapiro-Wilk foi aplicado para veri- que hipovolêmico
ficar a normalidade da distribuição dos dados. As variáveis
Doenças renais 10 (32,3)
quantitativas com distribuição normal foram expressas como
média e desvio padrão e as variáveis que não apresentaram Doenças sanguíneas 4 (12,9)
distribuição normal, como mediana e valores interquartis Doenças vasculares 4 (12,9)
mínimos e máximos com 95% do intervalo de confiança. Doenças neurológicas 14 (45,2)
Doenças psiquiátricas/medica- 1 (3,2)
RESULTADOS mentosas
Doenças endócrinas 1 (3,2)
Foram avaliados 31 indivíduos, com idade média de 53,8
± 16 anos, sendo 58,1% do sexo feminino. A mediana do Desfecho***
IMC dos indivíduos adultos foi de 26,3 (23,9; 31,4) kg/m2 Alta 19 (61,3)
e dos idosos, foi de 25,9 (23,9; 31,4) kg/m2. A média de Óbito 10 (32,3)
permanência na UTI foi de 20,4 ± 16,4 dias. Quanto ao *IMC = Índice de Massa Corporal, Classificação de acordo com Brasil, 201111. &Classificação
utilizada apenas para adultos. #Alguns indivíduos possuíam mais de um diagnóstico clínico.
diagnóstico dos pacientes admitidos, os mais prevalentes **DCNT = doenças crônicas não transmissíveis. ***No momento da coleta de dados, dois
foram as doenças relacionadas ao sistema digestório e pacientes ainda estavam internados.
neurológico, seguidas por doenças pulmonares e doenças
renais. A faixa de mortalidade durante a internação foi de
32,3% (Tabela 1).
As necessidades nutricionais dos pacientes críticos e a Tabela 2 – Necessidades nutricionais diárias e tempo decorrido até atender
a meta de 80% das necessidades totais de energia e proteínas dos pacientes
quantidade de dias necessários para atingir as metas nutri- críticos, em uso de terapia nutricional enteral, internados na unidade de
cionais estão dispostas na Tabela 2. terapia intensiva de um hospital universitário (n=31).
O período de 72h não foi suficiente para atender ao Variáveis Média ± DP*
objetivo de atingir 80% das metas de energia e proteína da Necessidade energética (kcal) 1731,5 ± 309,1
maioria dos pacientes internados na UTI. Nesse período,
Necessidade proteica (g) 121,7 ± 20,4
foi possível alcançar aproximadamente 30% da meta
energética e 20% da meta proteica para esses pacientes Necessidade proteica (g/kg de peso) 1,8 ± 0,3
(Figura 1). Apenas 6,5% dos pacientes atingiram 80% da Tempo até atender meta energética (h) 160,0 ± 74
necessidade de energia, enquanto 3,3% atingiram meta Tempo até atender meta proteica (h) 175,2 ± 76,8
proteica em 72h. *DP = Desvio padrão.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 293-8

295
 Jesus KMG et al.

Figura 1 - Quantidade percentual de energia e proteínas ofertadas aos pacientes críticos, via terapia nutricional enteral, nas primeiras 24h, 48h e 72h de interna-
ção na unidade de terapia intensiva de um hospital universitário (n=31).

As intercorrências que retardaram o início da dieta ou
limitaram sua progressão estiveram presentes na maioria
dos sujeitos. As complicações gastrointestinais acometeram
a maior parte deles, seguidas pela instabilidade hemodinâ-
mica (Tabela 3).
Tabela 3 – Fatores limitantes da terapia nutricional enteral em pacientes
críticos internados na unidade de terapia intensiva de um hospital univer-
sitário (n=31).
Intercorrências
Sim
Não
Tipos
Instabilidade hemodinâmica
Jejum para exames/procedimentos
Alterações das funções gastrointestinais*
Choque cardiogênico
Baixa vazão da dieta
Uso de nimodipimo
*Alterações das funções gastrointestinais: êmese, diarreia, distensão abdominal, hemorragia
digestiva alta, melena, aumento do resíduo gástrico.
DISCUSSÃO
Indivíduos hospitalizados, frequentemente, apresentam
desnutrição, sendo este um fator complicador para o prog-
nóstico clínico. Dados demonstram que na UTI a desnutrição
acomete mais de 35% dos pacientes já na admissão, podendo
variar entre 43% e 88% ao longo da permanência12,13. No
presente estudo, observou-se que poucos indivíduos foram
classificados com baixo peso, quando avaliados pelo IMC,
esses achados podem ser relativizados considerando-se
a provável alteração no estado hídrico, característico de
pacientes internados em UTI, além de outros fatores, como a
necessidade do uso de fórmulas preditivas para estimar peso e
altura do paciente e a dificuldade de informações fidedignas.
O hospital em que foi realizado o estudo é referência de
alta complexidade em neurologia, neurocirurgia e doenças
cardiovasculares. Conquanto as condições clínicas mais
observadas nos pacientes críticos avaliados foram além das
n (%)
relacionadas ao sistema neurológico, aquelas relacionadas
27 (87,1) ao sistema digestório. Esses achados se contrapõem a alguns
4 (12,9) resultados encontrados na literatura, onde as doenças respi-
ratórias prevaleceram12,14,15, mas corroboram a característica
13 (41,9) heterogênea dessa população.
5 (16,1) Pacientes criticamente enfermos, que permanecem por
16 (51,6) mais de 48 horas na UTI, devem ser considerados pacientes
1 (3,2) em risco de desnutrição16. O suporte nutricional precoce pode
1 (3,2) reduzir a gravidade da doença, as complicações, o tempo de
3 (9,7)
permanência na UTI e impactar no desfecho do paciente de
forma favorável1. Nesse contexto, é importante conhecer as
características e limitações da TNE em cada local, a fim de
traçar as estratégias terapêuticas mais adequadas.
A dieta oral deve ser preferida em relação à TNE ou
nutrição parenteral (NPT) em pacientes que são capazes de se
alimentar. Se a ingestão oral não for possível, a NE precoce
deve ser iniciada16. Estudos demonstram que NE iniciada
precocemente associa-se a menor incidência de úlcera de
estresse e de lesão trófica intestinal, menor produção de
citocinas inflamatórias e menor morbidade infecciosa, além
de uma tendência à diminuição da mortalidade17.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 293-8
296
 Adequação de energia e proteína para pacientes críticos em terapia nutricional enteral
Embora, no presente estudo, mais da metade dos indiví-
duos tenha iniciado dieta enteral em até 48h da admissão na
UTI, apenas 6,5% dos pacientes atingiram a meta de energia,
enquanto que 3,3% dos pacientes atingiram meta proteica
no período de 72h. Resultados distintos foram encontrados
no estudo de Galdino et al.15, onde 80,2% dos pacientes
iniciaram alimentação dentro das primeiras 24 horas após
admissão na UTI e atingiram as metas nutricionais em até
72 horas. Ribeiro et al.12 observaram que 82% dos pacientes
ficaram em jejum por menos de 48 horas antes do início da
NE e 80% atingiram 100% da meta em período menor que
36 horas. Vale ressaltar que, em ambos estudos, o diagnós-
tico de internação da maioria dos pacientes foi relacionado
a problemas respiratórios, enquanto, no presente estudo, o
diagnóstico prevalente foi de doenças gastrointestinais.
A despeito dos resultados obtidos, as recomendações da
BRASPEN4 e ESPEN5 são mais flexíveis em relação às metas
energética e proteica e ao tempo para atingi-las, do que a
recomendação proposta anteriormente pela ASPEN1. Singer
et al.5 sugerem dieta hipoenergética, ou seja, até 70% da
necessidade de energia nos três primeiros dias e, em seguida,
a progressão da dieta para 80-100% da necessidade de
energia, quando utilizada a calorimetria indireta para o
cálculo do gasto energético. Se fórmulas de estimativa forem
utilizadas para o cálculo, assim como ocorreu no presente
estudo, a dieta hipoenergética deve ser mantida na primeira
semana de internação.
Conquanto, nesse estudo, as necessidades de energia e
proteína demoraram mais que o recomendado (72h) para
serem atingidas. Outro estudo conduzido no Brasil com
pacientes sépticos também relatou inadequação em relação
ao tempo de adequação da dieta, onde 50% dos pacientes
atingiram 100% da recomendação energética em sete dias,
sendo a adequação proteica atingida em prazo ainda maior18.
A inadequação energética e proteica constatada no
nosso estudo teve como causa e/ou situações agravantes as
intercorrências que estiveram presentes na evolução clínica
durante o período de internação. As intercorrências limitam
o início precoce, bem como a progressão da dieta enteral.
De forma semelhante ao que foi descrito nos resultados,
Galdino et al.15 encontraram alterações gastrointestinais
como principais intercorrências na evolução clínica dos
sujeitos avaliados (45,6%). Gonçalves et al.14 atribuíram a
demora no início da TNE, principalmente, ao uso de altas
doses de drogas vasopressoras (83,3%) e à presença de
sonda nasogástrica aberta (16,6%). Enquanto que Ribeiro et
al.12 observaram que as principais responsáveis pelas inter-
rupções na TNE foram as pausas para extubação (29,9%) e
complicações gastrintestinais (21,4%).
O tempo médio de permanência na UTI descrito na litera-
tura é bastante variável, Oliveira et al.6 reportam 9,3 ± 4,2
dias, Santana et al.13 observaram tempo médio de 16,47 ±
10,13 dias, sendo que 63,2% dos pacientes permaneceram
BRASPEN J 2019; 34 (3): 293-8
297
por tempo superior a 14 dias. Já no estudo de Galdino et
al.15, o tempo médio de permanência na UTI foi de 26 dias,
semelhante ao observado na nossa análise.
Considerando o número de óbitos em relação a todos os
pacientes admitidos no período da coleta de dados, a taxa
de mortalidade geral da UTI foi de 12,1%. Em relação aos
pacientes admitidos e incluídos no estudo no mesmo período,
o número de óbitos foi superior (32,3%). Apesar disso, o
valor encontrado foi inferior ao de outros estudos6,15,17-20,
chegando a 60% de óbitos em um deles19.
A interpretação dos nossos achados à luz de outros
resultados descritos na literatura reforça a condição ímpar de
cada UTI e fortalece a necessidade da instituição de proto-
colos individuais, que considerem a especificidade de cada
serviço, sem deixar a observação crítica das recomendações
das diversas sociedades à margem.
CONCLUSÃO
Neste estudo, foi possível identificar que o período de
72h, ora preconizado pela ASPEN para a oferta de pelo
menos 80% das necessidades energéticas e proteicas, não
foi suficiente para a adequação nutricional da população
avaliada. Entretanto, nesta UTI, a adequação foi estabelecida
na primeira semana de internação, em consonância com
as proposições da ESPEN e BRASPEN. Dentre as intercor-
rências que impediram a progressão e adequação da TNE,
destacam-se as alterações das funções gastointestinais e,
adicionalmente, as situações de instabilidade hemodinâ-
micas, as quais não apenas impedem a progressão, mas
também são cruciais para o início da terapia. Estas intercor-
rências denotam a necessidade de criação de protocolos para
o manejo das complicações relacionadas à TNE.
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graves. Rev Nutr. 2016;29(5):645-54.
Local de realização do estudo: Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário Onofre Lopes/ Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil.
Conflito de interesse: As autoras declaram não haver.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 293-8
298
14. Gonçalves CV, Borges LR, Orlandi SP, Torres R, Bertacco A.
Monitoramento da terapia nutricional enteral em unidade de
terapia intensiva: adequação calórico-proteica e sobrevida.
BRASPEN J. 2017;32(4):341-6.
15. Galdino NMBV, Galdino GV, Cabral PC. Conduta nutricional
em terapia intensiva: um estudo realizado em um hospital
privado no município de Paulista-PE. Rev Bras Nutr Clin.
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16. Burgos R, Bretón I, Cereda E, Desport JC, Dziewas R, Genton
L, et al. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clin
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17. Nunes ALB, Koterba E, Alves VGF, Abrahão V, Correia MITD.
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Paulo: Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de
Medicina; 2011.
18. Pasinato VF, Berbigier MC, Rubin BA, Castro K, Moraes RB,
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unidade de terapia intensiva: adequação às diretrizes nutricionais
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19. Pereira DJ, Wady MTB, Velarde LGC. Adequação energética
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nados em uma unidade de terapia intensiva. BRASPEN J.
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críticos de um centro de referência em Pernambuco. Rev Bras
Nutr Clin. 2015;30(1):76-81.
A Artigo de Revisão
O uso da calorimetria indireta em unidade de terapia intensiva pediátrica: revisão integrativa

