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P.ac ISSN 2176-7521
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Órgão Oficial:
Departamento de Ortopedia e Traumatologia
da Associação Paulista de Medicina
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Regional de São Paulo

Volume 21 - Número 3 - Ano 2013

 ISSN 2176-7521

Acta Ortopédica Brasileira

Órgão oficial do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Associação Paulista de Medicina
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) – Regional de São Paulo

Indexada na Web of Science (ISI), no SciELO do Brasil – Scientific

Library Online, na Elsevier Bibliographic Databases SCOPUS, no
Redalyc Red de Revistas Científicas da América Latina, Caribe,
Filiada à Associação Brasileira de Editores Científicos
Espanha e Portugal e no LILACS – Index Medicus Latino Americano.

CORPO EDITORIAL
Editor Chefe - Olavo Pires de Camargo Editor Emérito - Tarcísio Eloy Pessoa Barros Filho
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP - DOT/FMUSP. São Paulo, SP, Brasil. Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP - DOT/FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.

Editores associados
Akira Ishida - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo, Unifesp, São Paulo, SP, Brasil; Arnaldo José Hernandez - Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil; Claudio Santili - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo, São Paulo, SP, Brasil; Gustavo Molina - Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Medellin, Colombia; Jack Zigler - Texas Back Institute, Texas, Estados Unidos;
Lawrence Menendez - Clínica de Los Angeles, Los Angeles, Estados Unidos; Luís Aponte - Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina; Ricardo Pietrobon
- Departamento de Cirurgia da Duke University Medical Center, Darhan, Estados Unidos; Wade Smith - University of Texas, Denver, Estados Unidos.

• Alberto Tesconi Croci - Departamento de Ortopedia e Trau-
matologia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil;
• André Mathias Baptista - Instituto de Ortopedia e Traumatolo-
gia do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil;
• Antonio Carlos Fernandes - AACD - Associação de As-
sistência à Crianças Deficientes, São Paulo, SP, Brasil;
• Caio Augusto de Souza Nery - Departamento de Ortopedia
e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo,
Unifesp, São Paulo, SP, Brasil;
• Carlo Milani – Departamento de Ortopedia e Traumatologia
da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil;
• Carlos Roberto Schwartsmann - Universidade Federal de
Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil;
• Cláudio Henrique Barbieri - Departamento de Biomecâni-
ca, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor –
Laboratório Bioengenharia – Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto, FMRP-USP, São Paulo, SP, Brasil;
• Edgard dos Santos Pereira - Universidade de Santo Ama-
ro, São Paulo, SP, Brasil;
• Edie Benedito Caetano - Departamento de Ortopedia e
Traumatologia Faculdade de Medicina de Sorocaba - PUC,
Sorocaba, SP, Brasil;
• Eduardo Barros Puertas - Departamento de Ortopedia
e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo,
Unifesp, São Paulo, SP, Brasil;
• Fernando Antonio Mendes Façanha Filho - Departamento de
Ortopedia do Instituto Dr.José Frota, Fortaleza, CE, Brasil;
• Fernando Baldy dos Reis - Departamento de Ortopedia
e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo -
Unifesp, São Paulo, SP, Brasil;
• Flávio Faloppa - Departamento de Ortopedia e Trauma-
tologia da Universidade Federal de São Paulo, Unifesp,
São Paulo, SP, Brasil;
• Geraldo Rocha Motta Filho –Instituto Nacional de Trauma-
tologia e Ortopedia -INTO-MS, Rio de Janeiro, RJ, Brasil;
• Gilberto Luis Camanho - Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil;
• Gildásio de Cerqueira Daltro - Universidade Federal da
Bahia, Salvador, BA, Brasil;
• Glaydson Godinho - Hospital Belo Horizonte, Belo Hori-
zonte, MG, Brasil;
• Hamilton da Rosa Pereira - Universidade Estadual Paulista
Júlio de Mesquita Filho, Botucatu, SP, Brasil;
• Helio Jorge Alvachian Fernandes - Departamento de Or-
CONSELHO Editorial
topedia e Traumatologia da Universidade Federal de São
Paulo - Unifesp, São Paulo, SP, Brasil;
• Helton Luiz Aparecido Delfino - Departamento de Bio-
mecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor
(RAL), Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, FMRP-
USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil;
• Isanio Vasconcelos Mesquita - Universidade de São Paulo,
Teresina, PI, Brasil;
• João Mauricio Barreto - Departamento de Ortopedia e
Traumatologia, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Ja-
neiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil;
• Jorge dos Santos Silva - Instituto de Ortopedia e Traumatolo-
gia do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil;
• José Antonio Pinto - Departamento de Ortopedia e Trau-
matologia da Universidade Federal de São Paulo - Unifesp,
São Paulo, SP, Brasil;
• José Batista Volpon - Departamento de Biomecânica,
Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor (RAL),
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, FMRP-USP, Ri-
beirão Preto, SP, Brasil;
• José Sérgio Franco - Faculdade de Medicina da Universi-
dade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil;
• Kodi Edson Kojima - Instituto de Ortopedia e Traumatologia
do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil;
• Luiz Antonio Munhoz da Cunha - Universidade Federal do
Paraná, Santa Catarina, PR, Brasil;
• Luiz Aurelio Mestriner – Departamento de Ortopedia e Trau-
matologia da Universidade Federal de São Paulo - Unifesp,
São Paulo, SP, Brasil;
• Luiz Roberto Gomes Vialle - Universidade Católica do
Paraná, Curitiba, Santa Catarina, PR, Brasil;
• Marcelo Tomanik Mercadante - Departamento de Ortope-
dia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo, São Paulo, SP, Brasil;
• Marco Antonio Percope de Andrade - Departamento de
Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina, Universi-
dade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil;
• Marcos Antonio Almeida Matos - Escola Baiana de Me-
dicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil;
• Maurício Etchebehere - Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campi-
nas, SP, Brasil;
• Nilton Mazzer - Departamento de Biomecânica, Medicina e
Reabilitação do Aparelho Locomotor – Hospital das Clíni-
cas – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – FMRP-
USP, São Paulo, SP, Brasil;
• Osmar Avanzi - Departamento de Ortopedia e Traumato-
logia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São
Paulo, SP, Brasil;
• Osmar Pedro Arbix Camargo - Faculdade de Ciências
Médicas da Santa de Misericórdia, São Paulo, SP, Brasil;
• Osvandré Luiz Canfield Lech – Instituto de Ortopedia e
Traumatologia de Passo Fundo, RS, Brasil;
• Paulo César Schott - Universidade Federal Fluminense,
Rio de Janeiro, RJ, Brasil;
• Patricia M. de Moraes Barros Fucs - Departamento de
Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil;
• Pedro Péricles Ribeiro Baptista - Departamento de Orto-
pedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo, São Paulo, SP, Brasil;
• Rames Mattar Junior - Departamento de Ortopedia e Trau-
matologia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil;
• Renato Graça - Universidade Federal Fluminense, Rio de
Janeiro, RJ, Brasil;
• Reynaldo Jesus Garcia Filho - Departamento de Ortopedia
e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo,
Unifesp - São Paulo, SP, Brasil;
• Roberto Sergio de Tavares Canto - Centro Universitário do
Triângulo, Uberlândia, MG, Brasil;
• Rosalvo Zosimo Bispo Júnior - Universidade Federal de
Campina Grande - UFCG, João Pessoa, PB, Brasil;
• Sérgio Afonso Hennemann - Universidade Federal de
Campina Grande, Campina Grande, PB, Brasil;
• Sergio Eduardo Vianna - Instituto Nacional de Traumatolo-
gia e Ortopedia, INTO, Rio de Janeiro, RJ, Brasil;
• Sérgio Luíz Checchia - Departamento de Ortopedia e Trau-
matologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,
São Paulo, SP, Brasil;
• Sérgio Zylbersztejn - Universidade Federal de Ciências da
Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil;
• Túlio Diniz Fernandes - Departamento de Ortopedia e Trau-
matologia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil;
• Walter Manna Albertoni – Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo -
Unifesp, São Paulo, SP, Brasil;
• William Dias Belangero - Universidade Estadual de Campi-
nas – Unicamp, Campinas, SP, Brasil;

Editor Consultivo – Arthur Tadeu de Assis Editora Administrativa – Atha Comunicação Editora
Editora Executiva – Fernanda Colmatti Logotipo Criação – Caio Augusto de Souza Nery

Departamento de Ortopedia e Traumatologia da APM Regional de São Paulo da SBOT. Diretoria biênio 2013/2014
Presidente: Dr. Edison Noboru Fujiki – Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – SP, Brasil. 2º Secretário: Dr. Roberto Dantas Queiroz – Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE –
São Paulo, SP, Brasil.
Vice-Presidente: Dr. João Baptista Gomes dos Santos – Escola Paulista de Medicina – UNIFESP –
São Paulo, SP, Brasil. 1º Tesoureiro: Dr. Alberto Naoki Miyazaki – São Paulo – Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,
São Paulo, SP, Brasil.
1º Secretário: Dr. Marcelo Tadeu Caiero – Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital 2º Tesoureiro: Dr. João Damasceno Lopes Filho – Faculdade de Medicina São José do Rio Preto –
das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. FAMERP – SP, Brasil.

Coordenação editorial, criação, diagramação, tradução e produção gráfica Atha Comunicação e Editora - E-mail: 1atha@uol.com.br
 ACTA ORTOPÉDICA BRASILEIRA
INSTRUÇÕES PARA AUTORES
(Revisado em setembro de 2012)
A Revista Acta Ortopédica Brasileira, Orgão Oficial da Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia – Regional São Paulo, é publicada bimestralmente em seis edições ao ano (jan/fev,
mar/abr, maio/jun, jul/ago, set/out e nov/dez) com versão em português e inglês na forma impressa e
formato online, é distribuída para médicos ortopedistas e principais Instituições do Brasil. A publica-
ção segue os requisitos de uniformização recomendados pelo Comitê Internacional de Editores de
Revistas Médicas (www.icmje.org.br). Os artigos para serem aprovados são submetidos à avaliação
de uma comissão de revisores (peer review) que recebem o texto de forma anônima e decidem
por sua publicação, sugerem modificações, requisitam esclarecimentos aos autores e efetuam re-
comendações ao Editor Chefe. Os conceitos e declarações contidos nos trabalhos são de total
responsabilidade dos autores. A Acta Ortopédica Brasileira segue na íntegra a tendência internacio-
nal do estilo Vancouver, disponível (www.icmje.org.br). Desde já agradecemos a colaboração dos
autores no atendimento às instruções citadas.
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Tipo de
Resumo Número de Palavras Referências Figuras Tabelas
Artigo
2.500
Estruturado com
Original Excluindo o resumo, 20 10 6 6
até 200 palavras
referências, tabelas e figuras
Não é 4.000
Atualização /
estruturado com até Excluindo o resumo, 60 3 2
Revisão*
200 palavras referências, tabelas e figuras
Editorial* 0 500 0 0 0 1
*Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva réplica quando pertinente.
PREPARAÇÃO DE MANUSCRITO: A Revista Acta Ortopédica Brasileira recebe para publicação
os seguintes tipos de manuscritos: Artigo Original, Artigo de Atualização e Revisão. Os artigos de
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Certifique-se de que o manuscrito se conforma inteiramente às instruções.
ENSAIOS CLÍNICOS: O periódico Acta Ortopédica Brasileira apóia as políticas para registro de
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internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão
aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido
um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE. Os endereços para esses registros estão disponíveis a partir do
site do ICMJE (www.icmje.org). O número de identificação deve ser declarado no final do resumo.
CONFLITO DE INTERESSES: Conforme exigências do Comitê Internacional de Editores de Diários
Médicos (ICMJE), grupo Vancouver e resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000 os
autores têm a responsabilidade de reconhecer e declarar conflitos de interesse financeiros e outros
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bem como outras ligações para o seu desenvolvimento.
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BRASILEIRA poderá ser reproduzido sem a permissão por escrito da Editora. Todos os autores de
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b) o título completo em português e inglês com até 80 caracteres deve ser conciso, porém
informativo;
b) o nome completo de cada autor (sem abreviações); e a instituição a que pertence cada um deles;
c) o local onde o trabalho foi desenvolvido;
d) nome, endereço, telefone e e-mail do autor responsável para correspondência.
RESUMO: O Resumo deve ser estruturado em caso de artigo original e deve apresentar os objetivos
do estudo com clareza, dados históricos, métodos, resultados e as principais conclusões em inglês
e português, não devendo ultrapassar 200 palavras. Deve conter o Nível de Evidência, conforme
tabela de classificação anexada no final das normas.
DESCRITORES: Deve conter no mínimo três palavras chaves baseadas nos Descritores de
Ciências da Saúde (DeCS) -http://decs.bireme.br. No inglês, apresentar keywords baseados no
Medical Subject Headings (MeSH) - http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html, no mínimo três
e no máximo seis citações.
INTRODUÇÃO: Deve apresentar o assunto e objetivo do estudo, oferecer citações sem fazer uma
revisão externa da matéria.
MATERIAL E MÉTODO: Deve descrever o experimento (quantidade e qualidade) e os procedimentos
em detalhes suficientes que permitam a outros pesquisadores reproduzirem os resultados ou darem
continuidade ao estudo.
Ao relatar experimentos sobre temas humanos e animais, indicar se os procedimentos seguiram
as normas do Comitê Ético sobre Experiências Humanas da Instituição, na qual a pesquisa foi
realizada ou de acordo com a declaração de Helsinki de 1995 e Animal Experimentation Ethics,
respectivamente.
Identificar precisamente todas as drogas e substâncias químicas usadas, incluindo os nomes
genéricos, dosagens e formas de administração. Não usar nomes dos pacientes, iniciais, ou
registros de hospitais. Oferecer referências para o estabelecimento de procedimentos estatísticos.
RESULTADOS: Apresentar os resultados em sequência lógica do texto, usando tabelas e
ilustrações. Não repetir no texto todos os dados constantes das tabelas e ou ilustrações. No texto,
enfatizar ou resumir somente as descobertas importantes.
DISCUSSÃO: Enfatizar novos e importantes aspectos do estudo. Os métodos publicados
Número
anteriormente devem ser comparados com o atual para que os resultados não sejam repetidos.
de Autores
Permitido CONCLUSÃO: Deve ser clara e concisa e estabelecer uma ligação entre a conclusão e os objetivos
do estudo. Evitar conclusões não baseadas em dados.
AGRADECIMENTOS: Dirigidos a pessoas que tenham colaborado intelectualmente, mas cuja
contribuição não justifica coautoria, ou para aquelas que tenham provido apoio material.
REFERÊNCIAS: Referências: Citar até cerca de 20 referências, restritas á bibliografia essencial
ao conteúdo do artigo. Numerar as referências de forma consecutiva de acordo com a ordem em
que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos,
no seguinte formato: (Redução das funções da placa terminal.1) Incluir os seis primeiros autores
2 seguidos de et al.
Os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com o Index Medicus.
a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do Periódico. ano; volume: página inicial - final
Ex.: Campbell CJ. The healing of cartilage deffects. Clin Orthop Relat Res. 1969;(64):45-63.
b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se não for a primeira. Tradutor(es), se for
o caso. Local de publicação: editora; ano. Ex.: Diener HC, Wilkinson M, editors. Drug-induced
headache. 2nd ed. New York: Spriger-Verlag; 1996.
c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capítulo Editor(es) do livro e demais dados
sobre este, conforme o item anterior.Ex.: Chapman MW, Olson SA. Open fractures. In: Rockwood
CA, Green DP. Fractures in adults. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p.305-52.
d) Resumos: Autor(es). Título, seguido de [abstract]. Periódico ano; volume (suplemento e seu
número, se for o caso): página(s) Ex.: Enzensberger W, Fisher PA. Metronome in Parkinson’s
disease [abstract]. Lancet. 1996;34:1337.
e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no texto entre parênteses
f) Tese: Autor, título nível (mestrado, doutorado etc.), cidade: instituição; ano. Ex.: Kaplan SJ.
Post-hospital home health care: the elderley’s access and utilization [dissertation]. St. Louis:
Washington Univ.; 1995.
g) Material eletrônico: Título do documento, endereço na internet, data do acesso. Ex: Morse SS.
Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis. [online] 1995 Jan-Mar [cited
1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
TABELAS: As tabelas devem ser numeradas por ordem de aparecimento no texto com números
arábicos. Cada tabela deve ter um título e, se necessário, uma legenda explicativa. Os quadros e
tabelas deverão ser enviados através dos arquivos originais (p.e. Excel).
FIGURAS (FOTOGRAFIAS E ILUSTRAÇÕES): As figuras devem ser apresentadas em páginas
separadas e numeradas sequencialmente, em algarismos arábicos, conforme a ordem de apareci-
mento no texto. Para evitar problemas que comprometam o padrão da revista, o envio do material
deve obedecer aos seguintes parâmetros: todas as figuras, fotografias e ilustrações devem ter
qualidade gráfica adequada (300 dpi de resolução) e apresentar título e legenda.Em todos os casos,
os arquivos devem ter extensão.tif e/ou jpg. Também são aceitos arquivos com extensão.xls (Excel),
.eps, .psd para ilustrações em curva (gráficos, desenhos e esquemas).. As figuras incluem todas as
ilustrações, tais como fotografias, desenhos, mapas, gráficos, etc, e devem ser numeradas consec-
utivamente em algarismos arábicos. Figuras em preto e branco serão reproduzidas gratuitamente,
mas o editor reserva o direito de estabelecer o limite razoável, quanto ao número delas ou cobrar do
autor, a despesa decorrente do excesso. Fotos coloridas serão cobradas do autor.
LEGENDAS: Digitar as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras
(gráficos, fotografias e ilustrações). Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, cor-
respondendo a cada figura, e na ordem em que foram citadas no trabalho. Abreviaturas e Siglas:
Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto. No rodapé
das figuras e tabelas deve ser discriminado o significado das abreviaturas, símbolos, outros sinais
e informada fonte: local onde a pesquisa foi realizada. Se as ilustrações já tiverem sido publicadas,
deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de
referência onde foi publicada.
REPRODUÇÃO: Somente a Acta Ortopédica Brasileira poderá autorizar a reprodução dos artigos
nelas contidos. Os casos omissos serão resolvidos pela Diretoria da Revista Acta Ortopédica
Brasileira. Os artigos enviados passarão a ser propriedade da Acta Ortopédica Brasileira.
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de artigo, do próprio sistema.
Caso ocorra a necessidade de esclarecimentos adicionais, favor entrar em contato com a Atha
Comunicação e Editora - Rua: Machado Bittencourt, 190, 4º andar - Vila Mariana - São Paulo
Capital CEP 04044-000 - E-mail: actaortopedicabrasileira@uol.com.br - telefone 55-11-5087-9502
com Fernanda Colmatti/Arthur T. Assis
 Acta Ortopédica Brasileira
Níveis de evidência de perguntas de pesquisa primáriaa

[Este quadro foi adotado de material publicado pelo Centro de Medicina baseada em Evidência, Oxford, Reino Unido.
Para obter mais informações, visite www.cebm.net.]

Tipos de estudo

Nível Estudos terapêuticos - Estudos prognósticos- Estudos diagnósticos - Análises econômicas e de decisão
Investigação dos resultados Investigação do efeito Investigação de um exame para -Desenvolvimento de modelo
do tratamento de característica de diagnóstico econômico ou de decisão
um paciente sobre o
desfecho da doença
I • Estudo clínico • Estudo prospectivo • Teste de critérios • Custos e alternativas lógicos;
randomizado de alta de alta qualidaded diagnósticos desenvolvidos valores obtidos de muitos
qualidade com ou sem (todos os pacientes anteriormente em pacientes estudos; com análises de
diferença estatisticamente foram inscritos consecutivos (com padrão de sensibilidade de múltiplas vias
significante, mas com no mesmo estágio referência “ouro” aplicado) • Revisão sistemáticab de
intervalos de confiança da doença, com > • Revisão sistemáticab de Estudos de Nível I
estreitos 80% dos pacientes Estudos de Nível I
• Revisão sistemáticab inscritos)
de ECRC (Estudos • Revisão sistemática b
clínicos randomizados e de Estudos de Nível I
controlados) de Nível 1
(e resultados do estudo
foram homogêneosc)
II • ECRC de menor • Estudo retrospectivo f • Desenvolvimento de • Custos e alternativas lógicos;
qualidade (por exemplo, < • Controles não critérios diagnósticos em valores obtidos de muitos
80% de acompanhamento, tratados de um pacientes consecutivos (com estudos; com análises de
sem mascaramento do ECRC padrão de referência “ouro” sensibilidade de múltiplas vias
código de randomização • Estudo prospectivo aplicado) • Revisão sistemáticab de
ou randomização de menor qualidade • Revisão sistemáticab de Estudos de Nível II
inadequada) (por exemplo, Estudos de Nível II
• Estudod prospectivo pacientes inscritos
comparativoe em diferentes
• Revisão sistemáticab de estágios da doença
Estudos de Nível II ou ou <80% de
Nível I com resultados acompanhamento)
discrepantes • Revisão sistemáticab
de Estudos de Nível II
III • Estudo de caso-controleg • Estudo de caso- • Estudo de pacientes não- • Análises baseadas em
• Estudo retrospectivof controleg consecutivos; sem padrão de alternativas e custos limitados;
comparativoe referência “ouro” aplicado e estimativas ruins
• Revisão sistemáticab de uniformemente • Revisão sistemáticab de
Estudos de Nível III • Revisãob sistemática de Estudos de Nível III
Estudos de Nível III
• Estudo de caso-controle
• Padrão de referência ruim
IV Série de casosh Série de casos • Análises sem análises de
sensibilidade
V Opinião do especialista Opinião do especialista Opinião do especialista Opinião do especialista
a
Avaliação completa da qualidade de cada estudo requer aquilatação de todos os aspectos do desenho do estudo.
b
Combinação de resultados de dois ou mais estudos anteriores.
c
Estudos proporcionaram resultados coerentes.
d
Estudo iniciou antes de o primeiro paciente ser inscrito.
e
Pacientes tratados de um modo (por exemplo, artroplastia cimentada de quadril) comparada com um grupo de pacientes tratados de outra maneira
(por exemplo, artroplastia não-cimentada de quadril) na mesma instituição.
f
O estudo iniciou depois da inscrição do primeiro paciente.
g
Os pacientes identificados para o estudo com base em seu desfecho clínicos, chamados de "casos", por exemplo falha da artroplastia total, são
comparados com os pacientes que não tiveram desfechos, chamados "controles", por exemplo, artroplastia total do quadril bem-sucedida.
h
Pacientes tratados de uma maneira sem grupo de comparação de pacientes tratados de outro modo.
 Artigo Original

CORRELAÇÃO ENTRE ALTERAÇÕES LOMBARES E

MODIFICAÇÕES NO ARCO PLANTAR EM
MULHERES COM DOR LOMBAR
RELATIONSHIP BETWEEN LUMBAR CHANGES AND MODIFICATIONS IN THE PLANTAR
ARCH IN WOMEN WITH LOW BACK PAIN

Cláudia dos Santos Borges1, Luciane Fernanda Rodrigues Martinho Fernandes1, Dernival Bertoncello1

Resumo
Objetivo: Avaliar provável correlação entre arco plantar, curvatura
lombar e dores lombares. Métodos: Foram avaliadas 18 mulhe-
res com queixa de dor lombar, submetidas a uma avaliação que
constava de dados pessoais e de um exame físico com medidas
antropométricas, avaliação do arco plantar por meio fotopodos-
copia, avaliação da postura do paciente por meio do biofotogra-
metria, ambos utilizando o programa SAPO, além de avaliação da
dor lombar pela escala visual analógica (EVA). A idade média dos
participantes era de 30,45 (±6,25) anos. Resultados: Na avaliação
dos pés foram observadas oito pessoas com pés planos, seis
com pés cavos e quatro com pés normais. Todas relataram qua-
dro álgico em coluna lombar, com valores mais elevados na EVA
nas voluntárias com pés cavos. Verificou-se correlação do arco
plantar com a angulação da coluna lombar: (r) = -0,71, p=0,004.
Conclusão: O pé cavo pode estar correlacionado com quadro
álgico mais intenso, havendo correlação positiva moderada entre
pé plano e aumento na curvatura lombar e pé cavo com retificação
da lombar. Nível de evidência IV. Série de casos.
Abstract
Objective: Evaluate the probable relationship among plantar arch,
lumbar curvature, and low back pain. Methods: Fifteen healthy wo-
men were assessed taking in account personal data and anthropo-
metric measurements, photopodoscopic evaluation of the plantar
arch, and biophotogrammetric postural analysis of the patient (both
using the SAPO software), as well as evaluation of lumbar pain
using an Visual Analog Scale (VAS). The average age of the par-
ticipants was 30.45 (±6.25) years. Results: Of the feet evaluated,
there were six individuals with flat feet, five with high arch, and four
with normal feet. All reported algic syndrome in the lumbar spi-
ne, with the highest VAS values for the volunteers with high arch.
Correlation was observed between the plantar arch and the angle
of the lumbar spine (r = -0.6859, p = 0.0048). Conclusion: High
arch was correlated with more intense algic syndrome, while there
was moderate positive correlation between flat foot and increased
lumbar curvature, and between high arch and lumbar correction.
Level of Evidence IV. Case series.

Descritores: Pé chato. Deformidades do pé. Coluna vertebral. Keywords: Flatfoot. Foot deformities. Spine.

Citação: Borges CS, Fernandes LFR, Bertoncello D. Correlação entre alterações Citation: Borges CS, Fernandes LFR, Bertoncello D. Relationship between lumbar
lombares e modificações no arco plantar em mulheres com dor lombar. Acta Ortop changes and modifications in the plantar arch in women with low back pain. Acta
Bras. [online]. 2013;21(3):135-8. Disponível em URL: http://www.scielo.br/aob. Ortop Bras. [online]. 2013;21(3):135-8. Available from URL: http://www.scielo.br/aob.

INTRODUÇÃO
Ao longo da evolução, a postura e suas anomalias estão ligadas ao ho-
mem, que paga alto preço por sua posição bípede, embora tenha suas
ações diárias dependentes desta condição. As desvantagens incluem
sobrecarga sobre a coluna vertebral e membros inferiores, dificuldades
comparáveis na respiração e também no transporte do sangue para o
cérebro.1,2 As curvaturas fisiológicas da coluna vertebral são adaptações
que permitem a bipedestação e a deambulação. Essas são influencia-
das por fatores hereditários, condições patológicas, estado mental do
indivíduo e a forças às quais a coluna está sujeita diariamente.2
Durante as atividades diárias, alterações da mecânica articular
modificam essas cargas impostas sobre aos tecidos músculo-
-esqueléticos, aumentando o risco de aparecimento de disfunções
ortopédicas. Desta forma, considerando a interdependência entre
as articulações dos membros inferiores (MMII) e a coluna, altera-
ções presentes em uma dessas estruturas têm consequência no
funcionamento da outra.3 A literatura sugere ainda que as alte-
rações posturais tenham contribuições na dor lombar, causada
pela sobrecarga aplicada ou sustentada por um longo período,
resultando em estresse acumulativo dos tecidos.4

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

1. Universidade Federal do Triângulo Mineiro – Uberaba, MG, Brasil.

Trabalho realizado no Laboratório de Análise do Movimento Humano, Departamento de Fisioterapia Aplicada da Universidade Federal do Triângulo Mineiro - Uberaba, MG, Brasil.
Correspondência: Dernival Bertoncello. Departamento de Fisioterapia Aplicada. Rua Capitão Domingos, 309, Abadia. 38025 010. Uberaba, MG.Brasil.
E-mail: bertoncello@fisioterapia.uftm.edu.br

Artigo recebido em 13/06/2012, aprovado em 03/01/2013.

