ISSN 0103-8559 - Versão impressa

ISSN 2595-4644 - Versão online

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CARD I OLO G I A P RÁ TI C A
Volume 30 • N. 2 • Abril/Junho 2020

Edição Especial

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Insuficiência Cardíaca
Editor Chefe
Marcelo Franken

Editores convidados
Dirceu Rodrigues Almeida
Fernando Bacal

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www.socesp.org.br
 ISSN 0103-8559
Indexada em:
LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (www.bireme.br)
Latindex – Sistema Regional de Información em Línea para Revistas Científicas de América Latina, El Caribe, España y Portugal
(www.latindex.unam.mx)
Editor Chefe: Marcelo Franken
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil

Conselho Editorial
Alfredo José Mansur Fernando Bacal Marcelo Luiz Campos Vieira
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Álvaro Avezum Fernando Nobre Marcus Vinicius Simões
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, Ribeirão
Amanda G. M. R. Sousa HCFMUSP, Ribeirão Preto, SP, Brasil Preto, SP - Brasil
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil Flavio Tarasoutchi Maria Cristina Oliveira Izar
Angelo Amato V. de Paola Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP,
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil São Paulo, SP, Brasil
Paulo - Unifesp São Paulo, SP, Brasil Francisco A. Helfenstein Fonseca Maria Teresa Nogueira Bombig
Antonio Augusto Lopes Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP,
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina SP, Brasil São Paulo, SP, Brasil
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil Francisco Rafael Martins Laurindo Maria Virgínia Tavares Santana
Antonio Carlos Pereira-Barretto Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil Mauricio Ibrahim Scanavacca
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil Henry Abensur Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
Antonio de Pádua Mansur Beneficência Portuguesa de São Paulo - Setor de ensino, São Paulo, SP, Brasil da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Ibraim Masciarelli F. Pinto Max Grinberg
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
Ieda Biscegli Jatene da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Ari Timerman
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil Hospital do Coração - HCOR São Paulo, SP, Brasil Miguel Antonio Moretti
João Fernando Monteiro Ferreira Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
Benedito Carlos Maciel
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto,SP,Brasil Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil Nelson Kasinsky
Bráulio Luna Filho Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP,
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de João Manoel Rossi Neto
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil São Paulo, SP, Brasil
São Paulo/Hospital Brasil, ABC São Paulo, SP, Brasil
João Nelson R. Branco Orlando Campos Filho
Bruno Caramelli
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
São Paulo, SP, Brasil -UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Otavio Rizzi Coelho
Carlos Alberto Buchpiguel Jorge Eduardo Assef
Disciplina de Cardiologia do Departamento de Clinica Médica da FCM UNI-
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
CAMP, São Paulo, SP, Brasil
(Vinculação Acadêmica) São Paulo, SP, Brasil José Carlos Nicolau
Paola Emanuela Poggio Smanio
Carlos Costa Magalhães Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil
Cardioclin - Clinica e Emergência Cardiologica da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Paulo Andrade Lotufo
São José dos Campos, SP, Brasil. José Carlos Pachón Mateos
Faculdade de Medicina e Centro de Pesquisa Clínica
Carlos Eduardo Rochitte Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Universidade de São Paulo - USP,
Epidemiológica da USP, São Paulo, SP, Brasil
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Me- Hospital do Coração, Hospital Edmundo Vasconcelos, São Paulo, SP, Brasil
Paulo J. F. Tucci
dicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP/Hospital do Coração, HCOR/ José Francisco Kerr Saraiva
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP, Brasil Hospital e Maternidade Celso Pierro, São Paulo, SP, Brasil São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil
Carlos V. Serrano Jr. José Henrique Andrade Vila Paulo M. Pêgo Fernandes
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Hospital de Beneficência Portuguesa, São Paulo, SP, Brasil Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil José L. Andrade da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Celso Amodeo Instituto de Radiologia (InRad) - Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina- Pedro Silvio Farsky
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil USP, São Paulo, SP, Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Dalmo Antonio R. Moreira José Soares Jr. Raul Dias Dos Santos Filho
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Daniel Born da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Renato Azevedo Jr
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Katashi Okoshi Hospital Samaritano São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
São Paulo - UNIFESP São Paulo, SP, Brasil Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, Botucatu, SP, Brasil
Ricardo Ribeiro Dias
Dirceu Rodrigues Almeida Kleber G. Franchini Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, Departamento de Clínica Médica UNICAMP - Universidade da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
São Paulo, SP, Brasil Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
Romeu Sérgio Meneghelo
Edson Stefanini Leopoldo Soares Piegas Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia/Hospital Israelita
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil Lilia Nigro Maia Rui Póvoa
Expedito E. Ribeiro Faculdade de Medicina de Rio Preto (FAMERP)/Hospital de Base Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina São José do Rio Preto, SP, Brasil
Ulisses Alexandre Croti
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil Luiz Aparecido Bortolotto Hospital da Criança e Maternidade de São José do Rio Preto (FUNFARME)/
Fabio B. Jatene Instituto do Coração / INCOR. São Paulo, SP, Brasil Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Luiz Mastrocola Rio Preto, SP, Brasil
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil Valdir Ambrosio Moises
Fausto Feres Luiz Felipe P. Moreira Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Fleury Medicina e Saúde, São Paulo, SP, Brasil
Felix J. A. Ramires da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil Valter C. Lima
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Marcelo Jatene Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP,
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina São Paulo, SP, Brasil
Fernanda Marciano Consolim-Colombo da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil William Azem Chalela
Instituto do Coração / INCOR, Faculdade de Medicina da Universidade de São Marcelo Chiara Bertolami Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
Paulo, SP, Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil

Educação Física e Esporte Leiliane Rodrigues Marcatto Paulo Sérgio Silva Santos
Tiago Fernandes Instituto do Coração /Incor/Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Faculdade de Odontologia de Bauru- FOB/USP, SP, Brasil
Universidade de São Paulo. Escola de Educação Física e Esporte. São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Psicologia
SP, Brasil. Fisioterapia Rafael Trevizoli Neves
Larissa Ferreira dos Santos Solange Guizilini Hospital do Coração – HCOR. São Paulo, SP, Brasil.
Instituto do Coração /Incor/Faculdade de Medicina da Universidade de Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. São Paulo, SP, Brasil. Suzana Garcia Pacheco Avezum
São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. Vera Lúcia dos Santos Departamento de Psicologia da Sociedade de Cardiologia do Estado de
Enfermagem Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. SP, Brasil São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Ana Carolina Queiroz Godoy Daniel Nutrição Serviço Social
Hospital Israelita Albert Eistein. São Paulo, SP, Brasil. Juliana Tieko Kato Elaine Fonseca Amaral da Silva
Rafaela Batista dos Santos Pedrosa Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. São Paulo, SP, Brasil. Instituto do Coração /Incor/Faculdade de Medicina da Universidade de
Universidade Estadual de Campinas. SP, Brasil João Henrique Motarelli São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.
Farmacologia Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. São Paulo, SP, Brasil. Elaine Cristina Dalcin Seviero
Alessandra Santos Menegon Odontologia Departamento de Serviço Social da Sociedade de Cardiologia do Estado
Instituto do Coração /Incor/Faculdade de Medicina da Universidade de Frederico Buhatem Medeiros de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. Hospital Samaritano. São Paulo, SP, Brasil.
 DIRETORIA DA SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO/Biênio 2020 - 2021
Presidente Diretor de Publicações Diretora de Promoção e Pesquisa Coordenadores do Projeto Infarto
João Fernando Monteiro Ferreira Marcelo Franken Maria Cristina de Oliveira Izar Luciano Moreira Baracioli
Vice-Presidente Diretora de Qualidade Assistencial Diretor do Centro de Treinamento em Emergências Antonio Claudio do Amaral Baruzzi
Renato Azevedo Júnior Lilia Nigro Maia Edson Stefanini Coordenador dos cursos de Emergencias do AHA
1º Secretário Diretor Científico Coordenador de Estudos Populacionais Agnaldo Piscopo
Otávio Rizzi Coelho Filho Luciano Ferreira Drager Otavio Berwanger Coordenadora do Projeto Cardiointensivismo
2º Secretário Diretor de Comunicação Coordenadores do Centro de Memórias Ludhmila Abrahão Hajjar
Álvaro Avezum Ricardo Pavanello Alberto Francisco Piccolotto Naccarato
1º Tesoureiro Diretor de Relações Institucionais e Governamentais Ronaldo Fernandes Rosa
Marcos Valério Coimbra de Resende Henry Abensur Coordenadores do Projeto Insuficiência Cardíaca
2º Tesoureiro Diretor de Regionais Dirceu Rodrigues Almeida
Rogério Krakauer Jorge Zarur Neto Múcio Tavares de Oliveira Junior

DEPARTAMENTOS / Biênio 2020–2021

DEPARTAMENTO EDUCAÇÃO FÍSICA
Diretor Executivo
Tiago Fernandes
Secretária
Daniela Regina Agostinho
Diretor(a) Científico(a)
Carla Giuliano de Sá Pinto Montenegro
Larissa Ferreira dos Santos
Renato Lopes Pelaquim
DEPARTAMENTO ENFERMAGEM
Diretora Executiva
Eugênia Velludo Veiga
Secretária
Maria Keiko Asakura
Diretor(a) Científico(a)
Ana Carolina Queiroz Godoy Daniel
Ana Maria Miranda Martins Wilson
Rafaela Batista dos Santos Pedrosa
DEPARTAMENTO FARMACOLOGIA DEPARTAMENTO NUTRIÇÃO DEPARTAMENTO PSICOLOGIA
Diretora Executiva Diretora Executiva Diretor Executivo
Adriana Castello Costa Girardi Valeria Arruda Machado Rafael Trevizoli Neves
Secretária Secretária Secretária
Ana Lúcia Rego Fleury de Camargo Juliana Tieko Kato Mayara Medeiros Nóbrega
Diretor(a) Científico(a) Diretor(a) Científico(a) Diretor(a) Científico(a)
Alessandra Santos Menegon Marcia Maria Godoy Gowdak Adriana Araújo de Medeiros    
Evandro José Cesarino Nagila Raquel Teixeira Damasceno Sara Alves de Resende
Suzana Garcia Pacheco Avezum
Leiliane Rodrigues Marcatto Regina Helena Marques Pereira
DEPARTAMENTO SERVIÇO SOCIAL
DEPARTAMENTO FISIOTERAPIA DEPARTAMENTO ODONTOLOGIA
Diretora Executiva
Diretora Executiva Diretora Executiva Maria Barbosa da Silva
Valéria Papa Ana Carolina de Andrade Buhatem Medeiros Secretária
Secretária Secretária Sandra dos Santos Cruz
Vanessa Marques Ferreira Lilia Timerman Assessora
Diretor(a) Científico(a) Diretor(a) Científico(a) Elaine Maria Silva
Eliana Vieira Moderno Frederico Buhatem Medeiros Diretor(a) Científico(a)
Solange Guizilini Levy Anderson Cesar Alves Elaine Cristina Dalcin Seviero
Vera Lúcia dos Santos Paulo Sérgio Silva Santos Elaine Fonseca Amaral da Silva

A Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (ISSN impresso: 0103-8559 e ISSN on line: 2595-4644)
é Órgão Oficial da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, editada trimestralmente pela Diretoria de Publicações da SOCESP.
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Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo

São Paulo – SP, Brasil. V. 1 – 1991 –
Substitui Atualização Cardiológica, 1981 – 91
1991, 1: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A)
1992, 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1993, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1994, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1995, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1996, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1997, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1998, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 4 (supl B), 5 (supl A), 6 (supl A)
1999, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2000, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2001, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2002, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2003, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2004, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2005, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 5 (supl B), 6 (supl A)
2006, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2007, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2008, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2009, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2010, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2011, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2012, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2013, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2014, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2015, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2016, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2017, 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2018, 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2019, 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2020, 30 1 (supl A), 2 (supl A),

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 NORMAS DE PUBLICAÇÃO
O Suplemento da Revista Sociedade de Cardiologia
do Estado de São Paulo é parte integrante da Revista da
Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo e publica
artigos nas áreas de saúde como enfermagem, fisioterapia,
educação física, nutrição, odontologia, psicologia, serviço
social, farmácia.
Cada edição do Suplemento conterá um ou dois temas
centrais, a critério do Diretor de Publicações.
A Revista da SOCESP está indexada no LILACS
(Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
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en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el
Caribe, España y Portugal).
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de total responsabilidade dos autores.
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do Estado de São Paulo segue na íntegra a tendência inter-
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deverá ter até 20 páginas, digitadas em fonte Times New
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incluindo-se as referências bibliográficas. Poderá incluir
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a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no
texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos. Incluir
os seis primeiros autores seguidos de et al.
Os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acor-
do com o Index Medicus.
a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do Periódico.
ano; volume: página inicial - final
Ex.: Campbell CJ. The healing of cartilage deffects. Clin
Orthop Relat Res. 1969;(64):45-63.
b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se não
for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação:
editora; ano. Ex.: Diener HC, Wilkinson M, editors. Drug-
induced headache. 2nd ed. New York: Spriger-Verlag; 1996.
c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capítulo
Editor(es) do livro e demais dados sobre este, conforme o
item anterior.Ex.: Chapman MW, Olson SA. Open fractures.
In: Rockwood CA, Green DP. Fractures in adults. 4th ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p.305-52.
d) Resumos: Autor(es). Título, seguido de [abstract]. Perió-
dico ano; volume (suplemento e seu número, se for o caso):
página(s) Ex.: Enzensberger W, Fisher PA. Metronome in
Parkinson’s
disease [abstract]. Lancet. 1996;34:1337.
e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no
texto entre parênteses.
f) Tese: Autor, título nível (mestrado, doutorado etc.), cidade:
instituição; ano. Ex.: Kaplan SJ.Post-hospital home health
care: the elderley’s access and utilization [dissertation]. St.
Louis:
Washington Univ.; 1995.
g) Material eletrônico: Título do documento, endereço na
internet, data do acesso. Ex: Morse SS. Factors in the emer-
gence of infectious diseases. Emerg Infect Dis. [online] 1995
Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from:
URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
TABELAS: As tabelas devem ser numeradas por ordem de
aparecimento no texto com números arábicos. Cada tabela
deve ter um título e, se necessário, uma legenda explicati-
va. As tabelas deverão ser enviadas através dos arquivos
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devem ser apresentadas e numeradas sequencialmente,
em algarismos arábicos, conforme a ordem de apareci-
mento no texto. Para evitar problemas que comprometam
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seguintes parâmetros: todas as figuras, fotografias e ilus-
trações devem ter qualidade gráfica adequada (300 dpi de
resolução) e apresentar título e legenda. Em todos os casos,
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aceitos arquivos com extensão .xls (Excel), .eps, .psd para
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RESUMOS GRÁFICOS (GRAPHICAL ABSTRACT): A
informação poderá ser composta de imagem concisa,
pictórica e visual das principais conclusões do artigo. Pode
ser tanto a figura de conclusão do artigo ou uma figura
que é especialmente concebida para este fim, que capta o
conteúdo do artigo para os leitores em um único olhar. As
figuras incluem todas as ilustrações, tais como fotografias,
desenhos, mapas, gráficos, etc, e deve ser identificado com
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aceitos arquivos com extensão .xls (Excel); .eps; .psd para
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O audio deverá ser captado em local reservado e silencioso
poderá ter a duração de 5 a 20 minutos abordando um
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LEGENDAS: Digitar as legendas usando espaço duplo,
acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotogra-
fias e ilustrações). Cada legenda deve ser numerada em
algarismos arábicos, correspondendo a cada figura, e na
ordem em que foram citadas no trabalho. Abreviaturas e
Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando
citadas pela primeira vez no texto. No rodapé das figuras
e tabelas deve ser discriminado o significado das abrevia-
turas, símbolos, outros sinais e informada fonte: local onde
a pesquisa foi realizada. Se as ilustrações já tiverem sido
publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por
escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência
onde foi publicada.
CONFLITO DE INTERESSES: Conforme exigências do
Comitê Internacional de Editores de Diários Médicos (ICM-
JE), grupo Vancouver e resolução do Conselho Federal de
Medicina nº 1595/2000 os autores têm a responsabilidade
de reconhecer e declarar conflitos de interesse financeiros
e outros (comercial, pessoal, político, etc.) envolvidos no
desenvolvimento do trabalho apresentado para publicação.
Devem declarar e podem agradecer no manuscrito todo o
apoio financeiro ao trabalho, bem como outras ligações
para o seu desenvolvimento.
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deverão devolver, também por e-mail, a prova gráfica com
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 SUMÁRIO/CONTENTS

ARTIGO DE REVISÃO/REVIEW ARTICLE

EDUCAÇÃO FÍSICA
MIOPATIA MUSCULAR ESQUELÉTICA INDUZIDA PELA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DE ETIOLOGIA HIPERTENSIVA:
PAPEL TERAPÊUTICO DO TREINAMENTO FÍSICO AERÓBIO............................................................................. 239
HYPERTENSIVE HEART FAILURE-INDUCED SKELETAL MUSCLE MYOPATHY: THERAPEUTIC ROLE OF AEROBIC EXERCISE TRAINING
Bruno Rocha de Avila Pelozin, Larissa Ferreira-Santos, Luis Felipe Rodrigues, Edilamar Menezes de Oliveira, Tiago Fernandes
http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002239-47

ENFERMAGEM
PRÁTICAS NÃO FARMACOLÓGICAS NO MANEJO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA...................................................... 248
NONPHARMACOLOGICAL PRACTICES IN THE MANAGEMENT OF HEART FAILURE
Mayara Rocha Siqueira Sudré, Ana Carolina Queiroz Daniel, Graciano Almeida Sudré, Suellen Rodrigues de Oliveira Maier, Eugenia Velludo Veiga
http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002248-56

FARMACOLOGIA
POTENCIAL USO DE INIBIDORES DE SGLT2 NO TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA PARA PACIENTES
DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS........................................................................................................... 257
POTENTIAL USE OF SGLT2 INHIBITORS IN THE TREATMENT OF HEART FAILURE FOR PATIENTS WITH OR WITHOUT DIABETES
Danúbia Silva dos Santos, Letícia de Barros Sene, Bruno Caramelli, Adriana Castello Costa Girardi
http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002257-263

FISIOTERAPIA
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR BASEADA EM EXERCÍCIO FÍSICO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA- FASE HOSPITALAR
E AMBULATORIAL............................................................................................................................ 264
EXERCISE-BASED CARDIOVASCULAR REHABILITATION FOR HEART FAILURE PATIENTS - IN-HOSPITAL AND OUTPATIENT CARE
Valéria Papa, Solange Guizilini, Caroline B. Bublitz, Isadora S. Rocco, Camila Bertini, Vivian Bertoni Xavier, Rodrigo Boemio Jaenisch,
Eliana Viera Moderno, Vanessa Mendez, Vera Lucia dos Santos Alves, Michel Silva Reis
http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002264-72

NUTRIÇÃO
OTIMIZAÇÃO DAS ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS AOS PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA APÓS INTERNAÇÃO
HOSPITALAR: UMA AÇÃO PARA REDUZIR REHOSPITALIZAÇÃO E COMPLICAÇÕES CLÍNICAS EM IDOSOS......................... 273
OPTIMIZATION OF NUTRITIONAL GUIDELINES FOR PATIENTS WITH HEART FAILURE AFTER HOSPITALIZATION AS AN ACTION TO REDUCE
REHOSPITALIZATION AND CLINICAL COMPLICATIONS IN THE ELDERLY
Mariana Volante Gengo
http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002273-78

ODONTOLOGIA
INTERDISCIPLINARIDADE ENTRE ODONTOLOGIA E CARDIOLOGIA NO SUPORTE AO INDIVÍDUO
COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA............................................................................................................ 279
INTERDISCIPLINARITY BETWEEN DENTISTRY AND CARDIOLOGY IN SUPPORTING INDIVIDUALS WITH HEART FAILURE
Raquel D’Aquino Garcia Caminha, Gabriel de Toledo Telles Araújo, Dayanne Simões Ferreira Santos, Patrícia Sanches Kerges Bueno,
Frederico Buhatem Medeiros, Edmir José Sia Filho, Paulo Sérgio da Silva Santos
http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002279-84

PSICOLOGIA
A INSUFICIÊNCIA DO CORAÇÃO E DO AFETO: APRENDENDO A SER CUIDADO....................................................... 285
HEART FAILURE AND AFFECTION: LEARNING TO BE CARED FOR
Valéria Lima Frediani, Adriana Aparecida Fregonese, Sílvia Maria Cury Ismael
http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002285-7
 REVISÃO/REVIEW

MIOPATIA MUSCULAR ESQUELÉTICA INDUZIDA

PELA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DE ETIOLOGIA
HIPERTENSIVA: PAPEL TERAPÊUTICO DO
TREINAMENTO FÍSICO AERÓBIO
HYPERTENSIVE HEART FAILURE-INDUCED SKELETAL MUSCLE MYOPATHY:
THERAPEUTIC ROLE OF AEROBIC EXERCISE TRAINING
RESUMO
Bruno Rocha de Avila A insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das doenças que acometem
Pelozin1 o coração. Entre os fatores de risco conhecidos, a hipertensão arterial (HA) é a doença mais
Larissa Ferreira-Santos2 frequentemente associada à IC. Caracterizada pela intolerância ao exercício, a IC promove
Luis Felipe Rodrigues2 disfunção cardíaca e alterações intrínsecas musculares envolvidas na redução da capacidade
Edilamar Menezes de física. Várias anormalidades do músculo esquelético têm sido descritas em pacientes e animais
Oliveira1 com IC, incluindo atrofia, fibrose, mudança na composição dos tipos de fibras, rarefação
Tiago Fernandes1 microvascular e reduzida capacidade de oxidação. Por outro lado, o treinamento físico aeróbio
(TFA) vem sendo utilizado como uma importante terapia não farmacológica para a prevenção
1. Universidade de São Paulo (EEFE-
USP) Escola de Educação Física e e o tratamento da IC; em parte, por melhorar a função endotelial e a perfusão coronária,
Esporte. Laboratório de Bioquímica e diminuir a resistência vascular periférica e induzir o remodelamento das células musculares
Biologia Molecular do Exercício.
São Paulo, SP. Brasil. cardíacas e esqueléticas, levando ao aumento da captação de oxigênio e resistência à fadiga.
2. Universidade de São Paulo (InCor- Os mecanismos e vias de sinalização intracelular envolvidas nas anormalidades musculares
HCFMUSP). Instituto do Coração,
Hospital das Clínicas da Faculdade induzidas pela IC não são completamente compreendidos. Os microRNAs têm ganhado papel
de Medicina. Unidade de Reabilitação de destaque por regularem pós-transcricionalmente a expressão de seus genes alvo (mRNAs) 239
Cardiovascular e Fisiologia do
Exercício. São Paulo, SP, Brasil. e por participarem do desenvolvimento de diversos processos patológicos e fisiológicos, con-
tribuindo para a repressão/ativação de genes biologicamente importantes. Esta revisão tem por
Correspondência:
Tiago Fernandes, objetivo elucidar as principais evidências sobre a miopatia muscular esquelética induzida pela
Laboratório de Bioquímica e Biologia IC de etiologia hipertensiva e o potencial papel dos microRNAs nessas alterações periféricas
Molecular do Exercício. Escola
de Educação Física e Esporte- e, ainda, demonstrar os efeitos benéficos do TFA sobre os danos musculares presentes na IC.
Universidade de São Paulo. Av. Prof.
Mello Moraes, 65, Butantã, São Paulo/
SP, CEP: 05508-900. São Paulo, Descritores: Exercício Físico; Músculo Esquelético; MicroRNAs; Hipertensão; Insuficiência
SP, Brasil.
tifernandes@usp.br
Cardíaca.

ABSTRACT
Heart failure (HF) is the common final route of most cardiac diseases. Among the known risk
Acesse o
Podcast factors, arterial hypertension (AH) is the disease most often associated with HF. Characterized by
exercise intolerance, HF promotes cardiac dysfunction and intrinsic muscle changes involved
in reduced physical capacity. Various skeletal muscle abnormalities have been described in
patients and animals with HF, including atrophy, fibrosis, changes in the composition of fiber
types, microvascular rarefaction and reduced oxidation capacity. On the other hand, aerobic
exercise training (AET) has been used as an important non-pharmacological therapy for the
prevention and treatment of HF, partly because it improves endothelial function and coronary
perfusion, decreases peripheral resistance and induces remodeling of cardiac and skeletal
muscle cells, leading to increased oxygen uptake and resistance to fatigue. The mechanisms
and intracellular signaling pathways involved in muscle abnormalities induced by HF are not
fully understood. MiRNAs have gained an important role for regulating the post-transcriptional
expression of their target genes (mRNAs) and for participating in the development of several
pathological and physiological processes, contributing to the repression/activation of biologically
important genes. This review aims to elucidate the main evidence on skeletal muscle myopathy
induced by HF of hypertensive etiology and the potential role of microRNAs in these peripheral
changes, and to demonstrate the beneficial effects of TFA on muscle damage present in HF.

Keywords: Exercise, Muscle, Skeletal; MicroRNAs; Hypertension; Heart Failure.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):239-47 http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002239-47