O uso da calorimetria indireta em unidade de

terapia intensiva pediátrica: revisão integrativa
The use of indirect calorimetry in a pediatric intensive care unit: integrative review

RESUMO
Andreia Ribeiro Pereira Aguiar de Paula1
Jerusa Márcia Toloi2 Introdução: O uso de um método com boa acurácia para mensurar o gasto energético em
Martins Fideles dos Santos Neto3 repouso de crianças em estado crítico, internadas em unidades de terapia intensiva (UTI), é
relevante no tocante a adequar a oferta energética evitando a sub ou superalimentação e suas
possíveis consequências. O objetivo desta revisão foi analisar a eficácia da calorimetria indireta
em crianças internadas nas UTIs pediátricas. Método: Revisão sistemática integrativa de artigos
cujo o tema é calorimetria indireta em UTI, nos idiomas inglês, português e espanhol, realizada
em abril de 2018, através de busca nas bases de dados PubMed-MEDLINE e Web of Science.
Resultados: Foram selecionados 31 artigos, sendo 20 estudos observacionais, de coorte,
prospectivos, dois retrospectivos, uma pesquisa multicêntrica, um guideline com graus de reco-
mendação das sociedades americana e europeia de terapia nutricional (ASPEN e ESPEN), seis
artigos de revisão e um artigo de pesquisa em laboratório. Os resultados dos artigos de estudos
observacionais demonstram evidências de que o melhor método para estimar o gasto energético
e guiar a terapia nutricional da criança grave internada em UTI Pediátrica é através do uso da
calorimetria indireta. Há evidências que o uso de equações preditivas do gasto energético não
têm a mesma acurácia e podem ocasionar superalimentação ou subalimentação. Conclusão: A
calorimetria indireta é um método padrão ouro para a medida do gasto energético de repouso
em crianças criticamente enfermas.
Unitermos:
Calorimetria Indireta. Criança. Unidades de Terapia
ABSTRACT
Intensiva Pediátrica. Nutrição.
Introduction: The use of a good accuracy method to measure the resting energy expenditure of
Keywords: critically ill children hospitalized in intensive care units (ICU) is relevant regarding the adequacy
Calorimetry, Indirect. Child. Intensive Care Units, of energy supply avoiding under or overfeeding and its possible consequences. The aim of this
Pediatric. Nutrition. review was to analyze the effectiveness of indirect calorimetry in children admitted to pediatric
ICUs. Methods: Integrative systematic review of articles on indirect calorimetry in a pediatric
Endereço para correspondência: intensive care unit, in English, Portuguese and Spanish, performed in April 2018, by searching
Jerusa Márcia Toloi the PubMed-MEDLINE and Web of Science databases. Results: Thirty-one articles were selected:
Rua Antenor Duarte Viléla, 1331 – Dr. Paulo Prata – 20 observational, cohort, prospective, two retrospectives, one multicentric research, one guideline
Barretos, SP, Brasil – CEP: 14784-400 with degrees of recommendation from the American and European Societies of Nutritional Therapy
E-mail: jerusatoloi@gmail.com
(ASPEN and ESPEN), six review articles and one laboratory research paper. The results of the obser-
Submissão vational study articles show evidence that the best method for estimating energy expenditure and
3 de junho de 2019 guiding nutritional therapy in critically ill children admitted to the pediatric ICU is through the use
of indirect calorimetry. There is evidence that the use of predictive energy expenditure equations is
Aceito para publicação not as accurate and may cause overfeeding or underfeeding. Conclusion: Indirect calorimetry is a
1 de outubro de 2019 gold standard method for the measurement of resting energy expenditure in critically ill children.

1. Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Especialização modalidade Residência Médica em Pediatria
e em Cuidados Intensivos Pediátricos pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Especialista em Terapia Nutricional pela Faculdade de
Ciências da Saúde Dr Paulo Prata (FACISB), Mestranda em Ciências da Saúde pelo Hospital de Câncer de Barretos, Barretos, SP, Brasil.
2. Graduação em Nutrição pela Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), Especialização em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade
Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN), Especialização modalidade Residência Multiprofissional em Cuidados Intensivos de Adultos
pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Especialização modalidade Aprimoramento em Terapia Nutricional para Nutricionista pela
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Doutoranda em Ciências da Saúde pela Universidade de São Paulo (USP), Barretos, SP, Brasil.
3. Graduação em Biblioteconomia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Mestre em Ciência da Informação pela Universidade
Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP), Doutorando em Ciências da Saúde pelo Hospital de Câncer de Barretos, Barretos, SP, Brasil.

BRASPEN J 2019; 34 (3): 299-308

299
 Paula ARPA et al.
INTRODUÇÃO
A terapia nutricional otimizada é um componente vital do
cuidado crítico pediátrico1-7. Crianças criticamente enfermas,
inadequadamente alimentadas, com excesso de nutrientes
(superalimentação) ou carência de nutrientes (subalimen-
tação) podem ter aumento de morbidade e mortalidade, em
contrapartida, as adequadamente nutridas têm uma melhora
na estabilidade fisiológica e melhores desfechos clínicos1,2,4,8.
A superalimentação é associada ao aumento da produção
de dióxido de carbono e insuficiência respiratória, hipergli-
cemia e deposição de gordura no fígado9.
A subalimentação leva a desnutrição, fraqueza muscular,
maior tempo de ventilação mecânica, diminuição da resposta
imune e aumento de risco de eventos infecciosos9,10.
Entre os fatores que contribuem para a subalimentação
das crianças internadas nas Unidades de Terapia Intensiva
Pediátricas (UTIP) está o atraso na avaliação dos requeri-
mentos nutricionais ou avaliações não fidedignas5. Ainda,
crianças em estado grave, particularmente os lactentes, têm
risco de desenvolver deficiências nutricionais devido às altas
taxas metabólicas basais, reservas energéticas limitadas e
desnutrição1.
A desnutrição permanece prevalente entre crianças
admitidas nas UTIP, podendo variar entre 10% e 45%5,10. É
um desafio para os médicos intensivistas pediátricos prover
adequada oferta energética para otimizar a síntese tissular
e a função imune1,2,11.
Os objetivos da terapia nutricional na criança criticamente
enferma incluem avaliação acurada dos requerimentos
nutricionais, prevenindo tanto a sub quanto a superalimen-
tação, iniciando de maneira precoce o suporte nutricional
e monitorando o balanço energético e proteico, provendo
adequada oferta desses nutrientes5,6,12.
Muitos serviços intensivos pediátricos usam equações
preditivas para estimar as demandas energéticas. Estas equa-
ções são baseadas no gasto energético em repouso (GER)
para crianças saudáveis13. O GER é definido como a quantia
de calorias requeridas pelo corpo em repouso durante um
período de 24 horas, representando 70% a 80% das calo-
rias usadas pelo corpo. Crianças gravemente enfermas têm
variação no GER e isto pode ser atribuído ao ambiente de
UTIP com temperatura controlada, à imobilidade, ao uso de
sedativos ou relaxantes musculares, à ventilação mecânica, à
própria doença de base, como, por exemplo, queimaduras,
doenças cardíacas, sepse, e ao uso de drogas vasoativas4,9.
As equações preditivas não têm boa acurácia para
calcular as necessidades energéticas em crianças internadas
em UTIP devido às alterações metabólicas, e o uso destas
fórmulas pode ainda estar associado a maior tempo de inter-
nação pela não oferta otimizada da terapia nutricional2,13-20.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 299-308
300
As diretrizes da Sociedade Americana para Nutrição
Parenteral e Enteral (ASPEN) recomendam a avaliação
do GER pelo uso da calorimetria indireta (CI)5, e listam
como principais indicadores para aplicação do método:
crianças com baixo peso [índice de massa corporal (IMC)
no percentil <5 para idade], com sobrepeso (IMC >
percentil 85 para a idade) ou excesso de peso (IMC >
percentil 95 para idade); crianças com ganho ou perda
de >10% do peso durante a internação na UTI; falha do
desmame ou necessidade aumentada do suporte respira-
tório; uso de relaxantes musculares por mais de sete dias;
trauma neurológico (traumático, isquêmico e/ou hipóxico)
com evidência de disautonomia; diagnósticos oncológicos
(incluindo crianças com transplante de células-tronco ou
medula óssea); crianças com lesão térmica; crianças que
necessitam de suporte ventilatório mecânico por mais de
sete dias; crianças com suspeita de hipermetabolismo
(estado epiléptico, hipertermia, síndrome inflamatória
sistêmica, choque séptico) ou hipometabólico (hipotermia,
hipotireoidismo, coma, uso de sedativos). Qualquer
paciente que permanecer por mais de 4 semanas na UTIP
pode se beneficiar da CI9.
A CI utiliza as concentrações respiratórias de dióxido de
carbono e de oxigênio para mensurar o GER, bem como
o coeficiente respiratório (QR), o qual é a razão entre o
dióxido de carbono produzido e o oxigênio consumido. Um
QR na direção ou maior que 1 é um critério útil para sugerir
superalimentação. Um QR na direção de 0,7 ou menor
pode indicar subalimentação (hiperventilação, vazamento
no circuito, acidose, entre outros podem afetar o QR abaixo
de 0,7 e acima de 1,0)2,21,22.
Melhor do que estimativas por equações, a CI é uma
mensuração que pode ser realizada com competência em
recém-nascidos, inclusive prematuros, lactentes e crianças
enfermas17,21,23-27.
A resposta metabólica a crianças em UTIP é caracteri-
zada por um aumento do GER e uma avaliação precisa das
necessidades energéticas é essencial para evitar a subalimen-
tação e a superalimentação, a perda de massa muscular e
a piora de deficiência de nutrientes. A mensuração do GER
é útil para otimizar e manejar o suporte nutricional destas
crianças, estimar as reais necessidades energéticas e evitar
as complicações descritas acima5,8,14,22,28,29.
A mensuração decorre da energia química que é liberada
a partir de nutrientes por meio da oxidação de substratos
alimentares. Nutrientes à base de carbono são convertidos
em dióxido de carbono, água e calor, na presença de
oxigênio (O2)30.
O cálculo do VCO 2 e do CO 2 é realizado pela
técnica da CI, por meio da aferição das trocas dos gases
pulmonares9,22,30.
 O uso da calorimetria indireta em unidade de terapia intensiva pediátrica: revisão integrativa
Existem monitores metabólicos de CI em módulos portá-
teis que estimam as demandas metabólicas e podem medir
o VO2 com uma acurácia de mais de 95%9,31.
O gasto energético diário médio total em quilocalorias
é calculado por meio da equação de Weir modificada, com
substituição dos valores de VO2 e VCO2 aferidos:
• Gasto Energético (kcal/dia) = [(VO2 x 3,941) +
(VCO2 x 1,11) + (uN2 x 2,17)] x1440
O componente de nitrogênio urinário (uN 2 ) com
fre­quência é excluído quando se calcula o gasto energético,
pois representa menos de 4% deste gasto30. Assim, pode-se
usar a equação abreviada:
• Gasto Energético (kcal/dia) = [(VO 2x 3,941) +
(VCO2 x 1,11) ] x1440
Entre as principais indicações para o uso da CI para a
mensuração do GER em crianças encontram-se: crianças
abaixo do peso para idade, crianças com sobrepeso ou
obesas, estado de hipermetabolismo e crianças que não
conseguem atingir as metas nutricionais28,32.
Entre as principais limitações do uso da CI em crianças
são citadas principalmente: perdas de ar pelo circuito da
ventilação ou em volta dos tubos traqueais ou por drenos
torácicos, uso de altas frações inspiradas de oxigênio (acima
de 60%), o uso de altas pressões expiratórias finais positivas
que podem ocasionar mensurações imprecisas do GER,
remoção de CO2 por dispositivos de suporte (remoção
extracorpórea de CO2, terapia de substituição renal) e
secreções retidas na tubulação do circuito ventilatório9,22.
Diante do supracitado, o objetivo deste artigo foi revisar
trabalhos sobre a avaliação do gasto energético em repouso
em crianças gravemente enfermas através do uso da CI.
MÉTODO
O estudo é uma revisão sistemática integrativa, realizada
em abril de 2018, que buscou encontrar evidências sobre o
uso da CI em pacientes internados nas UTIP.
Foram utilizadas bases de dados PubMed-MEDLINE e Web