Acta Ortop Bras. 2013;21(3):135-8

135
 As alterações na curvatura lombar, como diminuição (retificação
lombar) ou aumento (hiperlordose lombar) podem desencadear
quadro álgico. Como mencionado anteriormente, frente à interde-
pendência estrutural, uma alteração dessa curvatura pode estar
correlacionada com o aumento ou diminuição do arco plantar.
O pé é um importante elemento para a estrutura corporal, prin-
cipalmente para o sistema postural, pois é meio de união com o
solo e, com isso, tem que se adaptar às irregularidades vindas
do próprio corpo ou do meio externo. Alterações nos pés podem
ser responsáveis por causar desequilíbrios posturais,pois eles
se ajustam aos desequilíbrios vindos de estruturas suprajacentes
ou podem ao mesmo tempo apresentar uma vertente causativa
e outra adaptativa.5
Aproximadamente 80% da população geral têm alterações nos
pés, que podem muitas vezes ser corrigidas a partir de uma ava-
liação adequada. Para tanto é necessário saber se os pés estão
sofrendo ou gerando alterações.1 As modificações dos arcos plan-
tares e a sobrecarga sobre regiões específicas podem ser analisa-
das por meio da plantigrafia, podoscópio ou baropodometria. A
podoscopia é realizada por um instrumento composto de armação
metálica com vidro e espelhos, denominado podoscópio. Para a
realização do exame, o individuo fica na posição bípede sobre o
vidro da armação metálica e as áreas plantares são refletidas no
espelho, sendo possível analisar as áreas plantares submetidas ao
peso corporal do indivíduo, o que torna a avaliação mais efetiva.6
Saber-se que os pacientes com pés planos podem apresentar
alterações posturais correlacionadas, tais como: calcâneo valgo,
rotação interna dos eixos tibiais e femorais, geno valgo, anteversão
dos ilíacos, hipercifose torácica, hiperlordose cervical e aumen-
to da lordose lombar. O pé cavo, também conhecido como pé
varo, apresenta um arco longitudinal medial aumentado, o que
gera contratura musculatura que se insere na concavidade plantar
tornando os pés cavos mais rígidos. Os indivíduos podem apre-
sentar alterações posturais como tálus varo; rotação externa tibial
e femoral; genu varo; genu recurvatum; pressão anterior sobre o
acetábulo; retroversão do ilíaco; verticalização do sacro; diminui-
ção da lordose e dorso plano.5,7
Para propiciar a reestruturação completa das cadeias musculares
e seus posicionamentos no movimento e/ou na postura estática
é importante uma avaliação adequada dos arcos plantares bem
como as alterações causadas por estes na curvatura lombar, para
tentar corrigir ou minimizar é necessária a intervenção terapêutica
que busca corrigir o fator causal.
A dor lombar é uma queixa frequente na prática clínica. Porém, na
literatura, poucos são os estudos que analisam a interferência do
arco plantar nessa sintomatologia. E, sendo os pés elementos im-
portantes para a estrutura corporal, principalmente para o sistema
postural, é de fundamental importância a análise dessa relação.
Na tentativa de diminuir ou aliviar a dor lombar é preciso buscar
a causa da dor e não somente tratar a sintomatologia Portanto,
é de extrema importância, na avaliação da dor lombar, analisar
também o pé e principalmente os seus arcos para a realização
de uma intervenção que minimiza a sobrecarga imposta aos pés
em função de uma postura inadequada. Dessa forma, o objetivo
desse estudo foi avaliar a correlação entre a angulação da lordose
lombar e arco do pé em mulheres com queixa de dor lombar.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Tratou-se de um estudo do tipo retrospectivo de séries de casos.
Fizeram parte do estudo 18 mulheres com queixa de dor lombar,
com idade entre 20 e 40 anos, sendo que todas os voluntários
136
que aceitaram participar da pesquisa assinaram um termo de
consentimento livre e esclarecido. O projeto foi aprovado pelo
comitê de ética da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
(UFTM) protocolo 1549. Foram selecionados por conveniência,
pelo pesquisador responsável, entre os funcionários do Centro
de Reabilitação da UFTM, em uma data previamente marcada.
As voluntárias foram submetidas a uma avaliação que constava de
dados pessoais, das medidas antropométricas, avaliação do arco
plantar por meio da fotopodoscopia (biofotogrametria), avaliação
da postura da paciente por meio da biofotogrametria, ambos uti-
lizando o programa SAPO e avaliação da dor lombar pela escala
visual analógica (EVA).
Avaliação da postura por meio da biofotogrametria
Para aquisição dos dados, foi usada uma máquina fotográfica
digital Sony digital SONY® - CYBER-SHOT de 7,2 mega pixels
modelo DSC-W35 posicionada a uma altura de 90 cm do solo,
distância de 300 cm. As fotografias, realizadas nas vistas lateral,
frontal e posterior, foram obtidas com as voluntárias em trajes de
banho, em posição ortostática, descalças, com os pés unidos
e com braços a frente do corpo no plano lateral direito, permi-
tindo a visualização das curvaturas da coluna no plano sagital.
Pontos anatômicos específicos foram marcados com bolinhas
de isopor 1 cm de diâmetro e afixados com fitas adesivas dupla
face. Esses pontos anatômicos foram: glabela, trago, acrômio,
processo espinhoso C7, sétima vértebra torácica (T7), primeira
vértebra lombar (L1), espinha ilíaca anterosuperior (EIAS), trocânter
maior do fêmur. As voluntárias foram orientadas a manter os olhos
abertos em direção ao horizonte, e não houve interferência para
a correção postural. Um fio de prumo foi colocado para servir de
referencial. Para analisar as fotografias utilizou-se o software para
análise postural SAPO.8,9
Para mensurar a lordose lombar, em vista lateral, um ângulo foi
formado a partir de três pontos anatômicos: L1, espinha ilíaca
anterosuperior (EIAS) e trocânter maior, sendo a EIAS o vértice
do ângulo. Caracterizou-se que, quanto menor a medida angular,
maior a lordose lombar.10
Avaliação do arco plantar por meio da fotopodoscopia
Para a realização da fotopodoscopia, as voluntárias foram po-
sicionadas sobre um podoscópio da marca Kroman® com os
pés descalços, apoio bipodal e postura ortostática com braços
ao longo do corpo. A imagem da impressão plantar refletida no
espelho do podoscópio foi capturada por meio da mesma câme-
ra fotográfica digital. As imagens foram analisadas no software
SAPO. Foi realizada previamente à calibração da imagem e, em
seguida, as medidas dos pés foram realizadas da seguinte forma:
traçaram-se 3 linhas sendo duas transversais e uma vertical: a li-
nha vertical representa a medida longitudinal do pé, reta que partia
do ponto mais posterior do calcâneo (B) até o artelho de maior
comprimento (A); então, foi calculada a metade da reta A-B para
localização do ponto de referência para a mensuração do istmo
(mediopé); também foi mensurada a largura do antepé, do ponto
mais lateral para o ponto mais medial, para posterior classificação
do arco plantar, representação.11
Logo após esse procedimento dividiu-se os valores obtidos na
linha traçada no antepé pela linha traçada no médio pé, em cen-
tímetros, para chegar ao valor correspondente ao do arco. São
utilizados os seguintes parâmetros para classificar:
Pé cavo: quando o indivíduo tem a largura da impressão plantar
do mediopé menor que 1/3 da medida do antepé.
Pé normal: quando o indivíduo tem a largura da impressão
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):135-8
plantar do mediopé correspondente a 1/3 da largura da impressão
plantar do antepé.
Pé plano: quando o indivíduo tem a largura plantar maior que 1/3,
no qual apresentar um abaulamento da borda medial, surgindo
a imagem semilunar lateral. Os pés foram classificados em cavo,
plano e normal.12
Avaliação da dor pela escala visual analógica (EVA)
Para avaliação da dor utilizou-se a EVA, que consiste em uma
reta horizontal de 10 cm de comprimento desprovida de números,
na qual há apenas indicação no extremo esquerdo de “ausência
de dor” e, no extremo direito, “dor insuportável”. Foi solicitada
a voluntária que marcasse na régua com um traço o ponto que
caracterizasse sua dor naquele dia. Na sequência foi verificado o
escore entre 0 e 10 correspondente ao traço marcado na régua,
sendo que quanto maior o escore, maior a intensidade da dor.13,14
Análise Estatística
Para realizar a análise estatísticas utilizou-se o software GraphPad
Insat, para verificar a correlação entre os grupos por tratar-se de
uma distribuição normal utilizou-se a correlação de Pearson.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 18 indivíduos, todos do sexo feminino
com idade média de 30,45 (±6,25) anos, com estatura média de
1,62 (±0,08) m, massa corporal média de 66,50 (±6,52) kg, com
tamanho médio do pé de 35,41 (±2,37) cm.
Dos pés avaliados, foram observadas oito indivíduos com pés
planos, seis pessoas com pés cavos e quatro com pés normais.12
Todas as voluntárias da pesquisa relataram dor na coluna lom-
bar, sendo observados valores mais altos da EVA nas voluntárias
com pés cavos e retificação lombar, (mínima de 5 e máxima de
9), seguidas das voluntárias com pés planos e hiperlordose com
EVA (mínima de 4 e a máxima de 6). As voluntárias com pés
normais tiveram os menores escores na EVA, entre 2 e 3.Na aná-
lise da correlação entre o arco plantar e a angulação da coluna
lombar observou-se uma alta correlação [-(r)=0,71] (Figura 1) e a
correlação foi significativa (p=0,0048). Os maiores ângulos lom-
bares (retificação lombar) estavam correlacionados com menores
impressões plantares do mediopé (pés cavos). Também foram
observadas menores angulações na coluna lombar (hiperlordose
lombar) com maiores impressões plantares do mediopé (pés
planos). Ainda, foram observadas angulações intermediárias com
impressões plantares igualmente intermediários.
120
100
Ângulo lombar (graus)
80
60
40
20
0
0 0,5 1 1,5 2 2,5
Arco plantar - mediopé (cm)
Figura 1. Correlações entre o arco plantar e ângulo lombar.
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):135-8
DISCUSSÃO
O pé é uma estrutura que tem como funções a distribuição da
pressão plantar, o apoio, o equilíbrio, o impulso, a absorção de
impacto, o suporte de peso e o ajuste da postura na posição ereta.
Como tem papel fundamental na postura, pode ser responsável por
causar desequilíbrios posturais, assim como também se ajusta aos
desequilíbrios vindos de estruturas suprajacentes a eles.5 Dessa
forma as queixas de dor na coluna lombar podem ter sua origem
na alteração do arco plantar, quer por sua diminuição ou aumento.
Os pés podem ser classificados conforme as alterações em
seus arcos desde quando começam a se formá-los, ainda na
infância.15 O pé plano é caracterizado pelo desabamento parcial
ou total do arco longitudinal medial. A debilidade de seus meios de
suporte pode estar relacionada a insuficiência musculoligamentar,
principalmente dos músculos tibiais anterior e posterior e fibular
longo, resultando em pés flexíveis ou hipermóveis. Geralmente
encontram-se nos pés planos um retropé aduzido e pronado e
um antepé abduzido e supinado. O pé plano é caracterizado por
calcâneo valgo, rotação interna da pinça maleolar, arco longitudinal
desabado e antepé em abdução.6
Neste estudo, foi bem evidenciada que a alteração do arco
longitudinal medial proporciona alterações na curvatura lombar.
A diminuição nesse arco foi o achado mais comum na popula-
ção estudada e correlacionou-se com o aumento da curvatura
lombar, seguido pelo aumento do arco, que se correlacionou
com retificação da lombar. A dor se apresentou de forma mais
intensa nos indivíduos com pés cavos e retificação lombar em
relação aos demais.
Para tratamento das alterações nas extremidades inferiores, ini-
cialmente, realizavam-se intervenções podológicas com caráter
único de correção mecânica sem se preocupar nas repercussões
suprajacentes destas correções e nem a origem da patologia.
Atualmente considera-se que o problema em seu conjunto dos
pés à cabeça, tem ligação com adaptações posturais ao longo
do corpo, o que determina ou é determinado por má postura ou
alguma manifestação álgica decorrentes de condição específica.16
O pé plano pode ter sua origem congênita, decorrente de algum
trauma, fraqueza muscular, frouxidão ligamentar, “queda” da ca-
beça talar, paralisia ou de um pé com desvio em pronação.17 Em
estudo com escolares, observaram-se, na avaliação da postura,
que todos os alunos com pés planos não apresentavam alteração
postural, apesar de apresentarem um ritmo imprevisível da mar-
cha, ritmicidade perturbada do balanço nos membros superiores
e inferiores, hesitação constante e longa antes de passar de um
pé de apoio para o outro e o pé colocava-se horizontalmente dire-
tamente sobre o solo, se caracterizando como marcha patológica,
pois não apresentava harmonia nem sincronismo nos movimentos
durante o ciclo da marcha.18
Sabe-se que indivíduo com pé plano apresenta excesso de pro-
nação, a articulação subtalar não consegue alcançar a posição
neutra antes da elevação do calcanhar, tornando a base de apoio
instável para a propulsão e um equilíbrio ineficiente do corpo. Os
achados diferentes em comparação ao nosso estudo, podem
estar relacionados à pesquisa em questão ter sido realizada com
crianças e o nosso com adultos, o que indica que a necessidade
de uma avaliação mais precoce, pois, quando os problemas orto-
3 3,5 pédicos não são corrigidos na infância podem levar às limitações
na vida adulta, quer seja por uma alteração postural, no equilíbrio
e na marcha.
A origem de um pé cavo pode estar em problemas congênitos,
problemas neurológicos ou ser causada por desequilíbrio muscular.
137
 Nesses casos, os arcos longitudinais são acentuados, as cabeças
metatarsais encontram-se mais baixas em relação ao retropé, de
modo que ocorre “queda” do antepé sobre o retropé no nível das
articulações tarsometarsais. Os tecidos da planta do pé são anor-
malmente curtos, o que confere ao pé aspecto encurtado. Frequen-
temente os dedos em garra estão em razão da queda do antepé
combinada com a tração dos tendões extensores. Calosidades são
comumente observadas e após algum tempo inicia processo dolo-
roso em região do tarso.1 O pé plano valgo é uma alteração que se
não for corrigida produz um transtorno funcional do pé repercutindo
consequentemente na deambulação e na postura.
O arco longitudinal é mantido pelos músculos tibial anterior, tibial
posterior, flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux, abdutor do
hálux e flexor curto dos dedos, pela fáscia plantar e pelo ligamento
calcaneonavicular plantar.1,12,19 O fortalecimento dessa muscula-
tura, juntamente com órteses (bandagens e palmilhas) podem
REFERÊNCIAS
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cânicas para a correção cinemática do padrão de pronação excessiva da
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138
solucionar ou minimizar tanto o fator causal como as algias dele
advindas. Assim sendo, propõe-se que, em um momento poste-
rior, essa intervenção seja realizada. A importância desse trabalho
vem ao encontro das necessidades de se aprimorar e verificar as
relações entre diferentes segmentos corporais e as decorrências
disso, ou seja, as avaliações físicas ficam mais direcionadas e
podem ser mais eficientes quando se verifica uma alteração em
qualquer parte do corpo.
Um estudo com uma população maior, com análise em ambos
os sexos, em faixas etárias sem grandes variações teria grande
relevância para corroborar com os achados deste estudo.
CONCLUSÃO
Houve correlação significativa entre aumento na curvatura lombar
e pé plano e entre retificação da lombar e pé cavo em mulheres
com queixa de dor lombar.
músculo diafragma e as curvaturas da coluna vertebral em crianças respira-
doras bucais. J Pediatr. 2008;84(2):171-7.
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Acta Ortop Bras. 2013;21(3):135-8
 Artigo Original

Procedimento de Latarjet artroscópico:

avaliação da segurança em cadáveres
ARTHROSCOPIC LATARJET PROCEDURE: SAFETY EVALUATION IN CADAVERS

Mauro Emilio Conforto Gracitelli1, Arnaldo Amado Ferreira Neto1, Eduardo Benegas1, Eduardo Angeli Malavolta1,
Edwin Eiji Sunada1, Jorge Henrique Assunção1

Resumo
Objetivo: Avaliar a segurança do procedimento de Latarjet artroscópico
em cadáveres. Métodos: Doze ombros foram submetidos ao proce-
dimento de Latarjet artroscópico em nosso laboratório de artroscopia,
por quatro cirurgiões diferentes. Após a cirurgia os espécimes foram
submetidos a exames radiográficos e avaliados por um examinador
independente. Dezenove parâmetros foram avaliados, incluindo a fi-
xação do enxerto do coracoide, o posicionamento e a angulação dos
parafusos, lesões neurológicas e a integridade dos tendões. Resulta-
dos: Quatro dos procedimentos foram considerados satisfatórios, sem
diferença entre os cirurgiões. A angulação média dos parafusos foi de
27,2°. A incisão no tendão do subescapular foi, em média, a 17,8mm
da sua borda superior. O enxerto coracoide foi corretamente posicio-
nado em relação ao equador da glenoide em 11 casos. Não houve
lesão no nervos axilar ou musculocutâneo. As principais complicações
encontradas foram: interposição de tecidos moles, lesão do nervo
supraescapular, desvio articular do enxerto, diastase e lesão do tendão
conjunto. Conclusão: O procedimento de Latarjet artroscópico é uma
técnica complexa, em que cada etapa deve ser precisa para diminuir
o risco de complicações. Nosso estudo demonstrou um alto risco de
insucesso do procedimento. Nível de Evidência, IV, Série de Casos.
Abstract
Objective: To evaluate the safety of arthroscopic Latarjet procedu-
re in cadavers. Methods: Twelve cadaveric shoulders underwent
arthroscopic Latarjet procedure in our laboratory for arthroscopy,
by four different surgeons. Following surgery, the specimens were
subjected to radiographic examination and evaluated by an inde-
pendent examiner. Nineteen parameters were evaluated, including
the coracoid graft fixation, positioning and angulation of the screws,
neurological damage and integrity of tendons.. Results: Four proce-
dures were considered to be satisfactory, with no difference among
the surgeons. The mean angulation of the screws was 27.2º. The
subscapularis splitting was, on average, 17,8mm from the upper
edge. The coracoid graft was properly positioned relative to equator
of the glenoid in 11 cases. There were no injury to the axillary or
musculocutaneous nerves. The main complications were: interpo-
sition of soft tissue, suprascapular nerve injury, articular deviation
of the graft, diastasis and conjoined tendon injury. Conclusion: The
arthroscopic Latarjet procedure is a complex technique in which
each step must be precise to reduce the risk of complications.
Our study showed a high risk of failure of the procedure. Level of
Evidence IV, Case Series.

Descritores: Luxação do ombro. Procedimentos cirúrgicos ope- Keywords: Shoulder dislocation. Surgical procedures, operative.
ratórios. Artroscopia. Arthroscopy.

Citação: Gracitelli MEC, Ferreira Neto AA, Benegas E, Malavolta EA, Sunada EE, Assun- Citation: Gracitelli MEC, Ferreira Neto AA, Benegas E, Malavolta EA, Sunada EE, Assun-
ção JH. Procedimento de Latarjet artroscópico: avaliação da segurança em cadáveres. ção JH. Arthroscopic latarjet procedure: safety evaluation in cadavers. Acta Ortop Bras.
Acta Ortop Bras. [online]. 2013;21(3):139-43. Disponível em URL: http://www.scielo.br/aob. [online]. 2013;21(3):139-43. Available from URL: http://www.scielo.br/aob.

Introdução glenoide.2,3 O sucesso na realização da cirurgia de Latarjet de-

Atualmente, a artroscopia é o método mais empregado para o
tratamento da luxação anterior recidivante do ombro. Entretanto,
em lesões ósseas da glenoide acima de 25%, o procedimento
de Bankart por via artroscópica apresenta alta taxa de recorrên-
cia.1 O tratamento de escolha nestas situações é a cirurgia de
Bristow ou de Latarjet, realizada de maneira aberta, que consiste
na transferência do processo coracoide para a borda anterior da
pende de diversos fatores,4 como o posicionamento do enxerto
do coracoide abaixo do equador da glenoide e o seu paralelismo
com a superfície articular.
A realização do procedimento de Latarjet por via artroscópica é um
novo método de tratamento para a luxação anterior recidivante do
ombro. Essa técnica, originalmente descrita por Lafosse et al.5, torna
possível a associação das vantagens da artroscopia com aquelas

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

1. Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Trabalho realizado no LIM 41 – Laboratório de Investigação Médica do Sistema Músculo-Esquelético do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Correspondência: Rua Ovídio Pires de Campos, 333.Instituto de Ortopedia e Traumatologia - Diretoria Clínica, São Paulo, SP, Brasil – 11 2661-7812. mgracitelli@gmail.com

Artigo recebido em 16/08/2012, aprovado em 29/09/2012.

Acta Ortop Bras. 2013;21(3):139-43

139
 do procedimento de Latarjet. Entretanto, este método apresenta Foram considerados como satisfatórios os casos com as seguin-
uma alta dificuldade técnica, e foi descrito por apenas alguns au- tes características: ausência de lesões neurológicas, ausência de
tores.5-7 Nourissat et al.8 relatam bons resultados em um estudo lesões tendíneas, altura adequada do enxerto, inclinação adequa-
anatômico, no qual realizou o procedimento através de mini-incisões da dos parafusos no perfil axilar (<15°), ausência de diastase e a
e auxiliado pela artroscopia. Não existem estudos que avaliem as ausência de desvio articular do enxerto. (Figura 2)
potenciais complicações e parâmetros anatômicos do procedimen-
to realizado inteiramente por via artroscópica em cadáveres.
Tabela 1. Parâmetros avaliados.
O objetivo primário deste estudo foi determinar a segurança do
procedimento de Latarjet artroscópico em cadáveres, avaliando- Parâmetros avaliados
-se o correto posicionamento do processo coracoide, integridade 1. Diâmetro do coracoide
das estruturas anatômicas e complicações. O objetivo secundário
foi avaliar a reprodutibilidade do procedimento, comparando os 2. Comprimento do coracoide
resultados entre quatro cirurgiões do ombro.
3. Distância entre nervo axilar e dissecção medial do subescapular
Material e Métodos 4. Distância entre dissecção medial do musculo subescapular e
musculocutâneo
Foram realizados 12 procedimentos de Latarjet por via artroscó-
pica no laboratório de artroscopia de nossa instituição, utilizando 5. Integridade ou sinais de tração do nervo axilar
cadáveres. Quatro ortopedistas especialistas em cirurgia do ombro
realizaram os procedimentos. Todos eles possuíam experiência na 6. Integridade ou sinais de tração do nervo musculocutâneo
realização de artroscopias e da cirurgia de Latarjet aberta, com 7. Integridade do tendão conjunto
uma média de 11,75 anos de prática (variando de 5 a 20 anos).
Entretanto, nenhum possuía experiência prévia com a realização 8. Integridade do tendão do subescapular
do procedimento de Latarjet artroscópico. Cada cirurgião realizou 9. Liberação do tendão do peitoral menor
a cirurgia em três espécimes.
Nenhuma das peças apresentava deformidades ou fraturas do 10. Altura da divisão longitudinal do subescapular em relação à extremidade
superior e inferior do subescapular
processo coracoide. As cirurgias foram realizadas utilizando mate-
rial artroscópico padrão e um guia especial para a fixação do pro-
cessso coracoide, desenvolvido em nossa instituição. (Figura 1)
Os espécimes utilizados apresentavam todos os músculos ao
redor da cintura escapular, a escápula inteira, a clavícula, as arti-
culações acromioclavicular e glenoumeral e a diáfise do úmero.
Foram posicionados em “cadeira de praia” usando um dispositivo
de apoio. A média de idade dos doadores foi de 56,6 anos (47 a
71 anos). A média da altura foi de 180 cm (170 a 180 cm), e do
peso de 71,2 kg (60 a 100 kg), e todos os cadáveres eram do
sexo masculino. O procedimento foi efetuado de acordo com a
técnica descrita por Lafosse et al.5 Ele consiste em cinco etapas
principais: (a) exposição e preparação do coracoide, (b) divulsão
do subescapular, (c) osteotomia do coracoide; (d) transferência
do coracoide com o guia de fixação, e (e) fixação do coracoide.
Após a realização da cirurgia, os exemplares foram dissecados Figura 2. Imagem de peça anatômica após dissecção. Caso conside-
por um examinador independente (um cirurgião de ombro que não rado satisfatório.
tinha participado do procedimento cirúrgico) e foram submetidos a
radiografias na incidência de perfil axilar. Parâmetros anatômicos
Análise estatística
e radiográficos foram analisados ​​usando um paquímetro manual
graduado em milímetros. Lesões nervosas foram classificadas Análise descritiva (médias e desvios-padrão) foi utilizada para os pa-
como: contato, estiramento, lesão parcial ou lesão completa. Le- râmetros anatômicos e o tempo cirúrgico. A integridade neurológica
são no tendão foi classificada como: lesão mínima (<10%), lesão e tendínea foram expressas em percentagem. A correlação entre os
parcial (>10%) ou completa. Os parâmetros e as distâncias men- casos com complicações e com resultados satisfatórios, em relação
suradas são descritos na Tabela 1. ao cirurgião que realizou a operação, foram feitas através do teste
de Chi-quadrado, com um nível de significância de 5%.

Resultados
Quatro cirurgias foram consideradas satisfatórias (25%). O tempo
médio do procedimento foi de 137 minutos (60 a 180 minutos).
Cada cirurgião realizou um procedimento de forma adequada e
não houve variação entre os critérios considerados satisfatórios
(p = 1,00). O número de casos com complicações também não
variou entre os cirurgiões (p = 0,986). Dois cirurgiões realizaram
com sucesso o primeiro procedimento e os outros o terceiro.
Figura 1. Guia utilizado para transferência e fixação do enxerto do coracoide
As medidas realizadas estão descritas na Tabela 2 e as complica-
na glenoide.
ções encontradas na Tabela 3.

140 Acta Ortop Bras. 2013;21(3):139-43

 Tabela 2. Mensuração dos parâmetros avaliados.
Parâmetro Média Mínimo Máximo dp
Comprimento do coracoide 23.8 mm 18 mm 32 mm 4.22 mm
Diâmetro do coracoide 14.9 mm 11 mm 18 mm 2.50 mm
Distância entre nervo axilar e
8.7 mm 0 mm 18 mm 6.40 mm
dissecção medial do subescapular
Distância entre dissecção medial
do musculo subescapular e 10.8 mm 3 mm 20 mm 5.70 mm
musculocutâneo
Altura da divisão longitudinal
do subescapular em relação
17.8 mm 12 mm 24 mm 3.66 mm
à extremidade superior do
subescapular
Altura da divisão longitudinal
do subescapular em relação à 20 mm 7 mm 27 mm 5.97 mm
extremidade inferior do subescapular

Posição do enxerto ósseo em relação

ao equador da glenoiide (Borda 3h/5h 1h/3h 4h/6h 0.92h/0.81h
superior/Inferior)

Diastase do enxerto em relação a

glenoiide (distância entre enxerto e 1.13 mm 0 mm 3 mm 1.42 mm
glenoiide) Figura 3. Radiografia na incidência de perfil axilar: avaliação da inclina-
ção dos parafusos em relação ao eixo da glenoide.
Distância entre o parafuso na borda
posterior da glenoiide e o nervo 7 mm 0 mm 21 mm 7.33 mm
supraescapular.

Posição dos parafusos em relação ao

coracoide - Avaliação 27.2º 2º 68º 19.58º
radiográfica (Axilar)