 INTRODUÇÃO
Das 56,9 milhões de mortes globais documentadas em
2016, 40,5 milhões (71%) foram decorrentes de doenças
crônicas não transmissíveis (DCNT), composta por quatro
principais doenças: as doenças cardiovasculares (DCV), cân-
ceres, diabetes e doenças pulmonares crônicas. Sendo que
as DCV são a principal causa de morte no mundo todo, com
um total de 17,9 milhões de óbitos (44% de todas as DCNT).1
Dados epidemiológicos publicados anualmente pela
American Heart Association mostram que as DCV são a prin-
cipal causa de morte nos Estados Unidos da América (EUA),
segundo o último levantamento publicado em janeiro de 2020.
E a estimativa é de que 6,2 milhões de norte-americanos
≥20 anos têm insuficiência cardíaca (IC), que é a principal
via final das DCV. Projeções mostram que a prevalência de
IC irá aumentar em torno de 46% entre 2012 a 2030.2
Dentre os fatores de risco modificáveis para DCV a hi-
pertensão arterial (HA) tem grande destaque, pois tem alta
prevalência e grande participação na mortalidade cardio-
vascular. Dados norte-americanos mostram que nos EUA a
HA contribuiu para aproximadamente 395.000 mortes car-
diovasculares (45% de todas as mortes cardiovasculares).
Dentre outros fatores de risco importantes para a mortalidade
cardiovascular podemos citar: sobrepeso/ obesidade, inati-
vidade física (sedentarismo), alto colesterol LDL, tabagismo,
dieta rica em sal e com alto teor de ácidos graxos trans e
baixos níveis de ácidos graxos ômega-3.2
No Brasil o cenário não é muito diferente, a HA é presente
em ~36 milhões de indivíduos adultos (32,5%), sendo sua
maior prevalência em idosos (60%), assim contribuindo direta
240
ou indiretamente para a mortalidade por DCV (~50%).3
Em relação aos fatores de risco para a IC nas regiões do
mundo, a HA é o principal fator de risco associado à IC em
todo o globo, porém é mais prevalente na América Latina,
no Caribe, na Europa Oriental e na África subsaariana.2 A
HA pode ser tanto a causa como o fator de agravamento
da patologia.4–6 Considerando a prevalência crescente e a
morbimortalidade, a IC representa um grave problema de
saúde pública.7,8
A IC é uma síndrome clínica de mau prognóstico ca-
racterizada por disfunção cardíaca que envolve múltiplos
sistemas e mecanismos neuro-humorais compensatórios
sendo acompanhada pela redução da expectativa de vida
e caracterizada por sintomas como fadiga, dispneia bem
como intolerância a esforços físicos.7 A fadiga é atribuída
ao impulso vasoconstritor persistente, à disfunção endotelial
e às anormalidades estruturais e funcionais do músculo
esquelético, e não à disfunção ventricular per se. Dentre as
alterações observadas na musculatura esquelética destacam-
-se as alterações no metabolismo energético com predomínio
do metabolismo glicolítico, a rarefação microvascular e a
perda de massa muscular que pode culminar em caquexia
cardíaca; condição que contribui para o mau prognóstico e
a mortalidade aumentada.9–12
Embora grandes avanços tenham sido feitos no entendi-
mento das DCV, os mecanismos envolvidos nas anormalida-
des do músculo esquelético permanecem pouco elucidados.
Assim, compreender as vias que resgatam a estrutura e a
função do sistema muscular esquelético pode ter implicações
clínicas importantes.13 Com as novas descobertas no âmbito
da genética nas últimas décadas, várias áreas da comunidade
científica têm voltado suas atenções para uma nova classe de
reguladores gênicos denominados de microRNAs (miRNAs).
Análises realizadas em todo o genoma e sequenciamento
de ácidos ribonucleicos (RNA) revelaram que grande parte
do genoma humano (~ 98%) não codifica proteínas, mas
são transcricionalmente ativas e dão origem a um amplo
espectro de RNAs não codificantes (ncRNAs). Nos sistemas
cardiovascular e muscular esquelético, os ncRNAs regulam
o desenvolvimento, a inflamação, o trofismo, a fibrose e a
regeneração.14,15 Além disso, a expressão alterada de ncRNAs
pode ser encontrada no sangue de pacientes com diversas
patologias e em atletas o que poderia ser usado futuramente
como um biomarcador de doença e rendimento físico.14,15
Os miRNAs têm ganhado grande destaque por regularem
pós-transcricionalmente a expressão de seus genes alvo
(mRNAs).16 Desde 2007, uma série de estudos demonstrou
que miRNAs específicos estão envolvidos no desenvolvimento
de DCV contribuindo para a repressão/ ativação de genes
biologicamente importantes.17 Dessa forma, muitos aspectos
do quadro da IC de etiologia hipertensiva no nível molecular
ainda são desconhecidos e a elucidação desses processos
regulados por miRNAs e identificação de novos alvos de
miRNA na patogênese da doença é uma estratégia muito
valiosa que pode, eventualmente, levar ao desenvolvimento
de novas abordagens para o diagnóstico precoce e/ ou
tratamento da doença.
O treinamento físico aeróbio (TFA) vem sendo utilizado
como uma importante terapia não farmacológica para aliviar
os sintomas, melhorar a tolerância ao exercício, à qualidade
de vida e reduzir a hospitalização de pacientes com IC.18
A capacidade aeróbica vem sendo utilizada como um grande
indicador de morte precoce tanto para indivíduos saudáveis
quanto para aqueles com doenças associadas.19 Além disso,
ratos artificialmente selecionados para exibir alta capacidade
aeróbica intrínseca apresentam maior expectativa de vida
(~ 45%) quando comparados com ratos com baixa capaci-
dade aeróbica.20 De fato, a prática da atividade física aeróbica
reduz a maior incapacidade de mobilidade em idosos21 e está
associada à prevenção de um amplo espectro de distúrbios e
doenças ao longo da vida adulta, como o câncer, as DCV, as
metabólicas e as neurodegenerativas.19 Sabe-se que o TFA
melhora a função endotelial e a perfusão coronária, diminui
a resistência periférica e induz o remodelamento das células
musculares cardíacas e esqueléticas, levando ao aumento
da captação de oxigênio, oxidação do substrato e resistência
à fadiga na IC.12,22
Estudos recentes relatam que o TFA regula a expressão
de miRNAs em diferentes tecidos como o músculo esque-
lético e o cardíaco promovendo angiogênese muscular e
hipertrofia cardíaca fisiológica,15,23,24 o que sugere que o
TFA pode recuperar a homeostase vascular e muscular por
meio da ação de miRNAs específicos. Em nosso laboratório,
temos demonstrado o importante efeito terapêutico do TFA
nas alterações musculares e vasculares desencadeada pela
HA durante a progressão da doença.25–28 Dessa forma, o
entendimento do papel desses ncRNAs no exercício físico
representa, portanto, uma importante ferramenta nas novas
descobertas terapêuticas para a IC. Esta revisão tem por
objetivo elucidar as principais evidências sobre a miopatia
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):239-47
 MIOPATIA MUSCULAR ESQUELÉTICA INDUZIDA PELA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DE ETIOLOGIA HIPERTENSIVA:
PAPEL TERAPÊUTICO DO TREINAMENTO FÍSICO AERÓBIO
muscular esquelética induzida pela IC de etiologia hiperten-
siva e o potencial papel dos microRNAs nestas alterações
periféricas, com maior relevância no estudo do TFA.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
A IC é uma síndrome clínica de mau prognóstico carac-
terizada por disfunção cardíaca associada à intolerância aos
esforços, retenção de fluido, redução da longevidade e que
atinge mais de 23 milhões de pessoas no mundo, com taxa
de sobrevida de cinco anos após o diagnóstico.7 Só nos
EUA, a doença atinge cerca de seis milhões de cidadãos,
levando a um milhão de hospitalizações e uma a cada nove
mortes nos principais estados do país.29 As associações
brasileiras, americanas e europeias de cardiologia classifi-
cam em suas diretrizes a IC perante sua fração de ejeção.
Pacientes diagnosticados com IC podem ter suas frações
de ejeção reduzida (ICFEr), apresentando fração ≤40%, ou
preservada (ICFEp), ≥50%. Também, é possível encontrar
pacientes na zona cinzenta, chamados de intermediários,
possuindo suas frações entre 40-50%.6,18
Na associação de diversos fatores de risco e DCV com
a IC, a HA é a mais importante causa de ICFEp com 60%
a 80% dos casos.4–6 Números maiores são encontrados no
estudo de Framingham, em que uma coorte acompanhou
5.143 pacientes mostrando que 91% dos casos de IC eram
de pacientes hipertensos,30 chegando a um valor de risco
duas vezes maior em homens e três vezes em mulheres de
desenvolver IC.5 Porém, a maior incidência ainda é em idosos
e mulheres com histórico de HA.6
Sozinha, a HA é reconhecida por aumentar todas as cau-
sas de morte independente do fator de risco,5 representando
dentre as DCV a com maior número de hospitalizações.4
Atualmente, mesmo com o tratamento medicamentoso, a
taxa de doentes continua aumentando. Sua alta prevalência
somada à alta incidência de desenvolvimento de IC se torna
um caso de preocupação para a saúde pública.
Do ponto de vista clínico, a doença cardíaca hipertensiva
pode ser dividida em quatro categorias ascendentes, com
base no impacto fisiopatológico e clínico da hipertensão no
coração:31 Grau I: Disfunção diastólica isolada do ventrículo
esquerdo (VE) sem hipertrofia do VE, Grau II: Disfunção
diastólica do VE com hipertrofia concêntrica do VE, Grau
III: IC clínica (dispneia e edema pulmonar com fração de
ejeção preservada) e Grau IV: Cardiomiopatia dilatada com
IC e fração de ejeção reduzida. As categorias indicam que a
disfunção diastólica é uma complicação muito mais comum
da hipertensão crônica do que a disfunção sistólica. Pacientes
com ICFEp têm mais hipertrofia do VE, lesões epicárdicas
da artéria coronária, rarefação microvascular coronariana e
fibrose miocárdica do que os indivíduos controles.31
Já no modelo experimental, os animais espontaneamente
hipertensos (SHR) têm sido os mais utilizados para entender
a progressão da doença cardiovascular de etiologia hiper-
tensiva. Desde o desenvolvimento da cepa de SHR, por
Okamoto e Aoki em 1963, o modelo genético de hipertensão
é o mais estudado na literatura e a sua importância tem
sido creditada à similaridade da sua fisiopatogenia com
a hipertensão essencial (primária) em humanos. Os SHR
nascem normotensos e começam a desenvolver HA com
cinco semanas de vida, já apresentando um nível de pressão
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):239-47
considerado como hipertensão espontânea entre a 7a e a 14a
semanas, atingindo um platô entre a 20ª e 24a semanas, não
havendo influência sexual nesse desenvolvimento.32
A hipertensão do SHR adulto está associada a um au-
mento da resistência periférica total, sendo o débito cardíaco
normal.33 Com o desenvolvimento da HA, o SHR desenvolve
uma progressiva hipertrofia cardíaca.34 O débito cardíaco per-
manece em níveis normais com o progresso da hipertensão,
até que nos estágios finais a função cardíaca começa a ser
comprometida, quando, então, o débito cardíaco começa a
reduzir-se em função de uma IC congestiva.35 Desse modo,
a função sistólica cardíaca é preservada nesses animais
até um ano de idade, mas falha com o passar do tempo. A
progressão da doença em SHR parece ser um modelo ideal
para mimetizar a IC de etiologia hipertensiva em humanos
devido às alterações nos parâmetros cardíacos, hemodinâ-
micos e neuro-humorais relevantes durante a transição da
hipertrofia compensada para a IC. Outra vantagem é que esse
modelo não requer intervenções técnicas e não é acometido
pela elevada taxa de mortalidade por cirurgia ou intervenção
medicamentosa. Entanto, esse modelo é limitado pela longa
duração até o desenvolvimento da IC.36
ALTERAÇÕES MUSCULARES ESQUELÉTI-
CAS NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
A IC causa modificações estruturais e funcionais ao
coração ocasionadas pelo aumento hemodinâmico da
pós-carga, evoluindo à hipertrofia ventricular. A hipertrofia
cardíaca progride para disfunção com perda de função e
redução da fração de ejeção e/ou aumento da pressão in- 241
tracardíaca no repouso ou em exercício. Essas alterações
são manifestadas principalmente com fadiga e dispneia aos
pequenos esforços, o que limita a tolerância ao exercício e
prejudica a qualidade de vida dos pacientes.4,6,18 (Figura 1)
Essas alterações ocorrem mesmo em pacientes estáveis,
que utilizam a terapia medicamentosa, e pode ocorrer nos
diferentes estágios de IC, com ou sem fração de ejeção
reduzida e nas diversas classes funcionais.37
Na IC, a miopatia esquelética afeta músculos grandes e
pequenos envolvidos na postura, locomoção e respiração.
Por meio de biopsia muscular e estudos utilizando marca-
dores celulares, foi possível encontrar inúmeras modifica-
ções musculares esqueléticas nos pacientes com IC o que
justificaria a fadiga e a intolerância ao exercício. Algumas
dessas alterações são: (1) diminuição da massa muscular;
(2) mudança no perfil dos tipos de fibra muscular do tipo I
para o tipo II; (3) disfunção mitocondrial; (4) diminuição da
circulação periférica acompanhada pela redução da rede
microvascular; (5) e redução do VO2 pico. Além disso, alte-
rações no acoplamento excitação-contração também está
associada à disfunção muscular e à redução da força.12
Em 2016, a diretriz europeia de cardiologia começou a
considerar a redução da massa muscular como uma co-
morbidade relevante na IC. A redução da massa muscular é
representada pela diminuição da área de secção transversa
do músculo associada a um desequilíbrio do balanço de
síntese/ degradação proteica, evidenciada em pacientes com
IC comparado a indivíduos saudáveis.22,38,39 Dessa forma,
vem sendo proposto que a atrofia muscular seja um preditor
independente de mortalidade em portadores de IC grave em

Figura 1. Alterações músculo esqueléticas e hemodinâmicas na
insuficiência cardíaca.
ambos os sexos.40 Além da atrofia muscular, as alterações no
242 acoplamento excitação-contração também contribuem para
a fatigabilidade e a fraqueza do músculo esquelético na IC.
Em ratos com IC grave, os baixos níveis de Ca2+ sarcoplas-
mático no músculo esquelético foram associados a uma
reduzida taxa de liberação e recaptação do Ca2+ no retículo
sarcoplasmático. Essa resposta é parcialmente explicada pela
expressão reduzida de proteínas envolvidas na homeostase
intracelular de Ca2+ nos músculos esqueléticos.41
Avaliações morfológicas revelaram que IC induz alteração
nos tipos de fibras muscular tanto em humanos quanto em
animais. As fibras musculares sofrem mudanças do tipo I,
predominantemente oxidativas, para o tipo II, glicolíticas.22,29,39
Essas alterações podem justificar uma fadiga precoce pela
utilização de metabolismo mais glicolítico e mais suscetível a
fadiga. Observa-se elevação no pH mesmo sem alteração de
fluxo, uma característica de células prioritariamente anaeró-
bicas. Ainda, a redução do VO2 no decorrer da progressão
da doença se traduz na piora da capacidade física desses
pacientes e está ligada diretamente a alterações no sistema
metabólico e muscular esquelético.29,39,40
Estudos mostram que o músculo esquelético de indiví-
duos hipertensos, assim como de SHR, contém uma maior
porcentagem de fibras de contração rápida e glicolítica
comparados aos seus controles normotensos.42 Segundo
Bortolotto et al.,42 em todos os estágios de hipertensão ava-
liados (quatro, 16 e 24 semanas), o músculo sóleo de SHR
continha uma maior proporção de fibras do tipo II do que o
músculo sóleo de ratos normotensos, bem como de fibras
híbridas, fibras estas que contêm dois tipos de isoforma
de miosina de cadeia pesada (MHC) em uma mesma fibra
muscular isolada, com maior proporção de fibras híbridas
IIA+IIX. Embora os estudos relatem uma mudança no perfil de
fibras musculares esqueléticas na HA, nenhum deles observou
alteração na massa muscular em animais hipertensos até 24
semanas de idades.42
Curiosamente, Carvalho et al.,43 determinaram, no mús-
culo sóleo, mudanças na expressão das isoformas de MHC,
no diâmetro dos tipos de fibras e no índice de atrofia mus-
cular durante a transição da hipertrofia ventricular para IC
induzida por estenose aórtica. Os animais desenvolveram
uma miopatia muscular, caracterizada por diminuição na
porcentagem das fibras do tipo I e aumento da frequência das
fibras do tipo IIa, na hipertrofia cardíaca (após 18 semanas)
e na IC (após 28 semanas). Entretanto, a atrofia das fibras
do tipo IIa ocorreu somente durante a transição para a IC.
Recentemente, Damatto et al.,44 relataram, pela primeira vez
na literatura, mudanças nas isoformas de MHC e atrofia do
músculo sóleo na IC de etiologia hipertensiva em SHR. Foi
verificado o quadro de IC em SHR com fração de ejeção
reduzida por volta dos 18 meses de idade e as alterações
musculares foram associadas aos fatores de regulação mio-
gênica e expressão de miostatina e folistatina.
Utilizando-se marcadores radioativos, foi possível identi-
ficar uma maior depleção de fosfocreatina em animais insufi-
cientes cardíacos39 e uma redução no número de mitocôndrias
e declínio de suas funções.39 A utilização de ácidos graxos é
essencial para atividades de maior duração independente da
intensidade e uma redução na utilização de ácidos graxos e
um maior uso dos estoques de glicogênio e glicose circulante
mostram uma predominância do metabolismo glicolítico
para obtenção de energia, o que justificaria a produção de
produtos que levariam a fadiga precoce.
A circulação periférica desses pacientes se encontra
prejudicada, devido à redução do fluxo sanguíneo para a
periferia. Uma das explicações para tal acontecimento são
ativações em maior número do sistema nervoso simpático
levando à vasoconstrição periférica, dificultando a chegada
do substrato energético e do oxigênio, favorecendo uma
anaerobiose precoce.29,38–40 Além disso, uma redução no
número de vasos arteriolar e capilar dispostos em paralelo
contribui consideravelmente para o aumento da resistência
periférica total e redução do fluxo sanguíneo para a perife-
ria. Assim, a IC aparece amplamente associada com um
desequilíbrio do tônus vasomotor, participando ativamente
no aumento da vasoconstrição, o que repercute em um
aumento da resistência vascular periférica com a oclusão
arteriolar e capilar na microcirculação culminando no quadro
de rarefação capilar.10 Em conjunto, todas essas alterações
musculares contribuem para o aumento da fatigabilidade
muscular e acúmulo de lactato em resposta ao exercício na IC.
TREINAMENTO FÍSICO E INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
Tratar o paciente com IC é um trabalho sensível, depende
de interações multiprofissionais para auxílio do uso correto
de medicamentos, alimentação e exercícios físicos. Sabe-se
que o TFA melhora a qualidade de vida e reduz hospitalização
e mortalidade por todas as causas.8,40 Por ser eficiente em
reduzir a intolerância ao esforço5 e reverter o quadro de mio-
patia esquelética, o TFA é o exercício mais empregado neste
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):239-47
 MIOPATIA MUSCULAR ESQUELÉTICA INDUZIDA PELA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DE ETIOLOGIA HIPERTENSIVA:
PAPEL TERAPÊUTICO DO TREINAMENTO FÍSICO AERÓBIO
modelo patológico. Dessa forma, o TFA na IC é amplamente
recomendado pela diretriz norte americana (American Heart
Association), com nível de evidência Classe 1A, sendo uma
atividade segura e efetiva para melhora dos pacientes.5
Diversas são as evidências sobre os benefícios do TFA na
IC, demonstrando que o mesmo é uma importante estratégia
não farmacológica coadjuvante no tratamento da IC, não
somente por promover importantes adaptações no controle
neuro-hormonal29 e na função cardíaca,12 mas também por
propiciar diferentes adaptações bioquímicas, estruturais e
funcionais na musculatura esquelética10,11,41 melhorando a
tolerância aos esforços físicos, a qualidade de vida, dimi-
nuindo as hospitalizações e a mortalidade desses pacientes.9
O TFA atua de maneira significativa na redução da perda
de massa muscular na IC. Ele promove melhoras significativas
na vasodilatação dependente do endotélio45 e aumento da
densidade capilar na IC, além de aumentar a densidade
mitocondrial, a atividade de enzimas oxidativas, e promover
adaptações importantes na regulação da massa muscular
na doença.9–11,41
Em animais, observam-se níveis reduzidos de noradrena-
lina muscular e estresse oxidativo associados à melhora da
capacidade de exercício e restabelecimento da troficidade
muscular.11 Essas melhoras são reconhecidas em diversas
etiologias da IC, tais como, infarto do miocárdio, transgênicos
com hiperatividade simpática e estenose aórtica.10,12 Os be-
nefícios do treinamento podem ser visualizados na Figura 2.
Apesar desse importante papel do exercício na prevenção
e no tratamento das DCV, os mecanismos envolvidos nestas
alterações musculares não são totalmente compreendidos.
Além disso, muitos aspectos do desenvolvimento da HA na
transição para a IC no nível molecular ainda são desconhe-
cidos. O advento do perfil transcricional usando microarrays
de RNAs mensageiros (mRNA) e RNA-seq (RNA sequencing)
Figura 2. Impacto do treinamento físico na insuficiência cardíaca.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):239-47
tem rendido importantes insights sobre a função dos dife-
rentes tecidos, assim como a identificação de marcadores
sistêmicos sob diversas condições patológicas. A descoberta
de pequenos RNAs, incluindo miRNAs e outros ncRNAs,
proporcionou um avanço técnico e científico para a genética
em sistemas biológicos.
MICRORNAS
Os miRNAs são moléculas de ácido ribonucleico (RNA)
de fita simples, com um tamanho de aproximadamente 22
nucleotídeos, não codificadores de proteínas, atuando princi-
palmente na repressão da tradução de proteínas em plantas
e animais. Os miRNAs regulam a atividade de até ~50%
do genoma humano46 e foram descritos por participarem
de um amplo espectro de doenças humanas.17 Desde sua
descoberta em 1993, novos miRNAs tem sido identificados.
A versão mais recente do banco de dados miRBase (v22,
onde são catalogados todos os miRNAs descobertos) contém
38.589 entradas representando miRNAs precursores em
hairpin de 271 organismos. Isso representa um aumento
nas sequências de mais de um terço em relação à versão
anterior. Esses precursores em hairpin produzem um total
de 48.860 diferentes sequências maduras de miRNA. Os
genomas de vertebrados contêm milhares de miRNAs, sendo
que o genoma humano contém 1.917 precursores em hairpin
confirmados e 2.654 sequências maduras.47
Os miRNAs são inicialmente transcritos como miRNAs
primários (pri-miRNA) que serão clivados por uma enzima
endonuclease do tipo 3 conhecida como drosha, definindo
uma das extremidades do miRNA maduro, e formando o miR- 243
NA precursor (pré-miRNA), que será transportado do núcleo
para o citoplasma pela Exportina-5. Seguindo o transporte
para o citoplasma, os miRNAs são processados por outra
 endonuclease do tipo 3 conhecida como dicer, que cliva a
outra extremidade do miRNA, formando uma dupla fita de
miRNA. Finalmente, o miRNA é incorporado a um complexo
de proteínas RISC (do inglês RNA-induced silence complex),
mas apenas uma das fitas da dupla fita de miRNA permanece
no complexo para controlar a expressão de genes ao nível
pós-transcricional, e portanto, exercer seus efeitos regulató-
rios ligando-se à região 3’ não traduzida (3’-UTR) dos RNAs
mensageiros (mRNA) alvo.17 Esse mecanismo permite a
redução dos níveis proteicos de seus genes alvo, raramente
afetando o nível de expressão transcricional.48 A regulação
pós-transcricional realizada pelos miRNAs na região 3’-UTR
depende do grau de complementaridade com o mRNA alvo,
sendo que o pareamento completo com o mRNA alvo acar-
reta na degradação do mRNA, enquanto que o pareamento
imperfeito com o alvo leva a inibição da tradução proteica.
Devido ao fato de miRNAs possuírem sequências pequenas
e agirem sem a necessidade de pareamento completo, um
único miRNA pode regular muitos mRNA alvos, além de
cooperarem no controle de um único mRNA.49
Mudanças modestas em um grupo de miRNAs podem
afetar a expressão de vários, ou centenas, de genes com o
objetivo de regular uma rede específica de sinalização (por
exemplo, síntese proteica e controle do metabolismo celular).
O uso de microarray de miRNA e gene complementados por
softwares de predição bioinformática para identificar grupos
de miRNAs, redes de sinalização relacionados e gene alvo
pode nos ajudar no sentido da importância biológica dos
miRNAs.50 Dessa forma, o entendimento dos mecanismos
regulados por diferentes ncRNAs revelam uma área promis-
244 sora de investigação que podem contribuir futuramente para
o entendimento dos processos moleculares induzidos por
condições fisiológicas e patológicas.
MICRORNAS, MÚSCULO ESQUELÉTICO E
TREINAMENTO FÍSICO
O desenvolvimento do músculo esquelético é orques-
trado por redes evolutivamente conservadas de fatores de
transcrição que regulam a expressão de genes envolvidos
no crescimento, diferenciação e contratilidade muscular.51
Estudos recentes revelaram que, além de ativar os genes
envolvidos na diferenciação e contração muscular, estes
fatores de transcrição miogênico ativam a expressão de
um conjunto de miRNAs com a função de “ajustar” a saída
dessas redes de transcrição, resultando em respostas celu-
lares precisas para os sinais de desenvolvimento, fisiologia e
patologia. A integração destes pequenos RNAs no programa
transcricional muscular expande ainda mais a precisão e a
complexidade da regulação de genes nas células musculares,
uma vez que miRNAs são capazes de regular vários mRNAs
e mRNAs podem ser alvo de muitos miRNAs.51
Os miRNAs-1, -133a e b, -206, -208b e -499 são específicos
do músculo, denominados como myomiRs, e tem sido estudados
por contribuírem para o desenvolvimento muscular. Curiosamente,
estes miRNAs chegam a representar 25% dos miRNAs expres-
sos no músculo esquelético; reconhecidos por controlarem o
crescimento, a diferenciação e a contratilidade muscular.15,31,52,53
Estudos têm demostrado que a deleção de myomiRs em ca-
mundongo teve pouco impacto sobre o fenótipo muscular esque-
lético.51,54 Como exemplo, a deleção do miRNA-206, específico
do músculo esquelético, não promoveu alteração do fenótipo
muscular representado pelo peso do músculo sóleo, morfologia
ou distribuição do tipo de fibra; entretanto, a recuperação da
desnervação foi retardada no músculo em animais knockout, ou
seja, aqueles que não expressam para o miRNA-206.51
Van Rooij et al.,55 identificaram a presença de dois miRNAs
codificados pelos genes da MHC. O gene da Mhy7 codifica o
miRNA-208b, o qual tem uma sequência seed idêntica ao do
miRNA-208a; e difere dele por apenas três nucleotídeos na
região 3’. Um terceiro membro dessa família é o miRNA-499,
codificado pelo gene Myh7b, uma miosina pouco estudada
que compartilha grande homologia com o gene Mhy7. Estes
dois miRNAs são bastante expressos em músculos com perfil
oxidativo, como o sóleo, por apresentarem fibras do tipo I
com predominância de MHC-Iβ.
Curiosamente, a deleção do miRNA-208b ou do miR-
NA-499 não alterou a expressão de outro miRNA no sóleo,
e a análise do tipo de fibra apresentou pouca ou nenhuma
diferença no número de fibras musculares do tipo I, em qual-
quer um dos animais mutantes em comparação com o tipo
selvagem. Porém, com a geração do animal duplo knockout
(dKO) para os miRNAs-208b e -499 verificou-se uma perda
substancial de fibras musculares do tipo I no sóleo dos dKO.
A perda de fibras lentas nos camundongos dKO também foi
evidenciada pela redução da expressão proteica e gênica
de MHC-Iβ, e um concomitante aumento na expressão de
isoformas de miosina rápida tipo IIa e IIx e tipo IIb.55
Por outro lado, a superexpressão do miRNA-499 foi
suficiente para induzir uma completa conversão de todas
as fibras rápidas (tipo II) no músculo sóleo para um perfil
de fibras lentas do tipo I. Notavelmente, quando os animais
foram submetidos a um teste de tolerância ao esforço físico
em esteira, os que superexpressavam o miRNA-499 correram
50% a mais do que os controles tipo selvagem (que não
superexpressavam o miRNA-499), indicando uma maior
resistência aeróbia resultante da reprogramação de fibras
musculares com indução de predomínio de fibras do tipo
I, contração lenta e metabolismo oxidativo. Além disso, os
autores investigaram possíveis alvos desses miRNAs relacio-
nadas ao controle de MHC-Iβ. Os achados mostram que os
fatores de transcrição SOX6 (um membro da família SOX de
fatores de transcrição), PURβ (do inglês purine-rich negative
regulatory element) e SP3 são alvos dos miRNA-208b e -499
no músculo esquelético, e que animais dKO tem aumento
na expressão desses fatores.55 Outros estudos também
mostraram que SOX6, PURβ e SP3 inibem a expressão de
MHC-Iβ no músculo esquelético implicado na mudança do
perfil de fibras musculares.56 mcCarthy et al., 57 observaram
que a expressão dos miRNAs-208b e -499 foi reduzida em
animais com atrofia muscular em resposta a suspensão dos
membros posteriores. Esta desregulação dos miRNAs foi
associada com o aumento da expressão de SOX6 e inibição
na expressão de MHC-Iβ muscular.
A expressão de outros myomiRs também foi reportada em
resposta ao exercício. O aumento do miRNA-1 no músculo
esquelético de camundongos após três horas de uma única
sessão de exercício físico aeróbio foi observado por SAFDAR
et al. 58 Este aumento foi associado à redução na expressão
do seu alvo histona deacetilase 4 (HDAC4), um repressor
transcricional da expressão gênica muscular, assim como
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):239-47
 MIOPATIA MUSCULAR ESQUELÉTICA INDUZIDA PELA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DE ETIOLOGIA HIPERTENSIVA:
PAPEL TERAPÊUTICO DO TREINAMENTO FÍSICO AERÓBIO
pelo aumento dos fatores de regulação miogênica como
MyoD, e desse modo, promoveriam o remodelamento da
lesão ocasionado pela sessão de treinamento.52,58
Por outro lado, o efeito crônico do exercício levou a uma
diminuição na expressão do miRNA-1 associada à hipertrofia
muscular em favorecimento à expressão de genes importantes
no crescimento muscular, como, c-Met, HGF e IGF-I.59 Além
disso, o treinamento resistido com a ingestão de aminoáci-
dos também diminuiu a expressão do miRNA-1 em homens
jovens.60 O IGF-I é um alvo do miRNA-1, o que pode explicar,
em parte, o fenótipo hipertrófico durante as respostas iniciais
de sobrecarga advindas do treinamento físico.59
Recentemente, nosso grupo tem investigado os efeitos
do TFA sobre as alterações vasculares e musculares es-
queléticas induzidas pela IC de etiologia hipertensiva.27,28
Observamos uma redução no VO2 pico acompanhada de
atrofia do músculo sóleo em SHR com nove meses de idade
e fração de ejeção preservada. A função vascular da artéria
femoral foi semelhante em SHR e controles, no entanto, a
relação parede / lúmen aumentou na artéria femoral e na
arteríola muscular acompanhada de rarefação capilar. Em
contraste, o TFA promoveu redução da pressão arterial em
animais treinados. Além disso, o TFA corrigiu a redução do
VO2 pico, a perda de massa muscular e o remodelamento
microvascular nos animais com IC de etiologia hipertensiva
em direção aos níveis de controle. O TFA reduziu a expressão
de 8 miRNAs (-96, -205, -182, -146b-5p, -140, -328a, -665, -1)
e aumentou a expressão de 3 (-499, -208b e -99b) em SHR trei-
nados quando comparado com SHR sedentários. (Figura 3)
O estudo de bioinformática para análise funcional dos ge-
nes-alvo previstos para os 11 miRNAs restaurados pelo TFA
demonstrou enriquecimento de diferentes vias de sinalização,
incluindo morte celular (valor de p <0,001) e desenvolvimento
vascular (valor de p <0,001).27,28 Assim, alvos envolvidos na
angiogênese e integridade vascular pela via VEGF (fator de
crescimento endotelial vascular) foram prejudicados na IC e
corrigidos pelo TFA. Os resultados corroboram a hipótese de
que as mudanças estruturais decorrentes da progressão da
HA podem ser reguladas por um conjunto de miRNAs e genes
alvo; e o TFA participa da restauração do remodelamento
vascular e muscular.
CONCLUSÃO
Considerando que a HA afeta bilhões de pessoas em
todo o mundo, sendo a principal patologia associada ao
Figura 3. Impacto do treinamento físico aeróbio nos miRNAs em animais com IC hipertensiva.27,28
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):239-47
desenvolvimento da IC, e que o TFA promove um papel
fundamental como terapia não farmacológica para estes
pacientes e que as terapias gênicas com miRNAs podem
representar novas estratégias no combate ao desenvolvi-
mento e/ ou progressão da IC, se faz necessário aprofundar
os estudos para adquirir mais conhecimento sobre quais
miRNAs são induzidos pelo TFA e quais estão relacionados
à proteção do sistema cardiovascular. Mais importante
esses estudos podem orientar os cientistas em futuras
terapias gênicas para o tratamento da IC, uma vez que
estes pacientes ainda apresentam um prognóstico ruim em
longo prazo. Embora sejam diversas as evidências sobre
os benefícios do TFA na IC, não somente por promover
importantes adaptações na função e estrutura cardíaca,
mas também na musculatura, melhorando a tolerância aos
esforços físicos, a qualidade de vida e a mortalidade desses
pacientes; poucos estudos foram publicados investigan-
do o efeito do TFA na expressão de miRNAs no músculo
esquelético em DCV. Esclarecer o papel do TFA como um
regulador de miRNAs em modelos de atrofia e disfunção
metabólica muscular pode trazer novas respostas no que
concerne aos mecanismos chave da função, trofismo e
regeneração muscular. Desse modo, a identificação de perfis
de miRNAs específicos para determinada patologia e em
tecido específico abre perspectivas para estudos futuros,
utilizando miRNAs como biomarcadores de diagnóstico
clínico e como agentes terapêuticos.
AGRADECIMENTOS
Os pesquisadores foram apoiados pela Fundação de
Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP 245
(2015/22814-5, 2015/17275-8 e 2017/24605-0), USP/PRP-
-NAPmiR, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico
e Tecnológico- CNPq (307591/2009-3 e 15982/2011-6) e
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior- Programas de Excelência Acadêmica (CAPES-
-PROEX: 88887.484856/2020-00).
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse
na realização deste trabalho.
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Governs Myosin Expression and Muscle Performance. Dev Cell.
2009;17:662–73.
56. Hagiwara N, Yeh M, Liu A. Sox6 is required for normal fiber type
differentiation of fetal skeletal muscle in mice. Dev Dyn. 2007;
236:2062–76.
57. McCarthy JJ, Esser KA, Peterson CA, Dupont-Versteegden
EE. Evidence of MyomiR network regulation of β-myosin heavy
chain gene expression during skeletal muscle atrophy. Physiol
Genomics. 2009; 39: 219–26.
58. Safdar A, Abadi A, Akhtar M, Hettinga BP, Tarnopolsky MA. miRNA
in the regulation of skeletal muscle adaptation to acute endurance
exercise in C57Bl/6J male mice. PLoS One. 2009; 4:e5610.
59. McCarthy JJ, Esser KA. MicroRNA-1 and microRNA-133a expres-
sion are decreased during skeletal muscle hypertrophy. J Appl
Physiol. 2007;102: 306–13.
247
60. Drummond MJ, McCarthy JJ, Fry CS, Esser KA, Rasmussen
BB. Aging differentially affects human skeletal muscle microRNA
expression at rest and after an anabolic stimulus of resistan-
ce exercise and essential amino acids. Am J Physiol Metab.
2008;295:1333–40.
 REVISÃO/REVIEW