of Science. Os descritores calorimetria indireta, unidade de
terapia intensiva e criança foram validados no MeSH (Medical
Subject Headings). Como critérios de elegibilidade, foram
incluídos trabalhos que utilizaram da CI em crianças critica-
mente enfermas; nos idiomas inglês, português e espanhol,
sem delimitar período de publicação.
RESULTADOS
Foram selecionados 31 artigos sobre o tema. Esses artigos
citam o uso da CI em crianças graves internadas em UTIP
como o método mais indicado da medida do GER.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 299-308
301
Os trabalhos que trazem a comparação entre equações
preditivas de gasto energético, tais como a equação de
Schofield com a CI, como Taylor et al.18, Mehta et al.8,
Chaparro et al.13 em geral mostram que a CI tem melhor
acurácia.
Taylor et al.18 compararam 57 crianças internadas em
UTIP em Londres, avaliaram GER pela CI e pelas fórmulas
de Schofield e de Fleish e mostraram que o GER é mais
baixo quando mensurado pela CI do que quando estimado
pelas fórmulas.
Chaparro et al.13, em trabalho prospectivo, realizado
na UTIP do Hospital Universitário de Lausanne na Suíça,
avaliaram 78 crianças de 0 a 16 anos e fizeram 407 avalia-
ções de mensuração do GER pela CI (todas tinham indicações
para o uso) e também foram realizadas equações preditivas.
Na análise dos resultados, a maioria das equações supe-
restimou ou subestimou o GER entre 200 e 1000 kcal/dia,
portanto, concluíram que as equações preditivas apresen-
taram forte inacurácia em comparação à CI. A equação de
White, desenvolvida para crianças em ventilação mecânica,
revelou grande inacurácia. As duas equações de Schofield,
ou seja, Schofield Peso e Schofield Peso/Estatura, que em
outros estudos tiveram resultados inconclusivos, mostraram
uma subestimação do GER em crianças pequenas. A equação
de Mehta também subestimou o GER. O trabalho concluiu
que a maioria das equações preditivas disponíveis tem grande
inacurácia13.
Em contrapartida, Sion-Sarid et al. 9 mencionaram dois
trabalhos, de Vasquez-Martinez et al.19 e de Bott et al.33.
A publicação de Vasquez-Martinez et al.19 foi um estudo
prospectivo com 43 crianças em ventilação mecânica
invasiva durante os primeiros 6 dias pós injúria, nas quais
foi comparada à mensuração do GER pela CI com o gasto
energético preditivo pelas equações de Harris-Benedict,
Caldwell-Kennedy, Schofield, FAO/WHO (Food and Agri-
culture Organization and World Health Organization),
Maffies, Fleish, Kleiber, Dryer e Hunter. A maioria das
equações superestima os gastos energéticos, porém as
equações de Fleish e Caldwell-Kennedy foram melhores
preditivas de gasto energético. A publicação de Bott et
al.33 foi um estudo observacional, com caso-controle,
que comparou a mensuração do gasto energético em
repouso por CI e quatro equações preditivas (Schofield
Peso, Schofield Peso Altura, Harris-Benedict e FAO/WHO)
em 52 crianças com broncodisplasia (BDP) e em 30
crianças saudáveis, tendo concluído que a equação de
Harris-Benedict foi melhor preditora do GER em crianças
com BDP e a equação de Schofield Peso foi melhor em
crianças saudáveis. Poucas diferenças foram encontradas
entre as mensurações de CI e as equações.
 Paula ARPA et al.
Ainda no artigo de Sion-Sarid et al.9 há a menção do
trabalho de Suman et al.34, um estudo observacional, de
coorte com 91 crianças, gravemente queimadas, hiper-
metabólicas, onde foram comparadas a mensuração do
GER pela CI e as fórmulas preditivas. Foram usadas as
equações de Schofield Peso e Estatura, Harris-Bennedict,
equação da FAO/WHO. Foi concluído que o GER predito
pelas equações foi menor que a mensuração pela CI, a
qual demonstrou melhor acurácia. Verger6, em revisão
sobre a nutrição de crianças enfermas em UTIP, traz a CI
como método padrão para a avaliação do GER6. O mesmo
é descrito por Skillman & Mehta5, que revisaram a terapia
nutricional em crianças internadas em UTIP e recomen-
daram a avaliação do GER pelo uso da CI.
Os artigos revisados estão em concordância ao guideline
da ASPEN (Mehta et al.32), que sugere que quando possível
para as crianças criticamente enfermas, a mensuração de
GER pela CI deve ser feita. Kyle et al.23 citam que apenas
com a CI podem ser mensuradas as verdadeiras necessi-
dades energéticas, porém pode haver dificuldades quando
os recursos econômicos não estão disponíveis e mais estudos
com custo benefício devem ser feitos.
Ladd et al.14 mencionam indicação do uso da CI para
prevenir efeitos indesejáveis da subalimentação e a supera-
limentação. Foram realizadas 35 mensurações do GER pela
CI em 24 crianças com hipometabolismo, hipermetabolismo,
crianças em ventilação mecânica e crianças queimadas. As
prescrições de terapia nutricional foram então baseadas
nos dados de CI. Concluiu-se a importância do uso da CI
para guiar aporte energético e isso justifica a aquisição de
aparelhos de CI para as UTIP, pois contribui para a qualidade
do cuidado. Este artigo ainda cita que as crianças graves em
UTIP apresentam alterações metabólicas que não podem ser
preditas por equações preditivas padrões14.
Em concordância com a publicação de Ladd et al.14,
Dokken et al.20 citam a importância da CI para nortear,
individualizar a terapia nutricional e evitar a sub e a supe-
ralimentação. Neste artigo, foram avaliadas 30 crianças
de 3 meses a 14 anos, no Hospital Universitário de Oslo,
no período de maio de 2008 a novembro de 2010. As
crianças estavam em ventilação mecânica, com fração
inspirada de oxigênio menor que 60%, com perda de ar
pelo tubo menor que 10%. Foram mensurados o gasto
energético (EE) e o quoeficiente respiratório (RQ). Os resul-
tados obtidos ajudaram a identificar as situações em que
havia subalimentação, superalimentação e alimentação
adequada. Nos casos onde havia sub ou superalimentação
foi realizado adequação da terapia nutricional. É citado
também que, para o implemento da CI, é necessário o
treinamento da enfermagem e dos médicos, sendo que a
BRASPEN J 2019; 34 (3): 299-308
302
técnica de mensuração do GER pela CI é simples, confiável
e não invasiva20.
Os artigos mostram a necessidade de implementar a
terapia nutricional, evitar a desnutrição e melhorar os desfe-
chos clínicos destes pacientes, sendo o uso da CI uma forma
de individualização do tratamento3,9,12,16,20,23,24,28.
No estudo de Hulst et al.2, 98 crianças internadas em UTIP
tiveram a mensuração do gasto energético através da CI e
foram classificadas como subalimentadas se o gasto estivesse
<90% do que o requerido, em adequada alimentação se o
gasto estivesse de 90% a 110% e superalimentadas acima
de 110%. O QR abaixo de 0.85 também identificava suba-
limentação e maior que 1 identificava superalimentação. A
subalimentação ocorreu em 21%, a alimentação adequada
em 10% e a superalimentação em 69% das crianças nos
primeiros 14 dias de internação. Neste trabalho, também é
citado que a avaliação do coeficiente respiratório é limitada
em identificar superalimentação com carboidratos e excluir
subalimentação2.
Na publicação de Kerklaan et al.28, onde se avaliou o
uso da CI para detecção de superalimentação em crianças
em UTIP, as mensurações do GER e QR pela CI foram
realizadas em 78 crianças em ventilação mecânica e neste
estudo é citado uma ampla variação nas definições de
superalimentação e que estas definições deveriam levar
em conta idade, estado nutricional e a fase da doença.
As crianças desnutridas apresentavam GER mais baixo,
sendo 80% do predito, tendo um estado hipometabó-
lico. A taxa de superalimentação variou de 23% a 50%,
dependendo de definições aplicadas de GER e QR. Foi
salientado o perigo da superalimentação nestas crianças,
a qual pode ser relacionado a piores desfechos, inclusive
infecção. Porém como limitação do estudo foi o número
pequeno da população estudada e variações na definição
de superalimentação28.
Os artigos trazem, ainda, a importância dos guidelines
de terapia nutricional para otimizar esta oferta de nutrientes
e mais uma vez a avaliação com acurácia energética para
a oferta de nutrientes em crianças enfermas na UTIP3,5,11.
Kerklaan et al.7, em publicação sobre uma pesquisa
em UTIP de vários países, citaram que as práticas nutri-
cionais são variadas, havendo diferenças entre as ofertas
de macronutrientes, diferenças na mensuração do GER e
diferenças no início da alimentação das crianças, enteral
ou parenteral. Este artigo enfatizou que há a necessidade
de consensos uniformes baseados em práticas nutricionais
guiados por evidências7. Em concordância, Mehta et al.32
escreveram sobre as boas práticas nutricionais e sua relação
com os desfechos clínicos.
A Tabela 1 sintetiza os artigos analisados.
 O uso da calorimetria indireta em unidade de terapia intensiva pediátrica: revisão integrativa