Tabela 3. Complicações.
Complicações
Contato com o nervo axilar
Contato com o nervo musculocutâneo
Contato ou lesão do nervo supra-escapular
Lesão do tendão conjunto
Lesão da inserção do tendão do subescapular (borda superior)
Liberação incompleta do tendão do peitoral menor
Interposição de tecidos moles entre o enxerto do
coracoide e a glenoide
Diastase entre o enxerto do coracoide e a glenoide
Protrusão dos parafusos na parede posterior
do colo da glenoide
Desvio lateral do enxerto do coracoide
Resultados radiográficos
A avaliação radiográfica na incidência de perfil axilar mostrou que
a angulação média dos parafusos em relação à linha articular da
glenoide foi de 26,1º (2° a 66°) para o parafuso superior e 28,3º
(2° a 70°) para o parafuso inferior. (Figura 3)
Dissecção
O comprimento médio do enxerto do processo coracoide foi de
23,8 mm (18 a 32 mm). A altura total do tendão subescapular
foi de 37,8 mm (31 a 45 mm). (Figura 4) A divulsão do tendão
subescapular foi realizada, em média, a 17,8 mm (12 a 24 mm) a
partir da sua borda superior e 20 mm (7 a 27 mm) a partir da sua
borda inferior. Lesão da borda superior do tendão subescapular
ocorreu em um caso (8,3%).
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):139-43
n %
0 0
0 0
2 16.7
3 25
1 8.3
2 16.7
3 25
Figura 4. Divulsão do tendão do subescapular e mensuração da espessura
5 41.7 das porções superior e inferior do tendão.
5 41.7
O posicionamento do coracoide em relação ao equador da gle-
3 25
noide foi considerado apropriado em 11 casos (91,7%). O limite
inferior do enxerto estava, em média, na posição de cinco horas
(três a seis horas) e o limite superior na posição de três horas
(uma a quatro horas).
A distância média entre o enxerto e a superfície articular foi descrita
como positiva quando posicionado medialmente à articulação
e negativa quando posicionado lateralmente. (Figura 5) Desvio
lateral do processo coracoide ocorreu em três casos (25%), nos
quais parte do enxerto ficou proeminente sobre a borda articular
da glenoide. Em quatro casos (33,3%), o coracoide foi colocado
medialmente. Em cinco casos (41,7%), o enxerto estava paralelo à
borda anterior da glenoide, sem desvio articular lateral ou medial.
Excluindo-se os três casos posicionados lateralmente, a distância
média foi de 1,22mm (0 a 6mm).
Interposição de tecido mole entre o coracoide e a glenoide (labrum
ou cápsula) foi observada em três casos (25%). A diastase entre
141
 o enxerto e a parede anterior da glenoide ocorreu em cinco casos
(41,7%). A distância média foi de 2,7mm (2 a 3 mm).
Em cinco casos (41,7%) os parafusos ultrapassaram a parede
posterior da glenoide, com uma distância média de 7 mm (varia-
ção: 0 a 21 mm) do nervo supra-escapular. Num caso, o parafuso
superior ficou em contato com o nervo, e em outro houve um
estiramento do nervo (16,7%). (Figura 6)
Não houve lesões do nervo axilar ou do musculocutâneo. As dis-
tâncias médias entre a divisão medial do subescapular e os nervos
axilar e musculocutâneo foram de 8,7 mm (0 a 18 mm) e 10,8 mm
(3 a 20 mm), respectivamente.
Lesão parcial transversa da origem do tendão conjunto ocorreu
em dois casos, estendendo-se por mais de 50% (16,7%). Em um
caso, houve uma lesão mínima (8,3%). Nenhum caso apresentou
lesão completa. Em dois casos (16,7%), a liberação do músculo
peitoral menor da borda medial do processo coracoide estava
incompleta. Em um caso (8,3%), o processo coracoide sofreu uma
fratura em sua base quando a osteotomia foi realizada.
Figura 5. Posição do enxerto do coracoide em relação ao eixo sagital
da glenoide.
Figura 6. Lesão do nervo supraescapular pelo parafuso de fixação do
coracoide (seta).
Discussão
O procedimento de Latarjet artroscópico é uma técnica nova e
complexa que está em desenvolvimento.5-7 Nosso estudo anatômico
demonstra as complicações potenciais deste procedimento quando
realizadas por cirurgiões sem experiência prévia com esta cirurgia.
142
A análise descritiva de cada parâmetro e complicação foram des-
critos. Uma definição categórica de sucesso do procedimento foi
utilizada para aumentar a generalização do estudo, e parâmetros
rigorosos foram usados ​​para determinar o sucesso do procedi-
mento. A escolha desses parâmetros foi baseada em estudos de
longo prazo que definiram os princípios da cirurgia de Latarjet.4,9-12
Entre os principais fatores relacionados com o posicionamento
adequado, os mais importantes são: o posicionamento do co-
racoide abaixo do equador glenoide, mínimo desvio medial do
enxerto, fixação com parafusos em uma inclinação máxima de
15º em relação à linha articular da glenoide e fixação estável do
coracoide, sem diastase.4,10 Incluímos também a ausência de le-
sões neurológicas ou tendíneas como parâmetros importantes.
Como resultado desta definição, apenas quatro casos puderam
ser definidos como adequados.
Diastase do enxerto e desvio articular foram os problemas mais
comuns nos casos de insucesso, presentes em cinco (62,5%) e
três casos (37,5%), respectivamente. Ambos os problemas foram
a causa de três dos oito casos de insucesso. O desvio lateral do
coracoide poderia ser resolvido através de ressecção parcial com
o “shaver”, mas isso não foi feito para evitar o viés da avaliação
anatômica.
Inclinação inadequada dos parafusos estava presente em sete
(87,5%) dos procedimentos inadequados e em todos os casos
com diastase e desvio lateral. Ocorreu também em todos os casos
com contato do nervo com os parafusos salientes.
Obter a inclinação correta dos parafusos (inferior a 15°) é neces-
sário para permitir uma posição adequada do coracoide e uma
fixação estável,4,10 e foi o passo mais complexo na nossa casuísti-
ca. Lafosse e Boyle7 demonstram através da análise de tomografia
computadorizada que a inclinação média dos parafusos foi de 29º
(2 a 50º). No nosso estudo, a inclinação média dos parafusos foi
de 27,2°. Posicionar os parafusos paralelos à superfície articular
da glenoide na cirurgia aberta é possível pelo afastamento do
músculo peitoral maior medialmente através da abordagem delto-
peitoral. Este afastamento não é possível no Latarjet artroscópico,
e o portal inferior “I” descrito por Lafosse et al.5 não deve ser
medial à superfície da glenoide para evitar lesão do nervo axilar.
Conforme estudo de Marsland e Ahmed13 o posicionamento de
um fio paralelo à porção anterior da glenoide têm um alto risco de
lesão das estruturas neurovasculares. Boileau et al.6 descreveram
uma técnica alternativa para a fixação do coracoide, na qual um
guia especial foi posicionado através do portal posterior, utilizando
a superfície da glenoide como referência para o posicionamento
do parafuso. Além disso, os autores utilizaram um portal mais
medial (“east portal”) através do músculo peitoral maior para inserir
o enxerto do coracoide e fixá-lo à glenoide. Este método permitiu
um bom posicionamento do enxerto ósseo em 89% da pacientes.6
A posição vertical do coracoide foi adequada em nosso estudo
em 11 casos (91,7%), semelhante ao observado por Nourissat et
al.8 e Lafosse e Boyle7 e Hovelius et al.14 relataram que 36% dos
enxertos nos procedimentos abertos estavam em posição alta, e
que isso deve ser evitado.
Num estudo anatômico semelhante ao nosso, Nourissat et al.8
realizaram o procedimento de Bristow por mini-incisões, auxiliado
pela artroscopia, utilizando cinco cadáveres e posicionando o co-
racoide numa posição vertical. Em contraste com nosso estudo,
os resultados mostraram posição satisfatória e fixação adequada
do coracoide em todos os casos, sem lesões neurovasculares. A
inserção de um único parafuso, previamente perfurado por uma
incisão aberta, e o uso de um dispositivo para posicionar o enxerto
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):139-43
paralelo à superfície glenoide favoreceram o posicionamento ade-
quado do enxerto. No entanto, os autores tinham um tamanho de
amostra menor, as radiografias não foram utilizadas ​​para aferir a
inclinação do parafuso, a perfuração da parede posterior da gle-
noide não foi descrita, os parâmetros para resultados satisfatórios
não eram tão rigoroso como em nosso estudo e reprodutibilidade
entre diferentes cirurgiões não foi avaliada.
A principal limitação do nosso estudo é o pequeno número de
procedimentos para cada cirurgião, o que limita as conclusões
relativas à reprodutibilidade e à curva de aprendizado do proce-
dimento. O guia utilizado tem limitações, pois foi desenvolvido
como instrumento de teste. E não foi criada uma lesão óssea da
glenoide, o que pode causar mais dificuldade em posicionar o
coracoide na posição adequada.
No entanto, é o primeiro a avaliar os parâmetros de segurança
de um procedimento de Latarjet realizado completamente por via
artroscópica, efetuado por cirurgiões diferentes e em cadáveres.
Esta variabilidade permitiu a avaliação da curva de aprendiza-
gem precoce desta cirurgia, aumentando a validade externa dos
resultados. Foram estudados parâmetros anatômicos, avaliados
de maneira cega por um avaliador independente. A definição de
sucesso do procedimento foi baseada em estudos com longo
tempo de seguimento.
Nosso estudo não teve a intenção de comparar os procedimen-
tos aberto e artroscópico, e não podemos tirar conclusões sobre
possíveis benefícios da técnica artroscópica. Benefícios teóricos
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Acta Ortop Bras. 2013;21(3):139-43
incluem o diagnóstico de lesões associadas,15 melhor avaliação
da posição do coracoide e ressecção de qualquer desvio articular
residual. A capacidade de converter um reparo de Bankart artros-
cópico em um procedimento de bloqueio ósseo se os achados
intra-operatórios demonstrarem uma lesão da glenoide superior a
25% é uma outra vantagem possível desta técnica.
Potenciais complicações com o Latarjet artroscópico foram des-
critas e a fixação do enxerto ósseo mostrou-se a etapa mais difícil
do processo. Portanto, pesquisas futuras devem ter por objetivo
avaliar guias e técnicas de fixação que visem melhorar o posicio-
namento do coracoide e dos parafusos. Nosso estudo chama a
atenção para o fato de que mesmo cirurgiões de ombro experien-
tes devem praticar esta técnica em cadáveres, e devem avaliar
criticamente seus resultados antes de utilizá-la em pacientes.
Conclusões
Com a técnica empregada no presente estudo, o procedimen-
to de Latarjet artroscópico mostrou uma elevada taxa de insu-
cesso potencial devido à dificuldade em alcançar os objetivos
técnicos considerados necessários para o sucesso clínico do
procedimento. As principais dificuldades foram em relação ao
posicionamento e fixação da coracoide. A dificuldade técnica,
longa curva de aprendizado, necessidade de guias específicos
para o posicionamento do coracoide e os potenciais riscos de
lesões de estruturas anatômicas são os principais desafios do
procedimento de Latarjet artroscópico.
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143
 Artigo Original
Remodelamento da matriz extracelular
em degeneração experimental
do disco intervertebral
EXTRACELLULAR MATRIX REMODELING IN EXPERIMENTAL INTERVERTEBRAL DISC DEGENERATION
Cintia Pereira de Oliveira1, Luciano Miller Reis Rodrigues2, Maria Vitória Ventura Dias Fregni1, Alberto
Ana Maria Made4, Maria Aparecida da Silva Pinhal1
Resumo
Objetivo: Avaliar a remodelação da matriz extracelular na dege-
neração do disco intervertebral através do modelo experimental
degeneração do disco intervertebral. Métodos: O modelo de in-
dução da degeneração discal, utilizando agulha 20G e rotação de
360o, foi aplicado por 30 segundos entre a sexta/sétima e oitava
/ nona vértebras coccígeas de ratos machos da linhagem Wistar.
O nível intermediário, entre a sétima e oitava vértebras, foi tomado
como controle, não sendo submetido à punção. A distribuição de
constituintes da matriz extracelular envolvidos com mecanismos
de remodelamento e inflamação, como proteoglicanos (agrecam,
decorim, biglicam), fatores de crescimento (TGFβ), isoformas de
heparanase (HPSE1, HPSE2), metaloprotease-9 (MMP9) e interleu-
cinas (IL-6, IL-10) foram avaliadas no período pós-lesão (15 e 30
dias) e no grupo controle (discos coletados imediatamente após
a punção, dia zero). No 15o dia, fase aguda da doença, notou-
-se redução da expressão dos constituintes da matriz extracelular,
porém não houve diferenças na expressão de interleucinas. Aos
30 dias, as moléculas seguiram um padrão de expressão muito
similar ao grupo controle (não acometido por degeneração discal).
Resultados: Os resultados mostram que na fase aguda ocorrem
alterações significativas na matriz extracelular e, na fase tardia, o
disco intervertebral retorna a um perfil semelhante ao tecido não
acometido por degeneração, provavelmente devido a um intenso
processo de remodelamento da matriz extracelular que é capaz de
regenerar o tecido lesionado. Conclusão: O modelo experimental
utilizado demonstrou a ocorrência de alterações significativas da
matriz extracelular durante o período analisado após a indução
da degeneração do disco intervertebral. Trabalho experimental.
Descritores: Degeneração do disco intervertebral. Proteoglicanos.
Interleucinas. Ratos Wistar.
Citação: Oliveira CP, Rodrigues LMR, Fregni MVV, Gotfryd A, Made AM, Pinhal MAS. Re-
modelamento da matriz extracelular em degeneração experimental do disco intervertebral.
Acta Ortop Bras. [online]. 2013;21(3):144-9. Disponível em URL: http://www.scielo.br/aob.
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.
1. Departamento de Bioquímica, Faculdade de Medicina ABC. Santo André, SP, Brasil.
2. Disciplina do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina do ABC. Santo André, SP, Brasil.
3. Faculdade de Medicina de Santos. Santos, SP, Brasil.
4. Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina ABC. Santo André, SP, Brasil.
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina do ABC. Santo André, SP, Brasil.
Correspondência: Luciano Miller Reis Rodrigues. Rua Borges Lagoa, 1065, São Paulo, SP. Brasil, CEP: 04038-032. luciano.miller@uol.com.br
Artigo recebido em 14/10/2012, aprovado em 04/12/2012.
144
gotfryd
3
,
Abstract
Objective: To evaluate the remodeling of the extracellular matrix in
intervertebral disc degeneration through the experimental model
of intervertebral disc degeneration. Methods: The model of disk
degeneration induction, using needle 20G and 360o rotation, was
applied for 30 seconds between the 6th/7th, and 8th/9th coccygeal
vertebrae of Wistar rats. The intermediary level, between the 7th and
8th vertebrae, was taken as control, not being subjected puncture.
The distribution of the extracellular matrix components involved in
the remodeling and inflammation process, such as proteoglycans
(aggrecan, decorin, biglycan), growth factors (TGFβ), heparanase
isoforms (HPSE1, HPSE2), metaloprotesasis-9 (MMP9) and inter-
leukins (IL-6, IL-10) was analyzed during the pos-injury period (15
to 30 days) and in the control group (discs collected immediately
after the puncture, day zero). On the 15th day, acute phase of the
disease, a reduced expression of extracellular matrix components
had been observed, whilst there were no differences in the in-
terleukins expression. At 30 days, the molecules followed a very
similar pattern of expression in the control group (not affected by
disc degeneration). Results: The results show that during the acute
phase significant alterations in the extracellular matrix components
occur and in the late phase intervertebral disc returns to a profile
similar to noninvolved tissue, probably due to extensive remodeling
process of the extracellular matrix that is capable of regenerating the
damaged tissue. Conclusion: The experimental model used dem-
onstrated the occurrence of significant changes in the extracellular
matrix during the period analyzed after induction of intervertebral
disc degeneration. Laboratory Investigation.
Keywords: Intervertebral disc degeneration. Proteoglycans. Inter-
leukins. Rats, Wistar.
Citation: Oliveira CP, Rodrigues LMR, Fregni MVV, Gotfryd A, Made AM, Pinhal MAS.
Extracellular matrix remodeling in experimental intervertebral disc degeneration. Acta
Ortop Bras. [online]. 2013;21(3):144-9. Available from URL: http://www.scielo.br/aob.
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):144-9
INTRODUÇÃO
A degeneração do disco intervertebral é um processo multifatorial,
que afeta principalmente indivíduos durante o envelhecimento,
mas, em alguns casos, jovens também. O processo degenerativo
frequentemente resulta em dor lombar, muitas vezes prejudicial à
capacidade laborativa, e os tratamentos existentes não impedem
a sua progressão, resultando em alto custo para o sistema de
saúde tanto para tratamento clínico quanto cirúrgico. Atualmente,
sabe-se que a degeneração discal é decorrente de alterações
celulares, bioquímicas e estruturais progredindo para uma redução
do número de células no disco intervertebral e dos constituintes
da matriz extracelular.1-3
A matriz extracelular do disco intervertebral é uma estrutura com-
plexa, constituída de água, proteoglicanos, fibras elásticas e co-
lágeno, principalmente tipo I e II presentes no ânulo fibroso (AF).
No núcleo pulposo (NP) predominantemente são encontrados
proteoglicanos (PG) de alto peso molecular (agrecam, versicam,
perlecam), que carregados negativamente e ligados a cadeias
laterais com os glicosaminoglicanos (GAG), exercem papel funda-
mental assegurando resistência à compressão do disco durante os
movimentos. Os proteoglicanos de baixo peso molecular (decorim,
biglicam, fibromodulina, lumicam) interagem com outras moléculas
da matriz extracelular como colágenos e fatores de crescimento
sinalizando processos na degeneração discal.4-6
Heparam sulfato (HS) é um glicosaminoglicano (GAG) importante
na organização da matriz extracelular. Suas cadeias são clivadas
pela heparanase (HPSE), uma endo-β-glucuronidase, liberando
oligossacarídeos que potencializam a ação de fatores de cresci-
mento, citocinas e constituintes envolvidos com a angiogênese e
osteogênese. Estudos indicam que a heparanase também está
envolvida com outros processos, como invasão celular e inflama-
ção. Duas isoformas dessa enzima foram descritas na literatura:
heparanase-1 (HPSE1), que possui atividade enzimática, e hepa-
ranase-2 (HPSE2), cuja função ainda é desconhecida.7-9
O processo inflamatório na degeneração discal é desencadeado
por mediadores bioquímicos como (TNF-α, prostanglandina E),
que estimulam a resposta imunológica, e, em consequência, libe-
ram citocinas pró-inflamatórias, como as interleucinas (IL-1β, IL-6,
IL-8), e fatores de crescimento, provocando dor.10
Metaloproteinases (MMP) são enzimas que também estão en-
volvidas na degradação da matriz extracelular, relacionadas com
alterações estruturais do disco intervertebral.11
No presente estudo, utilizando modelo animal foi avaliada a distri-
buição dos principais constituintes funcionais e estruturais da matriz
extracelular que estão envolvidos no processo de degeneração do
disco intervertebral, com objetivo de melhorar o monitoramento
das moléculas ligadas à progressão da doença, entendendo me-
lhor a fisiopatologia da degenaração discal. Os resultados poderão
elucidar mecanismos moleculares relacionados com o processo
de degeneração discal, evidenciando moléculas que futuramente
poderão ser utilizadas para diagnóstico, prognóstico ou terapia alvo.
MATERIAIS E MÉTODOS
Modelo Animal
Para o modelo animal de degeneração do disco intervertebral foram
utilizados três ratos machos da linhagem Wistar (Rattus norvergi-
cus albinus), com 12 semanas de idade (maturidade esquelética
completa), pesando entre 300 e 350 gramas. Todos os ratos foram
submetidos à indução da degeneração e apenas o primeiro animal
foi eutanasiado logo após o procedimento cirúrgico, classificado
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):144-9
como controle (ou dia zero). O segundo animal foi eutanasiado
15 dias após a indução do processo de degeneração do disco
intervertebral e o terceiro animal eutanasiado após 30 dias. Os ani-
mais permaneceram aos cuidados do biotério da faculdade após
a indução da degeneração até o momento da eutanásia. Para a
indução da degeneração do disco intervertebral foi realizada antis-
sepsia na cauda com solução de álcool iodado, os animais foram
anestesiados com associação de ketamina (88 mg/kg) e xilazina 2%
(12 mg/kg) por via intraperitoneal. O plano anestésico profundo foi
confirmado pela ausência de reflexo da córnea e pela ausência de
reação à dor profunda dada pela compressão dos interdígitos das
patas. Os níveis entre a sexta e a sétima e entre a oitava e a nona
vértebras coccígeas foram identificados por palpação. A indução da
degeneração foi realizada por punção percutânea com uma agulha
de 20G. A agulha foi introduzida até o núcleo pulposo, girada 360°
e mantida na mesma posição por 30 segundos, conforme trabalho
de Zhang et al.12 O nível intermediário, localizado entre a sétima e
a oitava vértebras coccígeas, foi tomado como controle, visto que
não foi submetido à punção. Após confirmação do plano profundo
anestésico, foram colhidos 5 mL de sangue arterial proveniente da
aorta abdominal, por acesso transabdominal, causando a eutanásia
por choque hipovolêmico. Após a eutanásia, os segmentos das cau-
das com os discos para estudo foram extraídos por bisturi lâmina
nº 15. Os discos intervertebrais retirados foram armazenados em
frascos, devidamente identificados, com solução de formaldeído
(10%) e encaminhados para o laboratório de Biologia Molecular para
análises imunohistoquímicas. Este estudo foi aprovado no Comitê
de Ética em Experimentação Animal, processo 003/2011. Cumpre
ser observado que o modelo utilizado de degeneração discal em
ratos reproduz as alterações morfológicas e bioquímicas similares
àquelas observadas nos processos degenerativos dos discos in-
tervertebrais humanos.13
Imunohistoquímica
Áreas representativas de degeneração do disco intervertebral
foram escolhidas com base na coloração dos cortes de tecido
por hematoxilina-eosina (HE). Cortes com 3 µm de espessura,
embebidos em parafina e fixados em formalina, foram
desparafinizados e rehidratados. A recuperação do antígeno
foi realizada pelo aquecimento das lâminas a 100 ºC por 30
minutos em um tampão citrato 10 mmol/L, pH 6,0. A atividade da
peroxidase endógena foi bloqueada com uma solução aquosa
de peróxido de hidrogênio a 3% por 35 minutos. Os cortes foram,
então, incubados overnight a 4ºC com os anticorpos primários:
anti-HPSE1 (HPA1 L-19), anti-HPSE2 (HPA2 C-17), anti-agrecam
(4F4), anti-decorim (N-15), anti- biglicam (L-15), TGFβ1 (sc-146),
anti-MMP-9 (H-129), anti-interleucina-6 (sc-130326) e anti-interleu-
cina-10 (H-160) (Santa Cruz Biotechnology, CA, EUA). Finalmente,
as lâminas foram incubadas com um complexo de estreptavidina
marcado com peroxidase (LSAB®, DakoCytomation, Glostrup, Di-
namarca) por 30 minutos. Os cortes foram revelados, utilizando
3,3’- diaminobenzidina (DAB), por 1 minuto e foram contra-corados
com hematoxilina. Algumas amostras foram incubadas com tam-
pão fosfato 1 M na ausência do anticorpo primário, como controles
negativos. A presença de coloração marrom foi considerada evi-
dência de expressão positiva das respectivas moléculas na célula.
Quantificação digital
As lâminas foram analisadas com o auxílio de um microscópio
de luz TS100 Nikon Eclipse® para identificar as áreas que me-
lhor representaram a imunomarcação das moléculas analisadas
(hot spots). Em cada caso, a quantificação da imunomarcação
145
 foi realizada por um método de análise digital por computador.
As fotomicrografias de 640x480 pixels foram obtidas de campos
consecutivos não-coincidentes em aumento de 400X com uma
câmera digital 4300 Nikon Coolpix® ajustada para os mesmos
parâmetros. As imagens obtidas foram analisadas pelo sistema de
processamento e análise de imagens ImageLab® (Softium Informá-
tica®, São Paulo, Brasil), ajustado para a escala micrométrica (µm).
Índice de positividade (IP)
Em cada caso, pelo menos 1.000 células foram contadas pelo
ImageLab®, e o observador as classificou como células positivas
ou negativas. Por isso, a porcentagem de células marcadas foi
determinada de acordo com a seguinte equação:
IP = número de células marcadas x 100
total de células contadas
Intensidade de expressão (ItE)
O ImageLab® foi utilizado para quantificar a intensidade da cor
marrom que resultou da imunomarcação. Para cada caso, as
mesmas fotomicrografias que foram usadas para determinar o
IP foram consideradas. Doze regiões citoplasmáticas de diferen-
tes células randomicamente marcadas foram acessadas com o
same-sized square (uma ferramenta do sistema ImageLab®). A
média de densidade óptica (DO) destas áreas foi automaticamen-
te calculada e representa à média das composições das cores
vermelha, verde e azul (VVA) por área de citoplasma analisada; a
DO foi expressa em unidades ópticas por micrômetro quadrado
(ou/µm2). O mesmo procedimento foi aplicado para obter a den-
sidade óptica do fundo (DOF) de uma área sem tecido ou espaço
vascular para cada fotomicrografia. Para isso, uma única área foi
suficiente, porque o fundo é homogêneo em cada imagem. A cor
branca absoluta, que corresponde à densidade óptica máxima
(320.7 ou/µm2) é composta de uma mistura completa de vermelho,
verde e azul, enquanto a cor preta representa a ausência dessas
cores. Portanto, os valores de densidade óptica calculados pelo
programa compreenderam uma escala decrescente, na qual os
valores mais altos corresponderam às cores que foram claramente
visíveis. A equação mostrada a seguir foi utilizada para calcular a
intensidade digital de expressão (ItE) em cada caso. Seus valores
compreenderam uma escala crescente que é subtraída da DOF
proporcional a densidade óptica do branco absoluto.
ItE = 320.7 - 320.7 x Σ DO [ou/µm2]
Σ DOF
Índice de expressão (IE)
O índice de expressão digital (IEdig) foi obtido pela multiplicação
da porcentagem de células marcadas (PCM) pela intensidade de
imunomarcação digital (ITIdig) para cada caso, de acordo com a
seguinte equação:
IE = IP x ItE [ou/µm2]
100
Tabela 1. Avaliação patológica após indução da degeneração em disco intervertebral de ratos.
Dias após
Fratura/
indução da Apoptose Regeneração Calcificação
Fissura
degeneração
0 dias (++) (+++) 0 0
15 dias (++) (+++) 0 (+)
30 dias (++) (+) 0 (+)
Graduação das alterações: 0, Ausente; (+), Leve; (++), Moderado; (+++), Intenso.
146
RESULTADOS
Cortes do disco intervertebral de cada animal foram corados com
hematoxilina-eosina e analisados por patologista, para avaliação
dos parâmetros histológicos. Observou-se que as alterações se
concentraram, em sua maioria, na região cartilaginosa (central),
exceção feita à presença de neovasos na região fibrosa (perifé-
rica) do disco intervertebral. A degeneração discal induzida em
nível distal, entre a oitava e nona vértebras coccígeas, (Tabela 1)
demonstrou níveis moderados de apoptose celular em todo o
processo degenerativo, além de redução do processo de rege-
neração nas amostras coletadas aos 30 dias após a indução da
degeneração. Na matriz extracelular, foi observado no decorrer do
processo degenerativo leve presença de calcificação, diminuição
[%]
da degeneração mixóide, crescimento gradativo de degeneração
eosinofílica e formação de neovasos apenas aos 30 dias após a
indução da degeneração discal. Os discos intervertebrais dege-
nerados proximal e distal foram coletados, mas não foram obser-
vadas diferenças significativas entre os discos.
A análise da imunomarcação para o proteoglicano de alto peso
molecular agrecam revelou redução de 22% na expressão deste
proteoglicano, após 15 dias da indução da degeneração interver-
tebral, comparativamente ao grupo controle. Entretanto, os resul-
tados mostram que ocorreu aumento de 37% na expressão do
agrecam após 30 dias de degeneração discal, quando comparada
ao controle. (Figura 1) Os níveis de expressão foram confirmados
pela quantificação digital das imagens. (Figura 2)
Os proteoglicanos de baixo peso molecular, decorim e biglicam,
apresentaram notável redução da expressão aos 15 dias, repec-
tivamente, 41% e 59%. (Figuras 1 e 4) Porém, 30 dias após a
indução do processo de degeneração discal, foi observado au-
mento de 61% na expressão de decorim e 19% de biglicam, am-
bos comparados ao controle.
O fator de crescimento TGF-β apresentou considerável redução
(69%), quando comparado aos discos intervertebrais do animal eu-
tanasiado aos 15 dias, após indução da degeneração e amostras
do grupo controle, é interessante ser observado que o TGF-β
apresentou significativa redução (24%) de expressão aos 30 dias
após degeneração discal em relação ao grupo controle.
A análise da expressão das isoformas de heparanase evidenciou re-
dução de 29% na imunomarcação do anticorpo anti-heparanase-1,
nas amostras obtidas no 15º dia após a indução do processo de
degeneração discal, mantendo discreta redução (6%) no 30o dia,
em comparação com o grupo controle. (Figura 3)
Comparando-se a imunomarcação da isoforma de heparanase-2
(HPSE2) com o grupo controle, observamos também discreta
redução na expressão (4%) no 15º dia e aumento de aproximada-
mente 15% no 30o dia, após a indução da degeneração interverte-
bral. Os níveis de expressão foram confirmados pela quantificação
digital das imagens. (Figura 4)
A metaloproteinase-9 (MMP-9) apresentou redução de 36% na
expressão no 15º dia, comparativamente aos discos não degenerados.
Degeneração Degeneração Infiltrado
Neovasos
Mixóide eosinofílica Inflamatório
(+++) 0 0 0
(+) (+) 0 0
(+) (++) 0 (+)
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):144-9
Novamente, um aumento de 31% da expressão de MMP-9 pôde ser amostras de disco intervertebral que sofreram processo de
observado no 30o dia, com relação ao grupo controle. degeneração, independente do tempo após a indução do processo
Quanto às moléculas envolvidas no processo inflamatório, foi degenerativo, 15 dias ou 30 dias, a diminuição observada foi,
evidente a diminuição da expressão de interleucina-6 (IL-6) nas respectivamente, (15% e 3%), quando comparadas às amostras
controle. (Figura 5)
Agrecam Decorim Biglicam TGFβ A expressão de interleucina-10 (IL-10) apresentou notável redução
aos 15 dias e discreta diminuição aos 30 dias após a indução do
Dia 0 processo degenerativo, respectivamente, (51% e 1%) em relação ao
(controle) grupo controle, como mostram as A quantificação digital comprova
os resultados obtidos nas reações de imunohistoquímica. (Figura 6)
Em geral, as análises das imunomarcações com anticorpos espe-
15 dias cíficos nas amostras do disco intervertebral dos ratos evidenciaram
redução na expressão dos constituintes da matriz extracelular no
15o dia após indução da degeneração e, no 30o dia, retorno aos
níveis próximos aos observados nas amostras obtidas de discos
30 dias não degenerados.

Figura 1. Reações de imunohistoquímica para análise de expressão de

proteoglicanos e TGF-β. (A, B e C), tecidos marcados com anticorpo
primário anti-agrecam 4F4; (D, E e F), tecidos marcados com anticorpo
primário anti-decorim N-15; (G, H e I), Tecidos marcados com anticorpo
primário anti-biglicam L-15; (J, L e M), tecidos marcados com anticorpo IE (ou/µm2)

primário anti-TGFβ1(sc-146).

HPSE1 HPSE2 MMP9

IE (ou/µm2)

Figura 4. Os valores indicam a quantificação digital das reações de imu-

nohistoquímica dos discos intervertebrais proximais e distais de ratos,
Agrecam Decorim Biglicam TGFβ após 0 dias; 15 dias e 30 dias de degeneração. Os valores indicam o
índice de expressão (IE), obtido por quantificação digital após reações
de imunohistoquímica.
Figura 2. Os valores indicam a quantificação digital das reações de imu-
nohistoquímica dos discos intervertebrais proximais e distais de ratos,
após 0 dias; 15 dias e 30 dias de degeneração. Os valores indicam o IL-6 IL-10
índice de expressão (IE), obtido por quantificação digital após reações
de imunohistoquímica.

Dia 0
(controle)
HPSE1 HPSE2 MMP-9

Dia 0
(controle)

15 dias

15 dias

30 dias
30 dias

Figura 3. Reações de imunohistoquímica para análise de expressão Figura 5. Reações de imunohistoquímica para análise da expressão de
de isoformas de heparanase (HPSE1 e HPSE2) e metaloproteinase-9 interleucinas (IL-6 e IL-10). (A, B e C), tecidos marcados com anticorpo
(MMP-9). (A, B e C), tecidos marcados com anticorpo primário anti- primário anti-interleucina-6 (sc-130326); (D, E e F), tecidos marcados
-HPSE1 (HPA1 L-19); (D, E e F), com anticorpo primário anti-interleucina-10 (H-160).