PRÁTICAS NÃO FARMACOLÓGICAS NO MANEJO DA

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
NONPHARMACOLOGICAL PRACTICES IN THE MANAGEMENT OF HEART FAILURE
Mayara Rocha Siqueira RESUMO
Sudré1,2 A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica grave, crônica e progressiva induzida
Ana Carolina Queiroz por anormalidades cardíacas estruturais ou funcionais, responsável por elevado número de
Daniel1,2
hospitalizações, altas taxas de mortalidade, morbidade e redução da qualidade de vida.
Graciano Almeida Sudré3
Seu tratamento envolve o uso de medicamentos e de abordagens não farmacológicas
Suellen Rodrigues de
que auxiliam os pacientes a lidarem melhor com a doença. O objetivo deste estudo foi
Oliveira Maier1,2
identificar e analisar artigos científicos publicados nos últimos cinco anos sobre as práticas
Eugenia Velludo Veiga2,4,5
não farmacológicas no manejo da insuficiência cardíaca. Para isso, foi realizada uma
1. Universidade de São Paulo. Escola revisão narrativa da literatura nas bases de dados EBSCO, CINAHL, Embase, PubMed,
de Enfermagem de Ribeirão Preto. Cochrane, Web of Science e LILACS, por meio dos descritores “heart failure”, “nursing
Programa de Pós-graduação em
Enfermagem Fundamental. Ribeirão care” e “quality of life”. Foram incluídos vinte estudos que abordaram temas relacionados
Preto, SP, Brasil. às medidas de educação em saúde com auxílio de tecnologia e aplicativos, prática
2. Grupo Interdisciplinar de Pesquisa
em Hipertensão Arterial (GIPHA). avançada de enfermagem, psicointervenções, espiritualidade e religiosidade, terapia
Ribeirão Preto, SP, Brasil.
3. Universidade de São Paulo. Escola
cognitivo-comportamental e cuidados paliativos específicos para portadores de insuficiência
de Enfermagem de Ribeirão Preto. cardíaca. O manejo não farmacológico da insuficiência cardíaca envolve uma rede multi
Programa de Pós-graduação em
Enfermagem em Saúde Pública.
e interdisciplinar de cuidados, além de diferentes intervenções que visam promover a
Ribeirão Preto, SP, Brasil.  qualidade de vida desses pacientes.
4. Universidade de São Paulo. Escola
de Enfermagem de Ribeirão Preto.
Departamento de Enfermagem Descritores: Insuficiência Cardíaca; Enfermagem; Qualidade de Vida.
248 Geral e Especializada da Escola de
Enfermagem. Ribeirão Preto,
SP, Brasil.
5. Departamento de Enfermagem da
ABSTRACT
Sociedade de Cardiologia do Estado Heart failure is a severe, chronic and progressive clinical syndrome induced by structural
de São Paulo- SOCESP. São Paulo,
SP, Brasil. or functional cardiac abnormalities responsible for a high number of hospitalizations, high
mortality rates, morbidity and reduced quality of life. Its treatment involves medications and
Correspondência
Mayara Rocha Siqueira Sudré. non-pharmacological approaches that help patients to cope better with the disease. The
Avenida dos Bandeirantes, 3900.
Campus Universitário - Bairro Monte
aim of this study was to identify and analyze scientific articles published in the last five years
Alegre, Ribeirão Preto - SP – Brasil, on non-pharmacological practices in the management of heart failure. For this, a narrative
CEP: 14040-902. maysrocha@usp.br.
review of the literature was carried out in the databases EBSCO, CINAHL, Embase, PubMed,
Cochrane, Web of Science and LILACS, using the descriptors “heart failure”, “nursing care”
and “quality of life.” It included twenty studies that addressed topics related to health edu-
Acesse o cation measures with the aid of technology and applications, advanced nursing practice,
Podcast psychointerventions, spirituality and religiosity, cognitive behavioral therapy and specific
palliative care for patients with heart failure. Non-pharmacological management of heart
failure involves a multi and interdisciplinary care network, in addition to different interventions
aimed at promoting the quality of life of these patients.

Descriptors: Heart Failure; Nursing; Quality of Life.

INTRODUÇÃO A IC é a via final de cardiopatias de forma indevida, com

A insuficiência cardíaca (IC) é uma complexa síndrome
clínica, causada por alterações estruturais ou funcionais
cardíacas, na qual o coração é incapaz de bombear sangue
de forma adequada para atender às necessidades metabó-
licas tissulares corporais. Afeta 2% da população de países
desenvolvidos e sua prevalência aumenta aproximadamente
1% naqueles com idade entre 55 e 64 anos e até 17% em
idosos com idade maior ou igual a 85 anos.1
alto risco de mortalidade, altas taxas de hospitalização2 e um
fardo econômico oneroso aos pacientes, suas famílias e ao
sistema de saúde. Mais de 40% dos pacientes portadores de
IC morrem dentro de um ano após a primeira hospitalização.3,4
Apesar dos recentes avanços no tratamento da IC, a
maioria dos pacientes apresenta sintomas debilitantes a longo
prazo,5 tais como falta de ar, dor no peito, fadiga, falta de
energia, distúrbios do sono e comprometimento cognitivo.6,7

http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002248-56 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):248-56

 PRÁTICAS NÃO FARMACOLÓGICAS NO MANEJO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Além disso, podem ter significativo comprometimento da
qualidade de vida (QV) e experimentar sintomas associados
à angústia psicológica, ansiedade, depressão, isolamento
social e medo da morte.8,9
Uma meta importante do tratamento da IC é preservar ou
melhorar a QV, controlar os sintomas associados à doença e
promover atividades de vida útil. As medidas não farmacoló-
gicas podem favorecer o entendimento do paciente sobre o
processo saúde-doença, a adaptação nas atividades da vida
diária, a melhora às medidas farmacológicas, assim como o
desempenho físico e mental no manejo da IC.10-13
Nesta perspectiva, surgiu a seguinte questão norteadora
para este estudo: Quais práticas não farmacológicas vêm
sendo realizadas para auxiliar no manejo da IC?
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi identificar
e analisar artigos científicos publicados nos últimos cinco
anos sobre as práticas não farmacológicas no manejo da
insuficiência cardíaca.
MATERIAL E MÉTODO
Trata-se de uma revisão narrativa da literatura, que possui
a finalidade de reunir conhecimentos sobre determinado
assunto, além de sintetizar e resumir publicações científicas,
proporcionando aos leitores a compreensão atual sobre a
temática sob o ponto de vista teórico ou contextual.14
O levantamento dos artigos científicos foi realizado nas
bases de dados EBSCO, CINAHL, EMBASE, PUBMED, CO-
CHRANE, WEB OF SCIENCE e LILACS, a partir da seguinte
questão norteadora: Quais práticas não farmacológicas vêm
sendo realizadas para auxiliar no manejo da IC?
O acesso às bases de dados ocorreu entre os dias 01 e
04 de maio de 2020. Os descritores “heart failure”, “nursing
care” e “quality of life” foram utilizados para o levantamento
dos artigos e selecionados de acordo com os Descritores
em Ciências da Saúde (DECS) e no Medical Subject Heading
(MeSH). Foram incluídos trabalhos publicados entre os anos
de 2015 a 2020, disponíveis em bases eletrônicas de aces-
so público, com acesso gratuito e na íntegra, nos idiomas
português e inglês. Artigos de revisão, teses, dissertações,
editoriais, debates e resenhas foram excluídos do estudo.
Após aplicados os critérios de exclusão, foram realizadas
leituras dos títulos e resumos dos artigos a fim de refiná-los
para a composição final da amostra. Foram excluídos os
artigos duplicados e aqueles que não se relacionavam à
temática. Visando a descrição do processo de busca, utili-
zou-se o fluxograma Preferred Reporting Items for Systematic
Review and Meta-Analyses (PRISMA) de forma adaptada neste
estudo, para a nortear a seleção dos estudos15. (Figura 1)
Posteriormente os vinte artigos selecionados foram lidos
na íntegra, analisados quanto ao ano, objetivos, metodologias,
resultados e conclusão. Foram organizados em quadros de
acordo com a temática principal abordada por categoria e
distribuídos segundo título, ano, objetivo e aspectos-chave.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Buscando responder à pergunta norteadora do presente
estudo: quais práticas não farmacológicas vêm sendo reali-
zadas para auxiliar no manejo da IC, um total de 20 artigos
foram incluídos no estudo e analisados na íntegra.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):248-56
Todos os artigos foram disponibilizados em inglês, 25%
foram publicados no ano de 2018 e 2019, 15% no ano de
2017 e 2020, e 10% no ano 2015 e 2016 cada. Dentre os
locais de publicação, houve destaque para Ásia e a América
do Norte com 40% das publicações cada, seguido do con-
tinente Europeu com 15% e o continente Africano com 5%
das publicações. Quanto ao método, 83,3% eram ensaios
clínicos randomizados, sendo os demais em estudos quase
experimentais (16,7%).
Após a leitura e análise, os dados foram sintetizados e
distribuídos em cinco categorias: 1) Uso da educação em
saúde no manejo da IC (conversas terapêuticas, entrevis-
tas motivacionais, diálogo entre pacientes e enfermeiros);
2) Educação em saúde com auxílio da tecnologia (Teleenfer-
magem, telemonitoramento, telefonemas, SMS, aplicativos
educacionais interativos); 3) Gestão do cuidado e as Práticas
Avançadas de Enfermagem; 4) Psicointervenções (espiri-
tualidade, religiosidade, terapia cognitivo comportamental);
5) Cuidados Paliativos para IC.
Categoria 1: Uso da educação em saúde no
manejo da IC
A partir da descrição dos resultados e categorização
proposta no método foram destacados sete estudos para a
análise do aspecto educacional no que concerne ao manejo
não farmacológico da IC. (Tabela 1)
Cada vez mais estudos tem abordado a importância da
educação em saúde no manejo de doenças crônicas, o que
favorece o autocuidado e as pesquisas demonstram que
as orientações realizadas pelos enfermeiros são práticas
frequentes para pacientes com IC, tanto no ambiente hospi-
249
talar, desde a internação no momento da admissão até a alta
oferecendo orientações ao paciente e familiares, assim como
nas visitas domiciliares auxiliando e favorecendo a adesão
ao tratamento não farmacológico para IC.16,17
Um ensaio clínico randomizado (ECR) dinamarquês com
o objetivo de verificar o efeito das conversas terapêuticas
de enfermagem nas questões relacionadas à saúde, QV,
autocuidado e depressão em 347 pacientes, mostrou eficácia
da terapêutica na melhora da QV, autocuidado e depressão.
Todavia, os autores enfatizaram que a intervenção reduziu o
número de casos novos de hospitalização por IC.18
Um estudo chinês para avaliar o efeito de uma inter-
venção de enfermagem embasada em teorias de mudança
comportamental com relação a autoeficácia e autogestão,
dividiu 86 pacientes com IC em grupo controle e grupo
intervenção, sendo que este último recebeu a educação
em saúde com base em teorias de mudança compor-
tamental aliada à intervenção de enfermagem rotineira,
pautada no conhecimento da doença, autogestão diária,
orientações e exercícios físicos. Os resultados mostraram
que a educação em saúde baseada em teorias de mu-
dança comportamental pôde aliviar os sintomas de IC,
melhorar o nível de autoeficácia, capacidade de autoge-
renciamento e satisfação do paciente, de modo a refletir
a melhora da QV dos pacientes do grupo intervenção
após oito semanas.19
Quanto maior índice de conhecimento do paciente sobre
a IC melhor será a adesão ao tratamento medicamentoso e
o manejo não farmacológico. Deste modo, a baixa literária
 Estudo identificados nas bases
de dados
Identificação

WEB OF
EBSCO CINAHL EMBASE PUBMED COCHRANE LILACS
SCIENCE
131 37 769 218 398 03
109
Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados
Resultados

Duplicatas removidas
(N = 206 artigos)
Triagem

Resultados encontrados sem

filtros Resultados excluídos no precesso
(N = 1.459 resultados) de pré-seleção após a aplicação
dos critérios de exclusão/leitura de
títulos e resumos (N = 1369 artigos)

Os resultados não possuíam

os critérios de inclusão
pré-estabelecidos
Artigos selecionados para a
250 leitura completa
(N = 90 artigos)
Inclusão

Artigos excluídos no processo de

leitura completa após a aplicação
dos critérios de exclusão
(N = 70 artigos)

Os resultados não possuíam

Artigos selecionados para o os critérios de inclusão
estudo pré-estabelecidos
(N = 20 artigos)

Fonte: Dados da pesquisa. 2020.

Figura 1. Fluxograma de seleção dos estudos. Ribeirão Preto (SP), Brasil, 2020.

(conhecimento insuficiente) sobre a doença pode ser
relacionada com maior índice de mortalidade e internações
hospitalares por descompensação da IC.20
O enfermeiro possui importante papel nesse contexto,
pois, por meio de estratégias educativas, pode estabele-
cer intervenções adequadas ao tratamento, favorecendo
a compreensão da doença, maior adesão terapêutica e
autocuidado em relação à IC.17 O principal objetivo da edu-
cação em saúde ao paciente com IC é que ele compreenda a
importância da adesão ao tratamento e os sinais e sintomas
da descompensação.21
Portanto a educação em saúde pode impactar de ma-
neira positiva à adesão ao tratamento da IC para pacientes
com baixo conhecimento, como a utilização de vocabulário
adequado aos níveis de conhecimento, comunicação visual
e feedback contínuo.22
Categoria 2: Educação e abordagens em saúde
com auxílio da tecnologia
A educação em saúde realizada por meio de tecnologias
foi abordada por seis estudos como uma alternativa no manejo
não farmacológico da IC. (Tabela 2).
Atividades como telefonemas, mensagens de texto por
SMS, telemonitoramento, teleenfermagem, suporte telefônico
e uso de aplicativos interativos para acompanhamento de
sintomas surgiram como medidas que favoreceram a redução

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):248-56


Tabela 1. Distribuição dos artigos que abordaram o uso da educação em saúde no manejo da insuficiência cardíaca, segundo título,
autores, ano, objetivo e aspectos-chave, 2020.
Categoria 1: uso da educação em saúde no manejo da IC
Título, autores e ano
The effect on patient outcomes of a
nursing care and follow-up program
for patients with heart failure: A
randomized controlled trial  qualidade de vida em pacientes com insuficiência
Sezgin D, Mert H, Ozpelit E, Akdeniz B
Ano: 2017
Effect of family nursing therapeutic
conversations on health-related
quality of life, self-care and
depression among outpatients with
heart failure: A randomized multi-
centre trial
Ostergaard B, Mahrer-Imhof R,
Wagner L, Barington T, Videbæk L,
Lauridsen J
Ano: 2018
Effect of Health Education Based
on Behavioral Change Theories on
Self-Efficacy and Self-Management
Behaviors in Patients with Chronic
Heart Failure
Yu H, Zhang P, Wang X, Wang Y,
Zhang B
Ano: 2019
Motivational interviewing to
improve self-care for patients
with chronic heart failure: MITI-HF
randomized controlled trial
Masterson Creber R, Patey M, Lee
CS, Kuan A, Jurgens C, Riegel B
Ano: 2016
Dialogues between nurses, patients
with heart failure and their partners
during a dyadic psychoeducational
intervention: a qualitative study
Maria L, Susanna A, Tiny J, Anna S
Ano: 2017
Usefulness of a Nurse-Led Program
of Care for Management of Patients
with Chronic Heart Failure
You J, Wang S, Li J, Luo Y.
Ano: 2020
Application of self-care based on
full-course individualized health
education in patients with chronic
heart failure and its influencing
factors
Jing S, Zhi-Wei Z, Yue-Xian M, Wei
L, Chun-Ying W
Ano: 2019
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):248-56
PRÁTICAS NÃO FARMACOLÓGICAS NO MANEJO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Objetivo Aspectos-chave
O programa de assistência educacional
Investigar os efeitos de um programa de assistência
de enfermagem foi recomendado para
educacional de enfermagem sobre fadiga e
aliviar a fadiga e melhorar a qualidade
de vida em pacientes com insuficiência
cardíaca
cardíaca. 
Avaliar os efeitos a curto prazo (três meses) Abordar o impacto da IC na família,
das conversas terapêuticas de enfermagem pode melhorar a auto-eficácia,
da família na qualidade de vida relacionada à limitação social e carga de sintomas em
saúde, autocuidado e depressão em pacientes pacientes com insuficiência cardíaca.
ambulatoriais com insuficiência cardíaca (IC).
A educação em saúde baseada em
Explorar o efeito da educação em
teorias de mudança comportamental
saúde e do modelo de intervenção
pode aliviar os sintomas de ICC e
de enfermagem baseado em teorias de mudança
melhorar o nível de autoeficácia,
comportamental sobre comportamentos de
capacidade de autogerenciamento e
autoeficácia e autogestão em pacientes com ICC 
satisfação do paciente.
Os pacientes que receberam a
intervenção de entrevista motivacional
tiveram significante e clinicamente 251
significativa melhorias na manutenção
Testar a eficácia de uma entrevista motivacional sob do autocuidado da IC em mais de 90
medida intervenção versus cuidados usuais para dias;
melhorar os comportamentos de autocuidado da
IC, sintomas físicos da IC e qualidade da vida. Implicações da prática: Esses dados
apoiam o uso de uma intervenção
de Entrevista motivacional liderada
por uma enfermeira para melhorar o
autocuidado da IC.
Os diálogos entre enfermeiros e
Descrever a documentação dos enfermeiros sobre o pacientes com IC descreveram que,
conteúdo em uma intervenção psicoeducacional durante as sessões, adquiriram maior
inspirada no modelo de Stuifbergen, abordando conhecimento e maior confiança
as necessidades cognitivas, de suporte e para lidar com a situação da vida e
comportamentais das díades parceiro-paciente expressaram que precisavam de apoio
afetadas por IC  psicoeducacional durante toda a
trajetória da doença.
Determinar se um programa de cuidados
conduzido por enfermeiros pode melhorar a adesão Mostrou-se uma abordagem
à medicação, qualidade de vida (QV), as taxas de re- econômica e viável para o
hospitalização e mortalidade por qualquer causa manejo de pacientes com IC na China.
em pacientes com IC
A intervenção com base em
Investigar a aplicação do autocuidado com base em
autocuidado e educação em saúde
estudos individualizados educação em saúde e seus
melhorou o comportamento de
fatores de influência em pacientes com doenças
autocuidado e a função cardíaca em
crônicas insuficiência cardíaca (ICC).
pacientes com ICC.
 Tabela 2. Distribuição dos artigos que abordaram a educação e as abordagens em saúde com auxílio da tecnologia, segundo título,
autores, ano, objetivo e aspectos-chave, 2020.
Categoria 2: educação e abordagens em saúde com auxílio da tecnologia
Título, autores e ano Objetivo Aspectos-chave
Pilot Randomized Controlled Trial Houve melhoria na satisfação do paciente
Avaliar se a adição de uma nova
to Reduce Readmission for Heart com IC em medida de educação em saúde
aplicação de educação do profissional
Failure Using Novel Tablet and Nurse com uso do tablet. A combinação de
de enfermagem por meio do tablet foi
Practitioner Education.  educação inovadora em tablet e educação
superior à educação em enfermagem na
Breathett K, Maffett S, Foraker individual de enfermeiro pode reduzir as
redução da readmissão em 30 dias após
RE, Sturdivant R, Moon K, Hasan A et al.  taxas de readmissão hospitalar e melhorar a
hospitalização por IC.
Ano: 2018 satisfação e a educação do paciente.
Effectiveness of Remote Patient
Entre os pacientes internados por IC,
Monitoring After Discharge of
receberam  telefonemas de treinamento
Hospitalized Patients With Heart Failure Avaliar a eficácia de uma intervenção
em saúde e telemonitoramento. O
The Better Effectiveness After  Transition– de transição de cuidados usando
telemonitoramento usou equipamentos
Heart Failure (BEATHF) Randomized monitoramento de pacientes na redução
eletrônicos que coletavam informações
Clinical Trial de readmissões por todas as causas por
diárias sobre pressão arterial, freqüência
Ong MK, Romano PS, Edgington 180 dias entre uma ampla população de
cardíaca, sintomas e peso.
S, Aronow HU, Auerbach AD, Black JT, et idosos hospitalizados com IC.
Treinar telefonemas e telemonitoramento
al.
reduziu as readmissões de 180 dias.
Ano: 2016
Nurse-Led Collaborative Management
Avaliar se um sistema de
Using Telemonitoring Improves
telemonitoramento, por meio de
Quality of Life and Prevention of O estudo concluiu que o telemonitoramento,
gerenciamento colaborativo e
Rehospitalization in Patients with Heart por meio de gerenciamento colaborativo e
comunicação interativa melhora o status
Failure comunicação interativa tem potencial para
psicossocial e impede a reinternação em
Mizukawa M, Moriyama M, Yamamoto melhorar o status psicossocial em pacientes
pacientes com IC em comparação com
H, Rahman MM, Naka M, Kitagawa com IC e impedir a reinternação por IC.
a educação de autogestão e cuidados
T, et al.
habituais.
Ano: 2019
A Smartphone App for Self- Determinar a viabilidade do uso de
Management of Heart Failure in Older um aplicativo “mHealth” e explorar os Um aplicativo “mHealth” para auxiliar no
252 African Americans: Feasibility and resultados da QV, incluindo manutenção, autogerenciamento da IC é viável em
Usability Study gerenciamento e confiança pacientes com baixa alfabetização, baixa
Sue P, Sara BD, Swann AA, Pearman de autocuidado , entre pacientes afro- alfabetização em saúde e experiência limitada
DP,  Hongtu C, Sue Lf, et al. americanos que gerenciam sua condição em smartphones. 
Ano: 2020 após a alta com um diagnóstico de IC
Structured Telephone Support
Avaliar os efeitos do suporte telefônico
Intervention: Improved Heart Failure A implementação de STS e SMS serviu como
estruturado e SMS no autocuidado,
Outcomes opções viáveis para
​​ melhorar o autocuidado,
conhecimento, adesão a medicamentos e
Johansson M, Athilingam P. adesão, e QV de pacientes com IC. 
QV de pacientes com IC.
Ano: 2020
Effects of a person-centred telephone
support on fatigue in people with O atendimento centrado na pessoa na
chronic heart failure: Subgroup Avaliar os efeitos do atendimento centrado forma de suporte telefônico estruturado
analysis of a randomised controlled na pessoa na forma de suporte telefônico mostrou-se promissor no apoio a pacientes
trial estruturado sobre a fadiga auto-relatados com ICC em sua reabilitação; melhorou
Wallström S, Ali L, Ekman I, Swedberg em pacientes com ICC a qualidade relacionada à saúde de vida e
K, Fors A. reduziu eventos adversos.
Ano: 2019
Fonte: dados da pesquisa 2020.

em dias de internações, consequente diminuição dos custos
com os serviços de saúde, melhoria do conhecimento sobre
IC, melhoria no comportamento de autocuidado e QV dos
portadores de IC.23,24
Os aplicativos de saúde para smartphones estão sendo
cada vez mais usados ​​para auxiliar pacientes no autoge-
renciamento de doenças crônicas. O uso destes aplicativos
tem atraído interesse considerável de pacientes e gestores
de saúde como forma de promover um autogerenciamento
mais eficaz de doenças crônicas, proporcionando melhores
resultados para a saúde.25
O uso de tablets, por exemplo, pode ser capaz de reduzir
os dias de internação por complicações de IC, melhorar a
QV e a função física relacionada à IC. Já o uso do telemo-
nitoramento em domicílio pode proporcionar aumento dos
cuidados de saúde e satisfação do cliente durante e após
contatos telefônicos realizados por enfermeiros.26
Um número crescente de pacientes com insuficiência
cardíaca crônica (ICC) que vive em áreas remotas, longe dos
grandes centros, tem exigido o desenvolvimento de sistemas
de atendimento eficazes e convenientes. Os modelos de

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):248-56

 PRÁTICAS NÃO FARMACOLÓGICAS NO MANEJO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
telessaúde abarcam esta ideia e são capazes de aproximar
o paciente do profissional de saúde por atendimento virtual.27
Em um estudo realizado em Montreal no Canadá, usando
um aplicativo denominado “CardioHF”, um dispositivo móvel
disponível por meio de uma plataforma de comunicação com
inteligência artificial, quantificou pacientes com IC de maneira
eficiente e precisa, de acordo com a gravidade dos sintomas,
o que melhorou a QV, adesão a medicamentos, autogestão
e reduziu hospitalizações por complicações de IC.28
Outro estudo que teve como objetivo identificar aplicativos
de IC e avaliar se eles cumpriam os critérios para o auto-
cuidado mostrou a deficiência dessa tecnologia no ensino
de idosos. Dos 74 aplicativos avaliados, apenas 21 foram
listados como sendo específicos para IC e autocuidado.29
No Brasil, intervenções baseadas em tecnologias digitais,
como uso de aplicativos, telemonitoramento e atenção básica
via ligações telefônicas, têm sido apontadas como estratégias
úteis para acompanhar a adesão do paciente ao tratamento
e ao autocuidado como uma abordagem de tratamento não
farmacológica dentro dos programas multidisciplinares de
cuidados aos pacientes com IC.1
Categoria 3: Gestão do Cuidado e as Práticas
Avançadas de Enfermagem
A gestão do cuidado e as práticas avançadas de enfer-
magem foram identificadas em um único estudo conforme
a Tabela 3.
As práticas avançadas de enfermagem surgem como
novas possibilidades ao cuidado de enfermagem prestado
ao paciente com IC. A aplicação dessa metodologia requer
o desenvolvimento de competências de gestão do cuidado
que aperfeiçoem a condução de projetos terapêuticos e
assistenciais. Para tal, o enfermeiro deve apresentar habili-
dades cognitivas, psicomotoras e atitudinais que possibilitem
a autonomia do cuidado, a tomada de decisão e a corres-
ponsabilidade com a equipe multiprofissional no processo
de avaliação, diagnóstico, prescrição e implementação de
ações e planos assistenciais.30
Para o desenvolvimento das práticas avançadas de en-
fermagem é necessário a implementação de sete atividades
clínicas, que não estão usualmente relacionadas com aquelas
já existentes, específicas da prática cotidiana da enfermagem,
estas atividades incluem: a autonomia para prescrever (exceto
a prescrição de medicamentos ou dispositivos de venda livre),
autonomia para solicitar exames médicos e dispositivos,
autonomia para realizar diagnóstico ou avaliação avançada
na saúde, autonomia para indicar tratamentos médicos e
terapias, responsabilidade sobre um conjunto de usuários
Tabela 3. Distribuição do artigo que aborda a gestão do cuidado e as práticas avançadas de enfermagem, segundo título, autores, ano,
objetivo e aspectos-chave, 2020.
Categoria 3: gestão do cuidado e as práticas avançadas de enfermagem
Título, autores e ano Objetivo
Outcomes of an Advanced Practice
Nurse-Led Continuing Care Program in
Comparar os resultados de pessoas com IC
People with Heart Failure
que receberam o Programa de Cuidados
Continuados, liderado por enfermeiros de
Jittawadee R, Porntip M, Supreeda M,
prática avançada e aqueles que receberam os os resultados de cuidados baseados na
Kathleen M, Chukiat V, Srun K
cuidados habituais
Ano: 2019
Fonte: dados da pesquisa 2020.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):248-56
(caseload), autonomia para referenciar e contrareferenciar
usuários com doenças indiferenciadas e/ou condições
crônicas estabelecidas. Essas atividades requerem amplo
debate no contexto nacional, visto que no Brasil ainda existe
a necessidade de amparo jurídico e formativo que viabilize a
licença, certificação e registro para que o profissional possa
desempenhar essas atividades clínicas.30
Dentre essas atividades, no contexto da IC, torna-se
imprescindível que o enfermeiro seja o primeiro ponto de
referência e se responsabilize por um conjunto de indivíduos
com essa condição.31
Em um estudo realizado em um hospital Tailandês, con-
cluiu que os participantes com IC que receberam um progra-
ma de cuidados continuados conduzidos por prática avan-
çada de enfermagem obtiveram resultados estatisticamente
melhores, referente ao estado funcional e a QV, melhoria nos
cuidados de maneira geral, redução da sintomatologia. O
estudo comprovou também aumento significativamente maior
da satisfação do paciente com os cuidados de enfermagem
no grupo de intervenção e redução do tempo de hospitali-
zação e custos com a internação.32
No manejo da IC requer do enfermeiro, não só a apro-
priação dos aspectos biológicos que interferem no cuidado,
como: fisiopatologia, mecanismo de ação dos medicamentos
e curso natural da doença,31 Requer também o domínio
dos aspectos psicossociais que permeiam o contexto dos
indivíduos acometidos e suas famílias, além da apropriação
dos mecanismos de regulação presentes na rede de atenção
à essa condição crônica.
A prática avançada de enfermagem deve permear por
253
aquisição de competências relacionadas à prática clínica;
formação; pesquisa e desenvolvimento profissional e or-
ganizacional.33 Estratégias que reafirmam a necessidade
de investimentos para a aquisição das habilidades para
o desenvolvimento de ações de enfermagem que visam
o manejo de condições complexas, como no caso da IC.
Categoria 4: Psicointervenções, espiritualidade e
religiosidade, terapia cognitivo comportamental
Cinco estudos apontaram as seções de relaxamento
muscular, uso de sons da natureza, práticas voltadas para
o fortalecimento da espiritualidade e religiosidade assim
como o uso da terapia cognitivo comportamental (TCC)
como práticas não farmacológicas que auxiliaram na redução
dos dias de internação hospitalar, melhora nos sintomas de
fadiga, na forma de lidar com a IC, aceitação da condição e
promoção da QV. (Tabela 4)
Aspectos-chave
O Programa de Cuidados Continuados
Conduzidos por Enfermeiros de Prática
Avançada foi promissor para melhorar
população para pessoas com IC.
 Tabela 4. Distribuição dos artigos que abordaram psicointervenções, espiritualidade e religiosidade e terapia cognitivo comportamental,
segundo título, autores, ano, objetivo e aspectos-chave, 2020.
Categoria 4: psicointervenções, espiritualidade e religiosidade, terapia cognitivo comportamental
Título, autores e ano
Effect of a Collaborative Care
Intervention vs Usual Care on Health
Status of Patients With Chronic
Heart Failure: The CASA Randomized atendimento psicossocial colaborativo de
Clinical Trial
Bekelman DB, Allen LA, McBryde CF, específico da IC, depressão e carga de
Hattler B, Fairclough DL, Havranek
EP, Turvey C, Meek PM.
Ano: 2018
Application of Transitional Care
Model in Patients with Chronic
Heart Disease: A Case-Controlled
Intervention Study
Rafat Rezapour-Nasrabad
Ano: 2018
Cognitive Behavior Therapy for
Depression and Self-Care in Heart
Failure Patients: A Randomized
Clinical Trial
Freedland KE, Carney RM, Rich
MW, Steinmeyer BC, Rubin EH.
Ano: 2015
Spirituality: A Panacea for Patients
Coping with Heart Failure
Mangolian SP, Nouhi E, Kazemi
M, Ahmadi F.
Ano: 2017
254 Comparison of the Effects of Benson
Muscle Relaxation and Nature
Sounds on the Fatigue in Patients
With Heart Failure: A Randomized
Controlled Clinical Trial
Seifi L, Najafi GT, Haghani H.
Ano: 2018
Fonte: dados da pesquisa 2020.
Objetivo
Determinar se um sistema de
intervenção melhora o estado de saúde
sintomas em pacientes com IC.
Investigar o efeito de transição de
cuidados na qualidade de vida
de pacientes com
doença cardíaca crônica nas
dimensões física, emocional-espiritual e nas dimensões física, emocional-espiritual
socioeconômicos.  no atendimento domiciliar.
Determinar a eficácia de uma
intervenção de terapia cognitivo-
comportamental integrativa na
depressão e no autocuidado da IC.
Explorar o enfrentamento religioso na
perspectiva de pacientes com IC.
Comparar os efeitos do relaxamento
muscular de Benson e sons da natureza
na fadiga em pacientes com IC.
Aspectos-chave
A intervenção não demonstrou melhora do estado
de saúde específico da IC.
Houve melhora nos resultados do paciente com IC
e da família, redução dos custos de hospitalização
para pacientes com doença cardíaca crônica
e constatação da importância dos cuidados
 