Tabela 1 – Estudos sobre calorimetria indireta em crianças internadas em unidade de terapia intensiva.
Referência Perfil do estudo Objetivo Nº de pacientes Desfecho
Ladd et al. (2018)
14
Estudo observacional Descrever o processo 24 pacientes com 35 A CI em 51% das mensurações
retrospectivo unicêntrico e de prover a meta ca- mensurações pela CI
evidenciou hipometabolismo, 16%
revisão de literatura lórica de acordo com demonstrou metabolismo normal e
a mensuração da CI 28% hipermetabolismo e as prescri-
numa UTIP de centro ções dietéticas foram modificadas
acadêmico terciário de acordo com os resultados da CI.
Na UTIO, foram implementados os
testes com CI para adequação da
dieta
Mehta et al.32 (2017) Guideline para a terapia Descrever boas –– A recomendação para o requerimen-
de suporte nutricional com práticas em terapia to energético, baseada em estudos
recomendações da ASPEN nutricional de acordo de coorte prospectivos, na criança
e da ESPEN com a ASPEN e a So- criticamente enferma é que a men-
ciedade de Medicina suração do gasto energético pela CI
Intensiva determine estas necessidades de
energia e guie a prescrição
Kerklaan et al.31 (2017) Estudo observacional de Investigar se o valor 41 crianças em ventilação Em crianças ≥15 kg, mensurações
coorte prospectivo de VCO2 derivado do mecânica de VCO2 no ventilador Servo-I®
ventilador é compara- parecem ter acurácia suficiente
do ao valor de VCO2 para o uso na medida do gasto
obtido pela CI e pode energético
ser usado na prática
clínica
Chaparro et al.13 (2017) Estudo unicêntrico pros- Determinar, baseado 75 pacientes Em crianças em ventilação mecâ-
pectivo, prévio ao qual na CI, os vieses de nica, as equações preditivas não
foi incluída uma análise equações preditivas tiveram acurácia para predizer as
secundária com mais desenvolvidas para necessidades energéticas, mesmo
pacientes estimar o GER em equações com pequeno viés podem
crianças em VPM ou ocasionar sub ou superalimentação.
equações desenvol- O uso da CI deve ser preferido
vidas para crianças
saudáveis usadas em
crianças criticamente
enfermas
Kerklaan et al.28 (2016) Estudo coorte prospec- Determinar o risco de 78 crianças em ventilação A média do GER foi 48 (±9.6) kcal/
tivo, unicêntrico, hospital superalimentação pela mecânica kg comparada à média da ingestão
universitário mensuração do QR calórica 52 (±29) kcal/kg/dia.
através da CI De acordo com critérios aplicados, a
taxa de superalimentação variou de
23% a 50%
Beggs et al.11 (2016) Estudo observacional, Quantificar a propor- 288 crianças Em 27% dos pacientes, não foram
prospectivo, unicêntrico ção diária de pa- indicados critérios para o uso da
cientes em UTIP que CI. Estudos futuros são necessários
preenchem critérios nestes pacientes que não preen-
para o uso da CI e chem critérios para o uso da CI
descrever as contrain- para mensurar os requerimentos
dicações para o uso energéticos
da técnica de CI
Kerklaan et al.7 (2016) Pesquisa multicêntrica, on Avaliar práticas 189 respostas em 156 países Grande variabilidade das práticas
line em 2 partes, primeira nutricionais atuais e dados de 295 pacientes nutricionais nas várias UTIP e grande
parte questionário com 59 mundiais em crianças variação na estimativa do gasto
questões de estratégias criticamente enfermas energético, da oferta de macronu-
nutricionais e protocolos trientes, da introdução de nutrição
(julho a novembro 2013). parenteral. É necessário o uso de
Uma segunda parte de consensos uniformes
dados de subgrupos de
pacientes pesquisados (de
maio a setembro 2014)