Acta Ortop Bras. 2013;21(3):144-9

147

IE (ou/µm2)
IL-6 IL-10
Figura 6. Os valores indicam a quantificação digital das reações de imu-
nohistoquímica dos discos intervertebrais proximais e distais de ratos,
após 0 dias; 15 dias e 30 dias de degeneração. Os valores indicam o
índice de expressão (IE), obtido por quantificação digital após reações
de imunohistoquímica.
DISCUSSÃO
Os resultados observados neste estudo piloto de indução da de-
generação do disco intervertebral em ratos mostram variação na
expressão dos componentes da matriz extracelular em diferentes
períodos. No 15º dia houve redução da expressão de compo-
nentes da matriz extracelular (proteoglicanos, TGF-β), bem como
de enzimas que participam do processo de remodelamento da
matriz (heparanase e MMP-9), enquanto, no 30º dia, a avaliação
da expressão de tais componentes foi semelhante aos valores
obtidos no grupo controle (sem degeneração discal).
Após 30 dias de degeneração discal, notamos diminuição no
processo de regeneração, calcificação e formação de neovasos,
caracterizando um tecido que já sofreu remodelamento quando
comparado aos 15 dias após a indução da degeneração onde
notamos intensa regeneração tecidual.
Dados da literatura evidenciam diminuição na atividade de en-
zimas envolvidas na degradação do proteoglicano agrecam, as
agrecanases, associados à progressão da degeneração do disco
intervertebral.14 Os resultados obtidos no presente estudo cor-
roboram com dados da literatura, visto que houve diminuição
significativa dos proteoglicanos de heparam sulfato no 150 dia.
Melrose e colaboradores também evidenciaram aumento do bi-
glicam e fibromodulina (proteoglicanos de baixo peso molecular),
após seis meses de indução da degeneração do disco interver-
tebral em ovelhas.15
Há indícios de que o fator de crescimento TGF-β esteja asso-
ciado à regulação da expressão de proteoglicanos de baixo
peso molecular, como biglicam e decorim, resultando em al-
terações dos componentes da matriz extracelular associadas
a doenças fibróticas.16
Sowa et al.17 demonstraram a diferença entre o processo de enve-
lhecimento natural do disco intervertebral e modelos que produ-
zem degeneração do disco intervertebral. O comportamento do
TGF no processo de indução de degeneração discal foi semelhan-
te do encontrado no nosso estudo, sendo que logo após o pro-
cesso de degeneração ter sido induzido, observa-se diminuição
dos níveis de expressão dos componentes da matriz extracelular,
principalmente dos proteoglicanos decorim e biglicam, seguida
por aumento na expressão de tais compostos como uma tentativa
da reparação da lesão provocada.
A HPSE1 está envolvida em processos de remodelamento da
148
matriz extracelular por clivar cadeias de heparam sulfato. Os oli-
gossacarídeos gerados pela HPSE1 interagem mais intensamente
com fatores de crescimento, citocinas e fatores angiogênicos, e
potencializam a ação de tais componentes, sinalizando eventos
patológicos. A enzima HPSE1 também participa de processos de
substituição de cartilagem por osso, durante a junção condro-
-óssea, através da retirada de cadeias de heparam sulfato dos
proteoglicanos. Este evento é observado para o proteoglicano de
heparam sulfato, perlecam diretamente relacionado à remodelação
óssea e núcleo pulposo do disco intervertebral.7,18,19
Esses dados descritos na literatura confirmam o aumento da ex-
pressão de HPSE1 observado em nosso estudo durante o proces-
so de degeneração intervertebral tardia (30 dias). Nota-se também
correlação entre a expressão de HPSE1 e MMP-9, relatado por
Purushothaman e colaboradores.20 Ainda, em estudo anterior re-
alizado pelo nosso grupo demonstramos a relação direta entre
o grau de degeneração do disco intervertebral e a expressão da
HPSE1.8 O resultado obtido neste estudo prévio foi pioneiro em
demonstrar a relação direta entre HPSE1, HPSE2 e o processo de
degeneração discal em humanos.8
A HPSE2 não possui atividade enzimática e sua função até o
momento ainda é desconhecida. Foi descrito que HPSE2 pode
modular a atividade enzimática da HPSE1.21
O fato da isoforma HPSE2 não apresentar alteração signficativa
de expressão aos 15 dias após o processo de degeneração,
pode explicar a diminuição da expressão da isoforma HPSE1,
que possivelmente sofre modulação negativa pela HPSE2.
Holm e colaboradores e Akyol e colaboradores relataram au-
mento dos níveis de IL-1, IL-10 e citocinas em processos de
degeneração tardia.22,23
Considerando, que o 30º dia, no modelo experimental de dege-
neração discal em ratos adultos, equivalem ao processo tardio de
degeneração, podemos afirmar que os resultados encontrados
confirmam os achados obtidos na literatura.
A interleucina-6 (IL-6) é uma citocina pró-inflamatória envolvida
em processos degenerativos sintomáticos. Estudo realizado em
2009 por Holm e cols., com degeneração do disco intervertebral
em porcos, não demonstrou níveis aumentados de IL-6 durante
o processo degenerativo do disco intervertebral.22 Igualmente,
no presente estudo, não foi observado alteração significativa
da expressão de IL-6 nos discos intervertebrais degenerados,
quando comparados ao grupo controle. Esse resultado pode
ser justificado pelo tipo de inflamação presente no processo
de degeneração do disco intervertebral, que corresponde a um
processo inflamatório crônico. Quando se trata de um processo
inflamatório agudo, normalmente há aumento significativo de
IL-6, porém, nos estados inflamatórios crônicos esse aumento
nem sempre é observado.
Observamos diminuição da IL-10 no 15º dia após indução da
degeneração intervertebral, sugerindo que nesta fase possivel-
mente ocorre processo inflamatório. Este resultado corrobora
com a literatura que demonstra a IL-10 como uma interleucina
anti-inflamatória no disco intervertebral.22
Este trabalho demonstra que no modelo de degeneracão proposto
ocorre uma mudança profunda nos diversos constituintes da ma-
triz extracelular. Tais resultados abre diversas possibilidades para
futuros estudos para melhor compreensão dos diversos fatores
que agem no disco intervertebral durante o desenvolvimento do
processo de degeneração evidenciando possibilidades de futuras
terapias e possíveis marcadores de prognóstico da doença.
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):144-9
CONCLUSÃO
Os resultados mostram que na fase aguda da doença (15º dia) houve
alterações significativas dos constituintes da matriz extracelular, enquan-
to, em uma fase mais tardia (30º dia), o tecido retornou a um perfil de ex-
pressão de moléculas semelhante ao tecido normal, provavelmente por
ter ocorrido intenso processo de remodelamento da matriz extracelular.
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Acta Ortop Bras. 2013;21(3):144-9
AGRADECIMENTOS
Agradecemos o suporte financeiro que permitiu a realização deste
estudo, concedido pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de
São Paulo (FAPESP), Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico
e Tecnológico (CNPq) e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal
de Nível Superior (CAPES).
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149
 Artigo Original
RECONSTRUÇÃO PÉLVICA COM ALOENXERTO ÓSSEO
APÓS EXCISÃO DE TUMOR
PELVIC RECONSTRUCTION WITH ALLOGENEIC BONE GRAFT AFTER TUMOR RESECTION
Wei Wang1, Wen Zhi Bi1, Jing Yang2, Gang Han1,Jin Peng Jia1
Resumo
Objetivos: A reconstrução pélvica após excisão de tumor é um
desafio. Métodos: Realizou-se um estudo retrospectivo para com-
parar os desfechos entre pacientes submetidos a cirurgia de re-
construção da pelve com aloenxerto ósseo após excisão em bloco
de tumores pélvicos e pacientes submetidos apenas à excisão.
Resultados: Os pacientes sem reconstrução tiveram escores fun-
cionais significantemente menores 3 meses (10 vs. 15, P = 0,001)
e 6 meses após a cirurgia (18,5 vs. 22, P = 0,0024), menor tempo
de hospitalização (16 dias vs. 40 dias, P < 0,001) e menor custo
hospitalar (97.500 vs. 193.000 yuans, P < 0,001) do que os que
foram submetidos a reconstrução pélvica. Os escores funcionais
foram similares 12 meses depois da cirurgia (21,5 vs. 23, P = 0,365)
sem diferença na taxa de complicações entre os dois grupos (P >
0,05). Conclusões: A reconstrução pélvica com aloenxerto ósseo
depois de cirurgia de tumores pélvicos é associada a desfechos
cirúrgicos e funcionais satisfatórios. Outros estudos clínicos são
necessários para explorar como selecionar o melhor método de
reconstrução. Nível de Evidência IV, Séries de Casos.
Descritores: Neoplasias pélvicas. Reconstrução. Transplante ho-
mólogo.Estudos retrospectivos.
Citação: Wang W, Bi WZ, Yang J, Han G, Jia JP. Reconstrução pélvica com aloenxerto
ósseo após excisão de tumor. Acta Ortop Bras. [online]. 2013;21(3):000-00. Disponível
em URL: http://www.scielo.br/aob.
Introdução
O osteossarcoma, o sarcoma de Ewing e tumores ósseos de célula
gigante ocorrem com frequência na pelve. Schwameis et al.1 relata-
ram que entre 340 casos de tumores malignos primários registrados
no Vienna Bone Tumor Center, 9% eram pélvicos. Os tumores pélvi-
cos têm início oculto e, em geral, envolve uma grande área. Esses
fatores, em combinação com a estrutura anatômica complexa da
pelve, tornam o tratamento, especialmente o cirúrgico, complexo e
desafiante. O tratamento cirúrgico dos tumores pélvicos consiste
principalmente métodos ablativos (excisão hemipélvica ou excisão
hemipélvica modificada e amputação) e o procedimento de preser-
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.
1. Departamento de Ortopedia e Reabilitação, PLA General Hospital, Pequim, China.
2. Departamento de Anestesiologia, PLA General Hospital, Pequim, China.
Estudo realizado no Departamento de Ortopedia no PLA General Hospital, Pequim, China.
Correspondência: Wen Zhi Bi. Departamento de Ortopedia e Reabilitação, PLA General Hospital, Fuxing Road 28, Beijing, China. 100853,wenzhi_bi@126,com
Artigo recebido em 21/08/2012, aprovado em 27/11/2012.
150
Abstract
Objectives: Pelvic reconstruction after tumor resection is challen-
ging. Methods: A retrospective study had been performed to com-
pare the outcomes between patients undergoing reconstructive
surgery of the pelvis with allogeneic bone graft after en bloc re-
section of pelvic tumors and patients undergoing en bloc resection
only. Results: Patients without reconstruction had significantly lower
functional scores at 3 months (10 vs. 15, P = 0.001) and 6 months
after surgery (18.5 vs. 22, P = 0.0024), a shorter duration of hospi-
talization (16 days vs. 40 days, P < 0.001), and lower hospital costs
(97,500 vs. 193,000 RMB, P < 0.001) than those undergoing pelvic
reconstruction. Functional scores were similar after 12 months of
surgery (21.5 vs. 23, P = 0.365) with no difference in the rate of
complications between the two groups (P > 0.05). Conclusions:
Pelvic reconstruction with allogeneic bone graft after surgical ma-
nagement of pelvic tumors is associated with satisfactory surgical
and functional outcomes. Further clinical studies are required to
explore how to select the best reconstruction method. Level of
Evidence IV, Case Series.
Keywords: Pelvic neoplasms. Reconstruction. Transplantation,
homologous. Retrospective studies.
Citation: Wang W, Bi WZ, Yang J, Han G, Jia JP. Pelvic reconstruction with allogeneic
bone graft after tumor resection. Acta Ortop Bras. [online]. 2013;21(3):000-00. Available
from URL: http://www.scielo.br/aob.
vação de um membro com ou sem reconstrução pós-operatória.2-6
Os estudos constataram que a taxa de sobrevida aos 5 anos não
é estatisticamente diferente entre a cirurgia reconstrutiva e a radio-
terapia e quimioterapia e a amputação não-reconstrutiva; contudo,
os pacientes submetidos a cirurgia reconstrutiva com radioterapia e
quimioterapia têm melhor prognóstico funcional.7,8 Portanto, os pro-
cedimentos de preservação do membro e de reconstrução funcional
depois de excisão de tumores pélvicos estão sendo realizadas com
mais frequência.1,6,9 Obviamente, são necessárias outras pesquisas;
contudo, é melhor determinar os resultados com os procedimentos
de preservação do membro.
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):150-4
A finalidade desse estudo é comparar os desfechos de pacientes As próteses de quadril foram fornecidas por Waldemar Link da
que receberam cirurgia reconstrutiva pélvica com aloenxerto ósseo GmbH&Co. Tripterygium wilfordii foi prescrito rotineiramente para
depois de excisão em bloco de tumores pélvicos aos desfechos controlar a rejeição em todos os pacientes submetidos a recons-
de pacientes submetidos apenas à excisão em bloco. trução com aloenxerto. Tripterygium wilfordii melhora as funções
imunológicas para reduzir a rejeição sem causar dano ao trans-
Materiais e métodos plante de aloenxerto ósseo.
Foram revisados retrospectivamente os dados clínicos de pacien- As medidas dos resultados foram sobrevida durante o período de
tes que tiveram diagnóstico e tratamento com o mesmo cirurgião acompanhamento e recuperação funcional segundo a avaliação
do Departamento de Ortopedia no PLA General Hospital, (Pequim, do padrão de escores funcionais internacionais da Musculoske-
China) e foram submetidos a excisão em bloco de tumores pél- letal Tumor Society (MSTS).12 Todos os pacientes fizeram exames
vicos com ou sem reconstrução funcional entre janeiro de 2008 de acompanhamento aos 3, 6 e 12 meses depois da cirurgia.
e junho de 2009. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Os dados do acompanhamento mais recente foram usados para
análise estatística.
em Pesquisa do PLA General Hospital. A obtenção do termo de
esclarecimento livre e esclarecido não foi obrigatória, devido à Análise estatística
natureza retrospectiva do estudo. Devido ao pequeno tamanho da amostra, os dados entre os
Os pacientes que não puderam concluir o tratamento complemen- grupos foram comparados pelo teste U de Mann-Whitney para
tar (por exemplo, quimioterapia) ou que não foram cooperativos variáveis contínuas e pelo teste exato de Fisher para as variáveis
foram excluídos. As excisões foram classificadas de acordo com categóricas. Os dados são apresentados como mediana (faixa
o esquema de Enneking para tumores pélvicos.10,11 As excisões interquartil [IQR]) para dados contínuos e número (porcentagem)
tipo I são as que envolvem o ílio; as tipo II, são as que envolvem para os dados categóricos. Todas as avaliações estatísticas foram
o acetábulo; as tipo III envolvem o púbis e o ísquio e as de tipo bilaterais e avaliadas no nível de significância de 0,05. As análises
IV envolvem unilateralmente o sacro. Todos os pacientes foram estatísticas foram realizadas com o software SPSS 15.0 (SPSS
tratados de acordo com as diretrizes internacionais reconhecidas, Inc, Chicago, IL).
como as da American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS)
para o tratamento cirúrgico de tumores de célula gigante. A re- Resultados
moção e reconstrução mais complexa de tumor é necessária às
Um total de 19 pacientes com tumores pélvicos primários sub-
vezes, em situações em que o tumor causou dano excessivo ou
metidos a excisão em bloco entre janeiro de 2008 e junho de
é recorrente. Neste estudo, todos os pacientes tinham fraturas
2009 foram incluídos no estudo. Entre esses pacientes, nove fo-
de osso cortical e, assim, não eram candidatos adequados para
ram submetidos a reconstrução com aloenxerto (oito mulheres
procedimentos intralesionais.
e um homem; mediana de idade = 38 anos, IQR: 34, 40 anos).
A faixa de excisão do tumor e o tipo de reconstrução foram deter-
O grupo só de excisão tinha 10 pacientes (oito mulheres e dois
minados de acordo com os achados da ressonância magnética
homens), com mediana de idade de 35 anos (IQR: 26, 44 anos).
(RM) pré-operatórios. A osteotomia foi realizada pelo menos a
As características demográficas e da doença dos pacientes são
2 cm do tumor da borda do edema, conforme determinação da apresentadas na Tabela 1. Os dois grupos foram similares com
RM. As modalidades cirúrgicas apropriadas foram usadas de acor- relação a idade, sexo, diagnóstico e tipo de excisão de Enneking
do com a localização do tumor. Uma incisão em arco ao longo da (todos, P > 0,05).
crista ilíaca foi usada para as excisões de tipo I; uma incisão em
“chifre invertido” foi usada no tipo II; uma incisão transversal na
parede abdominal foi usada para excisões do tipo III e a incisão Tabela 1. Dados demográficos e características basais.
em arco na articulação sacroilíaca foi usada para as de tipo IV. Reconstrução com Só ressecção em
Valor de p
Quando necessário, foram empregadas incisões combinadas. aloenxerto (n = 9) bloco (n = 10)
Para a reconstrução depois de excisão do tumor que envolvia a Idade (anos)1 38 (34, 40) 35 (26, 44) 0,902
articulação sacroilíaca, realizou-se a fixação dessa articulação com Sexo2 1,000
parafusos interfragmentários (lag screws) transdérmicos sacrais. Masculino 1 (11,1) 2 (20,0)
Todos os pacientes receberam antibióticos perioperatórios (cefa-
Feminino 8 (88,9) 8 (80,0)
losporina e vancomicina).
Aloenxertos profundos de osso pélvico congelados foram forneci- Diagnóstico2 0,717
dos pelo banco de ossos do Instituto de Ortopedia do PLA General Tumor ósseo de célula
6 (66,7) 3 (30,0)
gigante
Hospital. Com o consentimento dos familiares, os aloenxertos fo-
Condrossarcoma 2 (22,2) 4 (40,0)
ram originalmente obtidos de doações de indivíduos mortos, que
foram testados quanto a hepatite B e sífilis e foram processados Sarcoma de Ewing 1 (11,1) 1 (10,0)
de acordo com as recomendações da American Academy of Or- Fibrossarcoma 0 (0,0) 1 (10,0)
thopedic Surgeons. Para estimar a compatibilidade do aloenxerto Tumor neuroectodérmico
0 (0,0) 1 (10,0)
ósseo com o defeito, todos os pacientes foram submetidos a primitivo
radiografia pré-operatória e RM para avaliar o tamanho da pelve e Região de Enneking2
da possível excisão. Duas metades pélvicas completas foram pré- I 4 (44,4) 4 (40,0) 1,000
-selecionados para cada paciente, de acordo com as avaliações II 6 (66,7) 10 (100,0) 0,087
pré-operatórias e o aloenxerto mais apropriado foi selecionado III 3 (33,3%) 3 (30,0) 1,000
durante a cirurgia, relacionado à condição de ressecção da pelve.
IV 1 (11,1) 0 (0,0) 0,474
Sistemas de fixação interna com parafusos de aço foram forne- Os dados são apresentados como mediana (faixa interquartil) ou números (porcentagem).
cidos pela International Association of Internal Fixation (AO/ASIF). 1. Teste U de Mann-Whitney e 2. Teste exato de Fisher.

Acta Ortop Bras. 2013;21(3):150-4

151
 No grupo de reconstrução com aloenxerto, oito pacientes recebe-
ram transplante hemipélvico total ou parcial alogênico (ílio e acetá-
bulo), seis pacientes com envolvimento da região, sendo que dois
receberam transplante alogênico do acetábulo e artroplastia total
do quadril (uma fossa acetabular cimentada fixa foi usada para a
extremidade acetabular e uma prótese biológica foi usada para a
extremidade femoral), um paciente recebeu transplante de placa
cortical alogênica e dois pacientes receberam fixação transdér-
mica da articulação sacroilíaca com parafusos interfragmentários
para estabilizar o anel pélvico posterior. A embolização vascular
ilíaca pré-operatória não foi realizada em nenhum paciente. Dois
pacientes tiveram ligação da artéria glútea superior e todos os
sete pacientes com envolvimento da região dois tiveram ligação
do ramo acetabular da artéria obturatória. O tempo mediano de
cirurgia foi 4,9 horas (IQR: 4,1, 5,6 horas) e a perda sanguínea
mediana foi 3.000 ml (IQR: 1800, 2600 ml). O tempo de cirurgia e
a perda de sangue não foram diferentes entre os 2 grupos (ambos,
P > 0,05) (Tabela 2). A extensão mediana de acompanhamento
para todos os pacientes foi 12 meses (faixa: 8-15 meses).
Os escores funcionais e os dados intra e pós-operatórios dos dois
grupos são apresentados na Tabela 2. Houve diferenças significan-
tes no MSTS aos 3 e 6 meses de pós-operatório, assim como na
duração da cirurgia e nos custos de hospitalização entre os dois
grupos (todos, P < 0,001). Os pacientes submetidos a excisão em
bloco só tiveram escores funcionais significantemente inferiores
aos 3 meses (10 vs. 15, P = 0,001) e 6 meses após a cirurgia (18,5
vs. 22, P = 0,0024), menor tempo de hospitalização (16 dias vs.
40 dias, P < 0,001) e custo menor de hospitalização (97.500 vs.
193.000 yuans, P < 0,001) do que os que foram submetidos a
reconstrução pélvica. Não houve diferenças no MSTS 12 meses
depois da cirurgia ou na incidência de complicações entre os
dois grupos (P > 0,05). Um paciente submetido a reconstrução
com aloenxerto desenvolveu distensão abdominal e infecção da
ferida da incisão, sendo realizado desbridamento local da ferida.
Um paciente no grupo só de excisão desenvolveu infecção pós-
-operatória e recebeu antibióticos sistêmicos. As imagens dos
casos representativos submetidos a reconstrução com aloenxerto
são apresentados nas Figuras 1 e 2.
Tabela 2. Escores funcionais e dados intra e pós-operatórios.
Reconstrução com Só ressecção em
aloenxerto (n = 9) bloco (n = 10)
Valor de p
MSTS1
3 meses de pós-operatório 15 (13, 22) 10 (9, 11)
6 meses de pós-operatório 22 (18, 27) 18,5 (16, 21)
12 meses de pós-operatório 23 (20, 25) 21,5 (20, 23)
Tempo de cirurgia (h)1 4,9 (4,1, 5,6) 4,0 (3,3, 4,4)
Perda de sangue (ml)1 3000 (2500, 3200) 2300 (1800, 2600)
Duração da hospitalização
40 (30, 46) 16 (14, 17)
(dias)1
Custo da hospitalização
193 (164, 201) 97,5 (95, 103)
(*1000 yuans)**
Complicações***
Infecção 1 (11,1) 1 (10,0)
Distensão abdominal 1 (11,1) 0 (0,0)
Os dados são apresentados como mediana (faixa interquartil) ou números (porcentagem).
*Diferença significante entre os 2 grupos, P < 0,05. **Teste U de Mann-Whitney. ***Teste exato de Fisher.
152
A B
C D
Figura 1. Mulher de 40 anos de idade foi internada por causa de dor
no quadril direito. A) A radiografia mostrou regiões desiguais com baixa
densidade no ílio e acetábulo direitos, contendo sinais pontilhados de
calcificação. B) A ressonância magnética (RM) ponderada em T2 mos-
trou sinais altos dispersos no ílio e acetábulo direitos e uma massa de
tecido mole no interior da pelve. A biópsia por agulha foi compatível
com condrossarcoma. C) A faixa de excisão do tumor estendeu-se no
mínimo 2 cm além da margem do edema, como mostra a RM (esquerda,
amostra do tumor; direita, aloenxerto de osso pélvico usado para a re-
construção). D) Radiografia depois de cirurgia de reconstrução pélvica e
artroplastia total do quadril. A articulação do quadril foi reconstruída com
ílio e pelve alogênicos, fixados com placas e parafusos e a artroplastia
total do quadril foi realizada simultaneamente.
Discussão
Devido à anatomia complexa da pelve, não existe um método ideal
de reconstrução depois de excisão de tumor. Nos últimos 20 anos,
foram descritos muitos métodos de reconstrução, inclusive fusão
articular, prótese em sela, haste óssea alogênica, agulha para
cimento++, prótese geral++ e prótese limitada.5,13 Hoffmann et
al.8 defenderam a exclusão do quadril, que é associada a defei-
tos estéticos e obliquidade pélvica progressiva, embora alguns
pesquisadores5,14 acreditem que a reconstrução estrutural do anel
pélvico depois de excisão do tumor possa ter desfechos funcionais
0,001* satisfatórios. Schwameis et al.1 relataram que as vantagens da
fusão articular foram a durabilidade e a redução da dor; contudo,
0,024*
a anquilose e a desigualdade dos membros são comuns. Com os
0,365 avanços das técnicas cirúrgicas e dos implantes, as estratégias
0,086 cirúrgicas atuais enfatizam o reparo da integridade do anel pélvico
e a recuperação funcional.
0,093 Os fatores que influenciam a sobrevida dos pacientes com tu-
mores pélvicos incluem tipo do tumor, grau patológico, faixa de
<0,001*
excisão cirúrgica e localização do tumor.7 Além dos fatores que
influenciam a sobrevida, a qualidade de vida depois da cirurgia
<0,001* deve ser considerada ao planejar a conduta cirúrgica, em especial
em pacientes jovens com tumores grandes e longa expectativa de
vida. Embora a reconstrução pélvica seja associada a alto risco
1,000 de complicações, esse procedimento pode melhorar significante-
0,474 mente a qualidade de vida ao preservar a capacidade do paciente
andar e se engajar nas atividades normais da vida.
A excisão de margens de segurança adequadas é difícil nos
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):150-4

A B
C D
Figura 2. Mulher com 36 anos de idade e história de 6 meses de dor
no quadril direito ao andar. A) A radiografia mostrou alterações osteolíti-
cas no acetábulo direito. B) A RM ponderada em T2 mostrou uma lesão
protuberante na pelve que invadia a cartilagem acetabular. A biópsia foi
compatível com tumor de célula gigante. Realizou-se excisão em bloco,
aloenxerto ósseo pélvico, fixação interna e artroplastia total de quadril.
C) A radiografia 10 meses depois da cirurgia mostrou a prótese, o en-
xerto ósseo implantado e as placas e parafusos nas localizações ade-
quadas e a incorporação óssea no ílio implantado. A reabsorção óssea
foi observada na região púbica. D) Depois de 24 meses da cirurgia, o
escore MSTS foi 24, a paciente não tinha dor nem claudicação e retor-
nou ao trabalho, reassumindo as atividades da vida diária.
tumores pélvicos, devido à anatomia complexa da região pélvica.
Os pacientes deste estudo tinham tumores que se estendiam além
do osso cortical. Usamos a RM com imagens ponderadas em T1
para identificar os limites com tumor e o tecido normal. Também
identificamos o limite dos tecidos moles circundantes, isto é,
músculo ilíaco (parede interna da pelve), músculo glúteo máximo,
músculo glúteo médio, músculo glúteo mínimo (parede externa da
pelve) e músculo obturador (limite inferior da pelve). Para garantir
a ressecção completa do tumor, removemos primeiro parcial ou
totalmente o músculo glúteo máximo. A lesão vascular e nervosa
pode ser evitada localizando-se o forame isquiático maior e as
artérias glúteas superior e inferior antes da ressecção do músculo
glúteo máximo. O músculo da parede interna foi excisado para
facilitar a avulsão e os músculos da parede inferior para desnudar
com clareza e evitar danos na artéria obturatória.
Nossos resultados mostraram que o grupo de reconstrução com
aloenxerto teve melhor recuperação funcional aos 3 e 6 meses. Ho-
ffmann et al.8 sugeriram que a transposição do quadril proporciona
a melhor função pós-operatória a longo prazo, enquanto a am-
putação hemipélvica reduziu a qualidade de vida. Outros autores
relataram que o transplante de osso alogênico dá melhor função
ao membro do que outros tipos de cirurgia.8,11 Neste estudo, com
período de acompanhamento de 6 meses, a mediana do escore
de função MSTS foi 22 pontos. Nossos resultados a curto prazo
da reconstrução pélvica foram melhores que os relatados na lite-
ratura.13 Curiosamente, não houve diferença nos escores MSTS 12
meses depois da cirurgia. É necessário acompanhamento maior
para avaliar os desfechos e as complicações a longo prazo.
A extensão da estadia hospitalar e os custos de hospitalização
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):150-4
foram significantemente maiores no grupo de reconstrução com
aloenxerto, em comparação com o grupo de excisão em bloco.
Nenhum desses achados é surpreendente dada a maior com-
plexidade de avaliação pós-operatória e da cirurgia associada à
reconstrução. Além da maior estadia e custos aumentados, há o
uso prolongado de antibióticos pós-operatórios e as sondas de
drenagem no grupo de reconstrução com aloenxerto. É preciso
salientar que não examinamos os custos depois da hospitaliza-
ção. Provavelmente esses custos diferem entre os grupos e são
afetados pela capacidade funcional, isto é, capacidade de voltar
às atividades da vida diária.
Muitos artigos5,8,13 relataram desfechos funcionais insatisfatórios
depois de colocação de prótese e seu afrouxamento e desloca-
mento precoce. Isso pode ocorrer porque o tumor envolvia uma
grande porção de osso, grandes quantidades de ressecção de
músculos deixando apoio insuficiente de tecido mole e perma-
nência de grande espaço morto. Todos os pacientes dessa coorte
têm reparo extenso de tecidos moles, assim como a reconstrução
funcional dos músculos inseridos na pelve. A função do membro
a curto prazo foi satisfatória.
Em dois dos seis pacientes com reconstrução acetabular alogênica,
a absorção óssea na extremidade púbica foi observada 12 meses
depois da cirurgia; contudo, a função do membro e a qualidade de
vida não foram afetadas. As complicações como incorporação ós-
sea, afrouxamento e quebra depois de transplante de grande osso
alogênico são problemas ainda não solucionados.2,8,15-19
As principais complicações pós-operatórias da colocação de
prótese combinada com transplante ósseo alogênico são infec-
ção da ferida, lesão de órgãos e nervos fratura ou deslocamento
do implante.1,9,20-21 A incidência relatada de infecção depois do
implante ósseos alogênico é 15% a 50%,14,22 sendo o principal
motivo de infecção a preparação incorreta antes da implantação.
O tecido ósseo alogênico usado em nossa coorte foi processado
a 130 °C com 6,8 kg de pressão por 3 a 5 minutos. Esse tecido
ósseo tinha alta segurança, baixa imunogenicidade, estrutura
natural e era fácil de aplicar. Entre os nove pacientes, apenas um
desenvolveu infecção no local da incisão (11%). A taxa de infec-
ção foi inferior que a relatada na literatura. As possíveis razões
para a baixa taxa de infecções incluem a preparação de osso
alogênico (eliminação dos antígenos e bactérias alogênicos), de-
sinfecção pré-operatória apropriada e cuidados com a ferida no
pós-cirúrgico, uso de sonda de drenagem por pelo menos cinco
a sete dias, antibióticos profiláticos, técnica cirúrgica proficiente
e pequena duração da cirurgia.
O tempo de cirurgia não foi estatisticamente diferente entre os
dois grupos, mas foi claramente maior no grupo de reconstrução
com aloenxerto (4,9 horas [4,1, 5,6]) em comparação com o
grupo de ressecção em bloco (4,0 horas [3,3,4,4]). Em ambos os
procedimentos, as etapas de excisão do tumor são semelhantes.
Na reconstrução com aloenxerto, o aloenxerto e as placas de
fixação são preparados antes da cirurgia e, assim, na maioria
dos casos, o processo de reconstrução é regular e sem
complicações. O motivo mais provável da diferença dos tempos
cirúrgicos não foi estatisticamente diferente é o pequeno número
de casos. Também observamos que a taxa de complicações
foi semelhante entre os grupos, enquanto a reconstrução é
tipicamente associada a taxa superior de complicações do que
a excisão. Neste estudo, todas as cirurgias foram realizadas
pelo mesmo cirurgião e, assim, a técnica cirúrgica que inclui
hemostasia rígida e colocação de drenos foi a mesma para
todos os pacientes em ambos os grupos. Além disso, foram
153
 empregados protocolos rigorosos na preparação e manipulação
dos enxertos. Os problemas de afrouxamento podem ocorrer com
qualquer prótese, embora não tenhamos encontrado nenhum
neste estudo até os 12 meses. Como ocorre com a diferença dos
tempos de cirurgia, é provável que a taxa similar de complicações
seja resultado do número relativamente pequeno de pacientes.
Contudo, os resultados indicam que há benefícios em termos
de função e aparência com a reconstrução, assim como uma
vantagem psicológica. Ainda que a taxa de complicações tenha
sido similar aos 12 meses, não podemos concluir que ambos
os procedimentos têm a mesma taxa simplesmente porque o
número de pacientes era pequeno.
Nosso estudo tem algumas limitações. Incluem a natureza retros-
pectiva e o fato de que todos os procedimentos foram realizados
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154
em uma única instituição pelo mesmo cirurgião. O mais importan-
te é o pequeno número de pacientes e o acompanhamento de
apenas 12 meses. As diferenças dos desfechos podem tornar-se
evidentes em acompanhamento mais prolongado.
Conclusões
Verificamos que a reconstrução com aloenxerto depois de remo-
ção de tumores pélvicos foi associada a resultados cirúrgicos
satisfatórios, poucas complicações e bons desfechos funcionais.
São necessários outros estudos clínicos para explorar como sele-
cionar o método de reconstrução mais apropriado. O transplante
de osso alogênico combinado com artroplastia total do quadril é
extremamente difícil e requer osso alogênico de alta qualidade,
experiência cirúrgica e alto nível de atendimento hospitalar.
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Acta Ortop Bras. 2013;21(3):150-4
 Artigo Original

O EFEITO DO ESFORÇO NA ESTABILIDADE POSTURAL

EM JOVENS JOGADORES DE FUTEBOL
THE EFFECTS OF EXERTION ON THE POSTURAL STABILITY IN YOUNG SOCCER PLAYERS

Gustavo Gonçalves Arliani1, Ricardo Kim Fukunishi Yamada1, Gabriel Peixoto Leão Almeida1, Ciro Veronese dos Santos2,
André Manrique Venturini1, Diego da Costa Astur1, Moises Cohen1

Resumo
Objetivo: Analisar os efeitos do esforço físico de partida de futebol na
capacidade funcional e estabilidade dos membros inferiores em jovens
jogadores de futebol. Métodos: Foram analisados 10 atletas jogadores de
futebol submetidos a avaliação da capacidade funcional dos membros
inferiores através de um protocolo de Hop Test e avaliação do nível de
estabilidade postural através do Biodex Stability System (Biodex, Inc.,
Shirley, Nova Iorque), antes e imediatamente após um tempo de jogo
amistoso de futebol de campo com duração de 45 minutos. Resultados:
Após a partida, ocorreu uma diminuição no índice de estabilidade global
(F(1,23) = 7,29 P = .024) e índice anteroposterior (APSI) (F(1,23) = 5,53 P
= .043). A fadiga no membro dominante foi a responsável pelo déficit
significativo no OSI (F(1,23) = 3.16, P = .047) e APSI (F(1,23) = 3.49, P =
.029), enquanto o membro não-dominante não gerou qualquer alteração
na condição pré e pós- jogo. Conclusão: Uma partida de futebol pode
causar diminuição da estabilidade e capacidade funcional dos membros
inferiores em jovens jogadores. Nível de Evidência III e Estudo do tipo
pré-teste e pós-teste (Caso-Controle).
Abstract
Objective: Analyze the effects of physical exertion during a soc-
cer match on the functional capacity and stability of the lower
limbs of young soccer players. Methods: We analyzed 10 soccer
players who underwent functional capacity assessment of the
lower limbs by a Hop Test protocol and evaluation of the level
of postural stability in the Biodex Stability System (Biodex, Inc.,
Shirley, NY) before and immediately after a friendly game lasting
45 minutes. Results: After the match, there was a decrease in
overall stability index (F (1,23) = 7.29 P = .024) and anterior
posterior index (APSI) (F(1,23) = 5.53 P = .043). Fatigue in the
dominant limb was responsible for the significant deficit in OSI
(F(1,23) = 3.16, P = .047) and APSI (F(1,23) = 3:49, P = .029),
while the non-dominant limb did not cause any change in the
pre and post-game. Conclusion: A football match can cause
decreased stability and functional capacity of the lower limbs in
young players. Evidence Level: III; Study Type: pre-test and
post-test study (case-control).