Intervenção de TCC direcionada à depressão e
autocuidado para IC é eficaz para a depressão,
mas não para o autocuidado da IC ou o
funcionamento físico em relação à melhora dos
cuidados usuais. Houve redução da ansiedade e
fadiga, melhor funcionamento social e melhor QV
relacionada à saúde.
Os resultados deste estudo sugerem que a
espiritualidade é um recurso rico para lidar com
os problemas e uma melhor compatibilidade em
pacientes com IC. 
O relaxamento muscular e os sons da natureza
de Benson contribuíram para a redução da fadiga
em pacientes com IC. Dentre as vantagens, esses
métodos são baratos e fáceis de administrar,
podem ser usadas pelos enfermeiros, juntamente
com as intervenções de enfermagem de rotina.

Um estudo observacional realizado em regime ambu-
latorial demonstrou diminuição do estresse e da incidência
de eventos cardiovasculares, melhora na quantidade e qua-
lidade dos exercícios, redução da frequência cardíaca, da
pressão arterial, do peso, da circunferência abdominal, do
número de hospitalizações recorrentes, da incidência de
arritmias cardíacas e da mortalidade cardiovascular entre
pacientes que receberam terapias alternativas baseadas em
meditação e yoga. O estudo concluiu que as terapias não
farmacológicas aliadas ao aconselhamento de dieta saudável
e gestão do estresse têm papel fundamental na prevenção
de complicações da IC.34
Outro estudo randomizado indiano concluiu que a adição
de yoga aos cuidados médicos farmacológicos para pacientes
com IC melhoraram significativamente a QV dos pacientes.
Neste estudo, os pacientes com IC praticaram yoga uma
hora por dia, durante 12 semanas.35
Reconhecer o bem-estar espiritual em pacientes com IC
pode aliviar o sofrimento e levar a uma QV melhorada, além
da redução na utilização de recursos de saúde.36 Atualmente
tem-se destacado a importância de incluir os aspectos es-
pirituais, religiosos e culturais na vida das pessoas, dentro
de uma construção holística de atenção à saúde envolvendo
pacientes com doença cardiovascular.37,38
Em um estudo de revisão que buscou examinar a asso-
ciação entre a religiosidade e a espiritualidade com a QV em
pacientes com doença cardiovascular, verificou associação
positiva e significativa, com maior bem-estar espiritual e
positivamente relacionado ao bem-estar mental e emocional
nos pacientes que tinham maior frequência aos encontros
religiosos. O estudo conclui também que a TCC é um método
alternativo não farmacológico de tratamento para depressão
em pacientes com IC, tendo em vista que a depressão é uma
comorbidade comum apresentada em pacientes com IC.39
Categoria 5: Cuidados paliativos para insuficiência
cardíaca
Um estudo abordou a importância dos CP no manejo
da IC. (Tabela 5).
Os CP são cuidados são reservados para pacientes
com expectativa de vida de seis meses ou menos podem
ser fornecidos a qualquer paciente com uma doença que
limita a vida e combina assistência médica, controle da dor
e apoio emocional e espiritual. Concentra-se no conforto e

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):248-56

 PRÁTICAS NÃO FARMACOLÓGICAS NO MANEJO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Tabela 5. Distribuição do artigo que aborda os cuidados paliativos, segundo título, autores, ano, objetivo e aspectos-chave, 2020.
Categoria 5: Cuidados paliativos para ic
Título, autores e ano Objetivo Aspectos-chave
In patient Palliative Care for Patients
with Acute Heart Failure: Outcomes from Avaliar se CP para pacientes internados com Um modelo de CP hospitalar para
a Randomized Trial IC esteve associado a melhorias na carga de pacientes com IC aguda está associado
Sidebottom AC, Jorgenson A, Richards H, sintomas, sintomas depressivos, QV ou uso à melhora em curto prazo da carga de
Kirven J, Sillah A diferencial dos serviços. sintomas, QV e sintomas depressivos.
Ano: 2015
Fonte: Dados da pesquisa 2020.

na QV quando a cura não é mais possível. É um modelo de
atendimento centrado no paciente e baseado em cuidados
prestados pela equipe multiprofissional. Sua eficácia é com-
provada em pacientes com IC, reduzindo a carga de sintomas,
principalmente dor e depressão, e melhorando a QV.40,41
Um estudo que procurou avaliar a necessidade de CP
em pacientes com ICC avançada, internados em uma enfer-
maria cardiológica de um hospital terciário, concluiu que 55%
dos pacientes portadores de IC classes III-IV, que possuem
limitações moderadas a graves à esforços, teriam indicação
de CP para o alívio do sofrimento provocado pela doença.42
Diretrizes internacionais de prática clínica também reco-
mendam que os pacientes com IC recebam CP em tempo
hábil e de alta qualidade,43 entretanto os CP ainda enfren-
tam barreiras na IC devido as características específicas da
doença, tais como fadiga, intolerância aos esforços, falta de
ar ao deitar, inchaço dos membros inferiores ou abdome.44
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O manejo da IC envolve uma rede interdisciplinar de
cuidados, além da continuidade das terapêuticas farmacoló-
gicas e da implementação de estratégias não farmacológicas
para a promoção da QV e da manutenção das atividades
de vida diária. Dentre as abordagens não farmacológicas,
a educação em saúde pode impactar de maneira positiva à
adesão ao tratamento da IC e melhorar o nível de autoeficácia
e capacidade de autogerenciamento da doença. No processo
educativo, as tecnologias em saúde foram abordadas como
alternativa promissora no manejo não farmacológico da
doença, com destaque para as intervenções associadas
ao autocuidado e adesão ao tratamento, acarretando em
redução das taxas de readmissão hospitalar.
As práticas avançadas de enfermagem surgiram ainda
como método, ao desenvolvimento de competências de gestão
do cuidado, capazes de otimizar o manejo da IC acarretando
em melhorias nos resultados de cuidados. Intervenções não
convencionais, tais como psicoterapias e yoga, podem con-
tribuir com a prevenção de agravos da doença. Em relação
aos cuidados paliativos, sua eficácia é comprovada por meio
da redução da carga de sintomas de IC e melhora da QV.
Por fim, os resultados do presente estudo mostraram que
a literatura científica dispõe de diversas evidências sobre as
abordagens não farmacológicas para o manejo da IC entre
pacientes adultos e idosos.
Tais achados demonstraram que práticas voltadas para a
educação em saúde, uso das tecnologias, gestão de enferma-
gem, prática avançada de enfermagem, psicointerevenções e
cuidados paliativos podem ser estratégias eficazes no manejo
da IC. Responderam completamente à pergunta de pesquisa,
que por sua vez, poderá contribuir para a melhoria no manejo 255
não farmacológico à IC, melhora da QV, redução dos gastos
públicos em saúde, redução das taxas de hospitalização e
mortalidade por complicações da IC.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse
na realização deste trabalho.

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Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):248-56
 REVISÃO/REVIEW

POTENCIAL USO DE INIBIDORES DE SGLT2 NO

TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA PARA
PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS
POTENTIAL USE OF SGLT2 INHIBITORS IN THE TREATMENT OF HEART FAILURE FOR
PATIENTS WITH OR WITHOUT DIABETES
Danúbia Silva dos Santos1
Letícia de Barros Sene1
Bruno Caramelli2
Adriana Castello Costa
Girardi1
1. Universidade de São Paulo,
Faculdade de Medicina São Paulo.
Instituto do Coração, Hospital das
Clínicas. Laboratório de Genética e
Cardiologia Molecular, São Paulo,
SP, Brasil.
2. Universidade de São Paulo,
Faculdade de Medicina São Paulo.
Instituto do Coração, Hospital
das Clínicas.Unidade de Medicina
Interdisciplinar em Cardiologia.
São Paulo, SP, Brasil
Correspondência
Danúbia Silva dos Santos.
Laboratório de Genética e Cardiologia
Molecular, Instituto do Coração,
Universidade de São Paulo. Avenida
Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 44,
10° andar, Bloco II, Cerqueira César
São Paulo, SP, Brasil.
05403-900 danubia_ss@yahoo.com.br
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Podcast
RESUMO
Apesar das terapias estabelecidas atualmente, a insuficiência cardíaca (IC) continua sendo
um grande problema de saúde no mundo, com impacto notável em termos de hospitalização
e mortalidade. Portanto, novas terapias farmacológicas são necessárias para melhorar o
prognóstico de pacientes com IC. Os inibidores de co-transportador de sódio-glicose do tipo
2 (SGLT2), também conhecidos como gliflozinas, representam uma nova classe de fármacos
antidiabéticos orais com efeitos benéficos, além do controle glicêmico. Vários estudos de
desfechos cardiovasculares (cardiovascular outcome trials - CVOTs) demonstraram que os
inibidores de SGLT2 reduzem significativamente a morte cardiovascular e a hospitalização
por IC de pacientes portadores de diabetes mellitus do tipo 2. Recentemente, o estudo
DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure) relatou que
os inibidores de SGLT2 também exercem efeitos cardiovasculares benéficos em pacientes
não diabéticos. Embora a inibição do SGLT2 possa ter potencial aplicação na IC, os meca-
nismos cardioprotetores das glifozinas permanecem desconhecidos. Assim, nesta revisão,
nós abordaremos as evidências experimentais e clínicas que apoiam o uso dos inibidores
257
de SGLT2 no tratamento de pacientes com IC, com ou sem diabetes, e discutiremos os
potenciais mecanismos dos efeitos cardioprotetores dos inibidores de SGLT2 na IC.
Descritores: SGLT2; Insuficiência Cardíaca; Túbulos Renais Coletores.
ABSTRACT
Despite the currently established therapies, heart failure (HF) continues to be a major
global health problem with a notable impact in terms of hospitalization and mortality. Novel
pharmacological treatments are therefore needed to improve the prognosis of patients with HF.
Sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors, also known as gliflozins, represent a new
class of oral antidiabetic drugs with beneficial effects, in addition to glycemic control. Several
cardiovascular outcomes trials (CVOTs) have shown that SGLT2 inhibitors significantly reduce
cardiovascular death and hospitalization due to HF in patients with type 2 diabetes. Recently, the
DAPA-HF trial (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure) reported that
the SGLT2 inhibitors also exert beneficial cardiovascular effects on non-diabetic patients. Although
SGLT2 inhibition may have potential applications in HF, the cardioprotective mechanisms of the
gliflozins remain unknown. Accordingly, in this review, we will address the experimental and clinical
evidence that supports the use of SGLT2 inhibitors in patients with HF, with or without diabetes,
and discuss the potential mechanisms of the cardioprotective effects of SGLT2 inhibitors in HF.

Keywords: SGLT2; Heart Failure; Kidney Tubules Collecting.

INTRODUÇÃO resultando em mais de 1 milhão de internações anualmente.2 No

A insuficiência cardíaca (IC) é um problema de saúde Brasil, dados registrados pelo Sistema Único de Saúde (SUS)
pública que cresce rapidamente, afetando mais de 23 milhões demonstraram que a IC foi responsável por 2,6% das hospi-
de pessoas em todo o mundo.1 Nos Estados Unidos e na talizações e por 6,8% dos óbitos em 2007, comprometendo
Europa, a IC é considerada a principal causa de hospitalização, 3% do total de recursos disponíveis para internações no SUS.3

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):257-63 http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002257-63

 Os principais tipos de IC, classificados de acordo com a
fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), são: IC com
fração de ejeção reduzida (ICFEr; FEVE < 40%) e IC com fração
de ejeção preservada (ICFEp; FEVE ≥ 50%).1 Em pacientes com
ICFEr, em função da comprovada redução de complicações e
de mortalidade, as diretrizes recomendam o tratamento com
os inibidores do sistema renina angiotensina aldosterona, beta-
bloqueadores, inibidores de neprisilina, diuréticos e digitálicos.
No entanto, nenhum tratamento foi completamente eficaz para
reduzir a morbidade e a mortalidade na ICFEp4 - a forma domi-
nante nos pacientes mais idosos, fato preocupante em nossa
sociedade em envelhecimento.5 Assim, torna-se imperativa a
identificação de novas estratégias terapêuticas para melhorar os
sintomas e reduzir a mortalidade e as hospitalizações recorrentes
tanto em pacientes com ICFEr como ICFEp.
Os inibidores do co-transportador de sódio-glicose do
tipo 2 (SGLT2), também conhecido como gliflozinas, repre-
sentam uma nova classe de fármacos antidiabéticos orais
com efeitos benéficos, além do controle glicêmico.6 Dados
obtidos nos estudos de desfechos cardiovasculares (CVOTs,
do inglês Cardiovascular Outcomes Trials) com os inibidores
de SGLT2 demonstraram redução significativa da mortalidade
cardiovascular e da hospitalização por IC em pacientes com
diabetes mellitus do tipo 2 (DM2). 7-9 Recentemente, o estudo
DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse-Outcomes
in Heart Failure) relatou que o tratamento com dapagliflozina,
quando associado à terapia padrão, reduziu a mortalidade
cardiovascular e o risco de progressão da IC em pacientes
com ICFEr, independente da presença ou ausência de DM2.10
Nesta revisão, abordaremos as evidências experimentais
258 e clínicas que sustentam a lógica do uso dos inibidores de
SGLT2 no tratamento de pacientes com IC, com ou sem
diabetes, e discutiremos os potenciais mecanismos dos
efeitos cardioprotetores dos inibidores de SGLT2 na IC.
A DESCOBERTA DO SGLT2 COMO ALVO
PARA O TRATAMENTO DE DM2
As intervenções hipoglicemiantes objetivam normalizar
os níveis de glicose no sangue de pacientes portadores de
DM2. Desde 1930, trabalhos têm demonstrado que o rim
desempenha papel crucial na homeostase de glicose. Em
1989, pesquisadores relataram a presença de dois co-trans-
portadores de glicose distintos ao longo da membrana apical
das células do túbulo proximal, os SGLT1 e SGLT2.11
O SGLT1 é um transportador de alta afinidade e bai-
xa capacidade presente no segmento distal S3 do túbulo
proximal. Em contrapartida, o SGLT2, que apresenta baixa
afinidade e alta capacidade, está localizado nos segmentos S1
e S2. A glicose reabsorvida pelos SGLTs é então liberada na
circulação através dos transportadores de glicose 1 (GLUT-1)
e 2 (GLUT-2) na membrana basolateral das células epiteliais
que revestem o túbulo proximal (GLUT-1 no segmento S3 e
GLUT- 2 nos segmentos S1 e S2). 6,11,12
Diversos estudos têm demonstrado que indivíduos com
mutação genética no SGLT1 apresentam má absorção de
glicose-galactose, resultando em diarreia osmótica e desidra-
tação potencialmente letais, com glicosúria leve ou ausente.
Por outro lado, pacientes com glicosúria renal familiar (GRF),
condição causada por mutações genéticas no SGLT2, são as-
sintomáticos, exceto pela glicosúria moderada e persistente.12
Em virtude desses resultados, foi postulado que o SGLT2 é
o principal transportador envolvido na reabsorção de glicose
renal. De fato, utilizando modelos de camundongo nocaute para
SGLT1 e SGLT2 (Sglt1-/- e Sglt2-/-, também conhecidos como Sl-
c5a1-/- e Slc5a2-/-, respectivamente), pesquisadores mostraram
que 97% da glicose filtrada é reabsorvida pelo SGLT2 e os 3%
restantes são reabsorvidos pelo SGLT1. Entretanto, quando o
SGLT2 é totalmente inibido pelo inibidor do SGLT2, o aumento
na reabsorção de glicose mediada por SGLT1 explica por que
apenas 50-60% da glicose filtrada é excretada.13
Devido à grande importância do SGLT2 na reabsorção de
glicose renal, a inibição desse co-transportador passou a ser
encarada como uma abordagem terapêutica promissora para
o controle glicêmico. Essa abordagem foi respaldada pelo fato
de que, em resposta ao diabetes, há aumento da expressão e/
ou atividade do SGLT2 em células renais do túbulo proximal,14
um mecanismo regulatório não adaptativo para manutenção
da hiperglicemia. Além disso, pesquisadores demonstram
que o nocaute genético do SGLT2 reduz os níveis de glicose
no sangue em modelo de camundongos com DM2.15 Em
conjunto, essas informações forneceram suporte para a
utilização dos inibidores de SGLT2 no tratamento de DM2.
Durante o desenvolvimento dos inibidores de SGLT2,
ensaios pré-clínicos com ratos diabéticos resistentes à insu-
lina demonstraram que a florizina, inibidor de SGLT1/SGLT2,
normalizou os perfis de glicose no plasma e a sensibilidade à
insulina, fornecendo as primeiras evidências sobre a eficácia
inibidores do SGLT. No entanto, seu uso foi dificultado por
apresentar meia-vida curta e efeitos colaterais intestinais devido
à inibição do SGLT1. A fim de superar essas limitações, novos
inibidores seletivos com C-glicosídeos foram desenvolvidos,
tais como dapagliflozina, empagliflozina e canagliflozina. Em
contraste à florizina (O-glicosídeos), essas moléculas são mais
resistentes à ação das β-glucosidases e apresentam meia-vida
mais longa. Além disso, esses fármacos apresentam uma
maior seletividade do SGLT2 sobre o SGLT1. 6,12
AGENTES HIPOGLICEMIANTES E ESTUDOS
DE SEGURANÇA CARDIOVASCULAR
As preocupações com o perfil de segurança dos agentes
hipoglicemiantes foram evidenciadas após a publicação
de um relatório sobre a meta-análise da tiazolidinediona
rosiglitazona, que já era comercializada há uma década.
Segundo o relatório, o uso da rosiglitazona aumentou o risco
de infarto do miocárdio em 43% e o risco de mortes de causa
cardiovascular em 64% quando comparado à outros agentes
hipoglicemiantes, como a metformina, a insulina e as sulfo-
nilureias.16 Assim, em virtude dos questionamentos gerados
frente à esses resultados, em dezembro de 2008, o Food and
Drug Administration (FDA) emitiu diretrizes determinando que
todos os fabricantes que desenvolvem medicamentos para
o tratamento de DM2 devem fornecer evidências de que a
terapia não aumentará os riscos de eventos cardiovasculares.
Essas medidas também foram adotadas pela European
Medicines Agency (EMA).17 A Figura 1 mostra uma linha do
tempo dos CVOTs concluídos e em andamento dos novos
medicamentos hipoglicemiantes, incluindo insulina basal,
inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP4), agonistas do
receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1 RA)
e os inibidores de SGLT2.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):257-63
 POTENCIAL USO DE INIBIDORES DE SGLT2 NO TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA PARA
PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS

SAVOR-TIMI 53
Saxagliptina
n = 16.492

EXAMINE TECOS CARMELINA CAROLINA

Alogliptina Sitagliptina Linagliptina Linagliptina
n = 5.380 n = 14.671 n = 7.003 n = 6.072

2013 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

EMPA-REG LEADER CANVAS VERTIS CREDENCE DELIVER

OUTCOME Liraglutida Program Ertugliflozina Canagliflozina Dapagliflozina
Empagliflozina n = 9.340 Canaglifozina n = 8.000 n = 4.464 Em recrutamento
n = 7.020 n = 10.142
EMPEROR-
Dapa-CKD
ELIXA DAPA-HF Preserved
SUSTAIN-6 Dapagliflozina
Lixisenatida DEVOTE Dapagliflozina Empagliflozina
Semaglutida n = 4.000
n = 6.068 Insulina n = 4.744 n = 5.982
n = 3.297 n = 7.637
DECLARE-TIMI 58 EMPEROR-
Dapagliflozina Reduced
FREEDOM-CVO REWIND n = 17.160
Semaglutida Empagliflozina
ITCA 650 EXSCEL
n = 9.901 n = 3.730
n = 4.156 Exenatide
n = 14.752

Inibidores da DPP4
PIONEER HARMONY
Semaglutida Outcomes
Inibidores de SGLT2 n = 3.176 Albiglutida
n = 9.400
Agonistas dos receptores
de GLP-1

Insulina DPP4 - dipeptidil peptidase 4; GLP-1 - peptídeo 1 semelhante ao glucagon; SGLT2 - co-transportador
de sódio-glicose do tipo 2. Adaptado de Cefalu et al. 2018 (17).

Figura 1. CVOTs concluídos e em andamento dos novos medicamentos hipoglicemiantes em pacientes diabéticos ou não diabéticos.
Inicialmente, os estudos que suportam as diretrizes de
tratamento se concentraram em avaliar a incidência de even-
tos cardiovasculares adversos maiores (MACE, do inglês
Major Adverse Cardiovascular Events), como o infarto do
miocárdio não-fatal, o acidente vascular cerebral (AVC) e
a morte de causa cardiovascular.17 No entanto, haja vista a
alta ocorrência, os eventos de IC também passaram a ser
avaliados nos CVOTs.18 Embora o efeito cardiovascular da
insulina basal ainda não esteja claro, há preocupações em
relação ao agravamento da IC em pacientes diabéticos.19,20
Já os estudos SAVOR-TIMI 53 (Saxagliptin and Cardiovascular
Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus),21 EXAMINE
(Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin Versus
Standard of Care in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus
and Acute Coronary Syndrome),22 TECOS (Trial Evaluating
Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin)23 e CARMELINA
(Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study
With Linagliptin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus)24
demonstraram que os inibidores da DPP4 não apresentaram
efeitos cardiovasculares benéficos nos pacientes com DM2
quando comparados ao grupo controle. Além disso, a sa-
xagliptina e a alogliptina foram associadas ao aumento do
risco de hospitalização por IC.21,22
Em contraste, o estudo LEADER (Liraglutide Effect and
Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome
Results) demonstrou que a administração do GLP-1RA lira-
glutida reduziu os eventos cardiovasculares em 13% e não
aumentou o risco de hospitalização por IC de pacientes com
DM2 e risco cardiovascular aumentado.25 Efeitos favoráveis
259
também foram observados no estudo SUSTAIN-6 (Trial do
Evaluate Cardiovascular and Other Long-term Outcomes With
Semaglutide in Subjects With Type 2 Diabetes), após adminis-
tração do GLP-1RA semaglutida em pacientes com DM2.26
No entanto, a administração da liraglutida em pacientes
hospitalizados com IC avançada e FEVE reduzida (~25%)
foi associada à efeitos neutros sobre morte cardiovascular e
taxas de reinternação em comparação ao placebo.27
Diferente dos estudos descritos acima, os inibidores de
SGLT2 são a primeira classe de medicamentos hipoglicemian-
tes a mostrar reduções significativas de morte cardiovascular
e de hospitalização por IC nos CVOTs.7-9,28,29 O estudo EMPA-
-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event
Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients) randomizou 7.020
pacientes com DM2 e doença cardiovascular (~10% com IC
estabelecida) a 10 ou 25 mg de empagliflozina versus place-
bo. Em comparação com o placebo, os pacientes tratados
com empagliflozina apresentaram redução de MACE de três
pontos [HR 0,86 (IC 95%, de 0,74-0,99)] e de 35% no risco de
hospitalização por IC. Esses resultados foram observados nos
três primeiros meses após a randomização e se mantiveram
até o final do estudo (duração média de 3,1 anos). Cabe
ressaltar que a redução do risco de hospitalização por IC foi
semelhante entre os pacientes com ou sem histórico de IC;7
no entanto, a maioria dos pacientes não apresentavam IC
no início do estudo, sugerindo que o resultado observado é
atribuído ao efeito primário de prevenção da IC.
O segundo estudo que demonstrou efeitos cardiovas-
culares benéficos dos inibidores de SGLT2 foi o CANVAS
Program [CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):257-63