BRASPEN J 2019; 34 (3): 299-308

303

Continuação Tabela 1 – Estudos sobre calorimetria indireta em crianças internadas em unidade de terapia intensiva.
Referência
Dokken et al.20 (2015)
Mehta et al.22 (2014)
Verger6 (2014)
Sion-Sarid et al.9 (2013)
Menezes et al.10 (2013)
Kyle et al.23 (2012)
Mehta et al.3 (2012) Estudo observacional,
de coorte, prospectivo,
multicêntrico, em 31 UTIP adequada de calorias
em 8 países
Paula ARPA et al.
Perfil do estudo Objetivo
Estudo observacional de Examinar a prevalência
coorte prospectivo de subalimentação,
adequada alimentação
e superalimentação
em crianças em VPM e
identificar obstáculos
para a oferta do supor-
te nutricional
Artigo de revisão Recomendar o uso da
CI para mensurar o
GER na UTIP
Artigo de revisão Determinar as necessi-
dades nutricionais em
crianças criticamente
enfermas
Artigo de revisão Validação do uso da
CI em crianças
criticamente enfermas
versus o uso de
equações preditivas
Estudo prospectivo Identificar fatores
que contribuem com
a falha em atingir as
necessidades energé-
ticas estimadas
Estudo observacional de Determinar quais 150 crianças
coorte prospectivo pacientes em UTIP
necessitam do uso da
CI para mensurar as
necessidades ener-
géticas
Examinar fatores que 500 crianças em ventilação
influenciam na oferta mecânica por mais de 48
horas
e proteínas em crian-
ças na UTIP e descre-
ver a sua relação com
o desfecho clínico em
crianças em VPM
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304
Nº de pacientes Desfecho
30 crianças em Subalimentação, adequada alimen-
ventilação mecânica, tação e superalimentação ocorreram
104 mensurações em 21,2%, 18.3%, and 60.5% das
de calorimetria 104 mensurações, respectivamente.
Houve variação considerável na
mensuração do gasto
energético entre as crianças
(mediana 37.2 kcal/kg/d; intervalo,
16.81-66.38 kcal/kg/d).
A alta porcentagem de crianças que
estavam superalimentadas (~61%).
Enfatiza a necessidade da mensura-
ção das necessidades energéticas
pela CI
–– A mensuração do GER é um guia
para a ingesta calórica e o uso da
CI pode ajudar nesta mensuração
na população pediátrica internada
em UTIP
–– Crianças criticamente enfermas
precisam de ofertas de nutrientes
individualizadas e podem variar
–– Técnicas mais factíveis do uso da
CI devem ser desenvolvidas para
otimizar seu emprego e prover
adequados requerimentos energéti-
cos, pois as equações preditivas têm
inacurácia.
Estudos prospectivos são neces-
sários para suprir as demandas ener-
géticas das crianças criticamente
enfermas e melhorar seus desfechos
207 crianças Ingesta satisfatória foi obtida em
20,8% dos pacientes. Doença
­cardíaca foi um fator de risco para
não se atingir ingesta adequada,
enquanto a subnutrição e o uso de
nutrição parenteral não foram fatores
de risco para este desfecho.
Pequena proporção dos pacientes
obteve ingesta adequada
3 em cada 4 pacientes internados na
UTIP foram candidatos ao uso da CI
de acordo com guidelines da ASPEN
A oferta de nutrientes é geralmente
inadequada em crianças em ventila-
ção mecânica. Crianças com maior
oferta de nutrientes por nutrição
enteral foram associadas a maior
sobrevivência em 60 dias e crianças
com nutrição parenteral foram asso-
ciadas a maior mortalidade. As UTIP
com protocolos de nutrição enteral
tiveram menores taxas de infecções
 O uso da calorimetria indireta em unidade de terapia intensiva pediátrica: revisão integrativa
Continuação Tabela 1 – Estudos sobre calorimetria indireta em crianças internadas em unidade de terapia intensiva.
Referência Perfil do estudo Objetivo
Skillman & Mehta5 (2012) Artigo de revisão Rever recentes inves-
tigações da avaliação
nutricional, do balanço
energético do uso
da CI e da terapia
nutricional em crianças
criticamente enfermas
Smallwood, et al.15 (2012) Estudo prospectivo ana- Mostrar a CI como
lisando o protocolo SS (5 método de boa acu-
minutos) de CI em crianças rácia para mensurar o
em ventilação mecânica e GER em crianças em
dois protocolos SS abre- UTIP
viados (3 e 4 minutos)
Mehta et al.29 (2011) Estudo de coorte prospec- Examinar o papel da
tivo, unicêntrico, hospital CI em detectar a ade-
universitário quada oferta calórica
e o risco do desequi-
líbrio calórico em um
subgrupo de crianças
criticamente enfermas
suspeitas de terem
alterações no GER
Mehta et al.8 (2009) Estudo observacional, de Mensurar o GER pela
coorte, retrospectivo CI e comparar com
equações que esti-
mam as necessidades
energéticas
Framson et al.12 (2007) Estudo observacional, Indicar o uso da técni-
coorte, prospectivo ca de CI
Hulst et al.1 (2006) Artigo de revisão Descrever causas e
consequências de
inadequado suporte
nutricional em crianças
criticamente enfermas
Oosterveld et al.4 (2006) Estudo observacional Comparação longi-
prospectivo, unicêntrico tudinal da energia
(hospital universitário) prescrita, da energia
administrada e do
gasto energético pre-
dito pela fórmula de
Schofield e pela CI em
crianças criticamente
enfermas durante os
primeiros 7 dias de
admissão na UTIP
Lafeber21 (2005) Opinião editorial, O uso da técnica de CI
artigo de revisão em crianças doentes
em VPM para calcular
o GER e o QR
BRASPEN J 2019; 34 (3): 299-308
305
Nº de pacientes Desfecho
–– Terapia nutricional adequada é
importante para melhores desfe-
chos em crianças enfermas. Futuras
pesquisas devem ser feitas com os
benefícios do uso da CI e de
guidelines de terapia enteral
34 crianças com 45 Os protocolos abreviados SS3 e 4
mensurações de CI minutos tiveram razoável acurácia
na medida do gasto energético e
diminuem a necessidade de uso de
equações preditivas
33 pacientes em A predominância do hipometabolis-
ventilação mecânica mo nas crianças críticas e a inacu-
rácia do uso de equações preditivas
predispõe a superalimentação
das crianças graves. Houve alta
incidência de superalimentação no
grupo (83%). Os médicos intensivis-
tas interpretaram incorretamente o
estado metabólico das crianças em
62% dos casos
14 crianças Alta incidência de sub e superali-
mentação com o uso das equações
preditivas.
A CI é um método que direciona
as necessidades energéticas em
crianças críticas
44 crianças As equações preditivas não podem
substituir o uso da CI para mensurar
o gasto energético e guiar o suporte
nutricional das crianças internadas
em UTIP
–– Pobres estimativas das necessi-
dades nutricionais na internação
de crianças criticamente enfermas
levam a problemas de superalimen-
tação e subalimentação, bem como
prescrição inadequada de nutrientes
pode ocasionar a subalimentação
46 crianças, 13 com A subalimentação foi observada
sepse, 27 cirúrgicos e devido à prescrição de dieta abaixo
6 com trauma das necessidades requeridas pelo
cálculo do gasto energético
–– A CI pode ser aplicada em crianças
doentes, mas mais estudos devem
ser feitos com sua aplicabilidade e
interpretação

Continuação Tabela 1 – Estudos sobre calorimetria indireta em crianças internadas em unidade de terapia intensiva.
Referência
Hulst et al.2 (2005)
van der Kuip et al.27 (2004)
Vazquez-Martinez et al.19
(2004)
Taylor et al.18 (2003)
Joosten et al.24 (2000)
Briassouliz et al.16 (2000)
Paula ARPA et al.
Perfil do estudo Objetivo
Estudo observacional, de Determinar a incidên-
coorte, prospectivo cia de subalimentação
e superalimentação
em crianças que foram
admitidas em UTIP
terciária e avaliar a
utilidade do QR obtido
pela CI para avaliar a
adequação alimentar
Estudo prospectivo de Verificar a validade 14 crianças em ventilação
coorte e confiabilidade da
mensuração do gasto
energético com o
protocolo da bolsa de
Douglas (que mede
VCO2) comparado com
um monitor metabólico
padrão na UTIP
Estudo prospectivo, uni- Comparar o gasto 43 crianças em ventilação
cêntrico, hospital univer- energético predito por
sitário equações antropomé-
tricas com o medido
de modo contínuo
pela CI em crianças
graves, em ventilação
mecânica, em período
precoce pós injúria
Estudo prospectivo Determinar se crianças
criticamente enfermas
são hipermetabólicas
e calcular se as equa-
ções preditivas são
apropriadas para estas
crianças
Estudo de validação labo- Testar a acurácia e
ratorial de um calorímetro validade do monitor
indireto com um modelo metabólico Deltatrac
de ventilação pulmonar II MBM-200 para o
uso em lactentes e
crianças em UTIP
Estudo coorte prospectivo, Medir o gasto energé- 37 crianças em ventilação,
em hospital universitário tico em crianças criti- com 37 mensurações
camente enfermas e
comparar com o gasto
energético predito por
fórmulas e relatar o
gasto energético men-
surado com índices
clínicos e nutricionais
BRASPEN J 2019; 34 (3): 299-308
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Nº de pacientes Desfecho
98 crianças e Crianças na UTIP recebiam em
adolescentes apenas 10% das mensurações
realizadas pela CI quantidades caló-
ricas adequadas nas duas primeiras
semanas de internação.
O uso do coeficiente respiratório é
limitado para identificar superalimen-
tação e subalimentação
O método de medida do gasto
mecânica energético com a bolsa de Douglas
foi comparado com monitor meta-
bólico e com a fórmula preditiva de
Scholfield.
O coeficiente de variação estava
dentro de 10% com a bolsa de
Douglas e o monitor metabólico,
mas houve grande variação com a
equação preditiva. Houve falha na
equação preditiva de prever o gasto
de energia
As equações preditivas não
mecânica estimam com acurácia o gasto
energético
57 crianças O gasto energético medido pela CI
foi menor do que o predito pelas
equações de Fleisch e Schofield,
mas maior do que o predito pela
equação de White. O estudo conclui
que crianças críticas não se tornam
hipermetabólicas e a concordân-
cia da estimativa dos gastos pelas
equações é inapropriada
–– O monitor metabólico Deltatrac II
MBM-200 teve acurácia para baixos
níveis de V(O2) e V(CO2) durante a
ventilação mecânica com níveis de
F(IO2) até 0.390 (39%)
O gasto energético calculado a
partir das mensurações da CI foi
menor que o estimado por equações
preditivas. O ajuste nutricional deve
ser feito com mensurações pela CI,
evitando-se a sub e superalimenta-
ção com uso de fórmulas preditivas
 O uso da calorimetria indireta em unidade de terapia intensiva pediátrica: revisão integrativa