Descritores: Futebol. Fadiga. Traumatismos em atletas. Postura. Keywords: Soccer. Fatigue. Athletic injuries. Posture.

Citação: Arliani GG, Yamada RKF, Almeida GPL, Santos CV, Venturini AM, Astur DC, Co- Citation: Arliani GG, Yamada RKF, Almeida GPL, Santos CV, Venturini AM, Astur DC,
hen M. O efeito do esforço na estabilidade postural em jovens jogadores de futebol. Acta Cohen M. The effects of exertion on the postural stability in young soccer players. Acta
Ortop Bras. [online]. 2013;21(3):155-8. Disponível em URL: http://www.scielo.br/aob. Ortop Bras. [online]. 2013;21(3):155-8. Available from URL: http://www.scielo.br/aob.

INTRODUÇÃO
O futebol é indubitavelmente o esporte mais popular do mundo.
Esta modalidade conta atualmente com cerca de 200.000 atletas
profissionais e 240 milhões de jogadores amadores, dos quais
aproximadamente 80% são do sexo masculino.1,2
A participação da população jovem no futebol é de grande impor-
tância nos programas atuais de saúde pública. Isto na medida em
que aumenta o nível de exercício e atividade física entre os jovens,
sendo nos dias atuais arma fundamental no combate aos elevados
índices de obesidade e sedentarismo infantil.3
O futebol está entre os esportes com maior crescimento no número
de praticantes na população jovem em todo o planeta. Junto com
este aumento temos um incremento nas lesões em jovens atletas
relacionadas a este esporte. Aproximadamente 44% das lesões do
futebol ocorrem em participantes com idade inferior a 15 anos.4 Sen-
do que, nos Estados Unidos, as lesões no futebol entre jovens atle-
tas apresenta pico de duas lesões para cada 1000 participantes.5
A maior incidência de lesões ocorridas nos últimos 15 minutos
de cada tempo de uma partida de futebol sugerem que o esforço
físico possa influenciar na alteração do controle neuromuscular e
na capacidade de estabilização das articulações dos membros
inferiores. Uma possível hipótese para esta mudança seria a al-
teração na estabilidade postural dos membros inferiores devido
ao esforço físico.6,7

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

1. Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil.
2. Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitação e Medicina do Esporte – São Paulo, SP, Brasil.

Trabalho realizado no Centro de Traumatologia do Esporte - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil.
Correspondência: Rua Borges Lagoa, 783, 50 andar, São Paulo, SP, Brasil. 04038-032. E-mail: ggarliani@hotmail.com

Artigo recebido em 07/06/2012, aprovado em 20/09/2012.

Acta Ortop Bras. 2013;21(3):155-8

155
 Teoriza-se que a fadiga muscular possa alterar as propriedades
proprioceptivas e cinestésicas das articulações através do au-
mento do limiar de descarga do fuso muscular, interrompendo o
feedback aferente e alterando o input somato-sensorial, causando
déficits de controle neuromuscular. Tais características são visua-
lizadas pela deficiência de controle postural.6
A estabilidade postural é um processo complexo que depende de
estímulos proprioceptivos provenientes dos mecanorreceptores,
visuais e vestibulares e do processamento destas informações no
sistema nervoso central, gerando uma resposta motora adequada.6
Estudos prévios investigaram o efeito do esforço físico na esta-
bilidade funcional e propriocepção dos membros inferiores em
atletas. Entretanto, a maioria destes estudos utilizou protocolos
controlados de fadiga que não reproduzem exatamente a reali-
dade de uma partida de futebol.
O objetivo primário deste estudo é analisar os efeitos do esforço físico
de uma partida de futebol na capacidade funcional e estabilidade
dos membros inferiores em jovens jogadores de futebol.
coleta foram realizados dois ensaios práticos visando familiarização
do participante com os testes, seguido de três testes oficiais com
registro dos dados. Para a realização dos saltos todos os partici-
pantes foram instruídos a manter os braços cruzados na região da
coluna lombar e orientados a saltar de acordo com o teste em ques-
tão mantendo a estabilidade na hora da aterrissagem. Para o Single
Hop Test o participante saltou com um membro inferior de cada vez
tentando percorrer a maior distância possível com um único salto;
no Triple Hop Test foram realizados três saltos consecutivos com o
mesmo membro, visando a maior distância possível; no Cross-Over
Hop Test, o participante realizou três saltos consecutivos cruzan-
do uma linha de 15 cm de espessura previamente demarcada no
chão; no Timed Hop Test saltou o mais rápido possível até atingir
uma distância de 6 metros, previamente determinada.8 Em estudos
prévios, o coeficiente de confiabilidade interclasse para o Single Hop
Test foi de 0.92 – 0.96; Triple Hop Test - 0.95 – 0.97; Cross-Over Hop
Test - 0.93 – 0.96 e Timed Hop Test - 0.66 – 0.92.9,10

MATERIAL E MÉTODOS
Single hop for distance Timed hop
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da
nossa instituição.
Foram analisados 12 atletas jogadores de futebol de campo mascu-
lino da equipe do Conjunto Desportivo Constâncio Vaz Guimarães
(16,3 ± 0,83 anos de idade; 1,71 ± 0,8 cm de altura; 64,4 ± 9,25
Kg de peso; 21,94 ± 2,09 de IMC; 6,6 ± 2,95 anos de prática; mé-
6 Meters
dia ± desvio padrão). Como critério de inclusão para este estudo
foram selecionados atletas de futebol sub-18, do sexo masculino,
com uma frequência de treino superior a 3 vezes por semana, carga
horária de treinamento semanal de no mínimo 9 horas e prática
Total distance

esportiva superior a 2 anos. Os critérios de não inclusão foram:

goleiros; presença de lesões no joelho e/ou tornozelo nos últimos 6
meses; presença de instabilidade mecânica ou funcional do joelho
e/ou tornozelo; história de cirurgia ortopédica prévia no joelho e/ou
tornozelo; presença de lesões na coluna e/ou quadril nos últimos
6 meses e presença de distúrbios cerebelares. Dois atletas foram
excluídos do estudo. Um jogador apresentava história de entorse Triple hop for distance Cross over hop for distance
do tornozelo com um período inferior a 6 meses e o outro recons-
trução prévia do ligamento cruzado anterior do joelho direito. Os 10
atletas incluídos no estudo tinham como posição: dois zagueiros,
dois laterais, três meio-campistas e três atacantes. 6 Meters
Os atletas responderam a um questionário sobre características
antropométricas, lesões prévias e informações sobre a prática
esportiva do futebol. A dominância dos membros inferiores foi
determinada através da perna relatada pelo atleta como a utili-
Total distance

Total distance

zada predominantemente para chutar a bola. Foram, também,

submetidos a avaliação da capacidade funcional dos membros
inferiores através de um protocolo de Hop Test e avaliação do
nível de estabilidade postural através do Biodex Stability System
(Biodex, Inc., Shirley, Nova Iorque), antes e imediatamente após
a um tempo de jogo amistoso de futebol de campo com duração
de 45 minutos. Os atletas foram avaliados durante uma série de 5
partidas amistosas realizadas no período da tarde (3 pm) durante
Figura 1. Ilustração explicativa para realização.
os meses de junho e julho do ano de 2011.
Procedimento de Avaliação
Nível de Estabilidade Postural
Hop Tests A avaliação foi realizada em oito níveis diferentes de estabilidade
Os atletas foram submetidos aos seguintes testes: Single Hop Test; da plataforma, sendo oito o nível mais estável e um o nível mais
Triple Hop Test; Cross-over Hop Test e Timed Hop Test. (Figura 1) A instável (perfazendo 3.75 segundos em cada nível). Foi permitido
sequência de execução dos testes e o membro inferior inicialmente 60 segundos de repouso entre os testes. Esta plataforma estava
avaliado foram randomizados por sorteio. Antes do início de cada interligada a um software (Biodex, versão 3.1, Biodex, Inc.) que

156 Acta Ortop Bras. 2013;21(3):155-8

permitiu uma avaliação objetiva da estabilidade postural através RESULTADOS
de três índices: o índice de estabilidade global (OSI), índice de Por meio do teste ANOVA foi encontrada uma interação signi-
estabilidade anteroposterior (APSI) e índice de estabilidade mé- ficante (Momento X Membro) no índice de estabilidade global
dio/lateral (MLSI). (Figura 2) Estes índices são calculados através (OSI)□ (F(1,23) = 7,29 P = 0.024) e índice ântero-posterior (APSI)
do grau de oscilação da plataforma, sendo que quanto menor o (F(1,23) = 5,53 P = 0.043), porém sem alterações significativas no
índice melhor é a estabilidade do indivíduo testado.11 Em um es- índice de estabilidade médio-lateral (MLSI) e nos quatro Hop-tests.
tudo de Salavati et al.8 foi encontrado coeficiente de confiabilidade (Tabela 1) O teste post hoc de Bonferroni identificou que a fadiga
interclasse de 0.77 e 0.99 com a mesma metodologia utilizada no no membro dominante foi a responsável pelo déficit significativo
presente estudo.8 no OSI (F(1,23) = 3.16, P = .047) e APSI (F(1,23) = 3.49, P = .029),
O protocolo de teste realizado foi unipodal composto de dois enquanto o membro não-dominante não gerou qualquer alteração
períodos de adaptação ao aparelho e três testes de avaliação con- na condição pré e pós-jogo.
secutivos. A ordem dos testes foi randomizada por sorteio sendo
o atleta posicionado com os braços paralelos ao eixo longitudinal
do corpo, mantendo a mão em contato com a coxa, olhos abertos Tabela 1. Média e desvio-padrão dos índices de estabilidade e dos
e fixados a um ponto em uma parede branca distante a 1 m do testes funcionais em condições pré e pós-jogoa.
equipamento, com o joelho entre 10º a 15º de flexão e mantendo Pré-Jogo Pós-Jogo
o quadril em posição neutra. Dominante Não Dominante Dominante Não Dominante
Após os três testes o software do aparelho emitia o índice de
OSI (graus)b 7,58 ± 1,26 7,18 ± 1,12 6,87 ± 1,35 7,33 ± 1,72
estabilidade baseado no grau de oscilação da plataforma du-
b
rante as avaliações. APSI (graus) 6,34 ± 1,19 5,84 ± 1,34 5,56 ± 1,21 5,81 ± 1,66
MLSI (graus) 4,32 ± 0,60 4,49 ± 1,12 4,17 ± 0,8 4,57 ± 0,88
Single- Hop (m) 1,77 ± 0,18 1,82 ± 0,16 1,72 ± 0,17 1,77 ± 0,15
Triple Hop (m) 5,05 ± 0,28 5,05 ± 0,50 4,96 ± 0,35 5,05 ± 0,42
Cross- Hop (m) 4,38 ± 0,30 4,47 ± 0,51 4,45 ± 0,27 4,54 ± 0,43
Timed- Hop 2,23 ± 0,34 2,14 ± 0,31 2,12 ± 0,18 2,18 ± 0,31
a
OSI, Overall Stability Index; APSI, Anterior- Posterior Stability Index; MLSI, Medial- Lateral Satability Index.
b
Diferença significante (P < .05) entre o pré e pós-jogo.

Figura 2. Atleta durante realização de avaliação na plataforma Biodex.
Análise estatística
Inicialmente, foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para ve-
rificar a normalidade dos dados. Em seguida, foi utilizado ANOVA
com dois fatores e medidas repetidas nos dois fatores (2x2) para
examinar as diferenças entre os membros (Dominante e Não-
Dominante) e a Condição (Pré e Pós-partida) no OSI, APSI, MLSI
e nos quatro Hop-Tests. Quando identificadas interações signi-
ficantes foi utilizado o teste post hoc de Bonferroni. O nível de
significância aceito para essa pesquisa foi de 5% (P < .05).Foi
utilizado o software SPSS 17.0 para Windows (Statistical Package
for the Social Sciences Inc., Chicago, IL, USA).
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):155-8
DISCUSSÃO
O achado principal deste estudo foi a diminuição da estabilidade
global e anteroposterior e da capacidade funcional dos membros
inferiores após partida em jovens jogadores de futebol.
Estudos prévios sobre o tema realizados nas mais diversas popu-
lações apresentam resultados controversos.12-14
Em idosos, alguns estudos mostraram que a fadiga muscular nos
membros inferiores altera o senso de posição articular e o equilí-
brio nesta população.13 Já outro estudo com amostra semelhante
demonstrou não haver relação entre estabilidade postural e realiza-
ção de atividades físicas moderadas.12 Estes resultados mostram a
importância da intensidade do esforço imposto a musculatura dos
membros inferiores na avaliação da estabilidade após exercício.
Em jovens jogadores de futebol, Gioftsidou et al.15 demonstraram
não existir diferença no equilíbrio destes atletas após treinamento
ou partida de futebol. Desta forma, concluiu que a fadiga mus-
cular nos membros inferiores provavelmente não é a causa para
a maior incidência de lesões no final de treinamentos e partidas
de futebol. Neste estudo, no entanto, não é especificado o tempo
dos treinamentos ou jogos e os autores justificam a manutenção
do equilíbrio após esforço à ausência de grande fadiga muscular
após treinamentos. Em contrapartida, o presente estudo encontrou
diferenças na estabilidade global destes atletas após esforço.
Talvez os resultados tenham sido diferentes devido a cargas dife-
rentes aos quais os atletas foram expostos e as diferentes condi-
ções climáticas locais. Neste estudo todos os jovens jogadores
foram avaliados antes e depois do primeiro tempo de uma partida
amistosa de futebol de 45 minutos de duração, não treinamentos,
e o estudo foi realizado na cidade de São Paulo, Brasil onde a
temperatura média costuma ser superior a encontrada na Grécia
(20°X16°), local onde foi realizado o outro estudo.
157
 Outros estudos prévios também concluiram que a fadiga muscu-
lar das extremidades inferiores, principalmente dos grupamentos
musculares proximais, afetam a estabilidade postural.8,15
Em relação a estabilidade do membro dominante quando compa-
rado ao não dominante não encontramos diferença na estabilidade
global. Mesmo resultado obtido por Thorpe et al.16 e Teixeira et
al.17, que em um estudo com 12 e 11 jogadores de futebol, res-
pectivamente, não encontraram diferenças no equilibrio entre os
membros dominante e não-dominante.
Outro achado importante do estudo foi a diferença da capacidade
funcional entre o membro dominante e não dominante na condição
pré e pós-jogo no Single Hop Test e Triple Hop Test. Swearingen
et al.18 demonstraram achados semelhantes em um estudo com
pacientes saudáveis de ambos os sexos e média de 24 anos de
idade. Entretanto, van der Harst et al.19, em um estudo com indiví-
duos saudáveis e praticantes de esportes, não encontrou diferença
entre o membro dominante e não dominante na avaliação do
Single Hop Test e no Timed Hop Test. No entanto, em ambos os
estudos não foram realizados testes pré e pós exercício.
Apesar de termos utilizado 4 avaliações de Hop test, um estudo
recente realizado com pacientes tratados não- cirurgicamente
após ruptura do ligamento cruzado anterior, demonstrou que o
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protocol using the Biodex Stability System. J Sport Rehabil. 1998;7:95-101.
158
Single Hop Test pode ser utilizado isoladamente como preditor da
funcionabilidade do joelho.20
Um dos pontos fracos do nosso estudo foi a pequena amostra e
a ausência de avaliação isocinética para determinação do grau de
fadiga imposto a musculatura dos membros inferiores dos atletas
pós-esforço. Outra limitação do estudo foi a falta de padronização
dos jogadores por posição no esporte. Visto que o esforço reali-
zado pelos atletas varia bastante em função da posição (lateral,
zagueiro, meio-campo, atacante) o que pode ser considerado um
viés, visto que os jogadores não foram expostos ao mesmo des-
gaste físico. No entanto, optamos pela utilização de uma partida
de futebol e avaliação de jogadores de diferentes posições com a
intenção de aproximarmos ao máximo as características do estudo
com o que é realizado efetivamente no esporte.
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo mostram que ocorre uma diminuição da
estabilidade e da capacidade funcional dos membros inferiores após
partida em jovens jogadores de futebol. Estes resultados podem
posicionar a fadiga muscular dos membros inferiores como possível
fator na presença de uma maior incidência de lesões ocorridas nos
últimos 15 minutos de cada tempo de uma partida de futebol.
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Acta Ortop Bras. 2013;21(3):155-8
 Artigo Original

Estudo Epidemiológico da Síndrome

da Cauda EqUina
EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF CAUDA EQUINA SYNDROME

Fernando Augusto Freitas Fuso1, André Luiz Natálio Dias1, Olavo Biraghi Letaif1, Alexandre Fogaça Cristante1,
Raphael Martus Marcon1, Tarcísio Eloy Pessoa de Barros Filho1

Resumo
Objetivo: O objetivo primário deste estudo é analisar as caracte-
rísticas e desfechos dos casos internados por síndrome da cauda
equina (SCE) em nosso serviço. Secundariamente, este trabalho
servirá de base para outros estudos comparativos visando um en-
tendimento maior da doença e de sua epidemiologia. Métodos:
Estudo retrospectivo dos prontuários das internações por SCE no
IOT-HCFMUSP no período de 2005 a 2011 com diagnósticos de SCE
e bexiga neuropática. As seguintes variáveis foram analisadas: sexo,
idade, etiologia da doença, nível topográfico da lesão, tempo de
história da lesão até o diagnóstico, presença de bexiga neurogênica,
tempo entre o diagnóstico da SCE e a cirurgia, reversão do déficit
ou da bexiga neurogênica. Resultados: Por tratar-se de uma doença
rara, não conseguimos estabelecer correlações estatisticamente
significativas entre as variáveis analisadas e os desfechos da doen-
ça. Porém, este estudo evidenciou deficiências do nosso sistema
público de saúde quanto ao manejo desses pacientes. Conclusão: O
trabalho mostra que apesar de bem definidas as bases para conduta
da SCE, observamos um número maior de sequelas causadas pela
patologia, do que visto na literatura. O atraso no diagnóstico e, a
partir deste, do tratamento definitivo, foi a causa para o alto número
de sequelas. Nível de evidência IV, Série de casos.
Abstract
Objective: The primary purpose of this study was to determinate
the characteristics and outcomes of the patients admitted at our
clinics diagnosed with cauda equina syndrome (CES). Secondarily,
this study will serve as a basis for other comparative studies aiming
the better understanding of this condition and its epidemiology.
Methods: We conducted a retrospective study by reviewing the
medical records of patients diagnosed with CES and neurogenic
bladder between 2005 and 2011. The following variables were
analyzed: gender, age, etiology, topographic level of the lesion,
time between disease onset and diagnosis, presence of neurogenic
bladder, time between diagnosis and surgery, neurological damage
and neurogenic bladder persistence. Results: Considering that CES
is a rare condition, we were not able to establish statistic correlation
between the analyzed variables and the outcomes of the disease.
However, this study brought to light the inadequacy of our public
health system in treating that kind of patient. Conclusion: The study
shows that despite the well-defined basis for managing CES, we
noted a greater number of patients with sequels caused by this
condition, than it is seen in the literature. The delayed diagnosis
and, consequently, delayed treatment, were the main causes for the
results observed. Level of Evidence IV, Case series.

Descritores: Cauda equina. Deslocamento do disco intervertebral. Keywords: Cauda equina. Intervertebral disc displacement. Urinary
Bexiga urinaria neurogênica. bladder, neurogenic.

Citação: Fuso FAF, Dias ALN, Letaif OB, Cristante AF, Marcon RM, Barros Filho TEP. Citation: Fuso FAF, Dias ALN, Letaif OB, Cristante AF, Marcon RM, Barros Filho TEP. Epi-
Estudo epidemiológico da síndrome da cauda equina. Acta Ortop Bras. [online]. demiological study of cauda equina syndrome. Acta Ortop Bras. [online]. 2013;21(3):159-
2013;21(3):159-62. Disponível em URL: http://www.scielo.br/aob. 62. Available from URL: http://www.scielo.br/aob.

INTRODUÇÃO
A síndrome da cauda equina (SCE) classicamente caracteriza-
-se pela compressão das raízes nervosas lombares, sacrais e
coccígeas distais ao término do cone medular na altura das
vértebras L1 e L2.¹ Apesar de se tratar de uma doença de baixa
incidência na população, girando em torno de 1 para 33000 a 1
para 100000 habitantes,² suas sequelas ainda geram altos custos
para a saúde pública.
Os sinais clínicos característicos da patologia são: dor lombar
intensa frequentemente acompanhada de ciática, anestesia em
sela,1-3 disfunção esfincteriana e sexual e fraqueza de membros
inferiores.1,4 Para o diagnóstico, não é obrigatória a presença de

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

1. Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HCFMUSP).

Trabalho realizado no LIM 41 – Laboratório de Investigação Médica do Sistema Músculo-Esquelético do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP. Brasil.
Correspondência: Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333 – 1º. Andar. Cerqueira Cesar 05403-010. São Paulo, SP. Brasil. fusoortop@gmail.com

Artigo recebido em 08/08/2012, aprovado em 12/12/2012.

Acta Ortop Bras. 2013;21(3):159-62

159
 todos esses sinais simultaneamente.1 A história clínica e exame
neurológico levam à necessidade de confirmação diagnóstica
através de exames complementares como tomografia computa-
dorizada (TC), e o padrão-ouro, ressonância magnética (RM).1
A RM é mandatória para a determinação da topografia da com-
pressão e da etiologia.
Dentre as causas de compressão, destacam-se hérnia discal
extrusa 3 (Figuras 1A-B, 2A-B) lesões tumorais (Figura 3),
fraturas vertebrais,5-7 estenoses do canal,8 infecções,9,10 pós-
manipulação cirúrgica, pós-anestesia espinhal, espondilite
anquilosante e ferimentos por arma de fogo. Trata-se de uma
urgência ortopédica e seu tratamento de eleição continua sendo
a descompressão cirúrgica,8,11-13 que, se realizada antes de 48
horas do início dos sintomas,14 reduz os danos neurológicos2,12,13
e melhora o prognóstico do paciente. A
O objetivo primário deste estudo é analisar as características dos
casos e desfechos dos pacientes internados por SCE pelo Gru-
po de Coluna do IOT-HCFMUSP. Secundariamente, este trabalho
servirá de base para outros estudos comparativos visando um
entendimento maior da doença e de sua epidemiologia.

B
Figura 2 A e B. Ressonância magnética (T1) evidenciando hérnia discal
extrusa L4-L5 em paciente do sexo feminino de 49 anos.

B
Figura 1 A e B. Ressonância magnética (T1) mostrando hérnia discal Figura 3. Fratura patológica de L1 em paciente do sexo masculino de
protrusa L5-S1 em paciente do sexo feminino de 37 anos, internada por 55 anos, internado com história de lombalgia iniciada há três meses e há
síndrome da cauda equina. uma semana com déficit neurológico e perda esfincteriana.

MÉTODOS Destes prontuários, foram excluídos todos aqueles que apresen-

Foi realizado estudo retrospectivo dos prontuários das internações
por síndrome da cauda equina (SCE) no IOT-HCFMUSP no período
de 2005 a 2011. Foram pesquisados todos os prontuários com
diagnósticos classificados pelo Código Internacional de Doenças
(CID) com os códigos G834 e N310/N311/N312, respectivamente,
síndrome da cauda equina e bexiga neuropática. Os pacientes
foram selecionados por critérios de conveniência.
taram como causas, lesões medulares acima do nível da vérte-
bra T12. Foram incluídos os pacientes com diagnóstico de SCE
confirmada após: história clínica e exame neurológico detalhados
na admissão e investigação com tomografia computadorizada e
ressonância magnética de coluna lombossacra. Todos os casos
da amostra tinham bem documentados em prontuário, o exame
físico inicial e pós-operatório e a evolução da doença.

160 Acta Ortop Bras. 2013;21(3):159-62

Os pacientes da amostra tiveram as seguintes variáveis analisa- Tabela 4. Tempo do início dos sintomas x diagnóstico x cirurgia.
das: sexo, idade, etiologia da doença, nível topográfico da lesão,
tempo de história da lesão até o diagnóstico, nível do déficit neuro- Tempo mediano Amplitude
lógico (considerado o último nível topográfico normal com relação Tempo entre o início dos sintomas
11 +/- 24 dias 2 - 90 dias
à força e sensibilidade), presença de bexiga neurogênica, tempo da SCE e o diagnóstico
entre o diagnóstico da SCE e o procedimento cirúrgico, reversão Tempo entre o diagnóstico e a cirurgia 4 +/- 6 dias 1 - 25 dias
do déficit ou da bexiga neurogênica. Tempo entre o início dos sintomas e a cirurgia 18 +/- 24 dias 5 - 115 dias
Em nosso serviço, o atendimento clínico, a complementação com
exames de imagem (RM e TC) e o tratamento dessa patologia - Tabela 5. Evolução nos pós-operatório.
descompressão de urgência - têm bases muito bem estabelecidas
Após descompressão e até 120 dias Número de pacientes
e padronizadas. Os desfechos (variáveis) foram analisados pelas %
de pós-operatório (n=19)
descrições da anamnese e exame físico neurológico inicial (admis- Permanência do déficit neurológico incial 6 40
são no Pronto Socorro); do primeiro dia pós-operatório; e das con- Permanência de bexiga neurogênica 13 85
sultas dos retornos ambulatoriais de duas semanas e de 90 a 120
dias após a alta hospitalar. Os dados foram submetidos à análise.
DISCUSSÃO
RESULTADOS A SCE ainda permanece uma doença muitas vezes negligenciada
Dos 19 pacientes incluídos no estudo, a grande maioria dos pa- nos serviços de urgência, o que acarreta grandes custos sociais e
cientes levou mais de 48 horas, após o início dos sintomas, para financeiros. No nosso estudo a maioria dos pacientes 79% (n=15)
ser referenciada ao nosso serviço. (Tabela 1) buscou ou foi referenciada para o nosso serviço com tempo muito
As etiologias mais prevalentes evidenciadas em ordem decres- superior às 48 horas preconizadas. (Figura 3)
cente e sua respectiva porcentagem estão contidas na Tabela 2. Sua patogênese permanece em investigação.1 As duas hipóteses
A distribuição entre gêneros foi de sete casos (37%) do sexo ma- principais giram em torno da compressão mecânica ou da isque-
culino e 12 casos (63%) do sexo feminino. Os pacientes apresen- mia à cauda equina. Os dados encontrados neste estudo mostram
taram idade média de 44,16 +/- 12,83 anos em uma amplitude que a principal etiologia encontrada foi por hérnia de disco 69%
de 22 a 64 anos de idade. (13), seguido por tumor 16% (3), trauma 10% (2) e vascular 5%
A relação dos níveis topográficos acometidos apresentou a distri- (1). Na realidade essas etiologias combinam de alguma forma
buição mostrada na Tabela 3. mecanismos compressivos e/ou isquêmicos.
As relações entre o tempos do início dos sintomas, do diagnóstico Uma vez que a etiologia mais prevalente foi patologia discal,
e da cirurgia estão demostradas na Tabela 4. consequentemente, a faixa etária média 44,16 +/- 12,83 anos
Após cirurgia de descompressão, avaliamos a evolução do déficit da nossa amostra corresponde àquela em que mais se obser-
e da bexiga neurogênica no primeiro dia de pós-operatório, no va a ocorrência de hérnias de disco,1,6 assim como a maior
retorno ambulatorial de duas semanas e em retorno ambulatorial prevalência dos níveis topográfico e neurológico encontrados
de até 120 dias. Nas avaliações, consideramos melhora, qualquer L4-L5-S1 68,4% (13).1,6
recuperação neurológica em relação ao déficit inicial e a resolu- Encontramos na nossa casuística de SCE causada por hérnia dis-
ção completa da bexiga neurogênica. Obtivemos os resultados cal, uma diferença entre os sexos, homens 37% (7) mulheres 63%
encontrados na Tabela 5. (12), porém não estatisticamente significante, o que vai ao encontro
com a distribuição entre gêneros dessa etiologia na literatura.1,14-16
Tabela 1. Tempo de história até o diagnóstico. Observamos um grande atraso de tempo entre o início dos
Tempo Número de pacientes (n=19) % sintomas e o diagnóstico definitivo da SCE (tempo mediano:11+/-
mais de 48 horas 15 79 24dias, amplitude:2-90 dias). Acreditamos que ainda há grande
menos de 48 horas 4 21 confusão dos profissionais de saúde com relação aos sinais
e sintomas clássicos da doença o que impede o rápido
diagnóstico. O Sistema Público de Saúde ainda sofre com baixa
Tabela 2. Etiologias. disponibilidade de recursos diagnósticos complementares nos
Etiologia Número de paciente (n=19) % serviços de atendimento primário de saúde, mais uma causa
Hérnia 13 69 potencial de atraso. Soma-se a isso o baixo nível socioeconômico
Tumor 3 16 de diversos pacientes, o que eventualmente retarda a busca por
Trauma 2 10 ajuda médica. Podemos ainda citar a superlotação dos Serviços
Vascular 1 5 de Saúde Públicos e a longas filas de espera como possíveis
agravantes desta situação.
A descompressão cirúrgica de urgência,18-19 ainda que o tempo limite
Tabela 3. Nível da lesão.
exato para a cirurgia seja debatido por diferentes autores,12,14 conti-
Nível da lesão Número de pacientes (n=19) % nua sendo o tratamento mais eficaz. Esta é a única maneira segura
T12 1 5,3 de impedir a progressão da lesão e seus déficits permanentes.17,20
T12-L1 1 5,3 No nosso serviço o atendimento dos pacientes é baseado em um
L1 1 5,3 protocolo bem definido, com pronto acesso a investigação radioló-
L2-L3 1 5,3 gica complementar. Ainda assim os pacientes desta amostra não
L3-L4 2 10,5 foram submetidos de forma satisfatória à descompressão cirúrgica
L4-L5 7 36,8 de urgência (tempo mediano entre o diagnóstico e cirurgia: 4+/-6
L5-S1 6 31,6 dias, amplitude: 1-25 dias). A principal explicação possível para o
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):159-62
161
 atraso na condução cirúrgica dos casos deve-se ao grande volu-
me de procedimentos do nosso centro cirúrgico, que compreende
outras especialidades ortopédicas, além de cirurgia de coluna.
No que tange às sequelas neurológicas, nas quais se incluem déficit
motor e sensitivo permanentes e bexiga neurogênica, observamos no
nosso trabalho a persistência do déficit inicial em 40% (6) e da bexiga
neurogênica em 85% (13) dos pacientes submetidos a procedimento
de descompressão. Devido ao restrito número de casos, não obti-
vemos correlações estatisticamente significantes entre as variáveis,
porém observamos uma tendência a um melhor prognóstico dos
pacientes operados com tempo próximo ao tempo ideal preconizado.
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between timing of surgery and outcome? Br J Neurosurg. 2002;16(4):325-8.
162
CONCLUSÃO
O trabalho mostra que apesar de muito bem definidas as bases
para conduta da SCE, observamos em nosso meio um número
maior de sequelas causadas pela patologia, do que mostra a
literatura. O atraso na realização do diagnóstico e, a partir deste,
da realização do tratamento definitivo, foi a causa para o alto
número de sequelas.
Futuros estudos multicêntricos com um número maior de pacien-
tes poderão ampliar os conhecimentos sobre a SCE, e evidenciar a
importância para o Sistema Público de Saúde em otimizar recursos
para o atendimento adequado desta doença.
12. Hussain SA, Gullan RW, Chitnavis BP. Cauda equina syndrome: outcome and
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Acta Ortop Bras. 2013;21(3):159-62
 Artigo Original