 Study) e CANVAS-R (Canagliflozin Cardiovascular Assessment
Study-Renal)]. Nesse estudo, com 10.142 pacientes com DM2
e com alto risco cardiovascular (14,4% com IC estabelecida),
o desfecho primário - MACE de três pontos - foi significativa-
mente menor no grupo canagliflozina quando comparado ao
grupo placebo [HR 0,86 (IC 95%, de 0,75-0,97)]. Além disso,
foi observada redução de 33% no risco de hospitalização por
IC.30 Semelhante ao EMPA-REG OUTCOME, uma análise post
hoc demonstrou que a redução do risco de hospitalização
por IC foi estatisticamente consistente entre os pacientes com
ou sem histórico de IC. No entanto, vários efeitos adversos
devido ao uso da canagliflozina foram observados, incluindo
amputação de membros inferiores e fraturas.8
Já o estudo DECLARE-TIMI 58 (Dapagliflozin Effect on
Cardiovascular Events - Thrombolysis in Myocardial Infarction
58) avaliou o efeito dapagliflozina em 17.160 pacientes, tor-
nando-o o maior CVOT da classe dos inibidores de SGLT2 e
com o seguimento mais longo (duração média de 4,2 anos).
Os pacientes com DM2 e histórico de doença cardiovas-
cular (40,6%) ou múltiplos fatores de risco (59,4%) foram
randomizados a 10 mg de dapagliflozina versus placebo. A
dapagliflozina atingiu o desfecho primário de segurança de
não-inferioridade para o MACE de três pontos e foi associada
a redução significativa de 17% do desfecho composto para
morte cardiovascular ou hospitalização por IC [HR 0,83 (IC
95%, de 0,73-0,95)]. Esses resultados foram semelhantes
nos subgrupos de pacientes com risco para doença cardio-
vascular aterosclerótica e de pacientes com ou sem histórico
de IC. Além disso, nenhum efeito adverso importante foi
mencionado até o momento.9
260 Consistentes com as observações do EMPA-REG OU-
TCOME, CANVAS Program e DECLARE-TIMI 58, o amplo
impacto da inibição de SGLT2 nos eventos cardiovasculares
também foi avaliado nos estudos multinacionais observacio-
nais CVD-REAL 1 e CVD-REAL 2 (Comparative Effectiveness of
Cardiovascular Outcomes in New Users of SGLT-2 Inhibitors).
Esses estudos coletaram dados de mais de 700 mil pacientes
diabéticos de diversos países (CVD-REAL 1: Alemanha,
Dinamarca, Noruega, Suécia, Reino Unido e EUA; CVD-REAL
2: Austrália, Canadá, Israel, Japão, Cingapura e Coréia do
Sul) e compararam os desfechos da IC entre os pacientes
que receberam os inibidores de SGLT2 versus outros agen-
tes hipoglicemiantes. As análises demonstraram reduções
do risco relativo de 39% e 36% nas hospitalizações por IC
associadas ao uso dos inibidores de SGLT2 (nos estudos
CVD-REAL 1 e CVD-REAL 2, respectivamente). Reduções dos
eventos associados à IC também foram observadas e foram
consistentes nos pacientes com e sem IC estabelecida.28,29
Embora os inibidores de SGLT2 tenham sido eficazes na
prevenção de eventos de IC em pacientes com DM2, o benefício
em relação ao tratamento para IC tem sido o foco de novos
estudos. O DAPA-HF foi o primeiro estudo que avaliou os efeitos
dos inibidores de SGLT2 quando adicionado à terapia padrão de
IC em pacientes com ICFEr (sintomas de classe II - IV da New
York Heart Association e FEVE ≤ 40%). Nesse estudo, 4.744
pacientes com (45%) ou sem (55%) um diagnóstico de DM2
foram ramdomizados a 10 mg de dapagliflozina (n = 2.373) ver-
sus placebo (n = 2.371), com acompanhamento médio de 1,5
anos. O desfecho primário (morte por causas cardiovasculares
ou piora da IC) foi reduzido no grupo dapagliflozina em 26% [HR
0,74 (IC 95%, de 0,65-0,85 )]. Além disso, foram observadas
reduções de 18% no risco relativo de morte cardiovascular
[HR 0,82 (IC 95%, de 0,69-0,98)] e de 30% no agravamento da
IC [HR 0,70 (IC 95%, de 0,59-0,83)]. Com base em análises de
subgrupos pré-especificados, os benefícios da dapagliflozina
foram consistentes independentemente do status de diabe-
tes [presença ou ausência: HR 0,75 (IC 95%, de 0,63-0,90)
versus HR 0,73 (IC 95%, de 0,60-0,88)] e da etiologia da IC
[isquêmica ou não-isquêmica: HR 0,77 (IC 95%, de 0,65-0,92)
versus HR 0,71 (IC 95%, de 0,58-0,87)]. Cabe ressaltar que a
frequência de eventos adversos relacionados à depleção de
volume, disfunção renal e hipoglicemia não diferiu entre os
grupos de tratamento.10
Recentemente, três grandes estudos foram iniciados a
fim de investigar a segurança e a eficácia dos inibidores de
SGLT2 associadas à terapia padrão para ICFEr e ICFEp.
O EMPEROR-REDUCED (EMPagliflozin outcomE tRial in
Patients With chrOnic heaRt Failure With Reduced Ejection
Fraction) e o EMPEROR-PRESERVED (EMPagliflozin outcomE
tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved
Ejection Fraction) randomizaram 9.712 pacientes com ICFEr
(n = 3.730) e ICFEp (n = 5.982), respectivamente, a 10
mg de empagliflozina versus placebo (clinicaltrials.gov:
NCT030057951; NCT03057977). Já o DELIVER (Dapagliflozin
Evaluation to Improve the LIVEs of Patients With PReserved
Ejection Ejection Fraction Heart Failure) está em fase de recru-
tamento de pacientes para avaliar o efeito da dapagliflozina na
ICFEp (NCT03619213). Uma vez concluídos, esses estudos
fornecerão evidências para a utilização dos inibidores de
SGLT2 no tratamento da IC estabelecida.
POTENCIAIS MECANISMOS DOS EFEITOS
DOS INIBIDORES DE SGLT2 NA INSUFI-
CIÊNCIA CARDÍACA
Durante décadas, foi apoiada a hipótese de que a redução
da glicemia estaria associada à melhora dos desfechos car-
diovasculares. No entanto, essa abordagem glicocêntrica se
mostrou questionável por algumas razões. Primeiro, qualquer
efeito benéfico cardioprotetor proveniente do controle glicêmi-
co levaria até dez anos para se manifestar; 31 segundo, vários
agentes hipoglicemiantes (ex. rosiglitazona, saxagliptina, e
aloglipliptina) reduziram os níveis de hemoglobina glicada
(HbA1c), porém pioraram os desfechos cardiovasculares.16,21,22
Assim, para explicar o efeito benéfico da inibição do SGLT2
na IC, múltiplos mecanismos foram propostos e estão des-
tacados na Figura 2.
A precoce (~ 3 meses) redução da mortalidade cardio-
vascular e da hospitalização por IC, bem como a diminuição
da incidência de infarto do miocárdio e AVC - observadas
nos CVOTs dos inibidores de SGLT2, sugerem que o meca-
nismo predominante pode estar associado aos seus efeitos
hemodinâmicos. De fato, foi descrito que o tratamento com
os inibidores de SGLT2 induz diurese osmótica e natriurese,
que contribuem para a contração do volume extracelular
(refletida no aumento de hematócrito) e redução da pré-
-carga. Essas alterações levam à diminuição da pressão
de enchimento ventricular, do estiramento das fibras mio-
cárdicas e, possivelmente, dos eventos arritimogênicos, de
modo a melhorar a função cardíaca e aliviar os sintomas.11,32
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):257-63
 POTENCIAL USO DE INIBIDORES DE SGLT2 NO TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA PARA
PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS
↑Autofagia
das células
cardíacas e
renais
Inibição
do NHE1
no coração
↓ Sódio e cálcio
intracelular
↑ Formação
de corpos
cetônicos
↑ substrato
energético
↓ Hipertrofia
do VE
↓ Fibrose
Ang 1-7 - angiotensina 1-7; AT2 - receptores de angiotensina II do tipo 2; NHE - trocador de sódio-hidrogênio;TP - túbulo proximal; VE - ventrículo esquerdo.
Figura 2. Potenciais mecanismos dos inibidores de co-transportador de sódio-glicose do tipo 2 (SGLT2) na insuficiência cardíaca.
A inibição do SGLT2 também está associada à diminuição
da pressão arterial sistólica (~4 a 6 mmHg) e diastólica
(~1 a 2 mmHg) e, consequentemente, redução da pós-carga
cardíaca, aumentando o fluxo sanguíneo coronariano e a
contratilidade.11,32 Ademais, foi demonstrado que os inibidores
de SGLT2 reduzem a rigidez arterial, diminuindo a pós-carga e
aumentando do fluxo sanguíneo do miocárdio.32 Em conjunto,
esses efeitos contribuem para melhoria do desempenho
cardíaco e, por fim, redução de eventos de IC.11
A contração do volume extracelular também pode au-
mentar a atividade sistêmica do sistema renina angiotensina
(SRA), que poderia agravar as doenças cardiovasculares
devido à ativação dos receptores de angiotensina II do tipo
1 (AT1).33 No entanto, nos estudos EMPA-REG OUTCOME e
CANVAS Program, a maioria dos pacientes foi tratada com
os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)
ou bloqueadores dos receptores AT1.7,8 Assim, a hipótese é
de que os inibidores de SGLT2 atuam por meio das vias não
clássicas do SRA, ativando os receptores de angiotensina
II do tipo 2 (AT2) e estimulando a via da angiotensina.1-7
Essas respostas podem levar à vasodilatação e aos efeitos
inotrópicos positivos, anti-arrítmicos e anti-inflamatórios,34
que podem contribuir para a melhora da função cardíaca e
redução de morte súbita.
Recentemente, nós postulamos a hipótese de que o
mecanismo pelo qual a inibição do SGLT2 medeia a contra-
ção volêmica é devido à redução da reabsorção de sódio
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):257-63
↓ Volume
extracelular
↓ Pressão
arterial
↓ Rigidez
arterial
↑ Ang 1-7
Ativação de
AT2
Inibição do
NHE3
↓ reabsorção de
sódio no TP
261
no túbulo proximal induzida pela inibição do trocador de
sódio-hidrogênio 3 (NHE3).35 Estudo prévio do nosso grupo
forneceu a primeira evidência de que o SGLT2 e o NHE3
podem interagir funcional e fisicamente.36 Além disso, nós
demonstramos que a expressão e a atividade do NHE3
estão aumentadas em ratos com IC.37 Resultados similares
foram observados em modelos experimentais de diabe-
tes.38,39 Portanto, acreditamos que a regulação negativa do
NHE3 pelos inibidores de SGLT2 pode prevenir a retenção
de sal, a expansão do volume extracelular e o aumento da
pressão arterial em pacientes com IC, com ou sem DM2,
contribuindo para redução da mortalidade cardiovascular e
hospitalização por IC.
A inibição do SGLT2 também está associada aos efei-
tos benéficos no remodelamento cardíaco. No modelo de
ratos não diabéticos com ICFEp, a empagliflozina reduziu a
massa ventricular esquerda, melhorou a função diastólica e
aumentou hematócrito.40 Já no modelo de camundongos com
sobrecarga de pressão, a dapagliflozina melhorou a função
sistólica e diminuiu a fibrose do miocárdio.41 Recentemente,
o estudo EMPA-HEART (Effects of Empagliflozin on Cardiac
Structure in Patients with Type 2 Diabetes) demonstrou que
a administração de 10 mg empagliflozina por seis meses
diminuiu a massa do ventrículo esquerdo de pacientes com
DM2 e doença arterial coronariana. É importante ressaltar que
a diminuição da massa foi mais acentuada em pacientes com
maior grau de hipertrofia cardíaca no início do tratamento.42
 Em conjunto, esses dados sugerem que a inibição do SGLT2
pode reverter o remodelamento cardíaco associado à IC.
Além dos efeitos descritos acima, alguns pesquisadores
postularam a hipótese de que os inibidores de SGLT2 podem
favorecer o suprimento energético na IC. A inibição do SGLT2
leva ao aumento de glucagon e à diminuição da concentração
de insulina promovendo a produção de corpos cetônicos, que
podem atuar como um substrato mais eficiente para a geração
de energia.43 Em um estudo prospectivo com 25 pacientes
com DM2 e doença cardiovascular, a análise metabolômica
revelou que 162 metabólitos foram alterados pela empagliflo-
zina. Em particular, os níveis de β-hidroxibutirilcarnitina foram
aumentados, demonstrando o papel da empagliflozina na
produção de corpos cetônicos.44 Esses achados sugerem
que a mudança de substrato metabólico leva a um melhor
uso de energia, potencialmente contribuindo para melhorar a
eficiência cardíaca, contratilidade e proteção cardiovascular.
Todavia, essa hipótese tem sido questionada haja vista que
a ação dos inibidores de SGLT2 em promover cetogênese é
principalmente uma característica da ação desses fármacos
em pacientes com DM2, sendo esse efeito atenuado em
pacientes não diabéticos.45 Portanto, outros mecanismos
podem estar contribuindo para a redução dos eventos de IC.
Um mecanismo emergente é a inibição direta do trocador
de sódio-hidrogênio 1 (NHE1) no miocárdio. A atividade do
NHE1 é acentuadamente aumentada na IC. Esse aumento leva
ao acúmulo de sódio e cálcio no citosol, acarretando lesão
miocítica e cardiomiopatia.46,47 Os benefícios da inibição do
NHE1, como a redução de lesão, hipertrofia e fibrose cardíaca,
diminuição de arritmias ventriculares e melhora da função
262 sistólica e diastólica, foram demonstrados em diversos modelos
experimentais.46 Uma vez que o SGLT2 não é expresso no
coração, foi proposto que os inibidores de SGLT2 se ligam ao
NHE1 através do sítio de ligação ao sódio.47 Recentemente,
Baartscheer et al., demonstraram que a empagliflozina, ao
inibir o NHE1, reduziu os níveis citoplasmáticos de sódio e
cálcio dos cardiomiócitos ventriculares de ratos e coelhos.48
Resultados similares foram observados nos corações de ca-
mundongos perfundidos com dapagliflozina e canagliflozina.49
Assim, postula-se que a inibição do NHE1 pode restaurar a
homeostase do sódio no miocárdio e contribuir para os efeitos
benéficos dos inibidores de SGLT2 na IC.
REFERÊNCIAS
1. Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque
DC, Rassi S, et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca
Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3): 436-539.
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Bras Cardiol. 2009;93(1 Suppl 1):3-70.
4. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF,
Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed
with the special contribution of the Heart Failure Association
(HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-200.
5. Borlaug BA. Evaluation and management of heart failure with
preserved ejection fraction. Nat Rev Cardiol. 2020.
Outro mecanismo proposto recentemente é que os
inibidores de SGLT2 estimulam a autofagia - processo de
degradação e reciclagem de componentes celulares para
manutenção da homeostase. Estudos experimentais indicam
que os inibidores de SGLT2 ativam a proteína quinase ativada
por adenosina monofosfato (AMPK), a sirtuína 1 (SIRT1)
e os fatores induzíveis por hipóxia (HIF-1α e HIF-2α).47 No
miocárdio, a ativação desses componentes pode estimular a
autofagia, contribuindo para a redução do estresse celular e
da ativação do inflamassoma e, consequentemente, melhora
da função cardíaca.47 Já no rim, evidências sugerem que a
autofagia induzida pela a ativação de AMPK e SIRT1 está,
em parte, associada à redução de lesão renal, retardando a
progressão da nefropatia diabética.50 Portanto, ao promover a
autofagia, os inibidores de SGLT2 potencialmente contribuem
para a prevenção do desenvolvimento da IC.
CONCLUSÃO
Ensaios clínicos recentes demonstraram que os inibidores
de SGLT2, além de diminuir a glicemia, reduzem os desfechos
de IC em pacientes com DM2, independente da presença
de IC basal. O estudo DAPA-HF também mostrou redução
significativa de morte cardiovascular e hospitalização por
IC de pacientes com ICFEr, com ou sem diabetes. Diversos
potenciais mecanismos dos efeitos cardiovasculares benéfi-
cos dos inibidores de SGLT2 foram discutidos nesta revisão.
Coletivamente, essas informações sugerem fortemente o
potencial uso dos inibidores de SGLT2 na prevenção e no
tratamento da IC.
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi financiado pela Fundação de Am-
paro à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP),
nº 2016/22140-7 (A.C.C.G).
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse
na realização deste trabalho.
6. Vallon V. The mechanisms and therapeutic potential of SGLT2
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REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR BASEADA EM
EXERCÍCIO FÍSICO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA- FASE
HOSPITALAR E AMBULATORIAL
EXERCISE-BASED CARDIOVASCULAR REHABILITATION FOR HEART FAILURE
PATIENTS - IN-HOSPITAL AND OUTPATIENT CARE
Valéria Papa1
Solange Guizilini2,3
Caroline B. Bublitz2,3
Isadora S. Rocco3
Camila Bertini1
Vivian Bertoni Xavier4
Rodrigo Boemio Jaenisch5
Eliana Vieira Moderno6
Vanessa Marques Ferreira3
Vera Lucia dos Santos
Alves4
Michel Silva Reis7
1. Universidade de São Paulo (FMRP-
USP). Hospital das Clinicas da
264 Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto. Laboratório de Fisiologia do
Exercício da Divisão de Cardiologia.
Ribeirão Preto, SP, Brasil.
2. Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP). Departamento de Ciências
do Movimento Humano. São Paulo,
SP, Brasil.
3.Universidade Federal de São
Paulo (UNIFESP). Programas de
Pós-graduação em Cardiologia e
Interdisciplinar em saúde. São Paulo,
SP, Brasil.
4. Faculdade de Ciências Médicas.
Santa Casa de São Paulo. São Paulo,
SP. Brasil.
5.Universidade Federal de Santa Maria
(UFSM). Departamento de Fisioterapia
e Reabilitação. PPG em Reabilitação
Funcional. Santa Maria, RS, Brasil.
6. Serviço de Reabilitação do Hospital
Sírio-Libanês. São Paulo, SP, Brasil.
7. Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ). Departamento de
Fisioterapia. Grupo de Pesquisa
em Avaliação e Reabilitação
cardiorrespiratória(GECARE).
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Correspondência:
Valéria Papa. Universidade de São
Paulo (FMRP-USP). Hospital das
Clinicas da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto. Rua Tenente
Catão Roxo, 3900, Vila Monte Alegre,
Ribeirão Preto, SP. Brasil.
valpapa@uol.com.br
Acesse o
Podcast
http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002264-72
REVISÃO/REVIEW
RESUMO
A reabilitação cardiovascular com ênfase nos exercícios físicos tem sido documentada
em pacientes com insuficiência cardíaca, demonstrando diminuição da morbimortalidade
cardiovascular, bem como redução da taxa de hospitalização e melhora na qualidade de
vida. No mundo, o sedentarismo tem forte correlação com o aparecimento de doença
cardiovascular e morte súbita. Por outro lado, a prática de exercício físico regular está
associada a um melhor estilo de vida, redução da incidência de doenças cardiovasculares,
resultando em menor mortalidade. O objetivo do presente estudo foi abordar as diferentes
fases da reabilitação cardiovascular baseada em exercício físico, incluindo treinamento da
musculatura inspiratória e suas particularidades na insuficiência cardíaca.
Descritores: Exercício, Insuficiência Cardíaca, Reabilitação Cardíaca
ABSTRACT
Cardiovascular rehabilitation with an emphasis on physical exercises has been documented
in patients with heart failure, demonstrating a decrease in cardiovascular morbidity and mortality,
as well as a reduction in the hospitalization rate and better quality of life. In the world, a sedentary
lifestyle has a strong correlation with the appearance of cardiovascular disease and sudden death.
On the other hand, the regular practice of physical exercise is associated with a better lifestyle,
reducing the incidence of cardiovascular diseases, resulting in lower mortality. The objective
of the present study is to address the different phases of cardiovascular rehabilitation based
on physical exercise, including inspiratory muscle training and its particularities in heart failure.
Keywords: Exercises, Heart Failure, Cardiovascular Rehabilitation
INTRODUÇÃO
A reabilitação cardiovascular (RCV) com ênfase nos exercícios físicos têm sido consis-
tentemente documentada, inclusive em meta-análises de estudos clínicos randomizados e
controlados, que demonstram significativas reduções da morbimortalidade cardiovascular
e global,1 bem como da taxa de hospitalização,1-3 com expressivo ganho de qualidade
de vida,1,3 principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). No mundo, o
sedentarismo tem forte correlação com o aparecimento de doença cardiovascular e
morte súbita. Por outro lado, a prática de exercício físico regular está associada a um
melhor estilo de vida, redução da incidência de doenças cardiovasculares, impactando
em menor mortalidade.1,2 Estima-se que o risco de complicações cardíacas, como infarto,
parada cardíaca ou morte durante a pratica de exercício físico, seja de um evento por
cada 60.000-80.000 horas de exercício, mostrando-se portanto segura.4 Nesse cenário,
o exercício físico tem sido considerado o principal componente da RCV.
Os programas de RCV são tradicionalmente divididos em três fases temporais: fase I,
fase II e fase III.5 A fase I, ou fase intra-hospitalar, são as atividades de reabilitação durante
o período de internação na unidade de terapia intensiva e estendendo-se à enfermaria até a
alta hospitalar. O direcionamento às fases ambulatoriais da RCV deve ser realizado na alta
hospitalar. A fase II inicia com o paciente imediatamente após o período de hospitalização e
tem duração média de três meses. A fase III geralmente tem duração de três a seis meses
e a fase IV tem duração prolongada, ambas se destinam a programas de exercício físicos
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):264-72
REABILITAÇÃOCARDIOVASCULARBASEADAEMEXERCÍCIOFÍSICONAINSUFICIÊNCIACARDÍACA-FASEHOSPITALAREAMBULATORIAL
ambulatorial com supervisão continuada, por profissional
especializado (fisioterapeuta e/ou educador físico).5 Atende
imediatamente os pacientes liberados da fase II, mas pode
ser iniciada em qualquer etapa da evolução da doença, não
sendo obrigatoriamente sequência das fases anteriores.
Este artigo tem como objetivo abordar as diferentes fases
da RCV baseada em exercício físico e suas particularidades
em pacientes com insuficiência cardíaca (IC).
FASE I / INTRA-HOSPITALAR
A fase I, ou fase intra-hospitalar, compreende um pro-
grama de intervenção que inclui o exercício físico, e deve ser
iniciada imediatamente após o paciente ter sido considerado
clinicamente compensado, como decorrência do tratamento
clínico e/ou intervencionista.5 Nesta fase objetiva-se: reduzir
os efeitos deletérios do repouso no leito, melhorar as condi-
ções físicas e psicológicas, orientação quanto a necessidade
de mudança de estilo de vida saudável e prática de exercício
físico, restaurando capacidade funcional com consequente
redução na mortalidade hospitalar. Recente Diretriz Brasileira
de Reabilitação Cardiovascular5 propõe-se que a equipe de
atendimento deve ser composta por, pelo menos, médico,
fisioterapeuta e enfermeiro, capacitados para atuar em RCV.
Insuficiência cardíaca: particularidades na
prescrição do exercício físico
Pacientes com insuficiência cardíaca (IC) apresentam
dispneia e fadiga como principais manifestações clínicas
da doença, o que gera substancial intolerância ao exercício
físico e prejuízos na capacidade funcional. Além do com-
prometimento cardiovascular, esta síndrome clínica envolve
também os sistemas neuro-hormonal, musculoesquelético e
imunológico.6 Diversos fatores estão envolvidos nesta fisio-
patologia, dentre eles: hipoperfusão periférica, redistribuição
do fluxo sanguíneo, acentuada resposta vasoconstritora,
desequilíbrio simpato-vagal, estresse oxidativo, aporte nutri-
cional deficitário, estado inflamatório persistente, excessivo
recrutamento ventilatório e disfunção muscular periférica.7,8
Apesar de o exercício físico ser amplamente estabelecido
e recomendado para pacientes com IC,9 na prática clínica
a implementação da reabilitação cardiovascular baseada
em exercícios durante a internação hospitalar, torna-se um
desafio, principalmente para aqueles pacientes em que o
surgimento de dispneia e fadiga muscular precoce se tornam
as principais barreiras para a prática do mesmo.
Na literatura, sabe-se que o imobilismo prolongado no
leito está associado à fraqueza e atrofia muscular, o que afeta
em longo prazo a capacidade funcional, qualidade de vida e
sobrevivência do indivíduo hospitalizado. O imobilismo pode
intensificar os prejuízos a fisiopatologia da IC, potencializando
a liberação de marcadores inflamatórios, aumentando a
degradação de proteínas (fibras musculares) o que implica
em piora do status funcional do paciente. O exercício físico
estabelecido precocemente é clinicamente relevante du-
rante a hospitalização, neutraliza os efeitos da imobilidade,
com melhora do status funcional após alta. Dessa forma
esforços devem ser realizados na busca de estratégias que
possibilitem que o indivíduo realize o exercício físico ainda
na fase hospitalar.10
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):264-72
Evidências atuais demonstram que a RCV baseada em
exercícios intra-hospitalar deve ser iniciada 12 a 24 horas em
pacientes com doença cardiovascular, desde que o paciente
esteja estável do ponto de vista hemodinâmico e elétrico.11
O atraso de uma semana no início do programa de RCV
exige um mês adicional de treinamento para alcançar os
mesmos resultados.12 Dessa forma, é importante diminuir
as barreiras de acesso ao início da mobilização precoce e
início seguro da RCV fase I (intra-hospitalar). Segundo as
recomendações do American College of Sports Medicine,13
a prescrição de exercício na reabilitação cardiovascular fase
I deve ser individualizada, independente do paciente com
IC ser clinico ou cirúrgico, devendo ser monitorizado com
relação sinais vitais e intolerância ao exercício.14-17 (Tabela 1)
O programa de exercício físico supervisionado realizado
durante a fase de internação deve ser imediatamente inter-
rompido na presença de sinais de intolerância ao exercício,
baixo débito cardíaco (cianose, palidez, náuseas), bradicardia,
uma queda na pressão arterial sistólica> 15 mmHg, em com-
paração à linha de base, um aumento excessivo na pressão
arterial sistólica definida como> 200 mmHg, aumento da
pressão arterial diastólica durante o exercício> 110 mmHg),
dor no peito, fadiga nominal ≥ 6/10 na percepção do esforço
percebido de Borg, e / ou sinais eletrocardiográficos de
isquemia cardíaca ou arritmias ventriculares.11,16,17
Apesar de fortes evidências para RCV baseada em exer-
cício físico em pacientes ​​com IC avançada, a maioria das
pesquisas até hoje se concentrou em modelos de reabilitação
ambulatorial.1,18 A literatura disponível permanece limitada,
pouco foi investigado sobre a RCV baseada em exercício de
265
pacientes hospitalizados na fase aguda. Arena et al.,19 reali-
zaram um dos primeiros estudos envolvendo RCV baseado
em exercício em pacientes com IC hospitalizado a espera de
transplante cardíaco utilizando suporte inotrópico positivo;
demonstraram em um estudo de caso que o exercício físico
foi seguro e efetivo no pré-operatório de transplante cardíaco.
Tabela 1. Prescrição de exercício físico na fase hospitalar do programa
de RCV para pacientes com insuficiência cardíaca.
Exercícios globais: caminhada,
subir escadas, bicicleta
Programa de Exercícios : estacionária.
Incremento progressivo.
Tempo total: 20 minutos
Forma intermitente: 3 a 5 min de
Duração: exercício e 1 a 2 min de descanso
Monitorização: PA, FC, IPE, ECG,
SatO2
Frequência: 2 x ao dia
2 Mets inicial/progressivo
Gasto energético
atingir 3 a 4 Mets
Manter entre 4 e 5 (escala de 0-10)
Intensidade moderada
(Devido a utilização de
IPE/Borg betabloqueadores que interferem
na FC, recomenda-se que a
intensidade seja monitorado
usando o IPE)
IPE: Índice de percepção de esforço de Borg; Mets: Equivalentes metabólicos; PA: Pressão
arterial; FC: Frequência cardíaca; ECG: eletrocardiograma; RCV: Reabilitação cardiovascular;
SatO2:Saturação de Oxigênio.
 Além disso, outro estudo de caso constatou que exercício físi-
co foi realizado com segurança em um paciente hospitalizado
com IC avançada, em terapia inotrópica contínua, levando
a uma melhora clinicamente significante da capacidade
funcional e da resposta cardiorrespiratória.20 Forestieri et al.,17
demonstraram em um estudo piloto, que o treinamento físico
em bicicleta ergométrica estacionária apresentou resultados
positivos na capacidade de exercício e na força muscular
inspiratória em pacientes que aguardavam o transplante
cardíaco em uso de suporte inotrópico intravenoso.
Respostas sistêmicas aos programas de exercício
físico na fase hospitalar
Os estudos existentes na literatura mostrando os efeitos
benéficos de um programa de exercícios precoce por curto
período na fase hospitalar como citado anteriormente, gene-
raliza os efeitos encontrados nos pacientes sem diferenciar
a condição cardíaca basal, ou seja, função de ventrículo
esquerdo (VE). Evidências apontam que a disfunção ven-
tricular esquerda (DVE) e a capacidade funcional reduzida
influenciam as respostas de pacientes submetidos a progra-
mas de reabilitação. Polcaro et al.,21 avaliaram 459 pacientes
alocados em categorias, fração de ejeção ventricular esquerda
(FEVE)>40% e FEVE<40% que foram submetidos após CRM
a um programa de reabilitação cardiovascular ambulatorial.
Demonstraram que quanto maior a DVE melhor e mais apa-
rente são as respostas após um programa de exercícios.
Outro estudo prévio,22 na fase ambulatorial objetivando avaliar
capacidade funcional máxima, relatou que os pacientes com
FEVE preservada melhoram espontaneamente de um a três
266 meses após o evento, enquanto pacientes com função ventri-
cular deprimida são mais susceptíveis a respostas favoráveis
a programas de reabilitação cardiovascular. Desta forma,
a redução da função ventricular não deve ser considerada
como risco ou contraindicação absoluta para o início de um
programa de exercícios supervisionados, mas sim como uma
forte indicação para este tipo de tratamento para evitar a
piora do descondicionamento e disfunção muscular. Nesse
contexto, em estudo recente Mendes et al.,15 avaliaram as
adaptações autonômicas cardíacas em pacientes com FEVE
normal e reduzida, após um programa de reabilitação por
curto período na fase hospitalar em pacientes submetidos a
cirurgia de revascularização miocárdica. Concluíram que após
um programa de reabilitação de cinco dias os pacientes com
FEVE reduzida experimentaram benefícios mais acentuados
comparados aos pacientes com FEVE normal.
Avaliação da Capacidade funcional intra-hospitalar
A avaliação da capacidade funcional dos pacientes
cardiopatas é de extrema importância para determinar a
tolerância ao esforço físico, orientar a prescrição de exercício,
avaliar a necessidade e a resposta aos determinados tipos
de intervenções terapêuticas, por exemplo, um programa de
RCV. O padrão-ouro para avaliação da capacidade funcional
é o teste cardiopulmonar, considerado um teste máximo, que
avalia variáveis metabólicas como o consumo de oxigênio
(VO2). Todavia, sua execução depende de equipamentos
sofisticados e de equipe especializada, além de ser um teste
caro. Na tentativa de contornar essas dificuldades, o teste da
caminhada dos seis minutos (TC6’), considerado um teste
submáximo, pode ser empregado como estratégia alternativa
para avaliação da capacidade funcional, mostrando-se de
fácil execução, baixo custo, seguro e bem tolerado pelos
pacientes hospitalizados. Atualmente, é amplamente utilizado
em pacientes com IC. A principal variável, portanto, obtida
no teste é a distancia percorrida no TC6’(DTC6’).23
Alguns estudos comprovam que a DTC6’ apresenta corre-
lação moderada com o VO2 pico para avaliar a tolerância aos
esforços.24 O TC6’ é um instrumento de avaliação capaz de
predizer melhora clínica associada a diferentes intervenções,
além de ser associado a desfechos clínicos e prognósticos de
morbimortalidade. Em uma revisão sistemática, foi determinado
para a população com IC, a mínima diferença clinicamente
significante considerada após intervenções é de 45 metros.25
Além disso, diversos estudos demonstraram que uma DTC6’
menor que 300 metros esta associada a forte marcador de
mal prognóstico em pacientes com IC, com maiores taxas de
hospitalização e mortalidade ao longo do tempo.24 Recente-
mente, o STICH Tria l26 demonstrou que indivíduos com IC e
disfunção ventricular esquerda no pré-operatório de cirurgia
de revascularização do miocárdio que atingiram uma DTC6’
menor que 300 metros evoluíram com maior mortalidade em
longo prazo quando comparados àqueles com capacidade
funcional preservada. Além disso, Rocco et al.,27 avaliaram a
capacidade da cinética do VO2 durante o TC6’ utilizando um
dispositivo de espirometria e análise de gases portátil por
telemetria, no pré-operatório de cirurgia de revascularização
miocárdica incluindo pacientes com DVE. Os autores observa-
ram que a avaliação da cinética do VO2 durante o TC6’ foi um
preditor de resultados clínicos em curto prazo após a cirurgia
de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea.
Estes achados da literatura sugerem a avaliação da capacidade
de exercício como importante fator na estratificação de risco
perioperatório. Estes achados da literatura sugerem que a
avaliação da capacidade de exercício como importante fator
na estratificação de risco perioperatório.
A DTC6’ sofre influência de diferentes fatores, incluindo:
idade, altura, peso, sexo, cognição, humor, comorbidades
associadas, uso de oxigênio suplementar, nível de incentivo.
Dessa forma, foram desenvolvidas equações de referência
adaptadas a fatores principalmente antropométricos em
diferentes regiões populacionais, o que possibilita comparar o
desempenho obtido no teste com o esperado para o individuo
nas mesmas condições. O TC6’ isoladamente não é capaz
fornecer informações precisas sobre as causas de limitação
do exercício. No entanto, estudos têm identificado outras
variáveis que possam, de maneira mais sensível, identificar
a capacidade de esforço submáximo. O produto do peso
pela DTC6’ (D.P) foi inicialmente descrito para pacientes com
doença pulmonar e parece apresentar maior associação com
variáveis ergoespirométricas.6 Estudo anterior,27 identificou que
a cinética do VO2 no TC6’ pode ser predita pelo D.P quando
avaliada no pré-operatório de cirurgia de revascularização
miocárdica incluindo pacientes com DVE.
VMNI pode aumentar a tolerância ao exercício e perfusão
tecidual em pacientes com IC hospitalizados?
Durante o esforço físico, ocorre recrutamento ventilatório
e, portanto o fluxo sanguíneo aumenta para a musculatura
respiratória. Uma vez que os pacientes com IC (principalmente
com disfunção do ventrículo esquerdo) apresentam baixa
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):264-72
REABILITAÇÃOCARDIOVASCULARBASEADAEMEXERCÍCIOFÍSICONAINSUFICIÊNCIACARDÍACA-FASEHOSPITALAREAMBULATORIAL
possibilidade de incremento de débito cardíaco, acontece a
redistribuição do fluxo sanguíneo da musculatura periférica
para a musculatura respiratória.8 Com isso, há hipoperfusão
periférica e acúmulo de metabólitos, com aparecimento preco-
ce da fadiga muscular. Diante deste panorama, estudos apon-
tam que o uso da ventilação mecânica não invasiva (VMNI)
pode melhorar a tolerância ao exercício durante a prática de
exercício físico, e pode ser uma alternativa complementar
viável para o indivíduo com IC durante hospitalização.28,29
A VMNI pode auxiliar na melhora da tolerância ao exercício
por diferentes vias: 1) por propiciar efeitos hemodinâmicos;
2) por propiciar efeitos respiratórios. Quanto aos efeitos
hemodinâmicos, a VMNI tem a capacidade de diminuir a
pré-carga cardíaca, diminuir a pós-carga de VE por meio
da diminuição da resistência vascular sistêmica e, portan-
to, melhorar o desempenho do VE, por meio do aumento
da pressão intratorácica que diminui a pressão transmural
de VE, diminuindo o raio do coração de acordo com a lei
de Laplace e aumentando sua força sistólica.28,30 Khayat
et al.,28 em estudo randomizado sugere que a aplicação VMNI
com dois níveis pressóricos é superior ao CPAP (um nível
pressórico) em melhorar a FEVE em paciente com IC e DVE.
A VMNI por melhorar o desempenho cardíaco pode ser
capaz de influenciar a perfusão tecidual em pacientes com
IC e disfunção ventricular esquerda após cirurgia de revas-
cularização miocárdica. Marcondes et al,.31 desmontaram
que a aplicação aguda da VMNI (dois níveis pressóricos)
melhorou a saturação venosa de oxigênio e diminuiu lactato
arterial em indivíduos com disfunção ventricular esquerda
no pós-operatório precoce de cirurgia cardíaca. Quanto aos
efeitos respiratórios, a VMNI (binível) diminui o esforço inspi-
ratório, e evita uma resposta exagerada da ventilação minuto
do paciente com IC, e, portanto, ao diminuir o recrutamento
ventilatório, possibilita maior aporte de fluxo sanguíneo para
a musculatura periférica.8
Estudos atuais demonstram, portanto, que a somatória
dos efeitos hemodinâmicos e respiratórios do uso da VMNI
em pacientes com IC hospitalizados levam a melhora de
desfechos clínicos: redução dos índices de dispneia com
melhora da tolerância ao exercício, melhora no desempenho
do TC6’, e menor tempo de internação hospitalar.29,32
Dessa forma, a VMNI deve ser considerada uma ferramen-
ta coadjuvante nos programas de reabilitação baseada em
exercícios durante a fase intra-hospitalar de pacientes com IC,
especialmente para aqueles que apresentam dificuldade para
realizar exercício por apresentar sinais clínicos de dispneia
e fadiga de membros inferiores. Os principais mecanismos
envolvidos no aumento da tolerância ao exercício são cau-
sados pela diminuição do esforço inspiratório, somados a
melhora do inotropismo e da perfusão tecidual.31
Insuficiência cardíaca e eletroestimulação
muscular periférica
Convencionalmente o exercício aeróbio, em modalidades
contínuas ou intervaladas, é considerado o padrão ouro de
treinamento para indivíduos com IC. Entretanto, não é raro
que pacientes com IC estejam limitados, tanto por dispneia,
quando por fadiga de membros inferiores, e por isso ficam
incapazes de realizar modalidade de exercício ativo. Portanto,
se tornou necessária a busca de novos recursos que não
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envolvessem esforço muscular. Neste contexto, a eletroes-
timulação muscular periférica (EMP) tem sido usada como
uma modalidade alternativa de exercício em pacientes com
IC.33 Revisões sistemáticas já extensivamente investigaram
e demonstram os efeitos benéficos da EMP em pacientes
com IC crônica (avançada), na fase ambulatorial, entre eles:
melhora na força muscular de membros inferiores, aumento
do VO2 e da distância percorrida no TC6 com melhora qua-
lidade de vida.34,35
Dentro do contexto intra-hospitalar, os pacientes se en-
contram ainda mais frágeis e debilitados pela IC agudizada
ou descompensada, a literatura já é capaz de demonstrar
os benefícios da EMP.10
Groehs et al.,36 investigaram os efeitos da EMP em pa-
cientes com IC ainda instáveis, momento em que o exercício
físico seria contra-indicado e observaram que a EMP me-
lhorou a atividade neural simpática muscular, a tolerância
ao exercício, força muscular e a qualidade de vida. Forestiei
et al.,37 demonstraram que a EPM, realizada em musculatura
de quadríceps femoral e gastrocnêmio, melhorou a tolerância
ao exercício e reduziu a necessidade do uso de suporte
inotrópico em pacientes com IC avançada admitidos por
descompensação clínica. Contudo a EMP pode ser uma
alternativa viável segura de exercício ativo para pacientes
com IC, que apresentam intolerância ao exercício físico con-
vencional durante a hospitalização.
Treinamento muscular inspiratório em pacientes
com IC candidatos à CC
O ato cirúrgico em pacientes com doenças cardiovas- 267
culares promove o prejuízo do sistema respiratório. Dentre
os efeitos deletérios oriundos da cirurgia cardíaca (CC),
observa-se a redução dos volumes e capacidades pulmo-
nares, a diminuição da complacência pulmonar e da força
muscular ventilatória. Dessa forma, estratégias terapêuticas
não farmacológicas são utilizadas no período perioperatório
de pacientes que realizam CC. Recomenda-se o treinamento
muscular inspiratório (TMI) em pacientes submetidos à CC,
tanto no período pré-operatório quanto no pós-operatório,
devido aos seus benefícios sobre a função ventilatória e a
melhora em desfechos clínicos.38-42
TMI no pré-operatório de CC: No pré-operatório de CC,
deve-se utilizar, preferencialmente, cargas entre 30% e 60%
da pressão inspiratória máxima (PImáx), de 15 a 30 minutos
diários e carga ajustada pelo terapeuta semanalmente. O
protocolo de TMI, nesta fase, deve ser iniciado pelo menos
duas semanas prévias à CC. Dessa forma, estudos demons-
traram que o TMI foi capaz de melhorar a capacidade vital
forçada (CVF), aumentar o pico de fluxo expiratório (PFE)
e a força muscular inspiratória, com consequente redução
das complicações pulmonares e do tempo de internação
hospitalar.38-41
TMI no pós-operatório de CC: Alguns estudos demonstra-
ram que, o TMI no pós-operatório de pacientes submetidos
à CC, no período intra-hospitalar, promoveu o aumento da
CVF, do PFE e a da força muscular inspiratória. Entretanto,
os protocolos utilizados, nesta fase, foram desenvolvidos de
forma heterogênea, o que não permite definir, até o momento,
um protocolo ideal a ser prescrito para esses pacientes.41,42
 FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR
AMBULATORIAL PARA PACIENTES
COM IC CRÔNICA
A fisioterapia cardiovascular na fase ambulatorial para
pacientes com insuficiência cardíaca (IC) crônica é conhecida
como a fase de recuperação e manutenção.43 A abordagem
ambulatorial pode ser dividida em fases II e III e tem por
objetivos estabelecer estratégias preventiva e curativa por
meio da aplicação de programas de exercícios físicos para
melhora da capacidade funcional, autonomia da participação
social dos pacientes e melhora da qualidade de vida.44 Essa
dicotomia entre fase II e III é baseada nas características
clínicas atuais e na limitação funcional dos pacientes, o que
em certa medida, pode demandar uma supervisão mais
criteriosa para os pacientes fase II.
A alta morbimortalidade e persistente intolerância ao
esforço físico que ocorre nos pacientes com IC crôni-
ca, ainda que tenham terapia farmacológica otimizada,
sempre levanta a necessidade de se buscar outras
estratégias para o tratamento, como o treinamento físi-
co.45 A redução do nível de atividade física secundária
a progressão da IC, leva ao descondicionamento físico,
que contribui para aumentar ainda mais os sintomas
e a intolerância ao esforço, reduzindo a capacidade
funcional e produzindo efeitos psicológicos negativos. O
treinamento físico produz benefícios já documentados na
capacidade funcional máxima e submáxima, na qualidade
de vida, na miopatia esquelética periférica e respiratória,
268 no balanço autonômico, no perfil humoral e redução
de re-hospitalizações (Diretriz). Revisões sistemáticas
sugerem que o treinamento físico é seguro, com efeitos
positivos na sobrevida e raros efeitos adversos rela-
cionados ao exercício44 com recomendação I - A para
pacientes com IC para melhorar capacidade funcional
e sintomas e redução do risco de hospitalização.44,45
Avaliação Fisioterapêutica na Fase Ambulatorial
Para que um programa de fisioterapia cardiovascular
seja bem sucedido e seguro, o fisioterapeuta deve estabe-
lecer uma criteriosa e ordenada avaliação multidimensional
do paciente que leva em consideração a patologia, fatores
de risco, sinais, sintomas, capacidade funcional, exames
complementares, estratificação de risco do paciente, estado
funcional (nível com o qual o paciente desempenha atividades
de vida diária). O Quadro 1 apresenta os domínios que devem
ser considerados para avaliação fisioterapêutica.
Na sequência, algumas avaliações mais especificas devem
ser consideradas para checar o grau da limitação funcional
dos pacientes e para servir de subsídio para a prescrição do
exercício físico respeitando os princípios da individualidade
biológica, especificidade, sobrecarga e regularidade.
1. Avaliação da força muscular inspiratória – pacientes
com IC crônica podem apresentar fraqueza e/ou baixa
resistência muscular inspiratória. Para avaliação da forca
muscular respiratória, os pacientes podem ser submetidos
a manovacuometria ou avaliação do índice de força dinâmi-
co (S-index) a partir da manobra de Muller. A avaliação da
resistência muscular ventilatória pode ser realizada por meio
dos protocolos de resistências.47
2. Avaliação da força muscular periférica – a fraqueza mus-
cular dos músculos periféricos é comum nos pacientes com
IC crônica. Neste sentido, a avaliação dos grandes grupos
musculares deve ser considerada, podendo ser realizada
por meio do teste de 1 repetição máxima observando as
orientações adequadas de aplicação e com monitorização dos
sinais vitais. Adicionalmente, a realização do teste de preensão
palmar também está indicada, uma vez que já é conhecida a
relação dos seus resultados com a fraqueza muscular global.48
Por fim, se for o caso, os pacientes podem ser avaliados em
protocolos de força de dinamometria isocinética. Importante
destacar que os parâmetros obtidos com a avalição podem
ser considerados para a prescrição do treino resistido.