Continuação Tabela 1 – Estudos sobre calorimetria indireta em crianças internadas em unidade de terapia intensiva.

Referência Perfil do estudo Objetivo Nº de pacientes Desfecho

Joosten et al.25 (1999) Estudo prospectivo uni- Determinar como o 19 pacientes O coeficiente médio de variação da
cêntrico, hospital univer- gasto energético diário mensuração do gasto energético em
sitário pode ser estimado períodos de 2 horas foi de 6% (inter-
com acurácia por valo de 2-11%) comparado com as
períodos menores que medidas em 24 horas. Assim, o GER
24 horas em lactentes pode ser estimado por medidas de
e crianças em VPM período de 2 horas

Coss-Bu et al.17 (1998) Estudo prospectivo, uni- Usar a CI para medir o 55 crianças em ventilação Os resultados do estudo sugerem
cêntrico gasto energético com mecânica que a equação de Harris-Benedict
mais acurácia e dimi- superestima o gasto enérgico quan-
nuir os riscos associa- do comparada à mensuração pela CI
dos à subalimentação em lactentes e crianças.
e à superalimentação O método de Talbot também não
mostrou acurácia, já a CI foi método
com acurácia

Selby et al.26 (1995) Estudo observacional, Estabelecer a técnica 18 pacientes, lactentes Pode haver inacurácia na mensura-
prospectivo, com amostra de CI para possibilitar e crianças em ventilação ção do gasto energético, se houver
de conveniência a medida do gasto mecânica escape de ar endotraqueal e não
energético em crian- houver avaliação do gás expirado
ças em VPM e avaliar perdido
o efeito do escape de
ar endotraqueal na
acurácia das medidas
de CI