INFLUÊNCIA DO GRADIENTE DE INCLINAÇÃO NA PRONAÇÃO

SUBTALAR EM CORRIDA SUBMÁXIMA
INFLUENCE OF SLOPE ON SUBTALAR PRONATION IN SUBMAXIMAL RUNNING PERFORMANCE

Vinicius Machado de Oliveira1, Guilherme Cesca Detoni1, Cristhian Ferreira1, Bruno Sergio Portela1,
Marcos Roberto Queiroga2, Marcus Peikriszwili Tartaruga1,3

Resumo
Objetivo: Investigar a influência do gradiente de inclinação na máxima
pronação subtalar em velocidade submáxima de corrida. Métodos: De-
zesseis corredores de rendimento participaram de um teste de Economia
de Corrida (ECO) em esteira rolante composto de quatro gradientes de
inclinação (+1%, +5%, +10%, +15%). Para cada gradiente de inclinação
foi realizada uma corrida de 4 minutos, sem intervalo entre os mesmos,
com proposito de mensurar as magnitudes das variáveis cinemáticas
através de uma filmadora de alta frequência, posicionada no plano frontal-
-posterior do indivíduo. Resultados: Não foram verificadas diferenças
significativas nos valores de máxima pronação subtalar entre as pernas e
entre os gradientes de inclinação adotados, demonstrando que prováveis
alterações na técnica de corrida, resultantes das mudanças no gradien-
te de inclinação, não são capazes de modificar o comportamento da
máxima pronação subtalar. Conclusão: A pronação subtalar independe
do gradiente de inclinação, podendo esta ser influenciada por outras
variáveis intervenientes. Nível de Evidência II, Estudo Diagnóstico.
Abstract
Objective: To investigate the slope influence on the maximal sub-
talar pronation in submaximal running speeds. Methods: Sixteen
endurance runners participated of a running economy (RE) test
in a treadmill with different slopes (+1%, +5%, +10%, +15%).
For each slope a 4-minute run was performed with no rest break
for the purpose of measuring the magnitude of kinematic varia-
bles by means of a high frequency video camera positioned in
a frontal-posterior plane of the individual. Results: No significant
differences were verified in maximal subtalar pronation between
legs and between the slopes adopted, showing that changes of
running technique due to modifications of slope aren’t enough to
modify the behavior of maximum subtalar pronation. Conclusion:
The subtalar pronation is independent of slope, which may be
influenced by other intervening variables. Level of evidence II,
Diagnostic Study

Descritores: Pronação. Articulação subtalar. Locomoção. Corrida. Keywords: Pronation. Subtalar joint. Locomotion. Running.

Citação: Oliveira VM, Detoni GC, Ferreira C, Portela BS, Queiroga MR, Tartaruga MP. Citation: Oliveira VM, Detoni GC, Ferreira C, Portela BS, Queiroga MR, Tartaruga MP.
Influência do gradiente de inclinação na pronação subtalar em corrida submáxima. Acta Influence of slope on subtalar pronation in submaximal running performance. Acta Ortop
Ortop Bras. [online]. 2013;21(3):163-6. Disponível em URL: http://www.scielo.br/aob. Bras. [online]. 2013;21(3):163-6. Available from URL: http://www.scielo.br/aob.

Introdução do corpo, diminuindo as tensões sobre algumas estruturas arti-

Durante as últimas décadas, o estudo da marcha humana tem se
difundido consideravelmente entre os diversos centros de pesquisas
esportivos.1 Muitas pesquisas foram desenvolvidas com o objetivo
de estudar a relação entre atividade física e lesão, principalmente
lesões referente à corrida.2,3 Estudos relacionando o comportamento
do ângulo da articulação subtalar, especificamente a pronação sub-
talar, e o tipo de calçado utilizado no transcorrer da corrida, têm tido
importância significativa na busca de uma melhor compreensão das
lesões referentes ao quadril, joelho, tornozelo e pé.2
A pronação subtalar consiste em um mecanismo de absorção de
impacto, que age de forma combinada com outros mecanismos
culares, com um nível de impacto adequado, sem provocar micro
traumatismos. Porém a pronação passa a ser patológica quando
ultrapassa sua amplitude de movimento articular fisiológico, no qual
esse estado é conhecido como hiperpronação, considerada como
sendo um valor máximo de pronação subtalar acima de 12 graus,
aproximadamente.4,5 Está bem difundido na literatura que a pro-
nação da articulação subtalar é resultado de uma associação de
movimentos, sendo estes a eversão, a dorsoflexão e a abdução do
pé, (Figura 1) que ocorrem nos planos frontal, sagital e transversal.6,7
A máxima pronação subtalar, geralmente alcançada entre 20 e
40% do período da fase de suporte, (Figura 2) é influenciada,

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

1. Laboratório de Biomecânica e Ergonomia – UNICENTRO, Guarapuava, PR, Brasil.

2. Laboratório de Fisiologia Experimental e Aplicada a Atividade Física – UNICENTRO, Guarapuava, PR, Brasil.
3. Laboratório de Pesquisa do Exercício –UFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil.

Trabalho realizado na Universidade Estadual do Centro-Oeste do Paraná – UNICENTRO no Departamento de Educação Física de Guarapuava - DEDUF/G. Guarapuava, PR, Brasil e
no Laboratório de Biomecânica e Ergonomia – LABIER da UFRGS de Porto Alegre, RS, Brasil.
Correspondência: Universidade Estadual do Centro-Oeste do Paraná - UNICENTRO - Rua Simeão Camargo Varella de Sá, 03 - Bairro Cascavel, 85040-080, Guarapuava, PR, Brasil.
oliveira_vm@hotmail.com

Artigo recebido em 22/10/2012, aprovado em 08/11/2012.

Acta Ortop Bras. 2013;21(3):163-6

163
 Hiperpronação
Eversão Dorsiflexão Abdução
Dorsi-
flexão
Eversão Inversão Flexão plantar Abdução Adução
Figura 1. Pronação excessiva da articulação subtalar.
Figura 2. Movimento da parte posterior do pé durante a fase de suporte.
principalmente, pela velocidade linear de corrida, pela intensidade
de esforço, pelo desequilíbrio muscular e/ou lassidão ligamentar
e pela técnica de corrida imposta pelo corredor.3,5
Diversos estudos têm relacionado a máxima pronação subtalar
com a velocidade linear de corrida. Entretanto, alguns estudos têm
associado o comportamento desta variável, principalmente, à in-
tensidade de esforço físico.8 Segundo Tartaruga et al.5 a máxima
pronação subtalar apresenta fortes correlações com a economia de
corrida (ECO) e, consequentemente, com a intensidade de esforço.
Entende-se como ECO o consumo submáximo de oxigênio em uma
determinada velocidade submáxima de corrida.1,9 Tartaruga et al.5
verificaram que com o aumento da velocidade linear de corrida (14
kmh-1 para 16 kmh-1 em homens e 11 kmh-1 para 13 km.h-1 em mu-
lheres - velocidades diferentes, mas intensidades semelhantes entre
homens e mulheres referentes ao consumo máximo de oxigênio -
VO2máx) a máxima pronação subtalar aumentou significativamente
de 6,79 para 9,69 graus nos homens e de 5,87 para 9,44 graus nas
mulheres, ou seja, aumentos semelhantes para ambos os sexos.
Em diversas situações na vida diária, o ser humano depara-se
com locais de acesso em plano inclinado, como rampas, aclives e
declives de diversos tipos. O sistema musculoesquelético é capaz
de detectar e responder prontamente às alterações da superfície,
por meio de mudanças no tempo de ativação e na magnitude da
atividade neuromuscular. Para manutenção do equilíbrio corporal,
tronco, cintura pélvica e membros inferiores se adaptam constan-
temente através de vários mecanismos, dentre os quais, a proje-
ção do centro de gravidade para frente durante o aclive. Por meio
de estudos que avaliaram as adaptações locomotoras ocorridas na
transição do plano horizontal para o inclinado sabe-se que diversas
alterações posturais são observadas, como flexão aumentada das
articulações do quadril, joelho e tornozelo,3 apesar de Scholz et al.10
acarretarem as mudanças posturais e a ECO a questões relaciona-
das a adaptações neuromusculares. No plano inclinado é necessário
164
diminuir o período de amortecimento e aumentar o tempo de propul-
são. Para isso, ocorre um aumento do tempo de aplicação da força
na fase de propulsão, caracterizada pela atividade eletromiográfica
aumentada dos músculos gastrocnêmio medial e tibial anterior, que
quando co-ativados, promovem maior propulsão e, provavelmente,
mudanças no comportamento biomecânico da articulação subtalar.11
Apesar dos estudos desenvolvidos com objetivo de investigar a
relação entre pronação subtalar e velocidade de marcha, bem
como a relação entre marcha em plano inclinado e lesões mus-
culoesqueléticas, não foram verificados estudos investigando a
influência do gradiente de inclinação no comportamento da ar-
ticulação subtalar. Dessa forma, teve-se por objetivo analisar a
influência do gradiente de inclinação na máxima pronação subtalar
de corredores de rendimento.
Material e Método
A amostra foi composta por 16 corredores, com experiência em cor-
ridas de meia e longa distância, selecionados de forma não aleatória,
por voluntariedade, isentos de problemas físicos e de tratamento
farmacológico. O número amostral, definido com base nos estudos
de Tartaruga et al.12 e Williams & Cavanagh,13 foi determinado através
do programa Computer Programs for Epidemiologic Analyses (PEPI)
adotando-se um nível de significância de 0,05 e um poder de 90%. O
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (No 415238)
e está de acordo com a declaração de Helsinki de 1995.
Para as coletas de dados utilizou-se uma balança e um estadiômetro
(WELMY-110, Santa Bárbara d’Oeste/SP, Brasil), um compasso de
dobras cutâneas (CESCORF-científico, Porto Alegre/RS, Brasil), uma
fita métrica (STARRETT-510, Itu/SP, Brasil), uma esteira rolante (MO-
VEMENT-RT350, Pompéia/SP, Brasil) e uma filmadora digital (CASIO-
-EXFH25, Tóquio, Japão) com frequência de amostragem de 240 Hz.
Inicialmente, os indivíduos preencheram a ficha de dados pessoais,
a anamnese e assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclare-
cido. Em seguida, foi realizada a mensuração dos dados de massa
corporal, estatura, comprimento de perna e percentual de gordura
corporal (%G), com base no protocolo adotado por Siri.14 Para a reali-
zação dessas medidas, os indivíduos estavam descalços e trajando,
apenas, um calção. A medida do comprimento de perna, realizada
em ambas as pernas, consistiu da distância correspondente entre
o trocanter maior do fêmur e o solo. Indivíduos que apresentaram
diferenças superiores a 1 centímetro entre as pernas foram des-
considerados do estudo. Todas as medidas foram realizadas por
um profissional de Educação Física com experiência em avaliações
antropométricas.
Os indivíduos foram submetidos a um teste de máximo esforço
progressivo para a determinação do VO2máx15 para fins de carac-
terização amostral. Após uma semana foi realizado um teste de
ECO composto de quatro corridas de 4 minutos em diferentes
gradientes de inclinação, sem intervalos entre estas. Foram fixa-
dos 4 pontos reflexíveis em cada perna, (Figura 3) com base nos
protocolos adotados por Ferrandis et al.16 e Tartaruga et al.3
Posteriormente a fase de preparação, a esteira foi ligada e, após 3
minutos de aquecimento (caminhada em velocidade confortável),
a velocidade foi aumentada até à velocidade ótima de corrida,
que foi auto selecionada por cada indivíduo, e mantida a mesma
durante 4 minutos em cada um dos gradientes de inclinação ado-
tados no estudo (+1%,+5%, +10%, +15%). Todos os indivíduos
tinham experiência em corrida em esteira rolante. No último minuto
de cada gradiente de inclinação era realizada uma filmagem de
10 segundos através do uso da filmadora digital posicionada a
2 metros do plano frontal-posterior da esteira rolante. (Figura 4)
Foi solicitado que todos os corredores utilizassem seus próprios
calçados de treino, emborrachados e sem pregos, não sendo
permitidos calçados esportivos e anti-pronantes.
Para o tratamento de dados foram analisados três ciclos de passadas
para cada perna. Os registros cinemáticos foram digitalizados de forma
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):163-6
 Tabela 1. Caracterização da amostra: média, desvio padrão
(DP), valores mínimos e máximos das variáveis idade, massa
corporal, estatura, percentual de gordura corporal e consumo
máximo de oxigênio de 16 corredores de rendimento.
Variáveis Média DP Mínimo Máximo
Idade (anos) 29,0 6,98 19,0 41,0
Massa Corporal (kg) 70,0 10,1 54,0 90,0
Estatura (m) 1,71 0,06 1,62 1,82
Comprimento de Perna (m) 0,79 0,03 0,75 0,87
Gordura Corporal (%) 14,6 3,15 11,5 23,2
VO2máx(mlO2.kg-1.min-1) 52,0 4,92 42,3 58,4
Nota: Consumo Máximo de Oxigênio (VO2máx).

Figura 3. Pontos anatômicos.

Figura 5. Comparação das médias dos valores de máxima pronação

entre a perna esquerda e direita nos gradientes de inclinação +1%,
+5%, +10% e +15%.

Figura 4. Cinemetria do plano frontal posterior.

manual e automática através do software Dvideo e, posteriormente,

utilizados para a determinação dos ângulos máximos da articulação
subtalar através de uma rotina desenvolvida no software MATLAB.
Foram verificados a normalidade e a homogeneidade dos dados Figura 6. Média e desvios-padrões dos valores de máxima pronação da
através dos testes de Shapiro-Wilk e Levene. Como os resultados perna direita nos gradientes de inclinação +1%, +5%, +10% e +15%.
apresentaram comportamentos simétricos, foi realizada a análise
descritiva com média e desvio-padrão e aplicado o teste t de Stu-
dent para amostras dependentes com o objetivo de comparar os
valores médios da máxima pronação subtalar de ambas as pernas.
Para a comparação dos valores entre os gradientes de inclinação
foi adotado o teste de Análise de Variância (ANOVA) de Medidas
Repetidas, com post-hoc de Tukey B. Para todos os testes esta-
tísticos foi adotado um α < 0,05. O pacote estatístico utilizado
foi o Statistical for Social Sciences Software - SPSS, versão 15.0.

Resultados
Na Tabela 1 são apresentados os resultados referentes a carac-
terização da amostra.
Não foram verificadas diferenças significativas nos valores de má-
xima pronação (MP) entre as pernas (Figura 5) e entre os gradien- Figura 7. Média e desvios-padrões dos valores de máxima pronação da
perna esquerda nos gradientes de inclinação +1%, +5%, +10% e +15%.
tes de inclinação em ambas as pernas. (Figuras 6 e 7)
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):163-6
165
 Discussão
É de consenso na literatura que a excessiva pronação subtalar (hi-
perpronação) é uma das principais causas de lesões nos membros
inferiores, principalmente de corredores, onde esse mecanismo
passa a ser constantemente acionado durante a corrida a fim de
minimizar os efeitos lesivos da força resultante (força normal) advin-
da do contato do pé com o solo, bem como da excessiva rotação
interna da Tíbia. Segundo Snook17 a rotação interna da tíbia, quando
feita em demasia, pode resultar em hiperpronação da articulação
subtalar e, com isso, em diversas complicações ósseo-articulares.
As causas das patologias nos membros inferiores também parecem
ser decorrentes das forças de impacto que sobrecarregam o me-
canismo de pronação oferecendo riscos às estruturas articulares.
Dessa forma, quando verificamos uma hiperpronação da articulação
subtalar é bem provável que esta esteja associada, também, a uma
situação de grande impacto, durante a fase de contato do pé com
o solo, já que a pronação é entendida como sendo um mecanismo
de atenuação do impacto resultante do contato do pé com o solo
e, consequentemente, de proteção ósseo-articular.18
As forças de impacto parecem ser mais proeminentes no primeiro con-
tato do pé com solo, e equivalem a duas ou três vezes o peso corporal
em uma frequência média de passada de 70 a 100 passos por minuto.5
A força de impacto é influenciada pela velocidade linear de corrida,
pela técnica de movimento, pelo tipo de calçado utilizado durante a
locomoção e pelo plano em que o individuo está se deslocando.5,11,18
Em relação ao gradiente de inclinação, no nosso estudo esta variável
não influenciou de forma significativa no comportamento da máxima
pronação subtalar. Também não foram constatados valores de hi-
perpronação. Como consequência, acredita-se que o gradiente de
inclinação, entre +1% e +15%, além de não influenciar nos valores
de máxima pronação subtalar, provavelmente não é capaz de alterar
a força de impacto do pé com o solo. Gottschall e Kram11 verificaram
que as forças impacto são mais influenciadas a alterações de gra-
dientes de inclinação negativos devido a maior utilização de energia
elástica em comparação a alterações de gradientes positivos durante
a locomoção. Além disso, no nosso estudo, a velocidade de corrida foi
mantida constante em situação confortável, o que, provavelmente, não
foi suficiente para resultar em fadiga muscular e, consequentemente,
em mudanças no comportamento articular.
Muitos autores justificam as alterações nos valores de máxima pro-
nação subtalar principalmente a técnica de corrida.9 Ortega et al.19
comparando corredores e caminhantes, encontram diferenças nos
valores máximos de pronação subtalar, onde o grupo dos caminhantes
apresentaram uma maior pronação (16,27 graus na perna direita e
18,60 graus na perna esquerda) em relação aos corredores (9,73 graus
na perna direita e 10,13 na perna esquerda), mesmo os caminhantes
apresentando velocidades de locomoção menores que os corredores.
Referências
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dore EL, Tiggemann CL, Silva EM, Kruel LF. The relationship between running economy
and biomechanical variables in distance runners. Res Q Exerc Sport. 2012;83(3):367-75.
166
Os autores justificam esse curioso achado a uma melhor técnica de
corrida por parte dos corredores. Tartaruga et al.5 constataram que a
máxima pronação subtalar aumentou significativamente, da velocidade
de 14 km.h-1 para 16 km.h-1 (6,79 ± 4,01 graus para 9,69 ± 3,14 graus)
em um grupo de homens, da mesma forma como ocorreu em um
grupo de mulheres, da velocidade de 11 km.h-1 para 13 km.h-1 (5,87 ±
4,66 graus para 9,44 ± 5,15 graus). As velocidades de 11 e 14 km.h1 e
13 e 16 km.h-1 corresponderam a 70 e 75% da velocidade do VO2máx,
respectivamente, para ambos os sexos. Esses resultados demonstram
a importância da intensidade de esforço no comportamento da máxima
pronação subtalar, como já demonstrado por Gheluwe e Madsen8. Da
mesma forma, autores têm pontuado a importância do condicionamen-
to físico e da experiência profissional como variáveis aliadas a uma boa
técnica de corrida e, consequentemente, a uma menor probabilidade
de desenvolvimento de hiperpronação subtalar.12,13,20
Em relação à comparação entre os valores máximos de pronação
subtalar das pernas direita e esquerda, não foram encontradas
diferenças significativas. Os resultados obtidos no nosso estudo
estão de acordo com os achados de Tartaruga et al.3 que também
não encontraram diferenças significativas nos valores desta vari-
ável, determinados metodologicamente de forma diferente (com
o uso de 2 pontos de referência, apenas). Os nossos resultados
também corroboram com os resultados de Wit et al.18 cujo a técni-
ca de determinação da máxima pronação subtalar foi semelhante.
Entretanto, embora no nosso estudo não tenhamos verificado diferenças
significativas na máxima pronação subtalar entre as pernas, houve uma
tendência da perna esquerda apresentar valores de máxima pronação
subtalar maiores que a perna direita. Segundo Tartaruga et al.12 essa ten-
dência pode estar relacionada a uma leve inclinação lateral do tronco, re-
sultante de uma imperceptível inclinação existente nas pistas de atletismo
e ao treinamento contínuo sem alteração de sentido de deslocamento.
Conclusão
O gradiente de inclinação não influencia no comportamento da arti-
culação subtalar durante a corrida submáxima e, consequentemente,
no surgimento de lesões articulares advindas desta variável. Provavel-
mente a pronação subtalar é dependente de outras variáveis interve-
nientes como, por exemplo, a velocidade de corrida e, principalmen-
te, a intensidade do esforço físico. Futuros estudos relacionando a
máxima pronação subtalar ao trabalho mecânico total e a eficiência
de corredores de rendimento são sugeridos para uma melhor com-
preensão das causas da hiperpronação e, consequentemente, do
surgimento de lesões decorrentes no quadril, joelho e tornozelo.
Agradecimentos
Os autores agradecem a Fundação Araucária pelo apoio financeiro
dado a pesquisa.
10. Scholz MN, Bobbert MF, van Soest AJ, Clark JR, van Heerden J. Running
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Acta Ortop Bras. 2013;21(3):163-6

Avaliação de Pacientes Submetidos à Sutura
do Manguito Rotador com a Técnica
de Mason-Allen Modificada
EVALUATION OF PATIENTS UNDERGOING ROTATOR CUFF SUTURE WITH THE
Fernanda de Marchi Bosi Porto1, Marcelo Wiltemburg Alves1, André Luis Lugnani
Resumo
Objetivo: Avaliar clinicamente pacientes que foram submetidos a
reparo artroscópico do manguito rotador (MR), pela técnica de sutura
Mason-Allen modificada. Métodos: Foram avaliados 79 pacientes
submetidos à artroscopia de ombro. As lesões foram reparadas
com a sutura Mason-Allen modificada entre os anos de 2003 e 2009,
divididos pela classificação de Cofield e avaliados clinicamente pelo
Sistema de Pontuação da Universidade de Los Angeles (UCLA) no
pré e pós-operatório. Resultados: A avaliação do tamanho da lesão
mostrou 7 lesões pequenas (<1cm), 55 lesões médias (de 1 a 3
cm) e 17 lesões grandes (3 a 5 cm), sendo que nestas houve 5
re-rupturas e os pacientes foram re-operados pela mesma técnica.
Comparando os valores da UCLA no pré (14,1) e pós-operatórios
(32,6) houve melhora significante da pontuação (142,3 %,) inde-
pendente do tamanho da lesão. A sutura Mason Allen modificada
proporcionou resultados clínicos satisfatórios independentemente do
tamanho da lesão, similares aos encontrados na literatura. O índice
de re-ruptura foi elevado nas lesões grandes. Novas técnicas de su-
tura tem sido experimentadas com o objetivo de diminuir a incidência
de re-ruptura. Conclusão: A sutura Mason-Allen modificada propor-
cionou melhora clínica, independentemente do tamanho da lesão.
Descritores: Manguito rotador. Artroscopia. Articulação do ombro.
Citação: Porto FMB, Alves MW, Andrade ALL. Avaliação de pacientes submetidos à
sutura do manguito rotador com a técnica de Mason-Allen modificada. Acta Ortop Bras.
[online]. 2013;21(3):163-6. Disponível em URL: http://www.scielo.br/aob.
INTRODUÇÃO
As lesões do manguito rotador (MR) são uma das causas de dor
no ombro e motivo frequente de consultas médicas. Estas lesões
podem ocorrer em qualquer faixa etária e manifestam-se na forma
de uma tendinite até uma artropatia do manguito rotador. O trata-
mento cirúrgico ou conservador é definido de acordo com o tipo
de lesão (parcial ou completa) e baseado em fatores como idade,
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.
1. Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Fundação Centro Médico de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
2. Departamento de Medicina Esportiva do Instituto Nova Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Trabalho desenvolvido na Fundação Centro Médico de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Correspondência: Av. Dois, 378, Iate Clube de Americana. CEP: 13475-160. Americana. SP. Brasil. fer_bosi@hotmail.com
Artigo recebido em 30/07/2012, aprovado em 29/08/2012.
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):167-9
Artigo Original
MODIFIED MASON-ALLEN TECHNIQUE
de Andrade2
Abstract
Objective: The purpose of this study was to clinically evaluate pa-
tients who underwent Arthroscopic Rotator Cuff Repair (MR) using
the Modified Manson-Allen technique. Methods: We evaluated 79
patients who underwent shoulder arthroscopy. The lesions were
repaired using the modified Mason-Allen suture between 2003 and
2009, divided by Cofield classification and clinically evaluated by
the scoring system of the University of Los Angeles (UCLA) in the
pre-and postoperative periods. Results: the evaluation of lesion
sizes showed 7 small lesions (<1cm), 55 average lesions (1-3cm)
and 17 large lesions (3-5cm), and in this last group there were 5
reruptures and the patients were reoperated by the same tech-
nique. Comparing the pre (14.1) and postoperative (32.6) values
by UCLA system there was a significant improvement of score
(142.3%), regardless of lesion size. The modified Mason-Allen
suture provided satisfactory clinical results, regardless of lesion
size, similar to those found in literature. The rerupture rate was
high in large lesions. New suture techniques have been developed
with the aim of reducing the incidence of rerupture. Conclusion:
The modified Mason-Allen suture technique provided clinical im-
provement, regardless of lesion size.
Keywords: Rotator cuff. Arthroscopy. Shoulder joint.
Citation: Porto FMB, Alves MW, Andrade ALL. Evaluation of patients undergoing ro-
tator cuff suture with the modified Mason-Allen technique. Acta Ortop Bras. [online].
2013;21(3):163-6. Available from URL: http://www.scielo.br/aob.
condição clínica, dor e disfunção articular. O tratamento cirúrgico
tem sido cada vez mais indicado, sendo a forma artroscópica a
mais difundida nos últimos anos.1
O objetivo da reparação do MR independentemente da técnica utili-
zada visa atingir a restauração anatômica com diminuição da dor e
melhora da função do ombro.2 Existem várias técnicas de sutura do
MR, dentre as técnicas mais utilizadas para suturas artroscópicas
167
 estão: dupla fileira, fileira única com sutura simples e a técnica de su- lesão. A melhora clínica encontrada foi de 142,3%. (Tabela 1)
tura de Mason-Allen modificada, a qual consiste na utilização de uma A Tabela 2 apresenta os valores pré-operatórios e pós-operatórios
âncora com dois fios e a combinação de uma sutura horizontal em de acordo com o tamanho da lesão. Os resultados obtidos mostra-
forma de “U” e uma sutura simples com os fios da mesma âncora.3 ram 73,3% de melhora clinica nas lesões menores que 1 cm, 140,7%
A reparação com a técnica de sutura Mason-Allen modificada nas lesões entre 1 e 3 cm, 204,3% nas lesões de 3 a 5 cm e 108,4%
apresenta as vantagens de ser mais econômica financeiramente após a segunda cirurgia nos 5 pacientes que sofreram re-rupturas.
e demandar menor tempo cirúrgico em relação à sutura em du- A análise estatística do escore de UCLA demonstrou melhora clínica
pla fileira. Comparando com o reparo simples demonstra maior dos pacientes submetidos à sutura Mason-Allen modificado, inde-
resistência a tensão entre o fio e tendão.4 pendente do tamanho da lesão e também nas re-rupturas.
O objetivo do nosso estudo foi avaliar a melhora clínica em pa- Todos os casos de re-rupturas do MR eram de pacientes que
cientes submetidos ao reparo artroscopico do MR pela técnica de apresentavam lesões grandes e haviam sido submetidos à su-
Mason-Allen modificada.5 tura Mason-Allen modificado. Na revisão cirúrgica foi realizada a
mesma técnica de reparo. Portando, do total de pacientes, 6,3%
MATERIAL E MÉTODOS tiveram re-rupturas e quando avaliados somente dentro do grupo
de lesões grandes, esse percentual foi de 29,4%.
Os pré-requisitos para a inclusão dos pacientes submetidos a ar- Os pacientes com re-rupturas do manguito rotador após 6 meses
troscopia de ombro para a realização do estudo foi a presença de de pós-operatório foram avaliados com o UCLA sendo que este
lesão do MR isolada reparada por artroscopia com a técnica de resultado variou de 10 a 12 pontos. Após a verificação do resultado
sutura Mason Allen modificada. Os critérios de exclusão adotados insatisfatório do UCLA nesses pacientes foi proposto um segundo
foram: outras patologias do ombro associadas (instabilidade, lesões procedimento artroscópico para reparo dessas lesões.
tipo SLAP, Bankart ou lesões condrais); lesões maciças associadas
ou não; degeneração gordurosa e os casos nos quais a revisão
de prontuários não permitia o adequado levantamento dos dados. Tabela 1. Comparação dos valores de UCLA no pré e pós-
Após avaliar os critérios de inclusão e exclusão, foram seleciona- operatório, independente do tamanho da lesão.
dos 79 pacientes operados entre 2003 e 2009. Os dados pré ope- Medida N Média Desvio-Padrão Mediana valor-p
ratorios e intra operatórios foram coletados por meio de revisão de PRE 79 14,1 3,2 12,0
prontuários e os resultados pós operatórios avaliados pelo médico POS 79 32,6 4,1 35,0
< 0.0001
DELTA 79 18,5 5,0 19,0
cirurgião e por um segundo avaliador medico residente do serviço. DELTAP 79 142,3 62,1 118,8
Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião, uti-
lizando posição cadeira de praia e os pacientes anestesiados
com bloqueio de plexo braquial associado à anestesia geral. O Tabela 2. Comparação dos valores UCLA no pré e pós-operatório, de
tempo de duração dos procedimentos variou de 30 minutos à uma acordo com o tamanho da lesão.
hora e meia. As lesões foram divididas de acordo com o tamanho Lesão N média desvio-padrão Mediana valor-p
pela Classificação Cofield6 em pequena (menor que 1 cm), média 1 cm
(entre 1 e 3 cm), grande (de 3 a 5 cm) e maciça (maior que 5cm). PRE 7 17,6 1,3 17,0
Os pacientes foram imobilizados com tipóia por seis semanas e POS 7 30,4 5,6 32,0 0.0006*
DELTA 7 12,9 5,2 12,0
após esse período iniciaram o programa de fisioterapia por seis DELTAP 7 73,2 29,7 75,0
meses. O tempo de seguimento foi de dois a seis anos e todos 1-3cm
os pacientes foram avaliados no pré-operatório e pós-operatório PRE 55 14,5 3,0 16,0
utilizando o sistema de pontuação UCLA. POS 55 33,4 3,0 35,0 < 0.0001
O sistema de pontuação UCLA foi descrito por Amstutz et al.7 e DELTA 55 19,0 4,1 19,0
DELTAP 55 140,7 55,4 118,8
é composto por três critérios: dor, função, força muscular e movi- 3-5cm
mento, que no total somam 35 pontos. Quanto maior a pontuação PRE 17 10,8 1,3 11,0
atingida, melhor o resultado. Em 1986, Elman et al.8 modificaram POS 17 32,7 4,2 34,5 < 0.0001
esse sistema de pontuação aplicando-o a pacientes submetidos DELTA 17 21,8 4,0 23,0
DELTAP 17 204,3 48,4 191,7
a artroscopia de ombro, avaliando o pré e pós-operatório.
re-ruptura
A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste de Kol- PRE 5 13,6 4,8 12,0
mogorov-Smirnov. Para os dados que apresentaram distribuição POS 5 26,8 6,6 28,0 < 0.0001
normal, foi utilizado o teste t Student e o teste de Wilcoxon para as DELTA 5 13,2 6,4 10,0
dados não paramétricos, na comparação da pontuação ULCA no DELTAP 5 108,4 67,4 66,7
pré e pós-operatório. O nível de significância adotado foi de 5% e o
software utilizado para análise foi o SAS versão 9.2. Os cálculos para DISCUSSÃO
os Deltas foram: Delta (variação pós- pré) = pós-pré; Deltap (varia-
A inserção do MR ocupa uma grande área de superfície na tube-
ção de percentual do pós em relação ao pré) = 100x(pós-pré)/pré.
rosidade maior do úmero. Suturas simples não conseguem repro-
duzir anatomicamente esta superfície de inserção do manguito
RESULTADOS
no úmero.1 A melhora das técnicas de reparo tem diminuído a
Dos 79 pacientes estudados, sete apresentaram lesões pequenas, incidência de rupturas e de revisões para reparo do manguito. O
55 lesões médias e 17 lesões grandes. Das 17 lesões grandes, reparo ideal tem que apresentar uma resistência mínima suficiente
cinco apresentaram re-rupturas e foram reoperados utilizando no- para manter a lesão reparada, mesmo com o movimento, e com
vamente a técnica de sutura Mason-Allen modificada. estabilidade mecânica até a cicatrização do tendão ao osso, sem
Os valores médios, mediana e deltas da pontuação obtida no a formação de “gap”.3
ULCA no pré e pós-operatório estão apresentados na Tabela 1. Índices significativos de re-rupturas após reparação aberta e
A comparação da pontuação no pré e pós-operatório mostrou também por artroscopias com diferentes técnicas de reparo têm
aumento significante dos valores independente do tamanho da sido relatadas na literatura.9 Alguns fatores estão relacionados às