Quadro 1. IMC: Índice de massa corpórea; AVD: atividades de vida diária; WHOQOL100: World health organization instrument to evaluate
quality of life; WHOQOL-bref: instrumento abreviado do WHOQOL100.
Avaliação Fisioterapêutica – Fase Ambulatorial
-Avaliar o encaminhamento médico, queixa principal, história clínica pregressa e da doença atual, histórico
dos sintomas/sinais atuais, presença de doenças coexistentes e associadas, histórico de hospitalização
ou cirurgias, problemas ortopédicos, presença de sinais de comprometimento neurológico, hábitos de
Anamnese
vida (alimentação, atividade física, tabagismo, etilismo, sono, uso de anticoncepcionais, drogas etc.),
presença e nível de estresse e histórico familiar (principalmente de doenças cardiovasculares), exames
complementares.
- Avaliação dos sinais vitais - temperatura corporal, pressão arterial (sistólica, média e diastólica)
e frequência cardíaca (em supino, sentado e em pé), regularidade do pulso, frequências e padrão
respiratório).
- Antropometria - massa corporal, estatura, índice de massa corpórea (IMC), cálculo da
Exame físico composição corporal (massa gorda e magra).
- Perimetria: trofismo e edema nos membros
- Ausculta: cardíaca e pulmonar
- Inspeção e palpação – observar detalhes de locomoção, detalhes de simetrias, trofismo, cor e textura da
pele, higiene, presença de hematomas.
Flexibilidade - Avaliação estática e dinâmica da amplitude de movimento – goniometria, flexiometro, flexiteste46
- Podendo ser avaliada por meio de instrumentos de avaliação do equilíbrio e marcha – Escala de
Marcha e equilíbrio
equilíbrio de Berg, teste time up and go
Avaliação funcional - Avaliar as habilidades para executar atividades de vida diária (AVD).
- Avaliar por instrumentos já validados como o SF-36 (Medical Outcome Survey Short Form 36) e o
Qualidade de vida
WHOQOL100 e o WHOQOL-bref.

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3. Avaliação da capacidade funcional – a avaliação da capa-
cidade funcional é fundamental na fisioterapia cardiovascular
dos pacientes com IC crônica porque permite conhecer a
limitação funcional e correlacioná-la a gravidade da doença
e, essencialmente, para a prescrição do exercício aeróbio.
Nessa perspectiva, se o fisioterapeuta tiver acesso ao teste
cardiopulmonar, os parâmetros que refletem principalmente a
capacidade aeróbia (limiar de anaerobiose ou primeiro limiar
ventilatório) pode ser reveladores da limitação funcional e úteis
para a prescrição de exercício.49 Por outro lado, na ausência
do teste, desde que devidamente monitorizado e seguro, o
fisioterapeuta pode avaliar a capacidade funcional dos pa-
cientes pela aplicação do teste de caminha de seis minutos.
Adicionalmente, certo da segurança, outros testes de campo
podem ser considerados (teste de degrau, teste de escada...).
Prescrição de exercício físico na Fase Ambulatorial
da Reabilitação Cardiovascular
Não existe uma prescrição de exercício única, a prescrição
deve ser individualizada levando em conta a capacidade
física, características individuais e preferências. O treina-
mento aeróbico contínuo moderado já é bem estabelecido
como modalidade de treinamento eficaz e segura, como
demonstrado no estudo HF-ACTION, que observou redu-
ção moderada dos sintomas, melhora da capacidade de
exercício e redução de readmissões hospitalares por IC.44
Uma abordagem baseada no treinamento físico combinado
(aeróbico e resistido) mostra efeitos adicionais, com melhora
do VO2 pico em comparação com o treinamento aeróbico
isolado. Além de ser uma modalidade eficiente, é seguro e
bem tolerado em pacientes com IC. (Quadro 2).
Pacientes com IC frequentemente apresentam fraqueza da
musculatura ventilatória, representada pela redução da força
e/ou da resistência, o que promove a redução da capacidade
funcional e pior prognóstico (VO2pico).50,51
Dessa forma, adicionalmente ao exercício aeróbio e ao
exercício resistido, o treinamento muscular inspiratório (TMI)
deve ser incluído no protocolo de RC em pacientes com
IC. O TMI é uma modalidade de exercício que promove o
aumento da força e da resistência dos músculos ventilató-
rios, reduz o a exacerbação do metaborreflexo muscular
diafragmático, assim como aumenta a capacidade funcional
desses pacientes.52,53 Toda a mudança morfofuncional que
pode ser creditada ao TMI tem impacto positivo sobre as
características primordiais da fisiopatologia da IC, onde há
o acometimento cardíaco, musculoesquelético e pulmonar,
em um ciclo vicioso, que interfere na qualidade de vida e nas
atividades de vida diária onde a dispneia e fadiga crônica são
os sintomas mais citados e limitantes para os pacientes.52,54,55
O TMI pode ser realizado no ambulatório com resistores
lineares e sessões de treino sendo supervisionadas pelo fisio-
terapeuta com resultados positivos entre seis a 12 semanas
de uso da técnica.53 Em ambiente domiciliar os pacientes
podem realizar o treino orientados a distância com o apoio da
telereabilitação. Sua utilização ainda segue sendo estudada
para observação das formas de se prescrever a atividade
e realizar o incremento de carga, ou ainda, questões como
a frequência de treino semanal e a adesão dos pacientes.
Com isso, essa forma de treino, muitas vezes, segue sendo
reservada a pacientes estáveis e com um bom entendimento
de sua doença, limitações e consciência corporal.56 Quando o
TMI é combinado a uma outra atividade indicada para a rotina
de reabilitação, tal qual o exercício aeróbio ou combinado, há
evidência de maior incremento na força muscular respiratória
e na qualidade de vida dos pacientes acompanhados.53,54 A 269
IC é uma doença limitante por si só e pode ainda adicionar
níveis de incapacidade em pacientes que tenham caracteri-
zada a fragilidade. Nesses casos, a prescrição do TMI pode
ser ainda mais relevante já que essa associação de doenças
está diretamente relacionada à mortalidade.4

Quadro 2. Prescrição de exercício físico na fase ambulatorial para pacientes com IC crônica.
Tipo de exercício Recomendações
Aeróbico - 3 a 5 dias por semana;
- Com TCEP: zona entre os limiares ventilatórios (geralmente ao redor do limiar anaeróbico); ou 60 a 80%
da FC pico ou 50 a 70% da FC reserva do Teste ergométrico; sem teste ou presença de fibrilação atrial,
usar IPE de Borg de 11 a 14 na escala original de 6 a 20;
- Pode-se começar com poucos minutos, aumentar progressivamente até 30 minutos por dia, tentando
chegar a 60 minutos por dia;
- Pode-se utilizar ergômetro de braço, bicicletas estacionárias, esteira ergométrica, caminhada ao livre.
Resistido - 1 a 2 dias por semana (não consecutivos);
- De 40 a 60% de 1 RM, incialmente com % menor e ir subindo gradualmente conforme paciente tolerar;
- 1 a 3 séries, 8 a 15 repetições em cada série, 8 a 10 tipos diferentes de exercícios com foco nos grandes
grupos musculares;
- Escolher equipamentos seguros e confortáveis para cada pacientes, podendo ser halteres, caneleiras,
bandas elásticas, máquinas de musculação.
Treinamento Muscular - Diariamente;
inspiratório - 30% da pressão inspiratória máxima;
- 30 minutos de sessão com exercício contínuo ou em séries com repetições que variam de 10 a 30;
- A carga deve ser avaliada semanalmente para incremento ou manutenção de em média, 30% da
pressão inspiratória máxima para o treino;
Flexibilidade - 2 a 3 dias por semana, diariamente é o ideal;
- Alongamento até o ponto de estiramento muscular ou leve desconforto;
- Manter de 10 a 30 segundos para alongamento estático, 2 a 4 repetições cada exercício;
- Alongamentos estáticos e dinâmicos com foco nas principais articulações dos membros e tronco.

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 Cabe destacar que as sessões de fisioterapia cardiovas-
cular devem ser monitorizadas pela resposta sistematizada
da pressão arterial sistêmica, frequência cardíaca, escala de
percepção de esforço (Escalas de Borg), observação dos
sinais e sintomas e atenção aos critérios de interrupção.5 O
Quadro 2 sintetiza os domínios da prescrição de exercício
para pacientes com IC crônica.
Treinamento intervalado de alta intensidade
Recentemente, tem aumentado a aplicação de exercícios
aeróbicos de alta intensidade realizados de modo intervalado
(HIIT – high intensity interval training), que alterna períodos
mais intensos com momentos de recuperação passiva ou
ativa, o que possibilita maior duração total de exercícios na
alta intensidade e, consequentemente, pode produzir maior
estímulo para adaptações fisiológicas centrais e periféricas.
Existem vários protocolos descritos, que podem ser usados
dependendo da tolerância e capacidade física do paciente.
Em indivíduos selecionados, o HIIT pode ser uma modali-
dade a ser considerada com intensidade de treinamento de
até 90% da FCR.44 Ellingsen et al.,57 demonstraram que 12
semanas de HIIT não foi superior ao treinamento aeróbico
moderado contínuo em relação ao remodelamento reverso do
ventrículo esquerdo ou melhora de endpoints secundários na
IC crônica com FEVE reduzida. Considerando que a adesão
à intensidade de exercício prescrita com base na frequência
cardíaca pode ser difícil de alcançar, o treinamento contínuo
moderado continua sendo a modalidade de exercício padrão
para pacientes com IC crônica.
270 Aplicação da ventilação não invasiva concomitante
ao exercício físico
O uso da VMNI tem sua eficácia comprovada em diversas
situações que cursam com insuficiência respiratória aguda,
em especial como conduta de escolha para o manejo de
pacientes com edema agudo de pulmão. A pressão positiva
diminui o shunt pulmonar através da expansão de alvéolos
colapsados, consequentemente melhorando a troca gasosa
e a oxigenação dos tecidos. A VMNI também diminui a
pressão transmural do ventrículo esquerdo, a pós-carga
e consequentemente melhora o débito cardíaco.8,58 Além
disso, a aplicação da VMNI com um nível pressórico contínuo
melhora a capacidade residual funcional e a complacência
pulmonar, gerando um menor trabalho ventilatório, o que
pode representar um efeito importante para esses pacientes
que apresentam fadiga muscular ventilatória no exercício
físico.8,58 Neste contexto, há evidências sólidas da aplicação
desse recurso terapêutico para melhora do desempenho e
tolerância ao exercício físico de paciente com IC crônica.8,59
O conhecimento da eficácia da aplicação da VMNI como
recurso terapêutico coadjuvante na prescrição de exercício
físico para pacientes com IC crônica tem especial impor-
tância para a área da fisioterapia cardiovascular. Uma vez
que esses pacientes apresentam redução na tolerância
ao exercício físico pincipalmente por uma alteração na
musculatura periférica, alvo da intervenção fisioterapêutica.
Neste sentido, desde que criteriosamente avaliado, reco-
mendado e monitorizado, os pacientes podem se beneficiar
da concomitância da VMNI e exercício físico no processo
de reabilitação cardiovascular prescrito pelo fisioterapeuta.
Fragilidade do Paciente com IC crônica
A fragilidade é comum em idosos com IC crônica, e
pode estar presente em mais de 70% dos pacientes com
mais de 80 anos de idade.58 Embora exista um consenso
incompleto sobre sua definição específica, fragilidade é
marcada por excesso de vulnerabilidade a estressores,
com capacidade reduzida de manter ou recuperar a ho-
meostase após um evento desestabilizador. Manifesta-se
por lentidão, fraqueza, percepção de exaustão, níveis
mais baixos de atividade e involuntária perda de peso. A
fragilidade contribui para piores desfechos clínicos, que
podem ser melhorados por programas de manejo da
doença. Tradicionalmente, as diretrizes de treinamento
para pacientes com IC recomendam exercícios aeróbi-
cos de grande massa muscular (caminhada e ciclismo)
e o treinamento muscular localizado pode ser um tipo
importante de treinamento para melhorar o transporte de
O2 na IC, particularmente útil em pacientes gravemente
incapacitados com capacidade de reserva mínima.60
Reeves et al.,61 realizou o estudo REHAB-HF que suge-
riu a segurança e a eficácia de uma reabilitação física de
múltiplos domínios de intervenção para melhorar a função
física e reduzir a hospitalização em pacientes idosos e
frágeis com descompensação aguda IC com múltiplas
comorbidades. Em pessoas com IC combinada com perda
muscular significativa, o treinamento deve concentrar-se ini-
cialmente no aumento da massa e força muscular aplicando
principalmente treinamento de força durante as sessões
da primeira semana. Fraqueza muscular esquelética dos
membros superiores muitas vezes pode complicar as ta-
refas diárias e, portanto, reduzir a qualidade de vida. Uma
combinação de treinamento de aeróbio e resistência foi
demonstrado que melhora a intolerância submáxima ao
exercício e, portanto, aumenta a capacidade de realizar
tarefas diárias com esforço submáximo.
Tanto a curto como a longo prazo os programas de
exercícios podem ser difíceis para pacientes com IC de-
vido sintomas como dispneia e fadiga ocorrem mesmo
em baixos níveis de atividade física. Isso pode, portanto,
limitar a disposição a realizar um programa de treinamento
físico. Para esses pacientes, um programa de treinamento
resistido com, por exemplo, faixas elásticas, pode ser uma
alternativa. Uma banda de resistência é uma faixa elástica
com resistência ajustável, que permite ao paciente variar
seu comprimento para atingir um valor submáximo de nível
de força em vários grupos musculares. Além disso, muitos
pacientes são incapazes de participar de um programa de
treinamento físico em ambiente hospitalar, por exemplo,
devido a problemas econômicos ou de transporte. Nesses
pacientes, um programa de treinamento físico domiciliar
poderia representar uma alternativa.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse
na realização deste trabalho.
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 REVISÃO/REVIEW

OTIMIZAÇÃO DAS ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS AOS

PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA APÓS
INTERNAÇÃO HOSPITALAR: UMA AÇÃO PARA
REDUZIR REHOSPITALIZAÇÃO E COMPLICAÇÕES
CLÍNICAS EM IDOSOS
OPTIMIZATION OF NUTRITIONAL GUIDELINES FOR PATIENTS WITH HEART FAILURE
AFTER HOSPITALIZATION AS AN ACTION TO REDUCE REHOSPITALIZATION AND
CLINICAL COMPLICATIONS IN THE ELDERLY
Mariana Volante Gengo1 RESUMO
1. Hospital Beneficência Portuguesa As rehospitalizações em idosos com IC são frequentes e, em até 90 dias, 50% dos
de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. pacientes retornam após a alta. Mesmo com os avanços terapêuticos, a taxa de mortalidade
Correspondencia é crescente e o prognóstico a longo prazo é ruim, podendo ser agravado a cada nova
Mariana Volante Gengo. internação. O objetivo desta revisão narrativa é ressaltar a importância do acompanhamento
Rua Osires Magalhaes de Almeida,
652 – apto 31 b – Vila Suzana, e das orientações nutricionais após alta hospitalar como ferramenta para prevenção de
São Paulo, SP, Brasil. novas hospitalizações. Desenvolvimento: A IC influencia o estado nutricional dos pacientes
marivg.nutri@gmail.com
devido à interação complexa de sistemas hormonais catabólicos, má absorção, deficiências
nutricionais, entre outros fatores, como progressão da doença e disfunção metabólica. De
30% a 45% dos idosos com IC internam-se com risco nutricional, e nesses pacientes é
Acesse o possível constatar que a desnutrição levará a um ciclo vicioso. Os principais fatores para 273
Podcast
readmissões são falta de adesão farmacológica e não farmacológica, e é imprescindível
que idosos desenvolvam o autocuidado por meio de estilo de vida saudável e controle
dos fatores de risco cardiovascular. A ingestão de sódio na dieta ainda é um assunto
controverso pois está relacionado a baixa aceitação alimentar. Dietas hipercalóricas são
indicadas em situações de risco nutricional, e também aos idosos, independentemente
do estado nutricional, pois estão relacionadas à menor mortalidade e redução de com-
plicações. Na caquexia cardíaca, o suporte nutricional e exercícios físicos são base para
tratamento do paciente, e a terapia nutricional deve sempre ser indicada. Conclusão:
sempre que possível, deve-se garantir a continuidade do cuidado após a alta hospitalar,
prevenindo novas internações e favorecendo melhor qualidade de vida.