CONCLUSÃO intensive care unit admission: a longitudinal study of critically

A CI tem grande aplicabilidade para mensurar o gasto
energético em repouso de crianças graves internadas nas
UTIPs, direcionando as necessidades energéticas, evitando
tanto a subalimentação como a superalimentação.
A CI é o método padrão ouro para a medida do
gasto energético por sua boa acurácia e primazia ao uso
de fórmulas preditivas de GER em crianças criticamente
enfermas, além de fácil execução à beira de leito, sendo um
método seguro, simples e não invasivo.
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Instruções aos Autores
SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS
Os trabalhos podem ser submetidos pelo site do BRASPEN.
O sistema de submissão utilizado pelo BRASPEN Journal é o ScholarOne. O tutorial
para submissão de manuscritos encontra-se no tópico deste site em “Tutorial de submissão
de artigos científicos“.
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recomendações do International Committee of Medical Journal Editors. Dessa forma, apenas
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técnica ou de suporte geral devem ser mencionadas na seção de agradecimentos.
Na submissão, o tipo de contribuição de cada autor ao realizar o estudo e preparação
do manuscrito nas seguintes áreas deve ser explicitado:
• Design de estudo
• Coleta, análise e interpretação de dados
• Elaboração e revisão final do manuscrito
Estrutura do Artigo
O BRASPEN JOURNAL adota os Requisitos de Vancouver - Uniform Requirements for
Manuscripts Submittedto Biomedical Journals, organizados pelo International Committee of
Medical Journal Editors - “Vancouver Group”, disponíveis em www.icmje.org. A obediência às
instruções é condição obrigatória para que o trabalho seja considerado para análise.
a) Página de Rosto
b) Resumoe Abstracte Palavras-chaves (unitermos, keywords) em Português e Inglês
c) Manuscrito
d) Referências
e) Tabelas e Figuras
1. Página de Rosto
Deve assinalar o título do artigo, que não deve ultrapassar 200 caracteres.
Devem ser informados nome completo dos autores com respectivas titulações, e-mail
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devem vir acompanhadas das titulações ou minicurrículos dos autores.
Caso o trabalho tenha sido apresentado em eventos científicos, como congresso ou
simpósios, devem ser mencionados: nome do evento, local e data da apresentação.
Acrescentar contagem de palavras do Resumo, e do Manuscrito, bem como número de
Tabelas, Figuras e Anexos.
2. Resumo e Palavras-chaves
Os resumos devem ser estruturados (Introdução, Método, Resultados e Conclusões) e
não devem exceder a 300 palavras.
Nesta mesma página, devem ser incluídos 3 a 10 unitermos (palavras-chaves) que
definam o assunto do trabalho, assim com a respectiva tradução para o inglês (abstract and
keywords). Esses unitermos podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.
bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou www.nlm.nih.gov/mesh,
para termos somente em inglês.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 309-10
309
3. Formatação
Os trabalhos devem ser apresentados em Microsoft Word (.doc / .docx). Utilizar letra
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especiais. Por favor, use espaçamento duplo em todo o texto e adicionar numeração de
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• STARD (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy) check list e fluxograma para
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• PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses)
check list e fluxograma para revisões sistemáticas, disponível em: http://www.prisma-
statement.org/
• STROBE check list para estudos observacionais em epidemiologia, disponível em:
http://www.strobe-statement.org/index.php?id=strobe-home
5. Referências
As referências dos documentos impressos e eletrônicos devem ser normalizadas de
acordo com o estilo Vancouver, elaborado pelo International Committee of Medical Journal
Editors, disponível em: http://www.icmje.org
Títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed for
MEDLINE (disponível em: http://www.nlm.gov/tsd/serials/lji.html).
As referências serão limitadas a 25 (Artigos Originais) e 50 (Artigos de Revisão, Siste-
mática).Com esses números reduzidos,cabe restringir ao máximo introduções históricas,
metodologias pormenorizadas, discussões com revisão da literatura e citações repetitivas.
Os autores devem se concentrar nos achados centrais do protocolo e na sua comparação
com a literatura recente, preferencialmente dos últimos 3-5 anos.
As citações bibliográficas, no texto, devem ser sobrescritas e numeradas na ordem em
que são citadas.
Caso haja até 6 autores, devem todos ser listados, sendo que para maior número, os
primeiros 6 seguidos de et al. devem ser utilizados. Salvo circunstâncias excepcionais, não
será admitida citação de resumo, comunicação pessoal, literatura comercial ou outras fontes
que não revistas e livros científicos, bem como artigos e portais eletrônicos reconhecidos.
Nas citações de pesquisadores ao longo do texto, deve-se citar o primeiro autor, seguido
da expressão “et al.” ou o autor único se for o caso, sempre com a respectiva referência
em sobrescrito.
Reproduzimos abaixo alguns exemplos mais comuns de referências empregadas nos
artigos. Outros modelos podem ser acessados no site: http://www.nlm.nih.gov/bsd/­
uniform_requirements.html
Modelos de referências
– Artigo padrão
Burjonrappa SC, Miller M. Role of trace elements in parenteral nutrition support of the
surgical neonate. J Pediatr Surg. 2012;47(4):760-71.
 – Artigo com mais de 6 autores
Moriya T, Fukatsu K, Maeshima Y, Ikezawa F, Hashiguchi Y, Saitoh D, et al. The effect of
adding fish oil to parenteral nutrition on hepatic mononuclear cell function and survival after
intraportal bacterial challenge in mice. Surgery. 2012;151(5):745-55.
– Artigo cujo autor é uma organização
Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in
participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86.
– Livro padrão
Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Bonow R. A textbook of cardiovascular medicine. 8th
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– Capítulo de livro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In:
Vogelstein B, Kinzler KW, eds. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill;
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– Website
Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Mortalidade para causas selecionadas – 2006
[Internet]. Brasília; 2007 [citado 2010 jul. 16]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.
br/DATASUS/index.php
Para outros exemplos de referências, acesse o site: https://www.nlm.nih.gov/bsd/uni-
form_requirements.html
6. Tabelas e Figuras
Todas as figuras e tabelas devem ser inseridas após o texto, numeradas sequencialmente,
em algarismos arábicos, seguindo sua ordem de citação.
As tabelas devem ser apresentadas apenas quando necessárias para a efetiva compreensão
do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto.
O corpo do texto deve trazer a indicação de onde as tabelas e figuras deverão ser inseridas.
As figuras e tabelas devem vir acompanhadas de suas respectivas legendas. Os símbolos
e abreviações empregados devem ser explicados na primeira vez em que utilizados, tanto
no texto quanto nas tabelas.
Tabelas e figuras devem ser autoexplicativas, não sendo necessário ao leitor retornar ao
texto para seu completo entendimento.
POLÍTICA EDITORIAL
Avaliação pelos pares (peer review)
Previamente à publicação, todos os artigos enviados ao BRASPEN JOURNAL passam
por processo de revisão e arbitragem, como forma de garantir seu padrão de qualidade
e a isenção na seleção dos trabalhos a serem publicados. Inicialmente, o artigo é avaliado
pela administradora da ferramenta de publicação, para verificar se está de acordo com
as normas de publicação e completo. Após verificação estrutural inicial, será acusado o
recebimento por e-mail com a devida numeração, iniciando-se o processamento editorial.
Todos os trabalhos são submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois
revisores selecionados dentre os membros do Conselho Editorial. A aceitação é baseada na
originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores preenchem um formulário,
no qual fazem uma apreciação rigorosa de todos os itens que compõem o trabalho. Ao
final, farão comentários gerais sobre o trabalho e opinarão se o mesmo deve ser publicado,
corrigido segundo as recomendações. De posse desses dados, o editor toma a decisão
final. Em caso de discrepâncias entre os avaliadores, pode ser solicitada uma nova opinião
para melhor julgamento.
Quando são sugeridas modificações pelos revisores, as mesmas são encaminhadas
ao autor principal e, a nova versão encaminhada aos revisores para verificação se as
sugestões/exigências foram atendidas. Em casos excepcionais, quando o assunto do
manuscrito assim o exigir, o Editor poderá solicitar a colaboração de um profissional que
não conste da relação do Conselho Editorial para fazer a avaliação. Todo esse processo
é realizado por e-mail.
O sistema de avaliação é o duplo cego, garantindo o anonimato em todo processo de
avaliação. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que pos-
sível, no prazo de três meses a partir da data de seu recebimento. As datas do recebimento
e da aprovação do artigo para publicação são informadas no artigo publicado com o intuito
de respeitar os interesses de prioridade dos autores. Assim que uma decisão de Aceitação,
Revisão ou Rejeição for alcançada, o autor correspondente será informado eletronicamente.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 309-10
310
O BRASPEN JOURNAL sugere aos seus revisores que sigam as diretrizes propostas pelo
COPE Ethical Guidelines for Peer Reviewers, disponível em: http://publicationethics.org/files/
Ethical_guidelines_for_peer_reviewers_0.pdf
Direitos Autorais e Responsabilidade pelo Conteúdo do Artigo
O texto dos trabalhos é de inteira responsabilidade dos autores que o assinam. Assim, ao
enviar uma submissão, esta deverá vir acompanhada de uma autorização para a publicação
do trabalho e cessão de direitos autorais para o BRASPEN JOURNAL, constando local,
data e assinatura original de todos os autores. No texto deve constar que todo conteúdo,
incluindo gráficos e figuras, é próprio ou devidamente autorizado conforme documentação
anexa, sendo que os autores se responsabilizam pela veracidade das informações. Caso um
ou mais autores possua conflito de interesse, seu nome, da empresa e a natureza do vínculo
ou benefício deverão ser informados. Na hipótese contrária, deverá ser esclarecido que
nenhum dos autores possui conflito de interesse. É proibida a inserção de qualquer texto,
figura ou esquema obtidos da internet, salvo aqueles acompanhados de permissão escrita,
ou mediante comprovação de que se trata de portal de livre acesso. Fica ressalvada a citação
de artigos ou portais eletrônicos científicos, devidamente referenciados na seção Referências.
Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente do BRASPEN
JOURNAL e não podem ser publicados sem o consentimento por escrito de seu editor.
Os trabalhos submetidos ao BRASPEN JOURNAL não devem estar sendo simultanea-
mente submetidos a outro periódico e nem devem ter sido publicados anteriormente, com
conteúdo semelhante ao apresentado ao BRASPEN JOURNAL. Caso os autores desejem
inserir tabela, gráfico ou outro material publicado anteriormente, deverá ser anexada
autorização assinada por representante legal da editora da Revista ou Livro em questão,
permitindo a utilização pelo BRASPEN JOURNAL. Em se tratando de protocolo ou rotina
de Hospital ou Instituição Acadêmica, documento equivalente autorizando a transcrição
deverá ser providenciado.
Os autores são responsáveis pelo conteúdo e informações contidas em seus manuscritos.O
BRASPEN JOURNAL rejeita com veemência o plágio e o autoplágio.
Pesquisa com Seres Humanos e Animais
Os estudos envolvendo humanos e animais devem informar, no item Método, o nome
da Comissão Ética Institucional que aprovou o protocolo (enviar declaração assinada que
aprova a pesquisa), consoante à Declaração de Helsinki [World Medical Association (http://
www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/)] e da Resolução a Resolução 466/2012 do
Conselho Nacional de Saúde (http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf),
lembrando-se da necessidade de TCLE (termo de consentimento livre e esclarecido para
todos os participantes da pesquisa em duas vias assinadas e ficando uma com o ­participante e
outra com o pesquisador. As pesquisas com prontuários ou banco de dados necessitam de au-
torização, por escrito, do responsável legal pelos documentos ou diretor clínico da Instituição.
Na experimentação com animais, os autores devem seguir o CIOMS (Council for Inter-
national Organization of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO
Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal
- COBEA (www.cobea.org.br). O Corpo Editorial da Revista poderá recusar artigos que não
cumpram rigorosamente os preceitos éticos da pesquisa, seja em humanos seja em animais.
Os autores devem identificar precisamente todas as drogas e substâncias químicas usadas,
incluindo os nomes do princípio ativo, dosagens e formas de administração. Devem, também,
evitar nomes comerciais ou de empresas.
Fotos de pacientes só poderão ser incluídas mediante nome, documento e assinatura
do envolvido autorizando publicação, mesmo que os olhos estejam vendados ou o rosto
desfocado.
Política para Registro de Ensaios Clínicos
A Revista Brasileira de Nutrição Clínica, em apoio às políticas para registro de ensaios
clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical
Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e
divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto, somente
aceitará para publicação artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de
identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos
pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do PubMed ou
registro na Plataforma Brasil (www.saude.gov.br/plataformabrasil). O número de identificação
deve ser registrado ao final do resumo.