168 Acta Ortop Bras. 2013;21(3):167-9

re-rupturas do MR, como a idade do paciente, a qualidade da
musculatura e do tendão, a reabilitação pós-operatória, a técnica
cirúrgica, a fixação do implante, o grau e a cronicidade da lesão.
A re-ruptura é uma das complicações mais frequentes da repara-
ção do MR e o sucesso do reparo depende da fixação primaria do
tendão no osso. Diferentes técnicas de sutura têm sido propostas
para reinserção do tendão no osso, utilizando suturas transósseas
ou ancoras.5 Um dos objetivos destas técnicas é a reinserção do
MR na tuberosidade maior, tentando, aproximar a reparação ao
modelo mais anatômico possível.4 Outro objetivo é proporcionar
maior resistência e durabilidade da fixação.
A reparação por dupla fileira descrita por Lo e Burkhart,10 é a técnica
que tenta recriar anatomicamente a inserção do MR, restabelecer
o “footprint” e aumentar a área de contato do tendão com o osso.
No entanto, apesar da sutura em dupla fileira promover menor pro-
babilidade de falha mecânica e promover uma melhor restauração
da inserção tendinosa na grande tuberosidade, apresenta um índice
significativo de re-ruptura (ainda que menor que a fileira simples) e
índice de sucesso clinico similares a fileira simples.9
Gerhardt et al.,11 em seu estudo mostraram que clinicamente e
no método de imagem utilizando Ressonância Nuclear Magnética
(RM) não houve melhora significativa utilizando sutura com dupla
fileira em vez da sutura Mason-Allen modificada.
Scheibel et al.3 demonstraram em seu estudo que a técnica de
sutura Mason Allen modificado é de fácil execução e promove uma
fixação inicial excelente permitindo uma integração dos osteofibro-
blastos e reinserção do tendão, além de promover estabilidade
mecânica melhorando a reabilitação no período pós operatório
Nosso estudo comparou clinicamente a pontuação do UCLA no
pré e pós-operatório dos pacientes submetidos à sutura Mason-
-Allen modificada, obtendo melhora clínica média de 142,3%.
Segundo Duquin et al.12 a sutura com dupla fileira apresentou
melhores resultados em lesões maiores que 1 cm. A sutura com
dupla fileira possibilita melhor desempenho biomecânico e melhor
área de contato, além de permitir melhor mobilidade devido à me-
nor tensão da sutura. Em nosso estudo os pacientes com lesões
médias entre 1 e 3 cm submetidos à sutura Mason-Allen modifica-
da, apresentaram melhora clínica de 140,7%. Nos pacientes com
lesões grandes entre 3 a 5 cm o índice de melhora foi de 204,3%.
No entanto, 29,4% desses pacientes com lesões grandes tiveram
intervenção cirúrgica por duas vezes.
Segundo Nelson et al,13 a sutura com dupla fileira comparada
com a sutura Mason-Allen modificada apresentou maior superfície
de contato tendão osso. Biomecanicamente, a sutura com dupla
fileira e a sutura com Mason-Allen modificada não mostraram di-
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8. Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff. End-result study of
factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg Am. 1986;68(8):1136-44.
9. Nho SJ, Slabaugh MA, Seroyer ST, Grumet RC, Wilson JB, Verma NN, et al.
Does the literature support double-row suture anchor fixation for arthroscopic
rotator cuff repair? A systematic review comparing double-row and single-row
suture anchor configuration. Arthroscopy. 2009;25(11):1319-28.
10. Lo IK, Burkhart SS. Double-row arthroscopic rotator cuff repair: re-establishing
the footprint of the rotator cuff. Arthroscopy. 2003;19(9):1035-42.
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):167-9
ferença estatística de ruptura com aplicação de carga máxima.
Tuohti et al.14 encontraram uma área de contato 60% maior na
após utilização da técnica de sutura com dupla fileira quando
comparada à sutura simples, entretanto não houve diferença
significante na pressão exercida pela sutura no local da lesão.
Ma et al.15 encontraram uma maior resistência na tensão da sutura
com dupla fileira em modelos de cadáveres humanos, quando
comparadas com quatro diferentes técnicas de sutura com fileira
simples, incluindo a sutura Mason-Allen modificada.
A sutura Mason-Allen modificada provoca maior força e pressão
do tendão no osso do que o reparo simples. Histologicamente esta
sutura ainda não foi estudada, mas segundo o estudo de Scheibel
et al.3 não foi observado nenhum caso de necrose asséptica do
tendão. Segundo Burkhart,16 o laço e o nó são peças chave nessa
sutura, e quando insuficientes podem provocar a formação de
espaço na reparação e fraqueza na sutura.
Segundo Nho et al.9 estudos clínicos com modalidades de ima-
gens pós-operatórias tem revelado que a re-ruptura do tendão
após sutura simples pode atingir de 22% a 94% dos casos. En-
quanto que outros estudos demonstraram que para lesões do
manguito rotador (MR) reparados com dupla fileira a falha do
reparo foi de 11% a 22%. Em nossa avaliação, 6,3% de todos os
pacientes submetidos a sutura Mason-Allen modificado apresen-
taram re-rupturas, sendo todos com lesões grandes.
Esta série de casos de lesão do manguito rotador reparada com a
técnica de sutura Mason-Allen modificada proporcionou melhora
significativa no resultado do UCLA pós-operatório, independente
do tamanho da lesão. Resultado comparável com os encontrados
nos estudos de outras técnicas de sutura, como a dupla fileira,10
com a vantagem de demandar menor tempo cirúrgico e o uso de
um número menor de âncoras, consequentemente menor custo ci-
rúrgico. No entanto, ocorreram 29,4% de re-rupturas nos pacientes
com lesões grandes submetidos à sutura Mason-Allen modificada.
Novas estratégias visam diminuir a incidência de re-rupturas entre
elas o uso de plasma rico em plaquetas, células tronco, terapia
gênica, enxertos homólogos e matrizes extracelulares.17
Novos estudos são necessários para comparar os resultados
clínicos e índices de re-rupturas quando utilizada a técnica de
Mason-Allen modificada e a dupla fileira.
CONCLUSÃO
A técnica de sutura Mason-Allen modificada proporcionou me-
lhora clinica significativa nos pacientes, independentemente do
tamanho da lesão. Foi encontrado índice de re-rupturas alto nas
lesões maiores.
11. Gerhardt C, Hug K, Pauly S, Marnitz T, Scheibel M. Arthroscopic single-row
modified mason-allen repair versus double-row suture bridge reconstruction
for supraspinatus tendon tears: a matched-pair analysis. Am J Sports Med.
2012;40(12):2777-85.
12. Duquin TR, Buyea C, Bisson LJ. Which method of rotator cuff repair leads
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13. Nelson CO, Sileo MJ, Grossman MG, Serra-Hsu F. Single-row modified Ma-
son-Allen versus double-row arthroscopic rotator cuff repair: a biomechanical
and surface area comparison. Arthroscopy. 2008;24(8):941-8.
14. Tuoheti Y, Itoi E, Yamamoto N, Seki N, Abe H, Minagawa H, et al. Contact
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after rotator cuff repair. Am J Sports Med. 2005;33(12):1869-74.
15. Ma CB, Comerford L, Wilson J, Puttlitz CM. Biomechanical evaluation of ar-
throscopic rotator cuff repairs: double-row compared with single-row fixation.
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17. Montgomery SR, Petrigliano FA, Gamradt SC. Biologic augmentation of rotator
cuff repair. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011;4(4):221-30.
169
 Artigo Original

Polimorfismo do Gene da ECA e da α-actinina 3

na Escoliose Idiopática do Adolescente
POLYMORPHISM OF THE ACE GENE AND THE α-ACTININ-3 GENE IN ADOLESCENT IDIOPATHIC SCOLIOSIS

Marcelo Wajchenberg1, Rafael de Paiva Luciano1, Ronaldo Carvalho Araújo2, Délio Euláio Martins 1,
Eduardo Barros Puertas1, Sandro Soares Almeida2

Resumo
Objetivo: O polimorfismo da enzima conversora de angiotensina
(ECA) I/D e da α-actinina 3 (ACTN3) R577X está relacionado a varia-
ções na função do musculoesquelético. O objetivo deste trabalho foi
avaliar a distribuição destes polimorfismos em uma família com múl-
tiplos membros com escoliose idiopática do adolescente. Métodos:
Avaliação de 25 indivíduos de uma família, com múltiplos membros
com escoliose idiopática, por meio da coleta de 10 ml de sangue
para extração de DNA. A genotipagem do polimorfismo I/D do gene
da ECA e R577X do gene da ACTN3 foi realizada utilizando sistema
de 2 iniciadores (‘‘primers’’) específicos, para classificar os indivídu-
os em homozigotos ou heterozigotos. Resultados: Em relação ao
polimorfismo da ECA encontrou-se 19 indivíduos DD (76%) e 6 ID
(24%). A prevalência do alelo D foi de 88% e do alelo I foi de 12%.
Quanto ao polimorfismo da ACTN3 observou-se seis indivíduos RR
(24%), 11 RX (44%) e 8 XX (32%). A prevalência do alelo R foi 23
(46%) e do alelo X foi 27 (54%). Conclusão: Observou-se diferença
entre a distribuição do polimorfismo da ECA e da ACTN3 na família
estudada. Ao avaliar o polimorfismo da ECA notou-se maior pre-
valência do alelo D em relação ao alelo I. Nível de Evidência III,
Estudo Clinico, Transversal.
Abstract
Objective: The I/D polymorphism of angiotensin-converting enzyme
(ACE) and R577X of the α-actinin-3 (ACTN3) is related to changes
in skeletal muscle function. The aim of this study was to evaluate
the distribution of these polymorphisms in a family with multiple
members with adolescent idiopathic scoliosis (AIS). Methods:
Evaluated 25 subjects from a family with multiple members with
AIS, by collecting 10mL of blood for DNA isolation. The genotyping
of the I/D polymorphism of the ACE gene and the R577X of the
ACTN3 gene was performed using two specific primers to classify
individuals as homozygous or heterozygous. Results: Regarding
the ACE polymorphism it was found that 19 (76%) subjects were
DD and 6 (24%) ID. The prevalence of the D allele was 88% and
the I allele was 12%. Regarding the ACTN3 polymorphism there
were 6 subjects RR (24%), 11 RX (44%) and 8 XX (32%). The
prevalence of the R allele was 23 (46%) and the X allele was 27
(54%). Conclusion: There was a difference between the distribution
of the polymorphism of ACE and ACTN3 in the family studied. When
assessing the ACE polymorphism a higher prevalence of the D allele
was observed as compared with the I allele. Level of Evidence III,
Cross-sectional, Clinical trial

Descritores: Escoliose. Polimorfismo genético. Coluna vertebral. Keywords: Scoliosis, Polymorphism, genetic, Spine.

Citação: Wajchenberg M, Luciano RP, Araújo RC, Martins DE, Puertas EB, Almeida SS. Citation: Wajchenberg M, Luciano RP, Araújo RC, Martins DE, Puertas EB, Almeida SS.
Polimorfismo do gene da ECA e da α-actinina 3 na escoliose idiopática do adolescente. Polymorphism of the ace gene and the α-actinin-3 gene in adolescent idiopathic scoliosis.
Acta Ortop Bras. [online]. 2013;21(3):170-4. Disponível em URL: http://www.scielo.br/aob. Acta Ortop Bras. [online]. 2013;21(3):170-4. Available from URL: http://www.scielo.br/aob.

Introdução
A escoliose idiopática é uma das mais freqüentes doenças da
coluna vertebral, havendo relatos de sua incidência na população
mundial de 0,5% a 10%.1 É definida como desvio lateral na coluna
vertebral, associado à rotação, sem que haja causa conhecida,
em indivíduos que não apresentam distúrbios neurológicos, mus-
culares ou outras doenças.2 O estudo radiográfico não demonstra
alterações vertebrais e apresenta curvas com mais de 10 graus,
mensuradas pelo método de Cobb.3 A deformidade progride du-
rante a fase de crescimento, podendo ser classificada em três
categorias, de acordo com a idade em que a deformidade é no-
tada: infantil antes dos três anos, juvenil entre três e dez anos (ou
início da puberdade) e do adolescente quando aparece após os
dez anos ou após a puberdade.4,5
A prevalência da escoliose idiopática em estudos radiográficos, com
populações escolares variou entre 0,3% a 15,3%, porém quando se
consideraram apenas curvas maiores do que dez graus, as taxas
caíram para valores entre 1,5% e 3%. Em curvas maiores do que
20 graus Cobb, a prevalência está entre 0,3% e 0,5% e em curvas
maiores do que 30 graus a taxa é de 0,2% a 0,3%.5

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

1. Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP/EPM, São Paulo, SP, Brasil.
2. Departamento de Biofísica da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP/EPM, São Paulo, SP, Brasil.

Trabalho realizado no Grupo de Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Correspondência: Rua Borges Lagoa 783, 5º andar, Vila Clementino, São Paulo , SP, Brasil. CEP 04038-002. marcelow@einstein.br

Artigo recebido em 27/08/2012, aprovado em 04/12/2012.

170 Acta Ortop Bras. 2013;21(3):170-4

A etiologia da escoliose idiopática permanece desconhecida.
Atualmente diversos fatores são sugeridos como causais, entre eles,
podemos citar o desvio do padrão do crescimento, as alterações
neuromusculares ou do tecido conjuntivo, o crescimento assimétrico
dos membros e tronco, alterações da configuração sagital da coluna
vertebral e fatores ligados ao meio ambiente.5-7
Fatores hereditários também são determinantes na etiologia dessa
doença, mas o padrão de herança ainda não é conhecido. Já foram
sugeridas heranças multifatorial, ligadas ao cromossomo X e au-
tossômicas dominantes.2,5,6,8,9 Vários autores, por meio de estudos
familiares, sugeriram possíveis regiões cromossômicas relacionadas
à etiologia da escoliose idiopática.2,6,8-11 Em 2010 Wajchenberg et
al.12 não encontraram, em estudo de ligação genética, de família
com múltiplos membros afetados, determinada região cromossô-
mica relacionada a EIA.
Atualmente estudos de polimorfismos genéticos são realizados em
pacientes com EIA na tentativa de correlacionar alterações em deter-
minadas proteínas que possam estar relacionadas com a doença.
Os polimorfismos relatados foram relacionados aos genes MATN1
na região 1p35 e CHD7 na região 8q12.1 e IL-6.13,14
Sabe-se que no mapa genético humano existem pelo menos 170 se-
quências variantes de genes e de marcadores genéticos que estão
relacionados aos fenótipos de desempenho físico e de boa condição
física relacionada à saúde. Entre estes genes encontra-se o gene da
enzima conversora de angiotensina (ECA), que está localizado no
cromossomo 17q23, composto de 26 éxons e 25 introns. Uma va-
riante genética comum no gene da ECA foi descrito como ausência
ou deleção (alelo D) e presença ou inserção (alelo I) de 287 pares de
base no íntron 16.15 Estudos de associação genética têm associado
esse polimorfismo à saúde, esportes e também com a gênese e
manutenção de diversas doenças. Estudos recentes mostram que
o alelo I é mais frequente em atletas de resistência, enquanto que o
alelo D em atletas de força e explosão muscular. Trabalhos de nosso
grupo vêm mostrando que o genótipo DD apresenta maior atividade
da ECA plasmática quando comparado aos genótipos II e ID.16
Outro polimorfismo relacionado ao desempenho físico, por meio
da composição básica das fibras musculares, está relacionado
com a proteína α-actinina. Ela é uma componente da linha Z sar-
comérica, pertencente à família das proteínas ligantes da actina,
importante no ancoramento dos miofilamentos de actina e manu-
tenção do arranjo miofibrilar. Quatro genes para a α-actinina foram
descritos em humanos (ACTN1, 2, 3 e 4), sendo as isoformas 2 e
3 constituintes do citoesqueleto muscular.17
Sabe-se que a isoforma ACTN3 é específica das fibras de contração
rápida (tipo II) responsáveis pela geração de força contrátil em alta
velocidade. Foi identificada no gene ACTN3 a troca de nucleotídeo
C  T na posição 1.747 do éxon 16, isto é, uma mutação resultante
na conversão do aminoácido arginina (R) num stopcodon prematuro
(X) no resíduo 577 (R577X). A falta da proteína em indivíduos XX,
curiosamente não apresenta um fenótipo patológico como distrofia
muscular ou miopatias. Porém foi observado redução em todos os
músculos que normalmente expressam ACTN3 em animais nocau-
tes para o gene da ACTN3, e também em humanos.17
Neste trabalho, nós examinamos a possível associação entre os
polimorfismos do gene da ECA e da ACTN 3 em uma família de
indivíduos com múltiplos membros com EIA.
MÉTODOS
Estudo transversal, da análise do polimorfismo da ECA e da ACTN 3
em indivíduos de uma família com múltiplos membros com escoliose
idiopática relacionados a uma paciente (probanda) operada pelo Gru-
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):170-4
po de Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia
da Universidade Federal de São Paulo. (Figura 1) Tal paciente tem
escoliose idiopática do adolescente com curva torácica direita de 75
graus, mensurada pelo método de Cobb, antes da cirurgia. Devido
ao grande número de membros, a família foi dividida em materna
(Figura 2) e paterna. (Figura 3)
Nesta amostra foram incluídos 25 indivíduos, sendo 16 do sexo
feminino e 9 masculino. Esta família foi avaliada clinicamente e
por meio de radiografia de frente da coluna vertebral. Em seguida
coletou-se 10 ml de sangue para extração de DNA, após autori-
zação, por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE).16 O DNA total dos leucócitos foi extraído utilizando-se o
ChargeSwitch® gDNABlood Kits (Invitrogen™) empregado para
purificação de DNA genômico de pequenos volumes de sangue
humano, seguindo os passos indicados pelo fabricante.
A genotipagem do polimorfismo de I/D do gene da ECA foi condu-
zida utilizando um sistema de 2 iniciadores (‘‘primers’’) específicos
(Primer ECAS 5’-CTGGAGACCACTCCCATCCTTTCT-3’), (Primer
ECAAS 5’-GATGTGGCCATCACATTCGTCAGAT- 3’) que franqueiam
a sequência onde ocorre o polimorfismo no gene, na finalidade
de amplificá-los e classificar os indivíduos em homozigotos II ou
DD ou em heterozigoto ID.
Os reagentes que foram utilizados na primeira PCR para iden-
tificação dos genótipos foram: 10 µL do DNA extraído, 5 µL de
Tampão de PCR (10x), 2,5 µL de MgCl2 (50 mM), 1,0 µL de dNTPs
(10 mM), 0,5 µL de primer ECAS, 0,5 µL de primer ECAAS, 0,5 µL
de Taq DNA polimerase (5 U/µL), 5 µL de H2O milli-Qautoclavada,
para um final de 25 µL.
Reagentes que foram utilizados na segunda PCR para confirma-
ção do genótipo dos voluntários DD, com a utilização do primer
interno (Primer interno ECA 5’-GTCTCGATCTCCTGACCTCGTG-3’),
(Primer ECAAS 5’-GATGTGGCCATCACATTCGTCAGAT- 3’): 10 µL
do DNA extraído, 5 µL de Tampão de PCR (10x), 2,5 µL de MgCl2
(50 mM), 1,0 µL de dNTPs (10 mM), 0,5 µL de primer ECASint, 0,5
µL de primer ECAAS, 0,5 µL de Taq DNA polimerase (5 U/µL), 5 µL
de H2O milli-Qautoclavada, para um final de 25 µL.
Figura 1. Radiografia em PA de coluna vertebral do pós-operatório da
paciente IBF 1.
171
 1 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 16
1 2 34 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 20 21 22 23 24
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 14 15
Figura 2. Heredograma da família materna da paciente IBF1.
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Figura 3. Heredograma da família paterna da paciente IBF1.
Para a PCR utilizou-se a seguinte condição: Início a 95ºC por 5
minutos, seguindo 95ºC por 45 segundos, 60ºC por 45 segun-
dos, 72ºC por 45 segundos, retornando a 95ºC por 45 segun-
dos 35 vezes, 72ºC por 7 minutos e terminando com 4ºC por
tempo indeterminado.
A genotipagem dos alelos do polimorfismo R577X do gene da
ACTN3 foi realizada com sistema de dois iniciadores (‘‘primers’’)
específicos (Primer Actn3f - 5’-CAG CTG GAGGA TGG CCT GG- 3’),
(Primer Actn3r - 5’-GTC CAG GTA TTT CTC TGC CAC C- 3’) que
franquearam a sequência onde ocorre o polimorfismo no gene, na fi-
nalidade de amplificá-los e classificar os indivíduos em RR, RX e XX.
Os reagentes que foram utilizados na PCR para identificação dos
genótipos depois de extraídos 10 µL do DNA foram: 2,5 µL de Tampão
de PCR (10x), 1,25 µL de MgCl2 (50 mM), 1,0 µL de dNTPs (10 mM),
0,5 µL de primer Actn3f , 0,5 µL de primer Actn3r, 0,5 µL de Taq DNA
polimerase (5 U/µL), 5µL de H2O milli-Q autoclavada, 25 µL total.
Para a PCR utilizou-se a seguinte condição: Início a 95ºC por 7
minutos, seguindo 95ºC por 45 segundos, 60ºC por 45 segun-
dos, 72ºC por 45 segundos, retornando a 95ºC por 45 segundos
35 vezes, 72ºC por 10 minutos e terminando com 4ºC por tempo
indeterminado.O fragmento amplificado nas reações foram analisa-
dos por eletroforese em gel de agarose 4% contendo SYBR® Safe
DNA gel stain (Invitrogen) (0,2µg/mL). Após a verificação da integri-
dade do DNA e da amplificação do gene na PCR, foram promovidas
as digestões pela enzima de restrição DdeI, e foi incubada a 37ºC
por 2 horas, sendo utilizado 8µL de DNA (≈6µg) da amostra, 1µL
de tampão REACT 3 (10X), 1 µL de DdeI (10 U/µL) para um volume
final de 10µL. Novamente, o resultado foi analisado por eletroforese,
sendo desta vez visualizado em gel de agarose 3% contendo SYBR®
Safe DNA gel stain (Invitrogen) (0,2µg/mL).
RESULTADOS
Entre os 25 membros da família 22 tinham algum grau de escolio-
se e nove tinham curvas com 15 ou mais graus de deformidade.
Foram considerados afetados (A) pela doença os indivíduos com
172
3 4 5 6
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
25 26 27 28 29 30 31 32 33 3435 3637 38 39 40 41 4243 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
7 8 9 10
11 12 13 13 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
curvas maiores do que 15 graus, mensuradas pelo método de
Cobb. Os membros com curva entre 5 e 14 graus foram conside-
rados suspeitos (S) e normais (N) quando tinha curva até 4 graus,
ou ausência de rotação.
Em relação ao polimorfismo da ECA encontrou-se 19 indivíduos
DD (76%) e 6 ID (24%). A prevalência do alelo D foi de 88% e do
alelo I 12%. Quanto ao polimorfismo da ACTN3 observou-se 6
indivíduos RR (24%), 11 RX (44%) e 8 XX (32%). A prevalência do
alelo R foi 23 (46%) e do alelo X foi 27 (54%).
As características de cada membro da família e sua localização
dentro da família estão descritos na Tabela 1.
DISCUSSÃO
A etiologia da escoliose idiopática do adolescente permanece
desconhecida. Atualmente diferentes fatores têm sido sugeridos,
como o desvio do padrão do crescimento, as alterações neuro-
musculares ou do tecido conjuntivo, o crescimento assimétrico dos
membros e tronco, alterações da configuração sagital da coluna
vertebral e fatores ligados ao meio ambiente.4,6,7
Em 1997 Meier et al.18, analisaram a reação muscular em pacientes
que utilizaram colete para o tratamento da escoliose idiopática
do adolescente, por meio de biópsias musculares.Estes auto-
res citaram que a distorção da coluna vertebral seria causada
por desequilíbrio da musculatura paravertebral e relataram que a
convexidade da curva, na região dorsal, a distribuição das fibras
musculares segue o padrão de normalidade, com predominância
de fibras do tipo I. Na concavidade notou-se a diminuição das
fibras tipo I, com substituição por fibras do tipo IIC. Também foi
referido que os pacientes que tinham curvas mais acentuadas
tinham menos fibras musculares do tipo I, tanto na convexidade
como na concavidade em relação aos pacientes com curvas me-
nos severas. Concluiu-se neste trabalho que a utilização do colete
tornou a alteração muscular notada no ápice da deformidade,
distribuída pela região da escoliose, sugerindo que as alterações
musculares encontradas na escoliose seriam secundárias.
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):170-4
 Tabela 1. Características dos membros da família estudada.
Paciente Idade Sexo Doença Curva Ângulo Heredograma eca actn 3
1 50 F A Torácica D 10 II-12 materno DD RX
2 13 F A Torácica D 22 III-20 paterno DD RR
3 39 F S Toracolombar D 5 II-12 paterno ID RR
4 18 F A Torácica D e Lombar E 12/12 III-23 materno DD RX
5 23 F A Toracolombar D 75 III-3 paterno e III- 29 materno DD XX
6 27 F S Torácica D e Lombar E 10/14 III-21 materno DD RR
7 26 F S Toracolombar D 5 III-22 materno DD XX
8 20 F A Toracolombar E 30 III-4 paterno e II-33 materno DD XX
9 52 F A Torácica D 20 II-paterno e II-19 materno DD RX
10 22 F A Torácica D e Lombar E 16/10 III-35 materno DD RX
11 28 M S Torácica D 13 III-20 materno DD XX
12 30 M N ausente 0 III 19-materno DD XX
13 56 M S Torácica D 10 II-2 paterno e II-20 materno ID RX
14 33 M S Toracolombar E 10 II-32 paterno DD RR
15 52 F A Lombar E e Torácica D 25 e 20 II-8 materno DD XX
16 40 M S Torácica D 10 II-31 materno DD RX
17 14 F A Torácica D e Lombar E 17 e 10 III-49 materno ID RX
18 17 F A Lombar E e Torácica D 22 e 15 III-48 materno ID RX
19 11 F S Toracolombar D 10 III-50 materno ID XX
20 16 M S Lombar E e Torácica D 6e4 III-38 materno DD RX
21 42 F A Torácica E e Lombar d 20 e 12 II-24 materno DD RX
22 29 F S Toracolombar E 8 III-2 paterno e III-31 materno DD RR
23 30 M S Toracolombar E 5 III-1 paterno e III-30 materno DD RX
24 45 M N ausente 0 II-23 materno DD XX
25 19 M N ausente 0 III-34 materno ID RR