Descritores: Insuficiência Cardíaca; Caquexia; Alta do Paciente; Dieta Hipossódica.

ABSTRACT
Rehospitalizations in elderly people with HF are frequent and, within 90 days, 50%
of patients return after discharge. Even with therapeutic advances, the mortality rate is
increasing and the long-term prognosis is poor, which can be aggravated with each new
hospitalization. The purpose of this narrative review is to highlight the importance of monito-
ring and nutritional advice after hospital discharge in order to prevent new hospitalizations.
Development: HF influences the patients’ nutritional status due to the complex interaction of
catabolic hormonal systems, malabsorption, nutritional deficiencies, and other factors, such
as disease progression and metabolic dysfunction. Of elderly patients with HF, 30% to 45%
are admitted with nutritional risk and, in these patients, it is possible to verify that malnutrition
will lead to a vicious cycle. The main factors for readmissions are lack of pharmacological
and non-pharmacological adherence, and it is essential that the elderly develop self-care
through a healthy lifestyle and control of cardiovascular risk factors. Dietary sodium intake
is still a controversial issue as it is related to low food acceptance. Hypercaloric diets are
indicated in situations of nutritional risk, and also for the elderly, regardless of their nutritional
status, as they are related to lower mortality and reduced complications. In cardiac cachexia,

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):273-8 http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002273-8

 nutritional support and physical exercises are the basis for treating the patients, and nutritional therapy should always be
indicated. Conclusion: whenever possible, continuity of care after hospital discharge should be guaranteed, preventing new
admissions and favoring a better quality of life.
Descriptors: Heart Failure; Cachexia; Patient Discharge; Diet, Low Sodium
INTRODUÇÃO
A prevalência de insuficiência cardíaca (IC) varia de 10
a 20% nos idosos em comparação com 1 a 2% na popu-
lação geral. Após início do tratamento para IC as taxas de
readmissão pós alta hospitalar são elevadas, e mais de 50%
dos pacientes idosos são readmitidos dentro de seis meses.1
Conforme os dados publicados do estudo Brazilian Registry of
Acute Heart Failure , metade dos pacientes com IC retornam
ao hospital em até 90 dias após a alta.2,3
A primeira hospitalização pode ser consequência de um
evento agudo por miocardite, doença miocárdica, arritmia,
doença valvar, descompensação de um quadro de IC por
infecção, não adesão aos tratamentos farmacológico ou
não farmacológico, entre outros.4 Mesmo com os avanços
terapêutico que impactam na qualidade e expectativa de
vida desses pacientes, a taxa de mortalidade é crescente e
o prognóstico em longo prazo é ruim, uma vez que metade
dos pacientes diagnosticados com IC morrem em até cinco
anos após a primeira internação.2,3
De acordo com Ogbemudia e Asekhame, em um estudo
retrospectivo realizado em um hospital universitário com 102
pacientes, observou-se que 55,5% das reinternações por IC
274 descompensada poderiam ser evitadas com o seguimento
das orientações farmacológicas e não-farmacológicas. Além
disso, foi possível concluir que a cada reinternação os idosos
apresentam redução da qualidade de vida, aumento da carga
de IC e maior risco de mortalidade.1,2
Tendo em vista a complexidade do paciente idoso que
interna por descompensação cardíaca, bem como, o risco
adicional a cada internação hospitalar, o objetivo desta revisão
narrativa é apresentar e discutir tais características inerentes
ao paciente com IC, bem como ressaltar importância do
acompanhamento e das orientações nutricionais para o pós
alta hospitalar como ferramenta adicional para prevenção
da rehospitalização.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E DESCOM-
PENSAÇÃO CLÍNICA
A IC consiste em uma síndrome complexa de caráter
sistêmico caracterizado por uma insuficiência do supri-
mento sanguíneo para atender necessidades metabólicas
na presença de retorno venoso normal, ou realização do
suprimento sanguíneo somente com elevadas pressões
de enchimento.4-7
As alterações hemodinâmicas comumente encontradas
na IC envolvem resposta inadequada do débito cardíaco e
elevação das pressões pulmonar e venosa, sendo assim,
na maioria das formas de IC a redução do débito cardíaco
é responsável pela inapropriada perfusão tecidual. Também
existem condições nas quais o débito cardíaco é normal
ou até elevado (condições de pós-carga diminuída) que ao
se associar à inadequada demanda metabólica tecidual,
caracteriza a IC com débito cardíaco elevado.6-9
Conforme a Heart Failure Society of America muitas vezes
os sintomas da IC descompensada podem ser sutis e facil-
mente confundidos com demais características do envelhe-
cimento por serem muito inespecíficos, e consequentemente
retardam o início do tratamento adequado favorecendo o
maior risco de complicações e uma maior gravidade.9
Nos casos de descompensação clínica, quando o paciente
apresenta sinais e sintomas congestivos e respiratórios,
associados a sobrecarga de volume e consequentemente
incapacidade para a realização das atividades de vida diária,
a hospitalização é indispensável para o restabelecimento
das funções orgânicas, sendo necessária a internação do
paciente em unidades de terapia intensiva para tratamento
com drogas vasoativas buscando compensação cardíaca.10
A expectativa de vida de um indivíduo com IC depende
de muitos fatores e nem sempre é fácil estabelecer um prog-
nóstico. De acordo com a HFSA: 50% dos indivíduos com IC
terão uma esperança média de vida de cinco anos e aqueles
com IC grave ou avançada, apenas 10 a 20% sobreviverão
após um ano da primeira internação. 6-9
ESTADO NUTRICIONAL DO IDOSO COM
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
A IC influencia o estado nutricional dos pacientes devido
interação complexa de sistemas hormonais catabólicos, má
absorção, deficiências nutricionais, entre outros fatores como
progressão da doença e disfunção metabólica. 11-13
Frequentemente pacientes com IC classe funcional (CF)
III e IV, conforme classificação da New York Heart Association
(NYHA), apresentam risco de desnutrição, causada princi-
palmente pela perda da massa muscular, com consequente
prejuízo de morbimortalidade e capacidade funcional. Quando
instalada a desnutrição grave, caracterizada como caquexia
cardíaca, há piora do prognóstico e redução da sobrevida
dos pacientes, independentemente da idade, CF e fração
de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).7,13 De acordo com
Araújo et al. dos 358 pacientes ambulatoriais com IC estu-
dados, 38 pacientes (11%) eram caquéticos.13
A caquexia cardíaca é caracterizada por desnutrição
proteico-calórica com perda intensa de massa muscular,
associada a edema periférico e pode ser diagnosticada
quando ocorre perda de peso corporal maior que 5% do
peso habitual em um período menor que 12 meses ou IMC
<20 kg/m² associado a pelo menos três dos cinco critérios:
diminuição da força muscular; fadiga; anorexia; diminuição da
massa livre de gordura; e anormalidades bioquímicas como
inflamação (aumento de Proteína C reativa ou Interleucina 6)
anemia (hemoglobina menor que 12g/dL) ou hipoalbuminemia
(albumina sérica menor que 3,2g/dL). Esses sintomas podem
surgir muito tardiamente no curso da doença, quando o
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):273-8
 OTIMIZAÇÃO DAS ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS AOS PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA APÓS INTERNAÇÃO
HOSPITALAR: UMA AÇÃO PARA REDUZIR REHOSPITALIZAÇÃO E COMPLICAÇÕES CLÍNICAS EM IDOSOS
estado nutricional dos pacientes já está muito comprome-
tido, e a terapia nutricional se torna um desafio a mais no
tratamento do paciente.11,14,15
A IC em estágios avançados se torna uma doença alta-
mente catabólica, onde todos os compartimentos do corpo
são afetados, incluindo músculos por perda de proteínas,
diminuição da reserva de energia e massa óssea (osteopo-
rose), agravando ainda mais a condição dos pacientes. O
estado inflamatório caracterizado por altas concentrações
plasmáticas de diversas citocinas pró-inflamatórias são seme-
lhantes ao observado em pacientes com doenças neoplásicas
e autoimunes. Está resposta inflamatória crônica favorece o
risco de desnutrição através de um aumento significativo no
gasto de energia e uma diminuição no apetite que leva a uma
diminuição na ingestão calórica. Algumas medicações, como
os betabloqueadores, contribuem significativamente para
esse estado hipercatabólico. Pacientes com predominância
de congestão visceral, podem ainda apresentar diminuição da
absorção de nutrientes causada pelo edema das vilosidades
intestinais, afetando principalmente a absorção de proteínas.
Em indivíduos com IC avançada, sintomas digestivos pós-
-prandiais, como dor abdominal e sensação de plenitude
precoce também podem limitar o consumo alimentar.14,15
Em associação ao quadro clínico, é comum o paciente
referir “Não saber o que comer” devido as restrições em
sua alimentação, redução da palatabilidade dos alimentos e
diminuição das opções de escolha, com consequente inges-
tão calórica e proteica inadequada, levando ao aumento do
risco de desnutrição.14 Parte da restrição alimentar, pode ser
advinda das comorbidades associadas à IC, com orientações
quanto a necessidade de redução da ingestão de sal e água,
alimentos ricos em gorduras animais (para pacientes com
hipercolesterolemia ou doença cardíaca coronária), alimentos
ricos em potássio (para pacientes com tendência à hiperca-
lemia) e/ou ricos em vitamina K (apesar de ser estabelecido
na literatura quanto a regularidade do consumo, ainda é
orientado por alguns médicos, que evitem o consumo dos
alimentos fontes quando usarem varfarina).14,15 Desta forma,
diversos pacientes possuem fatores adicionais para a baixa
aceitação alimentar e complicações nutricionais.
INTERNAÇÃO HOSPITALAR E COMPLI-
CAÇÕES NUTRICIONAIS
A desnutrição hospitalar se mostra com alta prevalência
no atual cenário, tendo diversos fatores que influenciam
este quadro tais como: o tempo de internação (em especial
ao ultrapassar quinze dias ) e idade uma vez que idosos
se mostram mais vulneráveis a deficiências nutricionais e
quadros de desnutrição quando comparados com indivíduos
de outras faixas etárias.16-19
A avaliação do estado nutricional na admissão se faz
importante, uma vez que é estimado pela literatura científica
que que 30% a 45% dos pacientes idosos com IC já possuem
risco nutricional no momento da admissão. Vale ressaltar que
este indivíduo é portador de maior risco para desnutrição e
agravo de seu quadro clinico2,3 e, portanto devem ser consi-
derados em permanente risco nutricional e necessária maior
atenção diante deste quadro necessária.14 A associação entre
desnutrição e maior permanência hospitalar, mortalidade e
a readmissão antes de 30 dias após a alta hospitalar já é
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):273-8
bem descrita, sendo o risco aumentado para complicações
não cardíacas, infecções e efeitos deletérios na estrutura e
na função do músculo esquelético e menor tolerância ao
exercício fruto desta associação.14,20 A não tratativa destes
aspectos pode contribuir para uma piora do paciente a curto
e a longo prazo.18,21-24
ORIENTAÇÕES DE ALTA E PREVENÇÃO
DE REINTERNAÇÕES HOSPITALARES EM IC
Pacientes idosos com disfunção cardíaca podem agravar
suas comorbidades a cada internação,2 sendo a diminuição
da capacidade funcional para realização das atividades diárias
e piora significativa da qualidade de vida, os fatores prepon-
derantes que elevam o risco de internação e/ou mortalidade.25
Os fatores que contribuem para as novas readmissões
são, a falta de adesão à terapêutica proposta (principalmente
relacionada aos medicamentos), questões relacionadas a
higiene do indivíduo e a terapêutica nutricional. Ainda, obser-
va-se que os quadros de pneumonia, infecção do trato urinário
e arritmias ou fibrilações atriais 2,10 se mostraram como com-
plicações frequentes em pacientes idosos responsáveis pela
sua rehospitaliação. No quesito baixa adesão a terapêutica
proposta, destaca-se: o isolamento social desencadeado por
demência, depressão ou abandono, inadequações familiares,
falta de apoio social e condições socioeconômicas.26,27 Além,
dá-se destaque a não compreensão das orientações, tida
como a principal causa de reinternação em 30 dias.28
É sugerida pela literatura científica a avaliação do risco
dos pacientes antes da alta hospitalar para ajudar na identi-
ficação precoce de pacientes com alto risco de readmissão, 275
e estabelecer um plano pós-alta hospitalar com objetivo de
educação do paciente e/ou cuidador quanto ao tratamento,
medicações, cuidados nutricionais, melhora da higiene e exer-
cícios físicos, potencial de progressão clínica e a importância
do autocuidado diário (peso, uso regular dos medicamentos,
monitorização dos sinais e sintomas de descompensação,
como piora do cansaço, flutuações de peso e limitação
funcional). O acompanhamento é essencial para o sucesso
no tratamento, e esclarecimento de dúvidas, entrega de
material escrito, intervenções domiciliares ou via contato
telefônico (telemonitorização), vacinação contra a gripe,
entre outros, confirmam que o seguimento pós-alta pode
manter os pacientes estáveis e livre de novas internações.26-29
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PRÉ ALTA
HOSPITALAR
As orientações da alta hospitalar começam quando o
paciente já está clinicamente apto a deixar o hospital, mas
educar os pacientes necessita de organização, e a falta deste
planejamento de alta poderá levar a readmissões e custos
mais elevados com a saúde do paciente.30,31
O objetivo das orientações na alta é dar continuidade aos
cuidados do paciente no domicílio. Conforme Toledo et al.,30
para sucesso do processo da desospitalização, a equipe
deve: reconhecer barreiras do aprendizado e comunicação:
visual, auditiva, fala, outras (cultural, religiosa, psicomoto-
ra, emocional); identificar a pessoa envolvida no processo
educacional, engajando-a (paciente, parente, cuidador ou
equipe de home-care); iniciar a orientação durante o período
 de hospitalização; determinar o melhor método de ensino
de acordo com o nível de entendimento do paciente e dos
envolvidos: demonstração, audiovisual, verbal, folheto; avaliar
o entendimento pelo indivíduo orientado: detectar se o objetivo
foi atingido ou não por meio de avaliações simples (confir-
mação se houve o entendimento, solicitando que o envolvido
explique o que foi orientado) para avaliar a compreensão
sobre as instruções de alta e a capacidade de realizar o
autocuidado.32,33 Além disso, a garantia da continuidade do
cuidado por meio do suporte e gestão dos casos pós-alta
(apoio na comunidade, visitas domiciliares, contato telefônico,
acompanhamento ambulatorial, comunicação prestador de
cuidado), o monitoramento contínuo e remoto dos pacientes
transformam o cuidado alinhando profissionais de saúde e
tecnologias para o cuidado das pessoas em qualquer lugar
e promovendo o autocuidado.30-34
Dentre os cuidados nutricionais após a alta do paciente
estão: controle do peso corporal, alimentação equilibrada e
recomendações nutricionais específicas aos pacientes com
IC sintomáticos, como dieta hipossódica e restrição hídrica.26
As orientações devem ser realizadas de forma individualizada
e questões como aceitação alimentar devem ser levadas em
consideração,26 assim como tratamento das comorbidades,
caso apresentem.
Em relação as orientações nutricionais ao paciente portador
da IC, as recomendações da ingestão de sódio na dieta de
pacientes com IC crônica é ainda um assunto controverso
pois não existem estudos relevantes com amplo número de
pacientes para embasar recomendações detalhadas.35 Há
evidências que o consumo excessivo de sódio e fluidos se
276 associam ao agravamento da hiper volemia, constituindo um
fator de descompensação e maior risco de hospitalização em
pacientes com IC crônica sintomática. Também é defendido
que pacientes gravemente sintomáticos ou em fase avançada,
a restrição mais intensa de ingestão de sódio está associada
a redução de sintomas congestivos e novas internações.2,36,37
Taylor et al., mostrou em uma meta-análise com sete artigos,
envolvendo um total de 6.489 pacientes com IC de diferentes
faixas etárias, que a restrição de sódio se mostrou eficaz para
os pacientes devido um menor número de mortes, contudo
esses benefícios poderiam estar relacionados a redução da
pressão e não aos sintomas de IC.38 Estudos feitos com ensaios
clínicos de pequeno porte sugerem que a restrição excessiva
de sódio (< 5 g de sal por dia) em comparação com dieta com
teor normal de sódio (7 g de sal por dia), podem se associar
a efeitos deletérios nos pacientes com IC crônica, incluindo
exacerbação da ativação neuro-hormonal, maior número de
hospitalização e maior mortalidade, bem como dieta com
baixo teor de sódio (2g) foi associado à redução de ingestão
de proteína, ferro, zinco, selênio, vitamina B12, e aumento da
ativação neuro-hormonal, prejudicial para estado nutricional
do paciente.6,39 Considerando os achados expostos, a Diretriz
Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda recomenda
evitar a ingestão excessiva de sódio (em níveis > 7 g de sal
cloreto de sódio por dia) para todos pacientes com IC crônica35
enquanto outros autores recomendam evitar restrições sódicas
e adaptar a dieta conforme situação clínica dos pacientes.
Concordantemente, todas as recomendações desestimulam o
consumo de alimentos industrializados, embutidos, enlatados
e salgados para todos os pacientes com IC.6
A restrição hídrica também é um tema bastante controverso,
principalmente nos estudos recentes com o tratamento medica-
mentoso moderno. Recentemente o assunto foi abordado por
Vecchis et al., em uma revisão sistemática com seis estudos,
onde foi concluído que a ingesta liberal de fluidos não exerceu
efeito desfavorável sobre hospitalizações ou mortalidade nos
pacientes com IC.40 Anteriormente, Paterna et al., mostraram
redução de hospitalizações em pacientes randomizados para
restrição hídrica de 1.000 ml por dia quando comparado à inges-
ta de 2.000 ml por dia.39 Com base nas evidências disponíveis,
não é possível estabelecermos recomendações específicas e
detalhadas sobre o emprego de restrição hídrica em pacientes
com IC crônica,35 porém cabe aos profissionais responsáveis
pelo cuidado avaliar a ingestão hídrica e a necessidade de
restrição conforme sintomas apresentados pelos pacientes.6,35
Em relação ao controle do peso nos pacientes com IC,
o objetivo principal é a monitorização e autocuidado, que
visa a prevenção das oscilações do peso em decorrência
de edema e descompensação. A aferição do peso deve ser
realizada regularmente e antes do desjejum, se possível por
duas vezes na semana, sendo que ganhos maiores que 1
a 2 kg entre dois e três dias devem ser comunicadas ao
médico,40 pois pode ser um indicativo de retenção hídrica.
A longo prazo, o acompanhamento do peso poderá
também ser uma ferramenta de acompanhamento do estado
nutricional. É sabido que o aumento do índice de massa
corpórea (IMC) está associado ao aumento do risco para
desenvolvimento de doenças cardiovasculares, porém nos
pacientes com IC, o IMC elevado está positivamente asso-
ciado com a sobrevida, sendo considerado um fator protetor
de mortalidade. Esses dados foram comprovados no estudo
multicêntrico Digitalis Investigation Group (DIG) em que a
mortalidade foi menor em pacientes com maiores valores
de IMC,41 teoria conhecida como “Paradoxo da Obesidade”.
Alguns autores associam uma maior taxa de mortali-
dade aos pacientes com IC que apresentam caquexia
(IMC < 20 kg/m2) e nos obesos, com IMC> 35 kg/m2,42,43
sendo essa correlacionada à remodelação cardíaca e queda
da função sistólica ventricular esquerda.44
Nos pacientes com IC em estágio avançado (classe
funcional III e IV) há relatos de casos sugerindo efeitos be-
néficos da perda de peso em obesos mórbidos, e dietas
hipocalóricas são defendidas por algumas instituições como
a Sociedade Europeia de Cardiologia, aos pacientes com
IMC maiores 35kg/m².9,14 Para os pacientes eutróficos, não
existem recomendações específicas em termos de calorias
e macronutrientes, mas é essencial o estímulo de dietas
com qualidade nutricional, driblando restrições alimentares
e evitando perdas de peso significativas.9,14,38,45
As dietas hipercalóricas são indicadas não apenas em
situações de risco nutricional, mas também é altamente
recomendado para pacientes idosos, independente do estado
nutricional. O uso de complementos alimentares e/ou alimentos
com alto valor nutricional estão relacionados com a diminuição
de mortalidade e redução de complicações apresentando
efeitos benéficos aos pacientes, inclusive com possibilidades
de prevenir futuras internações.45 Todavia, as recomendações
da terapia nutricional para esse público dependem da sen-
sibilidade dos profissionais responsáveis pelo cuidado, bem
como nível de envolvimento com os pacientes.38,44,45
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):273-8
 OTIMIZAÇÃO DAS ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS AOS PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA APÓS INTERNAÇÃO
HOSPITALAR: UMA AÇÃO PARA REDUZIR REHOSPITALIZAÇÃO E COMPLICAÇÕES CLÍNICAS EM IDOSOS
Quando o estado nutricional está comprometido, princi-
palmente quando a caquexia cardíaca está instalada, a terapia
não farmacológica, como suporte nutricional e exercício
físico, é considerada a base para a prevenção e tratamento
do paciente com IC. E mesmo que ainda existam muitas
dúvidas em relação a reversão da caquexia e recuperação
das massas magra e óssea, a terapia nutricional deve ser
sempre indicada nesses pacientes.38,45
Não existem recomendações específicas para oferta ca-
lórica e proteica na caquexia associada à IC. Heymsfield e
Casper recomendaram, em 1989, que a ingestão de 35 kcal/
kg/dia era segura e eficaz no aumento da massa magra nesses
pacientes. Nos últimos anos, diversos autores afirmam que
devem ser evitados excessos de energia, contradizendo os
dados anteriores devido ao aumento do estresse fisiológico,
com consequente aumento nas concentrações plasmáticas de
catecolaminas, insulina e disfunção hepática. Especificamente
o aumento nos níveis de insulina induz a reabsorção renal de
sódio e água, podendo descompensar a IC.38
Desta forma, o suporte nutricional deve ser iniciado com
pequenas quantidades e aumentado lentamente até atingir o
peso corporal desejado, respeitando a tolerância e sintomas
do paciente. A oferta proteica recomendada aos idosos com
IC são de 1,2 à 1,5g/kg/dia, e exercícios físicos deverão ser
estimulado sempre que os pacientes possuírem condições
de realiza-los. A suplementação oral calórica e/ou proteica
é essencial para o tratamento dos pacientes e deve ser
realizada individualmente. Nos casos de impossibilidade de
alimentação via oral, a terapia nutricional enteral deverá ser
indicada para o suprimento das necessidades nutricionais
mínimas, sendo também utilizada de forma complementar nos
casos de recusa alimentar e/ou inapetência,45 cujo objetivo de
atingir as necessidades calóricas e proteicas adequadas para
o bom funcionamento do organismo do paciente, e tentativa
de recuperação do estado nutricional.38, 46-50
CONCLUSÃO
A IC é uma doença complexa de caráter sistêmico, que
está relacionada ao grande prejuízo da morbimortalidade,
principalmente em pacientes idosos. Dentre estes, estima-se
que 50% retornem ao hospital dentro de seis meses. A cada
reinternação é possível verificar piora da qualidade de vida,
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Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):273-8
aumento da carga da IC, piora do estado nutricional e maior
risco para mortalidade.
A influencia da IC no estado nutricional dos pacientes
ocorre devido ao estado catabólico, má absorção dos nu-
trientes e deficiências nutricionais. A nutrição é um importante
componente para manter a saúde e qualidade de vida dos
idosos. A adesão as orientações nutricionais devem ser
incentivadas após a alta hospitalar, tanto quanto a terapêutica
farmacológica e demais tratamentos não-farmacológicos.
Em relação a dietoterapia, devem ser estimulados o
consumo controlado de sal e líquidos, e se necessário, de
acordo com os sintomas apresentados pelos pacientes,
poderão ser realizados ajustes mais precisos sob a quanti-
dade de ingestão de determinados nutrientes pelo indivíduo.
A quantidade de calorias deve atender as necessidades
mínimas para realização das atividades diárias e o consumo
de proteínas deve ser suficiente para não desenvolver e/ou
prevenir a progressão da diminuição da massa muscular. É
necessário ainda, orientar e ou reforçar as orientações para
as morbidades associadas, como diabetes, dislipidemias,
hipertensão arterial, etc.
A todos os pacientes desnutridos, bem como em pa-
cientes idosos com agravo do estado nutricional e risco de
desenvolver caquexia cardíaca, a suplementação nutricional
se faz necessária e deve ser realizada conforme a condição
clínica do paciente.
A principal ferramenta para o sucesso no tratamento do
paciente com IC antes da alta hospitalar, é o fornecimento
de orientações multidisciplinares adequadas aos pacientes/
acompanhantes, com explicações sobre a doença e sinto-
mas, e esclarecimento de dúvidas, a fim de proporcionar a 277
automonitorização e incentivar o autocuidado. O acompa-
nhamento do paciente, incluindo o atendimento nutricional
presencial ou a distância é indicado, sempre que possível
dada a sua efetividade.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse
na realização deste trabalho.
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Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):273-8
 REVISÃO/REVIEW

INTERDISCIPLINARIDADE ENTRE ODONTOLOGIA E

CARDIOLOGIA NO SUPORTE AO INDIVÍDUO
COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
INTERDISCIPLINARITY BETWEEN DENTISTRY AND CARDIOLOGY IN SUPPORTING
INDIVIDUALS WITH HEART FAILURE
Raquel D’Aquino Garcia RESUMO
Caminha1 Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica caracterizada por alteração
Gabriel de Toledo Telles ventricular (uni ou bilateral), gerando um comprometimento no organismo decorrente de altera-
Araújo1
ções na fisiologia cardiovascular. É de extrema importância a interação entre cirurgião-dentista
Dayanne Simões Ferreira
e cardiologista quanto à gravidade da IC no indivíduo com necessidade de intervenção odon-
Santos1
tológica, minimizando, desta forma, os riscos inerentes a esse grupo de pacientes. Objetivo:
Patrícia Sanches Kerges
Definir, através de uma revisão integrativa, estratégias odontológicas e cardiológicas adequadas
Bueno1
para gerenciamento do paciente de acordo com a gravidade da IC. Resultados: Realizou-se
Frederico Buhatem
busca nas bases de dados PubMed/Medline® e Scopus® por meio dos descritores “Heart
Medeiros2
failure AND Dental care AND Oral health”, sendo utilizados os critérios de inclusão: artigos que
Edmir José Sia Filho3
abordassem manejo odontológico em paciente portador de IC, em inglês, disponíveis online e
Paulo Sérgio da Silva
por período ilimitado. Após análise dos 76 artigos encontrados, foram selecionados 11 artigos
Santos1
para este estudo. Conclusão: A capacitação do cirurgião-dentista acerca das particularidades
1. Universidade de São Paulo. da IC norteará as condutas terapêuticas a serem adotadas nesse perfil de pacientes de forma
Faculdade de Odontologia de eficaz e segura. A interação multidisciplinar entre cirurgiões-dentistas e cardiologistas de acordo
Bauru. Departamento de Cirurgia,
Estomatologia, Patologia e Radiologia. com a gravidade da IC permitirá a correta estratificação dessas condutas, bem como evitarão
Bauru, SP, Brasil
279
2. Diretor Científico do Departamento de
complicações e/ou intercorrências durante os procedimentos odontológicos.
Odontologia da Sociedade de Cardiologia
do Estado de São Paulo (SOCESP).
São Paulo, SP, Brasil.
Descritores: Insuficiência Cardíaca; Assistência Odontológica; Doenças Cardiovasculares.
3. Presidente da Sociedade de
Cardiologia do Estado de São Paulo
(SOCESP) – Regional de Bauru. ABSTRACT
Médico Cardiologista (Arritmologia e
Estimulação Cardíaca Artificial). Introduction: Heart failure (HF) is a clinical syndrome characterized by ventricular alteration
São Paulo, SP, Brasil. (unilateral or bilateral) causing an impairment in the body due to changes in cardiovascular
Correspondência physiology. The interaction between dental surgeons and cardiologists regarding the severity
Paulo Sérgio da Silva Santos. of HF in individuals in need of dental intervention is extremely important, thus minimizing the
Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo, Alameda risks inherent in this group of patients. Objective: To define, through an integrative review,
Otavio Pinheiro Brisolla, número appropriate dental and cardiac strategies for patient management according to the severity
9-75, Vila Universitária, Bauru- SP,
paulosss@fob.usp.br of HF. Results: A search was performed in the PubMed/Medline® and Scopus® databases
using the descriptors “Heart failure AND Dental care AND Oral health,” using the following
inclusion criteria: articles that addressed dental management in a patient with HF, in English,
available online and indefinitely. After analyzing the 76 articles found, 11 articles were selected
Acesse o
Podcast
for this study. Conclusion: The training of dental surgeons about the particularities of HF will
guide the therapeutic approaches to be adopted in this profile of patients in an effective
and safe way. The multidisciplinary interaction between dental surgeons and cardiologists,
according to the severity of HF, will allow the correct stratification of these conducts, as well
as avoid complications and/or complications during dental procedures.

Keywords: Heart Failure; Dental Care; Cardiovascular Diseases.

INTRODUÇÃO ou de desempenhar suas funções em virtude de alterações

Classicamente a insuficiência cardíaca (IC) trata-se de na fisiologia cardiovascular.2
uma síndrome clínica com sintomas típicos causados pelo Na literatura, a IC é encontrada sob três classificações
comprometimento uni ou biventricular1,2 sendo o coração e escores de riscos internacionalmente validados e difundi-
incapaz de atender as necessidades fisiológicas dos tecidos dos. A primeira refere-se à fração de ejeção do ventrículo

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):279-84 http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002279-84

 esquerdo (preservada, intermediária ou reduzida), a segunda
à gravidade dos sintomas e por fim, a terceira especifica a IC
conforme o seu desenvolvimento e progressão (A, B, C e D). 2-6
No que diz respeito a interface odontologia e cardiologia,
os desafios que permeiam a estruturação de uma diretriz
clínica relacionada a um tema tão sensível, envolvem desde
um planejamento minucioso à seleção e coordenação de
uma equipe multiprofissional devidamente capacitada. Os
riscos inerentes aos procedimentos odontológicos nesse
grupo de pacientes requerem uma atenção mais que espe-
cial, uma vez que procedimentos invasivos, associados aos
fatores de riscos intrínsecos ao paciente, podem culminar
em descompensação da condição clínica cardiológica e,
consequentemente, gerar quadro de emergência médica.
Sendo assim, pacientes com IC devem ser submetidos a
minuciosa avaliação cardiológica e criteriosa anamnese pelo
cirurgião-dentista de forma a identificar a gravidade da IC e
do “performance status” dos pacientes, e se necessário for,
deve-se readequar o uso de medicações de uso contínuo
relacionado à condição cardíaca.5,7
A classificação da IC, de acordo com seus fatores de
risco, é de suma importância para uma estratificação das
terapêuticas odontológicas, uma vez que, distinguem em rela-
ção as suas principais etiologias e comorbidades associadas.
Atualmente não existe na literatura estudos que abordem a
gravidade da IC com adequado manejo odontológico.
Desta forma, o objetivo central desta revisão é descrever
as estratégias odontológicas e cardiológicas adequadas para
gerenciamento do paciente de acordo com a gravidade da IC.
280
MATERIAL E MÉTODOS
Através da coleta de dados de artigos selecionados
realizou-se uma revisão integrativa que possibilitou a síntese
Identificação
Triagem
Inclusão Elegibilidade
Figura 1. Fluxograma dos artigos encontrados nas bases de dados PubMed e Scopus.
dos resultados obtidos de maneira padronizada e organizada.
A seleção dos artigos foi realizada através de pesquisa nas
bases de dados: PUBMED/MEDLINE® e SCOPUS® com os
descritores: “Heart failure AND Dental care AND Oral health”.
De acordo com o MeSH terms o descritor “Heart failure”
abrange todos os termos de IC que propusemos a discutir
neste artigo, como “cardiac failure, heart decompensation,
heart failure right sided, myocardial failure, congestive heart
failure, heart failure left-sided”. O descritor “oral health” abrange
termos como: “dental clinics, dental health surveys, oral di-
agnosis, mouth diseases, mouth rehabilitation”; já o descritor
“dental care” engloba os termos: “dental care for aged, dental
care for children, dental care for chronically III e dental care of
disabled”. Os critérios de inclusão definidos foram: 1) artigos
que abordassem manejo odontológico em paciente portador
de IC, 2) artigos publicados em inglês, 3) artigos disponíveis
online e 4) artigos publicados em período ilimitado. Os cri-
térios de exclusão foram: 1) artigos que não abordassem o
manejo odontológico em portadores de IC, 2) artigos que
abordassem manejo odontológico em doenças cardíacas
específicas, 3) artigos não publicados em inglês, 4) artigos
de relato de caso. Para guiar este estudo considerou-se: IC
e manejo odontológico.
RESULTADOS
Foram encontrados 76 artigos nas bases de dados sele-
cionadas, sendo 34 artigos na base PUBMED/MEDLINE, 42
artigos na SCOPUS. Após a aplicação dos critérios de inclusão
e exclusão estabelecidos na metodologia, selecionou-se 11
artigos para a amostra final. (Figura 1)
Os dados obtidos através da amostra final dos artigos
selecionados foram registrados em tabela. (Tabela 1)
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):279-84
 INTERDISCIPLINARIDADE ENTRE ODONTOLOGIA E CARDIOLOGIA NO SUPORTE AO INDIVÍDUO
COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Tabela 1. Manejo odontológico em pacientes portadores de insuficiência cardíaca nos artigos selecionados.

Artigo/País População Tipo de Classificação Objetivo Abordagem Conclusão

estudo da IC
- O atendimento
odontológico está associado
a redução de eventos CV
de 1/3 das mulheres o que
Variáveis ​​ pode ocorrer devido às
instrumentais maneiras que a doença CV
Censo de 1996, para avaliar do se desenvolve e é tratada
1998, 2000, 2002 atendimento Modelo teórico com nas mesmas em relação aos
e 2004 do Health odontológico uma função de produção homens.
Brown, et al; and Retirement Base em eventos de em saúde CV e uma - Pode haver relação entre o
*NR
2011 (USA)8 Study, com populacional doença CV e função de demanda atendimento odontológico
homens com ≥ 50 incluir um teste de por atendimento em homens mais jovens e
anos, mulheres < heterogeneidade odontológico a redução dos eventos de
50 anos essencial doenças CV.
(diferenciação por - Pesquisas sobre
sexo) atendimento odontológico
e sua relação com condições
de saúde geral estão
produzindo resultados
importantes
IMC - dividindo-se o
peso pela altura elevada
ao quadrado - e para
classificar as doenças
utilizou-se a CID 10:
Hipertensão (CID I10
e I 11 e prescrição - A higiene bucal mais
Investigar de anti-hipertensivo), cuidadosa foi associada ao
Banco de dados associação de diabetes mellitus (CID menor risco de FA e IC.
Chang, et al; do NHIS-HEALS indicadores de E10-E14, e a prescrição - A melhor higiene bucal
Coorte NR
2019 (Coreia)9 de (N=50 milhões) higiene bucal com de hipoglicemiantes), alcançada por escovação
2003/2004 FA e risco de IC. dislipidemia (CID E78 e frequente e profilaxia dental
agentes hipolipemiantes), profissional podem diminuir
doença renal (CID risco de FA e IC.
N18.1-N18.5 e N18.9),
281
a neoplasias malignas
(C00 – D48), doença
periodontal (CID
K052-K056), FA (CID I48) e
IC (CID I50)
- O tratamento dentário
deve ser realizado após
estreita consulta com o
- Procedimentos
N=32 com IC do Comparação cardiologista.
odontológicos para alívio
Depto de Medicina entre pacientes - Apenas tratamentos
da dor ou controle de
Oral do Hospital diagnosticados dentários devidamente
infecção e tratamentos
Universitário com IC grave com indicados devem ser
dentários eletivos
Hebraico-Hadassah, Estudo pacientes que realizados - eliminação de
Findler, et al; de acordo com o
Depto de Medicina observacional NYHA correm risco de infecção, dor e estresse.
2013 (Israel)10 planejamento dentário
Oral no Hospital retrospectivo IC submetidos - Com pré-tratamento
regular.
Assuta e uma a diferentes medicamentoso adequado,
- Valores hemodinâmicos
Clínica Dentária tratamentos monitorização cardiovascular
foram coletados antes
de Medicina Oral dentários e apoio médico profissional,
e após tratamento
particular não se deve restringir o
odontológico
tratamento odontológico
em indivíduos com doenças
CV
- Pacientes com DAVE
necessitam mais de
tratamento periodontal,
N= 128 - Depto de
Avaliação dos comparados ao grupo
Cirurgia Cardíaca
hábitos dentários, controle.
do Heart Center
da saúde bucal e - A influência da saúde bucal
Garbade, Leipzig e Depto de
da qualidade de Avaliação dentária, nos parâmetros sistêmicos
et al; 2020 Cariologia, Transversal INTERMACS
vida relacionada periodontal e o OHIP G14 relacionados a doenças e
(Alemanha)11 Endodontologia e
à saúde bucal de dispositivos permanece
Periodontologia da
pacientes com incerta, e são recomendados
Universidade de
DAVE conceitos interdisciplinares
Leipzig
de cuidados especiais para
melhorar a saúde bucal em
pacientes com DAVE

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):279-84

 Tabela 1. Manejo odontológico em pacientes portadores de insuficiência cardíaca nos artigos selecionados.

Artigo/País População Tipo de Classificação Objetivo Abordagem Conclusão

estudo da IC
N= 175 residentes
Dados odontológicos
de casas de - A média de dentes
Investigar as coletados pela equipe da
repouso tratados perdidos e edentulismo foi
relações entre Unidade Móvel Geriátrica
pela equipe da significativamente maior
Hamasha, condições médicas e o histórico de condição
Unidade Móvel entre os indivíduos que
et al; 1998 Transversal NR e saúde bucal, médica fornecido pela
Geriátrica da tinham histórico de doença
(EUA)12 avaliadas pelo equipe das casas de
Faculdade de vascular aterosclerótica, IC,
edentulismo e falta repouso, categorizados
Odontologia da cardiopatia isquêmica e
de dentes conforme a 16ª edição do
Universidade de doença articular
manual Merck
Iowa.
- Desenvolver
recomendações para
Atualização de - Elaboração de diretrizes
atendimento odontológico
guia de cuidados práticas para identificar,
Herman, et al; Revisão da de pessoas com IC
-- NYHA odontológicos avaliar e gerenciar o
2010 (EUA)7 literatura considerando a incidência,
para pacientes tratamento odontológico de
classificações, fisiopatologia
com IC indivíduos com IC
e avanços no diagnóstico e
tratamento da IC
Avaliar o - A melhora da higiene bucal e
impacto do visitas regulares ao dentista foi
N=247696 (Sem
comportamento associado a um risco reduzido
doenças CV graves)
Park, et al; de higiene bucal de eventos CV graves
Após 10 anos de Base Análise do banco de
2019 NR na ocorrência - A prevenção demonstrou
acompanhamento- populacional dados do NHIS-HEALS
(Coreia)13 de doença CV atenuar os eventos CV
maiores danos CV-
estratificada pelo adversos que poderiam
n=14893 (2,21% IC)
estado de saúde estar relacionados a doença
bucal periodontal
Elaborar
recomendações Revisão dos trabalhos do
SANZ, et al; para equipes workshop organizado Vários estudos relatam
2020 -- Guideline NR médicas e conjuntamente pela associações positivas entre
(Espanha)14 odontológicas, EFP e pela World Heart periodontite e IC
além de pacientes Federation
e o público geral
- Pior HRQOL foi observado
Examinar a
282 em pacientes com IC
qualidade de - Aplicação de
comparados aos pós
SCHMALZ, N=186 vida relacionada questionários: OHIP G14
transplante
et al; 2020 (104 pós -TxC, Transversal NYHA a saúde bucal de e SF36
- Recomendam um programa
(Alemanha)15 82 IC) pacientes após TxC - Exame oral: realizado
específico de atendimento
comparando com por 2 dentistas
odontológico em pacientes
pacientes com IC.
com IC e após TxC
Fazer com que
os profissionais
A resposta fisiológica
de saúde bucal
ao trauma gerado por
entendam a
procedimento oral bem
doença, os
STEINHAUER, como a administração de
Estágio A, B, tratamentos e
et al; 2005 -- Guideline - agentes anestésicos pode
CeD seu impacto
(EUA)16 afetar a função cardíaca,
na capacidade
desta forma, dentistas
do paciente de
precisam ter conhecimento
se submeter e
das doenças CV
responder aos
cuidados dentários
A simples recomendação
de visitar o dentista parece
insuficiente para obter
condições dentárias e
Avaliar se a
periodontais satisfatórias
recomendação
em pacientes com doenças
padronizada de
cardíacas graves
pacientes com IC Anamnese, exame oral,
ZIEBOLZ, et al; - Existe uma lacuna na saúde
N=88 Coorte (IC, DAVE, Tx) para aplicação de questionário
2020 NR dental, especialmente no
(14 IC) prospectivo visitar o dentista padronizado durante o
(Alemanha) 17
tratamento periodontal e
leva a melhores acompanhamento
manutenção de pacientes
condições bucais
com IC, TxC e DAVE
em um período de
- É recomendado o
12 meses
atendimento interdisciplinar
entre cardiologistas e
dentistas e a conduta de
promoção da saúde oral
Legenda: CV=Cardiovasculares, NHIS-HEALS=National Health Insurance Service-National Health Screening Cohort; FA=Fibrilação Atrial; IC=Insuficiência Cardíaca; IMC=Índice de
Massa Corporal; CID 10=Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde; NYHA=New York Heart Association; Depto=Departamento; NR=
Não relatado; INTERMACS=Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support; DAVE= Dispositivo de assistência ventricular esquerda; EFP=European Federation
of Periodontology; OHIP G14=German Oral Health Impact Profile; FC=Frequência Cardíaca; SF-36=Medical Outcomes Short-Form Health Survey; TxC=Transplante cardíaco. *Para
definição do performance status foi utilizado o “Helth status”. ** Esta classificação foi utilizada, no entanto, não é mais apropriada e utilizada com frequência em pacientes com IC.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):279-84

 INTERDISCIPLINARIDADE ENTRE ODONTOLOGIA E CARDIOLOGIA NO SUPORTE AO INDIVÍDUO
DISCUSSÃO
A IC pode ser classificada de acordo com a sua fração de
ejeção, pela gravidade dos sintomas e pelo desenvolvimento
e tempo de progressão das doenças. A primeira, refere-se
à fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) podendo
ser proveniente de anormalidade na função sistólica ou dias-
tólica. A FEVE pode ser classificada como fração de ejeção
reduzida (ICFEr) quando for < 40%, como intermediária
(ICFEi) quando estiver entre 40% a 49% e como preservada
(ICFEp) quando for ≥ 50%.2,4
Atualmente 23 de milhões de pessoas no mundo são
portadoras de IC, que é considerada uma doença grave,
cuja sobrevida após cinco anos de diagnóstico pode ser de
apenas 35% e aumenta progressivamente conforme faixa
etária. Existe maior incidência de portadores dessa síndrome
a partir dos 55-64 anos, até 1% da população, chegando até
a 17,4% nos indivíduos com idade superior aos 85 anos.5 No
Brasil, fatores socioeconômicos são potencializadores dos
processos fisiopatológicos que culminam no desenvolvimento
da IC; desde a dificuldade de acesso à assistência médica e a
má aderência do paciente ao tratamento, como por exemplo:
a terapêutica básica para o controle da hipertensão arterial.2
A classificação de acordo com a gravidade dos sinto-
mas descrita pela New York Heart Association (NYHA), é
baseada no grau de tolerância ao exercício, onde classe I
são aqueles indivíduos assintomáticos, II os que apresentam
sintomas leves, III com sintomas em atividades leves e IV
com sintomas em repouso.5
A terceira classificação, e não menos importante, foca no
desenvolvimento e progressão da doença, na qual A refere
o paciente com risco de desenvolver a IC, porém sem a
doença ou sintomas presentes, B com a doença presente
assintomática, C com doença presente sintomática, respec-
tivamente e por fim, D, que corresponde à uma IC refratária
ao tratamento clínico, requerendo intervenção médica.6
No que tange a etiologia da IC, uma gama de comorbida-
des podem estar atreladas a sua causa, incluindo-se a IC de
origem isquêmica, hipertensiva, chagásica, valvar, congênitas,
alcoólicas, miocardite, cardiomiopatia, entre outras. A busca
pela sua etiologia orienta a conduta e o tratamento específico
da doença e consequentemente melhora o prognóstico do
paciente. No entanto, essa etiologia difere por regiões e o
estudo da prevalência de cada doença por localidade é útil
no manejo dos pacientes cardiopatas.2
A ação interdisciplinar entre cirurgiões-dentistas e car-
diologistas foi relatada nos artigos revisados, mostrando
evidências de que a comunicação interdisciplinar nestas
especialidades da área da saúde permite que o indivíduo
com doença cardiovascular grave, em especial pacientes
com IC, independente da sua classificação e gravidade,
receba atendimento adequado e seguro quanto aos riscos
cardiovasculares, podendo ser melhor gerenciado e exe-
cutado pela odontologia. Dentre as condições que exigem
REFERÊNCIAS
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disease: a textbook of cardiovascular medicine. 10th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2015.
2. Gualandro DM, Yu PC, Caramelli B, Marques AC, Calderaro
D, Fornari LS, et al. 3a Diretriz de Avaliação Cardiovascular
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):279-84
COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
abordagem odontológica mais criteriosa nos indivíduos com
IC estão a preconização de alívio da dor de origem bucal e
odontogênica, a eliminação de focos de infecção de origem
bucal e o controle e redução do estresse durante os atendi-
mentos odontológicos.7,8,10,15-17
A doença periodontal é citada como uma das condições
bucais associadas a doenças cardiovasculares. Apesar da
literatura demonstrar o baixo nível de evidência da relação
entre o tratamento da doença periodontal na redução das
doenças cardiovasculares,18 nesta revisão encontrou-se a
clara preocupação com a associação da doença periodontal
e a IC e também com os indivíduos submetidos a transplante
de coração. O diagnóstico precoce da doença periodontal, o
controle da saúde periodontal e a consequente redução das
perdas dentárias decorrentes de periodontite, associados
ao bom controle de higiene oral dos indivíduos e frequência
de visitas para tratamento odontológico têm se mostrado
relevante na prevenção das doenças cardiovasculares e na
redução de eventos cardiovasculares graves.11-14,17
A compreensão e sapiência dos cirurgiões-dentistas
sobre a IC e as demais doenças cardiovasculares, e o co-
nhecimento dos cardiologistas quanto aos procedimentos
e medicamentos utilizados pela odontologia, proporcionam
maior segurança e eficácia no atendimento aos pacientes
cardiopatas e consequentemente melhoram o impacto da
saúde bucal na sua qualidade de vida e qualidade de vida
global.11,15 Neste cenário o conhecimento interprofissional da
resposta fisiológica ao trauma gerado durante um tratamento
odontológico relacionado à fobia e ao uso indiscriminado
e sem técnicas adequadas de anestesias locais podem
eventualmente afetar a função cardíaca, o que exige acuidade 283
no manejo odontológico e cardiológico dos indivíduos com
doenças cardiovasculares, em especial a IC.7,10,16,19
CONCLUSÃO
O atendimento odontológico de pacientes com alterações
cardiovasculares, em especial a IC, é de suma importância
para a uma contigua evolução sistêmica dos pacientes,
principalmente por meio de tratamentos odontológicos pre-
ventivos, com potencial eliminação de focos infecciosos e
estratégias de controle e redução do stress. Deve-se ter um
gerenciamento de conhecimento e excelente interação entre
cirurgiões-dentistas e cardiologistas sobre a gravidade da IC
para a correta estratificação das terapêuticas odontológicas,
visando evitar complicações e/ou intercorrências durante o
procedimento bucal; haja visto que a IC apresenta diferentes
etiologias e comorbidades associadas.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse
na realização deste trabalho.
Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq.
Bras Cardiol. 2017;109(3Supl.1):1-104.
3. Writing Group Members, Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go
AS, Arnett DK, Blaha MJ, et al. Heart Disease and Stroke
Statistics-2016 Update: A Report from the American Heart
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2016;133(15): e599]. Circulation. 2016;133(4): e38–e360.
4. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF,
Coats AJS, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure. Europ Heart J.
2016,37(27), 2129–2200.
5. Hawwa N, Vest AR, Kumar R, Lahourd R, Young JB, Wu Y, et al.
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Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines Developed in Collaboration With the International
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Severe Heart Diseases-Results after 12 Months Follow-Up. J
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cardiovascular risk. Periodontol 2000. 2020; 83(1):107-124.
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injection of 2% mepivacaine with 1:20,000 levonordefrin. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999; 87(3):284–293.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):279-84
 REVISÃO/REVIEW

A INSUFICIÊNCIA DO CORAÇÃO E DO AFETO:

APRENDENDO A SER CUIDADO
HEART FAILURE AND AFFECTION: LEARNING TO BE CARED FOR
Valéria Lima Frediani1 RESUMO
Adriana Aparecida Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é uma patologia crônica, irreversível, que
Fregonese1 requer diversas mudanças comportamentais, envolvendo sofrimento físico e psíquico. A
Sílvia Maria Cury Ismael1 forma como se interpreta o conceito de cuidado e autocuidado interfere diretamente na
1.Hospital do Coração da Associação adesão ao tratamento. Objetivo: Identificar questões psicológicas que podem atuar como
Beneficente Síria. São Paulo, SP. Brasil facilitadores para desenvolvimento do autocuidado em hospitalização. Método: Estudo
Correspondência de caso realizado através de avaliação e acompanhamento psicológico em hospital
Valéria Lima Frediani. privado no estado de São Paulo a paciente internado por quadro de descompensação
Rua das Cobéias – nº 68.
vfrediani@hcor.com.br da IC e dificuldade de adesão ao tratamento. Resultados: Identificou-se que J., gênero
masculino, 53 anos, portador de IC, diabetes e doença renal, apresentava história de
vida pautada na ausência de cuidado, e o acompanhamento psicológico foi direcionado
para a compreensão dessa dinâmica e repercussão na vida adulta. Foi possível estimular
Acesse o melhorias no tratamento, como o início da atividade física e, ao trabalhar o conceito de
Podcast
cuidado, o paciente passou a aceitar a presença de familiares durante internação como
mobilização de afeto. Conclusão: O acompanhamento psicológico foi essencial para a
compreensão do impacto do adoecimento e fatores emocionais que interferiam na adesão
ao tratamento, possibilitando a ressignificação de conceitos e favorecendo o engajamento
à promoção do autocuidado e qualidade de vida.

Descritores: Insuficiência Cardíaca; Autocuidado; Psicoterapia. 285

ABSTRACT
Introduction: Heart failure (HF) is a chronic, irreversible pathology that requires several
behavioral changes, involving physical and psychological pain. The way the concept of
care and self-care is interpreted directly interferes with treatment adherence. Objective:
To identify psychological issues that can act as facilitators for the development of self-care
in hospitalization. Method: Case study carried out through psychological assessment and
monitoring in a private hospital in the state of São Paulo for a patient hospitalized due to
HF decompensation and difficulty adhering to treatment. Results: It was identified that J.,
male, 53 years old, with HF, diabetes and kidney disease, had a life history based on lack of
care, so psychological monitoring was directed towards understanding this dynamics and
repercussion in adult life. Treatment improvements were encouraged, such as physical activity
and, by working on the concept of care, the patient started to accept the presence of family
members during hospitalization as a mobilization of affection. Conclusion: Psychological
monitoring was essential for understanding the impact of illness and emotional factors that
interfered with adherence to treatment, enabling the redefinition of concepts and favoring
engagement to promote self-care and quality of life.

Keywords: Heart Failure; Self Care; Psychotherapy.

INTRODUÇÃO Os sintomas como dispneia, congestão pulmonar, cansaço

A Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é uma doença
crônica que prejudica o bombeamento de sangue oxigenado
para o coração e demais órgãos, provocando sinais e sinto-
mas específicos. A origem pode ser congênita ou adquirida,
e atinge mais de 23 milhões de pessoas a nível mundial, com
taxas de sobrevida que podem chegar a apenas 35%, após
cinco anos do diagnóstico.1
e ganho de peso por retenção hídrica, são alguns dos principais
indicadores da descompensação cardíaca, e estes geram
limitações importantes no cotidiano dos pacientes, que por
vezes se cansam aos mínimos esforços, o que gera importante
impacto emocional e na qualidade de vida destes sujeitos.¹
O tratamento para a patologia se dá através de medi-
cações, cirurgias e mudanças de hábitos, a saber: restrição

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):285-7 http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002285-7

 hídrica, controle de sódio, atividade física e controle de peso
diário. As internações podem ser frequentes de acordo com
a gravidade do quadro clínico, o que irá interferir na rotina
diária do paciente e sua família.2
As limitações físicas que se estabelecem, e o complexo
tratamento da cardiopatia, podem gerar sintomas emocionais
como ansiedade e/ou depressão, que poderão repercutir na
adesão ao tratamento. Fatores emocionais podem contribuir
para a piora do quadro clínico e sobrevida destes pacientes,
pois afeta diretamente a qualidade de vida do doente.3,4
Diante deste cenário, a avaliação e acompanhamento
psicológico se fazem essenciais para compreender como o
paciente percebe sua doença, quais estratégias de enfren-
tamento utiliza para lidar com a cronicidade da patologia,
contribuindo para o cuidado em sua integralidade e estimu-
lando o engajamento no tratamento.5
OBJETIVOS
Identificar questões de ordem emocional e/ou psicológica
que podem atuar como facilitadores para o desenvolvimento
do autocuidado em hospitalização e realização de interven-
ções a partir do conteúdo obtido.
MÉTODO
Estudo de caso realizado através de avaliação e acom-
panhamento psicológico a paciente portador de insuficiên-
cia cardíaca. Solicitada avaliação psicológica pela equipe
multidisciplinar para paciente internado por quadro de des-
compensação cardíaca devido à dificuldade de adesão
286 ao tratamento não medicamentoso. O acompanhamento
psicológico ocorreu por um período de aproximadamente dez
dias, durante internação em hospital privado de cardiologia no
estado de São Paulo. A teoria analítico-comportamental foi a
abordagem psicológica utilizada para a análise, da dinâmica
apresentada e intervenções acerca da mesma.
RESULTADOS
A avaliação psicológica e posterior acompanhamento
foram realizados ao paciente J., gênero masculino, separado,
53 anos, portador de IC, diabetes e doença renal crônica não
dialítica.em virtude da dificuldade de adesão ao tratamento.
Neste período os principais conteúdos trazidos pelo paciente
tinham relação com a dificuldade de adesão ao tratamento
não medicamentoso e ausência de cuidado ao longo da vida.
Estes dois cenários foram essenciais para compreender o
que permeava sua relação com a doença e os cuidados
necessários para lidar com o processo de adoecimento.
A ausência de cuidado teve início nos primeiros anos de
vida, quando J. e seus irmãos mais velhos perderam a mãe e
passaram a ser criados pela tia materna. Da infância à ado-
lescência houve o predomínio de violência física e psicológica
envolvendo todos os membros da família, sendo ofertado
ao paciente somente o essencial: alimentação e vestimentas
básicas. O paciente não conheceu o pai e não teve alguém
que ao longo de sua história, pudesse ocupar o modelo de
uma figura protetora como se configura a imagem dos pais.
Após completar a maior idade, houve um processo de
mudança do ambiente interno e externo do paciente que pas-
sou a trabalhar na área da saúde ofertando cuidado àqueles
que estavam em situação de vulnerabilidade, contudo, nesta
fase, apresentava ausência de autocuidado e comportamento
autodestrutivo, possivelmente não percebido de maneira
consciente, trabalhando por diversos turnos, com sono e
alimentação inadequados, além de estresse e tabagismo
que culminaram em infarto agudo do miocárdio (IAM).
Em internação paciente reconhece não realizar a adesão
total ao tratamento quando está em sua residência, não avisa
aos familiares quando necessita ser internado, e reflete sobre
o quão ameaçador se faz a necessidade de ser cuidado por
alguém, uma vez que, em seu reportório nunca foi aprendido
o conceito de cuidado. Assim, as intervenções psicológicas
se pautaram em reflexões acerca de sentimentos e compor-
tamentos consequentes da ausência de cuidado, e as reper-
cussões de ser cuidado por uma equipe multiprofissional,
sobretudo, de uma forma com a qual sua história pudesse
ser ouvida e associada aos seus comportamentos atuais.
A partir das intervenções, observou-se o aumento de res-
postas de autocuidado, como o início da reabilitação cardíaca
durante internação, e o entendimento da importância da ativida-
de física para o tratamento, além da aceitação da presença da
família como fator protetivo, o que contribuiu como importante
recurso de enfrentamento adaptativo diante da hospitalização.
DISCUSSÃO
É possível analisar que o ambiente no qual J. se desenvol-
veu foi extremamente punitivo em sua infância. Neste contexto,
a ausência de cuidado em condições de negligência familiar
e pobreza podem provocar importantes consequências em
fases posteriores do desenvolvimento, sobretudo, na vida
adulta, como déficits de autocontrole e de habilidade para
lidar com os sentimentos, o que pode levar a diversos com-
portamentos autodestrutivos como ausência de autocuidado.6
Durante a internação a psicoterapia foi essencial para
auxiliar paciente e equipe a compreenderem a dinâmica
psíquica em questão, através de uma abordagem que se
baseia nas ciências do comportamento, traduzindo desta
forma, como seu repertório de comportamentos aprendidos
ou não, repercutiram em suas vivências atuais e como estes
poderiam se modificar, além de oferecer um ambiente seguro,
isto é, não punitivo e que permitiu respostas mais adaptativas
ao contexto do adoecimento.7
A dificuldade de aceitar os cuidados da família, ou mesmo
de reconhecer o comportamento da equipe como a oferta de
um cuidado, pode trazer prejuízos de adesão ao tratamento.
A literatura elucida que os pacientes que apresentam pou-
co suporte familiar ou social tendem a apresentar maiores
dificuldades para manter comportamentos que promovam
o cuidado com a saúde e qualidade de vida.8 Desta forma,
ter a presença da família durante a hospitalização e rever
demandas emocionais que interferiam nos comportamen-
tos atuais foi fundamental para a elaboração de questões
relacionadas a ausência do cuidado.
CONCLUSÃO
A psicoterapia se mostrou importante recurso de enfrenta-
mento para o paciente diante de fragilidades observadas em
seu repertório de comportamentos apresentados em período
de internação, a partir da compreensão das consequências da
ausência do cuidado, foi possível aumentar as respostas de
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):285-7
 A INSUFICIÊNCIA DO CORAÇÃO E DO AFETO: APRENDENDO A SER CUIDADO
autocuidado e de cuidado de pessoas de seu convívio. Além
disso, foi possível sensibilizar o paciente para encaminhamento
para psicoterapia a fim de dar continuidade ao processo iniciado
durante hospitalização, favorecendo a manutenção de compor-
tamentos adaptativos ao contexto de adesão ao tratamento.
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