O padrão de herança para a transmissão da escoliose idiopática do
adolescente ainda não é totalmente conhecido. Já foram sugeridas
heranças multifatorial, ligadas ao cromossomo X e autossômicas
dominantes.1,2,4,7,9 A partir de 2000 estudos de ligação genética,
em famílias com múltiplos membros afetados, sugeriram possíveis
regiões cromossômicas relacionadas à etiologia da escoliose idio-
pática do adolescente. Utilizando esta técnica, Wise et al.8 em 2000,
descreveram as primeiras regiões relacionadas a escoliose idiopá-
tica do adolescente, nos cromossomos 6p, 10q e 18q, ao estudar
uma extensa família com sete membros afetados por esta doença
Alguns autores encontraram regiões ligadas a escoliose idiopática
do adolescente ao cromossomo 17.2,9,11 Salehi et al.9 investigaram
três gerações de uma família de origem italiana com 11 membros
afetados, que apresentavam curvas entre 10 e 20 graus e padrão
de herança autossômica dominante com penetrância completa.
Esse trabalho mapeou uma região de aproximadamente 20 cM no
cromossomo 17p11 ligada à escoliose idiopática. Outro estudo
realizado por Clough et al.,11 em 2010 confirmou, por meio do es-
tudo de ligação, a relação da região descrita por Salehi et al.,9 com
escoliose idiopática familiar, ao estudar 17 famílias que tinham um
membro (probando) afetado, do sexo masculino, que necessitou
tratamento cirúrgico para correção da deformidade . Ocaka et al.
encontraram regiões cromossômicas nos cromossomos 9q34 e
17q25.2 Wajchenberg et al.12 não encontraram ligação ao estudar
uma família do interior da Paraíba, com nove membros afetados.
A maior dúvida ao realizar estudos de ligação genética, para a
escoliose idiopática do adolescente, ocorre ao indicar quais pa-
cientes são afetados, pois a mensuração da curva, pelo método
de Cobb, descrita em 1948 é dependente do examinador e pe-
quenas variações na medida podem interferir na classificação do
indivíduo como afetado ou normal. Desta forma indivíduos com
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):170-4
uma diferença de apenas dois graus (um com nove e outro com
11 graus) são classificados de forma diferente.3
Outra alternativa para estudos genéticos é a utilização de marca-
dores moleculares, previamente escolhidos e com posicionamento
conhecido no genoma humano, como os SNPs. Autores como
Chen et al.13 e Aulisa et al.14 realizaram estudos de polimorfismos
genéticos para tentar relacionar a escoliose idiopática do adoles-
cente com alterações em determinados genes.
Neste trabalho procurou-se relacionar os polimorfismos da ECA e
da ACTN3 com a EIA. O gene ECA está localizado no cromossomo
17q23, próximo a região 17q25, descrita por Ocaka et al.,2 em
2008 e o polimorfismo de I/D do gene da ECA permanece sendo
um dos marcadores genético mais estudados. Estudos recentes
mostram que o alelo I é mais frequente em atletas de resistência,
enquanto que o alelo D em atletas de força e explosão muscular.
Desta forma, a variabilidade deste polimorfismo pode afetar o
desempenho de determinados grupos musculares que agem na
sustentação da coluna vertebral.16
A musculatura paravertebral tem função de sustentação e mo-
vimentação do tronco, sofrendo alterações significativas em pa-
cientes com EIA, que tem deformidade do tronco nos três planos
e significativa rotação. Os músculos multifídios são rotadores da
coluna vertebral e assim como o músculo longuíssimo da coluna
tem como padrão histoquímico, em indivíduos normais (20 a 30
anos), predomínio de fibras do tipo I (57-62%).As fibras do tipo
II-A apareceram de 20 a 22% e as do tipo IIB estão presentes na
proporção de 18 a 22%.19 Esses músculos, assim como o músculo
sóleo, tibial anterior, adutor do polegar, diafragma e musculatura
extraocular, necessitam de maior demanda de energia do que os
outros, com metabolismo fundamentalmente aeróbico, relacionado
a fibras do tipo I.
173
 A redução da atividade da ECA, associado ao alelo I, tem sido
relacionada com melhor eficiência muscular e consequentemente
maior capacidade de resistência muscular em indivíduos saudáveis.
Zhang et al. em 2003 associa a eficiência muscular com a presença
superior de fibra tipo I, por influência do alelo I, enquanto o genótipo
DD estaria relacionado a presença de fibras do tipo II, proporciona-
do força máxima nos músculos que tenham a predominância deste
tipo de fibra, como o quadríceps. Além disso, a ECA é responsável
pela gênese do peptídeo vasoconstritor, a angiotensina II e pela
degradação da bradicinina. Desta forma concentrações elevadas
de ECA (relacionadas ao alelo “D”) estariam vinculadas a reduzidos
níveis de bradicinina, proporcionado menor captação de glicose
e diminuição do fluxo sanguíneo muscular e consequentemente
prejudicando grupos musculares que tenham predominância de
fibras musculares do tipo I, como os músculos multifídios e eretores
da coluna vertebral.20
Na família estudada notou-se a predominância do alelo D (88%).
Tal fato pode afetar de forma negativa a musculatura paravertebral,
principalmente os multifídios, que, conforme relatado anteriormen-
te tem maior quantidade de fibras musculares do tipo I, com ca-
racterísticas aeróbicas, e função antigravitacional de resistência.
A distribuição destas variações na população é de 25% II, 50%
ID e 25% DD.Na referida família não se encontrou membros do
genótipo II, havendo predominância de homozigotos para o alelo
D (76%). Este resultado poderia ser explicado pelo fato de es-
tudarmos apenas uma família, onde a variabilidade genética é
menor, assim decidiu-se estudar o polimorfismo de outra proteína
para avaliar a sua distribuição nesta família, além disso, podería-
mos também observar à prevalência de outro polimorfismo que
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12. Wajchenberg M, Lazar M, Cavaçana N, Martins DE, Licinio L, Puertas EB, et al.
174
poderia influenciar o desempenho muscular oposto a muscula-
tura paravertebral, ou seja, com predomínio de fibras do tipo II
(metabolismo anaeróbico).
Estudou-se então o polimorfismo da ACTN3, sabendo de sua
influência sobre as fibras musculares do tipo II. Os indivíduos ho-
mozigotos para o alelo 577X (XX) não expressam a α-actinina 3,
no entanto a deficiência desta proteína não resulta num fenótipo
patológico como distrofia muscular ou miopatias, sugerindo
que a isoforma ACTN2 (81% de homologia na sequência de
aminoácidos) poderia compensar a ausência da α-actinina 3.17
Sabe-se, no entanto, que indivíduos que expressam o gene ACTN3
(genótipos RR ou RX) podem apresentar vantagem em atividades
que exigem explosão e força muscular quando comparados com
indivíduos com genótipo XX.
Na referida família, diferentemente do polimorfismo da ECA, encon-
trou-se maior equilíbrio na distribuição entre os homozigotos RR
(24%), XX (32%) e os heterozigotos RX (44%), assim como os alelos
R (46%) e X (54%), com distribuição similar a população controle.
Estas observações podem ser um indício de que haja relação entre
o polimorfismo da ECA e a EIA, devido à prevalência do genótipo
DD e do alelo D, conforme os dados encontrados.
CONCLUSÃO
Neste estudo foi observada uma diferença entre a distribuição do
polimorfismo da ECA em relação a ACTN3 em uma família com
múltiplos membros com diagnóstico de escoliose idiopática do
adolescente. Ao avaliar o polimorfismo da ECA não encontrou-se
indivíduos homozigotos para o genótipo II entre os membros o que
levou a uma maior prevalência do alelo D em relação ao alelo I.
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Acta Ortop Bras. 2013;21(3):170-4

Fisioterapia no pós-operatório de Fratura
Proximal do Fêmur em Idosos.
Revisão da Literatura
PHYSICAL THERAPY IN THE POST-OPERATIVE OF PROXIMAL FEMUR FRACTURE IN ELDERLY. LITERATURE REVIEW
Mariana Barquet Carneiro1, Débora Pinheiro Lédio Alves1, Marcelo Tomanik Mercadante1
Resumo
As fraturas proximais do fêmur em idosos representam um sério proble-
ma de saúde publica. O tratamento cirúrgico dessa fratura serve para
reduzir as morbidades, juntamente com a fisioterapia pós-operatória.
O objetivo foi realizar uma revisão sistemática sobre protocolos de
fisioterapia no pós-operatório de fraturas proximais de fêmur em idosos.
Foram selecionados ensaios clínicos controlados e randomizados, em
idosos, dos últimos 10 anos, nos idiomas português e inglês. Resulta-
dos: Foram encontrados 14 artigos na literatura. A fisioterapia tem um
papel importante na recuperação funcional desses idosos.
Descritores: Idoso. Fraturas do quadril. Reabilitação.
Citação: Carneiro MB, Alves DPL, Mercadante MT. Fisioterapia no pós-operatório de
fratura proximal do fêmur em idosos. Revisão da literatura. Acta Ortop Bras. [online].
2013;21(3):175-8. Disponível em URL: http://www.scielo.br/aob.
INTRODUÇÃO
A sobrevida da população mundial tem aumentado globalmente
nas últimas décadas. Este aumento da longevidade associa-
do ao estilo de vida mais ativo dos idosos, da atualidade e
as comorbidades presentes nesta população como redução
da força muscular, do equilíbrio, dos reflexos e da densidade
mineral óssea, resultando em osteopenia e osteoporose, tem
levado ao aumento dos casos de trauma e consequentemente
fraturas na população geriátrica.1 Estas fraturas são a principal
causa de deficiência, comprometimento funcional e morte em
pessoas idosas.2
As fraturas proximais do fêmur são comuns nesta faixa etária,
destacam-se entre elas as intracapsulares (do colo do fêmur) e
extracapsulares (transtrocantéricas e subtrocantéricas).2
Há estudos que citam que após seis meses de uma fratura
proximal do fêmur, menos da metade dos indivíduos recu-
peram a função física que apresentavam antes da fratura. 3
Limitações de mobilidade são muito comuns e podem ser
parcialmente relacionadas à falta de força e potência muscu-
lar. A perna fraturada pode ser 20% mais fraca do que a não
fraturada entre 3 a 36 meses.4
O tratamento preconizado para esses pacientes, atualmente, é de
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.
1. Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.
Trabalho realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil.
Correspondência: Rua João Ramalho, 586, Perdizes. São Paulo, SP. Brasil. 05008-001. mfisioterapeuta@hotmail.com
Artigo recebido em 19/09/2011, aprovado em 27/03/2012.
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):175-8
Artigo de Revisão
Abstract
The proximal femoral fractures in the elderly is a serious public health
problem.. Surgical treatment of this fracture are used to reduce
morbidity, together with postoperative physical therapy. The objective
was to conduct a systematic review of physical therapy protocols in
postoperative for fractures of the proximal femur in elderly. We selected
randomized controlled trials in elderly in the past 10 years, in Portuguese
and English. Results: There were 14 articles in the literature. Physical
therapy has an important role in functional recovery of the elderly.
Keywords: Aged. Hip fractures. Rehabilitation.
Citation: Carneiro MB, Alves DPL, Mercadante MT. Physical therapy in the post-ope-
rative of proximal femur fracture in elderly. Literature review. Acta Ortop Bras. [online].
2013;21(3):175-8. Available from URL: http://www.scielo.br/aob.
preferência o cirúrgico, com colocação de material de osteossín-
tese, por gerar estabilidade e um retorno funcional mais precoce,
de forma que o idoso não fique acamado por longo período de
tempo, agravando seu estado de saúde, podendo levá-lo a um
declínio funcional severo e até a morte.5
Dentre os materiais de osteossíntese disponíveis para a aborda-
gem cirúrgica destas fraturas têm-se as hastes cefalomedulares,
placa e parafuso deslizante e próteses do quadril.5,6
Após a fixação da fratura a fisioterapia se torna de extrema im-
portância para estes pacientes, visando à mobilização precoce,
o treino de marcha e outros métodos de tratamento para manter
ou restaurar possíveis déficits.7
Portanto, este estudo tem como objetivo realizar uma revisão sis-
temática da literatura sobre protocolos de tratamento fisioterapêu-
tico após fraturas proximais de fêmur tratadas cirurgicamente em
pacientes idosos.
MATERIAIS E MÉTODOS
O método utilizado foi uma revisão sistemática da literatura. Para a
busca utilizou-se as bases de dados Medline e Pubmed. As pala-
vras chaves tiveram como referência os descritores do DECs nos
175
 idiomas português e inglês, respectivamente, fratura do quadril,
fratura proximal do fêmur, reabilitação, fisioterapia, exercício, idoso,
hip fracture, proximal fêmur fracture, rehabilitation, physiotherapy,
exercise e elderly.
Os critérios de inclusão foram estudos publicados nos últimos
dez anos, nos idiomas inglês e português, realizados em seres
humanos, sem distinção de gênero e com indivíduos de idade
maior que 60 anos que sofreram fratura proximal de fêmur tratadas
com osteossíntese. Foram considerados ainda, como critério de
inclusão, ensaios clínicos controlados e randomizados.
Foram excluídos estudos que apenas citam e não detalham o
programa de reabilitação utilizado nos idosos, fraturas proximais
de fêmur tratadas conservadoramente e protocolos de artroplastia
de quadril. Também foram excluídos relatos de caso, estudo em
cadáveres, revisões sistemáticas e ensaios clínicos não controla-
dos e/ou randomizados.
RESULTADOS
Na busca eletrônica pelos bancos de dados Medline e Pubmed,
cruzando as palavras descritas no método, foram encontrados
1.428 artigos, destes foram selecionados 54 artigos para leitura na
íntegra. A partir desta leitura 40 trabalhos foram exclusos, sendo
17 por não descreverem a intervenção fisioterapêutica, dificultan-
do assim a reprodutibilidade, 10 por serem artigos de revisão da
literatura, 10 por não serem randomizados e/ou controlados e final-
mente, os últimos três artigos por serem tratamento incruento das
fraturas. Ao final da busca e leitura dos artigos, foram selecionados
14 ensaios clínicos, controlados e randomizados, todos no idioma
inglês, sobre a atuação da fisioterapia em idosos submetidos à
fixação cirúrgica após fratura proximal de fêmur. (Figura 1) Dentre
os artigos selecionados, 10 deles realizam treinamento de força
muscular. Sendo que cinco estudos realizam esse treinamento
no domicílio do paciente, intercalando com treino de atividade de
vida diária (AVD’s) e atividade instrumental de vida diária (AIVD’S)
e os outros cinco estudos são realizados em ambulatório, sendo
três treinamento de força convencional em supino ou sedesta-
ção e dois com inclusão de exercícios em bipedestação, com
descarga de peso parcial. Os outros quatro artigos restantes,
testam o efeito da deambulação precoce; a neuroestimulação
elétrica transcutânea (TENS) no controle da dor; o fortalecimento
por corrente de estimulação elétrica para o músculo quadríceps;
e o exercício aeróbico para ganho de resistência cardiopulmonar.
(Medline e Pubmed)
Figura 1. Fluxograma com resultado da busca realizada nas bases de
dados Medline e PubMed.
176
A descrição dos artigos selecionados, suas características e suas
classificações segundo a Escala de PEDro. (Tabela 1)
A Tabela 2, descreve o tipo de fratura e a osteossíntese utilizada
em cada estudo, com a respectiva porcentagem da amostra.
DISCUSSÃO
A fratura proximal do fêmur é a principal causa de morbidade,
institucionalização e mortalidade em idosos. Sua incidência mun-
dial deverá aumentar de 1,7 milhões de pessoas em 1990 para
cerca de 6,3 milhões em 2050. A mortalidade é estimada em 24%
até 12 meses após a fratura de quadril. Além disso, um número
significativo desses pacientes não retorna ao estado funcional
pré-fratura. Em um ano de pós-operatório, menos de 50% dos
sobreviventes podem andar sem ajuda, e apenas 40% podem
realizar AVD’s independentes.8
Com a força muscular reduzida estes indivíduos tendem a apre-
sentar uma diminuição na capacidade de deambulação pós-ope-
ratória, o que o torna vulnerável a novas quedas e com risco de
sofrer uma fratura de quadril contralateral. Na literatura a probabili-
dade de uma nova fratura é de seis a 20 vezes maior que a fratura
inicial dentro do primeiro ano de recuperação.9
Sabendo disso, o objetivo da fisioterapia no tratamento pós-ope-
ratório de pacientes com fratura em fêmur proximal é aumentar a
força muscular, melhorar a segurança e eficiência da deambula-
ção, fornecendo assim, maior independência ao idoso.10
Para início seguro da fisioterapia é de extrema importância que
o profissional conheça o tipo de fratura, assim como o material
usado para fixação cirúrgica. Estes dados vão interferir na condu-
ta, que inclui o tempo de deambulação, a descarga de peso no
membro, bem como restrições em alguns movimentos.
É de grande importância, independente do tipo de fratura e mate-
rial usado para fixação, que este paciente fique em ortostatismo e
deambule o mais precoce possível para evitar complicações res-
piratórias e outras complicações inerentes ao imobilismo, porém
algumas vezes isso não é possível pelo estado de saúde geral do
paciente. Em um estudo, realizado na enfermaria hospitalar, onde
os pacientes foram divididos em 2 grupos, um para deambulação
precoce e outro para deambulação tardia, foram encontradas
evidências de que a estabilidade cardiovascular é um dos prin-
cipais determinantes do sucesso da deambulação precoce após
a cirurgia de fratura do quadril e essa marcha precoce foi deter-
minante para o aumento da funcionalidade dos sujeitos, quando
comparados ao grupo de marcha tardia.11
A aptidão aeróbia é algo em que o fisioterapeuta deve pensar ao
desenvolver um plano de tratamento, pois pode aumentar a função
física do paciente, isso porque a aptidão cardiorrespiratória pode
resultar em um aumento na capacidade de deambulação. Isso é o
que foi relatado em um estudo piloto que realizou exercício aeróbico
com ergômetro de braço, com duração de 4 semanas.8
Estima-se que em 12 meses após uma fratura de quadril, o paciente
apresente uma perda de 6% da massa magra corporal. Um estudo
realizado com 90 idosos testou um programa de reabilitação intensi-
vo de 6 meses comparado a um grupo controle que realizou exercí-
cios de menor intensidade e além de aumentar a força muscular dos
pacientes do grupo de intervenção, também houve um aumento da
velocidade da marcha, equilibrio e realizações de AVD’S.9
Outro estudo parecido teve como resultado um aumento da velo-
cidade da marcha no grupo de maior intensidade de exercícios,
porém apenas em pacientes com déficit cognitivo, isso mostra
que além de benefícios físicos, os exercícios de força também
podem trazer vantagens na questão psicossocial, que está, di-
versas vezes, alterada no idoso que sofreu fratura e que pode ser
uma das causas da baixa função física no período pós-trauma.12
Este ganho de força muscular tem se mostrado eficaz tanto por
treinamento com pesos como por estimulação neuromuscular feita
por aparelho, esta última técnica tem ganhado destaque para o
aumento de força em músculos inibidos.10
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):175-8
 Tabela 1. Descrição e características de cada estudo e pontuação da Escala de PEDro.
Tempo de
Autor/ano PEDro* Objetivo NP Resultados
seguimento
Determinar se um programa de alta intensidade no A potência do músculo quadríceps, o índice de Barthel e a Escala de Mobilidade
Mitchell
6 quadríceps aumenta a potência de extensão e reduz a 80 16 semanas aumentaram significativamente no grupo intervenção, nas demais escalas não
et al.20, 2001
incapacidade funcional. houveram diferenças entre os grupos.
Lamb et al.10, Estudar a viabilidade e o efeito do estímulo neuromus- O grupo de intervenção obteve uma recuperação mais rápida da mobilidade. Porém
9 24 13 semanas
2002 cular na recuperação da mobilidade. a potência do músculo quadríceps e a dor não apresentaram diferenças significativas.
Binder Determinar se a reabilitação ambulatorial prolongada O grupo intervenção obteve melhor resultado quanto ao aumento de força muscular,
6 90 6 meses
et al.9, 2004 melhora a função física e reduz a incapacidade funcional. velocidade da marcha, equilíbrio e AVD's.
Sherrington Comparar os efeitos do programa de exercícios com Os exercícios com descarga de peso apresentaram melhores resultados funcionais,
7 120 4 meses
et al.13 2004 descarga de peso e sem descarga de peso. especialmente no equilíbrio e desempenho funcional.
Todos os grupos apresentaram melhora na distância percorrida, força produzida,
Mangione Determinar os efeitos de um programa de exercícios
9 33 3 meses velocidadde da marcha e função física. A melhora da força isométrica foi maior nos
et al.16 2005 domiciliares, de moderada a alta intensidade.
grupos de intervenção.
19
Tsauo et al. Avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia A mobilidade, força muscular e velocidade de caminhada não deferiram entre os grupos, po-
4 25 3 meses
2005 domiciliar. rém o grupo intervenção obteve melhor pontuação em todos os escores do Harris Hip Score.
Oldmeadow Os pacientes do grupo de deambulação precoce apresentaram significativa melhora
7 Verificar efeito da deambulação precoce. 60 10 meses
et al.11 2006 funcional, em relação ao grupo de deambulação adiada.
Gorodetskyi Verificar se a TENS reduz a dor, melhorando assim a A dor reduziu significantemente no grupo intervenção, com reduzida considerável de
7 60 9 meses
et al.18 2007 funcionalidade. ingestão de analgésicos e a Amplitude de Movimento (ADM) aumentou.
Mendelsohn Avaliar o efeito do exercício aeróbico sobre a aptidão VO2 pico aumentou significativamente no grupo de treinamento e ambos os grupos
7 20 4 semanas
et al.8 2008 cardiorrespiratória. tiveram melhora em todas as escalas funcionais.
Em 83% dos participantes, a perna fraturada foi a perna mais fraca. O grupo inter-
Portegijs Estudar os efeitos do treinamento resistido sobre a força venção obteve um aumento da força e potência muscular do músculo quadríceps,
7 46 3 meses
et al.4 2008 muscular, mobilidade e equilíbrio. porém em relação a velocidade de caminhada, equilíbrio e desempenho físico não
houve diferença significativa entre os grupos.
Investigar se reabilitação domiciliar pode melhorar a con- 1 mês após
Zidén et al.14 O grupo intervenção obteve maior confiança, equilíbrio, função física e melhor
8 fiança, equilíbrio e função física, comparado ao cuidado 102 o termino da
2008 desempenho nas AVD's e AIVD'S.
convencional. fisioterapia.
Aumento da velocidade da marcha no grupo de alta intensidade de exercícios entre
Moseley Comparar os efeitos de um programa de exercícios de
9 150 4 meses os pacientes que já apresentavam alguma disfunção cognitiva. Nas demais medidas
et al.12 2009 alta e baixa intensidade.
não houveram diferenças estatisticamente significativas.
Mangione Comparar a eficácia de um programa de fortalecimento do
8 70 1 ano O grupo de intervenção apresentou melhora em todos os itens avaliados.
et al.17 2010 membro inferior de curto prazo, um ano após a fratura de quadril.
Bischoff- Determinar o benefício da Fisioterapia estendida e a vitami-
A fisioterapia reduziu o número de quedas. mas não as reinternações, enquanto
Ferrari 9 na D (colecalciferol) em taxas de quedas e reinternações no 173 12 meses
colecalciferol reduziu reinternações, mas não as quedas.
et al.15, 2010 primeiro ano após fratura de quadril.
*Escala de PEDro; NP: Número de participantes; DT: Desenho do trabalho; TENS: Neuroestimulação Elétrica Transcutânea.

Tabela 2. Tipo de fratura e osteossíntese usada na cirurgia.
Autor/ano
Mitchell et al.20, 2001
Lamb et al.10, 2002
Binder et al.9, 2004
Scherrington et al.13, 2004
Mangione et al.16, 2005
Tsauo et al,19, 2005
Oldmeadow et al.11, 2006
Gorodetskyi et al.18, 2007
Mendelsohn et al.8, 2008
4
Portejigs et al. , 2008
Zidén et al.14, 2008
Moseley et al.12, 2009
Mangione et al.17, 2010
Bischoff-Ferrari et al.15, 2010
DHS: Dynamic Hip Screw; RAFI: Redução Aberta com Fixação Interna.
* Não informado porcentagem de tipos de fratura.
Acta Ortop Bras. 2013;21(3):175-8
Tipo de fratura
Colo femoral (35%)
Extra-capsulares (65%)
Colo femoral (41,7%)
Extra-capsulares (33,3%)
Fratura cominutiva (25%)
Colo femoral (52,2%)
Trocantérica (43,3%)
Outras(4,4%)
Não informado
Artroplastia (27,3%)
Não informado
Haste intramedular (18,2%)
Colo femoral (64%)
Trocantérica (28%)
Outras (8%) Fixação interna (28%)
Não informado
Trocantérica (100%)
Colo femoral (70%)
Trocantérica (25%)
Subtrocantérica (5%)
Colo femoral *
Trocantérica *
Colo femoral (52,9%)
Trocantérica (37,3%)
Subtrocantérica (9,8%)
Colo femoral (50%)
Trocantérica (50%)
Colo femoral (42,3%)
Trocantérica (57,7%)
Não informado
Um dado importante apontado em outro estudo, que também usa o
Osteossíntese treinamento de força como intervenção, é que em 83% dos partici-
pantes, a perna fraturada apresentou-se mais fraca. Esse déficit de
Não informado força e potência muscular assimétrico pode complicar a transferên-
Artroplastia (41,7%)
cia de peso durante a fase de apoio da marcha onde apenas uma
perna está sustentando o peso corporal, gerando um desequilíbrio,
DHS e placa (58,3) principalmente lateral, onde se é relatado o maior índice de quedas.3
Artroplastia (41,1%) Há estudos que afirmam que o fortalecimento de músculos abdu-
tores e adutores do quadril aumentam essa estabilidade laterola-
RAFI (58,9%) teral durante caminhadas, influenciando na melhora do equilíbrio
Não informado dinâmico do paciente.3
Os exercícios realizados com descarga de peso, certamente se-
DHS (54,5%) guindo as restrições de descarga de peso dadas pelo médico
responsável, se mostraram vantajosos e aumentaram também o
Artroplastia (72%)
equilíbrio dinâmico, além do desempenho funcional. Os idosos
que participaram deste estudo realizaram exercícios na posição
Não informado bípede e foram comparados ao um grupo de exercícios em supino,
DHS (100%) além de um grupo controle sem intervenção, durante 4 meses. O
Artroplastia (50%) autor justifica os ganhos, por conta de um melhor controle do cen-
tro de massa, possivelmente porque os exercícios em pé propor-
DHS (50%) cionaram um desafio maior para o sistema de controle postural.13
Artroplastia (46%) Um trabalho similar, porém realizado no domicílio do paciente relatou
RAFI (54%) que apenas 3 semanas foram suficientes para os idosos obterem
maior confiança, equilíbrio, função física e melhor desempenho nas
Não informado AVD’s e AIVD’s, quando comparados com indivíduos submetidos à fi-
sioterapia convencional em uma clínica. O autor justifica este achado,
Artroplastia (60%)
pelo fato de ser incluso na fisioterapia domiciliar treino de atividades
DHS (40%)
do dia a dia do paciente tanto de autocuidado, como de ir a padaria
Artroplastia (30,8%)
RAFI (69,2%)
ou comprar jornal na banca, por exemplo.14 Em outro trabalho de
Não informado
fisioterapia domiciliar, o número de quedas reduziu em 36%, isso tam-
bém deve-se ao aumento da confiança, equilíbrio e funcionalidade.15
Além disso, a reabilitação domiciliar tem que ser considerada
177
 nessa população, visto a dificuldade de acessibilidade, como falta
de transporte, incapacidade ou medo de sair de casa.16,17
Devemos também levar em conta um fator de extrema impor-
tância que pode influenciar em nosso tratamento, a dor. Esta
pode atrasar a recuperação, o nível elevado de dor no pós-
-operatório foi associado com um maior tempo de internação,
uma menor adesão aos protocolos de tratamento fisioterapêu-
tico e reduzida capacidade de deambulação até três dias após
o procedimento. Em um estudo com Neuroestimulação Elétrica
Transcutânea (TENS), a dor reduziu e a funcionalidade melhorou
significantemente.18
Portanto, estudos têm demonstrado que pacientes com fratura de
quadril que participaram de algum tipo de fisioterapia, tendem a
recuperar sua função física e qualidade de vida mais rápido quan-
do comparados ao grupo controle. Como visto, diversas são as
técnicas e modalidades fisioterapêuticas plausivéis no tratamento
de um paciente com este tipo de fratura, a reabilitação pode ser
domiciliar ou em clínica, pode-se usar técnicas manuais, fortale-
cimento, treino de propriocepção, de marcha, AVD’S, aparelhos
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178
de estimulação motora e analgesia, entre outras.14
Há uma alta taxa de abandono da terapia por parte dos pacientes
idosos,19 isso se deve a intensidade dos exercícios que as vezes
se tornam intoleráveis ou desmotivantes; a dificuldade de loco-
moção, seja está por fator físico ou cognitivo e outras comorbi-
dades que acabam interferindo na frequência do tratamento.17,20
O difícil acompanhamento dos idosos, citados por diversos arti-
gos dificultam as pesquisas nesta área, pois reduz o número da
amostra, reduzindo assim a confiabilidade no estudo.
CONSIDERAIS FINAIS
Na literatura não existe um tratamento fisioterapêutico específico
e detalhado para pacientes idosos no pós-operatório das fraturas
proximais de fêmur. Há uma tendência de que os exercícios de forta-
lecimento seriam a chave para melhora funcional destes pacientes.
As evidências mostram que a fisioterapia tende a acelerar a recu-
peração do idoso, mas ainda não é garantia o retorno deste ao
seu estado funcional pré-fratura.
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